Результат по ключевому слову: magnesium

Применение препаратов магния у пациентов, страдающих пролапсом митрального клапана

Номер журнала: декабрь 2014  

Л.С. Пак, А.И. Завьялова

Кафедра госпитальной терапии №1 МГМСУ им. А.И.Евдокимова, Москва

Наличие пролапса митрального клапана (ПМК) сопровождается выраженными клиническими и фенотипическими нарушениями, изменением функционального состояния сердечно-сосудистой системы, уменьшением содержания магния в волосах, комплексом морфологических изменений кожи и снижением качества жизни. Применение магниевой соли оротовой кислоты Магнерота оказывает у пациентов с ПМК нормализующее влияние на клиническую картину и качество жизни, функциональное состояние сердечно-сосудистой системы и выраженность морфологических нарушений кожи, при этом содержание Mg в волосах увеличивается. Продемонстрирована хорошая объективная и субъективная эффективность 6-месячной терапии Магнеротом в дозе 3000 мг/сут.
Ключевые слова: пролапс митрального клапана, магний, Магнерот.

Сведения об авторах:
Пак Людмила Семеновна – профессор, д.м.н., кафедра госпитальной терапии №1 МГМСУ им. А.И.Евдокимова
Завьялова А.И. – доцент, к.м.н., кафедра госпитальной терапии №1 МГМСУ им. А.И.Евдокимова

Magnesium Preparations in Patients with Mitral Valve Prolapse

L.S. Pak, A.I. Zav’yalova

Department of Hospital Therapy №1, A.I.Evdokimov Moscow State Medicine and Dentistry University, Moscow

Mitral valve prolapse (MVP) is accompanied by prominent clinical and phenotypic disorders, changes in cardiovascular system function, decreasing in magnesium content in hair, morphological complex skin abnormalities, and life quality impairment. In patients with MVP, intake of magnesium orotic salt improves clinical symptoms, life quality, cardiovascular function, and skin condition; magnesium content in hair increases. The objective and subjective effectiveness of 6 months Magnerot treatment in the dose of 3000 mg daily have been revealed.
Keywords: mitral valve prolapse, magnesium, Magnerot.

===

Проблема дисплазии соединительной ткани (ДСТ), наиболее распространенным и часто диагностируемым проявлением которой является пролапс митрального клапана (ПМК), привлекает к себе пристальное внимание исследователей. ПМК выявляется, по разным данным, у 1,8–38% населения [1, 2]. Чрезвычайно важным представляется то обстоятельство, что большинство лиц с впервые выявленным ПМК молоды, и большое практическое значение приобретают аспекты оценки их трудоспособности, возможности деторождения и службы в армии. Малоизученными остаются вопросы прогноза течения ПМК, необходимости лечения и способов коррекции. В последние годы в многочисленных публикациях обсуждаются проблемы наследственных аномалий и заболеваний соединительной ткани ограниченного или распространенного характера, имеющих важное значение для терапевтов, кардиологов и врачей других специальностей.

Патология со стороны сердечно-сосудистой системы включает: ПМК, пролапсы трикуспидального, аортального и легочного клапанов, расширение луковицы аорты, аневризмы легочной артерии, межпредсердной перегородки и синусов Вальсальвы, ложные хорды левого желудочка и бикуспидальную аорту.

Наиболее распространенным проявлением синдрома ДСТ является пролапс митрального клапана сердца. Большинство исследователей считает, что ПМК является изолированным синдромом, состоящим из симптомокомплекса кардиальных и экстракардиальных проявлений. Следует отметить, что клиническая диагностика ПМК представляет определенные сложности и требует особой тщательности в исследовании больного.

Актуальным представляется вопрос о развитии разнообразных серьезных осложнений у больных с ПМК, особенно если учесть, что это лица молодого и трудоспособного возраста. Самым грозным осложнением является внезапная смерть, частота которой составляет 1,9:10000. Хотя эта цифра намного меньше смертности от других сердечно-сосудистых заболеваний, однако, с учетом высокой распространенности ПМК в популяции, эта проблема является очень важной. В большинстве случаев внезапная смерть связана с предшествующей желудочковой тахикардией или с острой левожелудочковой недостаточностью вследствие разрыва хорд. К факторам риска внезапной смерти при ПМК относят: женский пол, гемодинамически значимую митральную регургитацию III–IV ст, удлинение интервала QT, нарушения реполяризации, ЭхоКГ-критерии миксоматозной дегенерации(МД) створок МК, наличие в анамнезе синкопов, а также случаи внезапной смерти среди родственников.

Следующее место по степени тяжести занимают различные неврологические осложнения, особенно такие опасные, как преходящие нарушения мозгового кровообращения и ишемические инсульты. Установлено, что при ПМК частота ишемического инсульта составляет 2–5%, а транзиторные ишемические атаки выявляют у 20% пациентов с ПМК. С другой стороны, у больных с ишемическим инсультом ПМК был обнаружен в 8,4–38% случаев. По мнению многих исследователей, причиной неврологических осложнений при ПМК является тромбоэмболия с миксоматозно измененных створок МК, которая служит основой для формирования микро- и макротромбов и/или изменения системы гемостаза. Описаны случаи одно- или двухсторонней эмболии центральной артерии сетчатки с развитием преходящей слепоты.

У 3,6–6,0% пациентов с ПМК развивается инфекционный эндокардит, наиболее вероятно, связанный с наличием МД пролабирующих створок МК. Обсуждается вопрос о необходимости превентивной антибактериальной терапии у больных с ПМК при наличии МД створок. У пациентов с ПМК также имеется комплекс симптомов, преимущественно обусловленный сосудистой дисфункцией: липотимии, синкопы, мигрень, головокружения, изменение окраски конечностей.

Частота липотимий (комплекс ощущений, предшествующих потере сознания) и синкопов при ПМК варьирует от 4,0 до 33,4%. Среди причин подобных состояний выделяют ортостатическую гипотензию, выявляемую у 13,9% лиц с ПМК. Некоторые авторы объясняют феномен ортостатической гипотензии в этом случае снижением объема циркулирующей крови, что приводит к уменьшению конечного диастолического объема левого желудочка и снижению сердечного выброса Большинство авторов ведущую роль в патогенезе синкопальных состояний у больных с ПМК отводят нарушениям сердечного ритма в виде пароксизмальной над- и желудочковой тахикардии, экстрасистолии. Однако R.A.Winkle и соавт. [3] сообщают о синкопальных состояниях у лиц с нормальными цифрами АД и редкими ЖЭ. Аналогичные сведения приводятся в работе A.D.Santos [4], который лишь у одного из 20 больных с ПМК подтвердил аритмогенное происхождение синкопальных состояний.

По данным многих авторов, у пациентов с ПМК отмечены разнообразные нарушения ритма и проводимости сердца. Так, частота ЖЭ при холтеровском мониторировании ЭКГ колеблется от 18,2 до 90,6%.. При этом, частота прогностически значимых ЖЭ IV и V градаций Лауна составляет 6,3–33,3%. НЖЭ регистрируются у 16–80% больных с ПМК, пароксизмальная наджелудочковая тахикардия – у 2,0–27,2%. Значительно реже обнаружены при ПМК нарушения проводимости: синоатриальная блокада – в 3,2–5%, атриовентрикулярная блокада I и II cт. – в 0,9–4,8% и блокада правой ножки пучка Гиса – в 0,9–9% случаев. Некоторые авторы отмечают у больных с ПМК прямую взаимосвязь нарушений ритма сердца с МД створок, с гемодинамически значимой митральной регургитацией.

Большое внимание уделяется в настоящее время синдрому удлиненного интервала QТ как возможному прогностическому критерию внезапной смерти.. У больных с ПМК частота его варьирует в широких пределах и зависит от применяемого метода диагностики – ЭКГ покоя – 2,5–26,6%, холтеровское мониторирование ЭКГ – 35,7%, тесты с физической нагрузкой – 41,6%.

Как известно, синдром слабости синусового узла лежит в основе многих нарушений сердечного ритма или способствует их возникновению. Выделяют «функциональный» синдром слабости синусового узла – с преходящей его дисфункцией, которая чаще всего связана с преобладающим влиянием парасимпатического отдела вегетативной нервной системы и «органический» – со стойкими изменениями синусового узла. В немногочисленных работах приводятся сведения о частоте синдрома слабости синусового узла у больных с ПМК: дисфункция синусового узла определяется в 2,4–17,5%, а органический синдром слабости синусового узла – в 4–15% случаев.

Спорна клиническая трактовка синдрома ранней реполяризации желудочков, поскольку некоторые авторы рассматривают его как вариант нормы. Ряд исследователей отмечает, что у больных с сердечно-сосудистыми заболеваниями при наличии этого синдрома стабильные нарушения ритма сердца встречаются в 2,4 раза чаще, чем при его отсутствии. Частота этого ЭКГ-феномена при ПМК колеблется от 12,5 до 35,0%.

Требуют уточнения вопросы этиологии и патогенеза ПМК. В литературе высказывается предположение о наличии генетически детерминированного дефекта синтеза коллагена [5], снижении внутритканевого магния (Mg), в условиях дефицита которого фибробласты вырабатывают неполноценный коллаген створок митрального клапана (МК) [6]. Необходимость изучения данного вопроса представляется важной и может, в определенной степени, уточнить некоторые вопросы патогегеза ПМК и служить методом контроля эффективности лечения.

Существует мнение, что различные клинические симптомы у больных с ПМК также зависят от дефицита Mg [7, 8]. Изучение некоторых аспектов обмена Mg и его влияния на динамику течения ПМК представляется весьма актуальным. Возможно, с этим же связана повышенная частота инфекционых заболеваний, так как дефицит Mg приводит к дисрегуляции иммунной системы. Состояние интерфероновой системы у лиц с ПМК не исследовано.

