Для цитирования: Кислюк Г.И., Вялых Е.К., Коваль В.С. Клинические случаи галактоземии у новорожденных детей Трудный пациент. 2021; 19 (5): 10–14. doi: 10.224412/2074-1005-2021-5-10-14.
For citation: Kislyuk G.I., Vyalykh E.K., Koval V.S. Clinical cases of galactosemia in newborns. Trudnyj Pacient = Difficult Patient. 2021; 19 (5): 10–14. doi: 10.224412/2074-1005-2021-5-10-14.
Авторы: Н.С. Разинькова, А.В. Сережкина, О.Г. Бец, Т.А. Миненкова, И.Г. Хмелевская, С.Г. Боева
DOI: 10.24411/2074-1995-2020-10035
Авторы: Н.С. Разинькова, О.Г. Бец, А.В. Серёжкина, Т.А. Миненкова, И.Г. Хмелевская, С.Г. Боева
DOI: 10.24411/2074-1995-2020-10008
Южно-Уральский государственный медицинский университет Минздрава России, Челябинск
Синдром полиорганной недостаточности (СПОН) является одной из самых актуальных проблем в неонатологии. Цель настоящего исследования – определить прогностические критерии летального исхода у новорожденных с синдромом полиорганной недостаточности. В исследование включено 453 новорожденных с СПОН, летальность в группе обследованных новорожденных составила 17,9%. В качестве прогностических критериев летального исхода изучены оценка по шкале NEOMOD, количество нормобластов в периферической крови, показатель распределения эритроцитов по объему (RDW), доставка кислорода, ударный индекс, длительность интервала QT. Исследование показало, что данные критерии в совокупности позволяют прогнозировать наступление летального исхода и осуществлять оптимизацию терапии СПОН у новорожденных.
Ключевые слова: новорожденные, полиорганная недостаточность, прогностические критерии летального исхода, шкала NEOMOD, доставка кислорода, нормобласты в периферической крови, показатель распределения эритроцитов по объему.
Сведения об авторах:
Серебрякова Е.Н. – к.м.н., ГБОУ ВПО «Южно-Уральский государственный медицинский университет Минздрава России», г. Челябинск
Миночкин П.И. – к.м.н., доцент, ГБОУ ВПО «Южно-Уральский государственный медицинский университет Минздрава России», г. Челябинск
Волосников Д.К. – д.м.н., профессор, ГБОУ ВПО «Южно-Уральский государственный медицинский университет Минздрава России», г. Челябинск
E.N. Serebryakova, P.I. Minochkin, D.K. Volosnikov
South Ural State Medicine University, Chelyabinsk
Multiple organ dysfunction syndrome (MODS) is one of the most topical problems in neonatology. The aim of presented study was to assess prognosis criteria of lethal outcome in newborns with MODS. It included 453 newborns with MODS, mortality due to MODS reached 17,9%. As prognosis criteria of lethal outcome were assessed NEOMOD scale, normoblasts level in peripheral blood, red cell distribution width (RDW), oxygenation, heart volume index, QT interval duration. Study results showed that all these criteria together might have been used as predictors of lethal outcome, as well as for control of MODS therapy effectiveness.
Keywords: newborns, MODS, prognosis criteria of lethal outcome, NEOMOD scale, oxygenation, normoblasts in peripheral blood, RDW.
===
Введение
Самые высокие показатели заболеваемости и смертности от СПОН среди детей имеют место у новорожденных [1, 4]. Оценка тяжести СПОН с использованием специально разработанных шкал широко применяется при изучении проблемы СПОН [4, 7]. Шкалы оценки тяжести СПОН не позволяют рассчитать вероятность летального исхода с высокой чувствительностью и специфичностью у конкретного пациента, по этой причине многими исследователями предпринимаются попытки использовать различные физиологические и биохимические параметры в качестве маркеров, которые наряду с оценкой по шкале могли бы уточнить прогноз и выбрать оптимальные в каждом конкретном случае методы терапии СПОН [4, 6]. Разработка эффективных методов оценки и мониторинга метаболических изменений у пациентов с СПОН позволит индивидуализировать терапию, и, тем самым, повысить эффективность терапевтических стратегий [8].
Цель настоящего исследования — определить предикторы летального исхода у новорожденных с синдромом полиорганной недостаточности.
Материал и методы
В исследование включено 453 новорожденных с СПОН, поступивших в раннем неонатальном периоде в отделения реанимации и интенсивной терапии (ОРиИТ) Челябинской детской областной клинической больницы с января 2009 года по май 2011 года. Критерии включения: недостаточность двух и более систем органов на момент поступления в ОРиИТ. Критерии исключения: хромосомные аномалии, пребывание новорожденного в ЧОДКБ менее 48 ч. Летальность среди обследованных новорожденных с СПОН составила 17,9%, летальный исход имел место у 81 новорожденного. В качестве предикторов летального исхода изучены количество нормобластов в периферической крови, показатель распределения эритроцитов по объему, доставка кислорода, ударный индекс, длительность интервала QT по данным суточного холтеровского мониторирования ЭКГ. Ежедневно все включенные в исследование новорожденные оценивались по шкале NEOMOD [5].
