М.Р. Оразов

НИИ медицинских проблем семьи Донецкого национального медицинского университета им. М.Горького, Донецк, Украина

Статья посвящена одной из актуальнейших проблем современной гинекологии – тазовой боли, обусловленной аденомиозом, и патологии шейки матки. Удельная частота аденомиоза в структуре генитального эндометриоза достигает 70–90%. Интерес к проблеме заключается в том, что одновременное синхронное вовлечение в патологический процесс мышечной и эндометриальной ткани, а также соединительнотканных компонентов экстрацеллюлярного матрикса, не может не касаться эпителиальной ткани шейки матки. В исследовании участвовали 24 женщины репродуктивного возраста с болевым синдромом аденомиоза как основная группа, группу сравнения составили 10 женщин аналогичного возраста с безболевым течением заболевания. Результаты исследования показали, что у пациенток с болевым синдромом аденомиоза в репродуктивном возрасте весьма распространены сопутствующие патологические состояния в цервикальном эпителии с преобладанием вирус-ассоциированных интраэпителиальных поражений.
Ключевые слова: аденомиоз, тазовая боль, цервикальная патология, интраэпителиальное поражение.

Сведение об авторе:
Оразов Мекан Рахимбердыевич – к.м.н., врач высшей квалификационной категории, докторант НИИ медицинских проблем семьи ДОННМУ, Донецк, Украина

Features of Cervical Pathology in Women with Pelvic Pain Caused by Adenomyosis

M.R. Orazov

Science and Research Institute for Medical Problems in Family, M. Gorky Donetsk National Medicine University, Ukraine

The article is devoted to the one of the most topical problems in gynecology – to pelvic pain caused by adenomyosis and cervical pathology. Prevalence of adenomyosis in the structure of genital endometriosis types reaches 70-90%. As muscles, endometrium and extracellular matrix of connective tissue are simultaneous involved in the pathological process, epithelium of cervix is often injured. The study involved 24 women of reproductive age with pain caused by adenomyosis as a basic group; 10 women with painless adenomyosis formed control group. The results of the study showed that in reproductive age patients with pain caused by adenomyosis cervical epithelium is quite common altered, with predominance of viral intraepithelial lesions.
Keywords: adenomyosis, pelvic pain, cervical pathology, intraepithelial lesions.

===

Актуальность проблемы

В последние годы эндометриоз тела матки – аденомиоз принято рассматривать в качестве особого заболевания, которое существенно отличается от наружного эндометриоза по патогенезу, эпидемиологии и клинической картине (Сидорова И.С., Коган Е.А., 2008; Bergeron С. et al., 2006).

Удельная частота аденомиоза в структуре генитального эндометриоза достигает 70–90%. На основании клинических проявлений диагноз «аденомиоз» может быть поставлен в лучшем случае в 50% наблюдений, в 75% случаев диагноз не устанавливается, в 35% наблюдается гипердиагностика (Гаврилова Т.Ю., 2007). Это связано с тем, что этиология и патогенетические механизмы, ответственные за развитие аденомиоза, до сих пор недостаточно подробно изучены и для корректной диагностики требуется гистопатологическое заключение после удаления матки.

В настоящее время в доступной литературе очень мало работ по изучению цервикальной патологии при тазовом болевом синдроме аденомиоза. Интерес к проблеме заключается в том, что одновременное синхронное вовлечение в патологический процесс мышечной и эндометриальной ткани, а также соединительнотканных компонентов экстрацеллюлярного матрикса, не может не касаться эпителиальной ткани шейки матки. Несмотря на то что матка четко подразделяется на два анатомо-функциональных раздела – верхний сегмент, включающий тело матки, и нижний сегмент – шейку, матка имеет общие кровоснабжение, иннервацию, нейро-гуморальную регуляцию и жизнеобеспечение как единый орган. (Сидорова И.С.,2009).