Неоднозначно трактуется вопрос о тактике ведения лиц с ПМК. Имеется тенденция к отрицанию необходимости какого-либо вмешательства и попытка оценки таких пациентов как практически здоровых людей [9, 10]. Некоторые авторы также отрицают их отличия от пациентов с болями в левой половине грудной клетки, не имеющих ПМК [11], либо проводят у лиц с ПМК лечение дисфункции вегетативной нервной системы и сопутствующих осложнений. Однако, учитывая снижение качества жизни (КЖ), опасность развития серьезных осложнений, инвалидизации и даже внезапной смерти у лиц трудоспособного возраста, становится понятной необходимость тщательного изучения этого вопроса и разработки превентивных и лечебных мероприятий.

В литературе широко освещается вопрос о применении препаратов Mg у лиц с ПМК и имеется целый ряд работ, свидетельствующих об их положительном терапевтическом эффекте [12–15]. По мнению многих авторов [16], лечение солями Mg следует рассматривать как специфическую заместительную терапию. Оценка эффективности применения препаратов Mg является весьма актуальной и имеет большое практическое значение.

В последние годы проявляется повышенный интерес к понятию качества жизни (КЖ.) Его улучшение, наряду с ограничением прогрессирования болезни и улучшением функциональных возможностей пациента, становится важной целью терапевтической стратегии [17, 18]. Оценка КЖ пациентов с ПМК, как правило, предъявляющих много жалоб, но сохраняющих трудоспособность, представляется достаточно актуальной как в плане лучшего понимания сущности этой патологии, так и для выработки подходов к ее коррекции [19].

В литературе имеется ряд работ о применении препаратов Mg при ПМК [16] считает, что для этих пациентов терапия Mg является этиопатогенетической. Не существует однозначного мнения о продолжительности терапии солями Mg, хотя C.D.Zeana и соавт. [7] полагают, что она должна проводиться в течение длительного периода времени.

Таким образом, у лиц с ПМК большинство исследователей предполагают наличие генетически детерминированного дефекта синтеза коллагена, которое приводит к снижению содержания внутритканевого Mg. Многие авторы отмечают связь дефицита Mg с полиморфизмом и выраженностью клинической симптоматики у этих пациентов. Лечение Mg рассматривается как специфическая этиопатогенетическая терапия ПМК. При этом на фоне нормализации содержания Mg в сыворотке крови отмечено уменьшение выраженности многих клинических симптомов, а в ряде случаев – исчезновение эхокардиографических признаков пролабирования створок митрального клапана.

До настоящего времени суждения о тактике ведения пациентов с ПМК противоречивы, что может быть связано как с отсутствием единого мнения об этиологии и патогенезе ПМК, так и с отрицанием необходимости какого-либо лечения этих лиц. Поэтому их терапия носит, как правило, симптоматический характер и является, по существу, лечением синдрома вегетативной дистонии и сопутствующих осложнений. Таким образом, детальная оценка применения препаратов Mg в проведенном нами исследовании позволила уточнить его роль в этиопатогенезе ПМК и определить эффективность указанной терапии.

В настоящей работе обследовано 290 пациентов, страдающих пролапсом митрального клапана. Из них у 60 человек (в 21 % случаев) выявлено бессимптомное течение болезни. По результатам проведенных исследований фенотипа и психопатологического статуса больные были разделены на две клинические группы:

1) больные с выраженными фенотипическими маркерами «слабости» соединительной ткани – 84 человека;
2) больные, страдающие различными формами тревожно-фонических расстройств, – 79 человек.

Проведено комплексное обследование 84 больных с выраженными фенотипическими маркерами «слабости» соединительной ткани, которые были рандомизированы на две группы – группу лечения (43 человека) и группу наблюдения (41 человек). Группа наблюдения была сопоставима по возрасту и полу с группой лечения (25,3±1,2 и 24,1±1,0 года, 51,2 и 55,8 % мужчин соответственно). Было выделено четыре клинических синдрома (синдром вегетативной дистонии, сосудистые, геморрагические и психопатологические расстройства), и у всех больных были диагностированы симптомы, составляющие не менее двух из четырех синдромов. Для исследования фенотипа применяли модифицированную нами фенотипическую карту M.J.Glesby [20]. Установлено 10 фенотипических маркеров дисплазии соединительной ткани (астенический тип конституции, повышенная растяжимость кожи, миопия, воронкообразная деформация грудной клетки, сколиоз, поперечное и продольное плоскостопие, признак большого пальца и запястья, гипермобильность суставов), и у всех пациентов исследуемой группы диагностировано наличие не менее 5 из них.

Всем больным осуществлялось суточное мониторирование электрокардиограммы и артериального давления, исследовался вегетативный гомеостаз методом спектрального анализа вариабельности ритма сердца, проводилась эхокардиография в одномерном и двухмерном режимах, определялось наличие миксоматозной дегенерации створок с использованием критериев T.Takamoto и соавт. [21]. Качество жизни определяли на основании самооценки пациентов до и после терапии по шкалам VAS (Visual Analog Scale) и DISS (Disability Scale). У 11 больных в динамике определяли содержание Mg в волосах. У 8 больных с ПМК в динамике было изучено строение кожи внутренней поверхности верхней трети бедра.

Пациенты группы лечения получали таблетки Магнерот (Верваг Фарма Гмбх, Германия), содержащие 500 мг оротата Mg (32,8 мг элементарного Mg) в суточной дозе 3000 мг в течение 6 месяцев. Лицам обеих групп было проведено обследование в начале исследования и через полгода.

Эффективность терапии Магнеротом у каждого пациента оценивали как клинически значимую при уменьшении тяжести четырех указанных клинических синдромов (в баллах) на 50% и более от исходного уровня.

После применения Магнерота у больных с ПМК выявлено достоверное уменьшение частоты всех симптомов синдрома вегетативной дистонии. Так, частота вегетативных кризов уменьшилась с 62,8 до 4,6%, нарушений вегетативной регуляции ритма сердца – с 74,4 до 13,9%, нарушений терморегуляции – с 55,8 до 18,6%, кардиалгий – с 95,3 до 37,2%, расстройств желудочно-кишечного тракта – с 69,8 до 27,9% и психогенной дизурии – c 30,2 до 13,9%. Клинически значимая эффективность терапии отмечена у 65,1% лиц (75% мужчин и 47,4% женщин).

Установлено достоверное уменьшение частоты сосудистых нарушений: утренней головной боли c 72,1 до 23,3%, синкопов – c 27,9 до 4,6%, липотимии – с 62,8 до 13,9%, мигрени – c 27,9 до 7,0%, головной боли напряжения – c 72,1 до 23,3%, сосудистых нарушений в конечностях – с 88,4 до 44,2% и головокружений – c 74,4 до 44,2%. Клинически значимая эффективность терапии выявлена у 72,1% больных (70,8% мужчин и 73,7% женщин).

Полученные результаты согласуются с данными литературы об уменьшении частоты спазма периферических сосудов, мигрени, головокружений, липотимий и обмороков у пациентов с ПМК после применения препаратов Mg.

Нами обнаружено также достоверное уменьшение частоты геморрагических нарушений: обильных и/или длительных менструаций – c 20,9 до 2,3%, носовых кровотечений – с 30,2 до 13,9%, исчезла кровоточивость десен. Клинически значимая эффективность терапии отмечена у 81,4 % пациентов (75% мужчин и 89,5% женщин).

Интересно мнение J.B.Pierce [22] о том, что Mg, обладая антикоагулянтными свойствами, не вызывает кровотечений. V.L.Serebruany и соавт. [23] установили, что использование препаратов Mg у здоровых лиц, наряду с увеличением его содержания в крови, приводит к достоверной гиперагрегации тромбоцитов, к повышению содержания антитромбина III, тромбоксана и снижению эндотелеина 1, протеинов S и С. Приведенные данные, возможно, позволяют объяснить уменьшение выраженности геморрагических расстройств при использовании соли Mg у пациентов с ПМК.

После лечения достоверно уменьшилась частота таких психопатологических расстройств, как неврастения (с 65,1 до 16,3%), и расстройств настроения (с 46,5 до 13,9%). Частота тревожно-фобических нарушений не изменилась. Клинически значимая эффективность терапии выявлена у 51,2% лиц (54,2% мужчин и 47,4% женщин).

Полученные результаты согласуются с мнением H.C.Coghlan и G.Natello [14, В.Lichodziejewska и соавт. [15] об уменьшении частоты астении и расстройств настроения после применения препаратов Mg у больных с ПМК. Однако наша работа, а также сообщение J.Simoes-Fernandes и соавт. [24] не подтверждает данные приведенных выше авторов о снижении тревожности у этих лиц. Установлено, что применение Магнерота не повлияло на частоту маркеров фенотипической выраженности ДСТ.

В литературе имеются единичные работы о влиянии применения солей Mg на нарушения ритма и проводимости сердца у больных с ПМК. Так, H.C.Coghlan и соавт. [14] после терапии оксидом Mg у 27% пациентов с ПМК отметили уменьшение количества желудочковых экстрасистол. T.Fazekas и соавт. [25] также рекомендуют использование солей Mg для предупреждения и лечения нарушений ритма сердца при ПМК.

При анализе изменений показателей холтеровского мониторирования электрокардиограммы после терапии по сравнению с исходным уровнем нами установлено достоверное уменьшение за сутки частоты сердечных сокращений (средней –7,2±0,8 и максимальной – 10,6±1,7), количества эпизодов тахикардии (-44,4±2,5), над- и желудочковых экстрасистол (-35,4±7,2 и -36,4±9,6 соответственно), а также уменьшение продолжительности интервала QT 4с 0 (в ночное -1,5±0,4 и дневное время -2,5±0,4), что свидетельствует о благоприятном влиянии Магнерота на нарушения ритма и проводимости.

