ТРУДНЫЙ ПАЦИЕНТ
журнал для врачей
  • Текущий номер
  • О журнале
  • Вебинары
  • Новости партнеров
  • Рекламодателям
  • Авторам
  • Анонсы
  • Разное

Результат по ключевому слову: venous thrombosis

Первичная профилактика венозных тромбоэмболических осложнений у пациентов после венэктомии

Номер журнала: ноябрь 2014  

А.И. Кириенко, А.В. Миронов, Е.А. Захарова, Е.П. Москаленко

ГБУЗ Городская клиническая больница №1 им. Н.И.Пирогова Департамента здравоохранения г. Москвы
ГБОУ ВПО РНИМУ им. Н.И.Пирогова Минздрава России

Венозные тромбоэмболические осложнения могут наблюдаться практически после любого хирургического вмешательства, что ставит острый вопрос о мерах по их первичной профилактике. В статье приводятся результаты исследования по использованию бемипарина в качестве средства первичной профилактики венозных тромбозов после венэктомии, подтверждающие эффективность препарата и безопасность его использования.
Ключевые слова: венэктомия, венозный тромбоз, первичная профилактика, бемипарин.

(Статья ранее опубликована в журнале Consilium medicum. Хирургия. 2014; 1: 20–22.)

Сведения об авторе:
Кириенко Александр Иванович – д.м.н., профессор, академик РАН, зав. кафедрой факультетской хирургии ГБОУ ВПО РНИМУ им. Н.И.Пирогова, Москва

Primary Prevention of Thromboembolism after Venectomy

A.I. Kirienko, A.V. Mironov, E.A. Zakharova, E.P. Moskalenko

N.I.Pirogov City Clinical Hospital № 1, Moscow
N.I.Pirogov Russian National Research Medicine University, Moscow

Venous thromboembolism could develop after almost any surgery, so its’ prevention is essential. The paper presents the results of the trial of bemiparin usage for primary prevention of venous thromboembolism after venectomy, confirming that this drug is effective and safe for that indication.
Keywords: venectomy, venous thrombosis, primary prevention, bemiparin.

Текст статьи доступен здесь.

Категория : Статьи
Tags : bemiparin, primary prevention, venectomy, venous thrombosis, бемипарин, венозный тромбоз, венэктомия, первичная профилактика

Диагностика и фармакотерапия острых венозных тромбозов

Номер журнала: декабрь 2013  

Н.В. Стуров, Г.Н. Кобыляну

РУДН, Москва

В статье рассматриваются вопросы неотложной диагностики и лечения венозных тромбозов и эмболий (ВТЭ), к которым относятся тромбозы глубоких вен (ТГВ) и тромбоэмболия легочной артерии (ТЭЛА) как наиболее частое осложнение. Подчеркивается, что применение НМГ на ранней стадии лечения ВТЭ представляется наиболее целесообразным. Приводится доказательная база по применению бемипарина при острых ВТЭ, варианты использования препарата в разных клинических ситуациях. Обсуждается проблема развития гепарин-индуцированной тромбоцитопении и меры коррекции данного состояния.
Ключевые слова: венозный тромбоз, тромбоз глубоких вен, ТЭЛА, диагностика, гепарин-индуцированная тромбоцитопения, бемипарин, эффективность.

Сведения об авторе:
Стуров Николай Владимирович – доцент, к.м.н., доцент кафедры общей врачебной практики РУДН

Acute Venous Thrombosis Diagnostics and Drug Treatment

N.V. Sturov, G.N. Kobylyanu

PFUR, Moscow

The paper reviews urgent diagnostics issues and the drug treatment of venous thromboembolism (VT), which includes deep vein thrombosis (DVT) and pulmonary embolism (PE) as the most common complication of DVT. It highlights that LMWG administration in case of established VT is the way of choice. The article presents effectiveness evidence base of bemiparin for acute VT, as well as the ways of its usage in different clinical cases. Also the problem of heparin-induced thrombocytopenia and its treatment have been discussed.
Keywords: venous thrombosis, deep vein thrombosis, pulmonary embolism, heparin-induced thrombocytopenia, bemiparin, effectiveness.

===

Проблема диагностики и лечения острых венозных тромбозов и эмболий (ВТЭ) стоит довольно остро. Так, в США ежегодно диагностируется до 1 млн случаев тромбозов глубоких вен (ТГВ) и тромбоэмболии в системе легочной артерии (ТЭЛА), 10% которых заканчиваются летальным исходом [1]. По данным европейского совета по профилактике венозных тромбозов, острые ТГВ развиваются с частотой 160 случаев на 100 тыс человек населения, смертельная ТЭЛА – 60 случаев на 100 тыс человек населения в год [2].

В качестве инициальной антикоагуляционной терапии при острых ВТЭ нефракционированный гепарин (НФГ), низкомолекулярные гепарины (НМГ) и фондапаринукс могут рассматриваться в качестве средств выбора со сравнимой эффективностью, однако НФГ уступает по безопасности и необходимости лабораторного мониторинга коагуляции.

Алгоритм диагностики ТГВ и ТЭЛА

До 80% ТГВ протекают бессимптомно [3], поэтому при диагностике ТГВ обращают внимание как на клиническую симптоматику, так и в обязательном порядке оценивают факторы риска развития острого ТГВ у больного (по шкале Уэллса для ТГВ), используют ультразвуковое дуплексное сканирование, тест на D-димер, флебографию.

D-димер – это лабораторный маркер фибринообразования. В диагностике ТГВ и ТЭЛА обладает крайне высокой чувствительность (до 99%), но низкой специфичностью. Так, нормальный уровень D-димера позволяет исключить диагноз тромбоза, в то время как повышенный его уровень может наблюдаться не только при тромбообразовании, но и в условиях выраженного воспаления или злокачественных опухолей. Существует мнение относительно необходимости поддерживающей антикоагуляционной терапии вплоть до нормализации уровня D-димера; опубликованы работы по оценке риска повторной ВТЭ на основании серии анализов на D-димер [4].

Клинические признаки в случае симптомного течения ТГВ наиболее часто включают в себя мягкие и асимметричные отеки ног, боль или болезненность при пальпации по ходу пораженных вен, боль в ноге при ходьбе. ТГВ подразделяют на дистальный (поражение вен ниже подколенной ямки) и проксимальный (поражение вен выше подколенной ямки с наиболее высоким риском развития ТЭЛА).

