Полный текст статьи доступен здесь.
DOI: 10.24411/2074-1995-2018-10013
Полный текст статьи доступен здесь.
DOI: 10.24411/2074-1995-2018-10013
Нижегородский НИИ травматологии и ортопедии Минздрава России, Нижний Новгород
В обзоре представлены цели, задачи и принципы проведения психообразовательных программ для пациентов со спинномозговой травмой. Акцентирована необходимость предоставления информации в соответствии с индивидуальными особенностями пациентов. Особое внимание уделено участию в таких программах членов семьи пациента. Рассмотрено содержание психообразовательных программ и средства, которые используются для предоставления информации.
Ключевые слова: спинномозговая травма, реабилитация, потребность в информации, психологические образовательные программы, качество жизни.
Сведения об авторе:
Булюбаш Ирина Дмитриевна – к.м.н., старший научный сотрудник, ФГБУ «ННИИТО» Минздрава России, г. Нижний Новгород, отделение реабилитации
I.D. Boulyubash
N.Novgorod Science and Research Institute for Traumatology and Orthopedics
In the review the goals, objectives and principles of psychoeducational programs for patients with spinal cord injury have been presented. It highlights the need to provide information in accordance with the individual characteristics of patients. Particular attention is paid to patient’s family participation in such programs. The paper reviews the contents of psychoeducational programs and tools that are used to provide information.
Keywords: spinal cord injury, rehabilitation, informational needs, psychoeducational programs, quality of life.
===
Психологические образовательные программы для пациентов – цели и задачи
Течение и прогноз различных заболеваний в значительной мере определяется приверженностью пациента лечению (регулярный прием препаратов, контроль состояния, изменение привычного поведения, сотрудничество с медперсоналом и др.), причем в лечении хронической соматической патологии, требующем постоянного контроля над состоянием своего здоровья, предусматривается равная ответственность врача и пациента [1].
Среди целей таких программ (или нозологических школ) называют: информирование пациента о симптомах заболевания, преодоление вредных привычек и формирование здорового образа жизни, организацию физической активности и рациональное питание, формирование поведенческих навыков по контролю за заболеванием (навык мониторинга своего состояния), побуждение пациентов к социальной активности, выработку адекватных стереотипов поведения в трудных ситуациях, изменение установок и ценностных ориентаций. Любая психологическая образовательная программа должна не только давать знания о своей болезни, но и оптимизировать поведение больных в отношении лечения и реабилитационных мероприятий для улучшения исхода заболевания [1, 3].
Предоставление необходимой информации пациентам с последствиями спинномозговой травмы (ПСМТ) – это неотъемлемая часть реабилитационной программы, имеющая своей целью увеличение способности к приспособлению к долговременным последствиям травмы [24–26, 31]. Образование пациентов является частью процесса реабилитации и в связи с этим необходима разработка обучающих стратегий для фасилитации успешного результата реабилитации [39]. Это особенно важно потому, что выписываясь из стационара домой после периода восстановительного лечения, пациент по разным причинам лишается возможности получить необходимую информацию от профессионалов [28].
Некоторые пациенты хотят принимать активное участие в процессе принятия решений или даже принимать решения самостоятельно. Это партнерский подход к лечению, основанный на принятии обоснованных решений (согласие пациента). Стремление к участию в принятии клинических решений зависит от возраста, уровня образования и тяжести заболевания, этнических и культурных различий. Люди также склонны выражать различные предпочтения в зависимости от обстоятельств, поэтому специалисты должны ориентироваться в том, какую позицию пациенты хотят занимать в отношениях с персоналом по поводу лечения. [14]. Это имеет существенное значение, поскольку приспособление пациентов с ПСМТ и качество их жизни позитивно связано с наличием собственных целей в жизни [38].
Психологические образовательные программы как способ удовлетворения потребностей пациента в информации
Особое внимание в психологической образовательной программе должно быть уделено познавательным и информационным потребностям пациентов, поскольку индивидуальные особенности познавательных потребностей играют важную роль в обучении новому поведению у пациентов с ПСМТ. Это особенно важно потому, что знание пациента о своей патологии может предотвратить развитие многих вторичных осложнений. При этом пациенты в первую очередь предпочитают получать такую информацию непосредственно у специалистов, а во вторую очередь – из интернет-источников (при малой доступности специализированной помощи). Важно понимать, какая именно информация необходима сразу после травмы и через некоторое время после нее [32]. Таким образом, в психологической образовательной программе должны участвовать как специалисты по нейротравме, так и психологи. Целью работы медперсонала с информационными потребностями пациента является улучшение его здоровья, которое происходит путем выбора действий, основанных на ориентирующей его информации специалистов [10, 11].
