Е.Ю. Халикова

Кафедра анестезиологии и реаниматологии ПМГМУ им. И.М.Сеченова

В статье обсуждаются подходы к организации парентерального питания раствором аминокислот (Инфезол) у онкологических больных в периоперационном периоде.
Ключевые слова: онкология, хирургия, парантеральное питания, аминокислоты, Инфезол.

Сведения об авторе:
Халикова Елена Юрьевна – к.м.н., доцент кафедры анестезиологии и реаниматологии ПМГМУ им. И.М.Сеченова

Individual Approach to Parenteral Nutrition in Surgical Oncology

E.Yu. Khalikova

Department of Anesthesiology and Intensive Care, I.M.Sechenov First Moscow State Medicine University

The article discusses approaches to parenteral nutrition for cancer patients using solution of amino acids (Infezol) in the perioperative period.
Keywords: oncology, surgery, parenteral nutrition, amino acids, Infezol.

===

Необходимость питания больных, подвергшимся обширным операциям по поводу онкологических заболеваний, не вызывает никакого сомнения. Разумеется, большее внимание уделяется послеоперационному периоду. На сегодняшний день приорететы расставлены следующим образом; как можно более раннее энтеральное питание, а при необходимости парентерального – как можно более частое употребление контейнеров типа «все в одном». Число состояний, при которых парентеральный путь введения имеет приоритетное значение, очень мало. Ранее существующие представления, согласно которым «покой кишечника», обеспечиваемый проведением полного парентерального питания (ПП), предпочтителен и уменьшает количество послеоперационных осложнений, пересмотрены. Сегодня убедительно доказано, что прекращение использования энтерального пути способствует атрофии слизистой оболочки кишечника, нарушает его гормональную функцию, увеличивает проницаемость кишечной стенки, способствует развитию патогенной кишечной флоры [1–3].

Однако, с нашей точки зрения, существует ряд вопросов при проведении нутритивной поддержки онкологических больных, на которые врач должен ответить самостоятельно с учетом индивидуального статуса своего пациента. К этим вопросам относятся: необходима ли дооперационная коррекция трофического статуса, следует ли учитывать объем жидкости переливаемый пациенту, содержащийся в контейнере типа «три в одном» при проведении парентерального питания и всегда ли достаточна и безопасна стандартная схема использования контейнера типа «три в одном».

Текущие рекомендации: Согласно рекомендациям Европейской ассоциации парентерального и энтерального питания, стандартное парентеральное питание следует начинать сбалансированными смесями аминокислот в расчете 1,3–1,5 г/кг идеальной массы тела в сутки на фоне адекватного энергетического обеспечения. Стартовые энергетические потребности больного рассчитываются как 25 ккал/кг идеальной МТ/сут с увеличением калорийности до 30 ккал/кг идеальной МТ/сут в течение последующих нескольких дней. На долю белка в суточном энергетическом обеспечении должно приходиться около 20% от общих энергетических потребностей больного. Оптимальное соотношение белки : жиры : углеводы составляет 20 : 30 : 50% [4, 5].

Основной целью назначения аминокислот является обеспечение материалом для синтеза белка в висцеральных органах с высоким уровнем обмена белка, а также в миофибриллах. При этом рассчитать оптимальные потребности в белке достаточно трудно, так как не существует точного метода измерения белковых потерь (потери азота в критическом состоянии не могут служить надежным ориентиром для адекватной оценки синтеза белка в печени, поврежденных тканях, слизистой кишечника или иммунной системе) [6]. А распад белка при критических состояниях может достигать 260 г/сут. Например, у больного с тяжелым сепсисом ежедневные потери мышечной ткани при отсутствии искусственного питания составляют около 1 кг/сут. Клинически это проявляется значительным снижением концентрации белковых фракций крови (общий белок, альбумин, преальбумин) и достоверным увеличением частоты инфекционных осложнений и летальности [7]. Аминокислоты, образовавшиеся из миофибрилл, используются в качестве строительного материала для синтеза белков острой фазы воспаления, альбумина, фибриногена, гликопротеинов, факторов комплемента и т.д.