Шкала Уэллса для быстрой оценки вероятности острого ТГВ [5] включает в себя следующие показатели, каждый из которых имеет собственный балл:

  • злокачественное онкологическое заболевание (рак) в данный момент (1 балл);
  • паралич, парез или недавняя иммобилизация нижней конечности (1 балл);
  • недавний строгий постельный режим более 3 суток или большая хирургическая операция в течение последних 4 недель (1 балл);
  • ограниченная болезненность по ходу глубоких вен (1 балл);
  • разбухание всей нижней конечности (1 балл);
  • увеличение окружности голени >3 см в сравнении со здоровой конечностью (1 балл);
  • асимметричный отек нижней конечности (1 балл);
  • расширение поверхностных вен неварикозное (1 балл);
  • аналогичная по вероятности или более вероятная причина местных изменений (-2 балла).

При поражении обеих ног симптомы оценивают на той стороне, где они более выражены.

При сумме ≤0 баллов определяется низкий риск ТГВ; при сумме 1–2 балла – промежуточный риск, а при сумме ≥3 баллов – высокий риск ТГВ. На рис. 1 представлен примерный алгоритм диагностики острого ТГВ, разработанный ICSI [1].

При диагностике ТЭЛА следует иметь в виду, что ТГВ и ТЭЛА являются звеньями одного процесса – венозного тромбоза, поэтому диагноз ТЭЛА может быть поставлен при выявленном ТГВ, повышенном уровне D-димера даже в отсутствии результатов КТ-ангиопульмонографии.

До 50% пациентов с проксимальным ТГВ переносят бессимптомную ТЭЛА. В случае клинически выраженной ТЭЛА обращают на себя внимание такие признаки, как внезапная выраженная одышка, боль в груди, кашель и кровохарканье. В тяжелых случаях наблюдается резкое снижение артериального давления вплоть до шока, потеря сознания, внезапная смерть. Дифференцируют ТЭЛА с острым инфарктом миокарда, тяжелой сердечной недостаточностью, а также заболеваниями легких и плевры. Алгоритм диагностики острой ТЭЛА представлен на рис. 2 [1].

Для быстрой оценки вероятности острой ТЭЛА используют другую специальную шкалу Уэллса [6], которая так же состоит из нескольких вопросов, каждый из которых оценивается в определенный балл:

1) клинические симптомы ТГВ нижних конечностей (объективная припухлость нижней конечности, причиняющая боль пальпация) – 3 балла;
2) ТЭЛА более вероятна, чем другие патологии – 3 балла;
3) тахикардия >100 ударов/мин – 1,5 балла;
4) иммобилизация или хирургическое вмешательство на протяжении последних 3 дней – 1,5 балла;
5) ТГВ или ТЭЛА в анамнезе – 1,5 балла;
6) кровохарканье – 1 балл;
7) онкологическая патология в настоящее время или давностью до 6 мес – 1 балл.

Если сумма баллов меньше 2, то вероятность ТЭЛА оценивается как низкая; 2–6 баллов – умеренная; более 6 баллов – высокая.

В качестве дополнительных критериев (см. рис. 2) используют следующие 8 вопросов (если ответ хотя бы на один из них положительный, то предварительно можно считать, что диагноз ТЭЛА вероятен) [7]:

1. Пациент старше 49 лет?
2. Частота сердечных сокращений у пациента выше 99 ударов в мин.?
3. У пациента низкий показатель пульсоксиметрии?
4. У пациента есть кровохарканье?
5. Получает ли пациент эстроген-содержащие препараты?
6. Есть ли у пациента анамнез венозных тромбозов?
7. Было ли у пациента в предыдущие 4 нед. хирургическое вмешательство или другое состояние, требовавшее интубации и госпитализации?
8. Есть ли односторонний отек нижней конечности в области икр?

Фармакотерапия острых ВТЭ

При проведении фармакотерапии острых ВТЭ выделяют инициальную и поддерживающую антикоагуляционную терапию.

Для инициального лечения острых симптомных ВТЭ (ТГВ и/или ТЭЛА) наиболее удобно использовать НМГ. За исключением отдельных ситуаций, лечения НМГ не требует лабораторного мониторинга коагулограммы. Из НМГ для лечения острых ВТЭ (ТГВ и/или ТЭЛА) в разных странах одобрены эноксапарин (1 мг/кг подкожно каждые 12 ч) и бемипарин (115 МЕ/кг подкожно однократно в сутки).

НФГ для инициального лечения назначается в виде непрерывной внутривенной инфузии (30000 МЕ/сут) после однократного болюсного введения 5000 МЕ. Наиболее целесообразно контролировать эффективность терапии НФГ по достижению целевого уровня АЧТВ, который должен быть выше нормального для данной лаборатории значения в 1,5–2,5 раза. Наиболее распространенным осложнениями введения НФГ являются кровотечения (при значении АЧТВ более чем в 2,5 раза выше нормы) и гепарин-индуцированная тромбоцитопения [8].

Фондапаринукс для инициального лечения острых симптомных ВТЭ (ТГВ и/или ТЭЛА) назначают в виде подкожных инъекций однократно в сутки в дозе 5 мг/сут при массе тела менее 50 кг, 7,5 мг – при массе тела пациента 50–100 кг и 10 мг – при массе тела выше 100 кг.

Гепарины и фондапаринукс назначаются как минимум на 7 дней, с постепенным переходом (начиная со 2–3-го дня) на поддерживающую терапию варфарином под контролем МНО (целевое значение 2,0–3,0). Гепарины и варфарин должны назначаться совместно как минимум 5 дней, до достижения уровня МНО выше 2,0 в течение двух дней подряд.

При наличии ракового заболевания НМГ считаются более предпочтительными как для инициальной антикоагуляционной терапии, так и для поддерживающей. Показано, что в этом случае риск повторных ВТЭ меньше, чем при переходе на варфарин [9].

Ривароксабан недавно был одобрен в США в качестве средства лечения ТЭЛА и ТГВ, но большого опыта использования препарата по этим показаниям пока нет. Преимуществом следует считать то, что ривароксабан принимается внутрь и является одновременно средством и инициальной, и поддерживающей антикоагуляционной терапии. В начале лечения ТГВ и ТЭЛА (в течение 21 дня) препарат назначается в дозе 15 мг дважды в сутки во время еды, затем переходят на однократный прием препарата в дозе 20 мг (как минимум, еще в течение 21 дня) [10].

