Результат по ключевому слову: spinal cord injury

Психологические факторы в уходе за пациентами с последствиями спинномозговой травмы

Номер журнала: апрель 2015

И.Д.Булюбаш

ФГБУ «Приволжский федеральный медицинский исследовательский центр» Минздрава России, Нижний Новгород

Родственники пациентов с последствиями спинномозговой травмы страдают от дистресса (сравнимого с дистрессом пациента), депрессии, социальной изоляции, эмоционального выгорания и перегрузки. В то же время психологическое и физическое здоровье родственников, ухаживающих за пациентами с позвоночно-спинномозговой травмой (ПСМТ), во многом обусловливает эффективность их восстановительного лечения. К интервенциям, способствующим восстановлению их психологического (и физического) здоровья, относятся: обучение уходу и психообразовательные мероприятия, психотерапия семьи, обучение функциональному стилю разрешения проблем, развитие психологических навыков (группы поддержки и психотерапия семей) и доступной сети социальной поддержки, а также применение современных интернет-технологий. В то же время и в англоязычной и в русскоязычной литературе практически отсутствуют работы, связанные с изучением взаимоотношений в диаде ухаживающий родственник–пациент с ПСМТ, и оценкой связи типов отношений с эмоциональным состоянием, удовлетворенностью своей жизнью и результатом реабилитации (функциональные возможности, постановка и достижение жизненных и профессиональных целей и т.п.). Понимание закономерностей в сфере отношений участников диады ухаживающий–пациент может помочь в развитии психотерапевтических стратегий, способствующих психологическому благополучию пациента и его родственника.
Ключевые слова: спинномозговая травма, психологическое благополучие, уход, ухаживающие родственники пациента, социальная поддержка, эмоциональное состояние, депрессия, реабилитация.

Сведения об авторе:
Булюбаш Ирина Дмитриевна – к.м.н., старший научный сотрудник, Федеральное государственное бюджетное учреждение «ПФМИЦ» Минздрава России, Нижний Новгород, группа реабилитации

Psychological Factors of Care for Patients with Spinal Cord Injury

I.D. Boulyubash

Medical Research Centre of Privolzhskiy Federal District, Nizhniy Novgorod

Relatives of patients with spinal cord injury suffer from distress (which is comparable to patient’s distress), depression, social isolation, emotional burnout, and physical overload. At the same time the psychological and physical health of SCI patients’ relatives directly determines the effectiveness of rehabilitation. Intervention methods that help to restore mental and physical health of relatives include: training in patient care skills, psychological and educational activities, problem-solving training, development of psychological skills (support groups and family psychotherapy) and active social support networks, as well as the use of modern Internet technologies. It must be noted, that there are almost no data on features of relationship between relatives and SCI patients, including dyad «patient in need of care – relative who looks after», connections between communication types, emotional state, life satisfaction and results of rehabilitation (functional state, setting and achieving of life and professional goals, etc.). Perception the form of relations in the mentioned dyad may help to develop psychotherapeutic strategies that promote psychological well being of the SCI patients and their relatives.
Keywords: spinal cord injury, psychological well being, care, relatives-caregivers, social support, emotional state, depression, rehabilitation.

Полный текст статьи доступен здесь

Категория : Статьи

Tags : care, depression, emotional state, psychological well being, rehabilitation, relatives-caregivers, social support, spinal cord injury, депрессия, психологическое благополучие, реабилитация, социальная поддержка, спинномозговая травма, ухаживающие родственники пациента, уход, эмоциональное состояние

Психологические образовательные программы для пациентов с последствиями спинномозговой травмы

Номер журнала: октябрь 2014

И.Д. Булюбаш

Нижегородский НИИ травматологии и ортопедии Минздрава России, Нижний Новгород

В обзоре представлены цели, задачи и принципы проведения психообразовательных программ для пациентов со спинномозговой травмой. Акцентирована необходимость предоставления информации в соответствии с индивидуальными особенностями пациентов. Особое внимание уделено участию в таких программах членов семьи пациента. Рассмотрено содержание психообразовательных программ и средства, которые используются для предоставления информации.
Ключевые слова: спинномозговая травма, реабилитация, потребность в информации, психологические образовательные программы, качество жизни.

Сведения об авторе:
Булюбаш Ирина Дмитриевна – к.м.н., старший научный сотрудник, ФГБУ «ННИИТО» Минздрава России, г. Нижний Новгород, отделение реабилитации

Psychoeducational Programs for Patients with Spinal Cord Injury

I.D. Boulyubash

N.Novgorod Science and Research Institute for Traumatology and Orthopedics

In the review the goals, objectives and principles of psychoeducational programs for patients with spinal cord injury have been presented. It highlights the need to provide information in accordance with the individual characteristics of patients. Particular attention is paid to patient’s family participation in such programs. The paper reviews the contents of psychoeducational programs and tools that are used to provide information.
Keywords: spinal cord injury, rehabilitation, informational needs, psychoeducational programs, quality of life.

===

Психологические образовательные программы для пациентов – цели и задачи

Течение и прогноз различных заболеваний в значительной мере определяется приверженностью пациента лечению (регулярный прием препаратов, контроль состояния, изменение привычного поведения, сотрудничество с медперсоналом и др.), причем в лечении хронической соматической патологии, требующем постоянного контроля над состоянием своего здоровья, предусматривается равная ответственность врача и пациента [1].

Среди целей таких программ (или нозологических школ) называют: информирование пациента о симптомах заболевания, преодоление вредных привычек и формирование здорового образа жизни, организацию физической активности и рациональное питание, формирование поведенческих навыков по контролю за заболеванием (навык мониторинга своего состояния), побуждение пациентов к социальной активности, выработку адекватных стереотипов поведения в трудных ситуациях, изменение установок и ценностных ориентаций. Любая психологическая образовательная программа должна не только давать знания о своей болезни, но и оптимизировать поведение больных в отношении лечения и реабилитационных мероприятий для улучшения исхода заболевания [1, 3].

Предоставление необходимой информации пациентам с последствиями спинномозговой травмы (ПСМТ) – это неотъемлемая часть реабилитационной программы, имеющая своей целью увеличение способности к приспособлению к долговременным последствиям травмы [24–26, 31]. Образование пациентов является частью процесса реабилитации и в связи с этим необходима разработка обучающих стратегий для фасилитации успешного результата реабилитации [39]. Это особенно важно потому, что выписываясь из стационара домой после периода восстановительного лечения, пациент по разным причинам лишается возможности получить необходимую информацию от профессионалов [28].

Некоторые пациенты хотят принимать активное участие в процессе принятия решений или даже принимать решения самостоятельно. Это партнерский подход к лечению, основанный на принятии обоснованных решений (согласие пациента). Стремление к участию в принятии клинических решений зависит от возраста, уровня образования и тяжести заболевания, этнических и культурных различий. Люди также склонны выражать различные предпочтения в зависимости от обстоятельств, поэтому специалисты должны ориентироваться в том, какую позицию пациенты хотят занимать в отношениях с персоналом по поводу лечения. [14]. Это имеет существенное значение, поскольку приспособление пациентов с ПСМТ и качество их жизни позитивно связано с наличием собственных целей в жизни [38].

Психологические образовательные программы как способ удовлетворения потребностей пациента в информации

Особое внимание в психологической образовательной программе должно быть уделено познавательным и информационным потребностям пациентов, поскольку индивидуальные особенности познавательных потребностей играют важную роль в обучении новому поведению у пациентов с ПСМТ. Это особенно важно потому, что знание пациента о своей патологии может предотвратить развитие многих вторичных осложнений. При этом пациенты в первую очередь предпочитают получать такую информацию непосредственно у специалистов, а во вторую очередь – из интернет-источников (при малой доступности специализированной помощи). Важно понимать, какая именно информация необходима сразу после травмы и через некоторое время после нее [32]. Таким образом, в психологической образовательной программе должны участвовать как специалисты по нейротравме, так и психологи. Целью работы медперсонала с информационными потребностями пациента является улучшение его здоровья, которое происходит путем выбора действий, основанных на ориентирующей его информации специалистов [10, 11].

Информационные потребности влияют также на мотивацию и поведение пациентов в приспособлении к инвалидности [40]. Они связаны с демографическими характеристиками: возрастом, полом, социоэкономическим статусом, особенностями частной жизни, убеждениями, предпочтениями и особенностями приспособления. Различия в информационных потребностях определяются навыками и возможностями пациентов. Особые потребности имеют малограмотные пациенты, пациенты с нарушениями зрения и слуха, пациенты не говорящие на языке данной страны. В этом случае информация должна соответствовать типу потребностей. По сообщениям пациентов на первом этапе (при установлении диагноза) они предпочитают практическую информацию, поддерживающую принятие решения о лечении. Более глубокая и более специфическая информация будет нужна позже, когда фокус внимания пациента окажется на самопомощи и долговременном прогнозе [14].

Отсутствие удовлетворения информационных потребностей приводит к снижению осознанности и понимания своего состояния у пациентов с тяжелыми состояниями. Семьи пациентов также нуждаются в частой и качественной коммуникации с медперсоналом [34]. Для того чтобы потребности пациентов с хроническими патологиями могли влиять на процесс лечения, разработано понятие «Life care planning» – «План ухода за пациентом» – динамический документ, который учитывает и планирует текущие и будущие потребности пациентов, переживших тяжелые травмы или страдающих хроническими болезнями [5]. Пациенту и семье предоставляются письменные материалы, уменьшающие неправильное понимание сути патологии и необходимой помощи пациенту [7].

Участие семьи в психологических образовательных программах для пациентов с ПСМТ

Известно, что пациенты с большей семейной поддержкой в меньшей степени страдают от посттравматических осложнений при ПСМТ [6]. Члены семьи пациента с ПСМТ на долгое время становятся основными ухаживающими и помощниками пациента, в связи с этим семья становится полноправным членом реабилитационной команды. Таким образом, для профилактики развития вторичных осложнений семья пациента должна принимать активное участие в психологических образовательных программах [13, 23, 33].

Долговременной целью участия в психологических образовательных программах является реинтеграция пациента в общество, оптимизация отношений между членами семьи и пациентом, между пациентом, семьей и реабилитационным персоналом. Если члены семьи не участвуют в таких встречах наряду с пациентами, то их собственные потребности и проблемы не получают своего разрешения, что существенным образом сказывается на отношениях с пациентами.

Фокусы внимания групповых встреч, проводимых в клиент–центрированном подходе зависят от контекста, и во многих случаях цель встречи выбирает пациент. Первичная цель – позволить личности сориентироваться, наметить цели и разработать свою реабилитационную программу как участнику реабилитационной команды. Фасилитатором процесса является психолог или социальный работник. Процедура предусматривает определение ожиданий, целей и ответственности участников, понимание особенностей группового процесса и занимаемых участниками ролей [22]. Персонал, проводящий групповые встречи, должен владеть определенными коммуникационными навыками, уметь разрабатывать цели, владеть техникой мотивационного интервью и разрешения конфликтов, а также навыками работы с группой [22].

Содержание психологической образовательной программы для пациентов с ПСМТ

Психологическая образовательная программа проходит в форме интерактивных бесед на определенную тему, в ходе которых пациенты и психолог обсуждают специфические потребности и проблемы пациентов со спинальной травмой. Вопросы и проблемы (в рамках темы) поднимаются пациентами и используются психологом и персоналом для обеспечения наиболее эффективной помощи пациенту. Она может реализовываться в индивидуальной и групповой форме (тренинг). Одной из возможностей удовлетворения потребности в информации являются группы самопомощи и группы поддержки (уже на амбулаторном этапе лечения). Участники таких групп сообщают о пользе от обмена чувствами, информацией, опытом и практическими решениями. Групповая поддержка полезна также для повышения доверия, способности справиться с ситуацией и лучшего функционирования семьи. В таких группах участвуют не только пациенты, но и их близкие (родители, дети, супруги), а также ухаживающие за пациентами [14].

В какой именно информации нуждаются пациенты (содержание)? Чаще всего им необходимы реалистические представления о состоянии и прогнозе лечения, понимание результатов диагностики, знания о стратегиях самопомощи и профилактике осложнений, информация о лечении в данном медицинском учреждении и об альтернативных методах лечения, побочных эффектах и рисках. Они нуждаются также в легитимизации потребности в помощи и реализации своих интересов, информации о медицинском сервисе и его возможностях, о группах самопомощи, в знаниях о способах поиска достоверных источников информации по поводу лечения и реабилитации [14, 15].

С точки зрения G.Ahmadzadeh с соавторами (2010), содержание психологической образовательной программы должно соответствовать этапу приспособления пациента. В процессе проживания травмы авторами было выделено пять последовательных основных тем: горе, инвалидность, поддержка, новый Я, независимость. На первом этапе фокусом интервенций становится реакция горя по поводу потерь, на следующем – принятие инвалидности (как процесс), затем достижение самоподдержки и поддержки со стороны других людей, на четвертом этапе – усилия по принятию себя с ограничениями и, наконец, актуализация всего потенциала для достижения максимально возможной независимости [4].

Предложенная P.Kennedy (2009) групповая программа включает 7 тематических занятий, проводимых 2 раза в неделю, и имеет целью достижение эффективного копинга –способности справляться с травмой и управлять своей жизнью [29]. В условиях безопасной и благоприятной групповой среды пациенты могут обсудить свои чувства, проблемы и трудности вместе с психологом.

Первая встреча посвящена знакомству участников группы, а также изложению темы «стресс» (краткое популярное теоретическое изложение). Обсуждаются реакции на стресс, внешние и внутренние триггеры стресса, а также способы справиться со стрессом. Используются «домашние задания», заключающиеся в наблюдении за собой в периоды стресса и описании поведенческих стратегий, направленных на его регулирование.

На втором занятии обсуждаются эмоциональные реакции на травму (страх, тревога, гнев). Участников обучают пошаговой системе осознавания проблемных ситуаций, их характеристик, людей, которых можно попросить об изменении условий, возможностям адаптивного изменения собственного поведения. Акцентируется ориентация на разрешение проблем, включающая решение проблем, активное преодоление стресса, переоценку ценностей и изменение смысла ситуаций, развитие коммуникативных навыков.

Третье занятие ориентировано на обучение стратегии разрешения проблем. Решение любой проблемы состоит из нескольких этапов: определение проблемы, определение ее последствий, разработка возможных решений (методика «мозгового штурма»), выбор лучшего решения с оценкой последствий и недостатков, действие и оценка успешности решения. Участникам дается задание определить беспокоящие их ситуации и прописать возможные решения.

Четвертое занятие фокусируется на управлении эмоциональными состояниями. Обсуждаются способы самоподдержки – влияния на эмоциональное состояние.

Пятое занятие посвящено изменению негативного мышления и негативных убеждений. Рассматривается склонность к генерализации, автоматическим негативным мыслям, катастрофическому мышлению, бездоказательным выводам, «чтению мыслей» (негативным проекциям на окружающих), ответственности за события, не поддающиеся контролю.

На шестом занятии детально обсуждаются адаптивные стратегии преодоления стресса: принятие травмы, положительный рефрейминг, поиск социальной поддержки, конфронтация со стрессом и активное разрешение проблем. Одновременно акцентируются и неадаптивные стратегии преодоления стресса, такие как отрицание последствий травмы, пассивное ожидание улучшения, жалость к себе, экстремальное выражение эмоций, употребление алкоголя и психоактивных веществ.

Интерактивная беседа на седьмом занятии акцентируется на поиске социальной поддержки (и видах такой поддержки) и отношениях с близкими, друзьями и знакомыми. Особое внимание уделяется праву пациентов выражать свою точку зрения или мнение, изменять их, открыто выражать свои чувства, а также принимать решения, касающиеся собственной жизни.

Средства, используемые для работы в психологических образовательных программах для пациентов

Основными принципами информирования пациентов являются:

Ориентация персонала на уровень медицинской грамотности пациентов [35]. Это предполагает первичную диагностику персоналом понимания пациентом рисков для разных видов патологий, наличие когнитивных, обучающих и социальных навыков для сохранения здоровья, критичность и способность к анализу имеющейся информации.
Индивидуализация в преподнесении информации. Информационные потребности людей достаточно индивидуальны и могут быть диагностированы в диалоге с пациентом. Для специалистов важно иметь навыки слушания и время для того, чтобы адекватно реагировать на индивидуальные информационные потребности, удовлетворение которых является частью общего процесса принятия решений [11].
Эмоциональная поддержка. Информация преподносится с максимальной эмоциональной чувствительностью и эмпатией [12].
Информация подается таким образом, чтобы поддержать собственные решения пациента [12].

С целью повышения грамотности в области здоровья используются:

1. Информирование (брошюры, консультации) [14].
2. Обучение, особенно для малоинформированных пациентов [14].
3. Интернет – сетевые издания, специальные ресурсы с персонализованной информацией, сетью социальной поддержки, содержащие алгоритмы решения проблем и принятия решений [14].
4. Спецкомпании в масс-медиа [14].
5. Мультимедийные презентации, аудио- и видеоматериалы, раздаточные печатные материалы [1].
6. Специальные пособия, адресованные пациентам и ухаживающим (HANDBOOK FOR PATIENT AND FAMILY. Patient and Family Handbook – Spinal Cord Medicine. Frazier Rehab Institute – Louisville, Kentucky. Copyright 2009 );
7. Телекоммуникационные технологии (видеоконференции, Skype-консультации, вебинары), успешно применяющиеся в терапии пациентов с депрессией, тревогой, ПТСР [27]. В режиме видеоконференций могут работать группы медицинской, психологической и социальной поддержки [9, 16, 19, 30, 31, 36].

Результаты участия в психологических образовательных программах

Известно, что психологические образовательные интервенции улучшают клинические исходы и уменьшают время стационирования [12], а также улучшают качество жизни пациентов [17].