Информационные потребности влияют также на мотивацию и поведение пациентов в приспособлении к инвалидности [40]. Они связаны с демографическими характеристиками: возрастом, полом, социоэкономическим статусом, особенностями частной жизни, убеждениями, предпочтениями и особенностями приспособления. Различия в информационных потребностях определяются навыками и возможностями пациентов. Особые потребности имеют малограмотные пациенты, пациенты с нарушениями зрения и слуха, пациенты не говорящие на языке данной страны. В этом случае информация должна соответствовать типу потребностей. По сообщениям пациентов на первом этапе (при установлении диагноза) они предпочитают практическую информацию, поддерживающую принятие решения о лечении. Более глубокая и более специфическая информация будет нужна позже, когда фокус внимания пациента окажется на самопомощи и долговременном прогнозе [14].
Отсутствие удовлетворения информационных потребностей приводит к снижению осознанности и понимания своего состояния у пациентов с тяжелыми состояниями. Семьи пациентов также нуждаются в частой и качественной коммуникации с медперсоналом [34]. Для того чтобы потребности пациентов с хроническими патологиями могли влиять на процесс лечения, разработано понятие «Life care planning» – «План ухода за пациентом» – динамический документ, который учитывает и планирует текущие и будущие потребности пациентов, переживших тяжелые травмы или страдающих хроническими болезнями [5]. Пациенту и семье предоставляются письменные материалы, уменьшающие неправильное понимание сути патологии и необходимой помощи пациенту [7].
Участие семьи в психологических образовательных программах для пациентов с ПСМТ
Известно, что пациенты с большей семейной поддержкой в меньшей степени страдают от посттравматических осложнений при ПСМТ [6]. Члены семьи пациента с ПСМТ на долгое время становятся основными ухаживающими и помощниками пациента, в связи с этим семья становится полноправным членом реабилитационной команды. Таким образом, для профилактики развития вторичных осложнений семья пациента должна принимать активное участие в психологических образовательных программах [13, 23, 33].
Долговременной целью участия в психологических образовательных программах является реинтеграция пациента в общество, оптимизация отношений между членами семьи и пациентом, между пациентом, семьей и реабилитационным персоналом. Если члены семьи не участвуют в таких встречах наряду с пациентами, то их собственные потребности и проблемы не получают своего разрешения, что существенным образом сказывается на отношениях с пациентами.
Фокусы внимания групповых встреч, проводимых в клиент–центрированном подходе зависят от контекста, и во многих случаях цель встречи выбирает пациент. Первичная цель – позволить личности сориентироваться, наметить цели и разработать свою реабилитационную программу как участнику реабилитационной команды. Фасилитатором процесса является психолог или социальный работник. Процедура предусматривает определение ожиданий, целей и ответственности участников, понимание особенностей группового процесса и занимаемых участниками ролей [22]. Персонал, проводящий групповые встречи, должен владеть определенными коммуникационными навыками, уметь разрабатывать цели, владеть техникой мотивационного интервью и разрешения конфликтов, а также навыками работы с группой [22].
Содержание психологической образовательной программы для пациентов с ПСМТ
Психологическая образовательная программа проходит в форме интерактивных бесед на определенную тему, в ходе которых пациенты и психолог обсуждают специфические потребности и проблемы пациентов со спинальной травмой. Вопросы и проблемы (в рамках темы) поднимаются пациентами и используются психологом и персоналом для обеспечения наиболее эффективной помощи пациенту. Она может реализовываться в индивидуальной и групповой форме (тренинг). Одной из возможностей удовлетворения потребности в информации являются группы самопомощи и группы поддержки (уже на амбулаторном этапе лечения). Участники таких групп сообщают о пользе от обмена чувствами, информацией, опытом и практическими решениями. Групповая поддержка полезна также для повышения доверия, способности справиться с ситуацией и лучшего функционирования семьи. В таких группах участвуют не только пациенты, но и их близкие (родители, дети, супруги), а также ухаживающие за пациентами [14].
В какой именно информации нуждаются пациенты (содержание)? Чаще всего им необходимы реалистические представления о состоянии и прогнозе лечения, понимание результатов диагностики, знания о стратегиях самопомощи и профилактике осложнений, информация о лечении в данном медицинском учреждении и об альтернативных методах лечения, побочных эффектах и рисках. Они нуждаются также в легитимизации потребности в помощи и реализации своих интересов, информации о медицинском сервисе и его возможностях, о группах самопомощи, в знаниях о способах поиска достоверных источников информации по поводу лечения и реабилитации [14, 15].
