М.Р. Оразов

НИИ медицинских проблем семьи Донецкого национального медицинского университета имени М.Горького, Донецк, Украина

Статья посвящена одной актуальных проблем клинической гинекологии – иммунологическим аспектам тазового болевого синдрома аденомиоза. В последние годы огромное значение придается нарушениям иммунного гомеостаза при возникновении и прогрессировании аденомиоза. В статье подробно рассмотрены показатели клеточного и гуморального звена иммунной системы в зависимости от выраженности болевого синдрома. В исследование включены 158 женщин как основная группа и 50 женщин фертильного возраста как группа контроля. Результаты исследования свидетельствовали о выраженных нарушениях иммунного статуса, которые указывают на иммунную недостаточность и по клеточному, и по гуморальному звену иммунной системы, так же показывают об угнетении иммунологической реактивности организма.
Ключевые слова: аденомиоз, болевой синдром, иммунный гомеостаз.

Сведение об авторе:
Оразов Мекан Рахимбердыевич – к.м.н., докторант НИИ медицинских проблем семьи, Донецк, Украина, врач высшей квалификационной категории

Immune Homeostasis in Peripheral Blood in Women with Adenomyosis Pain

M.R. Orazov

Science and Research Institute for Medical Problems in Family, M.Gorky Donetsk National Medicine University, Ukraine

The paper is dedicated to the immune aspects of pelvic pain in adenomyosis, which is known to be the one of the topical problem in clinical gynecology. During last years disturbances in immune homeostasis are at spotlight as the sign of developing and progression of adenomyosis. The paper reviews in detail the connection between cellular and humoral immunity condition and pain severity. The paper presents the study that included 158 women (basic group) and 50 women (control group) of reproductive age. According to the study results it may be concluded that in basic group with adenomyosis the lack of cellular and humoral immunity, as well as in general immune reactivity had been observed.
Keywords: adenomyosis, pain, immunity.

===

Эндометриоз – гормонально зависимое, генетически обусловленное заболевание, развивающееся на фоне нарушения иммунного гомеостаза, сущность которого заключается в разрастании ткани, сходной по своему строению и функции с эндометрием, но находящейся за пределами границ нормального расположения слизистой оболочки матки. Наиболее частой локализацией генитального эндометриоза является поражение матки – аденомиоз, удельная частота которого достигает 70–80% среди всех случаев.

Многие годы ученые определяли роль иммунных механизмов в развитии эктопической ткани в миометриив клинической иммунологии. Расшифровка таких механизмов помогало уточнить многие аспекты трансплантологии и новообразований. К патологиям, связанным с ростом эктопической ткани, относится эндометриоз, характеризующийся ростом эндометриальной ткани за пределами обычной локализации эндометрия, преимущественно в перитонеальной полости.

Несмотря на многолетние исследования, иммунологические механизмы развития аденомиоза остаются до конца не установленным. Важную роль в развитии эндометриоидных гетеротопий в последние годы отводят иммунным механизмам, действующим на уровне эндометрия. К настоящему времени получены данные, свидетельствующие о том, что существуют особые механизмы, позволяющие эндометриальным клеткам женщин с эндометриозом избегать иммунный надзор. К этим механизмам относят изменение антигенных свойств железистых и стромальных клеток эндометрия, изменение экспрессии разных классов белков теплового шока. Большую роль в развитии аденомиоза отводят повышенной способности эндометриальных клеток к пролиферации и инвазии.

Известно, что в эктопическом эндометрии значительно меняется продукция целого ряда цитокинов и факторов роста. Однако динамика изменения продукции цитокинов на разных стадиях формирования эктопического эндометрия остается пока еще не изученной, нет данных о роли отдельных клеточных популяций в изменении цитокинового фона эктопического эндометрия и значении цитокинов в регуляции инвазивных свойств эндометриальных клеток.