Подсчет нормобластов (НБ) осуществлен в мазке периферической крови, окрашенном по Романовскому-Гимза, количество НБ выражали по отношению к 100 лейкоцитам. Подсчет НБ проведен у 453 обследованных новорожденных (372 выживших, 81 умершего новорожденного). Определение показателя распределения эритроцитов по объему (RDW, red cell distribution width) определено на гематологическом анализаторе «Аbacus DIATRON» (Австрия) у 219 новорожденных (178 выживших, 41 умершего новорожденного). Учитывая, что параметры системы эритрона изменяются в течение неонатального периода, прогностическая ценность изучаемых параметров указана на момент исследования (сутки жизни).
Доставку кислорода (DO2) рассчитывали по формуле:
DO2=УО×ЧСС×СаО2/ППТ [3], где
DO2– доставка кислорода, мл/мин/м2; УО – ударный объем, мл, определен с использованием эхокардиографического исследования, которое проводили на аппарате «Aloka 500» (Япония); ЧСС – частота сердечных сокращений в минуту; СаО2 — содержание кислорода в 1 мл артериальной крови, мл; ППТ – площадь поверхности тела, м2. СаО2 рассчитывали по формуле:
СаО2= 1,36×Hb×SaO2+0,003×PaO2 [3], где
СаО2 — содержание кислорода в 1 мл артериальной крови, мл; 1,36 – коэффициент Хюфнера; Hb – количество гемоглобина, г/мл; SaO2 – насыщение гемоглобина артериальной крови кислородом, %; 0,003 – коэффициент Бунзена; PaO2 — парциальное давление кислорода в артериальной крови, мм рт. ст. VO2 рассчитано по формуле:
VO2=УО×ЧСС×(СаО2-СvО2)/ППТ [3], где
VO2 – потребление кислорода, мл/мин/м2; УО – ударный объем, мл; ЧСС – частота сердечных сокращений в минуту; СаО2 – содержание кислорода в 1 мл артериальной крови, мл; СvО2 – содержание кислорода в 1 мл венозной крови, мл, рассчитывалось по формуле, аналогичной расчету СаО2:
СvО2=1,36×Hb×SвO2+0,003×PвO2,, [3], где
SвO2 — насыщение гемоглобина венозной крови кислородом, %; PвO2 — напряжение кислорода в венозной крови, мм рт. ст. Определение уровня лактата, количества гемоглобина, SaO2 , PaO2 , SвO2, PвO2, проводилось на гемоксиметре «ABL 800 Flex Radiometer Copenhagen» (Дания). Ударный индекс рассчитывали делением ударного объема (УО) на площадь поверхности тела (ППТ). Параметры гемодинамики и доставка кислорода определены у 119 новорожденных (87 выживших новорожденных, 32 умерших новорожденных). Холтеровское суточное мониторирование сердечного ритма проведено в раннем неонатальном периоде 97 включенным в исследование новорожденным (74 выжившим новорожденным, 23 умершим новорожденным) с иcпользованием аппаратно-программного диагностического комплекса «КардиоР» (Россия).
Для оценки информативности и клинической значимости предикторов летального исхода проведен ROC-анализ (receiver operating characteristic analysis), позволяющий оценить качество диагностического теста и отображающий соотношение между чувствительностью диагностического теста (доли истинно положительных результатов от числа лиц с заданным исходом) и долей ложно-положительных результатов от числа лиц с отсутствием заданного исхода. Специфичностью диагностического теста считают долю истинно отрицательных результатов теста от числа лиц с отсутствием заданного исхода. ROC-анализ используется для поиска количественного значения диагностического теста с наиболее оптимальным соотношением чувствительности и специфичности. Количественную интерпретацию ROC-анализа оценивает показатель AUC (area under curve, численное значение клинической значимости диагностического теста). По экспертной шкале для значений AUC показатель в пределах 0,5–0,6 свидетельствует о неудовлетворительном качестве диагностического теста, в пределах 0,6–0,7 – о среднем качестве диагностического теста, в пределах 0,7–0,8 – о хорошем качестве диагностического теста, в пределах 0,8–0,9 – очень хорошем, 0,9–1,0 – отличном качестве диагностического теста, то есть, чем выше показатель AUC, тем выше качество диагностического теста [2]. Для проведения ROC-анализа было использовано программное обеспечение «MedCalc» (MedCalc Software, Бельгия).