Учитывая ключевую роль в процессах синтеза, к современным растворам аминокислот предъявляются определенные требования, в том числе высокое содержание незаменимых аминокислот, без которых невозможен полноценный белковый синтез [8]. Кроме того, немаловажное значение играет осмолярность препарата, общее содержание азота, а также наличие электролитов и энергоносителей. Сегодня медицинский рынок аминокислотных смесей предлагает широкий выбор высококачественных продуктов. Одним из широко употребляемых растворов является Инфезол, выпускаемый в двух концентрациях: Инфезол 40 и Инфезол 100. В состав 4% раствора аминокислот Инфезол 40 входят 8 незаменимых и 6 заменимых аминокислот, ксилитол и электролиты (калий и магний). Низкое содержание ароматических аминокислот позволяет использовать его в схеме парентерального питания при патологии печени (за исключением тяжелых поражений печени), а ксилитол, для метаболических превращений которого не требуется инсулин, уменьшает протеолиз и предупреждает образование кетоновых тел. Низкая осмолярность раствора (801,8 мОсмоль/л) позволяет использовать его для проведения парентерального питания через периферический венозный доступ.

Инфезол 100 – сбалансированный 10% раствор аминокислот, состоящий из 19 аминокислот, в том числе 8 незаменимых. Одним из преимуществ Инфезола 100 является высокая концентрация аргинина – аминокислоты, которая становится условно незаменимой при нарушении функции печени и почек. Именно благодаря аргинину аммиак трансформируется в мочевину, что позволяет снизить уровень аммиака крови. Также показано, что на фоне применения аргинина происходит стимуляция секреции инсулина и гормона роста, что усиливает анаболические процессы [9]. У истощенных пациентов отмечается повышенная потребность в аланине, который в процессе трансаминирования превращается в пируват, являющийся субстратом для глюконеогенеза. В растворе инфезола концентрация аланина достаточно высокая, 15,5 г/л [10]. Глутаминовая кислота, концентрация которой составляет 5 г/л, обладает нейропротективными свойствами за счет своего участия в синтезе нейротрансмиттеров (например, g-аминомасляной кислоты – ГАМК). Кроме того, глутамин влияет на процессы репарации поврежденных клеток кишечника, поджелудочной железы, печени, почек, легочных альвеол, костного мозга и лимфоидной ткани [11]. Инфезол 100 содержит также глицин в высоких концентрациях (7,55 г/л), участвующий в конъюгировании желчных кислот. Гистидин, концентрация которого равна 3,3 г/л, в результате метаболических процессов превращается в гистамин, стимулирующий моторику желудочно-кишечного тракта, а цистеин – в таурин, предшественник глутатиона, участвующего в антиоксидантной защите. Имеющийся в составе раствора орнитин стимулирует глюкозо-индуцированную выработку инсулина, способствуя увеличению утилизации глюкозы периферическими тканями, синтезу мочевины, и в сочетании с аспарагином уменьшению уровня аммиака. Высокое содержание пролина (7,5 г/л) и лейцина (6,24 г/л) способствует сохранению синтеза коллагена, высокие концентрации которого содержатся в костях, соединительной ткани и коже. Яблочная кислота необходима для регенерации аргинина и как энергетический источник для синтеза мочевины [12–13].

Классификация жирных кислот основывается на характеристиках их структуры, включающих длину углеродной цепи, наличие и положение двойных связей в цепи и их конфигурацию. В зависимости от длины цепи жирные кислоты разделяют на короткоцепочечные (<8 атомов углерода), среднецепочечные (8–14 атомов углерода) и длинноцепочечные (16 или более атомов углерода). По положению двойной связи в углеродной цепи, как правило, выделяют три семейства: омега-3, омега-6 и омега-9. Жирные кислоты выполняют множество различных функций, включающих обеспечение энергией, участие в формировании структуры и физических свойств клеточной мембраны, регуляцию клеточных реакций, они являются предшественниками биоактивных липидных метаболитов, таких как простагландины. В человеческом организме может синтезироваться большинство жирных кислот, за исключением двух (линолевая кислота – омега-6-жирная кислота, состоящая из 18 атомов углерода, и альфа-линоленовая кислота – омега-3-жирная кислота, также состоящая из 18 атомов углерода). Эти жирные кислоты должны поступать в организм человека извне; их называют незаменимыми жирными кислотами.