В последние годы огромное значение придается нарушениям иммунного гомеостаза при возникновении и прогрессировании аденомиоза. Еще в 1975 г. M.Jonesko и C.Popesko предположили, что клетки эндометрия, попадая в кровь и другие органы, играют роль аутоантигенов. Впоследствии у больных эндометриозом были обнаружены антиэндометриальные IgG и IgM аутоантитела, выявлена корреляция между частотой обнаружения антител и стадией распространения патологического процесса. Важная роль факторов иммунитета в развитии эктопического эндометрия убедительно подтверждена многочисленными работами отечественных и зарубежных ученых [Л.В.Адамян, В.И.Кулаков, 1998; Л.И. Кузьмичев и др., 2001; Д.М.Самарин, 2005; P.W.Dmowski, D.P.Braun, 2004; H.Kanzaki et al., 2001; H.Ota et al., 1998; E.Seli, A.Aric, 2003]. Прежде всего, следует отметить, что эндометриоз является генетически обусловленной патологией. Его развитие ассоциируется с рядом антигенов (АГ) системы HLA I и II класса (HLA-DQB1, HLA-DPB1, HLA-DR3, HLA В27 и др.) [A.G.Goumenou et al., 2003]. Установлено, что иммунологические нарушения, выявляемые у больных эндометриозом, носят характер иммуновоспалительных процессов против антигенов собственных тканей, обусловленных увеличением количества аутоантител и аутореактивных клеток эндометрия [В.Ю.Брусницына и др., 1998; A.Iborra et al., 2000].

Согласно данным В.Ю.Брусницыной и соавт. (1998) у больных эндометриозом I–III степени в большинстве случаев отмечается высокий уровень IgA, который сопровождается гиперпродукцией IgG (от 2000 до 3475 мг%). Не исключено, что подобное увеличение синтеза иммуноглобулинов объясняется реакцией В-клеточного звена иммунитета на повышение содержания в организме антигенов эндометриоидных гетеротопий, что, по мнению авторов, и является показателем аутоиммунного процесса.

В исследованиях A.Iborra и соавт. (2000) продемонстрировано, что более чем у 45% пациенток с аденомиозом III степени обнаруживаются антиэндометриальные антитела (АЭА), при этом тяжесть процесса коррелирует с титром АЭА. Этот факт получил подтверждение в работах Д.В.Куявской и соавт. (1999), Л.Н.Кузмичева и соавт. (2001) и др. Однако некоторые авторы придерживаются иной точки зрения, ассоциируя развитие эндометриоза, в частности аденомиоза с повышением секреции провоспалительных цитокинов, неоангиогенезом и преимущественным нарушением функции клеточно-опосредованного иммунитета [G.Matarese et al., 2003; M.Vignali et al., 2002].

Н.В.Старцева (1997) отмечала снижение активности Т-клеточного иммунитета в 2 раза по сравнению с показателями соматически здоровых женщин, угнетение функции Т-супрессоров, активацию гиперчувствительности замедленного типа, повышение активности В клеточного звена иммунной системы.

Иммунокомпетентные клетки, ответственные за противовирусный, клеточный иммунитет выделяют факторы, способствующие имплантации и росту эндометрия, что приводит к прогрессированию данного заболевания на фоне нарушенного иммунного равновесия, а именно активации В-лимфоцитарной системы при одновременном развитии Т-клеточного иммунодефицита.

Изучение субпопуляционного состава мононуклеаров периферической крови при разных стадиях эндометриоза методом проточной цитофлуориметрии выявило значительные изменения в составе иммунокомпетентных клеток: снижение количества циркулирующих Т-лимфоцитов (CD3+) [В.Ю.Брусницынас соавт., 1998; В.П.Сметник], угнетение функции Т-супрессоров/цитотоксических клеток (CD8+) [Н.Н.Попов, Л.В.Потапова, 2000; K.Szyllo et al., 2003], снижение активности Т-лимфоцитов (CD38+, HLA-DR+) и натуральных киллеров (CD 16+, CD56+) [K.Furuya et al., 2003].