С точки зрения G.Ahmadzadeh с соавторами (2010), содержание психологической образовательной программы должно соответствовать этапу приспособления пациента. В процессе проживания травмы авторами было выделено пять последовательных основных тем: горе, инвалидность, поддержка, новый Я, независимость. На первом этапе фокусом интервенций становится реакция горя по поводу потерь, на следующем – принятие инвалидности (как процесс), затем достижение самоподдержки и поддержки со стороны других людей, на четвертом этапе – усилия по принятию себя с ограничениями и, наконец, актуализация всего потенциала для достижения максимально возможной независимости [4].
Предложенная P.Kennedy (2009) групповая программа включает 7 тематических занятий, проводимых 2 раза в неделю, и имеет целью достижение эффективного копинга –способности справляться с травмой и управлять своей жизнью [29]. В условиях безопасной и благоприятной групповой среды пациенты могут обсудить свои чувства, проблемы и трудности вместе с психологом.
Первая встреча посвящена знакомству участников группы, а также изложению темы «стресс» (краткое популярное теоретическое изложение). Обсуждаются реакции на стресс, внешние и внутренние триггеры стресса, а также способы справиться со стрессом. Используются «домашние задания», заключающиеся в наблюдении за собой в периоды стресса и описании поведенческих стратегий, направленных на его регулирование.
На втором занятии обсуждаются эмоциональные реакции на травму (страх, тревога, гнев). Участников обучают пошаговой системе осознавания проблемных ситуаций, их характеристик, людей, которых можно попросить об изменении условий, возможностям адаптивного изменения собственного поведения. Акцентируется ориентация на разрешение проблем, включающая решение проблем, активное преодоление стресса, переоценку ценностей и изменение смысла ситуаций, развитие коммуникативных навыков.
Третье занятие ориентировано на обучение стратегии разрешения проблем. Решение любой проблемы состоит из нескольких этапов: определение проблемы, определение ее последствий, разработка возможных решений (методика «мозгового штурма»), выбор лучшего решения с оценкой последствий и недостатков, действие и оценка успешности решения. Участникам дается задание определить беспокоящие их ситуации и прописать возможные решения.
Четвертое занятие фокусируется на управлении эмоциональными состояниями. Обсуждаются способы самоподдержки – влияния на эмоциональное состояние.
Пятое занятие посвящено изменению негативного мышления и негативных убеждений. Рассматривается склонность к генерализации, автоматическим негативным мыслям, катастрофическому мышлению, бездоказательным выводам, «чтению мыслей» (негативным проекциям на окружающих), ответственности за события, не поддающиеся контролю.
На шестом занятии детально обсуждаются адаптивные стратегии преодоления стресса: принятие травмы, положительный рефрейминг, поиск социальной поддержки, конфронтация со стрессом и активное разрешение проблем. Одновременно акцентируются и неадаптивные стратегии преодоления стресса, такие как отрицание последствий травмы, пассивное ожидание улучшения, жалость к себе, экстремальное выражение эмоций, употребление алкоголя и психоактивных веществ.
Интерактивная беседа на седьмом занятии акцентируется на поиске социальной поддержки (и видах такой поддержки) и отношениях с близкими, друзьями и знакомыми. Особое внимание уделяется праву пациентов выражать свою точку зрения или мнение, изменять их, открыто выражать свои чувства, а также принимать решения, касающиеся собственной жизни.
Средства, используемые для работы в психологических образовательных программах для пациентов
Основными принципами информирования пациентов являются:
С целью повышения грамотности в области здоровья используются:
1. Информирование (брошюры, консультации) [14].
2. Обучение, особенно для малоинформированных пациентов [14].
3. Интернет – сетевые издания, специальные ресурсы с персонализованной информацией, сетью социальной поддержки, содержащие алгоритмы решения проблем и принятия решений [14].
4. Спецкомпании в масс-медиа [14].
5. Мультимедийные презентации, аудио- и видеоматериалы, раздаточные печатные материалы [1].
6. Специальные пособия, адресованные пациентам и ухаживающим (HANDBOOK FOR PATIENT AND FAMILY. Patient and Family Handbook – Spinal Cord Medicine. Frazier Rehab Institute – Louisville, Kentucky. Copyright 2009 );
7. Телекоммуникационные технологии (видеоконференции, Skype-консультации, вебинары), успешно применяющиеся в терапии пациентов с депрессией, тревогой, ПТСР [27]. В режиме видеоконференций могут работать группы медицинской, психологической и социальной поддержки [9, 16, 19, 30, 31, 36].
