Результат по ключевому слову: diabetes

Использование эналаприла при артериальной гипертензии, ИБС и ХСН

Номер журнала: ноябрь 2014  

Н.В. Стуров

Российский университет дружбы народов, Москва

В обзорной статье представлены результаты клинических исследований, подтверждающих клиническую эффективность эналаприла при артериальной гипертензии, хронической сердечной недостаточности, ишемической болезни сердца, в том числе при сопутствующем сахарном диабете. Анализируется воздействие ингибиторов АПФ на патофизиологические звенья перечисленных заболеваний. В заключении приводятся особенности лекарственной формы препарата Берлиприл, которая позволяет увеличивать биодоступность эналаприла у кардиологических больных.
Ключевые слова: эналаприл, артериальная гипертензия, ишемическая болезнь сердца, хроническая сердечная недостаточность, сахарный диабет, биодоступность, система внутренней стабилизации.

Сведения об авторе:
Стуров Николай Владимирович – доцент, к.м.н., доцент кафедры общей врачебной практики РУДН

Enalapril in Hypertension, CAD and CHF

N.V. Sturov

PFUR, Moscow

The paper reviews results of the trials that showed clinical effectiveness of enalapril in hypertension, coronary artery disease (CAD), and chronic heart failure (CHF), including cases with concomitant diabetes. It analyses the impact of ACE inhibitors on pathological process in cardiac diseases. At the end the paper highlights the features of Berlipril tablets that increase enalapril bioavailability in cardiac patients.
Keywords: enalapril, hypertension, CAD, CHF, diabetes, bioavailability, internal stabilization system.

===

В ходе реформы здравоохранения амбулаторные учреждения стали ключевым звеном в оказании медицинской помощи населению. Вопрос рациональной фармакотерапии еще более актуализировался, поскольку за короткое время врачу необходимо подобрать эффективное и обладающее высоким профилем безопасности лечение, к которому пациент будет привержен. Особенно это касается лекарственных средств, назначаемых на постоянный прием (в первую очередь, больным сердечно-сосудистыми заболеваниями), где велик риск самостоятельного отказа от препаратов.

Ингибиторы АПФ (ИАПФ) занимают прочные позиции в структуре выписываемых средств, они назначаются практически каждому кардиологическому больному из старших возрастных групп в отсутствии противопоказаний и обычно хорошо переносятся. Эналаприл считается эталонным препаратом – ИАПФ, эффективность которого доказана как в целом ряде крупным клинических исследований, так и повседневной клинической практикой. Достоинством препарата так же следует считать его бόльшую экономическую доступность, в сравнении с другими ИАПФ и сартанами.

Ингибирование АПФ с точки зрения патофизиологии

Активация ренин-ангиотензин-альдостероновой системы (РААС) является ведущим звеном в патогенезе артериальной гипертензии (АГ), ишемической болезни сердца (ИБС), хронической сердечной недостаточности (ХСН), а также формирования и прогрессирования нефропатии при сахарном диабете (СД). Ангиотензин II (АТ II) способствует пролиферации и гипертрофии гладких миоцитов сосудистой стенки, а также стимулирует и поддерживает хроническое воспаление в атеросклеротических очагах [1, 2]. Именно поэтому ИАПФ оказывают столь существенное и разнонаправленное действие при болезнях сердца и сосудов. Расширение сосудов под действием ИАПФ преимущественно обусловлено отсутствием АТ II, сосудорасширяющим воздействием брадикинина и некоторых простагландинов, повышением синтеза эндотелиального релаксирующего фактора (оксида азота – NO) [3]. Оксид азота предупреждает агрегацию тромбоцитов и снижает активность моноцитов в участках атеросклеротического поражения, препятствуя их трансформации в липидсодержащие макрофаги [4]. Важно отметить, что ИАПФ уменьшают возбудимость симпатодреналовой системы, что имеет клиническое значение в лечении АГ и ХСН. ИАПФ вызывают регресс сформировавшейся гипертрофии левого желудочка, являющейся независимым предиктором неблагоприятных сердечно-сосудистых осложнений [5].

Эналаприл в лечении артериальной гипертензии

Эналаприл эффективно снижает артериальное давление при АГ до целевых значений, помимо этого, способствует нормализации внутрисердечной гемодинамики, регрессу гипертрофии ЛЖ и мышечной стенки артерий среднего калибра, которые определяют уровень постнагрузки на сердце. Препарат улучшает функцию почек (улучшение перфузии и работы гломеруллярного аппарата, профилактика развития микроальбуминурии). Многие кардиологические средства в клинических исследованиях сравниваются именно с эналаприлом для подтверждения наличия у них столь же выраженных кардио-, нефропротективных свойств и профилактической активности в отношении развития сердечно-сосудистых осложнений.

Обращает на себя внимание исследование ANBP2 [6], в котором эналаприл сравнивался с гидрохлоротиазидом в качестве начальной монотерапии АГ у пожилых лиц в качестве средства первичной профилактики. В исследование было включено 6083 пациента (мужчин 49%) в возрасте 65–84 года (в среднем 71,9 года). Критерием включения в исследование стал стойкий подъем систолического артериального давления (АД) как минимум до 160 мм рт. ст. и/или диастолического выше 90 мм рт. ст., а также отсутствие сердечно-сосудистых событий в анамнезе (инсультов, инфарктов миокарда и др.). В исследование так же не включали пациентов с уровнем сывороточного креатинина выше 220 мкмоль/л, злокачественной АГ и деменцией. Первичной конечной точкой считали сердечно-сосудистое событие или смерть по любой причине. Средняя продолжительность исследования составила 4,1 года.

В обеих группах к концу исследования наблюдали одинаковую степень снижения АД (в среднем, на 26/12 мм рт. ст.). В группе эналаприла произошло 695 сердечно-сосудистых событий и смертей по любым причинам (56,1 на 1000 пациенто-лет), в группе гидрохлоротиазида – 736 (59,8 на 1000 пациенто-лет). Уровень практически всех нефатальных сердечно-сосудистых событий был ниже в группе эналаприла; число инсультов оказалось статистически идентичным в обеих группах. Наиболее существенным было снижение абсолютного риска по показателю «Любые сердечно-сосудистые события» на фоне эналаприла в сравнении с группой гидрохлоротиазида (разница в 13,1‰), а также по показателю «Коронарные события» (7,3‰ в пользу эналаприла).

Исследование ANBP2 показало, что начальное лечение АГ с помощью монотерапии эналаприлом у пожилых пациентов более предпочтительно с точки зрения профилактики сердечно-сосудистых катастроф, в сравнении с монотерапией гидрохлоротиазидом, при одинаковой степени воздействия на уровень АД. При этом наиболее четко преимущества эналаприла прослеживались у пациентов-мужчин.

В ряде работ было показано, что использование эналаприла у пациентов с АГ и СД более предпочтительно, чем дигидропиридинов. Примером служит рандомизированное исследование ABCD(H) [7], в которое были включены пациенты (n=470) с инсулиннезависимым СД и АГ (средний возраст 58 лет, 67% мужчин, среднее АД 115/98 мм рт. ст.). Целью исследования стало сравнение монотерапии эналаприлом и нисолдипином в качества препаратов первой линии в первичной профилактике сердечно-сосудистых осложнений СД; среднее время наблюдения составило 5,3 года. Было установлено, что оба препарата одинаково эффективны в снижении АД и не оказывают влияния на метаболические показатели (уровень глюкозы крови, липопротеинов). Однако терапия нисолдипином ассоциировалась с заметно большей частотой неблагоприятных сердечно-сосудистых событий, чем лечение эналаприлом (подробнее см. табл. 1).