Линейка жировых эмульсий, сегодня, представлена достаточно широким спектром препаратов трех поколений. Первое поколение содержит только длинноцепочечные липиды, так называемые – ЛСТ-эмульсии (Интралипид, Липовеноз, Липозин). Второе поколение представлена смесью среднецепочечных и длинноцепочечных липидов МСТ/ЛСТ эмульсии (Липофундин, Medialipid, Structolipid). В третьем поколении жировых эмульсий наряду со смесью средне и длинноцепочечных жиров присутствуют 3 омега жирные кислоты, обладающие выраженными противовоспалительными свойствами МСТ/ЛСТ/3 омега ЖК (LipoPlus, SMOF Lipid). Согласно сегодняшним представлениям, пациентам в критических состояниях, с тяжелым сепсисом 30–50% небелковых калорий следует вводить за счет липидов. Для этого следует использовать жировые эмульсии представляющие собой смесь ЛСТ и МСТ, ЛСТ и оливкового масла, МСТ ± оливковое масло и рыбий жир, но не чистые ЛСТ-эмульсии [14].

Предоперационная оценка: Недостаточный трофический статус является общей проблемой для онкологических пациентов и является доказанным фактором риска для развития постоперационных осложнений. По данным литературы, у 85% пациентов с раком поджелудочной железы или желудка на момент установления диагноза имеется потеря массы тела, которая у 30% этих пациентов определяется как тяжелая [15]. У пациентов, которым проводятся обширные операции по поводу злокачественных опухолей головы, шеи и органов брюшной полости (резекция гортани, глотки или пищевода, гастрэктомия, панкреатодуоденэктомия), также имеется определенная степень недостаточности питания [16–23].

Частота и тяжесть потери массы тела коррелируют со стадией онкологического процесса [24, 25]. Проведение операции и противоопухолевой терапии сопряжено с анорексией и сниженным приемом пищи, что приводит к дальнейшей потере массы тела [26, 27]. У онкологических пациентов, имеющих недостаточность питания, наблюдается более высокая частота повторной госпитализации, увеличение продолжительности пребывания в стационаре [28], выраженности клинических проявлений [29] и снижение качества жизни [30].

Одновременно с потерей массы тела и тяжелой недостаточностью питания, у пациентов с онкологическими заболеваниями отмечается повышение уровня воспалительных маркеров [31–34]. Выделение цитокинов, катаболических гормонов и ряда регуляторных пептидов, по-видимому, является основной реакцией тканей пациента на онкологический процесс [31–33]. Провоспалительные изменения внутренней среды [34] индуцируют протеолиз в скелетной мускулатуре [35], приводя к потере мышечной массы [36–38].

Давно известно о таком явлении, наблюдаемом у онкологических больных, как снижение толерантности к глюкозе, обусловленное инсулинорезистентностью [39]. При этом наблюдается снижение величины соотношения «инсулин – кортизол», и, как следствие, возрастает интенсивность метаболизма глюкозы и глюконеогенеза [40].

Потеря массы тела у онкологических пациентов также сопровождается потерей жировой массы и увеличением уровня триглицеридов в крови. С 1971 [41] года известно, что у пациентов с онкологическими заболеваниями жиры используются в качестве основного источника энергии. При увеличении активности липолиза [42, 43] интенсивность окисления липидов повышается [43] или находится на верхней границе нормального диапазона [42], а окисление глюкозы снижается. Эти наблюдения поддерживают рекомендацию об увеличении соотношения жиры/углеводы в питании пациентов с онкологическими заболеваниями [44].

В настоящее время невозможно определить, какое количество аминокислот является оптимальным для пациента с онкологическим заболеванием [45]. Рекомендованное количество варьирует в диапазоне от минимального количества аминокислот, составляющего 1 г/кг/сут [45], до 1,2–2 г/кг/сут [46, 47].

В двух РКИ, проведенных с участием пациентов с онкологическими заболеваниями, у которых происходила потеря массы тела, было показано, что периоперационное энтеральное питание (ЭП) (включающее иммунные нутриенты или не содержащее их) было более эффективным, чем периоперационное парентеральное питание (ПП). Однако у многих пациентов с онкологическими заболеваниями имеется кахексия и гипофагия, обусловленные подострой обструкцией кишечника в связи с растущей опухолью или карциноматозом брюшины. Такие больные нуждаются в проведении парентерального питания. Проведение ПП, начатое за 7–10 дней до оперативного вмешательства и продолжающееся в послеоперационном периоде, может способствовать снижению частоты осложнений и/или смертности, что было показано в двух РКИ [48, 49].

Таким образом, согласно современным представлениям больные с умеренной недостаточностью питания не требует интенсивной коррекции т.к. по результатам современных исследований это не улучшает течение послеоперационного периода. Однако эффективность предоперационной коррекции отрицательного азотистого баланса у пациентов, имеющих тяжелую недостаточность питания, абсолютно доказана (класс А).