Результаты участия в психологических образовательных программах
Известно, что психологические образовательные интервенции улучшают клинические исходы и уменьшают время стационирования [12], а также улучшают качество жизни пациентов [17].
В реабилитации пациентов с травмами и заболеваниями опорно-двигательного аппарата психологические образовательные программы способствуют улучшению функциональных возможностей пациентов и субъективной оценки больными своего состояния, психоэмоционального статуса, нормализации сна, снижению симптомов депрессии, беспокойства, тревоги и общей утомляемости. Они дают пациентам необходимые механизмы и инструменты для формирования ежедневной стратегии борьбы со своим заболеванием, помогают контролировать его активность и в конечном итоге способствуют улучшению качества жизни [2]. Кроме того, пациенты с ПСМТ получают реалистические представления о том, что ожидает их после выписки из стационара, для чего предусматривается специальная подготовка [18]. Групповые программы фасилируют общение пациентов между собой и поддерживают общение со сверстниками [8]. В силу особенностей патологии такие программы адресованы не только пациентам с ПСМТ, но и длительно ухаживающим за ними родственникам или супругам, снижая их эмоциональное напряжение и способствуя уменьшению нагрузки [20, 37].
У пациентов с ПСМТ, посещавших психологические образовательные группы, увеличивается уровень субъективного контроля, и пациенты достигают лучшего результата в реабилитации, измеряемого уровнем независимости в повседневной деятельности (по сравнению с контрольной группой) [21].
Таким образом, организация психологических образовательных программ для пациентов с ПСМТ, уменьшающая риск вторичных осложнений, психоэмоциональных нарушений и повышающая качество жизни пациентов, может и должна стать одним из приоритетных направлений психологической реабилитации в условиях реабилитационного стационара.
1. Калягин А.Н. Организация нозологических школ для больных хронической сердечной недостаточностью. Сибирский медицинский журнал. 2009; 1: 56–59.
2. Орлова Е. В., Денисов Л.Н., Арсеньев А.О., Кошелева Н.М., Каратеев Д.Е., Насонов Е.Л. Клиническая эффективность образовательной программы для больных ревматоидным артритом. Научно-практическая ревматология. 2012; 2: 59–65.
3. Ширяева Р.Р., Хисматуллина З.Р., Исхаков Э.Р. Оценка эффективности образовательной программы по снижению модифицированных факторов риска хронических неинфекционных заболеваний у дерматологических больных в условиях стационара. Профилактическая медицина. 2011; 5: 12–16.
4. Ahmadzadeh G., Kouchaki A., Malekian A., Aminorro’aya M., Boroujeni A.Z. The process of confrontation with disability in patients with spinal cord injury. J. Nurs. Midwifery Res. 2010; 15 (Suppl 1): 356–362.
5. AllisonL. A. Life care planning for individuals with spinal cord injuries: Outcomes and considerations. Dissertation, Ohio State University, 2007.
6. Anson C.A., Stanwyck D.J., Krause J.S. Social support and health status in spinal cord injury. Paraplegia. 1993; 31: 10: 632-638.
7. Bernier M.J. Developing and evaluating printed education materials. A prescriptive model for quality. Orthopedic Nursing. 1993; 12: 6: 39–46.
8. Boschen, K.A., Tonack, M., & Gargaro, J. (). Long-term adjustment and community reintegration following spinal cord injury. International Journal of Rehabilitation Research. 2003; 26: 3: 157–164.
9. Braithwaite D.O., Waldron, V.R., Finn, J. Communication of social support in computer-mediated groups for people with disabilities. Health Communication. 1999; 11: 2: 123–151.
10. Burkell J.A., Wolfe D.L., Potter P.J., Jutai J.W. Information needs and information sources of individuals living with spinal cord injury. Health Info Libr. J. 2006; 23: 4: 257–65.
11. Cayton H. Better information, better choices, better health: Putting information at the centre of health. Quarry Hills, UK: Department of Health. 2004; 37.
12. Clark P.A., Drain M., Malone M.P. Addressing patients’ emotional and spiritual needs. Jt. Comm. J. Qual. Saf. 2003; 29: 12: 659–670.