Учитывая значительный процент лиц с АГ среди больных с ПМК, представляют интерес данные литературы о применении препаратов Mg у пациентов с АГ. В основе гипотензивного действия Mg лежат депрессивное влияние на центральные механизмы регуляции АД, подавление прессорных рефлексов, частичная блокада проведения нервных импульсов, уменьшение выделения катехоламинов, альдостерона, понижение чувствительности сосудов к прессорным агентам, а также прямое вазодилатирующее действие. При этом максимальный терапевтический эффект солей Mg отмечен при симптоматических АГ, обусловленных заболеваниями почек. Интересно, что L.Widman и соавт. [26] выявили достоверное снижение систолического и диастолического АД у лиц с АГ.

При суточном мониторировании АД после терапии Магнеротом установлено достоверное снижение частоты артериальной гипертензии с 37,2 до 23,3%, выявлены достоверные изменения максимального и среднего систолического (-7,9±1,6 и -2,1±0,7) и диастолического (-10,7±2,2 и -3,6±0,9) АД, уменьшение гипертонической нагрузки систолическим (-39,5±10,2) и диастолическим (-52,7±9,0) АД и повышенной вариабельности систолического и диастолического АД. При этом уменьшилось число пациентов с мягкой артериальной гипертонией – с 37,2 до 23,3% (p <0,05).

По нашим данным, у пациентов с ПМК обнаружено нарушение циркадного ритма АД: суточный профиль АД типа «non-dipper» определялся у 27,9% больных. Такие пациенты имеют повышенный риск развития гипертрофии левого желудочка, инсульта и ишемической болезни сердца, а также смерти от сердечно-сосудистых заболеваний. Применение Магнерота привело к уменьшению числа лиц с этим типом суточного профиля АД до 21,0%.

По результатам спектрального анализа вариабельности ритма сердца после терапии Магнеротом число лиц с преобладанием тонуса симпатического отдела вегетативной нервной системы уменьшилось в два раза, парасимпатического – увеличилось в 1,5 раза, а количество пациентов с равным тонусом увеличилось в 9 раз (p <0,001).

Имеется ряд работ, посвященных влиянию солей Mg на ЭхоКГ-показатели при ПМК. Так, по мнению A. Reba и соавт. [13], многомесячное лечение препаратами Mg пациентов с ПМК и латентной тетанией может приводить не только к уменьшению выраженности клинической симптоматики, но и устранять ЭхоКГ-признаки ПМК. Напротив, G.Frances и соавт. [12] не отметили связи между улучшением клинической симптоматики и эхокардиографической картины после терапии пирролидонкарбоксилатом и лактатом Mg у больных с ПМК. По нашим данным, изначально в группе пациентов у 81,7% была обнаружена 1 степень, а у 18,3% – 2 степень пролабироваия митрального клапана. Глубина пролабирования составила 4,6±0,4 мм. После терапии Магнеротом отмечено достоверное уменьшение глубины пролабирования (3,5±0,1 мм, p <0,001) и степени митральной регургитации. Также уменьшился размер левого предсердия с 3,2±0,1 до 2,9±0,1 (p <0,001).

Миксоматозная дегенерация пролабирующих створок митрального клапана выявлена изначально у 34,9% больных, а после лечения Магнеротом – лишь у 20,9%. Максимальная степень фенотипической выраженности дисплазии соединительной ткани чаще отмечена у больных с миксоматозной дегенерацией.

При исследовании содержания Mg в волосах в настоящем исследовании у 72,7% пациентов с ПМК выявлено достоверное его снижение по сравнению с нормой (59,4±9,25 мкг/г).

После терапии Магнеротом нами обнаружено, что концентрация Mg нормализовалась у 62,5% лиц со сниженным его содержанием до лечения, не изменилась у всех пациентов с нормальной концентрацией Mg и уменьшилась у 37,5% обследуемых лиц со сниженным его содержанием. Интересно мнение A.3.Павловой [27], о том, что волосы, так же как и почки, являются экскреторным органом. Вероятно, терапию Магнеротом можно рассматривать как своеобразную нагрузочную пробу, при которой уменьшение выделения Mg с мочой (менее 80% от введенного количества Mg) определенно доказывает его дефицит и может свидетельствовать о продолжающемся накоплении Mg в организме.

При самооценке пациентов по шкале VAS установлено, что самочувствие у них было хуже, чем у здоровых людей (59,7±2,8 и 80,0±6,6 мм соответственно, p <0,01). После терапии препаратами Mg самочувствие больных улучшилось (41,5±7,5; p <0,01). Обнаружено, что у лиц с ПМК количество баллов по шкалам DISS – работа (3,4±0,4), социальная (3,0±0,3) и личная жизнь (3,7±0,4) – было достоверно больше, а следовательно, качество жизни – хуже по сравнению со здоровыми людьми (1,9±0,4; 1,1±0,6 и 0,7±0,2 баллов соответственно). После лечения выявлено улучшение во всех трех областях ежедневной деятельности (-49,5±5,3; -44,7±6,8 и -39,9±5,6 соответственно, p <0,001).

Полученные результаты подчеркивают важность проблемы оценки качества жизни пациентов с ПМК – молодых, и хотя, как правило, предъявляющих много жалоб, но сохраняющих трудоспособность лиц.

У пациентов с ПМК группы наблюдения изменений клинической картины (СВД, сосудистых, геморрагических и психопатологических расстройств), показателей функционального обследования (суточное мониторирование ЭКГ и АД, ЭхоКГ, спектральный анализ вариабельности ритма сердца) и качества жизни не обнаружено.

Результаты проведенного исследования свидетельствуют о значительных положительных сдвигах в клинико-функциональной и морфологической картине ПМК на фоне терапии Магнеротом, что, возможно, связано не только с восполнением дефицита Mg, но и с действием оротовой кислоты. Установлено, что оротовая кислота необходима для фиксации Mg в клетке, а также обладает анаболическим эффектом, который обусловлен ее участием в синтезе пиримидиновых оснований и нуклеиновых кислот, что приводит к стимуляции синтеза белка. Так, по данным ряда авторов, оротовая кислота оказывает положительный инотропный эффект на гипертрофированный миокард, повышает его сократимость и ускоряет процесс адаптации миокарда к повышенной нагрузке после ишемии.

Таким образом, установлено, что наличие ПМК сопровождается выраженными клиническими и фенотипическими нарушениями, изменением функционального состояния сердечно-сосудистой системы, уменьшением содержания Mg в волосах, комплексом морфологических изменений кожи и снижением качества жизни. Выявлено, что клиническая симптоматика зависит от тяжести этих изменений. Применение магниевой соли оротовой кислоты Магнерота оказывает у пациентов с ПМК нормализующее влияние на клиническую картину и качество жизни, функциональное состояние сердечно-сосудистой системы и выраженность морфологических нарушений кожи, при этом содержание Mg в волосах увеличивается.

Продемонстрирована хорошая объективная и субъективная эффективность 6-месячной терапии Магнеротом в дозе 3000 мг в сутки. Для получения более значительного эффекта возможно увеличение как суточной дозы препарата, так и продолжительности курса лечения.

Литература

1. Сторожаков Г.И., Верещагина Г.С. Пролабирование митрального клапана (лекция). Кардиология. 1990; 12: 88–93.
2. Barrett C.C., Kirtley M., Mangham R. Mitral valve prolapse. J. La State Med. Soc. 1991; 143: 5: 41–43.
3. Winkle R.A., Lopes M.G., Fitzgerald J.W. Arrhythmias in patients with mitral walve prolapse. Circulation. 1985; 52: 7: 73–79.
4 Santos A.D. Orthostatic hypotension: a commonly unrecognized cause of symptoms in mitral valve prolapse. Am. J. Med. 1981; 71: 8: 746–750.
5. Devereux R.B., Kramer-Fox R., Kligfield P. Mitral valve prolapse: causes, clinical manifestations, and management. Ann. Intern. Med. 1989; 111: 4: 305–317.
6. Galland L.D., Baker S.M., McLellan R.K. Magnesium deficiency in the pathogenesis of mitral valve prolapse. Magnesium. 1986; 5: 3–4: 165–174.
7. Zeana C.D. Recent data on mitral valve prolapse and magnesium deficit. Magnes-Res. 1988; 1: 3: 25–33.
8 Saint Mezard G., Chanudet X., Duret J.C. et al. Prolapsus valvulaire mitral et pectus excavatum. Expression d’une dystrophie du tissu conjonctif? Arch. Mal. Coeur. 1985; 79: 4: 431–434.
9. Durlach J. Primary mitral valve prolapse: a clinical form of primary magnesium deficit. Magnes. Res. 1994; 7: 3–4: 339–340.
10. Rubin D., Day H.D. Familial heart valve disorder is not related to autonomy, social iteraction style, or family dynamics. Perceptual and Motor Skills. 1993; 77: 1: 54–65.
11 Bowen R.C, D’Arcy C., Orchard R.C. The prevalence of an­xiety disorders among patients with mitral valve prolapse syndrome and chest pain. Psychosomatics. 1991; 32: 4: 400–406.
12. Frances Y., ColletF., Luccioni R. Long-term follow-up of mitral valve prolapse and latent tetany. Preliminary data. Magnesium. 1986; 5: 3–4: 175–181.
13 Reba A., Lutfalla G., Darlu P. Magnesium et syndrom de Barlov. Inform. Cardiol. 1988; 12: 6: 511–518.
14. Coghlan H.C., Natello G. Erythrocyte magnesium in symptomatic patients with primary mitral valve prolapse: relationship to symptoms, mitral leaflet thickness, joint hypermobility and autonomic regulation. Magnes-Trace-Elem. 1991–92; 10: 2–4: 205–214.
15. Lichodziejewska В., Klos J., Rezler J. Symptoms of mitral valve prolapse are alleviated by correction of low serum magnesium. Placebo controlled, double-blined, crossover study. European Heart Journal. 1994; 15: Abstract. Suppl: 55.
16. Durlach J., Durlach V., Rayssiguier Y. et al. Magnesium and blood pressure. Magnes. Res. 1992; 5: 2: 147–153.
17. Беленков Ю.Н. Определение качества жизни у больных с хронической сердечной недостаточностью. Кардиология. 1993; 2: 85–88.
18 Leonetti G., Comeria G., Cuspidi C. Evaluating quality of life in hypertensive patients. Jornal of Cardiovascular Pharmacology. 1994; 23: Suppl. 5: 54–58.
19. Мартынов А.И., Степура О.Б., Пак Л.С., и соавт. Влияние терапии на качество жизни кардиологических больных. Российские медицинские вести. 1999; 1: 28–34.
20. Glesby M.J., Pyentz R.E. Association of mitral valve prolaps and systemic abnornalities of connective tissue. A phenotypic continuum. J. Amer. Med. Ass. 1989; 262: 4: 523–528.
21 Takamoto T., Nitta M., Tsujibayashi T. et al. Prevalence and clinical features of pathologically abnormal mitral valve leaflets (myxomatous mitral valve) in the mitral valve prolapse syndrom: an echocrdiographic and pathological comparative. J. Car-diol. 1991; 21: Suppl. XXV: 75–86.
22. Pierce J.B. Heart healthy magnesium. Your nutritional key to cardiovascular wellness. Avery Publishing Group. Garden City Park, New York, 1994.
23. Serebruany V.L., Hezzog W.R., Paul A. Gurbll. Bolus magnesium infusion in humans is associated with predominantly unfavourable changes in platelet aggregation and certain haemostatic parameters. Europ. Heart J. 1996; 17: Abstract. Suppl: 77.
24 Simoes-Fernandes J., Pereira T., Carvalho G. et al. Therapeutic effect of a magnesium salt in patients suffering from mitral valvular prolapse and latent tetany. Magnesium. 1985; 4: 5–6: 283–90.
25. Fazekas T., Scherlag B.J. Vos M. et al. Magnesium and the heart: antiarhythmic therapy with magnesium. Clin. Cardiol. 1993; 16: 768–774.
26 Widman L., Wester P.O., Stegmayr B.K., Wirell M. The dose-dependent reduction in blood pressure through administration of magnesium. Am. J. Hypertens. 1993; 6: 1: 41–45.
27. Павлова А.З. Волосы человека (клинические, патогенетические и су- дебно-медицинские аспекты). Дисс. … д.м.н. М., 1994; 57.