В реабилитации пациентов с травмами и заболеваниями опорно-двигательного аппарата психологические образовательные программы способствуют улучшению функциональных возможностей пациентов и субъективной оценки больными своего состояния, психоэмоционального статуса, нормализации сна, снижению симптомов депрессии, беспокойства, тревоги и общей утомляемости. Они дают пациентам необходимые механизмы и инструменты для формирования ежедневной стратегии борьбы со своим заболеванием, помогают контролировать его активность и в конечном итоге способствуют улучшению качества жизни [2]. Кроме того, пациенты с ПСМТ получают реалистические представления о том, что ожидает их после выписки из стационара, для чего предусматривается специальная подготовка [18]. Групповые программы фасилируют общение пациентов между собой и поддерживают общение со сверстниками [8]. В силу особенностей патологии такие программы адресованы не только пациентам с ПСМТ, но и длительно ухаживающим за ними родственникам или супругам, снижая их эмоциональное напряжение и способствуя уменьшению нагрузки [20, 37].

У пациентов с ПСМТ, посещавших психологические образовательные группы, увеличивается уровень субъективного контроля, и пациенты достигают лучшего результата в реабилитации, измеряемого уровнем независимости в повседневной деятельности (по сравнению с контрольной группой) [21].

Таким образом, организация психологических образовательных программ для пациентов с ПСМТ, уменьшающая риск вторичных осложнений, психоэмоциональных нарушений и повышающая качество жизни пациентов, может и должна стать одним из приоритетных направлений психологической реабилитации в условиях реабилитационного стационара.

Литература

1. Калягин А.Н. Организация нозологических школ для больных хронической сердечной недостаточностью. Сибирский медицинский журнал. 2009; 1: 56–59.
2. Орлова Е. В., Денисов Л.Н., Арсеньев А.О., Кошелева Н.М., Каратеев Д.Е., Насонов Е.Л. Клиническая эффективность образовательной программы для больных ревматоидным артритом. Научно-практическая ревматология. 2012; 2: 59–65.
3. Ширяева Р.Р., Хисматуллина З.Р., Исхаков Э.Р. Оценка эффективности образовательной программы по снижению модифицированных факторов риска хронических неинфекционных заболеваний у дерматологических больных в условиях стационара. Профилактическая медицина. 2011; 5: 12–16.
4. Ahmadzadeh G., Kouchaki A., Malekian A., Aminorro’aya M., Boroujeni A.Z. The process of confrontation with disability in patients with spinal cord injury. J. Nurs. Midwifery Res. 2010; 15 (Suppl 1): 356–362.
5. AllisonL. A. Life care planning for individuals with spinal cord injuries: Outcomes and considerations. Dissertation, Ohio State University, 2007.
6. Anson C.A., Stanwyck D.J., Krause J.S. Social support and health status in spinal cord injury. Paraplegia. 1993; 31: 10: 632-638.
7. Bernier M.J. Developing and evaluating printed education materials. A prescriptive model for quality. Orthopedic Nursing. 1993; 12: 6: 39–46.
8. Boschen, K.A., Tonack, M., & Gargaro, J. (). Long-term adjustment and community reintegration following spinal cord injury. International Journal of Rehabilitation Research. 2003; 26: 3: 157–164.
9. Braithwaite D.O., Waldron, V.R., Finn, J. Communication of social support in computer-mediated groups for people with disabilities. Health Communication. 1999; 11: 2: 123–151.
10. Burkell J.A., Wolfe D.L., Potter P.J., Jutai J.W. Information needs and information sources of individuals living with spinal cord injury. Health Info Libr. J. 2006; 23: 4: 257–65.
11. Cayton H. Better information, better choices, better health: Putting information at the centre of health. Quarry Hills, UK: Department of Health. 2004; 37.
12. Clark P.A., Drain M., Malone M.P. Addressing patients’ emotional and spiritual needs. Jt. Comm. J. Qual. Saf. 2003; 29: 12: 659–670.
13. Connolly M. A Perspective on the Origins of Family Group Conference, American Humane. 2004. – www.americanhumane.org/site/DocServer/ fgdm_FGC_origins_New_Zealand.pdf?docID=1901
14. Coulter A., Ellins J. Patient-focused interventions: a review of the evidence. London, The Health Foundation. 2006; 277.
15. Coulter A., Entwistle V., Gilbert D. Sharing decisions with patients: is the information good enough?. BMJ. 1999; 318: 7179: 318–322.
16. Della Mea V., Marin D., Rosin C., Zampa A. Web-Based Specialist Support for Spinal Cord Injury Person’s Care: Lessons Learned. International Journal of Telemedicine and Applications. 2012; 66,: 1: 1–7.
17. Devillard X., Rimaud D., Roche F., Calmels P. Effects of training programs for spinal cord injury. Ann. Readapt. Med. Phys. 2007; 50: 6: 480–498.
18. Dickson A., Ward R., O’Brien G., Allan D., O’Carroll R. Difficulties adjusting to post-discharge life following a spinal cord injury: an interpretative phenomenological analysis. Psychol. Health Med. 2011; 16: 4: 463–474.
19. Drainoni M.L., Houlihan B., Williams S., Vedrani M., Esch D., Weiner C., Lee-Hood E. Patterns of internet use by persons with spinal cord injuries and relationship to health-related quality of life. Аrch. .Phys. Med. Rehab. 2004; 85:11:. 1872-1879.
20. Elliott T.R.; Shewchuk, Richard M.; Richards, J. Scott Family caregiver social problem-solving abilities and adjustment during the inital year of the caregiving role.. J. Couns. Psychol. 2001; 48: 2. 223–232.
21. Fiedler K.E. An Evaluation of One Method of Enhancing the Perceived Control of Spinal Cord Injured Patients in a Rehabilitation Hospital. Dissertation University of Maryland, 1995.
Fronek P. The RAP in Rehabilitation: The Family Conference in Practice. SCI Psychosocial Process. 2008; 21: 1: 26–35.
22. Fronek P. Insights from the family conference: Observations in rehabilitation. Australian Social Work 2005; 58: 4: 395-406.
23. Gélis A., Stéfan A., Colin D., Albert T., Gault D., Goossens D., Perrouin-Verbe B., Fattal C., Pelissier J., Coudeyre E. Therapeutic education in persons with spinal cord injury: a review of the literature. Ann. Phys. Rehabil. Med. 2011; 54: 3: 189–210.
24. Gontkovsky, S.T., Russum, P., Stokic, D.S. Perceived information needs of community-dwelling persons with chronic spinal cord injury: Findings of a survey and impact of race. Disability and Rehabilitation. 2007; 29: 16: 1305–1312.
24. Gutman G.M. Characteristics, service needs and service preferences of younger adults with severe physical disabilities: Literature review. Vancouver, 1995; http://www.sfu.ca/uploads/page/08/GRC_012.pdf
25. Hailey D., Roine R., Ohinmaa A. The effectiveness of telemental health applications: a review. Сan J Psychiatry. 2008; 53: 11: 769–778.
26. Heinemann A.W., Wilson C.S., Huston T., Koval J., Gordon S., Gassaway J., Kreider S.E., Whiteneck G. Relationship of psychology inpatient rehabilitation services and patient characteristics to outcomes following spinal cord injury: the SCI Rehab project. J Spinal Cord Med. 2012; 35: 6: 578–92.
27. Kennedy P. Coping Effectively With Spinal Cord Injuries: A GROUP PROGRAM. Oxford University Press, Inc. 2009; 96.
28. Kessler D., Lewis G., Kaur S., Wiles N., King M., Weich S., Sharp D.J., Araya R., Hollinghurst S., Peters T.J. Therapist-delivered Internet psychotherapy for depression in primary care: a randomised controlled trial. Lancet. 2009; 374: 9690: 628–634.
29. Lindsey L.L., Kurilla, L.K., DeVivo, M.J. Providing SCI education during changing times. Spinal Cord Injury Nursing, 2002; 19: 1: 11–14.
30. Matter B., Feinberg M., Schomer K., Harniss M., Brown P., Johnson K. Information Needs of People With Spinal Cord Injuries. J. Spinal Cord Med. 2009; 32: 5: 545–554.
31. Moneymaker K. The Family Conferences. Journal of Palliative Medicine. February 2005; 8: 1: 157–157.
32. Nelson J., Kinjo, K., Meier, D., Ahmad, K., Morrison, R. When critical illness becomes chronic: informational needs of patients and families. Journal of Critical Care. 2005; 20: 2: 70–89.
33. Nutbeam D. Health literacy as a public health goal: a challenge for contemporary health education and communication strategies into the 21st century. Health Promotion International. 2000; 15: 3: 259–267.
34. Rodrigues M.P. C., Araujo T.C.C.F. Internet, Rehabilitation and Spinal Cord Injuries. Paidéia. 2012; 22: 53: 413–421. http://www.scielo.br/pdf/paideia/v22n53/en_13.pdf
35. Savundranayagam M.Y., Montgomery R.J., Kosloski K., Little T.D. Impact of a psychoeducational program on three types of caregiver burden among spouses. Int J Geriatr Psychiatry. 2011; 26: 4: 388–396.
36. Thompson N.J., Coker J. Krause J.S., Henry E. Purpose in life as a mediator of adjustment after spinal cord injury. Rehab. Psychol. 2003; 48: 2: 100–108.
37. Williams S. The role of patient education in the rehabilitation of people with spinal cord injuries. International J. Therapy and Rehab. 2008; 15: 4: 174–179.
38. Waters J. D. Learning Needs of Spinal Cord-Injured Patients. Rehab. Nursing. 1987; 12: 6: 309–312.

Категория : Статьи

Tags : informational needs, psychoeducational programs, quality of life, rehabilitation, spinal cord injury, качество жизни, потребность в информации, психологические образовательные программы, реабилитация, спинномозговая травма

Методы электростимуляции в восстановлении двигательных функций после позвоночно-спинномозговой травмы. Обзор литературы

Номер журнала: июнь 2014

А.Н. Белова, С.Н. Балдова

Нижегородский НИИ травматологии и ортопедии, Нижний Новгород

Позвоночно-спинномозговые травмы зачастую приводят к выраженным и мало обратимым двигательным нарушениям, что ассоциируется с тяжелой инвалидизацией. Поэтому актуальным является поиск эффективных способов восстановления моторики. В статье рассмотрены различные методы электростимуляции для восстановления нарушенных движений. Дана характеристика таким методам, как функциональная электростимуляция, эпидуральная и чрескожная стимуляция спинного мозга, интраспинальная микростимуляция. Представлен обзор исследований, посвященных анализу эффективности этих видов вмешательств у больных с травматическим повреждением спинного мозга. Рассмотрены возможные физиологические механизмы действия электростимуляции на проводящие структуры спинного мозга.
Ключевые слова: электростимуляция, двигательные функции, спинномозговая травма.

Сведения об авторах:
Белова Анна Наумовна – д.м.н., профессор, невролог, руководитель отделения функциональной диагностики ФГБУ «НИИ травматологии и ортопедии» Министерства здравоохранения Российской Федерации
Балдова Светлана Николаевна – к.м.н., старший научный сотрудник отделения функциональной диагностики ФГБУ «НИИ травматологии и ортопедии» Министерства здравоохранения Российской Федерации

Methods of Electrical Stimulation for Restoring Motor Function after Spinal Cord Injury. A Literature Review

A.N. Belova, S.N. Baldova

N.Novgorog SRI for Traumatology and Orthopedics

Spinal cord injuries often result in severe and hardly reversible motor disorders that are associated with severe disability. Therefore it is important to find effective ways to restore motor function. The article presents various methods of electrical stimulation to restore motor disorders. It briefly describes such methods as functional electrical stimulation, transcutaneous and epidural spinal cord stimulation, intraspinal microstimulation. Presented literature review analyses effectiveness of different types of electrical stimulation after spinal cord injury. It also reviews some possible physiological mechanisms of action of electrical stimulation on conducting structures in spinal cord.
Keywords: electrical stimulation, motor function, spinal cord injury.

===

Позвоночно-спинномозговая травма (ПСМТ) – это механическое повреждение позвоночника и/или спинного мозга, которое часто приводит к нарушению функции тазовых органов и к утрате произвольных движений. Проблема восстановления утраченных после ПСМТ функций является особенно актуальной в связи с тем, что более половины пострадавших – лица моложе 40 лет [1]. Прогноз восстановления зависит от степени и уровня повреждения спинного мозга; чем грубее нарушение проводниковых функций спинного мозга и чем более краниальным является уровень повреждения, тем менее утешителен прогноз.

Механизмы нарушения и восстановления функций при позвоночно-спинномозговой травме

В момент приложения травматической силы происходит первичное непосредственное повреждение мозговой ткани (контузия паренхимы мозга, ее сдавление, дисциркуляторные расстройства), морфологическим проявлением которого является очаг некроза в спинном мозге [2]. Параллельно запускаются механизмы вторичного повреждения клеток, к которым относятся ишемия, воспалительная реакция, глиальная реакция, апоптоз. Постепенно некротический очаг эволюционирует в глиально-соединительнотканный рубец, окруженный посттравматическими кистами различного размера. Морфологической основой последствий повреждения спинного мозга при ПСМТ служат атрофия спинного мозга, очаги некроза или глиоза, кистозная дегенерация; патофизиологической основой – прерывание проводящих путей спинного мозга, приводящее к утрате произвольного контроля над мышцами, иннервируемыми расположенными ниже уровня травмы сегментами спинного мозга [3]. Соответственно, возможность восстановления утраченных функций зависит в первую очередь от степени восстановления спинальной проводимости [4, 5].

В случаях полного нарушения проводимости (морфологического перерыва спинного мозга) развивается автоматизация его отделов, расположенных книзу от уровня перерыва. В случаях частичного нарушения проводимости (частичного повреждения спинного мозга) возможно медленное восстановление функций, которое происходит за счет сохранившихся клеток и волокон после устранения парабиотического состояния нервных клеток, ликвидации отека и циркуляторных расстройств [2, 3].

Среди методов восстановительной неврологии, используемых при реабилитации больных, перенесших ПСМТ, особые надежды возлагают на методы электростимуляции спинного мозга, целью которых является реактивация сохранных нейрональных цепей, координирующих и контролирующих гладкие и поперечно-полосатые мышцы ниже уровня травмы [6]. В основе действия этих методов лежит свойство нейропластичности – способность нервных структур изменяться под воздействием стимуляции [7]. Изменения касаются экспрессии генов [8], модификации синапсов [9, 10], усиления миелинизации [11–13], роста аксонов [14] и в итоге приводят к модификации нейрональной активности. Полагают, что оптимизация активности нейронов спинного мозга под воздействием электростимуляции крайне важна для регенераторных процессов: известно, что повышение и понижение активности нейронов спинного мозга способно соответственно усиливать и ослаблять процессы спонтанной регенерации [15, 16]. У значительного числа пациентов даже с так называемым полным поперечным повреждением спинного мозга в зоне травмы остаются сохранными хотя бы некоторые проводящие элементы (нефункционирующие миелинизированные либо лишенные миелина аксоны), которые потенциально при оптимальной активации могут обеспечить проведение импульсов [17].

Методы электростимуляции

С целью восстановления двигательных функций после повреждения спинного мозга в клинике и в эксперименте предпринимаются попытки использовать различные методы электростимуляции – функциональную электростимуляцию, эпидуральную стимуляцию спинного мозга, чрезкожную стимуляцию поясничного отдела спинного мозга, интраспинальную микростимуляцию.

Функциональная электростимуляция (ФЭС) – метод, использующий курсовую терапию импульсами электрического тока для вызывания определенного паттерна мышечных сокращений и движений, необходимых для выполнения конкретной функции; мышцы активируются в результате стимуляции двигательной точки мышцы (т.е. сохранного нижнего мотонейрона), электростимуляция сочетается с выполнением целевых упражнений [18, 19]. ФЭС относится к наиболее распространенным и изученным у больных с ПСМТ методам электростимуляции; наиболее часто применяют накожное расположение электродов, что делает эту методику неинвазивной. Для пациентов с нижней параплегией разработаны специальные многоканальные устройства, предназначенные для тренировки стояния или для выработки шаговых движений [20]. С помощью накожных электродов производится стимуляция малоберцового нерва и четырехглавой мышцы бедра с обеих сторон, иногда совместно с ягодичными мышцами; микрокомпьютер обеспечивает такую последовательность стимулирующих импульсов, которая позволяет выполнять разгибание ног/удержание туловища в вертикальном положении в фазу стояния и сгибание-разгибание в голеностопных суставах при инициации ходьбы [19]. Для поддержания вертикальной позы и обеспечения устойчивости одновременно с ФЭС используются дополнительные механические приспособления и ходунки. При неполном поперечном поражении спинного мозга у лиц с достаточной силой проксимальных мышц ног, но слабостью тыльных сгибателей стопы, применяют электростимуляцию малоберцовых нервов, сочетая ее с занятиями на беговой дорожке [18].

Показано, что регулярное использование ФЭС у пациентов, перенесших ПСМТ, приводило к улучшению способности совершать шаговые движения, и индуцировало активацию центрального паттерна ходьбы [21, 22], у некоторых больных сопровождалось повышением баллов моторики и чувствительности по шкале ASIA (American Spinal Injury Assosiation (Американская Ассоциация Спинальной Травмы) – 5-pанговая шкала степени нарушения проводимости спинного мозга) и некоторым уменьшением степени пареза [23]. Положительный эффект может быть достигнут даже при полном поперечном повреждении спинного мозга [24]. Помимо изменения спинальной активности, ФЭС сопровождалась увеличением массы, силы и выносливости тренируемых мышц [25, 26]; биопсия продемонстрировала конверсию мышечных волокон типа IIB в тип IIA и тип I, что подтверждало повышение аэробной активности мышц [27]. Денситометрия выявила увеличение плотности костной ткани, что снижало риск переломов у лиц, перенесших ПСМТ [28]. Кроме того, не менее важным в отношении улучшения качества жизни является позитивное воздействие ФЭС на сердечно-сосудистую систему. Так, регулярные процедуры ФЭС (с частотой 2–3 раза в неделю на протяжении 6–12 месяцев) приводили к более чем двукратному увеличению максимального потребления кислорода и к повышению толерантности к физическим нагрузкам пациентов с ПСМТ шейной и грудной локализации [29–31].

