Л.Ю. Владимирова, Н.Ю. Саманева, Т.А. Снежко, С.М. Бабиева, А.А. Льянова, К.А. Новоселова

Ростовский научно-исследовательский онкологический институт, Ростов-на-Дону

В статье приводится описание случая развития множественных опухолей после лечения лимфомы Ходжкина. Данное клиническое наблюдение интересно синхронным развитием двух вторичных опухолей у больной, излеченной в молодом возрасте. Также диагностирована патология сердечно-сосудистой системы, расцененная как последствия кардиологической токсичности предшествующего лечения.

Ключевые слова: лимфома Ходжкина, вторичные опухоли, первично-множественные злокачественные новообразования, случай из практики.

Сведения об авторах:
Владимирова Любовь Юрьевна – д.м.н., профессор, заведующая отделением химиогормонотерапии Ростовского научно-исследовательского онкологического института
Саманева Наталья Юрьевна – врач-онколог отделения химиогормонотерапии Ростовского научно-исследовательского онкологического института
Снежко Татьяна Александровна – аспирант заочной формы обучения, врач-онколог отделения химиогормонотерапии Ростовского научно-исследовательского онкологического института
Бабиева Стелла Михайловна – к.м.н., врач-онколог отделения химиогормонотерапии Ростовского научно-исследовательского онкологического института
Льянова Аза Ахметовна – врач-онколог отделения химиогормонотерапии Ростовского научно-исследовательского онкологического института
Новоселова Кристина Александровна – аспирант заочной формы обучения, врач-онколог отделения химиогормонотерапии Ростовского научно-исследовательского онкологического института

The Case of Multiple Secondary Tumors after Treatment of Hodgkin’s Lymphoma

L.Yu. Vladimirova, N.Yu. Samaneva, T.A. Snezhko, S.M. Babieva, A.A. Lyanova, K.A. Novoselova

Rostov Science and Research Oncological Institute, Rostov-on-Don

The article describes the case of multiple tumors development after the treatment of Hodgkin’s lymphoma. This case is remarkable due to developing of two secondary tumors after healing from Hodgkin’s lymphoma in young age. Also disorders of the cardiovascular system were detected, probably, as a result of cardiac toxicity of previous treatment.

Keywords: Hodgkin’s lymphoma, secondary tumors, multiple primary malignancies, case report.

===

Актуальность проблемы

Лимфома Ходжкина (ЛХ) относится к той немногочисленной группе онкологических заболеваний, при которой возможность излечения даже при запущенных стадиях заболевания очень высока. Успехи современного лечения больных (излечиваются 80–90% больных в ранних стадиях; 60–70% при распространенных стадиях) привели к значительному увеличению продолжительности жизни данных пациентов, в связи с чем стали выявляться осложнения от проведенного ранее лечения, многие из которых приводят к инвалидности и сокращению продолжительности жизни [1–3]. К существенным поздним осложнениям относятся кардиоваскулярные и легочные изменения, токсические эффекты на эндокринную систему, тяжелые инфекции, последствия гематологической токсичности, однако наиболее грозным и плохо поддающимся лечению осложнением является развитие вторичных злокачественных новообразований. По данным EORTC [4], кумулятивный риск смерти пациентов в течение 25 лет наблюдения от самой ЛХ составляет 24,2%, в то время как летальность от других причин составляет 26,2%, в том числе 13,5% от вторичных опухолей. Возникновение второй локализации опухоли может быть связано как с предшествующим лечением, так и с канцерогенными влияниями и наследственными факторами. Методы лечения ЛХ, такие как лучевая терапия и химиотерапия, обладают высоким онкогенным потенциалом, и канцерогенный риск возрастает с увеличением количества циклов химиотерапии и интенсивности лучевого воздействия [5]. По данным ряда исследований, наибольший риск возникновения вторых опухолей у излеченных от ЛХ больных относится к солидным новообразованием, этот риск снижается с увеличением возраста, а максимален у больных, возраст которых на момент постановки диагноза ЛХ не превышал 45 лет; риск постепенно увеличивается в течение периода наблюдения 25 лет и более, после лечения. Вторые опухоли представлены как солидными новообразованиями различного гистологического происхождения и локализаций (рак молочной железы, легкого, желудка, толстого кишечника, мочевого пузыря, опухоли костей), так и острыми лейкозами и неходжкинскими лимфомами. У части больных топика второй опухоли совпадает с открытым радиационным полем при лучевой терапии ЛХ в анамнезе. Крайне редкими являются случаи развития злокачественных новообразований нескольких локализаций.

Описание клинического случая

Пациентка Н., 62 года. Не курила, с вредными условиями труда не сталкивалась, в семье случаев онкологических заболеваний не зафиксировано. В 1984–1985 гг. проходила лечение в Ростовском научно-исследовательском онкологическом институте по поводу лимфомы Ходжкина, смешанно-клеточный вариант, стадия IIb с поражением надключичных, аксиллярных лимфоузлов. Возраст на момент выявления заболевания – 34 года. Лечение проведено в объеме: 4 курса полихимиотерапии по схеме ABVD + лучевая терапия по радикальной программе. Была достигнута полная ремиссия, в течение 28 лет (до июня 2013 г.) регулярно проходила обследование, данных за онкологическую патологию выявлено не было.

