М.Р. Оразов

НИИ медицинских проблем семьи Донецкого национального медицинского университета им. М.Горького, Донецк, Украина

Статья посвящена одной из актуальных проблем современной гинекологии – проблеме эндометриоза, в частности аденомиоза. Эндометриоз, в том числе аденомиоз, является гормонозависимым заболеванием. Известно, что развитие различных форм эндометриоза происходит на фоне нарушений функционирования гипоталамо-гипофизарно-яичниковой системы. В статье подробно описаны показатели гормонального баланса женщин с данной патологией. В исследование были включены 68 женщин репродуктивного возраста с аденомиозом, контрольную группу составили 50 условно здоровых женщин аналогичного возраста. Результаты проведенного исследования гормонального статуса у пациенток с тазовым болевым синдромом аденомиоза показали наличие функциональных нарушений гормонального статуса, которые являются вторичными и возникли на фоне основного заболевания. Полученные данные позволят оптимизировать подходы к диагностике нарушения гормонального статуса и помогут в дальнейшем для терапии, используемой в реализации репродуктивных планов данной категории женщин.
Ключевые слова: аденомиоз, тазовая боль, гормональный статус, репродуктивный возраст.

Сведение об авторе:
Оразов Мекан Рахимбердыевич – к.м.н., врач высшей квалификационной категории, докторант НИИ медицинских проблем семьи, Донецк, Украина

Features of Endocrine Balance in Women with Adenomyosis-Induced Pain

M.R. Orazov

Science and Research Institute for Medical Problems in Family, M. Gorky Donetsk National Medicine University, Ukraine

The article is devoted to the problem of endometriosis, in particular adenomyosis. Endometriosis, including adenomyosis, is the hormone dependent disease. It is known that the development of different forms of endometriosis occurs at the background of hypothalamic-pituitary-ovarian system dysfunction. The article describes the indicators of hormonal balance in women with this pathology. The study included 68 reproductive aged women with adenomyosis; the control group included 50 apparently healthy women of similar ages. The results of the study of hormonal homeostasis in adenomyosis-induced pelvic pain revealed functional disorders in hormonal status, which were secondary and developed after pelvic pain. Obtained data allow optimizing approaches to the diagnostics hormonal status disorders and improving reproductive perspectives.
Keywords: adenomyosis, pelvic pain, hormonal status, reproductive age.

===

Актуальность проблемы

Одной из наиболее актуальных проблем современной медицины, решению которой по настоящее время придается первостепенное значение, является эндометриоз. Несмотря на многочисленные исследования непосредственные причины развития эндометриоза, к сожалению, остаются невыясненными, уровень заболеваемости продолжает нарастать, а в структуре гинекологических заболеваний эта патология занимает третье место, принося значительный ущерб здоровью женщин (Адамян Л.В., 2006; Унанян А.Л., 2007; Фролова О.Г., 2007; Адамян Л.В. и соавт., 2008).

Генитальный эндометриоз представляет собой не только медицинскую, но и социальную проблему. Поражая от 7 до 50% женщин, эндометриоз отрицательно влияет на психоэмоциональное состояние женщин, наносит физический и моральный ущерб и значительно снижает качество жизни. Кроме того, в течение последнего десятилетия отмечено возрастание частоты заболевания генитальным эндометриозом, требующим хирургического лечения (от 12 до 27% оперированных гинекологических больных).

Одну из форм эндометриоза – аденомиоз Л.В. Адамян и Е.Н. Андреева [1, 2] считают особой формой генитального эндометриоза, в развитии которой существенную роль играют перенесенные ранее заболевания матки и экстрагенитальная патология, высокая частота внутриматочных вмешательств и генетическая предрасположенность.