Проведение ФЭС требует обязательной сохранности нижнего мотонейрона на уровне предполагаемой стимуляции (т.е. интактных мотонейронов передних рогов спинного мозга, спинномозговых корешков и периферических нервов); по данным M.Mulcahey, мышца с интактной периферической иннервацией при стимуляции с частотой 10–20 Гц и частотой импульсов 200–400 µs должна давать сокращение силой не менее 3 баллов, в противном случае сохранность ее периферической иннервации вызывает сомнения [32]. Кроме того, важным является подбор правильных параметров стимуляции (форма, амплитуда, частота, скважность, скорость нарастания, продолжительность импульсов). Вызванные ФЭС мышечные сокращения, в отличие от физиологических, более резкие (происходит синхронное возбуждение двигательных единиц), мышца быстро утомляется [17]. Для профилактики утомления мышц при проведении ФЭС подбирают минимальные по нагрузке параметры стимуляции, обеспечивающие нужное движение одной или нескольких мышц. Локализацию электродов подбирают такую, чтобы вызывать целенаправленное функционально значимое движение (например, сжатие пальцев кисти с целью удержания предмета, или шаговые движения, или перемещение из положения лежа в положение сидя). Показано, что комбинация ФЭС с попыткой совершить произвольное движение дает более эффективное и сильное мышечное сокращение, поскольку при этом рекрутируются различные двигательные единицы. Противопоказаниями к ФЭС могут служить наличие в анамнезе у пациента эпилепсии, тромбозов или кровотечений, имплантированные электронные устройства [17].

Эпидуральная стимуляция спинного мозга (ЭССМ) – стимуляция корешков спинного мозга эпидуральными электродами (генератор электрических импульсов имплантируется подкожно в нижнюю часть живота или ягодиц, управляется дистанционно с пульта). В отличие от курсового применения ФЭС, ЭССМ проводится долговременно. ЭССМ первоначально применялась при ПСМТ с целью снижения спастичности; у пациентов с ПСМТ грудной и шейной локализацией стимуляция была направлена на верхние поясничные сегменты спинного мозга в связи с гипотезой об особой физиологической роли этого отдела спинного мозга в условиях его перерыва [33]. В процессе клинических исследований было обнаружено, что ЭССМ не только влияет на спинальную активность и вызывает в ряде случаев снижение спастичности, но и может вызывать двигательные реакции в конечностях, характер которых зависит от параметров стимуляции [34]. M.R.Dimitrijevic и соавт. показали, что эпидуральная электростимуляция поясничных сегментов спинного мозга у пациентов с нижней параплегией вследствие хронической ПСМТ может вызвать ритмичную моторную активность в парализованных конечностях, подтвержденную с помощью электромиографии [35]. С целью вызывания ритмической двигательной активности применялась частота стимуляции 25–60 Гц [36]. При стимуляции поясничного отдела спинного мозга с более низкой частотой (5–15 Гц) вызывалась двусторонняя разгибательная реакция нижних конечностей (у пациента с полным перерывом двигательных путей, лежащего на спине с пассивно согнутыми в коленных и тазобедренных суставах ногами, стимуляция сопровождалась сильным и быстрым разгибанием ног, которое сохранялось в течение всего периода стимуляции) [34, 37].

У 2 пациентов с полным поперечным перерывом спинного мозга вследствие ПСМТ использование поясничной ЭССМ с частотой 20–50 Гц позволило в значительной степени облегчить тренировку шаговых движений на роботизированном тренажере; авторы объясняли этот факт интеграцией ритмической проприоцепции, обусловленной пассивными шаговыми движениями, и тонической афферентации, вызванной ЭССМ [34, 38]. Достичь самостоятельных активных движений, однако, у этих пациентов так и не удалось. Похожие результаты получил S. Harkema и коллеги: ЭССМ с частотой 30–40 Гц позволила у больного с нижней параплегией вследствие ПСМТ, занимавшегося локомоторными тренировками на роботизированном тренажере, увеличить ритмическую мышечную активность в ногах. Хотя получить спонтанных шаговых движений также не удалось, но при частоте стимуляции 15 Гц удавалось достичь самостоятельного удержания туловища в вертикальном положении; кроме того, через 7 месяцев на фоне процедур ЭССМ появлялся произвольный контроль над некоторыми мышцами [39].

При неполном поперечном повреждении спинного мозга эффект ЭССМ может быть еще выше. Так, R.Herman и соавторы дали описание двух случаев, когда пациентам с нижним парапарезом, прикованным к инвалидному креслу, проводились занятия ходьбой на роботизированном локомоторном тренажере, однако существенной положительной динамики не наблюдалось. Когда, помимо тренировок на тренажере, пациентам была начата тораколюмбальная ЭССМ частотой 20-60 Гц, у них не просто возросла мышечная сила нижних конечностей, но пациенты научились самостоятельно ходить, используя полученные на тренажере навыки шаговых движений [40–42]. J.M.Waltz выявил улучшение двигательной функции под влиянием ЭССМ у 65% из числа 303 пациентов с травмой шейного отдела спинного мозга; улучшение касалось тех мышечных групп, в которых был сохранен некоторый произвольный контроль [43].

Механизм воздействия ЭССМ при ПСМТ продолжают изучать. Электрофизиологические [36, 44] и нейровизуализационные [45, 46] исследования показали, что при люмбальной ЭССМ происходит стимуляция афферентных волокон задних корешков. Кроме того, было подтверждено, что поясничный отдел спинного мозга человека содержит нейрональные цепи, которые даже в отсутствии связей с супраспинальными структурами способны в ответ на афферентную тоническую импульсацию генерировать координированную осцилляторную активность в ответ на тоническую афферентную импульсацию [47]. Тоническая импульсация, следующая в спинной мозг по афферентам задних корешков, вероятно, вызывает сегментарный мышечный ответ в нижних конечностях по типу моносинаптического рефлекса. При неполном поперечном повреждении спинного мозга (при частичной сохранности восходящих и нисходящих путей спинного мозга) в модуляции сегментарной активности, вероятно, принимают участие также сохранные дорсальные спинально-стволовые нейрональные петли, активизируемые посредством транссинаптических связей [35].

Таким образом, в настоящее время считается доказанным, что моторный контроль со стороны поясничных сегментов спинного мозга возможен даже после хронической сепарации этого отдела от вышележащих супраспинальных структур, и эти возможности можно активировать путем эпидуральной стимуляции неповрежденных сегментарных афферентных путей. ЭССМ модулирует сегментарную спинальную активность и позволяет использовать резервные возможности нейрональных рефлекторных цепей спинного мозга, при этом получаемые в результате двигательные реакции зависят от локализации, частоты и интенсивности стимуляции: стимуляция с частотой 5-15 Гц вызывает разгибательный ответ в мышцах нижних конечностей, стимуляция с частотой 25–60 Гц может вызвать или облегчить ритмическую активность мышц, а частота стимуляции 50-100 Гц ассоциируется с ослаблением чрезмерной активности спинальных нейронов и снижением спастичности в ногах [37, 39, 48, 49].

Положительные результаты ЭССМ, которая активизирует спинальные нейроны не непосредственно, а путем обеспечения дополнительной афферентации по задним спинномозговым корешкам, индуцировали попытки использовать с этой же целью неинвазивный метод чрезкожной стимуляции поясничного отдела спинного мозга (ЧССМ), при котором электрическая стимуляция задних корешков и спинальных афферентов осуществляется с помощью кожных электродов [50, 51]. Активные электроды накладываются паравертебрально на уровне L2–S2 сегментов спинного мозга (между Th11 и Th12 остистыми отростками), референтный электрод – на нижние отделы живота. При стимуляции возникает локальная деполяризация волокон задних корешков, при этом, с учетом встречающихся на пути тока мягкотканых препятствий величина деполяризации может отличаться от наблюдаемой при ЭССМ [52]. Однако первые результаты применения ЧССМ у пациентов с повреждением спинного мозга вследствие ПСМТ обнадеживают. Так, трем пациентам с неполным поперечным поражением спинного мозга был проведен курс процедур ЧССМ, процедуры проводились в положении лежа, по 30 минут, частота 50 Гц, интенсивность тока – до возникновения парестезий в нижних конечностях. У 2 из этих трех пациентов значительно выросла скорость ходьбы (один из них стал самостоятельно ходить с двумя костылями, второй – в ходунках) [50, 53]. Есть работы, подтверждающие появление ритмической биоэлектрической активности в ранее «молчавших» мышцах нижних конечностей у пациентов с полным поперечным повреждением спинного мозга, которым процедуры ЧССМ с частотой стимуляции 30 Гц сочетали с занятиями на роботизированном локомоторном тренажере [51, 53].

Интраспинальная микростимуляция (ИСМС) – метод стимуляции спинальных мотонейронов имплантированными в спинной мозг микроэлектродами, относится к наиболее инвазивным из всех перечисленных выше методов электростимуляции и пока апробирован только на животных. Является примером прямой стимуляции спинного мозга. Длительное время ИСМС применялась в эксперименте исключительно с целью изучения проводящих путей спинного мозга [54, 55]. Результатом этих научных работ стала гипотеза о том, что вставочные нейроны спинного мозга организуют автономные нейрональные цепи, активация которых способна вызывать определенные компоненты простых движений; эти сложные и функционально гибкие мотонейрональные пулы находятся под влиянием нисходящей центральной импульсации [6, 54]. Полученные знания легли в основу работ, касающихся возможности применения ИСМС с целью обеспечения стояния и шаговых движений после ПСМТ. Исследования проводились на крысах и кошках. Применялись металлические электроды диаметром 30 µm, со специальным покрытием, которые имплантировались с двух сторон в поясничные сегменты спинного мозга животного, в IX пластину серого вещества, представляющую собой первичную моторную область, а именно – соматотопически расположенные спинальные мотонейроны; электростимуляция проводилась под контролем селективной активации конкретных мышечных групп при частоте 20–50 импульсов в секунду [56, 57]. Стимуляция приводила к сокращениям целевых мышц с увеличением силы сокращения в зависимости от интенсивности стимуляции; возможно было вызвать не только одиночные мышечные сокращения, но и функционально-ориентированные движения всей конечности или обеих конечностей (разгибание и сгибание конечности в суставе, шаговые движения, поддержание туловища при стоянии). Полагают, что простые движения типа сгибания-разгибания в суставе вызваны активацией дискретного пула мотонейронов, тогда как синергичные движения многих мышечных групп – транссинаптической активацией множества мотонейрональных пулов вследствие включения спинальных сегментарных цепей, в том числе ипси- и контралатеральных реципрокных тормозных путей [58]. Важным преимуществами ИСМС являются сходный с физиологическим порядок рекрутирования двигательных единиц мышц и, соответственно, плавность мышечных сокращений и низкая мышечная утомляемость [59]. При амплитуде ИСМС до 300 µА болевых или неприятных ощущений у животного не возникало [60]. Посмертные гистологические исследования тканей спинного мозга крыс, которым на протяжении 30 дней ежедневно проводилась ИСМС, обнаружило воспалительные изменения в зонах, окружающих имплантированный электрод [61], однако аналогичные исследования у кошек, которым на протяжении 6 месяцев выполнялась ИСМС с частотой 2–3 раза в неделю, не выявили признаков воспаления; это может свидетельствовать о постепенном стихании воспалительной реакции в случаях адекватной интенсивности хронического воздействия и стабильности имплантанта [6]. По-видимому, ИСМС может оказаться высокоэффективным методом терапии пациентов, перенесших ПСМТ, однако клинических исследований этой методики пока еще не проводилось.

Таким образом, методы электростимуляции относятся к перспективным средствам терапии двигательных нарушений, возникающих вследствие травмы спинного мозга, позволяя использовать резидуальные возможности поврежденного спинного мозга [62]. В целом, однако, доказательная база эффективности методов электростимуляции в реабилитации больных, перенесших ПСМТ, пока не может считаться достаточной.