Категория : Статьи
Tags : , , , , ,

Магнерот в комплексной терапии угрожающего прерывания беременности в первом триместре

Номер журнала: сентябрь 2014  

В.А. Лебедев, И.В. Игнатко, В.М. Пашков

Кафедра акушерства, гинекологии и перинатологии, Первый московский государственный медицинский университет им. И.М.Сеченова

В статье обсуждаются роль ионов магния и перспективы использования препаратов магния (Магнерот) в комплексном лечении различных видов патологии ранних сроков беременности, в том числе угрожающего прерывания беременности в первом триместре.
Ключевые слова: беременность, первый триместр, угрожающее прерывание беременности, магний.

Сведения об авторе:
Владимир Александрович Лебедев, доктор медицинских наук, профессор кафедры акушерства, гинекологии и перинатологии лечебного факультета Первого МГМУ им. И.М.Сеченова

Magnerot in Complex Therapy of Threatened Abortion during the First Trimester of Pregnancy

V.A. Lebedev, I.V. Ignatko, V.M. Pashkov

Department of Obstetrics, Gynecology and Perinatology, I.M.Sechenov First Moscow State Medicine University

The article discusses the role of magnesium ions and perspectives of magnesium preparations (Magnerot) usage in the complex treatment of various types of early pregnancy pathologies, including threatened abortion during the first trimester.
Keywords: pregnancy, first trimester, threatened abortion, magnesium.

===

В последние годы сфера научных интересов в перинатальной охране плода сместилась к ранним срокам беременности – к первому триместру, так как именно в этот период происходит формирование фетоплацентарной системы, закладка органов и тканей плода, экстраэмбриональных структур, что в большинстве наблюдений определяет дальнейшее течение беременности. В более поздние сроки беременности при возникновении осложнений и наличии у женщины экстрагенитальной патологии усложняются вопросы диагностики состояния фетоплацентарной системы и плода, акушерской тактики. Благодаря внедрению высокоэффективных методов исследования, появилась возможность комплексной диагностики нарушений состояния плода с самых ранних сроков, определение их степени тяжести и патогенетических особенностей развития клинических проявлений плацентарной недостаточности [ 5, 14].

Одними из наиболее частых причин формирования хронического страдания плода являются угрожающее и начавшееся прерывания беременности, наиболее часто отмечаемые у женщин с привычной потерей беременности. Медицинская и социальная значимость проблемы невынашивания беременности, влияния ее на показатели перинатальной заболеваемости и смертности и репродуктивное здоровье женщин ставят научные исследования в этой области в ряд важнейших задач современной фундаментальной и клинический медицины.

Несмотря на достигнутые в последние годы успехи в профилактике и лечении угрожающего прерывания беременности и привычной ее потери, частота самопроизвольных выкидышей остается стабильной и достаточно высокой. Так, по данным разных авторов она составляет от 2 до 55%, достигая в I триместре 50% [11, 13]. Помимо частоты ранних репродуктивных потерь актуальность проблемы невынашивания беременности обусловлена высоким уровнем перинатальной заболеваемости и смертности. По данным Ю.И. Барашнева [1], высокий уровень перинатальной и детской заболеваемости при угрозе прерывания определяется высокой частотой плацентарной недостаточности, которая развивается в 47,1–84,8%. Стремление снизить перинатальную заболеваемость и смертность при синдроме потери плода служит поводом для поиска основных принципов ранней профилактики, своевременной диагностики и адекватной терапии осложнений беременности.

Особенно важное значение имеет угроза прерывания беременности в I триместре, так именно в это время происходит первая волна инвазии цитотрофобласта и гестационная пререстройка спиральных артерий, аррозия их концевых отделов с последующим проникновением цитотрофобласта в просвет бывших спиральных артерий и его активная пролиферация в зоне погибшего эндотелия. Тем самым, особенно при наличии повышенного тонуса миометрия, создаются дополнительные препятствия для полноценного развития плодного яйца со снижением глубины инвазии и формированием в последующем нарушений фетоплацетарного кровотока [14].

Весьма намаловажную роль в патогенезе угрожающего прерывания беременности принадлежит микроэлементам, в частности, магнию. Поэтому в клинической картине угрожающего прерывания беременности будет и болевой синдром, обусловленный повышенным тонусом миометрия. и психофизиологический дискомфорт, которые возникают вследствие дефицита магния.

Магний является одним из жизненно важных микроэлементов и находится в основном в костной, мышечной и нервной тканях. Менее 1% всего магния в организме содержится в плазме и эритроцитах. Около 60% магния, содержащегося в плазме, находится в ионизированном состоянии, а остальной – связан с альбумином или находится в комплексе с ионами, в основном с цитратом и фосфатом [18].

Магний принимает активное участие в регуляции многих физиологических процессов человеческого организма. По содержанию в организме магний занимает четвертое место после натрия, калия и кальция, а по содержанию в клетке – второе (после калия). До 80–90 % внутриклеточного магния находится в комплексе с АТФ, в связи с чем уровень АТФ является одним из основных факторов, лимитирующих его накопление в клетке [2, 6, 8].

По своему удельному весу в химическом составе организма магний занимает четвертое место после натрия, калия и кальция, а его общее содержание достигает 25 г, причем практически весь магний является внутриклеточным катионом. Магний служит обязательным кофактором для более чем 300 ферментов, регулирующих в норме различные функции организма [7, 16, 17]. Магний играет ведущую роль в энергетическом, пластическом и электролитном обмене. Он выступает в качестве регулятора клеточного роста, необходим на всех этапах синтеза белковых молекул. В частности, от наличия достаточного количества магния зависит нормальное функционирование рибосом и связывание с ними информационной РНК – ключевого механизма биосинтеза белка. Микроэлемент непосредственно регулирует состояние клеточной мембраны и трансмембранный перенос ионов кальция и натрия, а также самостоятельно участвует во многих метаболических реакциях по образованию, накоплению, переносу и утилизации энергии, свободных радикалов и продуктов их окисления. Магний называют металлом жизни. Все энергетические процессы в организме идут при его участии.

Магний участвует в регуляции обменных процессов в организме: в энергетическом (комплексирование с АТФ и активация АТФаз, окислительное фосфорилирование, гликолиз), пластическом (синтез белка, липидов, нуклеиновых кислот) и электролитном обменах. Кроме того, он является кофактором множества ферментов, выполняет роль антагониста кальция и принимает участие в расслаблении мышечных волокон, кроме сердечной мышцы. Магний также снижает агрегационную способность тромбоцитов, поддерживает нормальный трансмембранный потенциал в электровозбудимых тканях, влияет на эндотелий, который играет ключевую роль в сосудистом гомеостазе, в частности, за счет продукции оксида азота и участия в управлении агрегацией тромбоцитов. Доказано, что дефицит ионов магния увеличивает активность тромбоксана А2, что сопровождается повреждением сосудистой стенки. Защитное действие магния на нейроны проявляется ингибированием кальциевых каналов и антагонизмом с рецептором N-метил-D-аспарагиновой кислоты [18].

Суточная потребность в магнии составляет 350 мг для мужчин и 280 мг для женщин и возрастает при беременности и лактации не менее чем в полтора раза (360–400 мг/сут). Во время беременности ежедневная потребность в магнии повышается вследствие увеличения массы матки от 100 до 1000 г и общей массы крови (из-за роста количества эритроцитов) на 18–30%. В связи с этим у врачей нередко возникает вопрос о нормальном уровне электролита для беременности. Часто концентрация ионов магния находится в пределах нормы (0,8–1,1 ммоль/л), а организм уже страдает от его дефицита.