Обсуждение результатов
Среди включенных в исследование новорожденных мальчиков было 269 (59,4%), девочек 184 (40,6%). Недоношенными были 297 (65,6%) новорожденных. Среди умерших недоношенных новорожденных было 62 (76,5%), среди выживших – 235 (63,2%), р=0,03 (двухсторонний тест Фишера). Среди умерших новорожденных экстремально низкая масса тела при рождении имела место чаще (11,1%), чем среди выживших новорожденных (4,3%), р=0,03 (двухсторонний тест Фишера).
Асфиксия, как этиологический фактор СПОН имела место у 281 (62%) новорожденных, респираторный дистресс-синдром как этиологический фактор СПОН имел место у 387 (85,4%) новорожденных, неонатальный сепсис в качестве этиологического фактора СПОН был установлен у 126 (26,8%) из обследованных новорожденных. Медиана возраста, в котором наступил летальный исход в группе умерших новорожденных равна 17 (10–31) сут, т. е. у половины новорожденных смертельный исход наступил между 10 и 31 сутками жизни. В структуре патологоанатомического диагноза в качестве первоначальной причины смерти наиболее часто был указан респираторный дистресс-синдром – 31 (38%) случаев.
Изучение клинической значимости оценки по шкале NEOMOD в раннем неонатальном периоде в качестве прогностического критерия летального исхода у новорожденных с СПОН показало, что оптимальным в отношении прогнозирования риска летального исхода у новорожденных с СПОН является значение шкалы NEOMOD 5 и более баллов (чувствительность – 93,8%, специфичность – 46,7%, показатель AUC – 0,739), то есть шкала NEOMOD обладает в отношении предсказания летального исхода у новорожденных с СПОН высокой чувствительностью, но низкой специфичностью, то есть переоценивает вероятность летального исхода, что согласуется с данными других авторов [4, 6].
Данные о диагностической чувствительности (ДЧ), диагностической специфичности (ДС), клинической значимости (AUC) прогностических критериев летальных исходов у новорожденных с СПОН представлены в таблице. Как показано в таблице, определение количества нормобластов (НБ) на 3-и сутки жизни, показателя разброса эритроцитов по объему (RDW) на 7-е сутки жизни, определение ударного индекса показало среднее качество диагностического теста. Хорошее качество диагностического теста в отношении прогнозирования летальных исходов имело при определении показателя RDW на 3-и, 11-е сутки жизни, количества НБ – на 7-е, 11-е сутки жизни. Очень хорошее качество диагностического теста имело место при определении RDW на 15-е сутки жизни, количества НБ на 20-е сутки жизни. Отличное качество диагностического теста имело место при определении количества НБ 28-е сутки жизни, определении интервала QT в раннем неонатальном периоде с использованием холтеровского суточного мониторирования ЭКГ.
Следует отметить, что в настоящее время общепринятые протоколы лечения СПОН у новорожденных отсутствуют, принятие решения об отлучении новорожденного от искусственной вентиляции легких (ИВЛ), отмене инотропной поддержки, начале энтерального питания и скорости его расширения принимается интуитивно, что снижает эффективность данного решения. В частности, в нашем исследовании у 33 новорожденных с летальным исходом имел место период, когда тяжесть СПОН снижалась, средняя длительность такого периода составила 9 (5–15) суток, cредняя минимальная оценка по шкале NEOMOD за период составила 2 (1–3) балла, после чего тяжесть СПОН вновь нарастала и наступал летальный исход. В этот период снижения тяжести СПОН новорожденным отменяли инотропную поддержку, экстубировали, увеличивали скорость энтерального питания. Так как нарастание тяжести СПОН у умерших новорожденных после некоторой стабилизации состояния имело место после отлучения новорожденных от ИВЛ, отмены инотропной поддержки, расширения энтерального питания, данный факт может свидетельствовать о неполном восстановлении системы дыхания, кровообращения, желудочно-кишечного тракта и несвоевременно проведенном отлучении от ИВЛ, отмене инотропной поддержки, расширении энтерального питания.
Заключение
Определение в динамике количества нормобластов в периферической крови, показателя разброса эритроцитов по объему, доставки кислорода, ударного индекса, интервала QT позволяют прогнозировать вероятность летального исхода у новорожденных с СПОН. Увеличить точность прогноза летального исхода возможно при одновременном использовании данных параметров и оценки по шкалы NEOMOD. Новорожденные с СПОН и высокой вероятностью летального исхода нуждаются в особом внимании. Такие мероприятия, как ранняя экстубация, снятие с инотропной поддержки, увеличение объема энтерального питания у новорожденных рекомендуется проводить с учетом определения риска летального исхода. У новорожденных с высокой вероятностью летального исхода мероприятия по отлучению от искусственной вентиляции легких, снятие с инотропной поддержки, быстрое увеличение объема энтерального питания могут привести к прогрессированию СПОН и наступлении летального исхода. Снижение риска летального исхода в динамике, которое можно оценить на основании определения изученных параметров может быть обоснованием для мероприятий по отлучению от искусственной вентиляции легких, снятию с инотропной поддержки, увеличению скорости расширения энтерального питания.