Хотя более современные дигидропиридины приближаются по выраженности нефропротективных свойств к ИАПФ, следует придерживаться концепции, что ингибиторы АПФ, в т.ч. эналаприл, обладают органопротективными свойствами, не связанными с антигипертензивным действием, что предопределяет их преимущества перед остальными кардиологическими средствами у больных СД.

Эналаприл во вторичной профилактике инфаркта миокарда

Постоянный прием эналаприла после перенесенного инфаркта миокарда в течение неопределенно долгого времени позволяет предупредить развитие ХСН и повторных сердечно-сосудистых событий. Использование этих препаратов особенно показано при уже имеющемся снижении сократимости миокарда левого желудочка.

Из работ, в которых подтверждена эффективность эналаприла во вторичной профилактике инфаркта миокарда, особое внимание на себя обращают результаты исследования SOLVD-Prevention [8]. В исследование были включены пациенты с фракцией выброса левого желудочка 35% и менее, но не имевших в анамнезе и на момент включения симптомов ХСН (группа плацебо – n=2117, группа эналаприла – n=2111). У большинства пациентов в анамнезе имелся перенесенный инфаркт миокарда (80%), около трети больных испытывали регулярные приступы стенокардии на момент включения в исследование (34 %), значительная часть имела АГ (37%).

В течение первых 5 лет наблюдения было установлено, что в группе эналаприла в сравнении с плацебо достоверно реже наблюдаются неблагоприятные сердечно-сосудистые события. Так, число госпитализаций по поводу развития ХСН было ниже на 32%, как и уровень госпитализаций по любым причинам. На данном сроке отличий в частоте смертности между группами эналаприла и плацебо выявлено не было, однако названные изменения были достоверно показаны через 12 лет от начала исследования: в группе плацебо умерло 56,4% пациентов, а в группе эналаприла – 50,9% (p=0.001). Ожидаемая продолжительность жизни оказалась больше у пациентов из группы эналаприла [8, 9].

В ранние сроки инфаркта миокарда (в течение первых 24 ч от начала развития клинической симптоматики) ИАПФ показаны главным образом больным высокого риска (в первую очередь с обширным передним инфарктом); преимущества назначения эналаприла всем пациентам вне зависимости от степени риска в крупных исследованиях (в частности, в исследовании CONSENSUS II) выявлены не были [10]. На практике некоторые авторы рекомендуют назначать ИАПФ всем пациентам с острым инфарктом миокарда и стабильной гемодинамикой, а затем продолжать лечение препаратом в случае подтверждения инфаркта передней стенки левого желудочка или развития систолической дисфункции [11].

Исследование PRACTICAL показало, что при назначении эналаприла в течение первых 24 ч от начала развития клиники инфаркта миокарда с признаками нарушения сократимости фракция выброса увеличивается на 45–47% (р=0,005). Полость левого желудочка у пациентов группы эналаприла дилатировалась в меньшей степени (увеличение конечного диастолического объема в среднем на 4 мл против 14 мл у пациентов группы плацебо) [12]. Назначение эналаприла в первые 24 ч при крупноочаговом инфаркте миокарда способствовало сокращению зоны инфаркта и препятствовало дилатации полости левого желудочка [13].

Назначая ИАПФ при остром инфаркте миокарда необходимо убедиться в отсутствии противопоказаний, к которым относятся: систолическое АД менее 100 мм рт. ст., гиповолемия, выраженная почечная недостаточность, двусторонний стеноз почечных артерий, беременность, непереносимость ИАПФ [14]. Эналаприл в таблетированной форме следует назначать в начальной дозе 2,5 мг с дальнейшим постепенным повышением до 10 мг дважды в сутки [15]. Эналаприл сначала можно вводить внутривенно в виде эналаприлата, с последующим переходом на пероральный прием.

Эналаприл при ХСН

Эналаприл назначается при ХСН с целью уменьшения пред- и постнагрузки на миокард, уменьшения выраженности симптомов ХСН, снижения числа госпитализаций, вызванных обострениями ХСН, повышения качества жизни больных и увеличения продолжительности жизни.

Одним из первых исследований, показавших эффективность эналаприла при ХСН, стало двойное слепое исследование CONSENSUS [16], в которое были включены 253 пациента (средний возраст 70 лет, женщин 30%) с тяжелой ХСН (IV класс по шкале NYHA), которые были рандомизированы в группы приема эналаприла (2,5–40 мг/сут) или плацебо. В 73% случаев ХСН имело ишемическую природу, у 21,5% больных имелась АГ, у 16% — дилатационная кардиомиопатия. Через 6 месяцев лечения в группе эналаприла наблюдалось снижение смертности на 40% в сравнении с группой плацебо (р=0,002), что соответствовало снижению смертности на 31% в год (р=0,001). К концу исследования снижение риска смерти в группе эналаприла составило 27% (р=0,003). Данные по снижению абсолютного риска развития неблагоприятных исходов ХСН приведены в табл. 2.

Исследование SOLVD продемонстрировало эффективность эналаприла при ХСН у пациентов с фракцией выброса левого желудочка ниже 35% [17]. Средний возраст составил 61 год, женщин – 20%; у 72% ХСН имела ишемическую природу. Больные были рандомизированы в группы приема эналаприла (n=1285) и плацебо (n=1284). Средняя продолжительность наблюдения составила 3,5 года. В группе эналаприла наблюдали достоверное снижение смертности, причем в основном, за счет воздействия на симптоматику ХСН (табл. 3). Способность эналаприла уменьшать сердечно-сосудистую летальность и улучшать течение ХСН было в дальнейшем подтверждено при более тщательном анализе результатов исследования SOLVD [18].

В исследовании SOLVD было так же установлено, что эналаприл достоверно снижает риск развития СД у пациентов с ХСН. В специально выделенной подгруппе пациентов для изучения этого вопроса за весь период наблюдения СД развился у 5,9% пациентов из группы эналаприла и у 22,4% из группы плацебо (p<0,0001). Профилактические свойства эналаприла в отношении развития СД были особенно выражены у пациентов с нарушением толерантности к глюкозе [19].

На сегодняшний день эналаприл относится к числу ИАПФ, позитивное влияние которых на течение ХСН (улучшение симптоматики, снижение смертности) убедительно доказано в клинических исследованиях и не вызывает сомнений. Именно поэтому препарат давно включен в отечественные, европейские и североамериканские клинические рекомендации по лечению больных ХСН [20].

Особенности препарата Берлиприл

Степень абсорбции различных ИАПФ из кишечника составляет 25–75%. Определяющим фактором является взаимодействие с пищей. Например, пища может снизить всасывание каптоприла на 30–40%, поэтому препарат необходимо принимать не менее чем за час до еды. Прочие ингибиторы АПФ характеризуются более стабильной абсорбцией из кишки, поэтому могут назначаться до и после еды [21].