Патология шейки матки у больных с гинекологическими заболеваниями значительно выше, чем в общей популяции, составляя свыше 50–60%. Если частота лейкоплакии (дискератоз) шейки матки в общей популяции составляет 1,1%, то у больных с гинекологической патологией тела матки – 23–37%, а при сочетании миомы матки, аденомиоза и гиперплазии эндометрия – достигает 60–67% (Бауэр Г., 2002; Прилепская В.Н. 2002; Фролова И.И. и соавт. 2000).

Цервикальный рак в настоящее время остается одной из наиболее распространенных форм злокачественных новообразований женских половых органов, занимая 2 место в структуре заболеваемости женщин злокачественными новообразованиями, уступая лишь раку молочной железы. Данное заболевание является одной из наиболее серьезных медицинских и социальных проблем женского репродуктивного здоровья во всех экономически развитых странах мира. В мире ежегодно диагностируется около 500 000 новых случаев рака шейки матки, из них почти половина (234 тыс) заканчивается летально. Широкое распространение рака шейки матки отмечено в развивающихся странах, на которые приходится 81% новых больных в мире, где он составляет 14,8% от всех злокачественных новообразований у женщин (в развитых – 4,2%) и является 2-й наиболее частой причиной смерти от рака. По данным ВОЗ, наиболее высокий уровень заболеваемости в Бразилии – 31 случай на 100 000 женщин, самый низкий в Финляндии – 2,7 на 100 000 женщин [2, 4, 5]. Заболевания шейки матки делятся на фоновые состояния, предраковые (дисплазия), преинвазивный и инвазивный рак. По данной классификации, фоновыми процессами считаются эндоцервикоз, полип, папиллома, простые формы лейкоплакии, гормональная эктопия, травматический выворот, эрозия. В группу предрака включены: очаговые одиночные или множественные пролифераты с явлениями атипии клеток (дисплазия, лейкоплакия с атипией клеточных элементов, аденоматоз). Предраковые изменения обычно возникают при наличии фоновых процессов, но иногда развиваются и на неизмененной шейке. Морфологически их обозначают как дисплазию, базально-клеточную и атипическую гиперплазию, анаплазию, предраковую метаплазию. В основе этих процессов лежит пролиферация клеток базального слоя многослойного плоского эпителия и нарушение дифференцировки пролиферирующих клеток с последующей их атипией. Предраковые изменения шейки матки могут развиваться также вследствие непрямой метаплазии призматического эпителия области эндоцервикса. Доброкачественные, или фоновые, процессы составляют 85% патологических изменений шейки матки. Морфологически они характеризуются нормоплазией эпителия без нарушения биохимических процессов и с сохранением диплоидного набора хромосом. К ним относятся фоновые процессы гормонального, воспалительного и травматического характера: эктопия, доброкачественная зона трансформации, экзо и эндоцервицит, субэпителиальный эндометриоз и эрозия.

Именно поэтому, своевременная и эффективная диагностика неопластических процессов шейки матки на раннем этапе в настоящее время остается серьезной проблемой.

В последние годы обозначилась тревожная тенденция роста заболеваемости раком шейки матки среди женщин молодого возраста, представляющих не только репродуктивно значимую часть населения, но и активную в социальном отношении группу [7, 9].

Возможности цитологического скрининга ограничены ложнопозитивными (от 5 до 70%) и ложнонегативными результатами (от 5 до 50%), охватывая как безобидную вирусную пролиферацию, так и предрак шейки матки [11]. Одним из путей повышения возможностей скрининга является ВПЧ-тестирование, что помогает идентифицировать от 20 до 30% женщин с цервикальными заболеваниями, которые имели ложноотрицательные цитологические результаты. [12, 15]. Однако ВПЧ-тестирование имеет низкую специфичность у молодых женщин, что приводит к значительной гипердиагностике и к избыточной терапии [9].