Аденомиоз является одной из самых распространенных причин хронического тазового болевого синдрома, проявляется дисменореей, диспареунией и приводит к бесплодию. Частота бесплодия при всех локализациях генитального эндометриоза примерно в 3–4 раза превышает частоту бесплодия в популяции, а частота самопроизвольного прерывания беременности (чаще в 1 триместре) колеблется от 10 до 50% [3]. Важность проблемы индуцировала многочисленные исследования, посвященные аденомиозу, однако и до настоящего времени этиология и патогенез этого заболевания окончательно не установлены. Изучение генитального эндометриоза может служить яркой иллюстрацией клинических исследований нарушений функции иммунной системы и эндокринного гомеостаза. Подтверждено также участие генетических факторов и влияние экологической среды в развитии заболевания [Баранов B.C., 2000; Bischoff F., 2004; Falconer H. et al., 2007].

Нет никакого сомнения в том, что эндометриоз, в том числе аденомиоз является гормонозависимым заболеванием. Известно, что развитие различных форм эндометриоза происходит на фоне нарушений функционирования “гипоталамо-гипофизарно-яичниковой” системы [Абашова Е.И., 1999; Адамян Л.В., 2006]. Кроме того, обнаружено, что чувствительность рецепторов стероидных гормонов в эктопических очагах снижена или изменена, что проявляется резистентностью некоторых очагов эндометриоза к действию гормональных препаратов. Обзор литературы показывает, что не менее чем у 52–74% больных, получивших гормональную терапию, отмечается персистенция заболевания [Evers J., 1999; Punevska М. et al., 2004].

Проблема тазового болевого синдрома аденомиоза имеет особую актуальность для пациенток репродуктивного возраста, так как заболевание сопровождается значительными нарушениями гормонального гомеостаза. [3, 5, 8]. Контингент этих больных относится к особо страдающим. Тяжелые болевые приступы, изнуряющие, приводящие к анемизации, маточные кровотечения, расстройство функций жизненно важных органов и систем и эндокринного баланса снижающие трудоспособность и качество жизни больных, определяет актуальность для продолжения научных исследований в этом направлении. [9, 10].

Целью исследования явилось изучение клинико-анамнестических и гормональных параметров эндокринного гомеостаза у женщин с тазовым болевым синдромом аденомиоза.

Материалы и методы

В настоящее исследование были включены 68 женщин аденомиозом репродуктивного возраста как основная группа, а группу сравнения составили 50 условно здоровых женщин аналогичного возраста. Анализ анамнестических данных проводили путем изучения параметров преморбидного фона, наследственности, перенесенных и сопутствующих экстрагенитальных и гинекологических заболеваний. Также изучали характер менструального цикла с учетом возраста менархе, особенностей становления менструальной функции, длительности и объема кровопотери, болезненности, перименструальных выделений. Репродуктивную функцию оценивали по возрасту начала половой жизни, количеству беременностей, их течению, исходу, наличию осложнений, особенностям родов и послеродового периода. Оценку степени тяжести болевого синдрома определяли по шкале ВАШ. Шкала выглядит как линейка, на которой нанесены цифры от 0 (нет боли) до 10 ( нестерпимая боль) и расстояние между цифрами составляло 1 см, и каждый сантиметр соответствовал одному баллу. Таким образом, мы получали количественную характеристику боли. Для определения качественных (эмоциональная и сенсорная) характеристик боли использовали болевой опросник Мак-Гилла.

Всем больным проводилось УЗИ малого таза до и после менструации трансвагинальным датчиком по стандартной методике на аппарате AcuVista RS880t( RaySystems). Для определения состояния шейки матки всем пациенткам производили расширенную кольпоскопию по стандартной методике на аппарате «Olympus» (Япония) с одновременным цитологическим исследованием мазка из шейки матки.

Исследование гормонов в сыворотке крови проводилось на 3–5 день менструального цикла (1 фаза), 21–22-й день цикла (2 фаза) и включало определение содержания половых стероидов (эстрадиола, прогестерона, тестостерона) и гонадотропных гормонов (ФСГ, ЛГ, ПРЛ) с помощью стандартного набора с электрохемилюминесцентной детекцией (ECLIA), на анализаторе: Cobas 6000 (е 601 модуль), с диагностической тест-системой: Roche Diagnostics (Швейцария). Полученные данные сопоставлялись с нормальными значениями концентраций гормонов у здоровых небеременных женщин.