В июне 2013 г. появились жалобы на кровянистые выделения из половых путей в менопаузе, при плановом обследовании у гинеколога по месту жительства в г. Батайске был поставлен диагноз: Рак тела матки, T2аN0M0, стадия IIа. 9.07.13 по месту жительства выполнена пангистерэктомия; гистологическое заключение: в матке умеренно-дифференциированная эндометриоидная аденокарцинома, в яичниках иволютивно-склеротические изменения. Было рекомендовано проведение курса адъювантной лучевой терапии, больная направлена в Ростовский научно-исследовательский онкологический институт. При поступлении обращали на себя внимание жалобы на боли в эпигастральной области, слабость и затруднение при глотании твердой пищи. При проведении спиральной компьютерной томографии 22.08.13 г. выявлено увеличение забрюшинных и внутригрудных лимфатических узлов от 1,0 до 2,7 см, неравномерное утолщение стенки кардиального отдела желудка (рис. 1). Выполнена фиброгастродуоденоскопия, заключение: опухоль кардиального отдела желудка с переходом на субкардиальный отдел желудка, по данным гистологического заключения материалов биопсии аденокарцинома G2. Поставлен диагноз: Рак кардиального отдела желудка T3N2M0, ст. IIIВ. Рекомендовано хирургическое лечение. В предоперационном периоде больная консультирована кардиологом, после выполнения соответствующих исследований установлен диагноз: Гипертоническая болезнь II степени, 2 стадия, риск высокий; склеротический стеноз аортального клапана; хроническая сердечная недостаточность 2А стадии, функциональный класс 2. По данным лабораторных исследований, уровень гемоглобина 91 г/л, консультирована гематологом, диагностирована анемия сложного генеза 1 степени. 10.09.13 выполнена циторедуктивная операция в объеме: гастрэктомия, резекция абдоминального отдела пищевода. Гистологический анализ: G2-3 аденокарцинома. Выполнено иммуногистохимическое исследование: Her2neu 1(+), выявлена внутриядерная экспрессия вируса Эпштейна-Барр в клетках опухоли. Послеоперационный период гладкий, без осложнений. Таким образом, был сформулирован окончательный клинический диагноз: Первично-множественный рак: тела матки, T2аN0M0, стадия IIА, состояние после хирургического лечения; рак кардиального отдела желудка T3N2M0, ст. IIIВ, состояние после хирургического лечения, клиническая группа 2. Сопутствующие заболевания: Гипертоническая болезнь II степени, 2 стадия, риск высокий; склеротический стеноз аортального клапана; хроническая сердечная недостаточность 2А стадии, функциональный класс 2. Анемия сложного генеза 1 степени.

С октября 2013 начата многокурсовая полихимиотерапия с включением карбоплатина и таксанов. В данный момент состояние больной удовлетворительное, продолжает лечение.

Обсуждение

Данное клиническое наблюдение интересно, прежде всего, синхронным развитием двух вторичных опухолей у больной, излеченной от ЛХ в молодом возрасте, и находящейся на длительном диспансерном наблюдении (более 28 лет). Также обращает на себя внимание тот факт, что опухоль, развившаяся в желудке, могла быть ассоциирована с Эпштейн-Барр – вирусной инфекцией, тем этиологическим фактором, который в развитии ЛХ играет весомую роль, однако из-за давности заболевания ЛХ получение достоверных доказательств этой связи затруднительно. Помимо злокачественных новообразований, у больной также диагностирована выраженная патология сердечно-сосудистой системы, расцененная нами как последствия кардиологической токсичности предшествующего лечения, и, несомненно, данные нарушения стоит учитывать при планировании терапии основного онкологического заболевания. Несмотря на то, что развившиеся вторичные опухоли часто оказываются резистентны к проводимому лечению, и больные имеют неблагоприятный прогноз, их своевременная диагностика и лечения позволяют добиться в ряде случаев ремиссии и улучшить длительность и качество жизни пациентов.

Важным выводом из данного сообщения является то, что при диспансерном наблюдении за успешно излеченными больными ЛХ следует уделять пристальное внимание жалобам, позволяющим заподозрить развитие вторичных злокачественных новообразований, и своевременно проводить комплекс диагностических мероприятий для их раннего выявления и лечения. Необходимо помнить о возможности развития множественных опухолей, в связи с чем клиницисту стоит тщательно анализировать все жалобы больного, проводить тщательный физикальный осмотр, а клинико-лабораторное обследование должно быть наиболее полным, а не ограничиваться диагностикой патологии в отдельных органах и системах. Для определения тактики лечения вторичных множественных опухолей крайне важна их достоверная верификация с целью дифференциальной диагностики с отдаленным метастатическим поражением. При планировании лечебных мероприятий стоит также помнить о возможности наличия у больного других вторичных поздних осложнений терапии ЛХ помимо злокачественных опухолей, их своевременная диагностика и коррекция с привлечением специалистов другого профиля также вносят весомый вклад в благоприятный исход заболевания у конкретного пациента.

Литература

1. Ильин Н.В., Виноградова Ю.Н. Поздние осложнения терапии больных лимфомой Ходжкина. Практическая онкология. 2007; 8: 2: 96–101.
2. Friedman D.L., Constine L.S. Late effects of treatment for Hodgkin lymphoma. J.Natl.Canc.Netw. 2006; 4 (3): 249–257.
3. Dores G.M., Metayer C., Curtis R.E. et al. Second malignant neoplasms among long-term survivors of Hodgkin´s desease a population-based evaluation over 25 years. J.Clin Oncol. 2002; 20: 3484–3494.
4. Aleman B.M., van Leeuwen F.E. Late toxicity in patients treated for Hodgkin´s lymphoma. Hematology. 2006; 2: Issue 1: 172–179.
5. Коврыжкина Т.А. Ильин Н.В., Шендерова И.А., Смирнова Е.В. Лучевая терапия и вторые опухоли у больных лимфогранулематозом. Вопросы онкологии. 2001; 47: 5: 626–631.
6. Попова Т.Н., Селезнева Т.Д., Барсукова В.Ю. и др. Особенности течения и трудности диагностики множественных злокачественных новообразований. Медицинский альманах. 2011; 2: 157–160.