Литература

1. Tee J.W., Chan P.C., Rosenfeld J.V., Gruen R.L. Dedicated Spine Trauma Clinical Quality Registries: A Systematic Review. Global Spine J. 2013 Dec; 3 (4): 265–272.
2. Tansey K.E. Neural plasticity and locomotor recovery after spinal cord injury. Pm R. 2010; 2 (12): 220–226.
3. Hillen B.K., Abbas J.J., Jung R. Accelerating locomotor recovery after incomplete spinal injury. Ann N Y Acad Sci. 2013 Mar; 1279: 164–174.
4. Beauparlant J., van den Brand R., Barraud Q., Friedli L., Musienko P., Dietz V., Courtine G. Undirected compensatory plasticity contributes to neuronal dysfunction after severe spinal cord injury. Brain. 2013; 136: 3347–3361.
5. Hubli M., Dietz V. The physiological basis of neurorehabilitation–locomotor training after spinal cord injury. J Neuroeng Rehabil. 2013; 10: 15–17.
6. Bamford J.A., Mushahwar V.K. Intraspinal microstimulation for the recovery of function following spinal cord injury. Brain Res. 2011; 194: 227–239.
7. Martin R., Sadowsky C., Obst K., Meyer B. Functional Electrical Stimulation in Spinal Cord Injury. Top Spinal Cord Inj Rehabil. 2012; 18 (1): 28–33.
8. Muslimov I., Banker G., Brosius J., Tiedge H. Activity-derived regulation of dendritic BCI RNA in hippocampal neurons in culture. J Cell Biol. 1998; 141: 1601–1611.
9. Zhou Q., Poo M. Reversal and consolidation of active-induced synaptic modification. Trends Neurosci. 2004; 7: 378–383.
10. Daoudal G., Debanne D. Long-term plasticity of intrinsic excitability: learning rules and mechanisms. Learn Mem. 2003; 10: 456–465.
11. Becker D., Sadowsky C., McDonald J. Restoring function after spinal cord injury. Neurologist. 2003; 9: 1–15.
12. McDonald J., Becker D., Sadowsky C., Jane J., Conturo T., Schultz L. Late recovery following spinal cord injury. Case report and review of the literature. J Neurosurg. 2002; 97: 252–265.
13. McDonald J. Repairing the damaged spinal cord: from stem cells to activity-based restoration therapies. Clin Neurosurg. 2004; 51: 207–227.
14. Howe C. Depolarization of PC12 cells induces neurite outgrowth and enhances nerve growth factor induced neurite outgrowth in rats. Neurosci Lett. 2003; 351: 41–45.
15. Perreau V., Adlard P., Anderson A., Cotman C. Exercise-induced gene expression changes in the rat spinal cord. Gene Expr. 2005; 12: 107–121.
16. Engesser-Cesar C., Anderson A., Basso D., Edgerton V., Cotman C. Voluntary wheel running improves recovery from a moderate spinal cord injury. J Neurotrauma. 2005; 22: 157–171.
17. Martin R., Sadowsky C., Obst K., Meyer B. Functional Electrical Stimulation in Spinal Cord Injury. Top Spinal Cord Inj Rehabil. 2012; 18 (1): 28–33.
18. Dimitrijevic M.M., Dimitrijevic M.R. Clinical elements for the neuromuscular stimulation and functional electrical stimulation protocols in the practice of neurorehabilitation. Artif Organs. 2002; 26: 256–259.
19. Bijak M., Rakos M., Hofer C., Mayr W., Strohhofer M., Raschka D. Stimulation parameter optimization for FES supported standing up and walking in SCI patients. Artif Organs. 2005; 29: 220–223.
20. Kilgore K.L., Keith M.W., Peckham P.H. Stimulation for return of upper and lower extremity function. In: E. S. Krames, P. H. Peckham, A. R. Rezai (ed). Neuromodulation. Elsevier-Academic Press; London: 2009; 767–776.
21. Querry R., Pacheco F., Annaswamy T. et al. Synchronous stimulation and monitoring of soleus H reflex during robotic body weight-supported ambulation in subjects with spinal cord injury. J Rehabil res Dev. 2008; 45 (1): 175–186.
22. Behrman A.L., Lawless-Dixon A.R., Davis S.B. et al. Locomotor training progression and outcomes after incomplete spinal cord injury. Phys Ther. 2005; 85: 1356–1371.
23. Griffin L., Decker M., Hwang J. et al. Functional electrical stimulation cycling improves body composition, metabolic and neural factors in persons with spinal cord injury. J Electomyogr Kinesiol. 2009; 19: 614–622.
24. Graupe D., Cerrel-Bazo H., Kern H., Carraro U. Walking performance, medical outcomes and patient training in FES of innervated muscles for ambulation by thoracic-level complete paraplegics. Neurol Res. 2008; 30: 123–130.
25. Field-Fote E.C., Lindley S.D., Sherman A.L. Locomotor training approaches for individuals with spinal cord injury: a preliminary report of walking-related outcomes. J Neurol Phys Ther. 2005; 29 (3): 127–137.
26. Postans N.J., Hasler J.P., Granat M.H., Maxwell D.J. Functional electric stimulation to augment partial weightbearing supported treadmill training for patients with acute incomplete spinal cord injury: a pilot study. Arch Phys Med Rehabil. 2004; 85: 604–610.
27. Davis G., Hamzaid N., Fornusek C. Cardiorespiratory, metabolic, and biomechanical responses during functional electrical stimulation leg exercise: health and fitness benefits. Artificial Organs. 2008; 32 (8): 625–629.
28. Frotzler A., Coupaud S., Perret C., Kakebeeke T., Hunt K., Eser P. Effect of detraining on bone and muscle tissue in subjects with chronic spinal cord injury after a period of electrically-stimulated cycling: a small cohort study. J Rehabil Med. 2009; 41: 282–285.
29. Fornusek C., Davis G.M. Cardiovascular and metabolic responses during functional electric stimulation cycling at different cadences. Arch Phys Med Rehabil. 2008; 89: 719–725.
30. Kakebeeke T., Hofer P., Frotzler A., Lechner H., Hunt K., Perret C. Training and detraining of a tetraplegic subject: high-volume FES cycle training. Am J Phys Med Rehabil. 2008; 87: 56–64.
31. Bhambhani Y., Tuchak C., Burnham R., Jeon J., Maikala R. Quadriceps muscle deoxygenation during functional electrical stimulation in adults with spinal cord injury. Spinal Cord. 2000; 38: 630–638.
32. Mulcahey M., Smith B., Betz R. Evaluation of the lower motor neuron integrity of upper extremity muscles in high level spinal cord injury. Spinal Cord. 1999; 37: 585–591.
33. Pinter M.M., Gerstenbrand F., Dimitrijevic M.R. Epidural electrical stimulation of posterior structures of the human lumbosacral cord: 3. Control of spasticity. Spinal Cord. 2000; 38: 524–531.
34. Minassian K., Persy I., Rattay F., Pinter M.M., Kern H., Dimitrijevic M.R. Human lumbar cord circuitries can be activated by extrinsic tonic input to generate locomotor-like activity. Hum Mov Sci. 2007; 26: 275–295.
35. Dimitrijevic M.R., Gerasimenko Y., Pinter M.M. Evidence for a spinal central pattern generator in humans. Ann NY Acad Sci. 1998; 860: 360–376.
36. Minassian K., Jilge B., Rattay F., Pinter M.M., Binder H., Gerstenbrand F. Stepping-like movements in humans with complete spinal cord injury induced by epidural stimulation of the lumbar cord: electromyographic study of compound muscle action potentials. Spinal Cord. 2004; 42: 401–416.
37. Jilge B., Minassian K., Rattay F., Pinter M.M., Gerstenbrand F., Binder H. Initiating extension of the lower limbs in subjects with complete spinal cord injury by epidural lumbar cord stimulation. Exp Brain Res. 2004; 154: 308–326.
38. Minassian K., Persy I., Rattay F., Dimitrijevic M.R. Effect of peripheral afferent and central afferent input to the human lumbar spinal cord isolated from brain control. Biocyber Biomed Eng. 2005; 25: 11–29.
39. Harkema S., Gerasimenko Y., Hodes J., Burdick J., Angeli C., Chen Y. Effect of epidural stimulation of the lumbosacral spinal cord on voluntary movement, standing, and assisted stepping after motor complete paraplegia: a case study. Lancet. 2011; 377: 1938–1947.
40. Herman R., He J., D’Luzansky S., Willis W., Dilli S. Spinal cord stimulation facilitates functional walking in a chronic, incomplete spinal cord injured. Spinal Cord. 2002; 40: 65–68.
41. Carhart M.R., He J., Herman R., D’Luzansky S., Willis W.T. Epidural spinal-cord stimulation facilitates recovery of functional walking following incomplete spinal-cord injury. IEEE Trans Neural Syst Rehabil Eng. 2004; 12: 32–42.
42. Ganley G.J., Willis W.T., Carhart M.R., He J., Herman R.M. Epidural spinal cord stimulation improves locomotor performance in low ASIA C, wheelchair-dependent, spinal cord-injured individuals: Insights from metabolic response. Top Spinal Cord Inj Rehabil. 2005; 11: 50–63.
43. Waltz J.M. Chronic stimulation for motor disorders. In: Gindelberg P.L., Tasker R.R., editors. Textbook for stereotactic and functional neurosurgery. McGraw-Hill; New York: 1998; 1087–1099.
44. Murg M., Binder H., Dimitrijevic M.R. Epidural electric stimulation of posterior structures of the human lumbar spinal cord: 1. Muscle twitches – a functional method to define the site of stimulation. Spinal Cord. 2000; 38: 394–402.
45. Rattay F., Minassian K., Dimitrijevic M.R. Epidural electrical stimulation of posterior structures of the human lumbosacral cord: 2. Quantitative analysis by computer modeling. Spinal Cord. 2000; 38: 473–489.
46. Ladenbauer J., Minassian K., Hofstoetter U.S., Dimitrijevic M.R., Rattay F. Stimulation of the human lumbar spinal cord with implanted and surface electrodes: a computer simulation study. IEEE Trans Neural Syst Rehabil Eng. 2010; 18: 637–645.
47. Ю.П. Герасименко. Генераторы шагательных движений человека: спинальные механизмы их активации. Авиакосмическая и экологическая медицина. 2002; 36: 3:14–24.
48. Edgerton V.R., Harkema S.J. Epidural stimulation of the spinal cord in spinal cord injury: current status and future challenges. Expert Rev Neurother. 2011; 11 (10): 1351–1353.
49. Roy R.R., Harkema S.J., Engerton V.R. Basic concepts of activity-based interventions for improved recovery of motor function after spinal cord injury. Arch Phys Med Rehabil. 2012; 93 (9): 1487–1497.
50. Hofstoetter U., Mayr W., Rattay F., Dimitrijevic M.R., Minassian K. Society for Neuroscience; Washington, DC: 2011. Effects of transcutaneous spinal cord stimulation on spasticity electrophysiologically evaluated in spinal cord injured individuals. Program No. 808. 02. Abstract Viewer/Itinerary Planner.
51. Minassian K., Hofstoetter U.S., Rattay F. Transcutaneous lumbar posterior root stimulation for motor control studies and modification of motor activity after spinal cord injury. In: Dimitrijevic M.R., Kakulas B.A., McKay W.B., Vrbova G., editors. Restorative neurology of spinal cord injury. Oxford University Press; New York: 2011. pp. 226–255.
52. Danner S.M., Hofstoetter U.S., Ladenbauer J., Rattay F., Minassian K. Can the human lumbar posterior columns be stimulated by transcutaneous spinal cord stimulation? A modeling study. Artif Organs. 2011; 35: 257–262.
53. Minassian K., Hofstoetter U., Tansey K., Rattay F., Mayr W., Dimitrijevic M.R. Society for Neuroscience; San Diego, CA: 2010. Transcutaneous stimulation of the human lumbar spinal cord: Facilitating locomotor output in spinal cord injury. Program No. 286. 19. Neuroscience Meeting Planner.
54. Lemay M.A., Grill W.M. Modularity of motor output evoked by intraspinal microstimulation in cats. Journal of Neurophysiology. 2004; 91: 502–514.
55. Saltiel P. et al. Muscle synergies encoded within the spinal cord: Evidence from focal intraspinal NMDA iontophoresis in the frog. Journal of Neurophysiology. 2001;85:605–619.
56. Mushahwar V.K., et al. Movements generated by intraspinal microstimulation in the intermediate gray matter of the anesthetized, decerebrate, and spinal cat. Canadian Journal of Physiology and Pharmacology. 2004; 82: 702–714.
57. Saigal R., Renzi C., Mushahwar V.K. Intraspinal microstimulation generates functional movements after spinal-cord injury. IEEE Transactions on Neural Systems and Rehabilitation Engineering. 2004; 12: 430–440.
58. Guevremont L, et al. Locomotor-related networks in the lumbosacral enlargement of the adult spinal cat: Activation through intraspinal microstimulation. IEEE Transactions on Neural Systems and Rehabilitation Engineering. 2006; 14: 266–272.
59. Bamford J.A., Putman C.T., Mushahwar V.K. Intraspinal microstimulation preferentially recruits fatigue-resistant muscle fibres and generates gradual force in rat. The Journal of Physiology. 2005; 569: 873–884.
60. Mushahwar V.K., Horch K.W. Selective activation of muscle groups in the feline hindlimb through electrical microstimulation of the ventral lumbosacral spinal cord. IEEE Transactions on Rehabilitation Engineering. 2000; 8: 11–21.
61. Bamford J.A., Todd K.G., Mushahwar V.K. The effects of intraspinal microstimulation on spinal cord tissue in the rat. Biomaterials. 2010.
62. Vrbova G., Slawinska U. Summary of strategies used to repair the injured spinal cord. In: Dimitrijevic M.R., Kakulas B.A., McKay W.B., Vrbova G., editors. Restorative neurology of spinal cord injury. Oxford University Press; New York: 2011; 93–133.

Категория : Статьи

Tags : electrical stimulation, motor function, spinal cord injury, двигательные функции, спинномозговая травма, электростимуляция

Формы групповой психологической работы с пациентами, страдающими от последствий спинномозговой травмы

Номер журнала: май 2014

И.Д. Булюбаш

Нижегородский НИИ травматологии и ортопедии, Нижний Новгород

Психологическое благополучие личности и лучшее психологическое приспособление пациентов с последствиями спинномозговой травмы может быть достигнуто путем участия в групповой психологической работе. Среди наиболее эффективных форм групповой работы можно выделить: групповую психотерапию, групповые тренинги и группы поддержки. Позитивное влияние на степень субъективного благополучия оказывает участие в групповой терапии партнеров пациентов. Групповая психотерапия и тренинги улучшают адаптацию, нивелируя оппозиционные формы поведения пациентов в отношении врачей и госпитальной среды, обеспечивая должное информирование о болезни и реабилитации, реинтеграцию пациента в семью и сообщество, способствуя адекватному личному осмыслению опыта болезни и личностному росту.
Ключевые слова: спинномозговая травма, реабилитация, групповая психотерапия, тренинг, личностный рост.

Сведения об авторе:
Булюбаш Ирина Дмитриевна – к.м.н., старший научный сотрудник, отделение реабилитации ФГБУ «ННИИТО» Минздрава России

Types of Psychological Group Therapy for Patients with Consequences after Spinal Cord Injury

I.D. Boulyubash

N.Novgorog SRI for Traumatology and Orthopedics

Psychological well-being for patients and better psychological adjustment in patients with consequences after spinal cord injury can be achieved by psychological group therapy. Among the most effective forms of group psychosocial therapy there can be highlighted group psychotherapy, group training and support group therapy. Participation of patients’ partners in group therapy also has a positive impact on the well-being degree. Group therapy improves patients’ adaptation to disorders by decreasing oppositional relation to physicians and hospital circumstances, providing information on disease and rehabilitation plan, as well as patients’ reintegration into family and society, promoting adequate personal reflection on the illness experience and personal growth.
Keywords: spinal cord injury, rehabilitation, group therapy, training, personal growth.

===

Психологическое благополучие личности и жизнь после травмы. Групповая терапия как путь к психологическому благополучию пациентов с ПСМТ

Спинномозговая травма существенно влияет на всю последующую жизнь пациента. Это обусловлено глубокой и постоянной фрустрацией потребностей пациента из-за развития многочисленных ограничений во многих сферах жизни. При такой травме человеку недостаточно только выжить или приспособиться к ограничениям, ему необходимо заново научиться жить полноценной жизнью и личностно развиваться, обрести новые цели, ценности и смыслы. Именно от этого зависит будущее психологическое благополучие и удовлетворенность пациента собственной жизнью [38].

Психологическое благополучие личности описывается несколькими категориями [33]. Это самопринятие – состояние, при котором индивидуум нравится себе, признавая в себе и положительные и негативные черты, а также чувствует себя хорошо в отношении своего прошлого. Психологически благополучный человек позитивно относится к другим людям, способен на теплые близкие отношения, вовлечен в жизнь близких и готов с ними сотрудничать. Он также автономен: определяет свои цели, принимает решения и отстаивает свои интересы. Кроме того, психологическое благополучие предполагает управление окружением: эффективное использование возможностей, предоставляемых ситуацией, выбор своего окружения и поддержку своих потребностей. У психологически благополучного индивидуума есть смысл жизни, краткосрочные и долгосрочные цели, к которым он движется, личные убеждения и воззрения. Он оценивает себя как растущую личность и стремится реализовать свой потенциал, ощущая себя продуктивным человеком. Все эти факторы имеют прямое отношение к удовлетворенности своей жизнью.

Среди факторов, связанных с удовлетворенностью жизнью у пациентов с последствиями спинномозговой травмы (ПСМТ), называют хорошее физическое и психическое здоровье, эмоциональную стабильность, принятие инвалидности, социальную поддержку и поддержку сверстников, независимую жизнь. Наиболее продуктивные личности характеризуются предусмотрительностью, целенаправленностью и эффективным социальным функционированием [22].

B.Dibb и соавт. [12] выделяет четыре основных аспекта хорошего приспособления у пациентов с ПСМТ. Это способность к управлению своими целями и ожиданиями, позитивное сравнение себя с другими, ощущение себя нужным и принятым другими людьми. Одной из основных стратегий достижения хорошего приспособления авторы называют фокусирование на маленьких достижениях, самостоятельное планирование целей, а также фокусирование не только на физических, но и на всех факторах, определяющих жизнь пациента [12].

В то же время социальная изоляция, увеличивающаяся на втором году после травмы (жизнь после выписки из стационара)? негативно влияет на самооценку пациентов [26]. В этот период уровень социальной поддержки обычно падает, что влечет за собой снижение удовлетворенности своей жизнью. В связи с этим большинство пациентов нуждается в социально-психологической помощи для реинтеграции в общество. Маркером эффективной психотерапии пациентов с ПСМТ является именно реинтеграция в общество – приспособление к новому образу жизни с удовлетворением потребности в межличностных отношениях, социальных ролях и самовыражении [2–4].

Таким образом, многие из факторов, определяющих психологическое благополучие у пациентов с ПСМТ, связаны с общением с другими людьми – родственниками, друзьями, сверстниками. От способности пациента поддерживать отношения с ними будет зависеть его самооценка, продуктивность деятельности и удовлетворенность своей жизнью. В соответствии с этим особую значимость приобретают групповые формы психологической работы с данными пациентами (групповая психотерапия, групповые тренинги), формат которых, уже сам по себе, подразумевает развитие коммуникативных навыков, обуславливает социальную поддержку, а также обретение новых целей, ценностей и смыслов.

Наибольшее количество исследований эффективности групповых форм работы с пациентами с ПСМТ было проведено в семидесятые годы прошлого столетия, после чего число работ, посвященных такой работе, неоправданно снизилось. Тем не менее, остается актуальной разработка и определение эффективных моделей групповой работы и идентификация оптимальных стратегий [39]. Среди основных форм групповой работы с пациентами выделяют: когнитивно-бихевиоральную психотерапию, тренинги копинг-эффективности, тренинги, ориентированные на достижение целей, тренинги для достижения специализированных навыков, собственно групповую психотерапию и группы поддержки (support groups).

Особенности группового подхода в психологической работе с пациентами с ПСМТ: цели и эффекты групповой терапии

Анализ пятнадцати исследований, описывающих применение групповой терапии в соматической медицине (1970–1977 гг.), выделил, по крайней мере, пять стрессогенных факторов, которые характеризуют столкновение с серьезными медицинскими проблемами и четыре основных психотерапевтических цели по отношению к стрессогенным аспектам медицинского контекста [11]. Среди проблем названы:

1. Зависимость. Медицинские процедуры формируют зависимость от медперсонала даже в отношении простых потребностей в еде, тепле для тела и выделении.
2. Потеря контроля над жизнью. Личное благополучие оказывается в руках других людей, в компетентности, интересе и заботе которых пациент нуждается.
3. Изменение норм поведения. Болезнь и госпитализация ведут к потере приватности, понижению статуса и изменению личности. Болезнь также влечет за собой принятие роли больного, предполагающей пассивность и беспомощность.
4. Страх. Пациенты могут бояться смерти, незнания, ожидать осложнений или побочных реакций от медикаментов.
5. Беспокойство по поводу реакций других людей в отношении собственного состояния. Болезнь и потеря функций могут вызывать напряжение в отношениях между пациентом и его семьей и близкими. Здесь часты фрустрация, чувство вины и страх отвержения.

Основными психотерапевтическими целями являются:

Информирование по поводу болезни и ее исхода.
Реинтеграция пациента в семью и сообщество.
Адекватное личное осмысление опыта болезни.
Личностный рост.

Авторы считают, что участие в таких группах помогает индивидуумам достичь вышеуказанных результатов. В этой связи выделяется два типа групп – подготовительные (подготовиться к событию – родам или операции) и адаптирующие. Эти группы нужны для того, чтобы получить нужную информацию, разрешить проблему или научиться копинг-техникам [11].

Первый этап групповой психотерапии для женщин с физической инвалидностью должен быть направлен на достижение доверия и групповой сплоченности и включает техники отражения и самораскрытия, а также позитивного подкрепления и ролевого моделирования [25]. На втором этапе участницам оказывается помощь в осознавании и установлении приоритетности потребностей, а также установлении реалистических целей. На сессиях обсуждаются: сексуальность, зависимость, гнев и самопринятие. Исследование эффективности такой групповой работы выявило увеличение принятия ограничений и зависимости, вызванных инвалидностью, улучшение образа себя и повышение самооценки, большее принятие других и уменьшение страха отвержения. Авторы предположили, что групповая терапия способствует достижению более адаптивного стиля приспособления и готовности к достижению целей.

Изучение эффекта групповой терапии, предпринятое в 1992 г. R.A.Frank (Rosenberg Self-Esteem Scale) у пациентов с ПСМТ, также выявило тенденцию к улучшению самооценки у пациентов, посещавших психотерапевтические группы (по сравнению с контрольной группой) [19]. Помимо улучшения самооценки значимые отличия были также получены по категориям «фактические представления и знания об инвалидности» и «Я-концепция» [28].

Известно также стрессогенное воздействие спинномозговой травмы на родственников пациентов, осуществляющих непосредственный уход за пациентом. Участие партнеров в групповой терапии оказывает позитивное влияние на степень их субъективного благополучия [36]. Кроме того, групповые формы работы улучшают адаптацию пациентов, нивелируя оппозиционные формы поведения пациентов в отношении врачей и госпитальной среды [30], а также помогают в борьбе с химической зависимостью и проблемами с ней связанными [29].

Когнитивно-бихевиоральная терапия и тренинги в групповом формате

Доказана эффективность групповой когнитивно-бихевиоральной терапии при депрессивных состояниях у пациентов со спинномозговой травмой [13, 20, 21]. Были выявлены значимые отличия в уровне адаптации и приспособления пациентов, а также в уровне удовлетворенности жизнью и степени участия в социальной активности после когнитивно-бихевиорального тренинга [15, 20, 21, 37]. Снижение уровня депрессии и тревоги расценивалось авторами как улучшение психологического приспособления при ПСМТ, а приобретенные навыки копинга как необходимые для дальнейшей жизни пациентов [24].

Аналогичные виды тренинга использовались и для родственников, ухаживающих за пациентами (группы поддержки по телефону). Особое внимание уделялось тренингу копинг-стратегий, когнитивному переосмыслению, техникам разрешения проблем и управления стрессом. В работу включались и образовательные технологии, касающиеся самопомощи и здорового поведения [35].

Описываются и трудности в применении когнитивно-бихевиоральной терапии в групповом формате. Это проблемы с мотивацией участия в таких группах и проблемы с посещаемостью (нередко связанные с актуальным соматическим состоянием пациентов или с насыщенным расписанием), а также избегающее и конфликтное поведение пациентов. Несмотря на практические и мотивационные проблемы большинство пациентов позитивно отзывались о программе и рекомендовали применять ее в качестве постоянного элемента стационарной реабилитации. Важно, чтобы медработники и психологи осознавали эти трудности и предпринимали усилия по их устранению [10].