При грудном вскармливании для нормального развития растущего организма новорожденного концентрация магния в грудном молоке должна составлять 30–40 мг/л [15]. Наиболее богаты магнием зерновые культуры, бобовые, зелень, орехи, шоколад. Усвояемость магния из пищевых продуктов составляет 30–35%.

Регуляция содержания магния зависит от почечной экскреции. Избыток плазменного кальция и магния активирует кальциевый рецептор в почках и усиливает тем самым диурез с целью удаления избытка обоих ионов. Таким образом, магний приводит к усилению собственного клиренса при нормальной функции почек.

Общепринятый уровень плазменного магния составляет 0,75–1,0 ммоль/л. Однако магний является внутриклеточным ионом, поэтому его недостаток в организме может присутствовать даже при нормальном и повышенном уровне плазменного магния [18].

Выявлено, что уровень магния снижается во время беременности, достигая минимального значения к концу I триместра, частично вследствие дилюции и выхода во внеклеточное пространство и частично из-за абсолютного дефицита магния. Дефицит магния имеет многочисленные последствия, включая состояние хронической усталости, делирий, слабость и судороги, нарушенный метаболизм глюкозы, разнообразные аритмии, сосудистые расстройства и нарушения электролитного обмена, в особенности калия. К непосредственным проявлениям дефицита магния чаще всего относится быстро развившийся недостаток магния в организме, который приводит к состоянию повышенной нервной возбудимости клетки. Клинически он проявляется мышечными подергиваниями и судорогами, чаще в икроножных мышцах, что является нередкой проблемой при беременности. Аритмия у беременных также часто ассоциирована с дефицитом магния. При дефиците магния во время беременности возрастает риск формирования инсулинорезистентности и диабета. Дефицит магния во время беременности может приводить к развитию плацентарной недостаточности, преэклампсии вследствие спазма маточных артерий и синдрому задержки развития плода [18]. Также магний оказывает значительное влияние на состояние соединительной ткани. При беременности длительный дефицит магния может провоцировать развитие растяжек в области груди и живота у женщины в период быстрого роста груди, увеличения матки. Роды у женщин с дефицитом магния чаще осложняются разрывами промежности [4].

Недостаток магния вызывает гиперкальциемию и гиперфосфатемию. Магний очень важен для нормальной активности клеточных мембран. Магний активизирует выделение гормона околощитовидной железы, нормализуя тем самым процесс всасывания из кишечника. Способствует всасыванию фосфора, калия, витаминов группы В, С, Е.

Кроме того, магний принимает участие в обмене фосфора, синтезе АТФ, регуляции гликолиза, построении костной ткани и др. Особо важной представляется роль магния в процессах мембранного транспорта, где он является естественным антагонистом кальция. Магний способствует торможению сократительной активности гладкой и поперечно-полосатой мускулатуры за счет расслабления отдельных клеток – миоцитов путем блокады кальций-зависимого взаимодействия сократительных белков [3, 15, 20]. При регулировании мышечной возбудимости магний является естественным антогонистом кальция. В определенных дозах он способен сдерживать сокращение изолированной гладкой и поперечной мускулатуры независимо от этиологии констрикции. Магний служит фактором расслабления миоцита, так как активный транспорт кальция в цистерны, обеспечивающий снижение его концентрации в цитоплазме и приводящий к прекращению взаимодействия сократительных белков, осуществляется за счет гидролиза АТФ с участием кальций-магний-зависимой АТФ-азы саркоплазматического ретикулума. Это и есть спазмолитический и противосудоржный механимзм действия магния [3, 18].

Наконец, важнейшая роль магния связана с его центральным действием. Магний служит естественным антистрессовым фактором, тормозя развитие процессов возбуждения в центральной нервной системе и снижая чувствительность организма к внешним воздействиям [3, 19].

Именно отсутствие токолитического действия магния и повышение процессов возбуждения в центральной нервной системе вследствие дефицита данного микроэлемента являются немаловажными компонентами патогенеза угрожающего прерывания беременности.

Дефицит магния проявляется разнообразными клиническими симптомами и синдромами, которые можно сгруппировать по нарушениям основных функций магния [3, 10].

Первая группа заболеваний обусловлена участием магния в ферментах по обслуживанию энергетических реакций – обмена углеводов и АТФ. Поэтому недостаток магния сопровождается повышенной утомляемостью (умственной и физической) при обычных нагрузках, неадекватным теплообменом (быстрая истощаемость энергоресурсов, зябкость).

Вторая группа заболеваний связана с нарушением электрической возбудимости клетки. При дефиците ионов Mg2+ нарушается их обмен на мембране клеток, электрическая возбудимость клеток повышается и клетка становится перевозбудимой:

• сверхвозбудимость нервных клеток проявляется эмоциональной лабильностью, плаксивостью, раздражительностью, тревожным, подавленным состоянием, плохим сном;
• повышение возбудимости кардиомиоцитов может привести к тахикардии и эктопическим аритмиям;
• гипервозбудимость клеток гладкой мускулатуры сосудов сопровождается повышенным артериальным давлением и головной болью;
• повышенная возбудимость гладкой мускулатуры внутренних органов дает симптомы неустойчивого стула (запор, понос, боли в животе при нарушении моторики кишечника), боли в желудке, бронхоспазмов, гипертонуса матки, спазма шейки матки в родах.

Третья группа нарушений функций магния связана с его структурообразующей ролью в медиаторном обмене:

• во-первых, магний образует участки в структуре ряда рецепторов (NMDA-, AMPA-рецепторов к ацетилхолину, норадреналину и дофамину);
• во-вторых, магний необходим для нормального обмена нейромедиаторов (катехоламинов, тирозина, дофамина, норадреналина, серотонина, g-аминомасляной кислоты).

Эта группа причин ведет к депрессии, нарушению координации движений, внимания, памяти, настроения, участвует в развитии эпилепсии, аутизма, всевозможных фобий и маний. У одной и той же больной может быть совокупность признаков из разных групп [3, 6].

Длительно существующий дефицит магния приводит к развитию обменных нарушений. В первую очередь формируется патологическая компартментализация элементов под воздействием гипомагнегистии в различных органах, биологических жидкостях и тканях. В гипомагниевых биосредах с годами накапливаются соли кальция (кальцификация суставов, связочного аппарата, старение кости), кальцификация атеросклеротических бляшек аорты и других сосудистых локализаций (потенцируется дефицитом пиридоксина). Также инициируется камнеобразование в желчном пузыре, в почках и мочевом пузыре (потенцируется дефицитом пиридоксина), накопление токсичных элементов (Ni, Pb, Cd, Be, Al). К долговременным последствиям дефицита магния относится развитие артериальной гипертензии, сердечно-сосудистой патологии, повышенный риск инфаркта миокарда, инсульта мозга, атеросклероза (потенцируется дефицитом пиридоксина), диабета. Соматических проявлений дефицита магния могут быть:

1) сердечно-сосудистыми (тахикардия, экстрасистолия, неприятные ощущения или боли в области груди);
2) дыхательными (чувство нехватки воздуха, одышка);
3) неврологическими (головокружение, головные боли, парестезии, напряжение и боль в мышцах, нарушения сна);
4) желудочно-кишечными (тошнота, диспепсия, боли в животе, метеоризм, нарушения аппетита);
5) мочеполовыми (учащенное мочеиспускание, снижение либидо);
6) терморегуляторными (беспричинные субфебрилитеты и ознобы).

В настоящее время доказана роль недостаточности магния в развитии самых разнообразных форм патологии: сердечно-сосудистой (артериальная гипертензия, аритмии, ишемическая болезнь сердца), эндокринной (сахарный диабет), психоневрологической (тревога, депрессии, головокружение, мигрень, расстройства памяти, судорожный синдром), ПМС [2, 19].

Суточная потребность в магнии составляет 350–400 мг для мужчин и 280–300 мг для женщин. В то же время беременность и лактация повышают потребность в магнии на 20-30% – до 340–355 мг. Дефицит магния в организме встречается весьма часто. Статистические данные указывают, что, например, в США у 25–30% населения выявляется недостаточное поступление магния с пищей [19]. В значительной степени это связано с современными технологиями обработки пищевых продуктов (рафинирование) и применением минеральных удобрений, приводящих к дефициту магния в почве и, соответственно, в растительных продуктах. Кроме того, причиной магниевой недостаточности могут быть нарушения режима питания, избыток кальция в пище, алкоголизм, применение диуретиков, нарушение всасывания в тонком кишечнике, инфекционно-воспалительные заболевания – энтерит, гастроэнтерит, эндокринная патология (сахарный диабет, гиперсекреция альдостерона и гормонов щитовидной железы), хронический стресс, спортивные нагрузки, а также периоды беременности и лактации [2, 19].

Дефицит магния сложно диагностировать. Легкодоступный в клинике анализ крови не дает полной информации о содержании магния в организме, поскольку снижение концентрации магния может быть компенсировано его высвобождением из депо костей. Тем не менее при обнаружении концентрации ниже 0,8 ммоль/л в плазме крови практически можно поставить диагноз дефицита магния.

Следует отметить, что нормальный уровень магния в организме признан основополагающей константой, контролирующей здоровье человека. С 1994 г. ВОЗ классифицировала патологическое состояние «недостаточность магния» как заболевание, имеющее свой код; по МКБ «недостаточность магния» кодируется как Е61.3 и чаще встречается как сопутствующий диагноз [3].

