А.Е. Кратнов, Е.В. Бабунина, О.В. Кисельникова
Ярославская государственная медицинская академия
В статье приводится описание случая лечения ребенка с дисбактериозом кишечника. Комплексное применение пребиотика лактулозы и пробиотика РиоФлора Баланс Нео привело к быстрой нормализации состава микрофлоры кишечника и сопровождающих дисбактериоз симптомов.
Ключевые слова: пребиотики, пробиотики, РиоФлора Баланс Нео, дети.
Сведения об авторах:
Кратнов Андрей Евгеньевич – д.м.н., профессор, заведующий кафедрой терапии педиатрического факультета Ярославской государственной медицинской академии
Бабунина Е.В. – аспирант кафедры госпитальной педиатрии Ярославской государственной медицинской академии
Кисельникова О.В. – ассистент кафедры педиатрии ИПДО Ярославской государственной медицинской академии
Using Lactulose (prebiotic) and RioFlora Balans Neo (probiotic) for Intestinal Dysbiosis Complex Treatment in a Child
A.E. Kratnov, E.V. Babunina, O.V. Kiselnikova
Yaroslavl State Medicine Academy
Paper reports a case of treatment of intestinal dysbiosis in a child. Complex use of lactulose as prebiotic and RioFlora Balans Neo as probiotic resulted in fast normalization of imbalanced intestinal microflora and in dysbiosis symptoms.
Keywords: prebiotics, probiotics, RioFlora Balans Neo, children.
===
Клинический пример. На приеме гастроэнтеролога у мальчика 4,5 лет были выявлены жалобы на отсутствие самостоятельного стула в течение 5–6 дней, периодическое появление крови в стуле, боли в животе приступообразного характера. Из анамнеза жизни было установлено, что консультируемый ребенок от 1-й беременности, 1-х срочных родов. Беременность протекала на фоне вегетососудистой дистонии по кардиотоническому типу, с угрозой прерывания в 1-м триместре беременности. Роды наступили в 39 недель, затяжные. Масса ребенка при рождении составляла 3760 г, длина – 52 см. К груди был приложен на 2-е сутки, грудное вскармливание продолжалось до 3 мес. В дальнейшем был переведен на искусственное вскармливание адаптированной смесью. В возрасте 2 недель при употреблении мамой большой порции творога у ребенка был эпизод частого и водянистого стула. С 3 мес были введены прикормы – овсяный отвар, соки, молочные каши, творог. У мальчика периодически наблюдался жидкий, зеленоватого цвета стул со слизью и высыпания на коже. После назначенного лечения (элиминационная диета, Креон 10 000 во время основного приема пищи) стул у ребенка нормализовался, на коже исчезли высыпания. На момент исполнения 1 года ребенок был нормального физического развития (рост 78 см, масса тела 11 кг). С момента посещения детского дошкольного учреждения с 2 лет 8 месяцев стал часто болеть острыми респираторными вирусными инфекциями – не реже 1 раза в 3–4 месяца.
Из анамнеза заболевания было установлено, что мальчик страдает запорами примерно с 2,5 лет после перенесенного заболевания инфекционным мононуклеозом и лечения цефиксимом (Супракс) по 5 мл внутрь однократно в течение 10 дней. Со слов мамы у ребенка наблюдается стул не чаще 1 раза в 5 дней, кал фрагментирован, часто видны комочки непереваренной пищи, большое количество слизи, изредка прожилки крови. Эффекта от назначенной терапии (противомикробный препарат широкого спектра действия нифуроксазид Энтерофурил по 200 мг 3 раза в сутки в течение 7 дней, пробиотик Бифидумбактерин форте по 3 пакета 3 раза в сутки в течение 2 недель, не отмечалось.
При осмотре состояние средней степени тяжести. На осмотр реагирует негативно, возбудим, истеричен. Астенического телосложения (рост 109 см, масса 17 кг). Кожные покровы с бледно-серым оттенком, сухие, под глазами периорбитальные тени. Живот увеличен в объеме за счет вздутия при осмотре стоя. При осмотре лежа выявляется гипотония и расхождение прямых мышц живота. При пальпации живота по ходу кишечника определяется урчание и болезненность, в области сигмовидной кишки пальпируется плотно-эластичный тяж диаметром до 3 см. При осмотре зоны ануса выявлена мацерация и гиперемия кожи. При ректальном исследовании обнаружено, что ампула прямой кишки заполнена замазкообразным калом. Стула на момент осмотра не было 4 дня. В анализах крови и мочи патологии не выявлено. Яйца глистов и цисты лямблий в кале не выявлены. При изучении копрограммы в кале были обнаружены мышечные волокна в значительном количестве, мыла, жирные кислоты, крахмал, переваренная и непереваренная клетчатка, йодофильная флора. В микробном пейзаже кала: Bifidobacterium – 10*7, Lactobacillus – 105, Escherichia coli – 10*6, из них лактозонегативные и гемолизирующие штаммы кишечной палочки составляют 25%, Staphylococcus aureus – 10*6, Klebsiella oxytoca – 10*5. С учетом данных анамнеза (раннее искусственное вскармливание, нерациональное введение прикормов, аллергия к белку коровьего молока, лечение антибактериальными препаратами), данных осмотра и дополнительных методов исследования (результаты копрограммы и исследования кала на микропейзаж) выставлен диагноз: Синдром раздраженной толстой кишки. Хронический запор, смешанного генеза, субкомпенсированный. Дисбактериоз толстого кишечника 2 степени, декомпенсированный.
