И.Д. Булюбаш, А.В. Букеева

Нижегородский НИИ травматологии и ортопедии, Нижний Новгород

Количество психологических факторов, определяющих мотивацию пациентов с последствиями спинномозговой травмы (ПСМТ), достаточно велико. Целью исследования явилось выявление связей между показателями, характеризующими мотивацию пациента, и показателями, характеризующими его эмоциональное состояние, локус контроля, отношение к себе и уровень адаптации или дезадаптации. Исследование показало, что фокус внимания психолога-консультанта (психотерапевта), нацеленного в своей работе на мотивацию пациентов с ПСМТ на этапе восстановительного лечения, должен быть направлен не только на достижение способности пациентов устанавливать цели и добиваться результата, но и на особенности, способствующие мотивации достижения результата или препятствующие ей. Стратегии психотерапии включают: коррекцию эмоционального состояния пациентов, принятие пациентом себя и новой жизненной ситуации, уменьшение зависимости от других людей и увеличение собственной ответственности за происходящее, а также улучшение межличностного взаимодействия пациентов. Такая работа будет благоприятствовать осмыслению пациентами своей жизни, ее позитивной оценке, а также субъективному ощущению жизненной компетентности и возможности управлять жизненными процессами.
Ключевые слова: спинномозговая травма, мотивация, реабилитация, эмоциональное состояние, адаптация, фокусы психотерапии.

Сведения об авторах:
Булюбаш Ирина Дмитриевна – к.м.н., старший научный сотрудник, отделение реабилитации ФГБУ «ННИИТО» Минздрава России, г. Нижний Новгород.
Букеева Анна Владимировна – клинический психолог – стажер ФГБУ «ННИИТО» Минздрава России

Psychological factors determining motivation in patients after spinal cord injury during rehabilitation

I.D. Boulyubash, A.V. Bukeeva

N.Novgorog SRI for Traumatology and Orthopedics

Number of psychological factors that determine motivation in patients with consequences of spinal cord injury (CSCI) is large enough. The aim of the study was to identify relationships between motivation indicators and emotional state, locus of control, patients’ attitudes toward themselves and the level of adaptation or maladjustment. The study found that consulting psychologists (psychotherapists) who work on motivation in patients with CSCI on rehabilitation stage should train them not only to set goals and obtain results, but also pay attention to factors that could help or obstruct motivation. Psychotherapy strategies include: correction of emotional status, patient self acceptance in new life circumstances, decreasing dependence on others and increasing personal responsibility for everything that happens, helping CSCI patients communicate each other. This work will help CSCI patients to get used to living in new circumstances, evaluate life positive, as well as to feel life competence and ability to control life process.
Keywords: spinal cord injury, motivation, rehabilitation, emotional state, adaptation, psychotherapy.

===

Известно, что получаемый в процессе восстановительного лечения результат в значительной степени зависит от общей активности пациента и его мотивации. Мотивация – это осознанное внутреннее побуждение к активности, деятельности для достижения целей. В восстановительном процессе ее рассматривают как комплексный целенаправленный процесс, включающий множество факторов и предопределяющий результат восстановительного лечения [10].

Высокая мотивация предполагает активную жизненную позицию по отношению ко всему, что происходит с индивидуумом. Активный жизненный стиль пациента с последствиями спинномозговой травмы (ПСМТ), считающийся оптимальным результатом реабилитации, выгоден и обществу, и пациенту, поскольку уменьшает затраты на лечение пациента за счет уменьшения числа вторичных осложнений и улучшает приспособление пациента к последствиям травмы. Он включает максимально возможное физическое, психологическое и социальное функционирование, а также способность к достижению личных целей и потребностей [3]. Одним из препятствий к формированию такого активного жизненного стиля (в том числе адекватной физической активности) у пациентов с последствиями спинномозговой травмы называют недостаток мотивации [2, 9, 11, 12].