Гепарин-индуцированная тромбоцитопения

В наибольшей степени, помимо кровотечений, следует опасаться развития гепарин-индуцированной тромбоцитопении (ГИТ), которая по сути является аутоиммунной реакцией и наблюдается в 2–3% случаев при использовании НФГ и менее чем в 1% случаев при назначении НМГ. Развитие ГИТ опасно тем, что может осложниться парадоксальными венозными и артериальными тромбозами. Если пациент имеет ГИТ в анамнезе, назначения гепаринов следует избегать [11]. К факторам риска развития ГИТ на фоне гепаринов следует отнести развитие кожных реакций в месте инъекции, системную аллергическую реакцию на гепарин после болюсного введения, более чем половинное снижение числа тромбоцитов на фоне введения гепаринов.

Другой проблемой следует считать отсроченное развитие ГИТ, а именно, через 1–2 недели (до 40 дней) после прекращения терапии гепаринами. В этом случае развиваются повторные ВТЭ, причиной которых является уже собственно ГИТ, поэтому эти ВТЭ нельзя лечить гепаринами – это приведет только к усилению тромбообразования и тромбоцитопении. Для дифференциальной диагностики следует определять уровень антител к тромбоцитам. Вместо гепаринов при ГИТ назначают прямые ингибиторы тромбина – бивалирудин, аргатробан и, возможно, дабигатран [12].

При обнаружении ГИТ варфарин следует отменить во избежание развития гангрены конечностей. Пациенту следует ввести витамин К для того, чтобы обратить действие варфарина, и перейти на терапию прямыми ингибиторами тромбина. В дальнейшем, при условии полного восстановления уровня тромбоцитов и исключения риска повторных ГИТ-ассоциированных тромбозов, можно вернуть поддерживающие дозы варфарина, при этом совместное назначение прямых ингибиторов тромбина и варфарина при переходе на варфарин должно продолжаться не менее 5 суток [13].

Место ривароксабана и фондапаринукса при развитии ГИТ изучено недостаточно, хотя имели место сообщения об отдельных случаях ГИТ на фоне фондапаринукса.

Бемипарин при лечении ВТЭ

Эффективность бемипарина при развившемся ТГВ была изучена в рандомизированном многоцентровом исследовании, в котором препарат сравнили с НФГ [14]. Первичной конечной точкой при проведении инициальной антикоагулянтной терапии было уменьшение размеров тромба согласно шкале Marder к 14-му дню. Развитие повторного ТГВ или ТЭЛА приняли за вторичную конечную точку. В качестве эффективности поддерживающей терапии бемипарином использовали факт реканализации вовлеченных вен, подтвержденный методом ультразвуковой допплерографии.

В исследование включили больных с венографически подтвержденным ТГВ давностью не более 14 дней. Из 378 больных 98 были рандомизированы в группу инициального лечения НФГ с последующим переходом на варфарин, 105 – на инициальное лечение бемипарином с переходом на поддерживающую терапию варфарином, 94 – на инициальную и поддерживающую терапию только варфарином.

НФГ назначался первой дозой болюсно 5000 МЕ с последующей непрерывной внутривенной инфузией из расчета 40000 МЕ/сут при низком риске кровотечений и 30000 МЕ/сут – при высоком риске кровотечений (средняя продолжительность введения НФГ составила 7±2 дней), с последующим переходом на варфарин под контролем МНО (2,0–3,0) в течение 12 недель.

Группа инициального лечения бемипарином с переходом на варфарин получала вначале бемипарин подкожно в течение 7±2 дней в дозе, рассчитанной от массы тела (5000 МЕ/сут однократно при массе тела менее 50 кг, 7500 МЕ – при массе тела 50–70 кг, 10000 МЕ – при массе тела более 70 кг), с параллельным переходом на варфарин по схеме, аналогичной группе НФГ.

В группе инициальной и поддерживающей терапии бемипарином подкожно препарат назначался первые 10 дней согласно вышеописанной схеме в зависимости от массы тела, а затем в дозе 3500 МЕ/сут однократно подкожно в течение 80 дней.

В итоге обе группы терапии бемипарином показали превосходство в сравнении с НФГ по шкале Marder к 14-му дню лечения (72% в уменьшении размера тромба в обеих группах бемипарина против 52% в группе НФГ, p≤0,005). Поддерживающая терапия бемипарином оказалась одинаковой по эффективности стратегии перехода на поддерживающую терапию варфарином: частота повторных ВТЭ и уровни реканализации тромбов оказались одинаковыми, но повторные ВТЭ наблюдались реже при использовании режима бемипарин + варфарин (рис. 3) [15]. При этом длительное лечение бемипарином не требовало постоянного лабораторного мониторинга, изменений в диете и прочих ограничений, характерных для варфарина. В настоящее время проводится сравнительное исследование бемипарина и эноксапарина в лечении остро развившихся ТГВ [16].

Экономические аспекты лечения острых ВТЭ и их вторичной профилактики с помощью бемипарина в сравнении с НФГ были изучены в проспективном многоцентровом когортном исследовании ESFERA [17]. В данном исследовании приняли участие 434 стационарных и 149 амбулаторных больных; срок наблюдения составил в среднем 98 дней. В работе сравнили две схемы: использование бемипарина как средства инициальной и поддерживающей антикоагулянтной терапии и инициальной терапии бемипарином с последующим переходом на варфарин. Было показано, что по цене лечения использование схемы только на основе бемипарина как амбулаторно, так и стационарно, может иметь как клинические, так и экономические преимущества.

Заключение

Бемипарин, согласно имеющейся клинической практике и доказательной базе, может быть использован не только в качестве средства профилактики ВТЭ, но для лечения острых ВТЭ (ТГВ и ТЭЛА). Препарат имеет явные преимущества перед НФГ в плане позитивных исходов, удобства использования и низкой частоты развития ГИТ. Бемипарин может быть использован у онкологических больных в качестве средства инициальной и поддерживающей антикоагуляционной терапии.