Средний возраст пациенток составил 32,5±3,3 года. Критерием включения больных явился установленный клинический диагноз аденомиоза с болевым синдромом и репродуктивный возраст. Критерием исключения из группы был перименопаузальный период, миома матки, воспалительные заболевания матки и придатков в фазе обострения, наружный эндометриоз и опухоли яичников.

Статистическую обработку данных производили на персональном компьютере с использованием пакета программ Biostatistics (версия 4.03) для Windows. Вычисляли среднюю арифметическую (М) и среднюю ошибку средней арифметической (m). Различия между группами устанавливали с учетом t–критерия Стьюдента. Статистический показатель считали достоверным при p<0,05.

Результаты исследования и обсуждение

Возраст наступления menarche был, сопоставим в обеих группах: в 1-й составил − 12,7+0,85 лет, во 2-й – 13,82+0,78 лет. Своевременным оно было в 87% в 1-й группе и 90% случаев 2-ой группе, ранним – у 9 и 5% пациенток соответственно, поздним – в 4 и 5% наблюдений в 1-й и 2-й группах.

По данным литературы, среди клинических проявлений генитального эндометриоза болевой синдром является наиболее частым симптомом аденомиоза (в 41,4% – 88,4% случаев) [3]. В нашем исследовании наиболее частой жалобой была тазовая боль – у 68 (100%) женщин. В зависимости от выраженности болевого синдрома (по системе ВАШ) исследуемые женщины основной группы (n=68) подразделились на три подгруппы: 1-я подгруппа (n=15) – со слабовыраженным болевым синдромом; 2-я подгруппа (n=20) – с умеренно выраженным болевым синдромом; 3-я подгруппа (n=33) – с резко выраженным болевым синдромом. Причем, начало болевого синдрома с возраста менархе отметили в 64,3% случаев, прогрессирующее усиление болей с течением времени – в 35,7% пациенток.

Дисменорея представляет собой симптомокомплекс, включающий широкий спектр нейровегетативных, обменно-эндокринных, психических и эмоциональных отклонений, сопровождающих процесс менструального отторжения эндометрия (Адамян Л.В., 2006; Sierralta F., 2003). В нашем исследовании почти все женщины 63 (92,6%) отмечали болевой синдром при менструации, причем каждая вторая женщина 31 (49,2%) жаловалась на боли сильной степени, каждая третья 21(33,3%) – умеренной степени. И только 11 (17,4%) женщин отмечали незначительную болезненность при менструации.

При оценке геморрагического синдрома, наиболее частыми жалобами больных были меноррагия – у 44 женщин (64,7%). Каждая четвертая пациентка жаловалась на короткий цикл 17(25%), каждая пятая женщина отметила менометроррагию 13 (19,1%), выделения из половых путей до и после менструации выявлены у 18 (26,4%) женщин. По-видимому, последнее наблюдение можно объяснить гиполютеинизмом, что нередко имеет место при тяжелых формах аденомиоза (Подзолкова Н.М., 2009; Фадеев В.В., 2009; Hlavacka S., 2000; Poppe K., 2004).

Сведения о сочетании генитального эндометриоза с бесплодием достаточно противоречивы. Частота бесплодия при генитальном эндометриозе колеблется от 30–40% (Стрижаков А.Н. и др., 2004) до 70–80 % (Коршунов M.Ю., 1993, Горбушин С.M., 1998). В нашем случае почти каждая вторая женщина 32 (47,05%)страдала бесплодием, причем частота вторичного бесплодия была намного выше 24 (75%), чем первичного 8(25%). Полученным данным мы нашли литературное подтверждение в таковых исследованиях. [7–9].

При анализе фертильного анамнеза выявлено преобладание в 3 раза (р<0,05) количества искусственного прерывания беременности и самопроизвольных выкидышей раннего срока у пациенток основной группы. Следует отметить, что в 44,1% выкидыши происходили на фоне неразвивающейся беременности, что в 4 раза чаще (р<0,05) в сравнении с группой сравнения женщин (9,78%). По всей видимости, исходный гормональный дисбаланс, на фоне которого наступает беременность, является причиной первичной плацентарной недостаточности, что неизбежно ведет к гибели эмбриона и прерыванию беременности на ранних сроках.