Мотивация достижения (результата, цели) выражается в стремлении к улучшению результатов, настойчивости в достижении своих целей и оказывает влияние на всю человеческую жизнь. Лица с высоким уровнем потребности в достижениях отличаются: упорством в достижении своих целей, постоянным стремлением сделать дело лучше, чем раньше, потребностью изобретать новые приемы работы в исполнении самых обычных дел, готовностью принять помощь и помогать другим при решении трудных задач. Именно поэтому высокий уровень мотивации достижения пациентов с ПСМТ играет важную роль в условиях восстановительного лечения.

В связи с этим в фокусе психотерапии пациентов с ПСМТ должны оказаться факторы, способствующие или препятствующие адекватной мотивации пациентов в отношении восстановительного лечения и жизни в целом. При этом количество факторов, прямо или косвенно влияющих на мотивацию пациента, достаточно велико [1]. Среди таких факторов, на которые могут эффективно повлиять психотерапевтические интервенции, могут оказаться: эмоциональное состояние пациента, особенности его отношений с близкими и сверстниками, отношение к себе, способность устанавливать цели, находить средства их достижения, удовлетворенность результатом, особенности его социальной адаптации и другие факторы. Диагностика и коррекция психологических факторов, негативно влияющих на мотивацию пациента, может стать основой индивидуальной реабилитационной программы пациента с ПСМТ.

Цель исследования – выявление связей между показателями, характеризующими мотивацию пациента, и показателями, характеризующими его эмоциональное состояние, локус контроля, отношение к себе и уровень адаптации или дезадаптации.

Материал и методы исследования

В работе были использованы: методика диагностики социально-психологической адаптации Роджерса-Даймонда [7, 8], тест смысложизненных ориентаций (СЖО) в адаптации Д.А. Леонтьева [5], опросник потребности в достижении цели Ю.М. Орлова [4, 6], госпитальная шкала тревоги и депрессии [13]. При этом были изучены следующие психодиагностические показатели:

А. Уровень тревоги и уровень депрессии (Госпитальная шкала тревоги и депрессии).
Б. Показатели по тесту смысложизненных ориентаций (СЖО). Показатель «СЖО-цель» характеризует наличие или отсутствие в жизни испытуемого целей в будущем, которые придают жизни осмысленность, направленность и временную перспективу. Показатель «СЖО-процесс» – субъективное восприятие жизненного процесса как наполненного смыслом, удовлетворенность жизнью. Показатель «СЖО-результат» отражает оценку индивидуумом прожитого отрезка жизни, ее продуктивность и осмысленность. Показатель «Локус контроля-Я» характеризует представление индивидуума о себе как о личности, обладающей свободой выбора в отношении собственных целей, а показатель «Локус контроля-жизнь» – представление индивидуума о себе как о человеке, способном контролировать свою жизнь, принимать решения и воплощать их в жизнь.
В. Уровень потребности в достижении (Опросник потребности в достижении цели Ю.М.Орлова).
Г. Показатели: адаптивность и дезадаптивность, принятие себя и принятие других, непринятие себя и непринятие других, эмоциональный комфорт и эмоциональный дискомфорт, внешний и внутренний контроль, ведомость и доминирование, интернальность и эскапизм, а также интегральные показатели: адаптация, принятие других, самопринятие, интернальность, эмоциональный комфорт, стремление к доминированию (Методика диагностики социально-психологической адаптации Роджерса-Даймонда).

Адаптивность выражается в согласовании, а дезадаптивность – в рассогласовании целей и результатов. Внутренний контроль характеризует ориентацию на личные достижения, этот показатель оценивает личную ответственность и компетентность. Внешний контроль – это расчет на влияние и поддержку извне, пассивность в решении жизненных задач. Показатель «интернальность» отражает склонность индивидуума принимать ответственность за свои поступки на себя. Ведомость характеризует зависимость от других людей, а показатель «доминирование» – склонность влиять на других людей.