Литература

1. Dupras D., Bluhm J., Felty C. et al. Institute for Clinical Systems Improvement. Venous Thromboembolism Diagnosis and Treatment. Updated January. 2013; 91.
2. Рациональная фармакотерапия сердечно-сосудистых заболеваний: Рук. для практикующих врачей / Под общ. ред. Е.И.Чазова, Ю.Н.Беленкова. М.: Литтерра, 2004; 972.
3. Флебология: руководство для врачей / Под ред. В.С.Савельева. М.: Медицина, 2001; 662.
4. Eichinger S., Heinze G., Kyrle P.A. d-Dimer Levels Over Time and the Risk of Recurrent Venous Thromboembolism: An Update of the Vienna Prediction Model. J Am Heart Assoc. 2014 Jan 2; 3 (1): e000467.
5. Wells P.S., Anderson D.R., Bormanis J. et al. Value of assessment of pretest probability of deep-vein thrombosis in clinical management. Lancet. 1997 Dec 20-27; 350 (9094): 1795–8.
6. Wells P.S., Anderson D.R., Rodger M. et al. Excluding pulmonary embolism at the bedside without diagnostic imaging: management of patients with suspected pulmonary embolism presenting to the emergency department by using a simple clinical model and d-dimer. Ann Intern Med. 2001 Jul 17; 135 (2): 98–107.
7. Fesmire F.M., Brown M.D., Espinosa J.A. et al. Critical issues in the evaluation and management of adult patients presenting to the emergency department with suspected pulmonary embolism. Ann Emerg Med. 2011 Jun; 57 (6): 628–652.
8. Pineo G.F., Hull R.D. Classical anticoagulant therapy for venous thromboembolism. Prog Cardiovasc Dis. 1994 Sep-Oct; 37 (2): 59–70.
9. Akl E.A., Labedi N., Barba M. et al. Anticoagulation for the long-term treatment of venous thromboembolism in patients with cancer. Cochrane Database Syst Rev. 2011 Jun 15 6: CD006650.
10. DailyMed. Current Medication Information. Janssen Pharmaceuticals, Inc. Xarelto (rivaroxaban) tablet, film coated. Available at: http://dailymed.nlm.nih.gov/.
11. Linkins L.A., Dans A.L., Moores L.K. et al. Treatment and prevention of heparin-induced thrombocytopenia: Antithrombotic Therapy and Prevention of Thrombosis, 9th ed: American College of Chest Physicians Evidence-Based Clinical Practice Guidelines. Chest. 2012 Feb; 141 (2): Suppl: e495S530S.
12. Warkentin T.E., Greinacher A. Heparin-induced thrombocytopenia: recognition, treatment, and prevention: the Seventh ACCP Conference on Antithrombotic and Thrombolytic Therapy. Chest. 2004 Sep; 126 (3): Suppl: 311S–337S.
13. Warkentin T.E. An overview of the heparin-induced thrombocytopenia syndrome. Semin Thromb Hemost. 2004 Jun; 30 (3): 273–83.
14. Kakkar V.V., Gebska M., Kadziola Z. et al. Low-molecular-weight heparin in the acute and long-term treatment of deep vein thrombosis. Thromb Haemost. 2003 Apr; 89 (4): 674–80.
15. Chapman T.M., Goa K.L. Bemiparin: a review of its use in the prevention of venous thromboembolism and treatment of deep vein thrombosis. Drugs. 2003; 63 (21): 2357–77.
16. A service of the U.S. National Institutes of Health. Avaliable at: http://clinicaltrials.gov/show/NCT01880216.
17. Santamaría A., Juárez S., Reche A. et al. Low-molecular-weight heparin, bemiparin, in the outpatient treatment and secondary prophylaxis of venous thromboembolism in standard clinical practice: the ESFERA Study. Int J Clin Pract. 2006 May; 60 (5): 518–25.

Категория : Статьи
Tags : bemiparin, deep vein thrombosis, effectiveness, heparin-induced thrombocytopenia, pulmonary embolism, venous thrombosis, бемипарин, венозный тромбоз, гепарин-индуцированная тромбоцитопения, диагностика, тромбоз глубоких вен, ТЭЛА, эффективность

Бемипарин в профилактике венозных тромбозов после ортопедических вмешательств

Номер журнала: июнь 2013  

Н.В. Стуров, Т.В. Ляпунова

РУДН, Москва

Необходимость профилактики венозных тромбозов и эмболий (ВТЭ) с помощью антикоагулянтов после ортопедических вмешательств не вызывает сомнений. Бемипарин относится ко II поколению низкомолекулярных гепаринов. Препарат можно использовать в режиме введения первой дозы как до, так и после операции, без потери эффективности, что важно в снижении риска таких осложнений, как спинальная гематома. В статье приводится обзор исследований, показавших эффективность бемипарина в качестве средства тромбопрофилактики после эндопротезирования крупных суставов, участие в которых в основном принимали пациенты старших возрастных групп с высоким риском развития ВТЭ.

Ключевые слова: бемипарин, Цибор, ортопедическая хирургия, венозные тромбозы и эмболии, ВТЭ, профилактика, эндопротезирование коленного сустава, эндопротезирование тазобедренного сустава.

Сведения об авторах:
Стуров Николай Владимирович – доцент, к.м.н., кафедра общей врачебной практики Российского университета дружбы народов, Москва
Ляпунова Татьяна Владимировна – к.м.н., кафедра медицинской информатики Российского университета дружбы народов, Москва

Bemiparin in prevention of venous thrombosis after orthopedic surgery

N.V. Sturov, T.V. Lyapunova

PFUR, Moscow

The necessity of venous thrombosis (VT) prevention after orthopedic surgery using anticoagulants is not in doubt to the date. Bemiparin belongs to low-molecular-weight heparins of 2nd generation. The 1st dose of bemiparin might be injected either 2 h before ore 6 h after surgery without efficacy loss, so this benefits in reduction of such complications, as spinal hematoma. The article reviews clinical trials that have shown bemiparin efficacy in VT prevention after major joint replacement; most of the patients included in these trials were of older ages and of high risk of VT developing.

Keywords: bemiparin, Cibor, orthopedic surgery, venous thrombosis, prevention, total knee replacement, total hip replacement.

===

Необходимость проведения тромбопрофилактики после хирургических вмешательств общепризнанна давно, хотя первые современные отечественные рекомендации по профилактике венозных тромбозов и эмболий (ВТЭ) вышли только в 2010 г. [1]. Риск развития ВТЭ напрямую зависит как от вида патологии и хирургического вмешательства, так и характеристик самого пациента (возраст, масса тела, сопутствующие заболевания).