1. Александрович Ю.С., Нурмагамбетова Б.К., Пшениснов К.В., Паршин Е.В. Особенности течения синдрома полиорганной недостаточности у доношенных и недоношенных новорожденных. Вопр. практ. Педиатрии. 2009; 4 (1): 14–16.
2. Власов, В.В. Эффективность диагностических исследований. М.: Медицина, 1988; 253.
3. Камкин А., Каменский А. Фундаментальная и клиническая физиология: Учебник для студ. высш. учеб. Заведений. М.: Издательский центр «Академия», 2004; 807.
4. Bestati N, Leteurtre S, Duhamel A, et al. Differences in organ dysfunctions between neonates and older children: a prospective, observational, multicenter study. Crit Care. 2010; 14 (6): R202.
5. Janota J., Simak J., Stranak Z. at al. Critically ill newborns with multiple organ dysfunction: assessment by NEOMOD score in a tertiary NICU. Ir J Med Sci. 2008 Mar; 177 (1): 11–17.
6. Mongardon N., Dyson A., Singer M. Is MOF an outcome parameter or a transient, adaptive state in critical illness? Curr Opin Crit Care. 2009. 15 (5): 431–436.
7. Vincent J.L. Organ dysfunction in patients with severe sepsis. Surg Infect (Larchmt). 2006; Suppl. 2 (7): 69–72.
8. Vincent, J.L. Metabolic support in sepsis and multiple organ failure: more questions than answers. Crit Care Med. 2007; Supp l. 35 (9): 436–440.
Южно-Уральский государственный медицинский университет, Челябинск
В статье рассматриваются проблемы эффективности и безопасности использования препаратов гидроксиэтилкрахмала (ГЭК) в педиатрии. Немногочисленные исследования использования ГЭК у детей свидетельствуют о хорошей переносимости препаратов ГЭК у этой группы пациентов. В свете последних данных об увеличении риска смерти, кровотечения, почечной недостаточности в результате использования препаратов ГЭК, преимущества и риски, связанные с применением ГЭК у детей, требуют обсуждения.
Ключевые слова: гидроксиэтилкрахмал, дети, новорожденные, побочные эффекты.
Сведения об авторе:
Серебрякова Елена – к.м.н. ассистент кафедры госпитальной педиатрии клинической иммунологии и аллергологии ГБОУ ВПО «Южно-Уральского государственного медицинского университета Минздрава России»
E.N. Serebryakova
South Ural State Medical University, Chelyabinsk
The paper reviews efficacy and safety of Hydroxyethyl Starch (HES) in pediatrics. Few studies have shown that HES is well tolerated in children. Nevertheless risks and benefits of HES should be discussed, due to the latest data on increase in the risk of death, bleeding, renal failure as a result of HES administration.
Keywords: HES, children, newborns, side effects.
===
Изучение эффективности и профиля безопасности гидроксиэтилкрахмала (ГЭК) как коллоидного плазмозамещающего средства началось в 70-е годы XX века в качестве альтернативы свежезамороженной плазме и альбумину, имеющим высокую стоимость и небезопасным в отношении передачи инфекционных заболеваний, а также препаратам на основе желатина и полимеров глюкозы, обладающим как рядом преимуществ, так и недостатками [1]. Препараты ГЭК в последнее десятилетие стали наиболее популярными синтетическими коллоидным плазмозамещающими растворами [2].
ГЭК является высокомолекулярным соединением на основе нативного крахмала (амилопектина), который подвергается расщеплению с целью получения молекул с определенной молекулярной массой и гидроксиэтилированию, при котором свободные гидроксильные группы замещаются гидроксиэтиловыми группами, что способствует уменьшению скорости гидролиза амилопектина сывороточной амилазой и увеличению длительности его пребывания в крови. Основными характеристиками препаратов ГЭК, оказывающими влияние на длительность и эффективность плазмозамещающего эффекта, являются концентрация, молекулярная масса и степень замещения гидроксильных групп гидроксиэтиловыми. Средой для ГЭК может быть изотонический раствор хлорида натрия либо сбалансированный раствор электролитов, идентичный физиологической концентрации электролитов в плазме. Обычно в 100 мл изотонического раствора хлорида натрия или сбалансированного раствора электролитов содержится 6 или 10 г ГЭК. По молекулярной массе ГЭК можно разделить на низкомолекулярные (менее 70 кДа), среднемолекулярные (130–270 кДа) и высокомолекулярные (более 450 кДа). Степень замещения гидроксильных групп гидроксиэтиловыми может быть низкой (0,4–0,5) и высокой (0,62–0,7). В частности, соотношение 0,5 означает, что на 10 гидроксильных групп приходится 5 гидроксиэтиловых. Препараты ГЭК с высокой молекулярной массой и высокой степенью замещения более длительное время сохраняются в кровеносном русле. К побочным эффектам препаратов ГЭК относят нефротоксичность, гипокоагуляцию, кожный зуд [3]. Высокая молекулярная масса и высокая степень замещения гидроксильных групп в препаратах ГЭК ассоциировалась с увеличением риска развития негативных побочных эффектов, поэтому использование в клинической практике препаратов ГЭК с высокой молекулярной массой и высокой степенью замещения было прекращено [4]. В работе N.Haase, A.Perner показано, что нет оснований утверждать, что новый препарат ГЭК с молекулярной массой 200 кДа и степенью замещения 0,4 (200/0,4) обладает более высоким профилем безопасности, чем препараты ГЭК предыдущих «высокомолекулярных» генераций [5].