У пациентов с застойной ХСН или кишечными заболеваниями прохождение содержимого по ЖКТ удлиняется во времени, что повышает риск химического воздействия агрессивной среды на препарат, увеличивается вероятность гидролиза. Особенно негативно воздействует кишечное содержимое на структуру тех ИАПФ, которые по своей природе являются пролекарствами. Например, чем дольше эналаприл (биодоступность после приема внутрь 60–70%) находится в просвете кишки, тем больше эналаприлата – активного метаболита с биодоступностью около 10% – образуется ещё до попадания в кровоток.

Примером решения подобной проблемы является специальная лекарственная форма препарата Берлиприл (действующее вещество – эналаприл), в основе которой лежит система внутренней стабилизации, которая достигается путем включения в защитную оболочку магния гидроксикарбоната. . В итоге препарат Берлиприл становится более устойчивым к агрессивной кишечной среде.

Это свойство подтверждено в исследовании по изучению способности препаратов эналаприла разных производителей противостоять гидролизу. In vitro было установлено, что под воздействием раствора соляной кислоты в концентрации, эквивалентной неферментативной активности желудочного сока, Берлиприл достоверно меньше подвергается гидролизу и трансформации в эналаприлат (р <0,01) [22, 23]. Таким образом, Берлиприл является генерическим препаратом эналаприла, который, будучи биоэквивалентным оригинальному эналаприлу, обладает, в сравнении с другими генериками, большей биодоступностью при заболеваниях, замедляющих абсорбцию препаратов из кишки.

Литература

1. Volpe M., Tocci G., Pagannone E. Activation of the renin-angiotensin-aldosterone system in heart failure. Ital Heart J. 2005 May; 6 Suppl 1: 16S–23S.
2. Re R.N. Mechanisms of disease: local renin-angiotensin-aldosterone systems and the pathogenesis and treatment of cardiovascular disease. Nat Clin Pract Cardiovasc Med. 2004 Nov; 1 (1): 42–7.
3. Lob H., Rosenkranz A.C., Breitenbach T. et al. Antioxidant and Nitric Oxide-Sparing Actions of Dihydropyridines and ACE Inhibitors Differ in Human Endothelial Cells. Pharmacology. 2005 Oct 10; 76 (1): 8–18.
4. Стуров Н.В. Плейотропные эффекты ИАПФ. Трудный пациент. 2006; 4: 7: 18–21.
5. Liebson P.R., Grandits G.A., Dianzumba S. et al. Comparison of five antihypertensive monotherapies and placebo for change in left ventricular mass in patients receiving nutritional-hygienic therapy in the Treatment of Mild Hypertension Study (TOMHS). Circulation. 1995 Feb 1; 91 (3): 698–706.
6. Wing L.M., Reid C.M., Ryan P. et al. A comparison of outcomes with angiotensin-converting–enzyme inhibitors and diuretics for hypertension in the elderly. N Engl J Med. 2003; 348: 583–92.
7. Estacio R.O., Jeffers B.W., Hiatt W.R. et al. The effect of nisoldipine as compared with enalapril on cardiovascular outcomes in patients with non-insulin-dependent diabetes and hypertension. N Engl J Med. 1998 Mar 5; 338: 645–52.
8. Jong P., Yusuf S., Rousseau M.F. et al. Effect of enalapril on 12-year survival and life expectancy in patients with left ventricular systolic dysfunction: a follow-up study. Lancet. 2003 May 31; 361 (9372): 1843–8.
9. Enalapril maleate. National Library of Medicine information about marketed drug (DaylyMed): http://dailymed.nlm.nih.gov/dailymed/drugInfo.cfm?id=4946.
10. Swedberg K., Held P., Kjekshus J. et al. Effects of the early administration of enalapril on mortality in patients with acute myocardial infarction. Results of the Cooperative New Scandinavian Enalapril Survival Study II (CONSENSUS II). N Engl J Med. 1992 Sep 3; 327 (10): 678–84.
11. Bicket D.P. Using ACE inhibitors appropriately. Am Fam Physician. 2002 Aug 1; 66 (3): 461–8.
12. Foy S.G., Crozier I.G., Turner J.G. et al. Comparison of enalapril versus captopril on left ventricular function and survival three months after acute myocardial infarction (the «PRACTICAL» study). Am J Cardiol. 1994 Jun 15; 73 (16): 1180–6.
13. Schulman S.P., Weiss J.L., Becker L.C. et al. Effect of early enalapril therapy on left ventricular function and structure in acute myocardial infarction. Am J Cardiol. 1995 Oct 15; 76 (11): 764–70.
14. Рекомендации ВНОК по рациональной фармакотерапии больных сердечно-сосудистыми заболеваниями. М.: 2009; 58.
15. Рациональная фармакотерапия сердечно-сосудистых заболеваний: Рук. для практикующих врачей / Под ред. Е.И.Чазова, Ю.Н.Беленкова. М.: Литтерра, 2011; 752.
16. Effects of enalapril on mortality in severe congestive heart failure. Results of the Cooperative North Scandinavian Enalapril Survival Study (CONSENSUS). The CONSENSUS Trial Study Group. N Engl J Med. 1987 Jun 4; 316 (23): 1429–35.
17. The SOLVD Investigators. Effect of enalapril on survival in patients with reduced left ventricular ejection fractions and congestive heart failure. N Engl J Med. 1991 Aug 1; 325 (5): 293–302.
18. The SOLVD Investigators. Effect of enalapril on mortality and the development of heart failure in asymptomatic patients with reduced left ventricular ejection fractions. N Engl J Med. 1992 Sep 3; 327 (10): 685–91.
19. Vermes E., Ducharme A., Bourassa M.G. et al. Enalapril reduces the incidence of diabetes in patients with chronic heart failure: insight from the Studies Of Left Ventricular Dysfunction (SOLVD). Circulation. 2003 Mar 11; 107 (9): 1291–6.
20. Национальные рекомендации ВНОК и ОССН по диагностике и лечению ХСН (третий пересмотр). Сердечная недостаточность. 2010; 11: 1: 57.
21. Gomez H.J., Cirillo V.J., Irvin J.D. Enalapril: a review of human pharmacology. Drugs. 1985; 30 Suppl 1: 13–24.
22. Piechota J., Zieliska A., Kubiak-Tomaszewska G. et al. Preliminary study evaluating effects of 0.1 mole/l hydrochloric acid solution on effectiveness of hydrolysis of enalapril released from 4 different pharmaceutical formulations supplied by the company Berlin-Chemie/Menarini Polska Sp. z o.o. 2004.
23. Киякбаев Г.К. Пути оптимизации лечения ингибиторами АПФ. Трудный пациент. 2007; 12–13. 37–42.

Категория : Статьи
Tags : , , , , , , , , , , , , ,

Место ангиогенной терапии в программе лечения пациентов с критической ишемией нижних конечностей

Номер журнала: июнь 2014  

И.Н. Бродский (1), Р.В. Деев (2)

(1) Краевая клиническая больница № 1 им. профессора С.И. Сергеева, Хабаровск
(2) Институт стволовых клеток человека, Москва

В пилотном исследовании продемонстрированы результаты комплексного лечения пациентов с критической ишемией нижних конечностей, которым, в том числе, было показано применение аналога эндогенного простациклина; для улучшения анатомо-функциональных результатов в состав комплексной терапии был введен генный препарат Неоваскулген  (плазмидная конструкция, несущая ген эндотелиального сосудистого фактора роста). В исследовании приняло участие 6 человек; средний возраст – 65,1 лет. 5 пациентов изначально имели язвенно-некротические изменения: 1 пациент – некроз стопы, 3 пациента – некроз пальцев стопы, 1 – длительно незаживающую язву стопы.  Через 90 дней от начала проводимой терапии у двух пациентов отмечалось заживление,  у двух пациентов влажный некроз перешел в сухой, одному больному была проведена ампутация стопы по Шопару. При проведении тредмил-теста установлено, что максимально проходимая дистанция увеличилась в 2-4 раза. Таким образом, использование ангиогенных препаратов в комплексе с простациклинами позволяет добиться удовлетворительных анатомо-функциональных результатов при лечении больных в некротическими формами критической ишемии нижних конечностей. (*)
Ключевые слова: критическая ишемия нижних конечностей, сахарный диабет, диабетическая стопа, Неоваскулген, генная терапия, фактор роста эндотелия сосудов.