В ортопедической практике при выполнении операций эндопротезирования крупных суставов риск развития ВТЭ является очень высоким даже у соматически практически здоровых пациентов, поэтому назначение антикогулянтов является обязательным [2]. Показано, что риск тромбообразования сохраняется длительное время после операции (рис.1), поэтому назначается продленная медикаментозная тромбопрофилактика: как минимум 14 дней после эндопротезирования коленного сустава (ЭКС) и 30–35 дней после эндопротезирования тазобедренного сустава (ЭТС) [3].

Известно, что в отсутствии тромбопрофилактики после ЭТС тромбозы глубоких вен (ГВТ) развиваются более чем у 50% пациентов, а частота тромбоэмболий легочной артерии (ТЭЛА) варьирует, по разным данным, в пределах от 0,7 до 30%, в зависимости от сопутствующих факторов риска [4]. После ЭКС с помощью различных методов визуализации ТГВ регистрируются у 40–84% больных, хотя значительная их часть протекает бессимптомно; ТЭЛА выявляется у 1,8–7% [4].

Сроки формирования тромбов

В исследовании [6] был рассмотрен вопрос о сроках формирования тромбов и последующего развития ВТЭ. Было установлено, что в отсутствии у пациента патологии систем гемостаза и фибринолиза мелкие тромбы на створках глубоких вен голени начинают формироваться уже в ходе операции, однако протекают бессимптомно и в последующем в большинстве своем лизируются самостоятельно [6].

Формирование стабильного тромба уже в послеоперационном периоде занимает около 8 ч и более [7]. Установлено, что оптимальным сроком начала тромбопрофилактики с помощью низкомолекулярных гепаринов (НМГ) следует считать период от 2 ч до операции до 6–8 часов после операции (рис. 2) [8].

Благодаря выгодным фармакокинетическим характеристикам назначение бемипарина через 6 ч после операции обеспечивает достаточный уровень анти-Ха-активности в период 6–12 ч после операции, то есть в период стабилизации и прогрессирования бессимптомных тромбов. В крупном обзоре исследований с участием пациентов, которым бемипарин назначался через 6 ч после операции ЭТС (n=421) или ЭКС (n=843) была подтверждена клиническая эффективность и безопасность данного подхода к тромбопрофилактике. Продолжительность терапии бемипарином составила в среднем 38 дней, средний возраст больных – 70,6 лет (28–85 лет), женщин 67,4%. Нейроаксиальная анестезия была использована у 1166 пациентов (92,2%). По результатам наблюдали 0,4% документально подтвержденных симптомных ТГВ (0,2% после ЭТС и 0,5% после ЭКС), ни одного случая подтвержденных симптомных ТЭЛА и смертельных исходов; кровотечения наблюдались у 1,3% больных [9].

Безопасность проведения спинальной анестезии

Возможность использования бемипарина в режиме введения первой дозы после операции так же исключает вероятность развития гематом при проведении спинальной анестезии, которая в ортопедической практике выполняется уже более чем в половине случаев. Хотя спинальные гематомы на фоне НМГ развиваются редко, данное осложнение является крайне тяжелым и ассоциируется с очень неблагоприятным прогнозом [10]. Соответствующие западные рекомендации прописывают отсроченное на несколько часов введение нефракционированного гепарина (НФГ) и НМГ после удаления спинального катетера с целью профилактики спинальных гематом [11]. Бемипарин является единственным НМГ, первая доза которого, согласно инструкции, может быть введена большинству пациентов уже после оперативного вмешательства, без потери противотромботической эффективности. При этом возможно и предоперационное введение бемипарина.

Эффективность бемипарина при послеоперационном введении первой дозы

Оценка эффективности послеоперационного начала тромбопрофилактики бемипарином 3500 МЕ/сут в ортопедии (введение первой через 6 ч после окончания операции ЭТС) была проведена в исследовании с участием 65 пациентов старше 45 лет. В качестве метода визуализации тромбов использовалась билатеральная флебография на 10-е сутки после оперативного вмешательства [12]. Для сравнения полученных результатов использовали ранее проведенное исследование V.V.Kakkar и соавтю., в котором первая доза бемипарина вводилась за 2 ч до операции ЭТС [13]. В итоге частота развития ТГВ в обоих исследованиях оказалась почти одинаковой: 7,0% при введении препарата после операции и 7,2% при введении до операции. Частота больших кровотечений и гематом в области операционного шва была меньше у пациентов, получавших первую дозу бемипарина после операции.

В рандомизированном (двойном слепом), многоцентровом исследовании с участием 381 пациента старше 18 лет сравнили эффективность бемипарина и эноксапарина в качестве средств тромбопрофилактики после операции ЭКС [14]. Бемипарин назначался в дозе 3500 МЕ/сут подкожно (первая доза вводилась через 6 ч после операции), эноксапарин использовался в дозе 40 мг/сут подкожно (первая доза вводилась за 12 ч до операции). Для выявления венозных тромбов использовали ультразвуковую допплерографию, флебографию и ангиографию легочных артерий.

В итоге было показано, что оба препарата одинаково эффективны в профилактике ВТЭ: общее количество пациентов с выявленными тромбами (симптомными и бессимптомными) оказалось статистически идентичным, хотя частота проксимальных ТГВ была ниже в группе бемипарина (рис. 3). Частота клинически значимым ВТЭ (проксимальные ТГВ и ТЭЛА) оказалась меньшей на фоне бемипарина (1,8% против 5,4%в группе эноксапарина), хотя и не достигла статистически значимого превосходства из-за малого размера выборки (р=0,17).

Общая частота геморрагических осложнений на фоне использования бемипарина и эноксапарина оказалась одинаковой, но бемипарин приводил к развитию меньшего количества гематом в месте инъекции (p=0,03). Это связано так же и с тем, что объем вводимого препарата бемипарина в целом меньше, чем объем эквивалентных доз других НМГ.

В целом, можно выделить следующие преимущества послеоперационного введения бемипарина:

  • Данных подход по эффективности и безопасности не уступает методике назначения эноксапарина за 12 часов до операции [14].
  • Облегчается проведение нейроаксиальной анестезии у хирургических больных, так как предоперационный гемостаз остается интактным, риск развития спинальной гематомы сводится к минимуму [15].
  • Не развиваются интраоперационные кровотечения, спровоцированные антикоагулянтами [16].
  • Позволяет в трети случаев провести операцию в день госпитализации, что снижает общие расходы на лечение [17].
  • Показано, что после операции ЭКС данный подход снижает риск развития гематом в области операционной раны и инфицирования протеза, по сравнению с методикой начала тромбопрофилактики за 2–12 ч до начала операции [18].