Уточняющими методами диагностики заболеваний шейки матки является кольпоскопия и гистологическое исследование. Возможности кольпоскопии ограничены ложно-позитивными (от 4 до 33%) и ложно-негативными результатами (от 15 до 62%) [6, 7, 9, 11]. В настоящее время также подвергается сомнению возможность при кольпоскопии точно установить характер патологического процесса и правильно определить участок шейки матки, подлежащий прицельной биопсии, т.к. под любой кольпоскопической картиной может скрываться вся гамма морфологических признаков эпителиальных неоплазий и преклинического рака [3, 5, 6]. Аномальные кольпоскопические картины недостаточно специфичные, и индекс малигнизации варьирует в широких пределах от 1,3 до 52,2% [14]. Кроме того, данный признак приводящие к диагностическим ошибкам, выявляются также при активной метаплазии в зоне превращения, которая чаще наблюдается у молодых женщин [5].

«Золотым стандартом» исследования для точной диагностики патологии экзо и эндоцервикса является традиционная эксцизионная биопсия [5, 7]. Решающим преимуществом этого метода является возможность исследования структурных изменений экто- и эндоцервикса на клеточном уровне, а главным недостатком – инвазивность, ограничивающая его широкое применение в силу травматизации шейки матки и стимуляции пролиферативных процессов в зоне заживления [7]. Кроме того, эксцизионная биопсия исключает мультиочаговые исследования, динамическое наблюдение за развитием и эволюцией процесса, что имеет значение для дифференциальной диагностики и является необходимым для контроля эффективности терапии [8], а также метод достаточно трудоемок, требует много времени, материальных затрат, участия многих лиц.

Цель настоящего исследования – изучение особенностей клинического течения патологии шейки матки у женщин с тазовым болевым синдромом аденомиоза.

Материал и методы

В настоящем исследовании участвовали 24 женщины репродуктивного возраста с болевой формой аденомиоза (как основная группа) и 10 женщин с без болевой формой (как группа сравнения). Диагноз аденомиоза верифицирован на основании анамнестических, обьективных гинекологических, эхографических, эндоскопических и морфологических критерий. Оценку тяжести болевого синдрома определяли по шкале ВАШ. Для определения качественных (эмоциональная и сенсорная) характеристик боли использовали болевой опросник Мак-Гилла. Опросник содержит 20 вопросов, сгруппированных в две шкалы, где пациентки сами отмечали по одному слову из 20 строк, наиболее точно совпавшую с их болью. Значения вычисляли в баллах, что позволило получить достаточно обьективное итоговое представление о болевом синдроме каждой пациентки. Для более глубокого изучения состояния шейки матки проводили кольпоскопию с использованием традиционных сосудистых тестов при помощи бинокулярного кольпоскопа МК-300 с видеосистемой (Киль, Украина). Для лабораторной диагностики ВПЧ-инфекции проведенные ПЦР методом использовались сертифицированные тест-системы. Мазки по Папаниколау (микроскопическое исследование соскобов из цервикального канала брали с помощью специальных щеток – эндобраншей и шпателей. Средний возраст пациенток в трех исследуемых группах детально не отличался и составил в среднем 37,0±2,5 года.

Критерием включения в группу являлся установленный диагноз – аденомиоз и наличие доминирующего симптома: хроническая тазовая боль и репродуктивный возраст, информированное согласие женщин на проведение данного исследования.

Критерием исключения женщин были воспалительные заболевания матки и придатков в периоде обострения, миома матки и опухоли яичников, менопаузальный возраст, отсутствие информированного согласия больных.

Статистическую обработку данных производили на персональном компьютере с использованием пакета программ Biostatistics (версия 4.03) для Windows. Вычисляли среднюю арифметическую (М) и среднюю ошибку средней арифметической (m). Различия между группами устанавливали с учетом t–критерия Стьюдента. Статистический показатель считали достоверным при p<0,05.