Была выработана программа терапии основного заболевания и коррекции нарушенного микробного пейзажа. В начале терапии были внесены изменения в рацион питания – элиминационная диета с исключением продуктов на основе цельного коровьего молока, в тоже время с обогащением пищевыми волокнами и дополнительным приемом жидкости. На 1-ом этапе ребенку была назначена лактулоза (Дюфалак) по 10 мл 1 раз утром в течение 14 дней, с переходом на поддерживающую дозу по 5 мл в течение 2 месяцев, а также ежедневные очистительные клизмы в течение 7 дней. На 2-м этапе через неделю после начала терапии был назначен пробиотический комплекс РиоФлора Баланс Нео по 1 капсуле 2 раза в день в течение 3 недель. Под влиянием проведенного лечения произошли существенные позитивные сдвиги в состоянии ребенка: улучшился аппетит, нормализовался стул (до 1 раза в сутки). При контрольном исследовании кала на микропейзаж после проведенного курса лечения выявлено увеличение аутохтонной микрофлоры кишечника (Bifidobacterium – 10*9, Lactobacillus – 10*8, Escherichia coli с нормальными ферментативными свойствами – 10*7) при отсутствии патогенных штаммов.
Обсуждение
В последние годы сложилось обоснованное представление о важном влиянии микробиоты (нормальной микрофлоры) организма на различные функции организма человека. Помимо выполнения пищеварительной, витаминосинтезирующей функций, поддержания гомеостаза, контроля моторной активности кишечника, микробиота участвует в регуляции локального и общего иммунитета. Данный эффект обусловлен усилением секреции иммуноглобулина А и образованием низкомолекулярных метаболитов (лактат, летучие жирные кислоты), которые обладают не только бактериостатическим действием, но также препятствуют адгезии патогенной микрофлоры к эпителию и индуцируют хемотаксис бактерий. Не исключается, что благодаря феномену молекулярной мимикрии и наличию рецепторов, приобретенных от эпителия организма человека, микробиота обладает способностью к удалению вирусов [1]. Одной из важной функций микробиоты является способность противостоять колонизации кишечника патогенными микроорганизмами. Дефицит нормальной микрофлоры (бифидо- и лактобактерий), способствующий активации оппортунистической флоры (Staphylococcus, Klebsiella oxytoca, гемолитические и лактозонегативные штаммы Escherichia coli, Clostridium и др.), приводит к повышению образования провоспалительных цитокинов и иммуноглобулина Е, что увеличивает риск развития атопического заболевания у предрасположенных пациентов [2]. Известно, что дисбактериоз кишечника нередко выявляется у детей с кожными проявлениями пищевой аллергии и аллергическими заболеваниями, а также часто болеющих острыми вирусными инфекциями [3]. Заподозрить скрытый дисбактериоз кишечника можно у пациента не только с заболеванием желудочно-кишечного тракта, но и часто болеющего простудными заболеваниями [4]. В данном клиническом случае наличие дисбактериоза кишечника у ребенка не только сопровождалось синдромом запора, но и сниженной резистентностью к вирусным инфекциям.
Существуют различные мнения по лечению дисбактериоза [5]. Вероятно, это связано с тем, что коррекция микробиоценоза часто осуществляется врачом эмпирически без учета видового и численного состава, а также инфраструктуры микробиоценоза кишечника [2]. Современные препараты для лечения дисбактериоза или биотерапевтические агенты, состоящие из живых микроорганизмов, должны быть не только безопасными, но и обладать хорошим колонизационным потенциалом, что достигается повышением их устойчивости, прежде всего, к действию желудочных ферментов и желчных кислот. Полагается, что низкая эффективность биотерапевтических агентов обусловлена также быстрой элиминацией лечебных штаммов вследствие высокой толератности иммунной системы к данной микрофлоре [4]. Комплексный препарат «РиоФлора», содержащий 9 штаммов пробиотических микроорганизмов обладает не только хорошим колонизационным потенциалом, но и содержит донорские пробиотические штаммы, полученные от здоровых добровольцев, что снижает риск развития конфликта с иммунной системой пациента [2].
На сегодняшний день концепция лечения дисбактериоза предусматривает использование пробиотиков в комплексе с пребиотиками (фруктозо-олигосахариды, инулин, галакто-олигосахариды, лактулоза, лактитол), способствующими выживанию и росту бифидо- и лактобактерий в толстом кишечнике. Многолетнее применение лактулозы доказало свою эффективность в качестве стимулятора роста лактобактерий в кишечнике у детей [6]. Сочетание применения пребиотика лактулозы и пробиотического комплекса РиоФлора Баланс Нео в описанном клиническом случае привело к быстрой нормализации микрофлоры кишечника, что сопровождалось восстановлением его моторной активности.
Литература
1. Ардатская М.Д., Минушкин О.Н. Дисбактериоз кишечника: современное представление, диагностика и лечебные подходы. Эффективная фармакотерапия в гастроэнтерологии и гепатологии. 2006; 1: 44–51.
2. Шевяков М.А., Соболев А.В. Иммуномодуляция пробиотиками: спектр клинического приложения и условия эффективности. Трудный пациент 2013; 11: 43–47.
3. Бредихина Н.А., Митрохин С.Д., Орловский А.А. Современные подходы к лечению и профилактике дисбактериоза кишечника. Российский гастроэнтерологический журнал. 1998; 2: 18–27.
4. Бельмер С.В., Малкоч А.В. Дисбактериоз кишечника и роль пробиотиков в его коррекции. Лечащий врач. 2006; 6: 18–23.
5. Киселев С.А., Чичерин Д.С., Харитонов Д.В. Пребиотики: новая стратегия лечения дисбактериоза. Качество жизни. Медицина. Болезни пищеварения 2004; 2 (5): 70–71.
6. MagGillivray P.C., Finlay H.V.L., Binns T.B. Use of lactulose to create a preponderance of lactobacilli in the intestine of bottle-fed infants. Scott. Med. J. 1959; 4: 182–189.