В исследование вошли 35 пациентов с последствиями спинномозговой травмы (коды по МКБ-10 Т.91.1, Т.91.2 и Т.91.3), получавших восстановительное лечение в ФГБУ «ННИИТО» Минздрава России в 2012-2013 гг. Среди пациентов преобладали мужчины (31 пациент) трудоспособного возраста (18–20 лет – 2 пациента, 21–30 лет – 16 пациентов, 31–40 лет – 10 пациентов, 41–50 лет – 6 пациентов, 51–60 лет – 1 пациент). При этом последствия травмы шейного отдела позвоночника (тетраплегия/тетрапарез, нарушение функции тазовых органов) наблюдалось у 12 пациентов, последствия травмы грудного отдела (с параплегией/парапарезом и нарушением функции тазовых органов) – у 9 пациентов, а последствия травмы поясничного отдела (с параплегией/парапарезом и нарушением функции тазовых органов) – у 14 пациентов.

Для изучения взаимосвязей между показателями, характеризующими мотивацию пациентов, и показателями, характеризующими их эмоциональное состояние, локус контроля, отношение к себе и уровень адаптации, использовали корреляционный анализ (ранговый коэффициент корреляции Спирмена). Уровень статистической значимости был принят равным 0,05.

Результаты исследования

Оценка актуального состояния мотивации пациентов с ПСМТ проводилась с помощью опросника потребности в достижении (Ю.Орлова) и опросника смысложизненных ориентаций (показатель СЖО-цель).

А. Психологические факторы, связанные с потребностью в достижении

При исследовании корреляционных связей между показателями «потребность в достижении» и «тревога» установлена значимая отрицательная корреляционная связь (в абсолютной балльной оценке – r=- 0,37, в уровнях – r=-0,47). В связи с этим можно предположить, что при нарастании тревоги потребность в достижении результата в группе пациентов с ПСМТ уменьшается, что может негативно сказываться на их способности принимать активное участие в восстановительном процессе. Указанная закономерность подтверждается также наличием умеренной отрицательной корреляционной связи между показателями «эмоциональный дискомфорт» (опросник социально-психологической адаптации) и «потребность в достижении» (r=-0,40). Более того, показатель «потребность в достижении» негативно связан с показателем «внешний контроль», оценивающим пассивное поведение пациента (r=- 0,45), и позитивно − с показателем «интернальность» − способность осознавать личную ответственность за происходящее (r=+0,43) (опросник социально-психологической адаптации). Таким образом, пациент с ПСМТ, имеющий высокую интернальность, в большей степени склонен добиваться поставленных перед собой целей и, наоборот, высокая экстернальность, как склонность видеть причины событий в независящих от себя факторах (другие люди, случай, судьба), может обуславливать низкую активность пациента в отношении восстановительного лечения.

Б. Психологические факторы, связанные со способностью пациентов устанавливать цели

Способность пациента ставить цели (опросник СЖО, показатель СЖО-цель) уменьшается с ростом уровня депрессии и тревоги (r=-0,44 и r=-0,37). Кроме того, этот показатель положительно связан с адаптивностью (r=+0,56), принятием себя (r=+0,65), интернальностью (r=+0,47), эмоциональным комфортом (r=+0,39), внутренним контролем (r=+0,46) и отрицательно – с тревогой (r=-0,37), депрессией (r=-0,44), дезадаптивностью (r=-0,51), эмоциональным дискомфортом (r=-0,61), ведомостью (r=-0,39), непринятием себя (r=- 0,61) и внешним контролем (r=-0,44). Рис. 2 иллюстрирует основные фокусы психотерапии, центральным элементом которой является такой важный аспект мотивации пациента, как способность пациента ставить цели.