Результаты исследования

Учитывая доминирующую симптоматику пациенток основной группы 100% (хроническая тазовая боль) наряду с этим у данной группы пациенток отмечено достоверное повышение симптомов дисбаланса влагалища, таких как: обильные выделения из половых путей, зуд и дискомфорт, дизурические явления (p<0,05).

Провели оценку среднего возраста начала половой жизни, количества и частоты смены половых партнеров. Анализ показал, что средний возраст начала половой жизни составил 15,9 ± 1,4 года, и только 56% имели одного партнера, а остальные 44% имели полигамность половых связей. Нарушение менструального цикла в раннем периоде менархе отметили 74% женщин, а у 26% обнаружено вторичные нарушения после изначально регулярного менструального цикла. Изучение показателей инфекционного индекса выявило у 45.2% пациенток основной группы перенесенных детских инфекций – ветряная оспа, коревая краснуха, скарлатина, что говорит о глубоких изменениях иммунологического звена гомеостаза с самого раннего детства.

В результате анализа полученных данных отмечено, что большинство женщин имели высокий инфекционный индекс. Наличие абортов у 36% женщин, осложненных родов – у 28% в анамнезе, травматических повреждений шейки матки – у 31,5% вероятно, увеличивало риск возникновения патологии шейки матки, в том числе и цервикального канала. Наши исследования позволяют сделать вывод о том, что инфекция репродуктивного тракта сопутствует гиперпластическим процессам эндо- и миометрия, помимо патологии эндоцервикса, и, вероятно, играет определенную роль в патогенезе миом матки, тазового болевого синдрома аденомиоза.

Анализ соматического здоровья выявил высокую распространенность экстрагенитальной патологии почти у каждой четвертой женщины. На первом месте заболевания желудочно-кишечного тракта (48,6%), на втором –эндокринная патология (34%) и на третьем месте – патология сердечно сосудистой и нервной системы (17,4%), что значительно чаще выявляется у пациенток с болевой формой аденомиоза ( p<0,05) В исследованиях (Я.В.Бохман, В.Ф.Семиглазов, 1996) описано, что сопутствующие и длительно текущие экстрагенитальные заболевания, сочетанная гинекологическая патология сопровождаются соматической мутацией генома, нарушением репарации поврежденных клеток, что в конечном итоге приводит к гиперпластическим и пролиферативным процессам.

В профилактике развития инфекций, передающиеся половым путем, в том числе и цервикальной патологии, важное место занимает использование различных методов контрацепции. В нашем исследовании установлено, что 24% женщин вообще не использовали средства контрацепции. Барьерной контрацепцию использовали 39% женщины, 37% женщин применяли гормональные методы контрацепции физиологический метод.

Результаты определения характеристики и тяжести, интенсивности тазового болевого синдрома по системе визуальной аналоговой шкалы ( ВАШ) показало, что у пациенток основной группы (n=24) у 8 (33,3%) обнаружен слабовыраженный болевой синдром, у 10 (41,6%) – умеренно выраженный болевой синдром и наконец резко выраженная тазовая боль выявлена у 6 (25,1%).

Определение инфекций, передающиеся половым путем, методом ПЦР и бактериоскопии, позволило не только типирование ВПЧ-инфекции, но и другие причины воспалительного процесса на шейке матки. На каждую третью пациентку приходится по 3 генитальных инфекций, передаваемых половым путем, моноинфекция – только в 14,8%, а микст-инфекция – в 34,4% наблюдениях. Инфицирование вирусом папилломы человека высокого канцерогенного риска выявлено у 64,3% женщин, что подтверждается в исследованиях (Г.Я. Шараповой, Л.А.Коломиец, Л.Н.Уразова, 2002).