В то же время, несмотря на полное единодушие в вопросах участия факторов иммунитета в этиопатогенезе развития аденомиоза, следует отметить неоднородность и неоднозначность приводимых авторами изменений иммунограмм у обследованных пациенток. Эти расхождения, по-видимому, могут быть объяснены различиями в стадии иммунного ответа, степенью вовлеченности в него различных субпопуляций иммунокомпетентных клеток в данный отрезок времени.

Целью настоящего исследования явилось изучение иммуннологических нарушений у женщин с болевым синдромом аденомиоза.

Материал и методы

В настоящее исследование были включены 158 больных аденомиозом фертильного возраста, которые находились на стационарном лечении и 50 условно здоровых женщин аналогичного возраста составили группу контроля.

При изучении анамнестических данных проводили детальный анализ особенностей преморбидного фона, наследственности, перенесенных и сопутствующих экстрагенитальных и гинекологических заболеваний. Тщательному анализу подвергнут характер менструального цикла с учетом возраста менархе, особенностей становления менструальной функции, длительности и объема кровопотери, болезненности, перименструальных выделений. Репродуктивная функция оценивалась по возрасту начала половой жизни, количеству беременностей, их течению, исходу, наличию осложнений, особенностям родов и послеродового периода. Всем больным в процессе обследования дважды проводилось УЗИ малого таза до и после менструации на аппарате Acu Vista RS880t (Ray Systems) с системой контактного сканирования с использованием трансабдоминального конвексного датчика частотой 3,5 МГц и трансвагинального датчика частотой 6,5 и 7 МГц. Для определения состояния шейки матки всем пациенткам производили расширенную кольпоскопию по стандартной методике на аппарате «Olympus» (Япония) с одновременным онкоцитологическим исследованием мазка из шейки матки. Гистероскопия проводилась по стандартной методике для диагностики внутриматочной патологии, а также для контроля при раздельном диагностическом выскабливании слизистой полости матки. Использовались гистероскопы фирмы «KarlStorz» (Германия).

Для определения характеристики и тяжести, интенсивности тазового болевого синдрома использовали визуальную аналоговую шкалу (ВАШ). Путем использования данной шкалы оценивали количественную характеристику боли. Всем пациенткам предлагали сделать на этой линии отметку, соответствующую интенсивности испытываемой ею в данный момент боли. Для определения качественных (эмоциональная и сенсорная) характеристик боли использовали болевой опросник Мак-Гилла. В зависимости от выраженности болевого синдрома женщин основной группы (n=158) разделили на три подгруппы. Первую подгруппу составили 50 пациенток со слабовыраженным болевым синдромом, вторую – 50 с умеренно выраженным и наконец, третью группу составили 58 женщин с резко выраженным болевым синдромом.

Иммунологические показатели: абсолютное и процентное содержание лимфоцитов, CD4+ (Т-лимфоциты хелперы-индукторы); CD8+ (Т-лимфоциты цитотоксические), CD4+/CD8+ (отношение хелперов-индукторов к цитотоксическим лимфоцитам) определяли методом прямой реакции иммунофлуоресценции с меченными ФИТЦ мышиными моноклональными антигенами фирмы Becton Diclinson (США) с регистрацией результатов на проточном цитофлуориметре Becton Diclinson. Основные классы иммуноглобулинов (IgG, IgM, IgA) в периферической крови определяли методом радиальной иммунодиффузии на планшетах ПЛ-ИДФ-Ig фирмы «Реафарм» (Москва). Из вены пациентки отбрали кровь в пробирку с гепарином (20 Ед/мл) , далее кровь обрабатывали лизирующим раствором для разрушения эритроцитов, часто с помощью градиентного центрифугирования выделяют фракцию мононуклеарных клеток. Суспензию клеток инкубировали в темноте 15–30 мин с соответствующими флюоресцентно мечеными моноклональными АТ. Результаты регистрировали на проточном цитометре или с помощью люминесцентного микроскопа в течение не более 6 ч.

Средний возраст пациенток в трех исследуемых группах не отличался и составил в среднем 34±2 года. Критерием включения в группу являлся: верифицированный диагноз аденомиоз и наличие доминирующего симптома – хроническая тазовая боль и репродуктивный возраст. Критерием исключения женщин были: воспалительные заболевания матки и придатков, миома матки и опухоли яичников, менопаузальный возраст.