Среди групповых тренингов, базирующихся на когнитивно-бихевиоральной теории использовались: тренинги копинг-эффективности, тренинги, ориентированные на разрешение проблем, и тренинги, ориентированные на достижение навыков.

А.Тренинги копинг-эффективности

Групповой тренинг может быть нацелен на фасилитацию инструментального копинга (просьбы о поддержке и ее принятие со стороны других людей) и повышение самооценки, что достигается с помощью участия в групповой психотерапии [7]. Доказана большая эффективность тренинга копинг-стратегий в сравнении с группами поддержки в отношении симптомов депрессии, которые уменьшались быстрее в группе участников тренинга копинг-эффективности. В данных группах участвовало от 4-х до 9 участников, занимающихся от 1-2 часов в неделю, продолжительнотью от 7 до 10 недель [15].

Б. Тренинги, ориентированные на достижение целей

Целеориентированный подход базируется на теории контроля, теории динамики двигательной системы, а также терапии занятостью. Предполагается, что паттерны движения являются следствием взаимодействия между способностями личности, средой и целями индивидуума. Интервенции психотерапевта связаны с фасилитацией достижения целей [18]. Осмысленные, выделенные индивидуумами цели используются для обеспечения возможности решения проблем и непрямо стимулируют движение к решению задач повседневной жизни.

В тренинге достижения целей выделяют четыре этапа:
1. Постановка осмысленных целей.
2. Анализ основных действий.
3. Внедрение в практику.
4. Оценка результата [27].

Участников группового тренинга фокусируют на целях и новом поведении, необходимом для их достижения, и алгоритме активного разрешения проблем. Время лечения уменьшается за счет адресного разрешения проблем и удовлетворения индивидуальных потребностей. Описаны и другие виды структурированных групп – группы жизненных тем и жизненных кризисов [14]. Такие группы имеют общую концептуальную основу с группами жизненных умений, но в меньшей степени акцентированы на поведении пациентов. Целью группы жизненных тем является исследование основных ценностей и убеждений. Кризисные группы имеют целью подготовку почвы для совладания с критическими жизненными этапами. Примерами таких групп и являются группы, занимающиеся психологическими проблемами, возникающими в связи с физической нетрудоспособностью.

Одна из таких программ ставит целью развитие умения устанавливать и поддерживать межличностные отношения. Она предусматривает обучение навыку эмоционального самовыражения, не вызывающего у других враждебности и стремления защититься. Отрабатываются четыре типа поведенческих навыков:

1) самовыражение (с осознаванием чувств в межличностном взаимодействии, а также описанием возникающих впечатлений и потребностей);
2) эмпатический ответ, который подразумевает способность правильно понять состояние других людей и выразить это понимание;
3) способность к переключению, которая предусматривает своевременный переход от самовыражения к эмпатическому восприятию;
4) умение эффективно обучать других людей трем вышеперечисленным навыкам [14]. Клиническое исследование ста пациентов с ПСМТ (547 встреч с установлением 8531 цели) показало, что 75% целей были достигнуты ко второй встрече, на последующих встречах оценка достижений снизилась до 56%. Все 100 пациентов оценили данную программу как позитивно влияющую на их физическое, социальное и психологическое приспособление к спинномозговой травме [9].

B.M.Schroer с соавт. [34] предложил программу мотивационного консультирования, которая может быть реализована на 4-5 групповых встречах.

Стратегия включает:

активацию текущих проблем клиентов путем использования релаксации и воображения;
оценку текущих проблем и перевод их в заявление о целях;
предвосхищение и оценку различных аспектов целей;
выделение основных целей;
выводы относительно мотивационной структуры в процессе обратной связи с фокусировкой на структуре и содержании спорных целей. Во внимание принимаются предыдущие попытки их достижения и особенности саморегуляции клиентов;
конструирование иерархии целей и определение конкретных подцелей.

На первой групповой сессии устанавливаются актуальные проблемы пациентов. Для этого используется метод релаксации, во время которого пациенты должны вспомнить вещи, оказывающие важное влияние на их жизнь. Вторая групповая сессия посвящена оценке влияния проблем на текущую ситуацию и обнаружению целей, достижение которых будет решением данной проблемы. Клиентов побуждают сформулировать цели для каждой проблемы, начиная с фразы «я буду» и «я хочу». Несмотря на то, что многие проблемы могут быть похожи, поставленные цели могут отличаться из-за различного восприятия проблем. Тренеры побуждают участников к осознаванию позитивных аспектов имеющейся проблемной ситуации (осознавание выгоды положения). Балльная оценка позволяет участникам тренинга понять, в какой степени неизменяемая ситуация полезна, а в какой степени обременяет его. В тех случаях, когда реализация целей затрагивает интересы партнера, участники должны сформулировать в деталях границы собственной ответственности.

Целью третьей групповой сессии является рефлексия участников по поводу необходимости собственных действий, оценка трудностей и срочности в достижении целей, оценка готовности к действию, субъективная оценка вероятности успеха, а также формулирование конкретных обязательств. Расплывчатые описания желаемых целей могут вести к бессознательному игнорированию целей или появляющихся возможностей. Для поддержки действия, направленного для достижения цели, необходима разработка пошагового плана действия. В таких случаях участников тренинга побуждают подумать о промежуточных действиях, ведущих к достижению целей (что сделать сегодня, что завтра). Четвертая и пятая групповые сессии характеризуются высоким уровнем межличностных взаимодействий в виде открытой дискуссии. Участников побуждают обсуждать не только свои цели, но и делать заключения в отношении других участников. Обратная связь осуществляется в структурированной манере. Это делается для того, чтобы не усиливать сопротивление процессу, а также для создания атмосферы взаимного интереса и уважения.

Результатом работы в группе являются индивидуальные критерии для отбора сфокусированных целей, типы целей (подход, избегание, поддержка, прояснение) и индивидуальный опыт постановки целей для их достижения. Такая программа может быть использована и для пациентов с ПСМТ.

В. Тренинги, ориентированные на достижение навыков (социальных навыков, личных достижений, разрешения проблем)

Для достижения межличностных навыков и роста ассертивности используются структурированные группы [16]. D.Rogers с соавт. [32] предложил программы для подростков с ПСМТ, фокусирующиеся на развитии социальных компетенций через дидактические навыки, моделирование ситуаций и проигрывание различных ролей. Большое значение имеет аутентичное социальное взаимодействие в терапевтических группах или группах поддержки, а также опыт общения. Такие тренинги включают адаптирование или модификацию поведения, а также поиск индивидуальных стратегий копинга в социальных ситуациях. Из программ тренинга социальных навыков важны программы, развивающие ассертивность, коммуникативные навыки и навыки самоорганизации. Достижение всего этого является неотъемлемой частью социальной реабилитации, улучшая качество жизни и приспособление пациентов [32]. Для улучшения коммуникации между пациентами и реабилитационным персоналом предложены тренинги специальных коммуникативных навыков для персонала, фасилитирующие восстановительный процесс [1].

Программа тренинга личных достижений (Personal achievement skills group approach – PAS) включает как тренировку социальных навыков на первом этапе, так и постановку целей на втором [31]. Сначала участники получают межличностные навыки, улучшающие социальное функционирование. После этого они в состоянии обсуждать свои ценности и цели и продвигаться к конструктивным действиям. По окончании тренинга его участники (пациенты-инвалиды) имели более оптимистическую жизненную перспективу в целом, а также больший оптимизм в отношении возвращения к труду в сравнении с контрольной группой. Кроме того, в группе участников тренинга личных достижений было значимо больше поставленных самостоятельно целей [31].

Известно, что высокая оценка собственной способности решать проблемы позитивно связана с низким уровнем депрессии и шкалы психосоциальных нарушений, а также с высокой способностью поступать независимо. Люди, положительно оценивающие свою способность справляться с эмоциями и решать проблемы, лучше справляются и со своими физическими недостатками. В связи с этим для пациентов с ПСМТ может быть полезным тренинг проблеморазрешения [17].

Предложенная P.Kennedy [23] групповая программа включает 7 тематических занятий, проводимых 2 раза в неделю, и имеет целью достижение эффективного копинга –способности справляться с травмой и управлять своей жизнью [23]. В условиях безопасной и благоприятной групповой среды пациенты могут обсудить свои чувства, проблемы и трудности вместе с психологом.

Первая встреча посвящена знакомству участников группы, а также краткому популярному изложению темы «стресс». Обсуждаются реакции на стресс, внешние и внутренние триггеры стресса, а также способы справиться со стрессом. Используются «домашние задания», заключающиеся в наблюдении за собой в периоды стресса и описании поведенческих стратегий, направленных на его регулирование.

На втором занятии обсуждаются эмоциональные реакции на травму (страх, тревога, гнев). Участников обучают пошаговой системе осознавания проблемных ситуаций, их характеристик, людей, которых можно попросить об изменении условий, возможностей адаптивного изменения собственного поведения. Акцентируется ориентация на разрешение проблем, включающая решение проблем, активное преодоление стресса, переоценку ценностей и изменение смысла ситуаций, развитие коммуникативных навыков.

Третье занятие ориентировано на обучении стратегии разрешения проблем. Решение любой проблемы состоит из нескольких этапов: определение проблемы, определение ее последствий, разработка возможных решений (методика «мозгового штурма»), выбор лучшего решения с оценкой последствий и недостатков, действие и оценка успешности решения. Участникам дается задание определить беспокоящие их ситуации и прописать возможные решения.

Четвертое занятие фокусируется на управлении эмоциональными состояниями. Обсуждаются способы самоподдержки – влияния на свое эмоциональное состояние.

Пятое занятие посвящено изменению негативного мышления и негативных убеждений. Рассматривается склонность к генерализации, автоматическим негативным мыслям, катастрофическому мышлению, бездоказательным выводам, «чтению мыслей» (негативным проекциям на окружающих), а также ответственность за события, не поддающиеся контролю.

На шестом занятии детально обсуждаются адаптивные стратегии преодоления стресса: принятие травмы, положительное переосмысление, поиск социальной поддержки, конфронтация со стрессом и активное разрешение проблем. Одновременно акцентируются и неадаптивные стратегии преодоления стресса, такие как отрицание последствий травмы, пассивное ожидание улучшения, жалость к себе, экстремальное выражение эмоций, употребление алкоголя и психоактивных веществ.

Группы поддержки (Support groups)

Нередким влиянием спинномозговой травмы на поведение пациентов является социальная изоляция [6]. Группы поддержки противостоят такой социальной изоляции с помощью сверстников, друзей и семей. Помощь пациентам может заключаться в предоставлении соответствующей информации, личного опыта, образования и руководства, обеспечения эмпатического понимания и установления социальных связей. Целью большинства из них является улучшение качества жизни участников. Исследование выявило положительный эффект групп поддержки на психологическое благополучие не только пациентов с ПСМТ, но их партнеров (ухаживающих) [36].

Такая группа дает возможность поделиться опытом и получить пользу от других участников, находящихся в сходных обстоятельствах. Процесс запуска группы поддержки делится на пять этапов. На первом этапе нужно определить, сколько людей нуждается в помощи. Кроме того, необходимо решить будут ли в группе только инвалиды или родственники и близкие тоже. Второй этап – это планирование, основанное на оценке потребностей инвалидов. Для этого нужно оценить потребности инвалидов, которые находятся между «Что есть» и «Что должно быть?». Третий этап – определение места встреч, оно должно быть удобным для транспортировки инвалидов. Четвертый этап – обеспечение рекламы (газеты, радио, телевидение). Пятый этап – разработка темы встречи, основанная на оценке потребностей инвалидов [5].

Результатом участия в группах поддержки является повышение чувства общности и близости, поскольку группы поддержки удовлетворяют потребности пациентов в социальных контактах и связях, информации в отношении здоровья, способов передвижения и эмоциональных проблем. Наилучшими форматами является личная встреча один раз в месяц с публикацией материалов, а также разделение группы на подгруппы ухаживающих и пациентов для обсуждения общих для каждой из групп вопросов [5].

Кроме того, популярными форматами групповых встреч являются не только очные встречи, но и общение участников на форумах. Среди наиболее полезных тем отмечены: получение медицинской информации (85,7%), выступления приглашенного докладчика (78,6%), информация об адаптирующих технологиях (64,3%), копинг-техники (57,2%) и решение психологических проблем (50%) [6]. Темы, которые поднимались в работе двухгодичной группы для молодых пациентов с ПСМТ, касались: достижения независимости, смены ролей, коммуникации и самовыражения, отношений с реабилитационной командой. Клиенты, отказывающиеся от участия в группе, могли получать индивидуальные консультации, готовящие их к участию в группе. Наличие таких групп в реабилитационном стационаре уменьшает количество конфликтов, связанных с нарушениями поведения пациентов [8].

Выводы

Таким образом, психологическое благополучие личности, удовлетворенность своей жизнью и лучшее психологическое приспособление пациентов с ПСМТ может быть достигнуто через участие в групповой психологической работе. Среди наиболее эффективных форм групповой работы можно выделить: групповую психотерапию (в т.ч. когнитивно-бихевиоральную терапию), групповые тренинги (тренинги копинг-эффективности, тренинги, ориентированные на разрешение проблем и тренинги, ориентированные на достижение навыков) и группы поддержки. Участие партнеров пациентов в групповой терапии также оказывает позитивное влияние на степень их субъективного благополучия. Групповые формы работы улучшают адаптацию пациентов, нивелируя оппозиционные формы поведения пациентов в отношении врачей и госпитальной среды, обеспечивая информирование по поводу болезни и ее исхода, реинтеграцию пациента в семью и сообщество, способствуя адекватному личному осмыслению опыта болезни и личностному росту.

Литература

1. Булюбаш И.Д. Реабилитационный персонал и пациенты с последствиями спинномозговой травмы: оценка состояния, проблемы отношений, стратегии и навыки психологической поддержки. Трудный пациент. 2013; 6: 14–19.
2. Булюбаш И.Д. Психотерапия в восстановительном лечении пациентов с последствиями спинномозговой травмы. Консультативная психология и психотерапия. 2012; 1: 119–138.
3. Булюбаш И.Д., Морозов И.Н., Приходько М.С. Психологическая реабилитация пациентов с последствиями спинальной травмы. Самара: Бахрах-М, 2011; 272.
4. Котова О.А., Байкова И.А. Основные стратегии психотерапии в реабилитации пациентов, перенесших спинномозговую травму. Актуальные проблемы медицины: материалы Респуб. научн.-практ. конф., Гомель, 14–15 ноябр. 2013 г. Гомель, 2013.
5. Anderson C., Balik A., Rubens J., Thoreson J. Implementation and Evaluation of a Pilot Support Group for Individuals with Spinal Cord Injuries. UW-L J. Undergr. Res. 2003; 6: 1–11.
6. Baldwin J., Brown N., Johnson A., Rivard S. The Needs Assessment of a Support Group for Spinal Cord Injury Members of the La Crosse and Surrounding Areas. University of Wisconsin La Crosse J. of Undergrad. Res. 2002; 5: 457–468. http://www.learningace.com/doc/1894995/027e6e0779fd01895437cbec8f93376e/baldwin-brown-johnson-rivard
7. Beasley C.M. The Impact of anxiety, depression in spinal cord injury after trauma on response to psychotherapy. Thesis – http://www.research-degree-thesis.com/showinfo-55-508755-0.html49
8. Bowers J.E., Clark-Mahoney J.P., Forshee T., Reiner K.A., Schilling J.E., Snyder B.S. Analysis of a support group for young spinal cord-injured males. Rehabil. Nurs. 1987; 12: 6: 313–315, 322.
9. Byrnes M., Beilby J., Ray P., McLennan R., Ker J., Schug S. Patient-focused goal planning process and outcome after spinal cord injury rehabilitation: quantitative and qualitative audit. Clin. Rehabil. 2012; 26: 12: 1141–1149.
10. Craig A., Hancock K. Difficulties in implementing group cognitive behavior therapy for spinal cord injured persons: A clinical discussion. Austr. Psychologist. 1994; 29: 2: 98–102.
11. Democker J.D., Zimpfer D.G. Group approaches to psychosocial intervention in medical care (Rosenberg Self-Esteem Scale): A synthesis. Int. J. Group Psychotherapy. 1981; 31: 2: 247–260.
12. Dibb B., Ellis-Hill C., Donovan-Hall M., Burridge J., Rushton D. Exploring positive adjustment in people with spinal cord injury. J. of Health Psychol. 2013. http://eprints.soton.ac.uk/355901/1/Exploring%20positive%20adjustment%20in%20people%20with%20spinal%20cord%20injury.pdf
13. Dorstyn D., Mathias J., Denson L. Efficacy of cognitive behavior therapy for the management of psychological outcomes following spinal cord injury a meta-analysis. J. of Health Psychol. 2011; 16: 2: 374–391.
14. Drum J., Knott J.E. Structuring groups for facilitating development. New York: Human Services Press, 1977.
15. Duchnick J.J., Letsch E.A., Curtiss G. Coping effectiveness training during acute rehabilitation of spinal cord injury/dysfunction: a randomized clinical trial. Rehab. Psychol. 2009; 54: 2: 123–132.
16. Dunn M., Van Horn E., Herman S.H. Social skills and spinal cord injury: A comparison of three training procedures. Behavioral Therapy. 1981; 12: 2: 153–164.
17. Elliott T.R., Godshall F.J., Herrick S.M., Witty T.E. Problem-Solving Appraisal and Psychological Adjustment Following Spinal Cord Injury. Cognitive Therapy and Research. 1991; 15: 5: 387–398.
18. Evans R.L., Halar E.M., Smith K.M. Cognitive therapy to achieve personal goals: Results of telephone group counseling with disabled adults. Arch. Phys. Med. Rehab. 1985; 66: 10: 693–696.
19. Frank R.A. Structured Group Psychotherapy for Individuals with Spinal Cord Injury. A Thesis, Oregon State University, 1992.
20. Kahan J.S., Mitchell J.M., Kemp B.J., Adkins R.H. The results of a 6-month treatment for depression on symptoms, life satisfaction, and community activities among individuals aging with a disability. Rehab. Psychol. 2006; 51: 1: 13–22.
21. Kemp B.J., Kahan J.S., Krause J.S., Adkins R.H., Nava G. Treatment of major depression in individuals with spinal cord injury. J. Spinal Cord Med. 2004; 27: 1: 22–28.
22. Kemp B., Vash C. Productivity after injury in a sample of spinal cord injured persons: A pilot study. J. of Chronic Dis. 1971; 24: 4: 259–275.
23. Kennedy P. Coping Effectively With Spinal Cord Injuries: A Group Program. Oxford University Press, Inc. 2009; 96.
24. King C., Kennedy P. Coping effectiveness training for people with spinal cord injury: preliminary results of a controlled trial. Brit. J. Clin. Psychol. 1999; 38: 1: 5–14.
25. Kriegsman K.H., Celotta B. Creative coping: A program of group counseling for women with physical disabilities. J. Rehab. 1981; 31: 1: 36–39.
26. Marini I., Rogers L. Self-Esteem Differences Among Persons With Spinal Cord Injury. Rehab. Counsel. Bull. 1995; 38: 3: 198–206.
27. Mastos M., Miller K., Eliasson A.C., Imms C. Goal-directed training: linking theories of treatment to clinical practice for improved functional activities in daily life. Clin. Rehabil. 2007; 21: 1: 47–51.
28. Miller D., Wolfe M., Spiegel M. Therapeutic groups for patients with spinal cord injuries. Arch. Phys. Med. Rehab. 1975; 56: 3: 130–135.
29. Perez M., Pilsecker C. Group psychotherapy with spinal cord injured substance abusers. Paraplegia. 1994; 32: 3:188–192.
30. Roback H.B., Raulston G., Catron D., Dengler S. Group therapy with the antisocial spinal-cord-injured patient. J. Spinal Disord. 1990; 3: 2: 183–187.
31. Roessler R., Milligan T., Ohlson A. Personal adjustment training for the spinal cord injured. Rehab. Counsel. Bull. 1976; 19: 6: 544–550.
32. Rogers D., Lee Y., Yang H. Adolescents with spinal cord injury: Indications and suggestions for recreation therapy practice. Amer. J. Recreation Therapy. 2007; 6: 1: 13–24.
33. Ryff C., Keyes C. The structure of psychological well-being revisited. J. of Personality and Social Psychol. 1995; 69: 4: 719–727.
34. Schroer B.M., Fuhrmann A., Jong-Meyer R. Systematic Motivational Counseling in Groups: Clarifying Motivational Structure during Psychotherapy. Handbook of Motivational Counseling / Ed. by W. Miles, E. Klinger. – Jonh Wiley&Sons, Ltd. 2004; 239–258.
35. Schulz R., Czaja S.J., Lustig A., Zdaniuk B., Martire L.M., Perdomo D. Improving the quality of life of caregivers of persons with spinal cord injury: a randomized controlled trial. Rehabilitation Psychology. 2009; 54: 1: 1–15.
36. Sheija A., Manigandan C. Efficacy of support groups for spouses of patients with spinal cord injury and its impact on their quality of life. Int. J. Rehabil. Res. 2005; 28: 4: 379–83.
37. Swati M., Orenczuk S., Hansen K. T., Aubut J-A. L., Hitzig S. L., Legassic M., Teasell R.W. An Evidence-Based Review of the Effectiveness of Cognitive Behavioral Therapy for Psychosocial Issues Post Spinal Cord Injury. Rehabil. Psychol. 2011; 56: 1: 15–25.
38. Whiteneck G.G., Charlifue S.W., Fankel H.L., Fraser M.H., Gardener B.P., Gerhart K.A., Krishman K.R., Menter R.R., Nuseibeh I., Short D.J., Silver J.R. Mortality, morbidity, and psychosocial outcomes of persons spinal cord injured more than 20 years ago. Paraplegia 1992; 30: 9: 617–630.
39. Zanca J.M., Dijkers M.P., Hsieh C.H., Heinemann A.W., Horn S.D., Smout R.J., Backus D. Group therapy utilization in inpatient spinal cord injury rehabilitation. Аrch. Phys. Med. Rehabil. 2013; 94: Suppl. 4: 145–153.