В настоящее время существует несколько методов оценки уровня магния в организме. В большинстве случаев дефицит этого микроэлемента не имеет патогномоничных клинических признаков и характеризуется полисимптомностью проявлений, которые обусловлены его участием в регуляции многих физиологических процессов человеческого организма. Норма содержания магния в сыворотке крови у взрослых – 0,75–1,26 ммоль/л; у беременных – 0,8–1,05 ммоль/л (дефицит у беременных часто недооценивается из-за неправильной интерпретации по «взрослой» шкале); у детей – 0,74–1,15 ммоль/л. Однако уровень магния в сыворотке крови может сохраняться в нормальных пределах даже при снижении общего количества магния в организме на 80% благодаря высвобождению микроэлемента из депо костей. Следовательно, нормомагнезиемия не исключает возможного дефицита магния. Поэтому обнаружение гипомагнезиемии (магний сыворотки меньше 0,8 ммоль/л) является признаком выраженного дефицита магния в организме. Метод определения содержания магния в волосах позволяет охарактеризовать состояние магниевого гомеостаза в целом и отражает устойчивые показатели, сформировавшиеся за большие промежутки времени (недели, месяцы, годы). Данный метод, согласно проведенным фундаментальным исследованиям, позволяет достоверно выявить и оценить степень магниевого дефицита [3].

Учитывая вышеизложенное, применение препаратов магния в комплексном лечении угрожающего прерывания беременности следует считать патогенетически обоснованным. Лекарственные препараты магния могут быть неорганическими и органическими. К первому поколению препаратов магния относятся неорганические композиции: магния оксид, сульфат, хлорид и т.  д.; ко второму – органические соединения: магния оротат, лактат, пидолат и другие[3, 10, 12]. Биодоступность органических солей магния почти на порядок выше, чем неорганических. Так, биодоступность оротата магния в несколько раз (в 5–6 раз) превышает таковую у сульфата магния. Пидолат, цитрат, глюконат, аспартат магния обладают при этом более высокой экскреторной способностью (с мочой), чем неорганические соли. Неорганические соли магния хуже переносятся и чаще дают диспептические осложнения (диарея, рвота, рези в животе). Органические соли магния не только значительно лучше усваиваются, но и легче переносятся больными, реже дают побочные эффекты со стороны пищеварительного тракта.

Лечение будет эффективнее, если вводить одновременно и магний, и магнезиофиксаторнапример, оротовую кислоту. Оротовая кислота является хорошим магнезиофиксатором, т.к. она улучшает биодоступность магния, способствует проникновению магния в клетки и его сохранению внутри [3, 9, 10].

Учитывая большую значимость магния в патогенезе угрожающего прерывания беременности, нами была проведена клиническая оценка терапевтического эффекта препарата Магнерот, 1 таблетка препарата Магнерот (Woerwag Pharma, Германия) содержит: 500 мг магния оротата– (32,8 мг в пересчете на чистый магний).

С целью оценки эффективности применения препарата Магнерот в комплексной терапии угрожающего прерывания беременности нами было проведено комплексное клиническое и лабораторное обследование 64 беременных c клиническими проявлениями угрожающего прерывания в сроки от 5 до 13 нед гестации в возрасте от 19 до 38 лет, средний возраст 22,3±2,7 лет. Обследование включало тщательное изучение анамнеза, оценка клинических данных угрожающего прерывания беременности (степень выраженности болевого синдрома), детальное ультразвуковое исследование (с эмбриометрией), определение концентрации магния в сыворотке крови до и в процессе терапии. Нормальными показателями концентрации магния считались 0,8–1,0 ммоль/л. Магнезиальную терапию препаратом Магнерот назначали следующим образом: в 1-ю неделю – по 2 таблетки 3 раза в сутки ежедневно, со 2-й по 4-ю недели – по 1 таблетке 3 раза в сутки ежедневно.

Результаты исследований показали, что первородящих женщин было 40 (62,5%), повторнородящих – 24 (37,5%). Большинство обследованных имели отягощенный акушерский анамнез: искусственные аборты – у 23 (35,9%), самопроизвольные выкидыши – у 11 (17,2%). Из экстрагенитальной патологии наиболее часто встречались: вегето-сосудистая дистония – у 10, хронический холецистит – у 3, хронический пиелонефрит – у 6.

В результате проведенной терапии у большинства женщин (52–81,25%) наступило значительное улучшение: купировались явления угрожающего прерывания беременности (прекратился болевой синдром, нормализовался тонус матки по данным УЗИ). У всех пациенток отмечена нормализация показателей концентрации магния в крови (таблица). 12 пациенткам из общего количества 64 обследованных потребовалось усиление сохраняющей терапии с добавлением натурального микронизированного прогестерона (утрожестана), в результате чего был достигнут клинический эффект.

Таким образом, проведенные исследования показали, что угрожающее прерывание беременности сопровождается снижением концентрации магния в крови. Применение препарата Магнерот у большинства больных обеспечивает выраженный клинический и биохимический эффект. Полученные данные свидетельствуют, что препарат Магнерот может быть рекомендован в качестве эффективного терапевтического средства для угрожающего прерывания беременности.

Литература

1. Барашнев Ю.И. Перинатальная неврология. Триада-Х, 2001.
2. Городецкий В.В., Талибов О.Б. Препараты магния в медицинской практике (Малая энциклопедия магния). М.: Медпрактика-М, 2003.
3. Громова О.А. Магний и пиридоксин: основы знаний. М.: 2006.
4. Кошелева Н. Г. Роль гипомагниемии в акушерской патологии и методы ее коррекции. Вестн. Рос. ассоц. акушеров-гинекологов. 1999; 1: 42–46.
5. Кошелева Н.Г., Аржанова О.Н., Плужникова Т.А. Невынашивание беременности: Этиопатогенез, диагностика, клиника и лечение, СПб.: 2003; 70.
6. Кудрин А.В., Громова О.А. Микроэлементы в неврологии. М.: ГЭОТАР-Медиа, 2006.
7. Патофизиология. Курс лекций: учебное пособие / Под ред. П.Ф. Литвицкого. М.: Медицина, 1995.
8. Межевитинова Е.А., Акопян А.Н. Магнийдефицитные состояния в гинекологической практике: клиническая оценка и методы коррекции. Вопросы гинекологии, акушерства и перинатологии. 2007; 6 (4): 91–98.
9. Нинкова Е., Владова Д., Маринова М. Препарат Магнерот в лечении угрожающих абортов и преждевременных родов. Болгарский врач. 1997; 82: 8: 4.
10. Полушкина Е.С., Шмаков Р.Г. Применение магния в акушерстве. Лечащий врач. 2010; 11: 33–39.
11. Савельева Г.М., Сичинава Л.Г. и соавт. Улучшение перинатальных исходов – одна из основных проблем современного акушерства. Российский вестник акушера-гинеколога. 2008: 6: 56–60.
12. Сидельникова В.М. Применение препарата Магне В6 в клинике невынашивания беременности. Акушерство и гинекология. 2002; 6: 47–48.
13. Сидельникова В.М. Привычная потеря беременности. Триада-Х, 2004.
14. Стрижаков А.Н., Игнатко И.В., Мартиросян Н.Т. Принципы комплексной терапии угрожающего прерывания беременности у женщин с привычным невынашиванием. Вопросы гинекологии, акушерства и перинатологии. 2008; 7: 2.
15. Чекман И.С., Горчакова Н.А., Николай С.Л. Магний в медицине. Кишинев, 1992.
16. Altura B.M. Basic biochemistry and physiology of magnesium: a brief review. Magnesium & Trace Elements. 1991; 10: 167–171.
17. Ebel H., Gunther T. Magnesium metabolism: a review. J. Clin. Chem. & Clin. Biochem. 1998; 18: 257–270.
18. James M. F. M. Magnesium in obstetrics. Best Pract & Res Clin Obst & Gyn. 2010; 24: 3: 327–337.
19. Planells E., Montellano M.A. et al. Vitamin B6 and B12 and folate status in an adult Meditterranean population. Eur J Clin Nutr. 2003; 57: 775–854.
20. Institute of medicine (US). Standing Committee on the Scientific Evaluation of dietary reference intakes. Food and nutrician board. Diatary reference intakes for folate, other B viatamins and choline. Washington DC: National Academy press. 1999; 150–195.

Категория : Статьи
Tags : , , , , , , ,

Применение препаратов калия и магния аспарагината в лечении и профилактике нарушений сердечного ритма

Номер журнала: апрель 2014  

Г.А.Глазырина, Е.Н.Серебрякова

Южно-Уральский государственный медицинский университет, Челябинск

В статье обсуждаются вопросы применения препаратов калия и магния аспарагината для лечения и профилактики нарушений сердечного ритма. Гипокалиемию и гипомагниемию часто регистрируют у пациентов с нарушениями ритма сердца. Последние данные свидетельствуют о важной роли дефицита магния в генезе сердечно-сосудистых заболеваний и увеличении смертности от сердечно-сосудистых заболеваний. Выявление и восполнение дефицита калия и магния снижает риск жизнеугрожающих нарушений ритма у пациентов с сердечно-сосудистыми заболеваниями, способствует снижению смертности у данной категории пациентов. Жизнеугрожающие нарушения сердечного ритма возможны в связи с развитием гипокалиемии и гипомагниемии при приеме ряда лекарственных препаратов, заболеваниях почек, резком увеличении калорийности питания у истощенных пациентов, при интенсивных физических нагрузках. Устранение гипокалиемии и гипомагниемии является эффективной терапевтической стратегией у пациентов с нарушениями сердечного ритма.
Ключевые слова: калий, магний, калия и магния аспарагинат, нарушения сердечного ритма.