Эффективность бемипарина при предоперационном введении первой дозы

В некоторых случаях, в частности, у пациентов высокого риска тромбообразования, возможно предоперационное введение первой дозы бемипарина. Эффективность данной схемы была показана в более ранних сравнительных исследованиях.

Так, в упомянутой выше работе V.V.Kakkar и соавт. [13] описаны результаты двойного слепого исследования с участием 298 больных высокого риска ВТЭ после ЭТС, которых рандомизировали в группы бемипарина (3500 МЕ/сут подкожно, первая доза за 2 ч до операции) и НФГ (5000 МЕ/сут подкожно дважды в сутки). Большинству пациентов эндопротезирование выполнялось под общей анестезией. Тромбопрофилактика продолжалась, в среднем, 12 дней.

Частота ВТЭ, подтвержденных венографически, оказалась достоверно меньшей в группе бемипарина (7,2% против 18,7% в группе НФГ, p=0,01). Относительный риск развития ВТЭ на фоне НФГ оказался почти в два раза выше. Частота геморрагических осложнений оказалась сопоставимой.

В многоцентровом фармакоэпидемиологическом исследовании изучили опыт повседневного использования бемипарина после операций ЭКС и ЭТС в режиме введения первой дозы препарата до операции (n=347) [19]. Средний возраст больных составил 69±8,5 лет. По итогам тромбопрофилактики, ни у одного пациента не было выявлено проксимального ТГВ или ТЭЛА. Всего было зафиксировано 5 тромбозов в виде дистальных ТГВ, подтвержденных с помощью ультразвуковой допплерографии. Геморрагические осложнения развились у 5,2%, только 0,6% были классифицированы как большие кровотечения.

Заключение

Бемипарин (Цибор) является современным средством тромбопрофилактики в ортопедии, которое может использоваться в режиме введения первой дозы как до, так и после операции, что позволяет дифференцированно подходить к выбору режима дозирования в зависимости от факторов риска ВТЭ и анестезиологического пособия. Значительная часть исследований, показавших эффективность бемипарина в ортопедической практике, проводились с участием пациентов старших возрастных групп и высокого риска развития ВТЭ, что говорит о высоком противотромботическом потенциале препарата.

Литература

1. Российские клинические рекомендации по диагностике, лечению и профилактике венозных тромбоэмболических осложнений. Флебология. 2010; 4: 1: 42.
2. Стуров Н.В., Кузнецов В.И., Кобыляну Г.Н. Клиническая фармакология и основные области применения бемипарина. Трудный пациент. 2013; 11: 1: 31–35.
3. Geerts W.H., Bergqvist D., Pineo G.F. et al. Prevention of Venous Thromboembolism. Chest 2008; 133; 381S–453S.
4. Gil Garay E. Profilaxis de la enfermedad tromboembólica en la cirugía de cadera y rodilla. Rev Ortop Traumatol. 2001; 2: 137–143.
5. White R.H., Romano P.S., Zhou H. et al. Incidence and time course of thromboembolic outcomes following total hip or knee arthroplasty. Arch Intern Med. 1998 Jul 27; 158 (14): 1525–31.
6. Kearon C. Natural history of venous thromboembolism. Circulation. 2003; 107: 23: Suppl 1: I22–30.
7. Bouma B.N., Mosnier L.O. Thrombin activatable fibrinolysis inhibitor (TAFI) – how does thrombin regulate fibrinolysis? Annals of Medicine. 2006; 38: 378–88.
8. Hull R.D., Pineo G.F., Stein P.D. et al. Timing of initial administration of low-molecular-weight heparin prophylaxis against deep vein thrombosis in patients following elective hip arthroplasty: a systematic review. Arch Intern Med. 2001; 161: 1952–60.
9. Martínez-González J., Rocha E., Prandoni P. Thromboprophylaxis with bemiparin started 6 hours after hip or knee replacement surgery: review of clinical and postmarketing experience. J Thromb Haemost. 2007; 5: Suppl. 2: P-M-676.
10. Checketts M.R., Wildsmith J.A. Central nerve block and thromboprophylaxis – is there a problem? Br J Anaesth. 1999; 82 (2): 164–167.
11. Lumpkin M.M. FDA Public Health Advisory: reports of epidural or spinal hematomas with the concurrent use of low molecular weight heparin and spinal/epidural anaesthesia or spinal puncture. Anesthesiology. 1998; 88: 27–28A.
12. Planès A., Vochelle N., González de Suso M.J. et al. Profilaxis antitrombótica poscirugía ortopédica con Bemiparina, heparina de bajo peso molecular de segunda generación. Rev Esp Anestesiol Reanim 2001; 48: 258–263.
13. Kakkar V.V., Howes J., Sharma V. et al. A comparative, double blind, randomised trial of a new second generation LMWH (Bemiparin) and UFH in the prevention of post-operative Venous Thromboembolism. Thromb Haemost. 2000; 83: 523–529.
14. Navarro-Quilis A., Castellet E., Rocha E., Paz-Jiménez J., Planès A. Efficacy and safety of Bemiparin compared with Enoxaparin in the prevention of venous thromboembolism after total knee arthroplasty. A randomized double-blind clinical trial. J Thromb Haemost. 2003; 1: 425–32.
15. Horlocker T.T., Wedel D.J., Benzon H. et al. Regional anesthesia in the anticoagulated patient: defining the risks (the second ASRA Consensus Conference on Neuraxial Anesthesia and Anticoagulation). Reg Anesth Pain Med. 2003; 28: 172–97.
16. Kearon C., Hirsh J. Starting prophylaxis for venous thromboembolism postoperatively. Arch Intern Med. 1995; 155: 366–72.
17. Abad J.I., Gómez-Outes A., Martínez-González J. et al. Observational study of bemiparin, first dose administered 6 hours after surgery, in hip or knee replacement surgery. 18th International Congress on Thrombosis. June 20- 24, 2004, Ljubljana (Slovenia). Pathophysiol Haemost Thromb. 2003; 33: Suppl. 2: 73.
18. Asensio A., Ramos A., Múñez E. et al. Preoperative low molecular weight heparin as venous thromboembolism prophylaxis in patients at risk for prosthetic infection after knee arthroplasty. Infect Control Hosp Epidemiol. 2005; 26: 903–9.
19. Fenollosa J., Seminario P. Eficacia y seguridad de Bemiparina en la profilaxis del tromboembolismo venoso en cirugía ortopédica. Rev Ortop Traumatol. 2001; 6: 460–465.