Статистическая обработка полученных данных проводилась с помощью стандартных методов математико-статистической обработки с использованием программного обеспечения MS OfficeExcel и Statistica 6.0.

Результаты исследования

Самым главным симптомом являлась хроническая тазовая боль – 99,5%, на втором месте была дисменорея, подобные жалобы предъявляли 146 (92,4%) больных; диспареуния отмечалась у 94 (60%), дизурические боли наблюдались у 42 (26,5%) обследованных. Данные симптомы встречались в различных сочетаниях. Частота сочетания двух и более симптомов одновременно выявлено у 89 (56,3%).

Для описания боли пациентки использовали различные характеристики. Отмечены жалобы, характерные для воспалительного характера боли: ноющая и тянущая боль наблюдалась у 94 (59,4%) больных, тупая, распирающая, без четких границ локализации имелась у 76 (48,1%) пациенток. Подобные симптомы обусловлены активацией висцеральных афферентов и описаны многими исследователями (F.Cervero, 2004; В.К.Решетняк и др., 2003). Нейропатический характер боли (F.Boureau еt al., 2003; А.Б.Данилов, 2004) отмечен у 63 (39,8%) больных. По характеру течения, боли постоянного характера отмечались у 123 (77,8%) пациенток. Спонтанные боли встречались с частотой 35 (22,1%).

При сравнительном анализе особенностей менструального цикла, репродуктивного анамнеза, возраста менархе и распространенности заболеваний органов репродуктивной системы в подгруппах обследованных женщин статистически значимых различий выявлено не было. Воспалительные заболевания органов малого таза имелись у 28 (56%) 32 (64%) и 44 (75,8%) больных в 1-й, 2-й и 3-й подгруппах соответственно. Частота встречаемости бесплодия составила 18,9% среди пациенток первой подгруппы, 38,8% – во второй подгруппе и 58,6% – в третьей подгруппе. Частота перенесенных оперативных вмешательств на органах малого таза составила 19,6% , 32,8% и 49,3% соответственно. При анализе данных, полученных во время операции, частота распространенности спаечного процесса в малом тазу была выше во второй и третьей подгруппе: 49,8%,76,9% против 24,3% в первой подгруппе (р=0,002), что не противоречит точке зрения отечественных и зарубежных ученых о ноциогенной роли спаечного процесса при эндометриозе, в частности при аденомиозе (У.А.Абдуллаева, А.И.Ищенко, 2004; M.Hao, W.Zhao, 2009).

В процессе проведенного иммунологического исследования установлены различные изменения, которые определяют особенности течения аденомиоза в зависимости от выраженности тазового болевого синдрома. Исследования показателей клеточного иммунитета показали, что абсолютные значения CD-3 (общие Т-клетки) лимфоцитов у всех пациенток укладываются в нормативные показатели, однако количество CD-3 у женщин с умеренно и резко выраженным болевым синдромом составило 1,4±0,3×10/л (57,1±3,1%), в третьей подгруппе – 1,6±0,4×10/л ( 58,6±2,5%), что достоверно меньше по сравнению с первой подгруппой больных ( 2,1±0,2×10/л – 64±4,2%) (р<0,05).

Средние величины CD-4 лимфоцитов (хелперов-индукторов) у женщин во 2-й подгруппе были (0,8±0,05×10/л) в 1,39 раза (р<0,05) и 3-й подгруппе(1,1±0,04×10/л) в 1,5 раза (р<0,05) ниже в сравнении с первой подгруппой пациенток (1,6±0,4×10/л). Повышенное количество Т-лимфоцитов подтверждает роль аутоиммунных нарушений как одного из значимых компонентов патогенеза аденомиоза [13, 14, 17].