Согласно данным литературы, риск развития аденомиоза возрастает у женщин с частыми внутриматочными вмешательствами и хирургическими операциями на половых органах (Адалян Л.В. и др., 2007). Проведенный нами анализ показал, что частота перенесенных хирургических вмешательств на половых органах отмечены в 2,8 раза чаще у больных основной группы (55,6±6,7%), чем у пациенток группы сравнения (21,5±5,15, р<0,01).

В собственных наблюдениях установлен высокий процент воспалительных заболеваний гениталий 41,8% – 1-й и 32,4% – во 2-й группах соответственно, причем число случаев ИППП во 1-й группе (86,6%) в 1,3 раза (р<0,05) больше, в сравнении со 2-й (66%). Достоверно более частое инфицирование Сhlamidia trahomatis и вирусом папилломы человека высокого канцерогенного серотипа 18, 52, 56 пациенток основной группы связано, по-видимому, с вторичным иммунодефицитом, что согласуется с мнением многих авторов (K.Poppe, 2004; B.Velkeniers, 2004).

При расширенной кольпоскопии выявлен высокий уровень патологии шейки матки – у каждой третьей больной 22 (32,3%) наблюдались (вирус-индуцированные) цервициты – кольпоскопическая картина воспаления, у каждой четвертой 17(25%) – эктопия шейки матки на фоне воспаления, рубцовые деформации – у каждой пятой 13(19,1%) и у каждой шестой 11 (16,1%) – картина верифицировалась как неудовлетворительная на фоне –LSIL, которая потребовала дополнительных дообследований. Это еще раз доказывает мнение об измененном гормональном и иммунном статусе у женщин с аденомиозом и согласуется с данными литературы (Адамян Л.В. с соавт., 2006; Сидорова И.С., 2006).

Изучение гормонального профиля крови показало достоверное повышение уровня эстрадиола у женщин основной группы в фолликулярную фазу менструального цикла по сравнению с относительно здоровыми женщинами 522,7±41,8 пмоль/л и 396,1±44,2 пмоль/л соответственно, р<0,01), у женщин с первой группы с регулярным менструальным циклом (509,6±41,3 пмоль/л и 316,7±39,6 пмоль/л соответственно, р<0,01). У женщин основной группы в 50,4% случаев выявили нормогонадотропную овариальная недостаточность, из них у 78,8% проявляющаяся недостаточностью лютеиновой фазы, у 21,2% – ановуляцией, а у остальных 49,6% женщин наблюдался полноценный овуляторный менструальный цикл. Полученные результаты свидетельствуют о несомненном участии половых стероидов в развитии аденомиоза и важности гормональной коррекции этих нарушений.

Средние показатели гипофизарных гормонов по исследуемым группам существенно не различались. По результатам гормонального исследования (на 3–5-й день цикла) уровни ЛГ, ФСГ, были в пределах нормативных значений.

Однако отмечено достоверное повышение уровня пролактина у больных первой группы – 576,8±3,1 мМЕ/л по сравнению с контролем – 367,5±48,6 мМЕ/л, р<0,01. Полученные данные были расценены нами как проявления функциональной гиперпролактинемии. Постоянная патологическая эндогенная импульсация в ЦНС за счет функционирования гетеротопических очагов эндометриоза, может привести к нарушению нейроэндокринного контроля (дофаминэргического) секреции пролактина. Функциональная гиперпролактинемия у больных с эндометриозом, в частности с аденомиозом отмечена и другими авторами. ( И.С. Сидорова, Е.А. Коган, A.Л. Унанян, 2007).

Концентрации прогестерона на 21–22-й день цикла свидетельствовали о недостаточности лютеиновой фазы цикла у 39(57,3%) пациенток основной группы, при этом нарушений процесса овуляции не было выявлено (по данным тестов функциональной диагностики и мониторингу фолликулогенеза).