13. Connolly M. A Perspective on the Origins of Family Group Conference, American Humane. 2004. – www.americanhumane.org/site/DocServer/ fgdm_FGC_origins_New_Zealand.pdf?docID=1901
14. Coulter A., Ellins J. Patient-focused interventions: a review of the evidence. London, The Health Foundation. 2006; 277.
15. Coulter A., Entwistle V., Gilbert D. Sharing decisions with patients: is the information good enough?. BMJ. 1999; 318: 7179: 318–322.
16. Della Mea V., Marin D., Rosin C., Zampa A. Web-Based Specialist Support for Spinal Cord Injury Person’s Care: Lessons Learned. International Journal of Telemedicine and Applications. 2012; 66,: 1: 1–7.
17. Devillard X., Rimaud D., Roche F., Calmels P. Effects of training programs for spinal cord injury. Ann. Readapt. Med. Phys. 2007; 50: 6: 480–498.
18. Dickson A., Ward R., O’Brien G., Allan D., O’Carroll R. Difficulties adjusting to post-discharge life following a spinal cord injury: an interpretative phenomenological analysis. Psychol. Health Med. 2011; 16: 4: 463–474.
19. Drainoni M.L., Houlihan B., Williams S., Vedrani M., Esch D., Weiner C., Lee-Hood E. Patterns of internet use by persons with spinal cord injuries and relationship to health-related quality of life. Аrch. .Phys. Med. Rehab. 2004; 85:11:. 1872-1879.
20. Elliott T.R.; Shewchuk, Richard M.; Richards, J. Scott Family caregiver social problem-solving abilities and adjustment during the inital year of the caregiving role.. J. Couns. Psychol. 2001; 48: 2. 223–232.
21. Fiedler K.E. An Evaluation of One Method of Enhancing the Perceived Control of Spinal Cord Injured Patients in a Rehabilitation Hospital. Dissertation University of Maryland, 1995.
Fronek P. The RAP in Rehabilitation: The Family Conference in Practice. SCI Psychosocial Process. 2008; 21: 1: 26–35.
22. Fronek P. Insights from the family conference: Observations in rehabilitation. Australian Social Work 2005; 58: 4: 395-406.
23. Gélis A., Stéfan A., Colin D., Albert T., Gault D., Goossens D., Perrouin-Verbe B., Fattal C., Pelissier J., Coudeyre E. Therapeutic education in persons with spinal cord injury: a review of the literature. Ann. Phys. Rehabil. Med. 2011; 54: 3: 189–210.
24. Gontkovsky, S.T., Russum, P., Stokic, D.S. Perceived information needs of community-dwelling persons with chronic spinal cord injury: Findings of a survey and impact of race. Disability and Rehabilitation. 2007; 29: 16: 1305–1312.
24. Gutman G.M. Characteristics, service needs and service preferences of younger adults with severe physical disabilities: Literature review. Vancouver, 1995; http://www.sfu.ca/uploads/page/08/GRC_012.pdf
25. Hailey D., Roine R., Ohinmaa A. The effectiveness of telemental health applications: a review. Сan J Psychiatry. 2008; 53: 11: 769–778.
26. Heinemann A.W., Wilson C.S., Huston T., Koval J., Gordon S., Gassaway J., Kreider S.E., Whiteneck G. Relationship of psychology inpatient rehabilitation services and patient characteristics to outcomes following spinal cord injury: the SCI Rehab project. J Spinal Cord Med. 2012; 35: 6: 578–92.
27. Kennedy P. Coping Effectively With Spinal Cord Injuries: A GROUP PROGRAM. Oxford University Press, Inc. 2009; 96.
28. Kessler D., Lewis G., Kaur S., Wiles N., King M., Weich S., Sharp D.J., Araya R., Hollinghurst S., Peters T.J. Therapist-delivered Internet psychotherapy for depression in primary care: a randomised controlled trial. Lancet. 2009; 374: 9690: 628–634.
29. Lindsey L.L., Kurilla, L.K., DeVivo, M.J. Providing SCI education during changing times. Spinal Cord Injury Nursing, 2002; 19: 1: 11–14.
30. Matter B., Feinberg M., Schomer K., Harniss M., Brown P., Johnson K. Information Needs of People With Spinal Cord Injuries. J. Spinal Cord Med. 2009; 32: 5: 545–554.
31. Moneymaker K. The Family Conferences. Journal of Palliative Medicine. February 2005; 8: 1: 157–157.
32. Nelson J., Kinjo, K., Meier, D., Ahmad, K., Morrison, R. When critical illness becomes chronic: informational needs of patients and families. Journal of Critical Care. 2005; 20: 2: 70–89.