Сведения об авторах:
Глазырина Г.А. – к.м.н., ГБОУ ВПО «Южно-Уральский государственный медицинский университет» Минздрава России
Серебрякова Е.Н. – ГБОУ ВПО «Южно-Уральский государственный медицинский университет» Минздрава России

Potassium and Magnesium Aspartate in the Treatment and Prevention of Cardiac Arrhythmias

G.A.Glazyrina, E.N.Serebryakova

South Ural State Medicine University, Chelyabinsk

The paper discusses usage of potassium and magnesium aspartate for treatment and prevention of cardiac arrhythmias. Hypopotassemia and hypomagnesemia are often detected in patients with heart rhythm disorders. Recent data suggest an important role of magnesium deficiency in the genesis of cardiovascular disease and increased mortality due to cardiovascular complications. Revealing and filling potassium and magnesium deficiency reduces the risk of life-threatening rhythm disturbances. Life-threatening cardiac arrhythmias development are possible due to hypopotassemia and hypomagnesemia in case of taking certain drugs, kidney disease, sharp increase in caloric intake in malnourished patients, or intense physical exertion. Filling hypopotassemia and hypomagnesemia is effective treatment strategy in case of cardiac arrhythmias.
Keywords: potassium, magnesium, aspartate, cardiac arrhythmias.

===

Вопросы изучения деятельности сердца и природы нарушений сердечного ритма привлекали ученых еще с античных времен. С деятельностью сердца У.Гарвей (1578–1657), известный английский физиолог XVII века связывал понятие самой жизни. Революционным этапом в исследовании нарушений сердечного ритма стало использование с начала XX века электрокардиографии и регистрации электрических явлений в сердце [1]. Каждый человек в течение жизни, вероятно, переносит спорадические или повторяющиеся нарушения сердечного ритма и проводимости, часто не сопровождающиеся клиническими проявлениями. Нарушения сердечного ритма и проводимости могут приобретать самостоятельное клиническое значение, либо быть проявлением органического поражения миокарда и проводящей системы сердца. Клинические формы сердечных аритмий в структуре сердечно-сосудистых заболеваний по распространенности уступают только ишемической болезни сердца. К нарушениям сердечного ритма и проводимости относят изменения нормальной частоты, регулярности и источника возбуждения сердца, расстройства проведения импульса, нарушение связи между активацией предсердий и желудочков. Причинами аритмий являются изменения в нейрогенной и эндокринной регуляции сердечного ритма, влияющие на электрические процессы в миокарде, врожденные или приобретенные дефекты, характеризующиеся изменением электрической активности кардиомиоцитов и разрушением кардиомиоцитов проводящей системы сердца и миокарда. Сердечная аритмия является следствием нарушения биоэлектрических процессов в миокарде на уровне клеточных мембран, конечного результата воздействия многочисленных этиологических факторов [1, 2].

В 70–80-е годы XX века для лечения нарушений сердечного ритма и проводимости было создано множество препаратов с различной химической структурой, обладающих антиаритмическим эффектом, однако у практически всех противоаритмических препаратов была выявлена та или иная степень проаритмогенного действия. Отрицательный инотропный эффект многих противоаритмических препаратов может оказывать более негативный эффект на гемодинамику, чем нарушение сердечного ритма, по поводу которого препарат был назначен [1, 3].

Нарушения сердечного ритма и проводимости, связанные с возникновением дисбаланса в вегетативной нервной системе известны и широко описаны. Аритмогенный эффект психогенного стресса как важной причины вегетативного дисбаланса опосредуется гипокалиемией, развивающейся в результате гиперадреналинемии. У пациентов с изменениями миокарда остро возникающая в результате психоэмоционального стресса гипокалиемия создает угрозу для возникновения жизнеугрожающих нарушений ритма [4].

Противоаритмический эффект солей калия известен с 30-х годов XX века. Лечение тахиаритмии без устранения дефицита калия и магния не является эффективным, риск нарушений сердечного ритма, связанный с возникновением гипокалиемии и гипомагниемии следует учитывать при введении пациентам высоких доз глюкокортикоидов, инсулина, адреналина, диуретиков, антибиотиков из ряда макролидов [1, 5, 6].

Калий и магний являются самыми распространенными катионами во внутриклеточном пространстве, и, наряду с натрием и кальцием – во внеклеточном пространстве. Оптимальный баланс электролитов во внеклеточном и внутриклеточном пространствах организма крайне важен для обеспечения основ жизнедеятельности. С участием ионов калия в организме осуществляется мембранный потенциал и мышечные сокращения, поддерживается водный, кислотно-основной и осмотический баланс. Магний участвует в процессах окислительного фосфорилирования, синтезе белков, липидов, нуклеиновых кислот, гормонов, макроэргических соединений, участвует в метаболизме нескольких сотен ферментов организма человека, в том числе натрий-калиевой АТФазы, обеспечивающей сопряженный транспорт калия из клетки и натрия в клетку, тем самым участвуя в передаче нервного импульса и способствуя осуществлению мышечного сокращения. Магний играет важную роль в синтезе и метаболизме витамина D. Высокий уровень потребления магния ассоциируется со снижением смертности от сердечно-сосудистых заболеваний и колоректального рака [7–10].

Известно, что дефицит магния широко распространен в человеческой популяции. По данным A.M.Khan и соавт. (2013), полученным из проспективного когортного исследования в рамках Фремингемского исследования (Framingham Heart Study), проводившегося в течение 20 лет с участием 3530 человек, низкий уровень магния в сыворотке крови ассоциируется с риском фибрилляции предсердий даже в отсутствие сердечно-сосудистых заболеваний [11].

В рандомизированном исследовании R.B.Singh и соавт. (1996) с участием 355 пациентов, наблюдение за которыми продолжалось в течение 2 лет, показано снижение смертности и снижение риска нарушений ритма в группе пациентов, получавших препараты калия и магния внутривенно в первые 3 суток после острой ишемии миокарда, а в последующем перорально [12]. Риск снижения фибрилляции предсердий после введении препаратов магния показан у пациентов после аортокоронарного шунтирования [13, 14].

Благодаря многим проведенным эпидемиологическим и клиническим исследованиям на сегодняшний день накоплено достаточно данных, свидетельствующих о роли дефицита магния в патогенезе сердечно-сосудистых заболеваний. Дефицит магния может быть предрасполагающим фактором ишемической болезни сердца, нарушения сердечного ритма после операции на открытом сердце, застойной сердечной недостаточности. В последних исследованиях показано, что дополнительное назначение препаратов магния снижает смертность пациентов от острого инфаркта миокарда и обладает кардиопротективным эффектом, назначение препаратов магния пациентам после кардиохирургических операций снижает риск развития нарушений ритма сердца, уменьшает проявления застойной сердечной недостаточности [15].

Гипомагниемию необходимо выявлять и устранять, так как дефицит магния увеличивает заболеваемость и смертность у пациентов с сердечно-сосудистыми заболеваниями. Негативные эффекты гипомагниемии и гипокалиемии изучены в кардиологии, в частности у пациентов с инфарктом миокарда, нарушениями ритма, кардиохирургическим вмешательством [9, 16]. Восполнение дефицита калия и магния увеличивает сократительную способность миокарда [17].

По данным Германского общества исследований магния (German Society for Magnesium Research), необходимо распознавать и устранять дефицит магния у пациентов с сердечно-сосудистыми заболеваниями, применение препаратов магния рекомендовано как у пациентов с нарушениями ритма сердца, так и у пациентов с риском развития аритмии, возможно назначение магния у пациентов с нарушениями ритма в отсутствие гипомагниемии. Пероральное применение магния обладает высоким профилем безопасности, в случае парентерального применения магния важно использовать адекватные дозы, контролировать состояние сердечно-сосудистой и нервной системы и учитывать противопоказания. Известно, что магний снижает выброс катехоламинов в ответ на стрессовую ситуацию [9, 18]. Препараты магния в ряде клинических ситуаций могут быть использованы в качестве монотерапии у пациентов с фибрилляцией предсердий [19].

Прием ряда антипсихотических препаратов и антидепрессантов сопровождается увеличением длительности интервала QT и увеличением риска возникновения желудочковой тахикардии по типу «пируэт» в присутствии таких дополнительных факторов риска, как гипомагниемия и гипокалиемия [20, 21]. Нарушения сердечного ритма в связи с развившейся гипокалиемией и гипомагниемией возможны при длительном приеме ингибиторов протонной помпы, заболеваниях почек [22, 23]. Жизнеугрожающие нарушения ритма в связи с развитием гипокалиемии и гипомагниемии возможны при развитии синдрома «возобновленного кормления» у истощенных пациентов при резком увеличении калорийности назначаемого питания. Быстрое увеличение концентрации глюкозы в крови после начала кормления способствует секреции инсулина и активации синтетических процессов с увеличением потребности в том числе в калии и магнии, концентрацию которых следует контролировать у пациентов после длительного голодания и при проведении лечебного питания [24]. Возникновение гипокалиемии и гипомагниемии возможно после интенсивных физических нагрузок, что следует учитывать у пациентов с риском развития аритмий [25]. Низкий уровень потребления магния с пищей сопровождается снижением содержания магния в эритроцитах, сыворотке крови, моче и увеличивает вероятность выявления наджелудочковых и желудочковых экстрасистол даже в отсутствие гипомагниемии. Лица, предрасположенные к развитию нарушений сердечного ритма, вероятно, нуждаются в более высоком уровне потребления магния [26].

Препараты калия и магния в виде соли аспарагиновой кислоты применяют в терапии сердечно-сосудистых заболеваний более 20 лет [26]. Следует отметить, что аспарагинат в качестве аниона осуществляет эффективный транспорт калия и магния через мембрану кардиомиоцита [27], а также способствует активации синтеза АТФ, тем самым улучшая энергетический баланс в кардиомиоцитах [28]. В экспериментальном исследовании О.И.Писаренко и соавт. (2008), в котором на лабораторных животных создавали модель ишемии миокарда с последующим введением калия и магния аспарагината во время реперфузии, показано уменьшение зоны инфаркта миокарда, улучшение энергетического баланса в постишемическом миокарде после введения калия и магния аспарагината в сравнении с физиологическим раствором [29]. В рандомизированном экспериментальном исследовании J.Pu и соавт. (2008) с моделированием у лабораторных животных ишемии миокарда и введением во время реперфузии калия и магния аспарагината с регистрацией электрических явлений в миокарде показано, что введение калия и магния аспарагината значительно снижает частоту желудочковых нарушений ритма в постишемизированном миокарде [30].