Исследований по изучению эффективности и профиля безопасности синтетических коллоидов у детей, в том числе препаратов ГЭК, немного. Первые исследования препаратов ГЭК в 90-е годы у детей были небольшими по объему, и их результаты свидетельствовали о хорошей переносимости ГЭК у педиатрических пациентов хирургического профиля в различных возрастных группах, отсутствии негативных побочных эффектов и низкого риска кровотечений [6–8].
В рандомизированном контролируемом исследовании M.Paul et al с участием 64 детей в возрасте от 1 до 38 мес, нуждающихся в инфузионной терапии во время проведения урологических операций длительностью более 2 ч было проведено сравнение препарата ГЭК 70/0,5 с раствором Рингера, было показано, что препарат ГЭК является более эффективным плазмозамещающим средством, и препараты ГЭК возможно использовать в педиатрической популяции [9]. Рандомизированное двойное слепое пилотное исследование среднемолекулярного ГЭК с участием 26 новорожденных без патологии сердца, почек, гемостаза показало отсутствие негативного влияния ГЭК в дозе 10 мл/кг на уровень креатинина в сыворотке [10].
В небольшом по объему проспективном рандомизированном слепом исследовании не получено данных, что ГЭК имеет преимущество перед солевым раствором при лечении гиповолемии у новорожденных [11].
Изучение влияния у 50 педиатрических пациентов хирургического профиля в дозе 10 мл/кг 6% ГЭК с молекулярной массой 130 кДА и степенью замещения 0,5 (130/0,5) на показатели тромбоэластограммы в сравнении с 4% желатином, показало сравнимые изменения. Факт влияния препаратов желатина на коагуляцию отсутствует [12].
Рандомизированное исследование влияния умеренных (10 мл/кг) доз ГЭК 130/0,5 у 42 педиатрических пациентов кардиохирургического профиля в возрасте от 6 до 10 лет в сравнении со свежезамороженной плазмой показало статистически значимое увеличение международного нормализованного соотношения в группе ГЭК, однако отсутствие различий в объеме кровопотери и потребности в трансфузии эритроцитов [13].
Европейское проспективное мультицентровое исследование безопасности 6% ГЭК 130/0,5 в средних дозах 11 (5–47) мл/кг у 316 педиатрических пациентов различного хирургического профиля с отсутствием патологии почек и системы гемостаза в возрасте от 0–12 лет показало, что вероятность серьезных побочных эффектов при использовании препаратов ГЭК менее 1%. Одним из выявленных побочных эффектов применения ГЭК было увеличение концентрации хлоридов и уменьшение анионного провала, что в принципе могло иметь клиническое значение. Уменьшение анионного провала в связи с применением ГЭК может маскировать первые признаки нарушения функции почек и сепсиса, а гиперхлоремия может оказывать негативное влияние на артериальное давление, почечный кровоток, провоцировать тошноту и рвоту в послеоперационном периоде [3, 14]. В дальнейшем исследование было продолжено, в анализ было включено 1104 ребенка младше 12 лет. Профиль безопасности 6% ГЭК 130/0,5 в средних дозах был изучен у новорожденных и детей раннего возраста с вероятностью развития серьезных побочных эффектов менее 0,3% [15].
Проспективное рандомизированное исследование C.Hanart et al. с участием 119 детей, которые нуждались в проведении кардиохирургических операций, ставило перед собой целью сравнить 4% альбумина и ГЭК 130/0,4 как плазмозамещающие средств. В результате не было получено различий в объеме инфузионной терапии во время операции, объем кровопотери не отличался в обеих группах, потребность в трансфузиях эритроцитов была ниже в группе ГЭК, не получено различий в исходах. На основании этого был сделан вывод, что учитывая высокую стоимость альбумина, ГЭК 130/0,4 4% у детей с кардиохирургическими операциями является приемлемой альтернативой [16].