Эффективность выбора энтерального или парентерального питания в предоперационном периоде по-прежнему обсуждается. Большое количество онкологических больных демонстрируют резистентность к коррекции трофического статуса и этим больным необходима индивидуализация нутритивной поддержки. Стандартные контейнеры типа «три в одном» должны быть заменены индивидуальным подбором аминокислот (например Инфезол 40, Инфезол 100) из расчета до 2г/кг/сутки. Большая, чем обычно, доля липидов (например, 50% общей небелковой энергии), может оказать положительное действие на состояние пациентов с выраженной кахексией (Класс С). Эффект пищевых добавок остается неясным [50].

Послеоперационный период: Назначая нутриционную поддержку пациентам, подвергающимся хирургическим вмешательствам, необходимо понимать изменения метаболизма, которые происходят в результате хирургической травмы. Оперативное вмешательство, также как и любое другое повреждение, запускает ряд реакций, включающих высвобождение стрессовых гормонов и медиаторов воспаления. Поступление этих медиаторов в кровоток оказывает значительное воздействие на обмен веществ. Они обусловливают катаболизм гликогена, жиров и белков, в результате чего в систему кровообращения поступает глюкоза, свободные жирные кислоты и аминокислоты. Для того чтобы реабилитация и заживление ран были оптимальными, организм должен получать достаточное питание. Нутриционная поддержка должна обеспечить синтез белков острой фазы, образование лейкоцитов, фибробластов, коллагена и других компонентов тканей поврежденной зоны.

В современной хирургической практике лечение в послеоперационном периоде рекомендуется проводить по усовершенствованным протоколам, согласно которым пациент начинает питаться обычной пищей через 1–3 дня после операции. В связи с этим периоперационное искусственное питание занимает малое место. Однако в нескольких исследованиях было показано, что периоперационное питание, проводимое в течение 7–10 дней, способствовало улучшению исходов у пациентов, имеющих тяжелую недостаточность питания [52–57]. Риск развития тяжелой недостаточности повышен, когда имеется хотя бы один из следующих критериев: потеря массы тела более 10–15% за последние 6 месяцев; ИМТ<18 кг/м2; (класс С) по субъективной глобальной оценке; уровень альбумина в сыворотке <30 г/л (при отсутствии признаков дисфункции печени или почек).

Парентеральное питание в послеоперационном периоде рекомендуется проводить тем пациентам, у которых в течение 7–10 дней потребность в энергии не может быть удовлетворена пероральным или энтеральным путем. Основные состояния, при которых энтеральное питание противопоказано (что делает обязательным проведение полного парентерального питания), включают: обструкцию кишечника, мальабсорбцию, наличие множественных свищей с высоким объемом потерь по ним, ишемию кишечника, тяжелый шок с нарушением перфузии спланхнического русла и тяжелый сепсис.

Согласно действующим рекомендациям, вопрос о проведении сочетанного энтерального и парентерального питания, следует рассматривать у тех пациентов, у которых имеются показания к проведению нутриционной поддержки и у которых более 60% потребности в энергии не может быть удовлетворено энтеральным питанием, например при наличии кишечно-кожных свищей с высоким объемом потерь (Класс С), или при наличии доброкачественных или злокачественных заболеваний, обусловливающих частичную обструкцию желудочно-кишечного тракта и не допускающих проведение энтерального питания (Класс С).

Категория онкологических больных с обширными хирургическими вмешательствами часто требует от врача индивидуализации и отхода от стандартной нутритивной терапии в связи с исходной гипопротеинемией, повышенным липолизом и катаболизмом, развитием толерантности к глюкозе, иммуносупрессивной терапией и т.д. В этих случаях врач обязан выстроить план нутритивной терапии, используя отдельное введение аминокислот (Инфезол 100), исходя из уровня белка и суточных потерь азота добавив адекватное количество донаторов энергии.

Часто соотношение липиды – глюкоза смещается в сторону увеличения доли липидов (иногда до 60:40). Необходим контроль уровня триглицеридов (при их повышении к назначению липидов относятся очень взвешенно). Отсутствуют данные, которые бы свидетельствовали о том, что введение азота в избыточном количестве ведет к отрицательным последствиям, за исключением тех случаев, когда пациент получает в избыточном количестве не только азот, но и жиры и углеводы [58].