Сведения об авторе:
Бродский Игорь Николаевич – хирург отделения сосудистой хирургии КГБУЗ «Краевая клиническая больница № 1 им. проф. С.И. Сергеева» Министерства здравоохранения Хабаровского края

Angiogenic Therapy in Treatment of Critical Limb Ischemia

I.N. Brodskiy (1), R.V. Deev (2)

(1) Professor S.I. Sergeev Regional Clinical Hospital № 1, Khabarovsk
(2) Human Stem Cell Institute, Moscow

Presented pilot study demonstrates results of the treatment of critical limb ischemia. Endogenous prostacyclin analog gene preparation called Neovasculgen was used in the study (this preparation is plasmid constructed complex that includes gene of vascular endothelial growth factor), in complex treatment. The study involved six people, mean age was 65.1 years. At baseline 5 patients had ulcerated necrotic changes: 1 patient – necrosis of foot, 3 patients – necrosis of the fingers on foot, 1 patient – long-term unhealed foot ulcer. After 90 days treatment 2 patients presented well healing, wet to dry stage of necrosis transformed in 2 patients, 1 patient had to be undergone Chopart amputation. During treadmill test it was found that the maximum distance had increased 2-4 times after treatment period. Thus, the use of angiogenic preparations in combination with prostacyclins is associated with proper results in patients with necrotic forms of critical limb ischemia.
Keywords: critical limb ischemia, diabetes, diabetic foot, Neovasculgen, gene therapy, vascular endothelial growth factor.

===

Введение

Проблема лечения пациентов с хронической ишемией нижних конечностей (ХИНК) остается высокоактуальной для современного здравоохранения. Более того, как показали недавние исследования, опубликованные в журнале «The Lancet», несмотря на улучшение средств диагностики, коррекцию факторов риска и новые лекарственные средства только за последние 10 лет, число страдающих заболеваниями сосудов ног (хронические облитерирующие заболевания артерий нижних конечностей, ХОЗАНК) увеличилось на четверть и достигло рекордной цифры 202 млн (страны Тихого океана, Европы, Юго-восточной Азии) [1]. Не менее 30–40% ХОЗАНК сочетаются с декомпенсированным сахарным диабетом и диабетической ангиопатией сосудов ног. Несмотря на успехи фармакологии, совершенствование фармакокинетики инсулинов, появление более эффективных сосудистых препаратов, количество больных, подвергающихся высоким ампутациям нижних конечностей по поводу диабетических поражений, продолжает неуклонно увеличиваться. Синдром диабетической стопы (СДС) влечет за собой раннюю инвалидизацию и высокую смертность. По расчетным данным, в России ежегодно выполняется около не менее 30 тыс высоких ампутаций (по всем показаниям), что относительно больше, чем в других странах. После ампутации нижних конечностей послеоперационные осложнения наблюдаются у 64% больных, у каждого второго продолжительность жизни после операции не превышает двух лет. Статистика исходов в зарубежных клиниках несколько лучше, однако и она весьма драматична. Показано, что в течение полугода после диагностирования критической ишемии нижних конечностей (КИНК) конечность удается сохранить лишь в 40% случаев, 20% больных умрут, а остальным будет выполнена большая ампутация. К концу первого года после верификации диагноза лишь 45% пациентов имеют высокую вероятность сохранения конечности, причем не менее четверти пациентов не переживут этот временной рубеж [2]. Установлено, что таким пациентам для купирования признаков критической ишемии (купирование болей в покое и способствование заживлению трофических язв) целесообразно назначение пероральных препаратов групп простагландинов или простациклинов [3]. В качестве одного из элементов комплексного лечения пациентов с ХИНК может быть назначена ангиогенная терапия плазмидным препаратом с геном эндотелиального сосудистого фактора роста (Неоваскулген) [3, 4]. В недавно обновленных Национальных рекомендациях по ведению пациентов с заболеваниями нижних конечностей (2013) препараты этой группы упомянуты в разделе лечения как легких форм заболевания, проявляющихся преимущественно перемежающейся хромотой, так и в разделе лечения КИНК [3].

Цель настоящей работы – провести наблюдение за пациентами сахарным диабетом с синдромом диабетической стопы (по ишемическому типу), в лечении которых применено сочетание препаратов-производных простациклина и ангиогенного препарата Неоваскулген.

Материал и методы

В пилотном исследовании приняло участие 6 человек: 3 мужчин и 3 женщин. Средний возраст составил 65,1 лет. 3 пациента получали в качестве базовой терапии аналог эндогенного простациклина – Иломедин (МНН: илопрост); 3 –– реополиглюкин, актовегин, пентоксифиллин, что составляло стандартную «сосудистую терапию» стационара. При включении в исследования одному из пациентов выполнена ампутация стопы по Шапару. Ввиду пилотного характера исследование проводилось в одной группе. Всем пациентам был назначен препарат Неоваскулген 1,2 мг, дважды с интервалом в 14 сут, в/м в икроножную мышцу. Программа обследования пациентов включала анализ клинической картины (оценка st. localis, выраженности болевого синдрома); контроль максимально проходимой дистанции (МПД) (тредмил-тест).

Результаты и обсуждение

В связи с тем, что выборка пациентов мала, представляется целесообразным привести полученные результаты в виде оценки отдельных клинических наблюдений (таблица).

Ранее были опубликованы результаты лечения больших групп пациентов с хронической ишемией нижних конечностей в стадии 2а–3 (по А.В.Покровскому–Фонтейну) [5]. Исследователи установили, что в среднем использование ангиогенной терапии в сочетании со стандартной «сосудистой» терапией (без применения препаратов простагландинов и простациклинов) у неоперабельных пациентов дает прирост основного критерия эффективности у данной категории больных – МПД через 0,5 года на 110%, а через 1 год – на 176,2% [6]. Пациенты с КИНК без некротической проявлений (3 ст. по А.В.Покровскому-Фонтейну) были отчетливыми респондерами, причем функциональные результаты лечения у них превышали средние данные, полученные по всей выборке: 547,5%, что, безусловно, было статистически достоверно отличалось от показателей группы контроля [6]. Важно отметить, что по некоторым данным, достигнутые результаты у пациентов с КИНК остаются стабильны в течение двух лет после лечения, а прирост по МПД регистрируется на уровне 282% [7].