Таким образом, данные немногочисленных клинических исследований профиля безопасности и эффективности ГЭК у детей в целом показали удовлетворительные результаты. Вследствие небольшого количества исследований по использованию ГЭК у детей, систематические обзоры и данные мета-анализа включают в себя выборки взрослых пациентов, либо детей включают в систематические обзоры и мета-анализ наряду со взрослыми. Систематический обзор, проведенный в 2002 г., охватывающий исследования с 1974 по 2000 годы с анализом эффективности и безопасности различных коллоидных средств у больных в критическом состоянии и у больных хирургического профиля с включением 52 исследований с участием в них 2311 пациентов, не позволил выявить преимуществ в отношении эффективности и безопасности какого-либо коллоидного плазмозамещающего средства по отношению к любому другому, и, так как некоторые исследования были малочисленными и невысоко качества, для окончательного вывода, по мнению авторов, необходимы дополнительные исследования [17].
Оценка влияния ГЭК на функцию почек у больных различного профиля была проведена в систематическом обзоре A.B.Dart et al. в 2010 году, с включением в анализ 34 рандомизированных клинических испытания и 2607 пациентов. Авторами показано, что риск почечной недостаточности при использовании препаратов ГЭК выше у пациентов с сепсисом. Но данных, чтобы утверждать о различиях в профиле безопасности в отношении развития почечной недостаточности между различными препаратами ГЭК, недостаточно. [18].
У пациентов кардиохирургического профиля была показана безопасность использования ГЭК в систематическом обзоре X.Y. Shi et al. c включением в анализ 52 рандомизированных контролируемых исследования с участием 3234 пациентов [19]. В исследовании S.G. Raja et al. была проведена оценка степени кровопотери при использовании ГЭК 130/0,4 и ГЭК 200/0,5 у пациентов кардиохирургического профиля в 9 клинических исследованиях. Было показано, что кровопотеря при использовании ГЭК 130/0,4 и ГЭК 200/0,5 сопоставима [20]. В то же время в мета-анализе R.J.Navickis et al. показано, что использование во время операции ГЭК у пациентов кардиохирургического профиля в сравнении с альбумином увеличивает риск кровотечения, потребности в трансфузиях и риск повторных операций по причине кровотечения [21]. В рандомизированном проспективном исследовании H.A. Gurbuz et al. не было выявлено отрицательного влияния ГЭК на функцию почек и потребность в трансфузиях у пациентов с проведенным аорто-коронарным шунтированием [22]. Также не было получено доказательств нарушения функции почек при использовании ГЭК 130/0,4 у хирургических больных в мета-анализе C.Martin et al. [23].
Использование ГЭК в качестве средства экстренного восстановления объема циркулирующей крови у больных в критическом состоянии не может быть рекомендовано, так как ожидаемый вред перевешивает преимущества – такой вывод был сделан R.Zarychanski et al. в систематическом обзоре и N.Haase, A.Perner в метаанализе [5, 24].
В мета-анализе C.J.Wiedermann et al., который включал 13 клинических испытаний с участием 1131 пациента, была отмечена тенденция к увеличению уровня смертности у пациентов, получавших препараты ГЭК. Но, по мнению автора, необходимы крупномасштабные исследования, чтобы сделать окончательные выводы [25].
В систематическом обзоре T.C.Mutter et al. проведен анализ 42 клинических испытаний хорошего качества с участием 11399 пациентов. В обзоре показано, что риск острой почечной недостаточности и потребности в проведении заместительной почечной терапии увеличен во всех группах пациентов, вне зависимости от молекулярной массы и степени замещения препарата ГЭК. Различия между пациентами с сепсисом и пациентами без сепсиса в отношении риска нарушения функции почек незначительные. Авторами сделан вывод, что не рекомендуется использовать препараты ГЭК в качестве плазмозамещающих растворов [26]. Важность индивидуального подхода при выборе плазмозамещающих средств с целью снижения риска появления негативных побочных эффектов отмечается рядом авторов [27, 28].
Данные систематических обзоров и метаанализа о тенденции к увеличению уровня смертности, увеличению риска острой почечной недостаточности и потребности в заместительной почечной терапии при использовании препаратов ГЭК стали поводом в июне 2013 года для обсуждения в Европейском агентстве лекарственных средств (European Medicines Agency) вопроса об изъятии препаратов ГЭК из продажи до предоставления убедительных данных, что имеются группы пациентов, у которых преимущества использования ГЭК перевешивают риски. Управление по контролю качества пищевых продуктов и лекарственных средств (Food and Drug Administration, FDA, США) рекомендует не использовать препараты ГЭК у пациентов с сепсисом, у пациентов в критических состояниях, у больных с операциями на открытом сердце с использованием аппарата искусственного кровообращения из-за риска кровотечения. Препарат ГЭК должен быть отменен при первых признаках нарушения функции почек и коагулопатии. Также в июне 2013 года было приостановлено использование препаратов ГЭК у пациентов в критических состояниях и после хирургических вмешательств в Великобритании [29–31].