В ряде работ показано позитивное влияние калия и магния аспарагината на сосудистое сопротивление, микроциркуляцию и состояние гемостаза [31].

Таким образом, в свете последних данных о роли магния в генезе сердечно-сосудистых заболеваний, в том числе ишемической болезни сердца и нарушений сердечного ритма, высокой частоте выявления у пациентов с сердечно-сосудистыми заболеваниями сочетанного дефицита калия и магния, развития гипокалиемии и гипомагниемии в результате разнообразных этиологических факторов и увеличения риска развития нарушений сердечного ритма, применение препаратов калия и магния аспарагината для профилактики и лечения нарушений сердечного ритма представляется перспективным терапевтическим методом, позволяющим снизить риск нарушений сердечного ритма, увеличить выживаемость пациентов с сердечно-сосудистыми заболеваниями.

В качестве препарата, позволяющего устранить гипокалиемию и гипомагниемию у пациентов с нарушениями сердечного ритма различной этиологии, заслуживает внимания препарат Калия и магния аспарагинат, Берлин-Хеми/ А.Менарини (Potassium-Magnesium Asparaginate Berlin-Chemie), предназначенный для внутривенного введения. Преимуществом препарата является оптимальное соотношение ионов калия и магния в качестве солей аспарагиновой кислоты. Отсутствие необходимости дополнительного разведения препарата облегчает его использование. Препарат выпускается во флаконах по 250 и 500 мл, что позволяет рассчитывать необходимый объем инфузии с учетом индивидуальных потребностей пациента.

Литература

1. Кушаковский М.С. Аритмии сердца. Рук-во для врачей. С.-Пб.: 1999; 640.
2. Goel R., Srivathsan K., Mookadam M. Supraventricular and ventricular arrhythmias. Prim Care. 2013 Mar; 40 (1): 43–71.
3. Thireau J., Pasquié J.L., Martel E., Le Guennec J.Y., Richard S. Current antiarrhythmic drugs: an overview of mechanisms of action and potential clinical utility. Pharmacol Ther. 2011 Nov; 132 (2): 125–45.
4. Болдуева С.А., Трофимов О.В., Гимгина А.А. Взаимосвязь нарушений психики с состоянием вегетативной регуляции сердечного ритма и внезапной смертью больных, перенесших инфаркт миокарда. Российский кардиологический журнал. 2008; 1: 26–31.
5. Howard PA. Azithromycin-induced proarrhythmia and cardiovascular death. Ann Pharmacother. 2013 Nov; 47 (11): 1547–51.
6. Reno C.M., Daphna-Iken D., Chen Y.S., VanderWeele J., Jethi K., Fisher S.J. Severe hypoglycemia-induced lethal cardiac arrhythmias are mediated by sympathoadrenal activation. Diabetes. 2013 Oct; 62 (10): 3570–81.
7. Буланова Е.Л., Буланов А.Ю., Красносельский М.Ю. Калия и магния аспарагинат — инфузионный раствор с антиаритмическими свойствами. Трудный пациент. 2012; 10: 14–19.
8. Былова Н.А. Калия и магния аспарагинат в практике терапевта. Трудный пациент. 2013; 1: 21–24.
9. Soave P.M., Conti G., Costa R., Arcangeli A. Magnesium and anaesthesia. Curr Drug Targets. 2009 Aug;10(8):734-43.
10. Deng X., Song Y., Manson J.E., Signorello L.B., Zhang S.M., Shrubsole M.J., Ness R.M., Seidner D.L., Dai Q. Magnesium, vitamin D status and mortality: results from US National Health and Nutrition Examination Survey (NHANES) 2001 to 2006 and NHANES III. BMC Med. 2013 Aug 27; 11 (1): 187.
11. Khan A.M., Lubitz S.A., Sullivan L.M., Sun J.X., Levy D., Vasan R.S., Magnani J.W., Ellinor P.T., Benjamin E.J., Wang T.J. Low serum magnesium and the development of atrial fibrillation in the community: the Framingham Heart Study. Circulation. 2013 Jan 1; 127 (1): 33–8.
12. Singh R.B., Singh N.K., Niaz M.A., Sharma J.P. Effect of treatment with magnesium and potassium on mortality and reinfarction rate of patients with suspected acute myocardial infarction. Int J Clin Pharmacol Ther. 1996 May; 34 (5): 219–25.
13. Kohno H., Koyanagi T., Kasegawa H., Miyazaki M. Three-day magnesium administration prevents atrial fibrillation after coronary artery bypass grafting. Ann Thorac Surg. 2005 Jan; 79 (1): 117–26.
14. Gu W.J., Wu Z.J., Wang P.F., Aung L.H., Yin R.X. Intravenous magnesium prevents atrial fibrillation after coronary artery bypass grafting: a meta-analysis of 7 double-blind, placebo-controlled, randomized clinical trials. Trials. 2012 Apr 20; 13: 41.
15. Hoshino K. Magnesium metabolism and therapeutic strategy in cardiovascular disease. Clin Calcium. 2012 Aug; 22 (8): 1227–34.
16. Maciejewski P., Bednarz B., Chamiec T., Górecki A., Łukaszewicz R., Ceremuzyński L. Acute coronary syndrome: potassium, magnesium and cardiac arrhythmia. Kardiol Pol. 2003 Nov; 59 (11): 402–7.
17. Yildiz M., Yildiz B.S., Karakoyun S., Cakal S., Sahin A., Aladag N.B. The effects of serum potassium and magnesium levels in a patient with Gitelman’s syndrome on the timing of ventricular wall motion and the pattern of ventricular strain and torsion. Echocardiography. 2013 Feb; 30 (2): E47–50.
18. Vierling W., Liebscher D.H., Micke O., von Ehrlich B., Kisters K. Magnesium deficiency and therapy in cardiac arrhythmias: recommendations of the German Society for Magnesium Research. Dtsch Med Wochenschr. 2013 May; 138 (22): 1165–71.
19. Ganga H.V., Noyes A., White C.M., Kluger J. Magnesium Adjunctive Therapy in Atrial Arrhythmias. Pacing Clin Electrophysiol. 2013 Jun 3. doi: 10.1111/pace.12189.
20. Wenzel-Seifert K., Wittmann M., Haen E. QTc prolongation by psychotropic drugs and the risk of Torsade de Pointes. Dtsch Arztebl Int. 2011 Oct; 108 (41): 687–93.
21. Raghu K.G., Singh R., Prathapan A., Yadav G.K. Modulation of haloperidol induced electrophysiological alterations on cardiac action potential by various risk factors and gender difference. Chem Biol Interact. 2009 Aug 14; 180 (3): 454–9.
22. Hoorn E.J., van der Hoek J., de Man R.A., Kuipers E.J., Bolwerk C., Zietse R. A case series of proton pump inhibitor-induced hypomagnesemia. Am J Kidney Dis. 2010 Jul; 56 (1): 112–6.
23. Assadi F. Hypomagnesemia: an evidence-based approach to clinical cases. Iran J Kidney Dis. 2010 Jan; 4 (1): 13–9.
24. Marinella M.A. Refeeding syndrome: an important aspect of supportive oncology. J Support Oncol. 2009 Jan-Feb; 7 (1): 11–6.
25. Scherr J., Schuster T., Pressler A., Roeh A., Christle J., Wolfarth B., Halle M. Repolarization perturbation and hypomagnesemia after extreme exercise. Med Sci Sports Exerc. 2012 Sep; 44 (9): 1637–43.
26. Klevay L.M., Milne D.B. Low dietary magnesium increases supraventricular ectopy. Am J Clin Nutr. 2002 Mar; 75 (3): 550–4.
27. Yang J.P., Zhang G.L., Guo Y.S. Potentiated polarized liquid therapy and heart emergency. Zhonghua Nei Ke Za Zhi. 1992 Oct; 31 (10): 617–8, 657–8.
28. von Bormann B., Weidler B., Boldt J., Kling D., Scheld H.H., Kling N., Hempelmann 28. G. Modified substitution of intracellular cations.Anaesthesist. 1987 Jan; 36 (1): 26–33.
29. Chong Y.S., Cottier D.S., Gavin J.B. Myocardial protection during prolonged ischaemic cardiac arrest: experimental evaluation of three crystalloid cardioplegic solutions. J Cardiovasc Surg (Torino). 1994 Feb; 35 (1): 35–44.
30. Писаренко О.И., Серебрякова Л.И., Цкитишвили О.В., Студнева И.М Уменьшение летального повреждения сердца крыс при реперфузии метаболическими протекторами. 2008; 54 (6): 659–70.
31. Pu J., Zhang C., Quan X., Zhao G., Lv J., Li B., Bai R., Liu N., Ruan Y,. He B. Effects of potassium aspartate and magnesium on ventricular arrhythmia in ischemia-reperfusion rabbit heart. J Huazhong Univ Sci Technolog Med Sci. 2008 Oct; 28 (5): 517–9.
32. Späth P., Barankay A., Richter J.A. The influence of rapid potassium administration on hemodynamics and endogenous catecholamine production during extracorporeal circulation. J Cardiothorac Anesth. 1989 Apr; 3 (2): 176–80.

Категория : Статьи
Tags : , , , , , , ,

Архив номеров

Подписка на журнал

Оформить подписку

Партнёры

ТРУДНЫЙ ПАЦИЕНТ
© 2023 Издательский дом "Академиздат"