33. Nutbeam D. Health literacy as a public health goal: a challenge for contemporary health education and communication strategies into the 21st century. Health Promotion International. 2000; 15: 3: 259–267.
34. Rodrigues M.P. C., Araujo T.C.C.F. Internet, Rehabilitation and Spinal Cord Injuries. Paidéia. 2012; 22: 53: 413–421. http://www.scielo.br/pdf/paideia/v22n53/en_13.pdf
35. Savundranayagam M.Y., Montgomery R.J., Kosloski K., Little T.D. Impact of a psychoeducational program on three types of caregiver burden among spouses. Int J Geriatr Psychiatry. 2011; 26: 4: 388–396.
36. Thompson N.J., Coker J. Krause J.S., Henry E. Purpose in life as a mediator of adjustment after spinal cord injury. Rehab. Psychol. 2003; 48: 2: 100–108.
37. Williams S. The role of patient education in the rehabilitation of people with spinal cord injuries. International J. Therapy and Rehab. 2008; 15: 4: 174–179.
38. Waters J. D. Learning Needs of Spinal Cord-Injured Patients. Rehab. Nursing. 1987; 12: 6: 309–312.
Первый Московский Государственный Медицинский Университет им. И.М.Сеченова
В статье обсуждаются вопросы, касающиеся качества жизни и улучшения прогноза больных ИБС, в т.ч. использую современные метаболические средства (ранолазин).
Ключевые слова: качество жизни, ИБС, стенокардия, ранолазин.
Сведения об авторе:
Драпкина Оксана Михайловна – д.м.н., профессор, ПМГМУ им. И.М.Сеченова
O.M. Drapkina
I.M.Sechenov First Moscow State Medicine University
The paper discusses issues relating to quality of life and prognosis in patients with coronary artery disease (CAD), including the usage modern metabolic agents (ranolazine).
Keywords: quality of life, CAD, angina, ranolazine.
===
Ишемическая болезнь сердца (ИБС) известна давно. В книге «История природы» Плиний описал случаи внезапной смерти, сочетавшиеся с интенсивными болями в грудной клетке. В 1698 г. R.Chirac продемонстрировал в эксперименте, что перевязка коронарной артерии у собак провоцирует остановку сердца и смерть. В 1772 г. на собрании Лондонского Королевского общества английский врач У.Геберден выступил с докладом, в котором охарактеризовал клиническую картину грудной жабы [1].
В 1909 г. на первом съезде российских терапевтов было дано классическое описание клиники инфаркта миокарда (ИМ) в основополагающем труде В.П.Образцова и Н.Д.Стражеско «К симптоматологии и диагностике тромбоза коронарных артерий». ИМ – наиболее драматическая страница ИБС. Большинство больных идут к этому осложнению долгие годы, им диагностируют стенокардию напряжения различных функциональных классов. Иногда первый же приступ стенокардии заканчивается сердечной катастрофой, подтверждая правильность слов корифея русской школы Д.Д.Плетнева: «Сущность грудной жабы как клинического синдрома сводится к двум основным пунктам: боль и смерть. Правилом можно считать положения, что каждый припадок грудной жабы может стать последним …».
Смертность от ИБС высока [2]. В этой связи мировая медицинская общественность детализирует, улучшает рекомендации по лечению и диагностике ИБС. Так, согласно рекомендациям Европейского общества кардиологов 2013 года перед врачом ставится 2 основные задачи [3]:
Средства, влияющие на прогноз жизни, доказали свою эффективность во многих авторитетных международных рандомизированных исследованиях. К ним относятся:
– ежедневный прием аспирина в малых дозах всеми пациентами (IA);
– в случае непереносимости аспирина альтернативный прием клопидогреля (IB);
– назначение статинов всем пациентам с ИБС (IA);
– назначение ингибиторов ангиотензинпревращающего фермента (ИАПФ) или блокаторов рецепторов ангиотензина (БРА) в случае наличия сопутствующих заболеваний (артериальной гипертензии, хронической сердечной недостаточности, сахарного диабета) (IА).
Вторая цель лечения ИБС не менее важна. Частота и интенсивность приступов стенокардии – важный фактор риска прогноза пациентов с ИБС. Чем реже возникает боль за грудиной, тем выше качество жизни и лучше прогноз пациента с ИБС. Под качеством жизни, связанным со здоровьем (health related quality of life – HRQL) понимают интегральную характеристику физического, психологического, социального и эмоционального состояния пациента, оцениваемую исходя из его субъективного восприятия. Существует несколько определений качества жизни. Так, ВОЗ в1996 г. определила качество жизни как «индивидуальное восприятие своей позиции в жизни в контексте с культурной средой и системой ценностей, в которой проживает индивид, и в соотношении с его целями, ожиданиями, стандартами и воззрениями» [4].