Использование ангиогенной терапии у пациентов в некротической стадии болезни имеет не столь однозначные результаты. Так в ряде зарубежных исследований показана как положительная динамика, проявляющаяся в уменьшении размеров язв при местном применении [8], так и результат недостаточной статистической силы при оценке количества ампутаций [9]. В настоящее время выявлено, что в лечении ангиопатии решающее значение имеет восстановление магистрального кровотока в пораженной конечности, т.е. сосудистая реконструкция, которая способствует заживлению язвы или раны на стопе. Дистальная сосудистая реконструкция, видимо, должна стать обязательной составляющей при лечении СДС. В арсенале сосудистых хирургов в настоящее время существует множество способов восстановления и улучшения дистального кровотока, начиная с эндоваскулярных вмешательств и заканчивая различными видами шунтирующих операций. К сожалению, не всегда возможно выполнение реконструктивного вмешательства. Около 20–30% пациентов относятся к «неоперабельным», имеют общее тяжелое соматическое состояние или дистальные формы поражений сосудов. Выполнение сосудистых реконструкций у этих пациентов весьма ограничено в связи с высоким риском тромбозов зон реконструкции в ближайшем послеоперационном периоде или отсутствием дистальных путей оттока.

По нашему мнению, назначение ангиогенной терапии пациентам с некротическими стадиями заболевания и с диабетической стопой в частности имеет ряд особенностей. Подобное лечение должно проводиться как элемент комплексной терапии, включающей показанные при этом средства купирующие критическую ишемию, лишь при увеличении кровотока в пораженном сегменте можно рассчитывать на ангиогенный эффект и эффективное отграничение некротических тканей.

Заключение

Таким образом, получены данные о сочетанном использовании препаратов различных групп на малой выборке пациентов, которые подтверждают ранее описанные феномены у более «легкой» группы больных. Сочетанное использование средств купирования критической ишемии с ангиогенной терапией препаратом Неоваскулген позволяет в относительно короткие сроки добиться как прекращения прогрессии ишемии, так и рассчитывать на заживление язв и отграничение некрозов.

Литература

1. Fowkes F.G.R., Rudan D., Rudan I. et al. Comparison of global estimates of prevalence and risk factors for peripheral artery disease in 2000 and 2010: a systematic review and analysis. Lancet, 2013; 6736: 13: 61249–61250.
2. Norgren L., Hiatt W.R., Dormandy J.A. et al. Inter-Society Consensus for the Management of Peripheral Arterial Disease (TASC II). Eur. J. Vasc. Endovasc. Surg. 2007; 33: 1–70.
3. Национальные рекомендации по ведению пациентов с заболеваниями артерий нижних конечностей. Ангиология и сосудистая хирургия. 2013; 19: 2: Приложение. 67.
4. Калинин Р.Е., Мжаванадзе Н.Д., Деев Р.В. Перемежающаяся хромота: лечебная тактика практикующего врача. Лечащий врач. 2013; 7: 1–6.
5. Швальб П.Г., Гавриленко А.В., Калинин Р.Е. и др. Эффективность и безопасность применения препарата Неоваскулген в комплексной терапии пациентов с хронической ишемией нижних конечностей (II Б–III фаза клинических испытаний). Клеточная трансплантология и тканевая инженерия. 2011; 6 (3): 76–83.
6. Деев Р.В., Бозо И.Я., Мжаванадзе Н.Д. и др. Фаза 2б-3 клінічного дослідження геноопосередкованого терапевтичного ангіогенезу (vegf165) та відстрочене спостереження за пацієнтами з хронічною ішемією нижніх кінцівок IIа—III стадії. Серце і судини, 2013; 3; 77–86.
7. Червяков Ю.В., Староверов И.Н., Нерсесян Е.Г. и др. Терапевтический ангиогенез в лечении больных с хроническими облитерирующими заболеваниями артерий нижних конечностей. Ближайшие и отдаленные результаты. Ангиология и сосудистая хирургия. 2012; 18: 3: Приложение: 19–27.
8. Shigematsu H., Yasuda K., Iwai T. et al. Randomized, doubleblind, placebo-controlled clinical trial of hepatocyte growth factor plasmid for critical limb ischemia. Gene Ther. 2010; 17: 9: 1152–1161.
9. Belch J., Hiatt W.R., Baumgartner I. et al. Effect of fibroblast growth factor NV1FGF on amputation and death: a randomised placebo-controlled trial of gene therapy in critical limb ischaemia. Lancet. 2011; 377: 1929–1937.

*Статья опубликована в журнале Медицинский альманах. Хирургия, 2013; 5 (29): 156–157.

Категория : Статьи
Tags : , , , , , , , , , , ,

Рациональная терапия артериальной гипертензии у больных с сахарным диабетом: возможности использования новых фиксированных комбинаций

Номер журнала: декабрь 2013  

Л.О. Минушкина

Федеральное государственное бюджетное учреждение «Учебно-научный медицинский центр» Управления делами Президента Российской Федерации, Москва

В статье обсуждается роль симпатической активации и особенности лечения артериальной гипертензии (АГ) у пациентов с сахарным диабетом (СД). Приводятся фармакологические особенности амлодипина и бисопролола, подчеркивающие эффективность использования комбинации этих препаратов в лечении больных с АГ и СД.
Ключевые слова: артериальная гипертензия, сахарный диабет, амлодипин, бисопролол, фиксированная комбинация.

Сведения об авторе:
Минушкина Лариса Олеговна – д.м.н., профессор кафедры терапии, кардиологии и функциональной диагностики ФГБУ «УНМЦ» УД Президента РФ

Rational Treatment for Hypertension in Patients with Diabetes: Potential of New Fixed Combinations

L.O. Minushkina

Federal State Budgetary Institution “Educational and Science Medicine Center” of Russian Federation President Administration Department for Property Management, Moscow

The paper highlights the role of sympathetic activation and consequential features of hypertension treatment at the presence of diabetes. Pharmacological action of amlodipine and bisoprolol emphasizes effectiveness of these drugs combination for the treatment on hypertensive patients with diabetes.
Keywords: hypertension, diabetes, amlodipine, bisoprolol, fixed combination.

===

Артериальная гипертензия (АГ) и сахарный диабет часто являются коморбидными состояниями. Распространенность АГ среди больных с сахарным диабетом составляет от 20 до 60%, отличаясь в зависимости от возраста, этнической принадлежности, индекса массы тела и других факторов [1, 2]. В настоящее время появились данные о том, что наличие АГ является предиктором сахарного диабета. В проспективном исследовании проведено наблюдение за 4176 больными с АГ, получавшими антигипертензивную терапию. Наблюдение продолжалось 3,57 года. Больные с АГ и гипертрофией миокарда левого желудочка или каротидный атеросклероз имели более высокий риск развития сахарного диабета, независимо от исходного метаболического статуса, возраста, индекса массы тела [3].

Появились данные о том, что эндотелиальная дисфункция может предшествовать сахарному диабету, предрасполагать к его развитию. Поражение периферических артерий способствует формированию дисфункции бета-клеток поджелудочной железы и нарушению экскреции инсулина [4]. Кроме того, для эндотелиальной дисфункции характерно нарушение синтеза NO эндотелием, что способствует снижению чувствительности тканей к инсулину и гипергликемии [5].

Особенности лечения больных с АГ и сахарным диабетом

Для больных с сахарным диабетом характерны некоторые клинические особенности течения артериальной гипертензии: необычная вариабельность АД, нарушения циркадного ритма, высокий утренний подъем АД определяют необходимость включения в план обследования таких больных суточного мониторирования АД. Среди пациентов с сахарным диабетом широко распространена изолированная амбулаторная (или «маскированная») артериальная гипертензия, ассоциирующаяся с высоким риском развития поражения органов-мишеней и неблагоприятных исходов.