Категория : Статьи

Tags : group therapy, personal growth, rehabilitation, spinal cord injury, training, групповая психотерапия, личностный рост, реабилитация, спинномозговая травма, тренинг

Психологические факторы, определяющие мотивацию у пациентов с последствиями спинномозговой травмы в восстановительном периоде

Номер журнала: ноябрь 2013

И.Д. Булюбаш, А.В. Букеева

Нижегородский НИИ травматологии и ортопедии, Нижний Новгород

Количество психологических факторов, определяющих мотивацию пациентов с последствиями спинномозговой травмы (ПСМТ), достаточно велико. Целью исследования явилось выявление связей между показателями, характеризующими мотивацию пациента, и показателями, характеризующими его эмоциональное состояние, локус контроля, отношение к себе и уровень адаптации или дезадаптации. Исследование показало, что фокус внимания психолога-консультанта (психотерапевта), нацеленного в своей работе на мотивацию пациентов с ПСМТ на этапе восстановительного лечения, должен быть направлен не только на достижение способности пациентов устанавливать цели и добиваться результата, но и на особенности, способствующие мотивации достижения результата или препятствующие ей. Стратегии психотерапии включают: коррекцию эмоционального состояния пациентов, принятие пациентом себя и новой жизненной ситуации, уменьшение зависимости от других людей и увеличение собственной ответственности за происходящее, а также улучшение межличностного взаимодействия пациентов. Такая работа будет благоприятствовать осмыслению пациентами своей жизни, ее позитивной оценке, а также субъективному ощущению жизненной компетентности и возможности управлять жизненными процессами.
Ключевые слова: спинномозговая травма, мотивация, реабилитация, эмоциональное состояние, адаптация, фокусы психотерапии.

Сведения об авторах:
Булюбаш Ирина Дмитриевна – к.м.н., старший научный сотрудник, отделение реабилитации ФГБУ «ННИИТО» Минздрава России, г. Нижний Новгород.
Букеева Анна Владимировна – клинический психолог – стажер ФГБУ «ННИИТО» Минздрава России

Psychological factors determining motivation in patients after spinal cord injury during rehabilitation

I.D. Boulyubash, A.V. Bukeeva

N.Novgorog SRI for Traumatology and Orthopedics

Number of psychological factors that determine motivation in patients with consequences of spinal cord injury (CSCI) is large enough. The aim of the study was to identify relationships between motivation indicators and emotional state, locus of control, patients’ attitudes toward themselves and the level of adaptation or maladjustment. The study found that consulting psychologists (psychotherapists) who work on motivation in patients with CSCI on rehabilitation stage should train them not only to set goals and obtain results, but also pay attention to factors that could help or obstruct motivation. Psychotherapy strategies include: correction of emotional status, patient self acceptance in new life circumstances, decreasing dependence on others and increasing personal responsibility for everything that happens, helping CSCI patients communicate each other. This work will help CSCI patients to get used to living in new circumstances, evaluate life positive, as well as to feel life competence and ability to control life process.
Keywords: spinal cord injury, motivation, rehabilitation, emotional state, adaptation, psychotherapy.

===

Известно, что получаемый в процессе восстановительного лечения результат в значительной степени зависит от общей активности пациента и его мотивации. Мотивация – это осознанное внутреннее побуждение к активности, деятельности для достижения целей. В восстановительном процессе ее рассматривают как комплексный целенаправленный процесс, включающий множество факторов и предопределяющий результат восстановительного лечения [10].

Высокая мотивация предполагает активную жизненную позицию по отношению ко всему, что происходит с индивидуумом. Активный жизненный стиль пациента с последствиями спинномозговой травмы (ПСМТ), считающийся оптимальным результатом реабилитации, выгоден и обществу, и пациенту, поскольку уменьшает затраты на лечение пациента за счет уменьшения числа вторичных осложнений и улучшает приспособление пациента к последствиям травмы. Он включает максимально возможное физическое, психологическое и социальное функционирование, а также способность к достижению личных целей и потребностей [3]. Одним из препятствий к формированию такого активного жизненного стиля (в том числе адекватной физической активности) у пациентов с последствиями спинномозговой травмы называют недостаток мотивации [2, 9, 11, 12].

Мотивация достижения (результата, цели) выражается в стремлении к улучшению результатов, настойчивости в достижении своих целей и оказывает влияние на всю человеческую жизнь. Лица с высоким уровнем потребности в достижениях отличаются: упорством в достижении своих целей, постоянным стремлением сделать дело лучше, чем раньше, потребностью изобретать новые приемы работы в исполнении самых обычных дел, готовностью принять помощь и помогать другим при решении трудных задач. Именно поэтому высокий уровень мотивации достижения пациентов с ПСМТ играет важную роль в условиях восстановительного лечения.

В связи с этим в фокусе психотерапии пациентов с ПСМТ должны оказаться факторы, способствующие или препятствующие адекватной мотивации пациентов в отношении восстановительного лечения и жизни в целом. При этом количество факторов, прямо или косвенно влияющих на мотивацию пациента, достаточно велико [1]. Среди таких факторов, на которые могут эффективно повлиять психотерапевтические интервенции, могут оказаться: эмоциональное состояние пациента, особенности его отношений с близкими и сверстниками, отношение к себе, способность устанавливать цели, находить средства их достижения, удовлетворенность результатом, особенности его социальной адаптации и другие факторы. Диагностика и коррекция психологических факторов, негативно влияющих на мотивацию пациента, может стать основой индивидуальной реабилитационной программы пациента с ПСМТ.

Цель исследования – выявление связей между показателями, характеризующими мотивацию пациента, и показателями, характеризующими его эмоциональное состояние, локус контроля, отношение к себе и уровень адаптации или дезадаптации.

Материал и методы исследования

В работе были использованы: методика диагностики социально-психологической адаптации Роджерса-Даймонда [7, 8], тест смысложизненных ориентаций (СЖО) в адаптации Д.А. Леонтьева [5], опросник потребности в достижении цели Ю.М. Орлова [4, 6], госпитальная шкала тревоги и депрессии [13]. При этом были изучены следующие психодиагностические показатели:

А. Уровень тревоги и уровень депрессии (Госпитальная шкала тревоги и депрессии).
Б. Показатели по тесту смысложизненных ориентаций (СЖО). Показатель «СЖО-цель» характеризует наличие или отсутствие в жизни испытуемого целей в будущем, которые придают жизни осмысленность, направленность и временную перспективу. Показатель «СЖО-процесс» – субъективное восприятие жизненного процесса как наполненного смыслом, удовлетворенность жизнью. Показатель «СЖО-результат» отражает оценку индивидуумом прожитого отрезка жизни, ее продуктивность и осмысленность. Показатель «Локус контроля-Я» характеризует представление индивидуума о себе как о личности, обладающей свободой выбора в отношении собственных целей, а показатель «Локус контроля-жизнь» – представление индивидуума о себе как о человеке, способном контролировать свою жизнь, принимать решения и воплощать их в жизнь.
В. Уровень потребности в достижении (Опросник потребности в достижении цели Ю.М.Орлова).
Г. Показатели: адаптивность и дезадаптивность, принятие себя и принятие других, непринятие себя и непринятие других, эмоциональный комфорт и эмоциональный дискомфорт, внешний и внутренний контроль, ведомость и доминирование, интернальность и эскапизм, а также интегральные показатели: адаптация, принятие других, самопринятие, интернальность, эмоциональный комфорт, стремление к доминированию (Методика диагностики социально-психологической адаптации Роджерса-Даймонда).

Адаптивность выражается в согласовании, а дезадаптивность – в рассогласовании целей и результатов. Внутренний контроль характеризует ориентацию на личные достижения, этот показатель оценивает личную ответственность и компетентность. Внешний контроль – это расчет на влияние и поддержку извне, пассивность в решении жизненных задач. Показатель «интернальность» отражает склонность индивидуума принимать ответственность за свои поступки на себя. Ведомость характеризует зависимость от других людей, а показатель «доминирование» – склонность влиять на других людей.

В исследование вошли 35 пациентов с последствиями спинномозговой травмы (коды по МКБ-10 Т.91.1, Т.91.2 и Т.91.3), получавших восстановительное лечение в ФГБУ «ННИИТО» Минздрава России в 2012-2013 гг. Среди пациентов преобладали мужчины (31 пациент) трудоспособного возраста (18–20 лет – 2 пациента, 21–30 лет – 16 пациентов, 31–40 лет – 10 пациентов, 41–50 лет – 6 пациентов, 51–60 лет – 1 пациент). При этом последствия травмы шейного отдела позвоночника (тетраплегия/тетрапарез, нарушение функции тазовых органов) наблюдалось у 12 пациентов, последствия травмы грудного отдела (с параплегией/парапарезом и нарушением функции тазовых органов) – у 9 пациентов, а последствия травмы поясничного отдела (с параплегией/парапарезом и нарушением функции тазовых органов) – у 14 пациентов.

Для изучения взаимосвязей между показателями, характеризующими мотивацию пациентов, и показателями, характеризующими их эмоциональное состояние, локус контроля, отношение к себе и уровень адаптации, использовали корреляционный анализ (ранговый коэффициент корреляции Спирмена). Уровень статистической значимости был принят равным 0,05.

Результаты исследования

Оценка актуального состояния мотивации пациентов с ПСМТ проводилась с помощью опросника потребности в достижении (Ю.Орлова) и опросника смысложизненных ориентаций (показатель СЖО-цель).

А. Психологические факторы, связанные с потребностью в достижении

При исследовании корреляционных связей между показателями «потребность в достижении» и «тревога» установлена значимая отрицательная корреляционная связь (в абсолютной балльной оценке – r=- 0,37, в уровнях – r=-0,47). В связи с этим можно предположить, что при нарастании тревоги потребность в достижении результата в группе пациентов с ПСМТ уменьшается, что может негативно сказываться на их способности принимать активное участие в восстановительном процессе. Указанная закономерность подтверждается также наличием умеренной отрицательной корреляционной связи между показателями «эмоциональный дискомфорт» (опросник социально-психологической адаптации) и «потребность в достижении» (r=-0,40). Более того, показатель «потребность в достижении» негативно связан с показателем «внешний контроль», оценивающим пассивное поведение пациента (r=- 0,45), и позитивно − с показателем «интернальность» − способность осознавать личную ответственность за происходящее (r=+0,43) (опросник социально-психологической адаптации). Таким образом, пациент с ПСМТ, имеющий высокую интернальность, в большей степени склонен добиваться поставленных перед собой целей и, наоборот, высокая экстернальность, как склонность видеть причины событий в независящих от себя факторах (другие люди, случай, судьба), может обуславливать низкую активность пациента в отношении восстановительного лечения.

Б. Психологические факторы, связанные со способностью пациентов устанавливать цели

Способность пациента ставить цели (опросник СЖО, показатель СЖО-цель) уменьшается с ростом уровня депрессии и тревоги (r=-0,44 и r=-0,37). Кроме того, этот показатель положительно связан с адаптивностью (r=+0,56), принятием себя (r=+0,65), интернальностью (r=+0,47), эмоциональным комфортом (r=+0,39), внутренним контролем (r=+0,46) и отрицательно – с тревогой (r=-0,37), депрессией (r=-0,44), дезадаптивностью (r=-0,51), эмоциональным дискомфортом (r=-0,61), ведомостью (r=-0,39), непринятием себя (r=- 0,61) и внешним контролем (r=-0,44). Рис. 2 иллюстрирует основные фокусы психотерапии, центральным элементом которой является такой важный аспект мотивации пациента, как способность пациента ставить цели.

В. Эмоциональное состояние пациента и факторы, свидетельствующие о состоянии способности к управлению собственной жизнью

Рис. 3 иллюстрирует связь эмоционального дискомфорта с показателями, отражающими: способность пациента ставить цели (r=-0,69), ощущение свободы выбора целей (r=-0, 68), способность пациентов контролировать свою жизнь (r=-0,45), представления о жизненной компетентности и наличие самоуважения (r=-0,56), а также потребность в достижении цели (r=-0,40) и уровень депрессии (r=-0,45). Пациенты с высоким эмоциональным дискомфортом в меньшей степени способны устанавливать жизненные цели и обладают меньшей потребностью в достижении целей. Чем выше эмоциональный дискомфорт пациентов с ПСМТ, тем меньше позитивная оценка и осмысленность своей жизни, а также ниже субъективное ощущение жизненной компетентности и управляемости своей жизнью.

Таким образом, снижение эмоционального дискомфорта может позитивно отразиться на способности пациентов к достижению целей и ощущении управляемости жизнью в целом.

Выводы

Таким образом, фокус внимания психолога-консультанта (психотерапевта), нацеленного в своей работе на мотивацию пациентов с ПСМТ на этапе восстановительного лечения, должен быть направлен не только на достижение способности пациентов устанавливать цели и добиваться результата, но и на особенности, способствующие мотивации достижения результата или препятствующие ей. Стратегии психотерапии включают: коррекцию эмоционального состояния пациентов и принятие пациентом себя, принятие новой жизненной ситуации, уменьшение зависимости от других людей и увеличение собственной ответственности за происходящее, а также улучшение межличностного взаимодействия пациентов. Такая работа будет благоприятствовать осмыслению пациентами своей жизни, ее позитивной оценке, а также субъективному ощущению жизненной компетентности и возможности управлять жизненными процессами.