Когда качество жизни становится основной целью лечения? Во-первых, это касается терапии пациентов с хроническими заболеваниями. К ним как раз и относится ИБС и многие другие заболевания сердечно-сосудистой системы (ССС). Во-вторых, это заболевания с однозначно плохим прогнозом. Примером могут служить тяжелые онкологические заболевания. В-третьих, напротив, это заболевания, которые не влекут за собой опасности для жизни, но сопровождаются неприятной субъективной симптоматикой, к примеру, функциональные расстройства ЖКТ.
Все более популярен новый термин – «год жизни с поправкой на качество» (quality-adjusted life year QALY) . Коэффициент QALY может принимать значения от 0 до 1, согласно субъективной оценке пациента. Один год абсолютно здоровой жизни оценивается как 1,0 QALY. Если пациент оценивает QALY как 0,5, то у данного пациента два года жизни равняются одному году здоровой жизни.
Улучшение качества жизни больных ИБС может быть достигнуто при условии уменьшения приступов стенокардии и увеличения толерантности к физическим нагрузкам. Европейские рекомендации 2013 рекомендуют применение препаратов, влияющих на симптоматику. Так, рекомендуется применение короткодействующих нитратов для купирования приступов стенокардии (IB). Для контроля ЧСС и симптоматики препаратами первой линии выступают бета-блокаторы и блокаторы кальциевых каналов(IA). К препаратам второй линии, которые могут быть присоединены к препаратам первой линии, относят длительно действующие нитраты, ивабрадин, никорандил или ранолазин (IIaB). В качестве препаратов второй линии можно рассматривать триметазидин (IIbB). Важным дополнением в рекомендациях служит следующее утверждение: У пациентов с коморбидными состояниями и непереносимостью препаратов первой линии возможно назначение сразу препаратов второй линии (IC).
В списке препаратов, направленных на улучшение симптоматики в рекомендациях 2013 г. появляется относительно новый антиангинальный препарат ранолазин. Для объяснения механизма действия ранолазина стоит вспомнить метаболизм миокарда в норме и в условиях ишемии. В норме необходимое для нормального функционирования кардиомиоцитов количество АТФ (в сутки до 30 кг) образуется в их митохондриях в результате последовательной цепи химических превращений с потреблением кислорода: это цикл трикарбоновых кислот или Кребса, а затем окислительное фосфорилирование. Исходным субстратом для этих реакций служит ацетил-конзим А (ацетил СоА), который окисляется в цикле Кребса до СО2 с образованием АТФ и восстановленной формы никотинамид-аденин-динуклеотида (NADH), который, попадая в сложную полиферментную цепь переноса электронов, локализованную во внутренней мембране митохондрий, окисляется с образованием в итоге воды и главной доли всей синтезируемой АТФ. Необходимое количество исходного субстрата для вышеуказанной цепи реакций – ацетил СоА – образуется, в основном, в результате параллельного функционирования двух различных биохимических путей, для одного из которых исходным субстратом являются свободные жирные кислоты (СЖК), а для другого – глюкоза (рис. 1).
При возникновении умеренной ишемии миокарда немедленно увеличивается захват клетками из крови глюкозы и ее образование из гликогена. При этом резко возрастает скорость реакции превращения пирувата в лактат. Накапливающаяся в клетке и не потребляемая (из-за сдвига обратимой реакции пируват–лактат в сторону образования последнего) молочная кислота обусловливает закисление внутриклеточной среды в виде избытка водородных ионов, что влечет за собой избыток в клетке ионов Na+, а затем Са2+ . Примечательно, что изменение активности натриевых каналов влечет за собой переизбыток кальция внутри клетки. Избыток Са2+ в цитозоле клетки, активируя фосфолипазы, выступает как один из триггерных факторов повреждения мембран кардиомиоцитов (рис.2) [5].
Таким образом, блокирование активности натриевых каналов таит в себе мощный антиангинальный потенциал. Именно этот феномен и составляет основу механизма действия ранолазина. Кроме предотвращения кальциевой перегрузки кардиомиоцита и антиангинального действия, результами приема ранолазина являются: уменьшение предуготованности миокарда к аритмиям, улучшение диастолической функции, а также снижение потребление АТФ и увеличение его синтеза.