Таким образом, результаты проведенного исследования гормонального гомеостаза у пациенток с тазовым болевым синдромом аденомиоза свидетельствуют, по нашему мнению, о функциональных нарушениях гормонального статуса, которые являются вторичными и возникли на фоне основного заболевания. Полученные данные позволят оптимизировать подходы к диагностике нарушения эндобаланса и помогут в дальнейшем для терапии, используемой в реализации репродуктивных планов данной категории женщин.

Литература

1. Адамян Л.В., Андреева E.H. Генитальный эндометриоз: этиопатогенез, клиника, диагностика, лечение. Методическое пособие для врачей. М.: 2001.
2. Адамян Л.В., Гаспарян С.А. Генитальный эндометриоз. Современный взгляд на проблему. Монография. Ставрополь. СГМА. 2004; 228.
3. Баскаков В.П., Цвелев Ю.В., Кира Е.Ф. Эндометриоидная болезнь. СПб.: Издательство Н-Л. 2002; 452.
4. Вихляева Е.М., Адамян Л.В., Уварова Е.В. и др. Альтернативное решение вопроса о ведении больных с сочетанной доброкачественной патологией эндо- и миометрия. Акушер. и гинекол. 1990; 8: 45–48.
5. Ищенко А.И.,Кудрина Е.А.Эндометриоз: диагностика и лечение. М.: ГЭОТАР-МЕД, 2002; 104.
6. Сидорова И. С., Унанян А. Л. Дифференцированный подход к лечению аденомиоза. Акушерство, гинекология и репродукция. 2011; 2: 16–20.
7. Савельева Г.М., Серов В.Н. Предрак эндометрия. М.: Медицина, 1980; 168.
8. Сидорова И.С. Миома матки (современные проблемы этиологии, патогенеза, диагностики и лечения). М.: МИА, 2003.
9. Сидорова И.С., Коган Е.А., Зайратянц О.В., Унанян А.Л., Леваков С.А. Новый взгляд на природу эндометриоза (аденомиоза). Акушерство и гинекология. 2002; 3: 32–38.
10. Стрижаков А.Н., Адамян Л.В. Современные принципы диагностики и лечения генитального эндометриоза. Акушерство и гинекол. 1980; 3: 57–60.
11. Стрижаков А.Н., Подзолкова Н.М., Глазкова О.Л. Качество жизни больных с наружным генитальным эндометриозом и синдромом хронической тазовой боли при применении гормональной терапии: проблемы и перспектива изучения. Вестник рос. Ассоц. Акуш. и гин. 2000; 1: 86–90.
12. Унанян А.Л. Эндометриоз и репродуктивное здоровье женщин. Акушерство, гинекология и репродукция. 2010; 3: 6–11.
13.Agarwal A., Gupta S., K Sharma R. Role of oxidative stress in female reproduction. Reprod Biol Endocrinol. 2005; 3; 28.
14. Agarwal A., Gupta S., Krajcir N. Role of oxidative stress in endometriosis. Reproductive BioMedicine Online. 2006; 13: 1: 126–13.
15. Cao X., Yang D., Song M. et al. The presence of endometrial cells in the peritoneal cavity enhances monocyte recruitment and induces infl ammatory cytokines in mice: implications for endometriosis. Fertility and Sterility. 2004; 82: Suppl. 3: 999–1007.
16. Liu D.T.Y., Hitchcock A. Endometriosis: its association with retrograde menstruation, dysmenorrhoea and tubal pathology. Br. J. Obstetr. Gynecol. 1986; 93: 859– 862.
17. Nothnick W.B. Novel targets for the treatment of endometriosis. Expert Opin Ther Targets. 2004; 8: 5: 459–471.
18. Scarselli G., Rizzello F., Cammilli F. et al. Diagnosis and treatment of endometriosis. A review. Minerva Ginecologica. 2005; 57: 55–78.
19. Schmidt C. Endometriosis:Pathogenesis and Treatment. Fertil. Steril. 1990; 53: 3: –407-410.
20. Haney A.F. The pathogenesis and aetiology of endometriosis. Modern approaches to endometriosis Kluwer Academic Publishers, Dordrecht, Boston, London. 2003; 7–21.