Таким образом, вопрос о применении препаратов ГЭК в педиатрии остается открытым. Учитывая данные немногочисленных клинических испытаний, свидетельствующих в целом о хорошей переносимости препаратов ГЭК у детей с периода новорожденности, а также данные последних систематических обзоров и метаанализов, свидетельствующих о тенденции к увеличению уровня смертности и увеличения риска острой почечной недостаточности и потребности в проведении заместительной терапии, а также увеличению риска кровотечения у больных кардиохирургического профиля при использовании препаратов ГЭК, у детей препараты ГЭК должны использоваться в средних дозах при отсутствии нарушения функции почек и системы гемостаза. При первых признаках нарушения функции почек и коагулопатии препараты ГЭК должны быть отменены. Не следует, вероятно, использовать препараты ГЭК у детей с сепсисом и шоком — в таких случаях в качестве плазмозамещающего средства можно использовать кристаллоиды. Следует с осторожностью использовать препараты ГЭК у педиатрических пациентов кардиохирургического профиля. Ожидаемые преимущества от использования препаратов ГЭК у детей в каждом конкретном случае должны превышать вероятные риски.
1. Saudan S. Is the use of colloids for fluid replacement harmless in children? Curr Opin Anaeshesiol. 2010 Jun; 23 (3): 363–7.
2. Mitra S., Khandelwal P. Are all colloids same? How to select the right colloid? Indian J Anaesth. 2009 Oct; 53 (5): 592–607.
3. Bailey A.G., McNaull P.P., Jooste E., Tuchman J.B. Perioperative crystalloid and colloid fluid management in children: where are we and how did we get here?Anesth Analg. 2010 Feb 1; 110 (2): 375–90.
4. Argalious M.Y. Colloid update. Curr Pharm Des. 2012; 18 (38): 6291–7.
5. Haase N., Perner A.Hydroxyethyl starch for resuscitation. Curr Opin Crit Care. 2013 Aug; 19 (4): 321–5.
6. Boldt J., Knothe C., Schindler E., Hammermann H., Dapper F., Hempelmann G. Volume replacement with hydroxyethyl starch solution in children. Br J Anaesth. 1993 Jun; 70 (6): 661–5.
7. Brutocao D., Bratton S.L., Thomas J.R., Schrader P.F., Coles P.G., Lynn A.M. Comparison of hetastarch with albumin for postoperative volume expansion in children after cardiopulmonary bypass. J Cardiothorac Vasc Anesth. 1996 Apr; 10 (3): 348–51.
8. Takahashi Y., Tatsuno K., Kikuchi T., Suzuki Y., Kasahara K., Furusawa T., Okada Y. Open heart surgery without homologous blood transfusion for tetralogy of Fallot-use of hydroxyethyl starchdiminishes the necessity of protein transfusion.Nihon Kyobu Geka Gakkai Zasshi. 1997 May; 45 (5): 694–9. Japanese.
9. Paul M., Dueck M., Joachim Herrmann H, Holzki J. A randomized, controlled study of fluid management in infants and toddlers during surgery: hydroxyethyl starch 6% (HES 70/0.5) vs lactated Ringer’s solution.Paediatr Anaesth. 2003 Sep; 13 (7): 603–8.
10. Liet J.M., Bellouin A.S., Boscher C., Lejus C., Rozé J.C. Plasma volume expansion by medium molecular weight hydroxyethyl starch in neonates: a pilot study. Pediatr Crit Care Med. 2003 Jul; 4 (3): 305–7.
11. Liet J.M., Kuster A., Denizot S., Caillaux-Varin G., Gras-Leguen C., Rozé J.C. Effects of hydroxyethyl starch on cardiac output in hypotensive neonates: a comparison with isotonic saline and 5% albumin. Acta Paediatr. 2006 May; 95 (5): 555–60.
12. Osthaus W.A., Witt L., Johanning K., Boethig D., Winterhalter M., Huber D., Heimbucher C., Suempelmann R. Equal effects of gelatin and hydroxyethyl starch (6% HES 130/0.42) on modified thrombelastography in children. Acta Anaesthesiol Scand. 2009 Mar; 53 (3): 305–10.
13. Chong Sung K., Kum Suk P., Mi Ja Y., Kyoung Ok K. Effects of intravascular volume therapy using hydroxyethyl starch (130/0.4) on post-operative bleeding and transfusion requirements in children undergoing cardiac surgery: a randomized clinical trial. Acta Anaesthesiol Scand. 2006 Jan; 50 (1): 108–11.