Доказательная база применения ранолазина пополняется новыми исследованиями. Так, в рандомизированном, двойном слепом, плацебо-контролируемом, 4-этапном перекрестном исследовании MARISA оценивали влияние ранолазина на длительность физической нагрузки в зависимости от дозы препарата. В исследование были включены 191 пациент со стенокардией напряжения с анамнезом минимум 3-месячной стенокардии напряжения, с положительным ответом на стандартную терапию после прекращения приема антиангинальных препаратов был рандомизирован в группы терапии ранолазином замедленного высвобождения 500, 1000, 1500 мг, или плацебо. Прием каждого из препаратов осуществлялся 2 раза в день в течение одной недели. Конечной точкой считалась длительность физической нагрузки на фоне минимальной концентрации препарата в плазме крови.
Статистический анализ продемонстрировал значимое увеличение времени нагрузки до появления приступа стенокардии при терапии ранолазином при максимальной и минимальной концентрациях препарата в плазме крови. Также увеличивалось время нагрузки до появления депрессии сегмента ST на 1 мм при максимальной и минимальной концентрациях ранолазина плазме крови. Прием ранолазина хорошо переносился, не было отмечено клинически значимых изменений ЧСС или АД в покое или при нагрузке [6].
В другом рандомизированном, двойном слепом исследовании с участием ранолазина CARISA оценивались антиангинальные эффекты ранолазина в комбинации со стандартной антиангинальной терапией бета-блокаторами или блокаторами кальциевых каналов, 823 пациента с симптомами стабильной стенокардии были рандомизированы в группу плацебо и группу пациентов, принимающих ранолазин пролонгированного действия 750 мг или 1000 мг 2 раза в сутки в дополнение к стандартной антиангинальной терапии.
Основными конечными точками служили: изменение длительности ФН, продолжительность нагрузки до появления приступа стенокардии, длительность физической нагрузки до появления признаков ишемии на ЭКГ, потребность в приеме нитроглицерина, частота приступов стенокардии.
Результаты исследования продемонстрировали, что ранолазин оказывает дополнительные антиангинальный и противоишемический эффекты у пациентов с тяжелой стенокардией, симптомы которой сохраняются, несмотря на лечение стандартными дозами бета-блокаторов и антагонистов кальция. В группе пациентов, принимавших ранолазин, увеличивается продолжительность ФН, время нагрузки до появления стенокардии и депрессии сегмента ST, уменьшается потребление нитроглицерина. Ранолазин статистически значимо уменьшал частоту приступов стенокардии по сравнению с плацебо. Исследователи пришли к выводу, что антиангинальный и антиишемический эффекты ранолазина не зависят от изменений АД, ЧСС и исходной антиангинальной терапии и сохраняются в течение 12 недель. Следовательно, 2 приведенных исследования демонстрируют хороший антиангинальный эффект ранолазина и его благотворное влияние на качество жизни пациентов ИБС.
Таким образом, лечение больных ИБС остается сложной задачей, требующей интегрального подхода знаний и личного опыта врача. Безусловно, улучшение прогноза пациентов ИБС остается приоритетным направлением. В погоне за увеличением продолжительности жизни нельзя забывать о ее качестве. Чем больше препаратов, влияющих на симптоматику ИБС и качество жизни, будет доступно в клинической практике, тем легче мы сможем достичь целей терапии ИБС.
1. Драпкина О.М. Особенности синтеза оксида азота и белков теплового шока у больных острым ИМ и постинфарктным кардиосклерозом. Дисс. на соискание д.м.н. 2004.
2. Карпов Ю.А. Антиангинальная терапия: фокус на ранолазин. Трудный пациент. 2014; 3(12): 18–23.
3. Task Force Members, Montalescot G., Sechtem U. et al. 2013 ESC guidelines on the management of stable coronary artery disease: the Task Force on the management of stable coronary artery disease of the European Society of Cardiology. Eur Heart J. 2013 Oct; 34 (38): 2949–3003.
4. Всемирная организация здравоохранения, 1995.
5. Драпкина ОМ. www.internist.ru. Качество жизни у больных ИБС.
6. Chaitman B.R. et al. J Am Coll Cardiol 2004;43:1375–82.
7. Stone P.H., Gratsiansky N.A., Blokhin A. et al. Antianginal efficacy of ranolazine when added to treatment with amlodipine: the ERICA (Efficacy of Ranolazine in Chronic Angina) trial. J Am Coll Cardiol. 2006 Aug 1; 48 (3): 566–75.