Одним из положительных эффектов дополнительного введения аминокислот является предоставляемая ими возможность увеличения активности иммунной системы. Для этого требуется повышенное количество глутамина и аланина. Они образуются путем трансаминирования углеродного скелета с использованием аминогрупп аминокислот с разветвленной цепью, которые в этом процессе необратимо разрушаются и после этого не могут быть использованы повторно для синтеза белка. Является установленным фактом, что распад мышечного белка стимулируется провоспалительными медиаторами, такими как фактор некроза опухоли-a, интерлейкин-6 и другими [59]. Значение нутритивной поддержки определяется тем, что она поддерживает синтез белка в мышечной ткани и, что наиболее важно, в печени, в которой синтезируются белки острой фазы, и в иммунной системе, обеспечивая образование лейкоцитов – клеток, которые играют важнейшую роль в реакции на заболевание. Благодаря этому проведение нутритивной поддержки способствует ограничению потерь белка [60, 61].

Значительное внимание уделяется также аргинину, что связано с его способностью стимулировать Т-лимфоциты, а также с тем, что он является предшественником оксида азота. В недавно проведенных исследованиях было показано, что аргинин при его применении совместно с другими иммуномодулирующими нутриентами способствовал снижению частоты послеоперационных инфекционных осложнений и длительности госпитализации пациентов с онкологическими заболеваниями, которым проводились оперативные вмешательства на органах брюшной полости [62].

Как правило, пациентам, которым проводятся обширные резекции каких-либо отделов желудочно-кишечного тракта, в ходе операции и в послеоперационном периоде внутривенно вводятся большие объемы кристаллоидов. Введение жидкости и электролитов в избыточном количестве ведет к значительному увеличению массы тела и образованию отеков. Высказано предположение, что такая перегрузка является основной причиной паралитической кишечной непроходимости и замедления опорожнения желудка в послеоперационном периоде [63–65]. По современным представлениям, стандартный парентеральный контейнер « три в одном» емкостью от 1 до 2 л не учитывается в балансе инфузионной терапии. Тем не менее, у больных с сердечной недостаточностью, почечной недостаточностью, выраженной гипопротеинемией назначение такого количества дополнительной жидкости может также привести к нарушению функции кишечника.

Таким образом, ситуаций, в которых нельзя проводить стандартизованную нутритивную поддержку, довольно много:

• Для пациентов, страдающих сердечной недостаточностью, будет более подходящим проведение питания с применением растворов с повышенной концентрацией нутриентов. Для удовлетворения нутриционных потребностей потребуется введение меньшего объема. Иногда таким пациентам необходимо ограничивать количество вводимого натрия.
• Пациентам с хронической почечной недостаточностью и олигурией часто требуется ограничивать количество вводимого натрия и калия и объем жидкости. В общем случае, ограничение белка/ азота не рекомендуется, так как оно может способствовать нарастанию недостаточности питания, которая часто сопутствует хронической почечной недостаточности [66].

Заключение

• Несмотря на общепринятый и удобный для врача стандартизированный подход к назначению нутритивной поддержки существует большое количество пациентов требующих его индивидуализации.
• Онкологические больные с обширными хирургическими вмешательствами часто требуют от врача индивидуализации в связи с исходной гипопротеинемией, повышенным липолизом и катаболизмом, развитием толерантности к глюкозе, иммуносупрессией терапии и т.д.
• Несмотря на приоритетный энтеральный путь введения нутриентов, часть больных нуждается в парентеральном или частично парентеральном питании.
• Проведение парентерального питания в предоперационном периоде показано онкологическим пациентам, имеющим недостаточность питания тяжелой степени, которые не могут адекватно питаться пероральным или энтеральным путем.
• Проведение парентерального или частичного парентерального питания в послеоперационном периоде оказывает положительное влияние на состояние пациентов, имеющих недостаточность питания, которым невозможно проводить полное энтеральное питание, или которые плохо его переносят.
• Аминокислотные смеси в дозах, превышающих стандартные часто требуются для индивидуальной схемы нутритивной поддержки. Отсутствуют данные, которые бы свидетельствовали о том, что введение азота в избыточном количестве ведет к отрицательным последствиям.
• Соотношение липиды – глюкоза смещается в сторону увеличения доли липидов. Необходим контроль уровня триглицеридов.
• Ограничение объма переливаемой жидкости часто требуют больные с обширными операциями и сопутствующими сердечно-сосудистой недостаточностью, почечной недостаточностью. Объем смесей для парентерального питания в таких случаях также уменьшается в пользу индивидуального применения однокомпонентных смесей.