14. Sümpelmann R., Kretz F.J., Gäbler R., Luntzer R., Baroncini S., Osterkorn D., Haeger M.C., Osthaus W.A. Hydroxyethyl starch 130/0.42/6:1 for perioperative plasma volume replacement in children: preliminary results of a European Prospective Multicenter Observational Postauthorization Safety Study (PASS). Paediatr Anaesth. 2008 Oct; 18 (10): 929–33.
15. Sümpelmann R., Kretz F.J., Luntzer R., de Leeuw T.G., Mixa V., Gäbler R., Eich C., Hollmann M.W., Osthaus W.A. Hydroxyethyl starch 130/0.42/6:1 for perioperative plasma volume replacement in 1130 children: results of an European prospective multicenter observational postauthorization safety study (PASS). Paediatr Anaesth. 2012 Apr; 22 (4): 371–8.
16. Hanart C., Khalife M., De Villé A., Otte F., De Hert S., Van der Linden P. Perioperative volume replacement in children undergoing cardiac surgery: albumin versus hydroxyethyl starch130/0.4. Crit Care Med. 2009 Feb; 37 (2): 696–701.
17. Bunn F., Alderson P., Hawkins V. Colloid solutions for fluid resuscitation. Cochrane Database Syst Rev. 2002; (1): CD001319.
18. Dart A.B., Mutter T.C., Ruth C.A., Taback S.P. Hydroxyethyl starch (HES) versus other fluid therapies: effects on kidney function. Cochrane Database Syst Rev. 2010 Jan 20; (1): CD007594.
19. Shi X.Y., Zou Z., He X.Y., Xu H.T., Yuan H.B., Liu H. Hydroxyethyl starch for cardiovascular surgery: a systematic review of randomized controlled trials.Eur J Clin Pharmacol. 2011 Aug; 67 (8): 767–82.
20. Raja S.G., Akhtar S., Shahbaz Y., Masood A. In cardiac surgery patients does Voluven(R) impair coagulation less than other colloids? Interact Cardiovasc Thorac Surg. 2011 Jun; 12 (6): 1022–7.
21. Navickis R.J., Haynes G.R., Wilkes M.M. Effect of hydroxyethyl starch on bleeding after cardiopulmonary bypass: a meta-analysis of randomized trials. J Thorac Cardiovasc Surg. 2012 Jul; 144 (1): 223–30.
22. Gurbuz H.A., Durukan A.B., Salman N., Tavlasoglu M., Durukan E., Ucar H.İ., Yorgancioglu C. Hydroxyethyl starch 6%, 130/0.4 vs. a balanced crystalloid solution in cardiopulmonary bypass priming: a randomized, prospective study. J Cardiothorac Surg. 2013 Apr 8; 8: 71.
23. Martin C., Jacob M., Vicaut E., Guidet B., Van Aken H., Kurz A. Effect of waxy maize-derived hydroxyethyl starch 130/0.4 on renal function in surgical patients. Anesthesiology. 2013 Feb; 118 (2): 387–94.
24. Zarychanski R., Abou-Setta A.M., Turgeon A.F., Houston B.L., McIntyre L., Marshall J.C., Fergusson D.A. Association of hydroxyethyl starch administration with mortality and acute kidney injury in critically ill patients requiring volume resuscitation: a systematic review and meta-analysis. JAMA. 2013 Feb 20; 309 (7): 678–88.
25. Wiedermann C.J., Joannidis M. Mortality after hydroxyethyl starch 130/0.4 infusion: an updated meta-analysis of randomized trials. Swiss Med Wkly. 2012 Jul 30; 142: w13656.
26. Mutter T.C., Ruth C.A., Dart A.B. Hydroxyethyl starch (HES) versus other fluid therapies: effects on kidney function. Cochrane Database Syst Rev. 2013 Jul 23; 7: CD007594.
27. Husedzinović I., Ehrenfreund T., Hauptman A. Voluven-third generation plasma expander. Lijec Vjesn. 2010; 132: Suppl 1: 4–6.
28. Peng Z.Y., Kellum J.A. Perioperative fluids: a clear road ahead? Curr Opin Crit Care. 2013 Aug; 19 (4): 353–8.
29. PRAC recommends suspending marketing authorisations for infusion solutions containing hydroxyethyl starch 29. http://www.ema.europa.eu/ema/index.jsp?curl=pages/news_and_events/news/2013/06/news_detail_001814.jsp&mid=WC0b01ac058004d5c1
30. Press release: MHRA suspends use of hydroxyethyl starch (HES) drips http://www.mhra.gov.uk/NewsCentre/Pressreleases/CON287028
31. FDA Safety Communication: Boxed Warning on increased mortality and severe renal injury, and additional warning on risk of bleeding, for use of hydroxyethyl starch solutions in some settings http://www.fda.gov/BiologicsBloodVaccines/SafetyAvailability/ucm358271.ht
Новости медицины