Рациональная антигипертензивная терапия у больных с сахарным диабетом также имеет ряд особенностей. Согласно рекомендациям по ведению больных с артериальной гипертонией Европейского общества гипертонии и Европейского общества кардиологов от 2013 г., для больных с артериальной гипертонией и сахарным диабетом целевым является снижение систолического АД до 140 мм рт. ст. и диастолического АД до 85 мм рт. ст. [6]. Более низкий, чем для большинства категорий больных, целевой уровень диастолического АД, рекомендованный для пациентов с сахарным диабетом, обоснован результатами исследования HOT [7]. В Американских, Канадских и Британских рекомендациях по ведению больных с АГ для больных с сахарным диабетом в качестве целевого рассматривается уровень АД 130/80 мм рт. ст., хотя полезность такого уровня АД не является до конца доказанной. Данные различных исследований в этой области оказались противоречивыми.

Больные, имеющие сочетание сахарного диабета и артериальной гипертензии, рассматриваются как группа больных высокого риска сердечно-сосудистых осложнений и осложнений сахарного диабета (макро-, так и микроангиопатии, ретинопатии, нефропатии). Эффективное снижение АД у больных с сахарным диабетом не менее значимо для снижения риска осложнений, чем тщательный контроль гликемии. У этой группы больных лечение артериальной гипертонии может начинаться сразу с комбинированной терапии. Использование комбинаций препаратов разных групп позволяет добиться более эффективного снижения риска неблагоприятных коронарных исходов по сравнению с увеличением дозы одного и того же препарата. При этом у больных с сахарным диабетом снижение риска неблагоприятных исходов на фоне комбинированной терапии более значимо, чем у больных с АГ без сахарного диабета, фиксируется дополнительное снижение риска не только коронарных осложнений, но и инсульта [8]. Предпочтительным является использование рациональных фиксированных комбинаций антигипертензивных препаратов. Это позволяет воздействовать на различные звенья патогенеза артериальной гипертензии, добиваться более эффективного контроля за артериальным давлением в течении всех суток, повышать приверженность больных к лечению. Показано, что начало лечения больных с АГ сразу с фиксированных комбинаций позволяет улучшить контроль за АД и добиться нормализации АД в течении 1 года у 68% больных, что значимо больше, чем при использовании монотерапии или свободных комбинаций (59% больных) [9].

Для больных с сахарным диабетом и нефропатией приоритетом в использовании обладают комбинации на основе блокаторов активности ренин-ангиотензиновой системы – ингибиторов АПФ и блокаторов ангиотензиновых рецепторов 1 типа. Именно эти препараты способны замедлить прогрессирование нефропатии и обеспечить регрессию микроальбуминурии и протеинурии. Однако, при отсутствии нефропатии, значимых преимуществ этих групп препаратов нет.

Активация симпатической нервной системы является одним из ведущих патогенетических механизмов повышения артериального давления (АД). Тахикардия и симпатическая активация также ассоциированы с формированием поражения органов-мишеней, а также более высоким риском неблагоприятных исходов у больных с артериальной гипертонией (АГ). Показано, что увеличение ЧСС способствует формированию эндотелиальной дисфункции за счет более выраженной механической нагрузки на эндотелий [1].

У значительного числа пациентов с сахарным диабетом возникает необходимость во включении в комбинации бета-адреноблокаторов. Это связано с наличием у больных сопутствующей ишемической болезни сердца, сердечной недостаточности, тахиаритмий, а также преобладанием у этой группы больных активации симпатической нервной системы. Активация симпатической нервной системы является одним из ведущих патогенетических механизмов повышения АД.

Среди преимуществ бета-адреноблокаторов можно отметить антиаритмический эффект, способность снижать риск неблагоприятных исходов у больных, перенесших ИМ, имеющих ХСН. Бета-адреноблокаторы имеют антиатеросклеротический эффект у больных с периферическим атеросклерозом, уменьшают напряжение сдвига на эндотелий и способствуют уменьшению дисфункции эндотелия.

С другой стороны бета-адреноблокаторы могут вызывать увеличение межвизитной вариабельности АД, способствуют увеличению амплитуды пульсовой волны и не влияют существенно на уровень центрального давления, с чем связывают отсутствие влияния бета-адреноблокаторов на риск инсульта.

Кроме того, известно, что бета-адреноблокаторам свойственны некоторые неблагоприятные метаболические эффекты – возможно повышение уровня липидов, глюкозы крови. Неблагоприятные метаболические эффекты, однако, свойственны не всем бета-адреноблокаторам в разной степени. Так, бета-адреноблокаторы с вазодилатирующим свойствами (карведилол и небиволол), а также высокоселективные бета-адреноблокаторы (бисопролол) практически лишены этих свойств, что подтверждено данным клинических исследований.

В настоящее время появилась новая фиксированная комбинация, включающая бета-адреноблокатор бисопролол с дигидропиридиновым антагонистом кальция амлодипином – препарат Конкор АМ (Takeda). Комбинация бета-адреноблокатора и дигидропиридинового антагониста кальция не повышает риск инсулинорезистентности и сахарного диабета [10]. Эта комбинация обеспечивает дополнительные сосудистые эффекты, связанные с преимущественным снижением центрального давления в аорте на фоне лечения амлодипином, а также нивелирует неблагоприятные эффекты, связанные с активацией симпатической нервной системы.

Фармакокинетические особенности бисопролола и амлодипина

Бисопролол (бисопролола фумарат) – кардиоселективный бета-адреноблокатор, не обладающей внутренней симпатомиметической и мембрано-стабилизирующей активностью. Кардиоселективность его несколько снижается при применении препарата в высоких дозах. При применении бисопролола более 20 мг/сут препарат может блокировать и b2-адренорецепторы. Препарат хорошо всасывается в ЖКТ. Степень его абсорбции не зависит от приема пищи. Биодоступность при приеме внутрь дозы 10 мг/сут составляет до 80%. Однократный прием в сутки создает достаточную плазменную концентрацию препарата. Для бисопролола отмечен эффект кумуляции, в связи с чем после прекращения приема препарата его плазменная концентрация может сохраняться до 5 суток [11].

Препарат выводится почками (50%) и метаболизируется печенью. При первом прохождении через печень метаболизируется до 20% принятой дозы препарата. Активных метаболитов не описано. Метаболизм препарата осуществляется с участием цитохрома 2D6. Почечная и печеночная недостаточность могут привести к двухкратному увеличению плазменной концентрации биспролола.

Амлодипин также имеет благоприятный фармакологический профиль. Этот препарат хорошо всасывается из ЖКТ. Биодоступность амлодипина достигает 90%. Амлодипин имеет достаточно длинный период полувыведения (до 35 часов), что обеспечивает достаточную продолжительность фармакологического эффекта и возможность приема препарата 1 раз в сутки. Амлодипин практически полностью метаболизируется печенью с участие цитохрома 3А4. Активных метаболитов у препарата нет.

При комбинировании амлодпина и бисопролола не возникает фармакокинетических взаимодействий. Плазменные концентрации, биодоступность, скорость метаболизма существенно не изменяются.