Литература

1. Bozzetti F. HPN in radiation enteropathy. In: Bozzetti F, Staun M, Van Gossum A, editors. Home parenteral nutrition. CAB International. 2006; 93–102.
2. Smoke A., Delegge H. Chyle leaks: consensus on management? Nutr Clin Pract 2008; 23: 529–32.
3. Sheng-Zhang L., Hong-Fei T., Zhong-Lin N. et al. Treatment and prevention of lymphorrhea. J Cancer Res Clin Oncol. 2008; 10.
4. Sobotka L., Soeters P.B.., Raguso C A. et al. Basics in Clinical Nutrition: Nutritional support in critically ill and septic patients. ESPEN the European e-Journal of Clinical Nutrition and Metabolism. 2010; 5: e97–e99.
5. Singer P., Berger M.M., Van den Berghe G. et al. ESPEN Guidelines on Parenteral Nutrition: Intensive care. Clinical Nutrition. 2009; 28: 387–400.
6. Sobotka L., Soeters P. B. Basics in clinical nutrition: Metabolic response to injury and sepsis. ESPEN the European e-Journal of Clinical Nutrition and Metabolism. 2009; 4: e1–e3.
7. Нехаев И.В. Сепсис в торакоабдоминальной онкологии (этиология, патогенез, интенсивная терапия). Дисс. … д-ра мед.наук. М.: 2008; 307.
8. Салтанов А.И. Современные требования к растворам аминокислот для парентерального питания в онкологии. Consilium Medicum, Интенсивная терапия. 2003; 5: 6: 22. http://www. Consilium medicum.ru.
9. Braga M., Ljungqvist O., Soeters P., et al. ESPEN Guidelines on Parenteral Nutrition: Surgery. Clinical Nutrition. 2009; 28: 378–386.
10. Предеина Н.С. и др. Применение аланил-глутамина при критических состояниях в детской онкогематологии. Вестник интенсивной терапии. 2007; 2: 84.
11. Dupertuis Y.M Raguso C.A., Pichard C. Basics in clinical nutrition: Nutrients which influence immunity – Clinical and experimental data. The European e-Journal of Clinical Nutrition and Metabolism. 2009; 4: e7–e9.
12. Шестопалов А.Е. и др. Растворы аминокислот для парентерального питания в интенсивной терапии критических состояний. Трудный пациент. 2005; 10–11: 15.
13.. Обухова О.А. и др. Компоненты парентерального питания: аминокислоты.  Трудный пациент. 2010; 10.
14. Reinhart K. et al. Diagnose and Therapie der Sepsis. Anaesthesist. 2006; Suppl. 1: 55: S 43–56. German Sepsis Guideline.
15. DeWys W.D., Begg C., Lavin P.T. et al. Prognostic effect of weight loss prior to chemotherapy in cancer patients. Am J Med. 1980; 69: 491–7.
16. van Bokhorst-de van der Schueren M.A., van Leeuwen P.A., Sauerwein H.P., Kuik D.J., Snow G.B., Quak J.J. Assessment of malnutrition parameters in head and neck cancer and their relation to postoperative complications. Head Neck. 1997; 19: 419–25.
17. van Bokhorst-de van der Schuer, van Leeuwen P.A., Kuik D.J., Klop W.M., Sauerwein H.P., Snow G.B. et al. The impact of nutritional status on the prognoses of patients with advanced head and neck cancer. Cancer. 1999; 86: 519–27.
18 Guo C.B., Ma D.Q., Zhang K.H. Applicability of the general nutritional status score to patients with oral and maxillofacial malignancies. Int J Oral Maxillofac Surg. 1994; 23: 167–9.
19 Guo C.B., Zhang W., Ma D.Q., Zhang K.H., Huang J.Q. Hand grip strength: an indicator of nutritional state and the mix of postoperative complications in patients with oral and maxillofacial cancers. Br J Oral Maxillofac Surg. 1996; 34: 325–7.
20.Butters M., Straub M., Kraft K., Bittner R. Studies on nutritional status in general surgery patients by clinical, anthropometric, and laboratory parameters. Nutrition. 1996; 12: 405–10.
21. Rey-Ferro M., Castano R., Orozco O., Serna A., Moreno A. Nutritional and immunologic evaluation of patients with gastric cancer before and after surgery. Nutrition. 1997; 13: 878–81.
22. Bollschweiler E., Shroder W., Holscher A.H., Siewert J.R. Preoperative risk analysis in patients with adenocarcinoma or squamous cell carcinoma of the oesophagus. Br J Surg 2000; 87: 1106–10.