Категория : Статьи
Tags : bemiparin, Cibor, orthopedic surgery, prevention, total hip replacement, total knee replacement, venous thrombosis, бемипарин, венозные тромбозы и эмболии, ВТЭ, ортопедическая хирургия, профилактика, Цибор®, эндопротезирование коленного сустава, эндопротезирование тазобедренного сустава

Архив номеров

  • [+]2022
    • [+]February
      • Номер журнала / Issue № 1-2022 (Том / Vol. 20)
  • [+]2021
    • [+]December
      • Номер журнала / Issue № 8-2021 (Том / Vol. 19)
      • Номер журнала / Issue № 7-2021 (Том / Vol. 19)
    • [+]November
      • Клинический случай стимулирования эпителизации длительно незаживающих ран донорских участков путем местного применения бесплазменных лизатов тромбоцитов
      • Номер журнала / Issue № 6-2021 (Том / Vol. 19)
    • [+]October
      • Номер журнала / Issue № 5-2021 (Том / Vol. 19)
    • [+]August
      • Номер журнала / Issue № 4-2021 (Том / Vol. 19)
      • Медицинские аспекты отечественных инновационных технических и технологических возможностей дистанционной и контактной лучевой терапии в онкологии: наука – практическому здравоохранению
    • [+]June
      • Номер журнала / Issue № 3-2021 (Том / Vol. 19)
    • [+]April
      • Номер журнала / Issue № 2-2021 (Том / Vol. 19)
    • [+]March
      • Номер журнала / Issue № 1-2021 (Том / Vol. 19)
  • [+]2020
    • [+]December
      • Номер журнала № 11-12-2020
    • [+]October
      • Номер журнала № 10-2020
    • [+]September
      • Номер журнала № 8-9-2020
    • [+]July
      • Номер журнала № 6-7-2020
    • [+]May
      • Номер журнала № 5-2020
    • [+]April
      • Номер журнала № 4-2020
    • [+]March
      • Номер журнала № 3-2020
    • [+]February
      • Номер журнала № 1-2-2020
  • [+]2019
    • [+]December
      • Номер журнала № 11-12-2019
    • [+]October
      • Номер журнала № 10-2019
    • [+]September
      • Номер журнала № 8-9-2019
    • [+]July
      • Номер журнала № 6-7-2019
    • [+]May
      • Номер журнала № 5-2019
      • Проблема дифференциальной диагностики в общей медицине: шизотипическое расстройство с сенесто-ипохондрическим синдромом под «маской» урологической патологии
    • [+]April
      • Номер журнала № 4-2019
      • Изменения лейкоцитарных индексов при термической травме у детей
    • [+]March
      • Номер журнала № 3-2019
    • [+]February
      • Номер журнала № 1-2-2019
  • [+]2018
    • [+]December
      • Номер журнала № 12-2018
    • [+]November
      • Номер журнала № 11-2018
    • [+]October
      • Номер журнала № 10-2018
    • [+]September
      • Номер журнала № 8-9-2018
    • [+]July
      • Номер журнала № 7-2018
    • [+]June
      • Номер журнала № 6-2018
      • Применение растительных препаратов при лечении запора
    • [+]May
      • Номер журнала № 5-2018
    • [+]April
      • Номер журнала № 4-2018
    • [+]March
      • Номер журнала № 3-2018 (к XXV Российскому национальному конгрессу "Человек и лекарство")
    • [+]January
      • Номер журнала № 1-2-2018
  • [+]2017
    • [+]November
      • Номер журнала № 10-11-2017
    • [+]September
      • Номер журнала № 8-9-2017
    • [+]June
      • Номер журнала № 6-7-2017
    • [+]May
      • Номер журнала № 4-5-2017
    • [+]March
      • Номер журнала № 3-2017
    • [+]February
      • Номер журнала № 1-2-2017
  • [+]2016
    • [+]December
      • Номер журнала № 10-11-2016
    • [+]October
      • Номер журнала № 8-9-2016
    • [+]June
      • Номер журнала № 6-7-2016
    • [+]May
      • Номер журнала № 4-5-2016
    • [+]March
      • Номер журнала № 2-3-2016
    • [+]January
      • Номер журнала № 1-2016
  • [+]2015
    • [+]December
      • Номер журнала № 10-11-2015 (декабрь 2015)
    • [+]September
      • Номер журнала № 8-9-2015
    • [+]July
      • Номер журнала № 7-2015
    • [+]June
      • Номер журнала № 5-6-2015
    • [+]April
      • Номер журнала № 4-2015
    • [+]March
      • Номер журнала № 3-2015
    • [+]February
      • Номер журнала № 1-2-2015
  • [+]2014
    • [+]December
      • Номер журнала № 12-2014
    • [+]November
      • Номер журнала № 11-2014
    • [+]October
      • Номер журнала № 10-2014
    • [+]September
      • Номер журнала № 8-9-2014
    • [+]July
      • Номер журнала № 7-2014
    • [+]June
      • Номер журнала № 6-2014
    • [+]May
      • Номер журнала № 5-2014
    • [+]April
      • Номер журнала № 4-2014
    • [+]March
      • Номер журнала № 3-2014
    • [+]February
      • Номер журнала № 1-2-2014
  • [+]2013
    • [+]December
      • Номер журнала № 12-2013
    • [+]November
      • Номер журнала № 11-2013
    • [+]October
      • Номер журнала № 10-2013
    • [+]September
      • Номер журнала № 8-9-2013
    • [+]July
      • Номер журнала № 7-2013
    • [+]June
      • Номер журнала № 6-2013
    • [+]May
      • Номер журнала № 5-2013
    • [+]April
      • Номер журнала № 4-2013
    • [+]February
      • Номер журнала № 2-3-2013
    • [+]January
      • Номер журнала № 1-2013
  • [+]2012
    • [+]December
      • Номер журнала № 12-2012
    • [+]November
      • Номер журнала № 11-2012
    • [+]October
      • Номер журнала №10-2012
    • [+]August
      • Номер журнала № 8-9-2012
    • [+]July
      • Номер журнала № 7-2012
    • [+]June
      • Номер журнала № 6-2012
    • [+]May
      • Номер журнала № 5-2012
    • [+]April
      • Номер журнала № 4-2012
    • [+]February
      • Номер журнала № 2-3-2012
    • [+]January
      • Номер журнала № 1–2012
  • [+]2011
    • [+]December
      • Номер журнала № 12–2011
    • [+]November
      • Номер журнала № 11–2011
    • [+]October
      • Номер журнала № 10–2011
    • [+]August
      • Номер журнала № 8–9–2011
    • [+]July
      • Номер журнала № 7–2011
    • [+]June
      • Номер журнала № 6–2011
    • [+]May
      • Номер журнала № 5–2011
    • [+]April
      • Номер журнала № 4–2011
    • [+]February
      • Номер журнала № 2-3–2011
    • [+]January
      • Номер журнала № 1–2011
  • [+]2010
    • [+]December
      • Номер журнала № 12–2010
    • [+]November
      • Номер журнала № 11–2010
    • [+]October
      • Номер журнала № 10–2010
    • [+]September
      • Номер журнала № 9–2010
    • [+]August
      • Номер журнала № 8–2010
    • [+]June
      • Номер журнала № 6–7–2010
    • [+]May
      • Номер журнала № 5–2010
    • [+]April
      • Номер журнала № 4–2010
    • [+]March
      • Номер журнала № 3–2010
    • [+]January
      • Номер журнала № 1–2–2010
  • [+]2009
    • [+]December
      • Номер журнала № 12-2009
    • [+]November
      • Номер журнала № 11-2009
    • [+]October
      • Номер журнала № 10–2009
    • [+]August
      • Номер журнала № 8–9–2009
    • [+]June
      • Номер журнала № 6–7–2009
    • [+]April
      • Номер журнала №4-5-2009
    • [+]March
      • Номер журнала №3-2009
    • [+]January
      • Номер журнала №1-2-2009
  • [+]2008
    • [+]December
      • Номер журнала №12-2008
    • [+]November
      • Номер журнала №11-2008
    • [+]October
      • Номер журнала №10-2008
    • [+]September
      • Номер журнала №9-2008
    • [+]August
      • Номер журнала №8-2008
    • [+]July
      • Номер журнала №7-2008
    • [+]May
      • Номер журнала №5-6-2008
    • [+]April
      • Номер журнала №4-2008
    • [+]February
      • Номер журнала №2-3-2008
    • [+]January
      • Номер журнала №01-2008
  • [+]2007
    • [+]December
      • Номер журнала №12-13-2007
      • Номер журнала №14-2007
      • Номер журнала №15-16-2007
    • [+]November
      • Номер журнала №11-2007
    • [+]October
      • Номер журнала №10-2007
    • [+]September
      • Номер журнала №9-2007
    • [+]August
      • Номер журнала №8-2007
    • [+]June
      • Номер журнала №6-7-2007
    • [+]May
      • Номер журнала №5-2007
    • [+]April
      • Номер журнала №4-2007
    • [+]March
      • Номер журнала №3-2007
    • [+]February
      • Номер журнала №2-2007
    • [+]January
      • Номер журнала №1-2007
  • [+]2006
    • [+]December
      • Номер журнала №12-2006
    • [+]November
      • Номер журнала №11-2006. Спецвыпуск "Онкология"
      • Номер журнала №11-2006
    • [+]October
      • Номер журнала №10-2006
    • [+]September
      • Номер журнала №9-2006
      • Номер журнала №9-2006 "Педиатрия"
    • [+]August
      • Номер журнала №8-2006
      • Номер журнала №8-2006. Спецвыпуск "Урология"
    • [+]July
      • Номер журнала №7-2006
    • [+]June
      • Номер журнала №6-2006. Спецвыпуск "Педиатрия"
    • [+]May
      • Номер журнала №5-2006
    • [+]April
      • Номер журнала №4-2006
    • [+]March
      • Номер журнала №3-2006
    • [+]February
      • Номер журнала №2-2006. Спецвыпуск "Педиатрия"
      • Номер журнала №2-2006
    • [+]January
      • Номер журнала №1-2006
  • [+]2005
    • [+]December
      • Номер журнала №12-2005
    • [+]October
      • Номер журнала №10-11-2005
    • [+]September
      • Номер журнала №9-2005
    • [+]July
      • Номер журнала №7-8-2005
    • [+]June
      • Номер журнала №6-2005
    • [+]May
      • Номер журнала №5-2005
    • [+]April
      • Номер журнала №4-2005
    • [+]March
      • Номер журнала №3-2005
    • [+]February
      • Номер журнала №2-2005