Аналогичная ситуация наблюдается при определении абсолютных значений CD-8 лимфоцитов (Т-киллеры). Их количество у больных с резко выраженным болевым синдромом (0,7±0,04×10/л) в 1,82 раза (р<0,01), с умеренно выраженным болевым синдромом (0,8±0,05 ×10/л) – в 1,46 раза (р<0,01) ниже по сравнению с женщинами со слабо выраженным болевым синдромом. (1,6±0,22×10/л).

Обратная ситуация имеет место при определении уровня CD-16 лимфоцитов (NK-нормальные киллеры). У больных во 2-й подгруппе количество CD-16 (0,6±0,04 х10/л) в 1,5 раза (р<0,05), в 3-й подгруппе (0,7±0,06×10/л) – в 1,7 раза (р<0,05) выше в сравнении с таковыми в группе со слабовыраженным болевым синдромом (0,3±0,08×10/л).

Детальный анализ выявил снижение иммунорегуляторного индекса (ИРИ) у всех обследованных женщин в обеих группах (среднее значение 1,6–1,7), причем отмечается его увеличение в 1,3 раза (р<0,05) у больных с умеренно выраженным (1,24±0,86) и резко выраженным болевым синдромом (1,24±0,06) по сравнению с больными первой подгруппы – со слабо выраженной тазовой болью (0,89±0,04).

Итак, в исследованиях проанализированы основные показатели гуморального иммунитета в каждой подгруппе женщин и оказалось, что иммунологические параметры крови женщин в первой подгруппе отличаются от аналогичных показателей у женщин с умеренно выраженным и резко выраженным болевым синдромом. Следовательно, результаты анализа показателей клеточного иммунитета указывают на иммунную недостаточность по клеточному звену и свидетельствуют об угнетении иммунологической реактивности организма [17, 13].

Ситуация с показателями гуморального звена иммунной системы складывалась следующим образом. Иммуноглобулин класса- А циркулирует в сыворотке крови (составляет 15–20% от всех иммуноглобулинов), а также секретируется на поверхности эпителия и слизистых оболочек. Его молекулы участвуют в реакциях нейтрализации и агглютинации возбудителей и активации комплемента по альтернативному пути, а также, по данным последних исследований, Ig- А является маркером аутоиммунных процессов. Показатели данного иммуноглобулина были повышены только у пациенток с умеренно выраженным болевым синдромом 6,0±0,4 г/л вероятно, его увеличение свидетельствует об активации иммунологической реактивности организма в ответ на более выраженную аутоиммунную агрессию. [8, 10, 11].

Количество IgG у всех обследованных пациенток находится на верхней границе нормы. Секреция IgG у больных в1й, во 2-й и 3-й подгруппе составляет 16,9±0,6 г/л, 16,3±0,4 г/л и 16,5±0,8 г/л соответственно, что достоверно выше в сравнении с аналогичным показателем у группы контроля (15,2±0,2 г/л) (p<0,05).

Количество IgM у женщин второй и третьей подгруппы значительно ниже нормы. Однако имеется тенденция к увеличению IgM у женщин первой подгруппы. IgM синтезируются при первичном попадании антигена в организм. Их повышение указывает на острую иммуннологическую агрессию, что, вероятно, происходит при начальных стадиях прогрессирования аденомиоза [13,15,17].

Для иммунокомплескного заболевания любого генеза, необходимо изучение таких параметров как количество и активность циркулирующих лимфоцитов, естественных киллеров и фагоцитирующих клеток, концентрация сывороточных иммуноглобулинов, содержание специфических антител. И именно эти методы позволяют охарактеризовать тот иммунологический фон, на котором развивается большинство пролиферативно-активных гинекологических заболеваний, и позволяет контролировать эффективность лечения, в первую очередь иммуномодулирующими препаратами [12, 13, 17].

Анализ приведенных источников литературы убедительно показывает, что иммунологический аспект генеза аденомиоза играет одну из ключевых ролей в развитии патологического процесса [9, 10, 13, 15]. Для оптимизации диагностического процесса, объективной оценки состояния и подбора адекватных программ лечения необходимы последовательные и детальные исследования особенностей иммунореактивности больных аденомиозом. Будущее в решении этой актуальной задачи за использованием возможностей современных, разработанных или усовершенствованных и внедренных в клинику диагностических методов, аппаратов и приборных комплексов, позволяющих проводить объективный многофакторный анализ, обеспечить правильную интерпретацию полученных данных, способствовать эффективному мониторингу состояния пациенток в процессе проведения лечебных мероприятий.