23. Takagi K., Yamamori H., Morishima Y., Toyoda Y., Nakajima N., Tashiro T. Preoperative immunosuppression: its relationship with high morbidity and mortality in patients receiving thoracic esophagectomy. Nutrition. 2001; 17: 13–7.
24. Bozzetti F., Migliavacca S., Scotti A. et al. Impact of cancer, type, site, stage and treatment on the nutritional status of patients. Ann Surg. 1982; 196 (2): 170–9.
25. Andreyev H.J.N., Norman A.R., Oates J., Cunningham D. Why do patients with weight loss have a worse outcome when undergoing chemotherapy for gastrointestinal malignancies? Eur J Cancer. 1998; 34 (4): 503–9.
26. Costa G., Donaldson S.S. Current concepts in cancer. N Engl J Med. 1979; 300 (26): 1471–3.
27. McAnena O.J., Daly J.M. Impact of antitumor therapy on nutrition. Surg Clin North Am. 1986; 66 (6): 1213–28.
28. Correia M.I., Waitzberg D.L. The impact of malnutrition on morbidity, mortality, length of hospital stay and costs evaluated through a multivariate model analysis. Clin Nutr. 2003; 22: 235–9.
29. Sarna L., Lindsey A.M., Dean H., et al. Weight change and lung cancer: relationship with symptom distress, functional status, and smoking. Res Nurs Health. 1994; 17: 371–9.
30. Ollenschlager G., Thomas W., Konkol K., Diehl V., Roth E. Nutritional behaviour and quality of life during oncological polychemotherapy: results of a prospective study on the efficacy of oral nutrition therapy in patients with acute leukaemia. Eur J Clin Invest. 1992; 22 (8): 5–23.
31. Moldawer L.L., Copeland E.M. Proinflammatory cytokines, nutritional support, and the cachexia syndrome. Cancer. 1997; 79: 1828–39.
32. de Blaauw I., Deutz NEP, von Meyenfeldt M.F. Metabolic changes of cancer cachexia – second of two parts. Clin Nutr. 1997; 16: 223–8.
33. de Blaauw I., Deutz NEP, von Meyenfeldt M.F. Metabolic changes in cancer cachexia – first of two parts. Clin Nutr. 1997; 16: 169–76.
34. Barber M.D. The pathophysiology and treatment of cancer cachexia. Nutr Clin Pract. 2002; 17: 203–9.
35. Tisdale M.J. Protein loss in cancer cachexia. Science. 2000; 289: 2293.
36. Cabal-Manzano R., Bhargava P., Torres-Duarte A., Marshall J., Bhargava P., Wainer I.W. Proteolysis-inducing factor is expressed in tumours of patients with gastrointestinal cancers and correlates with weight loss. Br J Cancer. 2001; 84 (12): 1599–601.
37. Jeevanandam M., Horowitz G.D., Lowry S.F., Brennan M.F. Cancer cachexia and protein metabolism. Lancet. 1984; 1: 1424–6.
38. Williams A., Sun X., Fischer J.F., Hasselgren P.O. The expression of genes in the ubiquitin-proteasome proteolytic pathway is increased in skeletal muscle from patients with cancer. Surgery. 1999; 126: 744–50.
39. Lundholm K., Holm G., Schersten T. Insulin resistance in patients with cancer. Cancer Res. 1978; 38 (12): 4665–70.
40. Starnes H F, Warren RS, Brennan M F. Protein synthesis in hepatocytes isolated from patients with gastrointestinal malignancy. J Clin Invest. 2002; 80: 1384–90.
41. Waterhouse C., Kemperman J.H. Carbohydrate metabolism in subjects with cancer. Cancer Res. 1971; 31: 1273–8.
42. Shaw J.H.F., Wolfe R.R. Fatty acid and glycerol kinetics in septic patients and in patients with gastrointestinal cancer. Ann Surg. 1997; 205: 368–76.
43. Zuijdgeest-van Leeuwen S.D., van den Berg J.W., Wattimena J.L.D. et al. Lipolysis and lipid oxidation in weight-losing cancer patients and healthy subjects. Metabolism. 2000; 49 (7): 931–6.
44. Korber J., Pricelius S., Heidrich M., Muller M.J. Increased lipid utilization in weight losing and weight stable cancer patients with normal body weight. Eur J Clin Nutr. 1999; 53: 740–5.
45. Nitenberg G., Raynard B. Nutritional Support of the cancer patient: issues and dilemmas. Crit Rev Oncol Hematol. 2000; 34 (3): 137–68.
46. Barrera R. Nutritional support in cancer patients. J Parenter Enteral Nutr. 2002; 26 (Suppl. 5): 563–71.