Эффективность в лечении АГ у больных с сахарным диабетом

Хорошая антигипертензивная эффективность и метаболическая безопасность доказана и для бисопролола и для амлодипина.

Бисопролол в лечении АГ в монотерапии при использовании в дозе 10 мг 1 р/сут снижает АД в среднем на 11,2/10,9 мм рт. ст. Бисопролол обладает большой продолжительностью антигипертензивного действия. Соотношение максимального и остаточного эффект составляет 86–93%, что существенно выше, чем при использовании других препаратов данной группы [12]. Высокая селективность бисопролола определяет меньший, чем при лечении другими бета-адреноблокаторами, риск развития неблагоприятных метаболических эффектов. При лечении больных с АГ было показано, что при сопоставимом антигипертензивном действии, бисопролол в меньшей степени вызывает увеличение уровня триглицеридов и не влияет на уровень ЛВП по сравнению с атенололом, пропранололом и пиндололом [13].

Для бисопролола получены данные о нефропротективных свойствах препарата. Так при сравнении эффективности бисопролола и лозартана оказалось, что параметры систолической и дистолической функции сердца, почечной гемодинамики и функции почек после 1 года лечения достоверно не отличались [14]. При лечении другой группы больных с артериальной гипертонией бисопрололом в дозе 5 мг/сут в течение 6 месяцев также не отмечено снижения функции почек, параметров почечной гемодинамики и сердечного выброса [15].

При сравнении эффективности бисопролола и атенолола у больных АГ оказалось, что препараты по-разному влияют на центральное АД в аорте, вариабельность АД и чувствительность барорецепторов аорты. 5 мг бисопролола и 50 мг атенолола вызывали одинаковое снижение периферического АД. На фоне терапии бисопрололом достоверно более выраженным оказалось снижение систолического и пульсового АД в аорте. Индекс аугментации для ЧСС 75/мин уменьшался на фоне приема бисопролола (с 29%±11% до 25%±12%; p = 0,026). В группе бисопролола отмечена тенденция к увеличению чувствительности барорецепторов, по сравнению с группой атенолола, не достигшая, однако, статистической достоверности [16] Таким образом, для бисопролола оказались свойственны ангиопротективные эффекты.

Бисопролол при лечении артериальной гипертонии не оказывает существенного влияния на уровень липидов крови, углеводный обмен (по данным глюкозотолерантного теста) и улучшал качество жизни. Эти данные касаются больных разных возрастов – и пожилого и молодого возраста [17].

В одном из исследований на группе из 125 больных с АГ, ХСН и сахарным диабетом 2 типа сравнили влияние бисопролола и карведилола на состояние углеводного обмена, микроальбуминурию и скорость клубочковой фильтрации. Терапия карведилолом в среднем продолжалась 1,9 лет, бисопрололом – 1,4 года. В группе, получавшей карведилол, отмечено снижение уровня гликозилированного гемоглобина – с 7,8% до 7,3%. В подгруппе бисопролола и во всей группе достоверной динамики гликозилированного гемоглобина не отмечено. Не было достоверных различий в динамике СКФ, микроальбуминурии, уровня липидов крови. Таким образом, применение бета-адреноблокаторов не вызывало неблагоприятных метаболических изменений у больных с сахарным диабетом [18].

В исследовании на группе из 92 больных с АГ и сахарным диабетом 2 типа, получающих стабильную сахароснижающую терапию, провели сравнение антигипертензивной эффективности бисопролола и каптоприла. Лечение продолжалось 12 недель. В конце лечения между группами не отмечено достоверных различий по уровню систолического и диастолического АД. Кроме того, не отличались уровни глюкозы натощак, через 2 ч после нагрузки глюкозой, уровни гликозилированного гемоглобина. Таким образом, бисопролол не оказывал неблагоприятного воздействия на углеводный метаболизм у больных с сахарным диабетом [19].

В плацебо-контролируемом исследовании оценили эффективность бисопролола у больных с АГ и сахарным диабетом 2 типа. Бисопролол достоверно снижал АД, но не влиял существенно на состояние липидного и углеводного обмена [20].

Дигидропиридиновый антагонист кальция амлодипин также высокоэффективен в лечении АГ. В когортном исследовании, проведенном в Испании, провели анализ эффективности лечения амлодипином 7648 больных с АГ. Терапия амлодипином в дозе 5–10 мг/сут позволила снизить АД в среднем на -26,7/–14,6 мм рт. ст., 38,6% больных при этом достигли целевого снижения АД. 10-летний риск развития осложнений, рассчитанный по шкале SCORE, на фоне терапии снизился с 24,7% до 8,6% [21]. При метаанализе исследований, в которых амлодипин использовался в качестве антигипертензивной терапии, среднее снижение систолического АД на фоне монотерапии составило 17,5 мм рт. ст. Эффективность была выше у пожилых больных и больных с изолированной систолической АГ. Дополнительная эффективность амлодипина показана и при его использовании в комбинированной терапии, причем в 16 из 17 исследований применялись фиксированные комбинации с включением этого антагониста кальция [22].

В исследовании эффективности амлодипина у больных с сахарным диабетом (Amlodipine Diabetic Hypertension )Efficacy Response Evaluation Trial на группе из 411 больных с сахарным диабетом и АГ проанализировали эффективность этого антагониста кальция как компонента комбинированной терапии. Амлодипин в дозе 5–10 мг или плацебо добавлялись к лечению больных, получавших квинаприл или лизиноприл. Добавление амлодипина создало дополнительное снижение АД на 8,1/5,4 мм рт. ст. При этом дополнительно 27,5% больных достигали целевого снижения АД (в группе плацебо – 12% больных) [23].

У больных с сахарным диабетом 2 типа эффективная антигипертензивная терапия амлодипином способствует снижению инсулинорезистентности тканей к инсулину по индексу HOMA и снижению уровня фактора некроза опухолей [24].

При сравнении эффективности амлодипина в дозе 5–10 мг у больных с эссенциальной АГ и с АГ в сочетании с сахарным диабетом оказалось, что при одинаковой реакции АД, в группе больных с сахарным диабетом терапия амлодипином не влияет существенно на показатели углеводного обмена. У больных с эссенциальной АГ лечение амлодипином способствует снижению уровня инсулина после нагрузки глюкозой [25].

Фиксированная комбинация Конкор АМ существует в нескольких вариантах дозировок – сочетание 5 мг или 10 мг бисопролола с амлодипином в дозе 5 и 10 мг, что позволяет индивидуализировать терапию. Показано, что использование этих фиксированных комбинаций высокоэффективно и обеспечивает эффективный контроль за АД у 82,5% больных. Комбинация 5 мг бисопролола и 5 мг амлодипина позволяет добиться более быстрого снижения АД, чем монотерапия каждым из препаратов в монотерапии и получить дополнительное снижение АД [26]. Снижение АД при использовании комбинаций в полных дозах позволяет достичь снижения систолического АД на 37,4 мм рт. ст., а диастолического АД на 20,5 мм рт. ст. [27]. Кроме того, фиксировалось значимое уменьшение ЧСС, что говорит об эффективном подавлении активности симпатической нервной системы. Комбинация отличается и хорошей переносимостью.