Литература

1. Булюбаш И.Д. Мотивация пациентов с последствиями спинномозговой травмы в процессе восстановительного лечения. Паллиативная медицина и реабилитация. 2013; 2: 51–56.
2. Булюбаш И.Д, Морозов И.Н. Эмоциональное состояние и особенности мотивации в восстановительном лечении пациентов с последствиями спинальной травмы. Паллиативная медицина и реабилитация. 2012; 4: 51–54.
3. Булюбаш И.Д., Морозов И.Н., Приходько М.С. Психологическая реабилитация пациентов с последствиями спинальной травмы. Самара: Бахрах-М, 2011; 272.
4. Елисеев О. П. Практикум по психологии личности. СПб.: Питер, 2001; 560.
5. Леонтьев Д.А. Тест смысложизненных ориентаций (СЖО). 2-е изд. М.: Смысл, 2000; 18.
6. Практикум по возрастной психологии: Учеб. пособие / Под ред. Л.А.Головей, Е.Ф.Рыбалко. СПб: Речь. 2002; 694.
7. Практическая психодиагностика. Методики и тесты. Учебное пособие / ред. сост. Райгородский Д.Я. Самара: Издательский Дом «БАХРАХ». 1998; 672.
8. Фетискин Н.П., Козлов В.В., Мануйлов Г.М. Социально-психологическая диагностика развития личности и малых групп. М.: Изд-во Института Психотерапии. 2002; 490.
9. Geyh S., Müller R., Peter C., Bickenbach J.E., Post M.W., Stucki G., Cieza A. Capturing the psychological-personal perspective in spinal cord injury. Am. J. Phys. Med. Rehabil. 2011; 90: 11: Suppl. 2: 79–96.
10. Maclean N. Pound P. A critical review of the concept of patient motivation in the literature on physical rehabilitation. Social Science and Medicine. 2000; 50: 4: 495–506.
11. Rovniak L. S., Winett R.A., Stephens R.S. Social cognitive determinants of physical activity in young adults: A prospective structural equation analysis. Ann. Behav. Med. 2002; 24: 2: 149–156.
12. Tasiemski T., Kennedy P., Gardener B.P. Examining the continuity of recreation engagement in individuals with spinal cord injuries. Therapeutic Recreation Journal. 2006; 40: 2: 77–93.
13. Zigmond A. S., Snaith R.P. The Hospital Anxiety and Depression scale. Acta Psychiatr. Scand. 1983; 67: 361–370.

Категория : Статьи

Tags : adaptation, emotional state, motivation, psychotherapy, rehabilitation, spinal cord injury, адаптация, мотивация, реабилитация, спинномозговая травма, фокусы психотерапии, эмоциональное состояние

Реабилитационный персонал и пациенты с последствиями спинномозговой травмы: оценка состояния, проблемы отношений, стратегии и навыки психологической поддержки (обзор литературы)

Номер журнала: июнь 2013

И.Д. Булюбаш

Нижегородский НИИ травматологии и ортопедии, Нижний Новгород

В статье дается обзор проблемы взаимоотношений персонала и пациентов, перенесших спинномозговую травму, в реабилитационных учреждениях. Подчеркивается необходимость уделять внимание психологическим потребностям пациентов и использовать в реабилитации личностно-ориентированный подход.

Ключевые слова: спинномозговая травма, реабилитация, психология.

Сведения об авторе:
Булюбаш Ирина Дмитриевна – к.м.н., старший научный сотрудник отделения реабилитации Нижегородского НИИ травматологии и ортопедии, г. Нижний Новгород

Rehabilitation staff and patients after of spinal cord injury: state assessment, relationship, strategies and skills of psychological support (review)

I.D.Bulyubash

N.Novgorog SRI for Traumatology and Orthopedics

This article provides an overview of relations between staff of rehabilitation centers and patients who underwent a spinal injury. It underlines the necessity to pay attention to the psychological needs of patients and use personalized approach in rehabilitation process.

Keywords: spinal cord injury, rehabilitation, psychology.

===

На современном этапе в восстановительном лечении последствий спинномозговой травмы (ПСМТ) принят мультидисциплинарный подход. Реабилитационная команда обычно включает в себя лечащего врача, специалистов по лечебной физкультуре, физиотерапевта, психолога (психотерапевта), социального работника, специалиста по трудотерапии, а также представителей среднего медперсонала (инструкторы по лечебной физкультуре, медсестры по уходу, медсестры по физиотерапии и др.).

Доказано, что время и ресурсы реабилитации расходуются оптимально, когда персонал фокусируется на потребностях, имеющих наибольшее значение для пациентов [17, 31, 53, 60]. Традиционно восстановительный процесс акцентируется на тренинге физических функций, но это только часть процесса приспособления к травме. Не менее важной частью является психологическая поддержка пациентов, являющаяся следствием психологической грамотности и коммуникативных навыков персонала [23].

Основные проблемы и потребности пациентов со спинальной травмой. Основные задачи психологической помощи со стороны персонала

Спинномозговая травма кардинально меняет жизнь человека из-за существенного нарушения восприятия своего тела, расстройства двигательных функций, неопределенности жизненных перспектив и его полной зависимости от окружения. Многие жизненные ценности потеряны или недоступны для реализации на данном этапе лечения, даже небольшая физическая активность вызывает быстрое утомление, а реабилитационный процесс кажется пациенту долгим и неэффективным. В связи с этим начальными эмоциональными реакциями на спинальную травму становятся гнев, недоверие персоналу, страх, отчаянье и надежда, и для окончательного принятия события травмы должно пройти немало времени [43].

Какие психологические последствия влечет за собой спинальная травма в жизни пациентов? Разрушительные последствия спинальной травмы затрагивают основные сферы жизни пациентов – физическое и психическое здоровье, отношения с другими людьми и аспекты жизни в среде – проживание, перемещение в пространстве, а также, практически всегда, профессиональные возможности [3]. Эти последствия включают негативный опыт обездвиженности, потерю физических возможностей, потерю контроля над физическими функциями и собственной жизнью, утрату достоинства и независимости, резкое изменение семейных и социальных ролей, утрату эмоционального равновесия, прежней идентичности и спонтанности [25, 37]. Физические ограничения пациентов влекут за собой крушение надежд, ощущение никчемности и чувство беспомощности [41] и даже суицидальные планы [28]. Снижается также самооценка и мотивация пациентов [18].

Наиболее проблемной установкой пациентов с последствиями спинальной травмы в отношении восстановительного лечения и жизни в целом является установка «Все или ничего». Пациенты откладывают жизненные планы до полного восстановления функций и обуславливают свою пассивность в отношении планирования собственной жизни травмой и ее последствиями. С такой установкой прямо или косвенно связаны такие проблемы, как: недостаточное осознавание динамики восстановления функций; трудности в постановке ближайших и промежуточных целей в восстановлении физических функций; непринятие имеющихся ограничений; трудности в поиске и выборе средств, необходимых для эффективного восстановительного лечения; низкая самооценка и убеждение в своей неполноценности; зависимость и контрзависимость; недостаточная поисковая активность; ограничения межличностного общения; отсутствие профессиональных планов [1].

К задачам реабилитационной команды, касающимся специфических психологических потребностей пациентов с ПСМТ, относится:

А. Ориентация в будущих возможностях. Одна из основных потребностей пациентов – это потребность ориентироваться в будущих возможностях. Пациенты нуждаются в понимании своего потенциала [9], пробуждении надежды в отношении того, что жизнь может стать лучше [60], понимании технологий достижения целей реабилитации [7, 35] и реконструкции жизненных планов [58], а не в «страшилках» по поводу будущего и низких ожиданиях в отношении их жизненных перспектив [53].

Б. Восстановление связи между прошлым и будущим. У пациентов также имеется потребность в восстановлении последовательности жизненных событий (включающих спинальную травму и событий, связанных с ее лечением), а также превращении актуальных способностей в будущие возможности [1, 53, 60]. Люди, получившие разрушающую жизнь травму (и пациенты с ПСМТ в первую очередь), нуждаются в новом «Я есть…» (отождествлении с) и новом «Я могу….» Реабилитация в большей степени фокусируется на «Я могу…» (фасилитация функций), чем на «Я есть…» [57]. Вопрос «Кто я теперь?» часто не получает необходимого внимания персонала [23]. Для того чтобы пациенты смогли ориентироваться в будущих возможностях и сохраняли ощущение цельности себя и своей жизни их прошлое должно быть связано с их будущим. Пациенту необходимо представлять себя в будущем [9, 32]. Важной терапевтической целью является реконструкция образа Я (представлений о себе и отношения к себе) в новых условиях, создание целостного и упорядоченного образа мира и себя в нем.

В. Поддержка надежды. Многие исследователи говорят о важности поддержки надежды персоналом [24]. Надежда – это положительно оцениваемое будущее [35], играющее важную роль в реабилитационном процессе пациентов с ПСМТ [29, 33, 34]. Она означает предположения пациента о том, что жизнь после спинальной травмы может быть продуктивной и осмысленной. Представление о таком будущем могут формироваться с помощью примеров успешной реабилитации (предоставление информации). Персоналу необходимо также поддерживать общение пациента со сверстниками (в том числе пациентами-сверстника) для обсуждения личных проблем и получения поддержки [7, 9, 29].

Г. Подготовка к жизни в реальном мире. Персонал должен представлять себе жизнь людей через несколько лет после травмы для того, чтобы понимать, что пациенты смогут делать самостоятельно. Пациентам же необходимо понимать, какие социальные и физические навыки понадобятся в дальнейшем, чтобы жить в сообществе [7, 9, 60]. Обсуждение и развитие требуемых навыков начинается на этапе реабилитации пациентов (нередко в групповом формате).

Д. Поддержка мотивации. Одним из барьеров к формированию активного жизненного стиля у пациентов с последствиями спиномозговой травмы называют недостаток мотивации [22, 27, 50, 56]. В реабилитационном процессе мотивация нередко ошибочно понимается как сугубо личностная черта или качество пациента [36]. Такие способы понимания мотивации персоналом имеют негативный эффект в отношении пациентов. Если мотивация рассматривается как личностная черта пациента, как некоторый дефект или неправильное поведение, и эта точка зрения доводится до его сведения, пациент испытывает чувство вины, влияющее на результат лечения и последующее качество жизни [36]. N.Maclean и P.Pound (2000) предложили рассматривать мотивацию и в индивидуальной, и в социальной перспективе [36]. Это означает, что реабилитационный персонал должен учитывать как особенности личности, так и социальные факторы (социальная поддержка, отношения с окружением и персоналом), а также клинические характеристики пациентов.

Проблема оценки состояния пациента с ПСМТ. Стереотипы восприятия пациентов персоналом

Сложности в реализации восстановительного лечения могут быть связаны не только с проблемами и потребностями пациентов, но и с особенностями восприятия их персоналом. Барьерами к продуктивным отношениям специалистов и пациентов являются стереотипы восприятия и искаженные ожидания, которые влияют на поведение участников восстановительного процесса [38, 39]. Существующие шаблоны и культуральные стереотипы восприятия характерны и для медицинского персонала [2, 15, 21, 30]. Это нередко приводит к негативным пессимистическим посланиям пациентам, обесценивающим их возможности и потенциал [12], в то время как задачей персонала является обеспечение пациентов описанием типов поведения, которые дадут им новые возможности в будущем [26].

В некоторых исследованиях отмечается, что персонал часто воспринимает пациентов как типичных представителей своей группы (например, «спинальники»), нежели индивидуально. При этом персонал в состоянии точно описать типичные проблемы определенной группы пациентов, но не может описать специфические проблемы отдельного пациента [52].

Большинство исследователей отмечает низкий уровень согласованности между самоописанием пациента и оценкой их состояния персоналом [6, 14, 16, 51, 52]. Прежде всего, это касается оценки эмоционального состояния и наличия разного рода проблем. Так, персонал переоценивал выраженность эмоциональных (выраженность гнева, горечи, вины и стыда, тревоги и депрессии, одиночества) и семейных проблем, делал ошибки в оценке настроения [6, 16]. Выраженность социальных и эмоциональных последствий травмы по оценке пациентов была меньше, чем по оценке персонала. При этом персонал был хорошо тренирован и точен в описании физических симптомов пациента [51].

Имеется также несогласованность и в оценке ресурсов пациентов. Персонал недооценивал использование позитивных копинг-стратегий (доверие к себе, принятие, минимизация) и переоценивал выраженность протестного поведения. Это значит, что пациенты доверяют себе и стараются уменьшить последствия травмы в большей степени, чем думает персонал, и меньше воспринимают себя протестующими [51]. Персонал может слишком акцентироваться на болезни и инвалидности и фокусироваться на проблемах и дефиците, нежели на способностях и копинг-ресурсах просто в силу медицинского подхода, в фокусе которого традиционно находится болезнь и разного рода дефициты.

Взаимоотношения с пациентами могут быть блокированы и в силу предвзятости специалистов в отношении возраста, пола, инвалидности, расы, социоэкономического статуса пациентов. Так, по мнению специалистов, женщины повышенно требовательны в отношении уделяемого им специалистом времени, а их жалобы значимо чаще диагностируются как психосоматические (по сравнению с мужчинами) [5]. Некоторые стереотипы персонала связаны с представлениями об инвалидности. Так только 17% специалистов верили, что качество жизни пациента с ПСМТ может быть средним и выше среднего (в сравнении с 86% пациентов). Подобные мнения могут влиять на решения, связанные с лечением [21]. Еще одно типичное представление специалистов о пациентах с ПСМТ касается закономерности наличия психологических проблем у этих пациентов. Парадоксально, но это может привести к отсутствию лечебного воздействия при наличии выраженного эмоционального дистресса [43].

Таким образом, персонал должен быть специально натренирован в оценке эмоциональных проблем пациентов и осознавании имеющихся способов копинга [51], что требует специальных тренинговых форм обучения.

Психологические проблемы персонала в работе с пациентами с ПСМТ

В отношении психологической реабилитации пациентов с ПСМТ персонал реабилитационного учреждения (физиотерапевты, врачи-специалисты, инструкторы по лечебной физкультуре и др.) находится в уязвимой позиции. Специалисты умеют диагностировать и лечить физические симптомы, но не тренированы в отношении психологического ответа пациентов на травму. Согласно C.Papadimitriou специалисты чувствуют себя устойчиво в отношении лечения физических нарушений, но испытывают дискомфорт, когда во взаимодействии с пациентами появляются психологические проблемы [44]. На ранних стадиях приспособления специалисты-реабилитологи становятся свидетелями психологического ответа пациента на травму и должны балансировать между своими эмоциональными реакциями и профессиональными интервенциями по поводу индивидуальных психологических и физических потребностей пациентов. Они также могут иметь сложности в балансе интервенций между ролью ухаживающего и ролью фасилитатора[1] ответственности и решений пациента [13]. В то же время специалистам, работающим в реабилитационном стационаре, рекомендуется занимать в большей степени позицию информатора, нежели позицию авторитета, принимающего решение (для побуждения пациента к независимости).

Кроме того, члены реабилитационной команды нередко эмоционально привязываются к пациентам. Они находят у себя симптомы депрессии и гнев по поводу поведения пациентов и обвиняют себя за ошибки [59]. Эти реакции нарушают душевное благополучие и эффективность действий персонала. Таким образом, персонал реабилитационного учреждения нуждается в консультациях клинического психолога по поведенческим техникам или копинг-стратегиям, а также в отработке специальных навыков психологического воздействия. Эмоциональному выгоранию персонала препятствуют профессиональные группы психологической поддержки.

Стратегии фасилитации восстановительного процесса. Личностный (клиент-центрированный) подход к восстановительному лечению пациентов с ПСМТ

Решающим фактором исхода реабилитации пациентов с ПСМТ считают позицию терапевтической команды [8]. Из этого следует, что специалисты-реабилитологи должны быть знакомы с психологическими стратегиями, фасилитирующими восстановительный процесс, а также посещать для этой цели специальные группы поддержки. С помощью реабилитационной команды пациенты должны научиться жить и действовать таким образом, чтобы вернуться в общество. Специалисты поощряют независимость и обоснованный риск делать что-то новое (упражнения, бытовые действия, общение) и в то же время просьбы о помощи там, где у пациента нет возможностей сделать что-то самому.

Исторически отношения в медицине были патерналистскими, поскольку решения всегда принимали врачи, в то время как современные модели отношений врач–пациент подчеркивают важность включения пациентов в процесс принятия решений. И те, и другие должны быть активно вовлечены в этот процесс, искать и делиться соответствующей информацией и работать вместе до достижения результата [55].

Фокус стационарной реабилитации смещен к максимально быстрому физическому восстановлению и функциональному прогрессу. Поэтому персонал фокусируется на физических функциях больше, чем на межличностном диалоге и развитии пациента. В связи с чрезмерной структурированностью реабилитационного процесса и развитием стандартов лечения особое внимание должно быть уделено личностному подходу к пациентам, реализация которого является одной из задач реабилитационного персонала [9, 29, 35]. Такой подход обеспечивает сотрудничество с пациентом для достижения эффективного результата [4, 19]. Он учитывает индивидуальные потребности и ожидания пациентов с ПСМТ в контексте их семьи и жизни в целом (после выписки из стационара). Клиент-центрированный подход фокусируется на реальном потенциале пациентов, их уникальных проблемах и ресурсах, так же как и на целях в отношении физических функций [20]. Ключом к эффективному реабилитационному процессу G.C.Pellatt и I.M.Estores) считают включенность персонала [17, 45, 46], а F.W.Platt и соавт. – эмпатию, уменьшающую гнев и чувство изоляции пациента [48].

Клиент-центрированный подход ведет к лучшим результатам, редуцированию симптомов, сохранению приверженности плану лечения, лучшему достижению целей, меньшему сроку госпитализации, уменьшению тревоги, ощущению контроля над жизнью, обеспечению самопомощи, общественной жизни [10, 19, 42]. Среди фасилитационных стратегий выделяют: внимание и выслушивание; поддержку мужского поведения (большинство пациентов – мужчины); формулирование заданий-вызовов; обращение с пациентами как со спортсменами; сострадание; использование юмора, поддразнивание; честное информирование в позитивном ключе; обеспечение связей с окружением [54].

Специальные коммуникативные навыки персонала, обеспечивающие фасилитацию восстановительного процесса

Коммуникационный стиль специалиста и навыки развития отношений с людьми могут оказывать существенное влияние на жизненный стиль и поведенческие изменения у пациентов. Исследования показывают, что пациенты предпочитают специалистов терпимых, эмпатичных, гуманных, личностно-ориентированных, уважительных, откровенных и скрупулезных. Они хотят личного внимания в отношении своих историй и ощущения, что их слышат [47]. Пациенты предпочитают в коммуникации партнерские отношения, а также окружение с балансом силы и чувствительной позиции относительно ограничений [46].