Анализ цитологического скрининга изучался по системе Бетесда, которая наиболее соответствует биологии цервикального канцерогенеза. Итак, интраэпителиальные поражения низкой степени у 8 (33,3%) пациенток, интраэпителиальные поражения высокой степени – у 11 (45,8%) и наконец, атипические сквамозные клетки неопределенного значения – у 4-х (16,5%). Цитологическое исследование цервикальных мазков является основным методом скрининга предраковых заболеваний шейки матки. Результаты цитологического исследования, нередко позволяют выявить предраковые изменения за 3–5 лет до развития рака шейки матки (В.И. Кулаков., Прилепская В.Н., 2001).

Результаты расширенного кольпоскопического исследования, которое проведено у всех исследуемых, свидетельствует о том, что нормальные картины (многослойный плоский эпителий и цилиндрический эпителий на влагалищной порции шейки и соответственно в цервикальном канале) отмечены только у 6 (25%).

Аномальные кольпоскопические картины были представлены в виде ацетобелого эпителия, мозаики (нежная и грубая), пунктации (нежная и грубая), йод-негативной зоны, лейкоплакии, атипических сосудов. Ацетобелый эпителий, характерный для всех степеней CIN определялся у 19 (79,1%), из них (n=19) мозаика была выявлена у 11 (57,8%) женщин выглядела как многоугольные участки, разделенные красными нитями капилляров, нежная мозаика – у 21%, напоминала сетчатую мраморность, не возвышающуюся над окружающими тканями. Проба Шиллера, как правильно, была отрицательной, а при обработке уксусной кислотой картина грубой мозаика становилась более отчетливой.

Пунктация определялась у 9 из 19 женщин как йоднегативный участок, покрытый одинаковыми по величине красными точками, а нежная пунктуация характеризовалась мелкими, одинаковыми, равномерно расположенными точками; грубая – крупными, рельефными, неравномерными точками.

При доброкачественной пролиферации эпителия увеличивается количество субэпителиальных сосудов, дальнейшее повышение эпителиальной активности, за которым не успевает развитие кровообращения, приводит вначале к сосудистой гипертрофии, а за тем и к атипии. Атипические сосуды отличаются хаотичным расположением, отсутствием анастомозов и причудливой формой. Появление последнего признака обусловлено выраженной извитостью, благодаря которой сосуды приобретают форму штопора, шпильки, петли, запятой. Чем более атипична сосудистая сеть при кольпоскопии, тем выше вероятность инвазивного рака. [11, 13, 14]. В нашем исследовании атипические сосуды определялись у 4-х (21%) женщин основной группы.

Проведенные углубленные исследования (кольпоскопическая визуализация, цитологическая диагностика, ВПЧ-тест с определением вирусной нагрузки), цитологическая диагностика явились показанием для морфологических исследований. После проведения противовоспалительного лечения пациенткам была произведена биопсия шейки матки. Биопсия выполнялась на аппарате Сургитрон в режиме «резания без коагуляции». При морфологическом исследовании из 19 женщин с аномальными кольпоскопическими картинами у 4 (21%) больных обнаружены признаки хронического воспалительного процесса, у одной – сочетание с плоскоклеточной метаплазией, у 10 (52,6%) цервикальная инраэпителиальная неоплазия первой степени, а у 4 (26,4%) – диспластическое поражение второй и у одной – третьей степени.

Подтверждением высокой диагностической ценности сформированного алгоритма диагностики цервикальной патологии у пациенток с болевым синдромом аденомиоза явилась значимость совпадения клинико-лабораторной и морфологической составляющих у 86,2% наблюдаемых. Чувствительность и специфичность диагностики у наблюдаемых больных удалось достигнуть при последовательном применении вышеуказанных традиционных методов исследования.

Таким образом, приведенные данные позволяют сделать заключение о том, что у пациенток с болевым синдромом аденомиоза в репродуктивном возрасте весьма распространены сопутствующие патологические состояния в цервикальном эпителии с преобладанием вирус ассоциированных интраэпителиальных поражений.