Подписка на журнал

Оформить подписку

Партнёры

RSS Новости медицины

  • Минобороны РФ показало стрельбу сходу из новейших танков Т-90М "Прорыв" 03/02/2023
  • Bloomberg: Поставка на Украину дальнобойных снарядов для HIMARS займет около девяти месяцев 03/02/2023
  • Росморречфлот опроверг информацию о ЧП с буксиром в Приморье 03/02/2023
  • В Якутии восемь человек отравились угарным газом, один погиб 03/02/2023
  • Вышел трейлер фем-супергеройского сериала с Тони Колетт "Власть" 03/02/2023
  • Калининская АЭС на 4,2% перевыполнила государственное задание января по выработке электроэнергии 03/02/2023
  • Минобороны: Зона ответственности ЮВО расширена на ДНР, ЛНР, Запорожскую и Херсонскую области 03/02/2023

Ключевые слова

пробиотики diabetes mellitus бемипарин prevention probiotics gynecology профилактика pregnancy реабилитация урология дети сахарный диабет хирургия cardiology endocrinology clinical case беременность педиатрия ревматология pediatrics хроническая сердечная недостаточность oncology children diagnostics surgery rheumatology arterial hypertension артериальная гипертензия терапия кардиология urology treatment эндокринология bemiparin neurology internal medicine онкология rehabilitation острый коронарный синдром клинический случай неврология инсульт инфаркт миокарда гинекология диагностика
ТРУДНЫЙ ПАЦИЕНТ
© 2023 Издательский дом "Академиздат"