Таким образом, фиксированная комбинация бисопролола и амлодипина обладает хорошей антигипертензивной эффективностью. Каждый из компонентов этой комбинации имеет достаточную доказательную базу безопасности, хорошей переносимости и органопротективных свойств у больных с сахарным диабетом. Это расширяет возможности комбинированной терапии у этой группы больных, отличающихся высоким риском осложнений и требующих особых подходов в лечении.

Литература

1. Thorin E., Thorin-Trescases N. Vascular endothelial ageing, heartbeat after heartbeat. Cardiovasc Res. 2009 Oct 1; 84 (1): 24–32.
2. Makrilakis K., Bakris G. Diabetic hypertensive patients: improving their prognosis. J Cardiovasc Pharmacol. 1998; 31: Suppl. 2: S34–S40.
3. Izzo R., de Simone G., Trimarco V. at al. Hypertensive target organ damage predicts incident diabetes mellitus. Eur Heart J. epub 27 June 2013.
4. Ferrannini E. Insulin resistance versus insulin deficiency in non-insulin-dependent diabetes mellitus: problems and prospects. Endocr Rev. 1998; 19: 477–490.
5. Balletshofer B.M., Rittig K., Enderle M.D., Volk A., Maerker E., Jacob S., Matthaei S., Rett K., Haring H.U. Endothelial dysfunction is detectable in young normotensive first degree relatives of subjects with type 2 diabetes in association with insulin resistance. Circulation. 2000; 101: 1780–1784.
6. Mancia G., Fagard R., Narkiewicz K. et al. 2013 Practice guidelines for the management of arterial hypertension of the European Society of Hypertension (ESH) and the European Society of Cardiology (ESC): ESH/ESC Task Force for the Management of Arterial Hypertension. J Hypertens. 2013 Oct; 31(10): 1925–1938.
7. Hansson L., Zanchetti A., Carruthers S.G. et al. Effects of intensive blood-pressure lowering and low-dose aspirin in patients with hypertension: principal results of the Hypertension Optimal Treatment (HOT) randomised trial. HOT Study Group. Lancet. 1998 Jun 13; 351 (9118): 1755–1762.
8. Gradman A.H., Parisé H., Lefebvre P. et al. Initial combination therapy reduces the risk of cardiovascular events in hypertensive patients: a matched cohort study. Hypertension. 2013 Feb; 61 (2): 309–318.
9. Egan B.M., Bandyopadhyay D., Shaftman S.R. et al. Initial monotherapy and combination therapy and hypertension control the first year. Hypertension. 2012 Jun; 59 (6): 1124–1131.
10. Cooper-DeHoff R.M., Bird S.T., Nichols G.A. et al. Antihypertensive drug class interactions and risk for incident diabetes: a nested case-control study. J Am Heart Assoc. 2013 Jun 10; 2 (3): e000125.
11. Borchard U. Pharmacokinetics of beta-adrenoceptor blocking agents: clinical significance of hepatic and/or renal clearance. Clin Physiol Biochem. 1990; 8 Suppl 2: 28–34.
12. Haasis R., Bethge H.. Exercise blood pressure and heart rate reduction 24 and 3 hours after drug intake in hypertensive patients following 4 weeks of treatment with bisoprolol and metoprolol: a randomized multicentre double-blind study (BISOMET). Eur Heart J. 1987 Dec; 8 Suppl M: 103–113.
13. Fogari R., Zoppi A., Pasotti C. et al. Effects of different beta-blockers on lipid metabolism in chronic therapy of hypertension. Int J Clin Pharmacol Ther Toxicol. 1988 Dec; 26 (12): 597–604.
14. Parrinello G., Paterna S., Torres D. et al. One-year renal and cardiac effects of bisoprolol versus losartan in recently diagnosed hypertensive patients: a randomized, double-blind study. Clin Drug Investig. 2009; 29 (9): 591–600.
15. Paterna S., Parrinello G., Di Pasquale P. et al. Medium-term effects of bisoprolol administration on renal hemodynamics and function in mild to moderate essential hypertension. Adv Ther. 2007 Nov–Dec; 24 (6): 1260–1270.
16. Zhou W.J., Wang R.Y., Li Y. et al. A randomized controlled study on the effects of bisoprolol and atenolol on sympathetic nervous activity and central aortic pressure in patients with essential hypertension. PLoS One. 2013 Sep 10; 8 (9): e72102.
17. Haneda T., Ido A., Fujikane T. et al. Effect of bisoprolol, a beta 1-selective beta-blocker, on lipid and glucose metabolism and quality of life in elderly patients with essential hypertension Nippon Ronen Igakkai Zasshi. 1998 Jan; 35 (1): 33–38.
18. Wai B., Kearney L.G., Hare D.L. Beta blocker use in subjects with type 2 diabetes mellitus and systolic heart failure does not worsen glycaemic control. Cardiovasc Diabetol. 2012 Feb 14; 11: 14.
19. Wang B., Song W.H., Liu G.Z.; Multi-center Cooperation Group of Bisoprolol. The effect long-term administration of a selective beta1 blocker bisoprolol on glucose metabolism in patients with essential hypertensive and type 2 diabetes mellitus Zhonghua Nei Ke Za Zhi. 2005 Jul; 44 (7): 503–5.
20. Janka H.U., Ziegler A.G., Disselhoff G., Mehnert H. Influence of bisoprolol on blood glucose, glucosuria, and haemoglobin A1 in noninsulin-dependent diabetics. J Cardiovasc Pharmacol. 1986; 8 Suppl 11: S96–99.
21. Zamorano J., Rodriguez Padial L., Cosín J. et al. Amlodipine reduces predicted risk of coronary heart disease in high-risk patients with hypertension in Spain (The CORONARIA Study). J Int Med Res. 2008 Nov–Dec; 36 (6): 1399–1417.
22. Levine C.B., Fahrbach K.R., Frame D. et al. Effect of amlodipine on systolic blood pressure. Clin Ther. 2003 Jan; 25 (1): 35–57.
23. Kloner R.A., Neutel J., Roth E.M. et al. Blood pressure control with amlodipine add-on therapy in patients with hypertension and diabetes: results of the Amlodipine Diabetic Hypertension Efficacy Response Evaluation Trial. Ann Pharmacother. 2008 Nov; 42 (11): 1552–1562.
24. Ersoy C., Imamoğlu S., Budak F. et al. Effect of amlodipine on insulin resistance & tumor necrosis factor-alpha levels in hypertensive obese type 2 diabetic patients. Indian J Med Res. 2004 Nov; 120 (5): 481–488.
25. Zanetti-Elshater F., Pingitore R., Beretta-Piccoli C. et al. Calcium antagonists for treatment of diabetes-associated hypertension. Metabolic and renal effects of amlodipine. Am J Hypertens. 1994 Jan; 7 (1): 36–45.
26. Shirure P.A., Tadvi N.A., Bajait C.S. et al. Comparative effect of fixed dose combination of Amlodipine + Bisoprolol versus Amlodipine and Bisoprolol alone on blood pressure in stage-2 essential hypertensive patients. Int J Med Res Health Sci. 2012; 1 (1): 13–19.
27. Rana R., Patil A. Efficacy and safety of bisoprolol plus amlodipine fixed dose combination in essential hypertension. Indian Pract. 2008; 61: 225–234.

Категория : Статьи
Tags : , , , , , , , , ,

Архив номеров

Подписка на журнал

Оформить подписку

Партнёры

ТРУДНЫЙ ПАЦИЕНТ
© 2023 Издательский дом "Академиздат"