Выделено 10 основных коммуникационных стратегий для специалистов-реабилитологов, которые позитивно влияют на удовлетворенность лечением и результат [11]. Эти стратегии включают: демонстрацию невербального внимания; выделение скрытых страхов; адресацию чувств (тревоги, страха, беспокойства); успокаивающие послания; интерактивные беседы с пациентом; помощь в приспособлении к распорядку учреждения; планирование решений; постановку красткосрочных целей; обеспечение долгосрочным лечебным планом; невербальное подбадривание; вербальные поощрения.

Решающим фактором в работе с пациентом с острой травмой является выделение скрытых страхов и адресация негативных чувств у пациентов и их близких. Беспокойство может быть устранено знакомством с разными видами помощи и открытыми ответами на вопросы. Для диагностики информированности и ожиданий в отношении лечения важна интерактивная беседа [38]. Эти беседы проводятся в недирективной и поддерживающей манере для выявления истинного ответа (того, что думает сам пациент). Информация, предоставленная специалистом должна учитывать уровень образования и понимания пациента. Переоценка способности пациента к поиску информации в отношении своего здоровья может вести к недостатку понимания и необходимых интервенций.

К специальным навыкам персонала, которые могут быть сформированы в процессе специального тренинга, относят:

1. Оптимизм в отношении будущего пациентов. Пессимизм персонала подрывает доверие, а низкие ожидания от пациента подрывают надежду. Персонал видит спинальную травму как определяющую идентичность и нередко фокусируется только на ограничениях. Пациенты нуждаются в фокусировании на возможностях настоящего и поддержке надежды. Навыком коммуникации является фокусировка на жизни пациента в будущем [9, 60].
2. Гибкость. Члены реабилитационного персонала нередко воспринимаются как жесткие и авторитетные фигуры из-за необходимости в поддержании лечебного плана. В этом смысле для специалиста важна гибкость, позволяющая развивать и сохранять отношения сотрудничества с пациентом [29, 40].
3. Ориентация на цели клиента. Цели персонала могут не соответствовать целям клиента. Желателен акцент на решениях пациента, помощь в повышении его самооценки, уважение к уникальности личности [35, 53].
4. Прямая открытая коммуникация. Характеризуется способностью к активному слушанию с реакцией на вопросы пациента, использование личностной информации в общении с пациентом, конфиденциальность [47].
5. Индивидуальное внимание. Пациенты хотят, чтобы персонал относился к ним как к личностям, обеспечивал необходимой информацией, сохранял их достоинство, уделял им время индивидуально [7].
6. Партнерство в отношениях. Партнерское отношение означает демонстрацию доверия и уважения, обращение к реальной личности, обоюдное участие в творческом решении проблем, поддержку стойкости, мотивации к выздоровлению и надежды, информирование, предоставление позитивной обратной связи, приглашение к общению с опытными пациентами-сверстниками, поддержку обоснованного риска, открытый диалог с пациентом, поддержку независимого поведения, терпение и интерес к пациенту. Для этого необходимо развивать межличностные компетенции персонала [35].

Применение коммуникационных навыков персоналом зависит также от фазы восстановительного процесса [49]. На ранней стадии травмы необходима фокусировка на тревоге и страхах в связи с потерей безопасности и контроля над телом, а также тотальной зависимости и склонности к негативной интерпретации событий под влиянием сильных эмоций. Для большинства пациентов безопасность состоит в предсказуемости. Именно поэтому повесткой дня является прояснение страхов пациента, информирование о сути травмы, степени готовности пациента к восстановительному процессу, имеющихся симптомах и планах лечения. Важны непротиворечивые послания от разных членов команды (как результат совместного обсуждения пациентов). В противном случае возрастают жалобы на боли и дискомфорт, являющиеся следствием непроговоренных страхов пациента и его близких. В начальном периоде начинается знакомство с персоналом и жизнью стационара. При улучшении состояния пациента персонал начинает фокусироваться на рабилитационных мероприятиях [48].

На этапе реабилитации основным препятствием к достижению прогресса в тренинге функций является эмоциональный дистресс, который создает постоянные трудности во взаимодействии пациента с реабилитационной командой. Будучи не в силах принять ответственность за свою роль в получении травмы, пациенты испытывают сильные чувства: беспомощность и гнев, связанный с потерей контроля, вину перед семьей, бессилие изменить ситуацию. В связи с этим часть пациентов проявляет враждебность в отношении членов реабилитационной команды (проекция гнева на специалистов), которые поощряют независимость и ориентируют пациента на будущее. Конфликты могут возникать по разным поводам. Пациенты могут считать недостаточными лечебные усилия специалистов, самих себя неготовыми к реабилитации, протестовать против структурированности реабилитационной среды, бороться с мнением авторитетов (специалистов-консультантов). В связи с этим у персонала возникает соблазн считать их ленящимися или немотивированными, в то время как во взаимодействии с пациентами требуется уверенность в себе, нейтральность и свобода поведения в отношении эмоционального состояния пациента (склонность к контрастным чувствам) [49]. Сложности на этой фазе состоят также в необоснованной надежде и пассивном ожидании полного выздоровления, из-за чего пациенты плохо интегрируют необходимую информацию из реабилитационной программы. Должны получать адекватную поддержку попытки пациента обрести контроль над своей жизнью, даже если они касаются модификации реабилитационных техник. Основной стратегией этой фазы является развитие отношений доверия и сотрудничества. Персонал должен прилагать большие усилия и энергию, обучая, обихаживая, воодушевляя и побуждая пациентов к сотрудничеству в реабилитации и активности после выписки.

Выводы

Таким образом, обучение персонала реабилитационного учреждения стратегиям психологической поддержки пациентов с ПСМТ должно включать:

умение диагностировать основные психологические потребности пациентов;
навыки диагностики эмоциональных проблем;
тренинг в личностно-ориентированном подходе к пациентам;
развитие коммуникативных навыков, обеспечивающих фасилитацию восстановительного процесса;
способность осознавать свои эмоциональные проблемы в работе с пациентами и получение супервизорской поддержки.

Литература

1. Булюбаш И.Д., Морозов И. Н., Приходько М. С. Психологическая реабилитация пациентов с последствиями спинальной травмы. Самара: Бахрах-М, 2011; 152–158.
2. Bach J.R., Tilton M.C. Life satisfaction and well-being measures in ventilator assisted individuals with traumatic tetraplegia. Arch. Phys.Med.Rehabil. 1994; 75: 6: 626–632.
3. Belciug, M.P. Coping responses in patients with spinal cord injury and adjustment difficulties. Intern.J. Rehab.Res. 24: 2: 157–159.
4. van Bennekom C., Jelles F., Lankhorst G., Kuik D. Value of measuring perceived problems in a stroke population. 1996; 10: 4: 288–294.
5. Bernstein B., Kane R. Physicians attitudes towards female patients. Med. Care. 1981; 19: 6: 600–608.
6. Bodenhamer E., Achterberg-Lawlis J., Kevorkian G., Belanus A., Cofer J. Staff and patient perceptions of the psychosocial concerns of spinal cord injured persons. Am. J. Phys. Med. 1983; 62: 4: 182−193.
7. Brillhart B., Johnson K. Motivation and the coping process of adults with disabilities: a qualitative study. Rehabil. Nurs. 1997; 22: 5: 249–256.
8. Buckelew S.P., Frank R.G., Elliott T.R., Chaney J., Hewett J. Adjustment to spinal cord injury: Stage theory revisited. Paraplegia. 1991; 29: 2: 125–130.
9. Carpenter C. The experience of spinal cord injury: The individual’s perspective – implications for rehabilitation practice. Phys. Ther. 1994; 74: 7: 614–629.
10. Charles C., Gafni A., Whelan T. Shared clinical decision-making in the medical encounter: what does it mean? Soc. Sci. Med. 1997; 44: 5: 681–692.
11. Clark N.M., Gong M., Schork M.A., Evans D., Roloff D., Hurwitz M., Maiman L., Mellins R.B. Impact of education for physicians on patient outcomes. Pediatrics. 1998; 101: 5: 831–836.
12. Corring D., Cook J. Client-centred care means that I am a valued human being. J. Cook. Can. J. Occup. Ther. 1999; 66: 2: 71–82.
13. Curtis K. Physical therapist role satisfaction in the treatment of the spinal cord-injured person. Phys Ther. 1985; 65: 2: 197-200.
14. Cushman L., Dijkers M. Depressed mood in spinal cord injured patients: staff perceptions and patient realities. Arc. Phys. Med. Rehabil. 1990; 71: 3: 191−196.
15. Duggan C.H., Lysack C., Dijkers M., Jeji T. Daily life in a nursing home: impact on quality of life after a spinal cord injury. Topics Spinal Cord Inj. Rehabil. 2002; 7: 3: 112–131.
16. Ernst F. Contrasting perceptions of distress by research personnel and their spinal cord injured subjects. Am. J. Phys. Med. 1987; 66: 1: 12−15.
17. Estores I.M. The consumer’s perspective and the professional literature: What do persons with spinal cord injury want? J. Rehabil. Res. Dev. 2003; 40: 4: 93−98.
18. Fichtenbaum J., Kirshblum S. Psychologic Adaptation to Spinal Cord Injury / J.A. DeLisa (Eds.), Spinal Cord Medicine. Philadelphia: Lappincott Williams&Wilkins, 2002; 382−398.
19. Ford S., Schofield T., Hope T. What are the ingredients for a successful evidence-based patient choice consultation? A qualitative study. Soc. Sci. Med. 2003; 56: 3: 589–602.
20. Garrino L., Curto N., Decorte R., Felisi N., Matta E., Gregorino S., Actis M.V., Marchisio C., Carone R. Towards personalized care for persons with spinal cord injury: a study on patients’ perceptions. J. Spinal Cord. Med. 2011; 34: 1: 67–75.
21. Gerhart K.A., Koziol-McLain J., Lowenstein S.R., Whiteneck G.G. Quality of life following spinal cord injury: knowledge and attitudes of emergency care providers. Ann. Emerg. Med. 1994; 23: 4: 801–812.
22. Geyh S., Müller R., Peter C., Bickenbach J.E., Post M.W., Stucki G., Cieza A. Capturing the psychologic-personal perspective in spinal cord injury. Am. J. Phys. Med. Rehabil. 2011; 90: 11: Suppl 2: 79−96.
23. Hammell K.W. Perspectives on Disability and Rehabilitation: Contesting Assumptions, Challenging Practice. Churchill Livingstone: Edinburgh, 2006.
24. Hammell K.W. From the neck up: quality in life following high spinal cord injury. PhD thesis. University of British Columbia: Vancouver, Canada 1998.
25. Hampton N.Z., Qin-Hilliard D.B. Dimensions of Quality of Life for Chinese Adults with Spinal Cord Injury: A qualitative Study. Disab. Rehabil. 2004; 26: 4: 203−212.
26. Hutchinson S.L., Kleiber D.A. Heroic masculinity following spinal cord injury: implications for therapeutic recreation practice and research. Therap. Rec. J. 2000; 34: 1: 42–54.
27. Kinne S., Patrick D.L., Maher E.J. Correlates of exercise maintenance among people with mobility impairments. Disabil. Rehabil. 1999; 21: 1: 15–22.
28. Kishi Y., Robinson R. G. Suicidal plans following spinal cord injury: a six month study. J. Neuropsych. Clin. Neurosci. 1996; 8: 4: 442−445.
29. Laskiwski M. S., Morse J.M. The patient with spinal cord injury: the modification of hope and expressions of despair. Can. J. Rehabil. 1993; 6: 3: 143–153.
30. deLateur B.J. Quality of life: a patient-centered outcome. Arch. Phys. Med. Rehabil. 1997; 78: 3: 237–239.
31. Law M. Does client-centred practice make a difference? Client-Centered Occupational Therapy. Slack: Thorofare, N-J. 1998; 19–27.
32. Lee Y., Datillo J., Kleiber D.A., Caldwell L. Exploring the meaning of continuity of recreation activity in the early stages of adjustment for people with spinal cord injury. Leis. Sci. 1996; 18: 3: 209–225.
33. Lohne V, Severinsson E. Hope during the first months after acute spinal cord injury. J. Adv. Nurs. 2004; 47: 3: 279–286.
34. Lohne V, Severinsson E. Hope and despair: the awakening of hope following acute spinal cord injury – an interpretive study. Int. J. Nurs. Stud. 2004; 41: 8: 881–890.
35. Lucke K.T. Outcomes of nurse caring as perceived by individuals with spinal cord injury during rehabilitation. Rehabil. Nurs. 1999; 24: 6: 247–253.
36. Maclean N., Pound P.A critical review of the concept of patient motivation in the literature on physical rehabilitation. Soc. Sci. Med. 2000; 50: 4: 495–506.
37. Manns P. J., Chad K. E. Components of Quality of Life for Persons with Quadriplegic and Paraplegic Spinal Cord Injury. Qual. Health Res. 2001; 11: 6: 795–811.
38. Meade M.A., Carr L., Ellenbogen P., Barrett K.A. Perceptions of Provider Education and Attitudes by Individuals with SCI: Implications for Health Disparities. Top. Spin. Cord Inj. Rehab. 2011; 17: 2: 25–37.
39. Meade M.A. Influence of Provider Behaviors on the Health of Individuals with SCI: Review and Recommendations. Top. Spin. Cord Inj. Rehab. 2011; 17: 2: 70–80.
40. Morse J.M. The patient with spinal cord injury: the modification of hope and expressions of despair. Can. J. Rehabil. 1993; 6: 3: 143–153.
41. Mukai A., Costa J. L. The Effect of Modafinil on Self-Esteem in Spinal Cord Injury Patients: A Report of 2 Cases and Review of the Literature. Arch. Phys. Med. Rehab. 2005; 86: 9: 1887–1889.
42. Neistadt M. Methods of assessing clients’ priorities: A survey of adult physical dysfunction. Am. J. Occup. Ther. 1995; 49: 5: 428–436.
43. North N.T. The psychological effects of spinal cord injury: a review. Spinal Cord. 1999; 37: 10: 671–679.
44. Papadimitriou C. ‘It was hard but you did it’: the co-production of ‘work’ in a clinical setting among spinal cord injured adults and their physical therapists. Disabil. Rehabil. 2008; 30: 5: 365–374.
45. Pellatt G.C. Patients, doctors, and therapists perceptions of professional roles in spinal cord injury rehabilitation: do they agree? J. Interprof. Care. 2007; 21: 2: 165–77.
46. Pellatt GC.Perceptions of the nursing role in spinal cord injury rehabilitation. Br. J. Nurs. 2003; 12: 5: 292–299.
47. Pelligrino E.D., Thomasama D.C. For the Patient’s Own Good – The Restoration of Beneficence in Health Care. New York, NY: Oxford University Press, 1988; 116.
48. Platt F.W., Platt C.M. Empathy: A miracle or nothing at all? J. Clin. Outcomes Manage. 1998; 5: 2: 30–34.
49. deSantis N.M., Becker B.E. Building a Durable Relationship: Avoiding Catastrophe between the Therapeutic Team and the Patient with a New Spinal Cord Injury. Top. Spinal Cord Inj. Rehabil. 1999; 4: 3: 29–35.
50. Scelza W. M., Kalpakjian C.Z., Zemper E. D., Tate D.G., Perceived Barriers to Exercise in People with Spinal Cord Injury. Am. J. Phys. Med. Rehabil. 2005; 84: 8: 576–583.
51. Siösteen A., Kreuter M., Lampic C. Persson L-O. Patient-staff agreement in the perception of spinal cord lesioned patients’ problems, emotional well-being, and coping pattern. Spinal Cord. 2005; 43: 3: 179–186.
52. Sneeuw K.C., Sprangers M.A., Aaronson N.K. The role of health care providers and significant others in evaluation of the quality of life of patients with chronic disease. J. Clin. Epidemiol. 2002; 55: 11: 1130–1143.
53. Spencer J., Young M.E., Rintala D.H., Bates S. Socialization to the culture of a rehabilitation hospital: an ethnographic study. Am. J. Occup. Ther. 1995; 49: 1: 53–62.
54. Starks H. Trinidad S.B. Choose your method: A comparison of phenomenology, discourse analysis, and grounded theory. Qual. Health Res. 2007; 17: 10 1372–1380.
55. Stevenson F, Barry C., Britten N. Doctor-patient communication about drugs: evidence for shared decision making. Social Sci. Med. 2000; 50: 6: 829–840.
56. Tasiemski T., Kennedy P., Gardener B.P. Examining the continuity of recreation engagement in individuals with spinal cord injuries. Ther. Recr. J. 2006; 40: 2: 77–93.
57. Thompson N.J., Coker J., Krause J.S., Henry E. Purpose in life as a mediator of adjustment after spinal cord injury. Rehabil. Psychol. 2003; 48: 2: 100–108.
58. Toombs S.K. Disability and the self / Brinthaupt TM, Lipka RP (eds). Changing the Self: Philosophies, Techniques and Experiences. SUNY Press: Albany, NY. 1994: 337–357.
59. Westie K.S. Psychological Aspects of Spinal Cord Injury / K.S. Westie.Clinical Prosth.Orth. 1987; 11: 4: 225 – 229.
60. Yoshida K.K. Institutional impact on self-concept among persons with spinal cord injury. Int. J. Rehabil. Res. 1994;17: 2: 95–107.

Категория : Статьи

Tags : psychology, rehabilitation, spinal cord injury, психология, реабилитация, спинномозговая травма

Результат по ключевому слову: spinal cord injury

Психологические образовательные программы для пациентов с последствиями спинномозговой травмы

И.Д. Булюбаш

Psychoeducational Programs for Patients with Spinal Cord Injury

Литература

Методы электростимуляции в восстановлении двигательных функций после позвоночно-спинномозговой травмы. Обзор литературы

А.Н. Белова, С.Н. Балдова

Methods of Electrical Stimulation for Restoring Motor Function after Spinal Cord Injury. A Literature Review

Литература

Психологические факторы, определяющие мотивацию у пациентов с последствиями спинномозговой травмы в восстановительном периоде

И.Д. Булюбаш, А.В. Букеева

Psychological factors determining motivation in patients after spinal cord injury during rehabilitation

Литература

И.Д. Булюбаш

Rehabilitation staff and patients after of spinal cord injury: state assessment, relationship, strategies and skills of psychological support (review)

Литература

Архив номеров

Подписка на журнал

Партнёры

Новости медицины

Ключевые слова