Литература

1. Адамян Л.В., Андреева E.H. Генитальный эндометриоз: этиопатогенез, клиника, диагностика, лечение. Методическое пособие для врачей. М.: 2001.
2. Баскаков В.П., Цвелев Ю.В., Кира Е.Ф. Эндометриоидная болезнь. СПб.: ООО «Издательство Н-Л», 2002; 452.
3. Вихляева Е.М., Адамян Л.В., Уварова Е.В. и др. Альтернативное решение вопроса о ведении больных с сочетанной доброкачественной патологией эндо- и миометрия. Акуш. и гинекол. 1990; 8: 45–48.
4. Ищенко А.И.,Кудрина Е.А.Эндометриоз: диагностика и лечение. М.: ГЭОТАР-МЕД, 2002; 104.
5. Сидорова И. С., Унанян А. Л. Дифференцированный подход к лечению аденомиоза. Акушерство, гинекология и репродукция. 2011; 2: 16–20.
6. Савельева Г.М., Серов В.Н. Предрак эндометрия. М.: Медицина 1980; 168.
7. Сидорова И.С. Миома матки (современные проблемы этиологии, патогенеза, диагностики и лечения), М.: МИА, 2003.
8. Сидорова И.С., Коган Е.А., Зайратянц О.В., Унанян А.Л., Леваков С.А. Новый взгляд на природу эндометриоза (аденомиоза). Акушерство и гинекология. 2002; 3: 32–38.
9. Унанян А.Л. Эндометриоз и репродуктивное здоровье женщин. Акушерство, гинекология и репродукция. 2010; 3: 6–11.
10. Haney A. F. The pathogenesis and aetiology of endometriosis. Modern approaches to endometriosis Kluwer Academic Publishers, Dordrecht, Boston, London. 1991; 3-19.
11. Bory J., Cucherousset J., Lorenzato M. et al. Recurrent human papillomavirus infection detected with hybrid capture assay selects women with normal smears at risk for developing high grade cervical lesions: a longitudinal stady of 3,091 vomen. Int J Cancer. 2002; 102: 5: 519–525.
12. Dalstein V., Bory J., Graesslin O. et al. Human papillomavirus testing for primary cervical cancer screening. Monsonego J. (ed): Emerging issues on HPV infections: from science to practice. Basel: Karger. 2006; 103–119.
13. Kraus I., Molden T., Holm R. et al. Presence of E6 and E7 mRNA from human papillomavirus types 16,18, 31, 33 and 45 in the majority of cervical. J Clin Microbiol. 2006; 44: 4: 1310–1317.
14. Woodman C.B. Natural bistori of cervical human papillomavirus infection in young women: a longitudinal coboort study. Lancet. 2001; 357: 1831.
15. Gross G.E.&Barrassso R. Human Papilloma Virus Infection. A Clinical Atlas 1997.
16. Sach K.V., Kessis T.D., Sach F. et al. Human papillomavirus investigation of patients with cervical intraepithelial neoplasia 3, some of whom progressed toinvasive cancer. Int J Gynecolog Pathol. 1996.
17. Ferguson A.W., Svoboda-Nevman S.M., Frank T.S. Analisis of human papillomavirus infection and molecular alterations in adenocarcinoma of cervix. Mod Pathol. 1998.
18. Cox J.Е., Lorincs A.T., Shiffman M.H. et al. Human papillomavirus testing by gybrid capture appears to be useful in triaging women with a cytologic diagnosisjf atypical squamous cell of undetermined significans. Am J obstet Gynecol. 1995.
19. Hall S., Lorins A., Shah F. et al. Нuman papillomavirus DNA detection in cervical specimtns by Hybrid Capture correlation with cytology and hystologic diagnosis of squamous intraepithelial lesions of cervics. Gynecol Oncol. 1996.
20. Muti P. Estrogen metabolism and risk of breast cancer: a prospective study of the 2:16alpha-hydroxyestrone ratio in premenopausal and postmenopausal women. Epidemiology. Nov. 2000; 11 (6): 635–406.