Таким образом, представленные результаты свидетельствуют о выраженных нарушениях иммунного статуса, которые указывают на иммунную недостаточность и по клеточному, и по гуморальному звену иммунной системы, так же показывают об угнетении иммунологической реактивности организма у больных аденомиозом. Выявлена без сомнения высокая роль иммунологических факторов в генезе аденомиоза, особенностях течения болевого синдрома заболевания, полученные данные показывают, что для выбора патогенетически обоснованной терапии необходима интегральная оценка вышеперечисленных факторов.

Литература

1. Адамян Л.В., Кулаков В.И., Андреева Е.Н. Эндометриозы: Руководство для врачей. М.: Медицина, 2006; 411.
2. Ищенко А.И. Патогенез, клиника, диагностика и оперативное лечение распространенных форм генитального эндометриоза. Автореф. … докт.мед.наук. М.: 1993.
3. Пашков В.М., Лебедев В.А. Современные представления об этиологии и патогенезе генитального эндометриоза. Вопр. гинек., акуш. и перинат. 2007; 3: 52–61.
4. Брагин Б.И. Особенности внутриклеточного синтеза цитокинов и активации Т-хелперов на системном и локальном уровне у женщин репродуктивного возраста при различных формах генитального эндометриоза. Автореф. ….канд. мед.наук. Иваново. 2002.
5. Хаитов Р.М. Иммунология. М.: «ГЭОТАР-Медиа», 2009; 319.
6. Matalliotakis I. Kourtis A., Panidis, D. Adenomyosis. Obstetrics and gynecology clinics of North America. 2000; 30 (1): 63–82.
7. Maheshwari A., Gurunath S., Fatima, F., Bhattacharya S. Adenomyosis and subfertility: A systematic review of prevalence, diagnosis, treatment and fertility outcomes. Human Reproduction Update. 2012; 18 (4): 374.
8. Leyendecker G., Kunz G., Kissler S., Wildt L. Adenomyosis and reproduction. Best Pract Res ClinObstetGynaecol. 2006; 20 (4): 523–46.
9. Gleicher, N. Endometriosis: a new approach is needed. Human Reproduction. 2002; 7(6): 821–24.
10. Gleicher N. The role of humoral immunity on endometriosis.ActaObstetriciaEtGynecologicaScandinavica. 2004; 159: Suppl: 15–17.
11. Gleicher N. Immune dysfunction – a potential target for treatment in endometriosis.British Journal of Obstetrics and Gynaecology. 2004; 102: Suppl. 12: 4–7.
12. Gordon J. CD23 and B cell activation. Clinical and Experimental Allergy. 2004; 22: 199–204.
13. Guarnaccia M., Olive D.L. The structure and future of endometriosis research. Obstetrics and Gynecology Clinics. 2001; 24 (2): 455–65.
14. Halme, J. Release of tumour necrosis factor-a by human peritoneal macrophages in vivo and in vitro. American Journal of Obstetrics and Gynecology. 2007; 161: 1718–1725.
15. Harada T., Yoshioka H., Yoshida S. et al. Increased Interlukin-6 levels in peritoneal fluid of infertile patients with active endometriosis.American Journal of Obstetrics and Gynecology. 2007; 176 (3): 593–7.
16. Harada T., Enatsu A., Mitsunari M. et al. Role of cytokines in the progression of endometriosis.Gynecologic and Obstetric Investigation. 2008; 47: Suppl 1: 34–40.
17. Hill J.A. Immunology and endometriosis.Fertility and Sterility. 2008; 58: 262–64.
18. Hill J.A. Immunology and endometriosis.Fact, artefact or epiphenomenon? Obstetricsand Gynecology Clinics. 2007; 24: 2: 291–306.