В. Эмоциональное состояние пациента и факторы, свидетельствующие о состоянии способности к управлению собственной жизнью

Рис. 3 иллюстрирует связь эмоционального дискомфорта с показателями, отражающими: способность пациента ставить цели (r=-0,69), ощущение свободы выбора целей (r=-0, 68), способность пациентов контролировать свою жизнь (r=-0,45), представления о жизненной компетентности и наличие самоуважения (r=-0,56), а также потребность в достижении цели (r=-0,40) и уровень депрессии (r=-0,45). Пациенты с высоким эмоциональным дискомфортом в меньшей степени способны устанавливать жизненные цели и обладают меньшей потребностью в достижении целей. Чем выше эмоциональный дискомфорт пациентов с ПСМТ, тем меньше позитивная оценка и осмысленность своей жизни, а также ниже субъективное ощущение жизненной компетентности и управляемости своей жизнью.

Таким образом, снижение эмоционального дискомфорта может позитивно отразиться на способности пациентов к достижению целей и ощущении управляемости жизнью в целом.

Выводы

Таким образом, фокус внимания психолога-консультанта (психотерапевта), нацеленного в своей работе на мотивацию пациентов с ПСМТ на этапе восстановительного лечения, должен быть направлен не только на достижение способности пациентов устанавливать цели и добиваться результата, но и на особенности, способствующие мотивации достижения результата или препятствующие ей. Стратегии психотерапии включают: коррекцию эмоционального состояния пациентов и принятие пациентом себя, принятие новой жизненной ситуации, уменьшение зависимости от других людей и увеличение собственной ответственности за происходящее, а также улучшение межличностного взаимодействия пациентов. Такая работа будет благоприятствовать осмыслению пациентами своей жизни, ее позитивной оценке, а также субъективному ощущению жизненной компетентности и возможности управлять жизненными процессами.

Литература

1. Булюбаш И.Д. Мотивация пациентов с последствиями спинномозговой травмы в процессе восстановительного лечения. Паллиативная медицина и реабилитация. 2013; 2: 51–56.
2. Булюбаш И.Д, Морозов И.Н. Эмоциональное состояние и особенности мотивации в восстановительном лечении пациентов с последствиями спинальной травмы. Паллиативная медицина и реабилитация. 2012; 4: 51–54.
3. Булюбаш И.Д., Морозов И.Н., Приходько М.С. Психологическая реабилитация пациентов с последствиями спинальной травмы. Самара: Бахрах-М, 2011; 272.
4. Елисеев О. П. Практикум по психологии личности. СПб.: Питер, 2001; 560.
5. Леонтьев Д.А. Тест смысложизненных ориентаций (СЖО). 2-е изд. М.: Смысл, 2000; 18.
6. Практикум по возрастной психологии: Учеб. пособие / Под ред. Л.А.Головей, Е.Ф.Рыбалко. СПб: Речь. 2002; 694.
7. Практическая психодиагностика. Методики и тесты. Учебное пособие / ред. сост. Райгородский Д.Я. Самара: Издательский Дом «БАХРАХ». 1998; 672.
8. Фетискин Н.П., Козлов В.В., Мануйлов Г.М. Социально-психологическая диагностика развития личности и малых групп. М.: Изд-во Института Психотерапии. 2002; 490.
9. Geyh S., Müller R., Peter C., Bickenbach J.E., Post M.W., Stucki G., Cieza A. Capturing the psychological-personal perspective in spinal cord injury. Am. J. Phys. Med. Rehabil. 2011; 90: 11: Suppl. 2: 79–96.
10. Maclean N. Pound P. A critical review of the concept of patient motivation in the literature on physical rehabilitation. Social Science and Medicine. 2000; 50: 4: 495–506.
11. Rovniak L. S., Winett R.A., Stephens R.S. Social cognitive determinants of physical activity in young adults: A prospective structural equation analysis. Ann. Behav. Med. 2002; 24: 2: 149–156.
12. Tasiemski T., Kennedy P., Gardener B.P. Examining the continuity of recreation engagement in individuals with spinal cord injuries. Therapeutic Recreation Journal. 2006; 40: 2: 77–93.
13. Zigmond A. S., Snaith R.P. The Hospital Anxiety and Depression scale. Acta Psychiatr. Scand. 1983; 67: 361–370.