47. Baracos V.E. Meeting the amino acid requirements for protein anabolism in cancer cachexia. In: Mantovani G, editor. Cachexia and wasting. A modern approach. Milan: Springer; 2006; 631–4.
48. Meguid M.M., Curtas M., Meguid V. et al. Effects of preoperative TPN on surgical risk- preliminary report. Br J Clin Pract. 1988; 42: Suppl. 63: 53–8.
49. Bozzetti F., Gavazzi C., Miceli R. et al. Perioperative parenteral nutrition in malnourished gastrointestinal cancer patients. A randomised clinical trial. J Parenter Enteral Nutr. 2000; 24: 7–14.
50. Cochrane Database Syst Rev. 2012 Aug 15; 8: CD007605. doi: 10.1002/14651858.CD007605.pub2.
51. Jeevanandam M., Horowitz G.D., Lowry S.F., Brennan M.F. Cancer cachexia and protein metabolism. Lancet. 1984; 1: 1424–6.
52. Sandstrom R., Drott C., Hyltander A., Arfvidsson B., Schersten T., Wickstrom I. et al. The effect of postoperative intravenous feeding (TPN) on outcome following major surgery evaluated in a randomized study. Ann Surg. 1993; 217: 185–95.
53. Correia M.I., Caiaffa W.T., da Silva A.L.,Waitzberg D.L. Risk factors for malnutrition in patients undergoing gastroenterological and hernia surgery: an analysis of 374 patients. Nutr Hosp. 2001; 16: 59–64.
54. Butters M., Straub M., Kraft K., Bittner R. Studies on nutritional status in general surgery patients by clinical, anthropometric, and laboratory parameters. Nutrition. 1996; 12: 405–10.
55. Saito T., Kuwahara A., Shigemitsu Y., Kinoshita T., Shimoda K., Miyahara M. et al. Factors related to malnutrition in patients with esophageal cancer. Nutrition. 1991; 7: 117–21.
56. Bollschweiler E., Schroder W., Holscher A.H., Siewert J.R. Preoperative risk analysis in patients with adenocarcinoma or squamous cell carcinoma of the oesophagus. Br J Surg. 2000; 87: 1106–10.
57. Padillo F.J., Andicoberry B., Muntane J., Lozano J.M., Mino G., Sitges-Serra A. et al. Factors predicting nutritional derangements in patients with obstructive jaundice: multivariate analysis. World J Surg. 2001; 25: 413–8.
58. Braga M., Gianotti L., Nespoli L. et al. Nutritional approach in malnourished surgical patients: a prospective randomized study. Arch Surg. 2002; 137: 174–80.
59. Duerksen D.R., Ting E., Thomson P. et al. Is there a role for TPN in terminally ill patients with bowel obstruction? Nutrition. 2004; 20: 760–3.
60. Cozzaglio L., Balzola F., Cosentino F. et al. Outcome of cancer patients receiving home parenteral nutrition. J Parenter Enteral Nutr. 1997; 21: 339–42.
61. Moreno Villares J.M., Gomis Munoz P., Valero Zanuy M.A., Leon Sanz M. Home parenteral nutrition in patients with advanced cancer: experience of a single centre over ten years. Nutr Hosp. 2004; 19: 253–8.
62. Luiking Y.C., Deutz N.E. Exogenous arginine in sepsis. Crit Care Med. 2007; 35: S557–63.
63. Lobo D.N., Bostock K.A., Neal K.R., Perkins A.C., Rowlands B.J., Allison S.P. Effect of salt and water balance on recovery of gastrointestinal function after elective colonic resection: a randomised controlled trial. Lancet. 2002; 359: 1812–8.
64. Noblett S.E., Snowden C.P., Shenton B.K., Horgan A.F. Randomized clinical trial assessing the effect of Doppler-optimized fluid management on outcome after elective colorectal resection. Br J Surg. 2006; 93: 1069–76.
65. MacKay G., Fearon K., Mc Connachie A., Serpell M.G., Molloy R.G., O’Dwier P.J. Randomized clinical trial of the effect of postoperative intravenous fluid restriction on recovery after elective colorectal surgery. Br J Surg. 2006; 93: 1469–74.
66. Scheinkestel C., Kar L., Marshall K. et al. Prospective randomized controlled trial to access caloric and protein needs of critically ill, anuric ventilated patients requiring continuous renal replacement therapy. Nutrition. 2003; 19: 909–16.