М.Н. Дадашева, Б.В. Агафонов, Н.Н. Шевцова

МОНИКИ им. М.Ф. Владимирского

Миофасциальный болевой синдром широко распространен в клинической практике. Для него характерны мышечный спазм и наличие триггерных точек, при пальпации которых отмечается усиление боли. Миофасциальный болевой синдром в шее с осложненным течением в виде онемения рук зачастую наблюдается у лиц, чья профессия связана с длительным нахождением в вынужденной позе. Приведенное клиническое наблюдение больного с миофасциальным синдромом показало, что благодаря быстрому и эффективному аналгетическому эффекту препаратом выбора может быть декскетопрофен (дексалгин).
Ключевые слова: миофасциальный болевой синдром, боль в шее, декскетопрофен, Дексалгин.

Сведения об авторах:
Дадашева Марина Николаевна – д.м.н., профессор кафедры общей врачебной практики, (семейной медицины) ГБУЗ МО МОНИКИ им. М.Ф. Владимирского
Агафонов Борис Валентинович к.м.н., доцент, профессор, заведующий кафедрой общей врачебной практики (семейной медицины): ГБУЗ МО МОНИКИ им. М.Ф.Владимирского
Шевцова Наталья Николаевна – к.м.н., доцент, кафедра общей врачебной практики (семейной медицины) ГБУЗ МО МОНИКИ им. М.Ф.Владимирского

Algorithm for the treatment of myofascial pain

M.N. Dadasheva, B.V. Agafonov, N.N. Shevtsova

M.F. Vladimirsky MRSRCI, Moscow

Myofascial pain is widespread in clinical practice. It is characterized by muscle spasm and trigger points; palpation of those points results in pain increasing. Myofascial pain in the neck complicated with numbness in hands is frequently observed in individuals whose working conditions are associated with long-term forced positions. The paper reports the case of myofascial pain relieved with dexketoprofen (Dexalgin) due to the fast and effective analgesic effect of the drug, so dexketoprofen may be used as drug of choice for myofascial pain.
Keywords: myofascial pain, neck pain, dexketoprofen, Dexalgin.

===

Боль в спине является одной из наиболее распространенных жалоб, с которой пациент обращается к врачу. Боль в спине снижает качество жизни, трудоспособность и нередко является причиной инвалидизации. Ведущими синдромами при боли в спине является мышечно-тонический, миофасциальный и фасеточный синдромы [1–3].

Мышечно-тонический синдром развивается после какого-либо провоцирующего фактора, который запускает определенные биохимические реакции с выделением алгогенов – гистамина, брадикинина. При достаточной аккумуляции этих медиаторов происходит активация периферических рецепторов А-альфа нервных волокон, формирующая участки ноцицепции. Возникающая ноцицептивная импульсация поступает по нервным волокнам в ганглии заднего корешка и заднего рога, переключается на передние рога и вызывает рефлекторное мышечное сокращение. Болевой спазм способствует формированию порочного круга «боль–мышечный спазм–боль», который вызывает хронизацию процесса, и с трудом поддается лечению. Фоном, на котором развивается мышечно-тонический синдром, является дегенеративно-дистрофический процесс в позвоночнике, связках, мышцах. Провоцирующим фактором может быть значительная физическая нагрузка или, наоборот, гиподинамия, а также длительное нахождение в фиксированной позе, общее или местное переохлаждение, резкое движение. Для мышечно-тонического синдрома характерны напряжение и уплотнение мышцы, и ограничение объема движения в соответствующем двигательном сегменте в результате возникшего спазма. Повышенный мышечный тонус может быть различным по интенсивности (от незначительного до резко выраженного ) и охватывать часть или всю мышцу, а также распространяться на несколько мышц. Продолжительность мышечного спазма может варьировать. Выделяют периодический приступообразный мышечный спазм – от нескольких секунд до нескольких минут, при этом боль уменьшается в покое и усиливается при движении. При постоянном характере мышечного спазма продолжительностью от нескольких дней до нескольких месяцев боль не зависит от движений и позы. Кроме боли и мышечного спазма при мышечно-тоническом синдроме возможно появление чувства онемения, холода или жара в конечностях, локальные парестезии [1–4].

Фасеточный синдром – это болевой синдром, обусловленный артрозом дугоотросчатых (фасеточных) суставов, то есть спондилоартрозом. Наиболее частой причиной этого синдрома является дегенеративно-дистрофический процесс в самом хряще межпозвоночного сустава – дистрофические и метаболические изменения в хряще суставов могут привести к подвывихам позвонков, разрывам капсулы суставов, микропереломам в них. Изменение в суставах может быть вызвано также острым или хроническим инфекционным заболеванием (например, туберкулезным спондилитом), системным ревматоидным артритом, метаболическими расстройствами (подагрой). Для фасеточного синдрома характерны тугоподвижность и локальная боль в зоне воспаленного сустава, что обусловлено многочисленной иннервацией суставов мелкими волокнами. Боль в позвоночнике при этом синдроме усиливается в утренние часы после сна, а также при движении, особенно вращательно-разгибательного характера. Интенсивность болевого приступа может меняться в течение дня – после облегчения, которое, как правило, наступает через несколько часов после сна, отмечается усиление ее к вечеру. Боль, как правило, локализована паравертебрально, в отдельных случаях может иррадиировать, при этом зона отражения не всегда совпадает с ходом нервного корешка. Так, при цервикальной локализации боль может отдавать в голову, верхне-грудной отдел, плечи, при люмбальной – в ягодичную область, бедра. Боль при фасеточном синдроме нередко приобретает реммитирующий характер, когда боль средней интенсивности чередуется с приступами острейшей боли [1–4].

Миофасциальный болевой синдром является распространенным болевым синдромом. По определению, рекомендованному Международной Ассоциацией по изучению боли (IASP), миофасциальный болевой синдром является хроническим болевым синдромом, который возникает от одного или нескольких триггерных пунктов мышц позвоночника. Главное отличие миофасциального болевого синдрома – это первичное поражение мышцы, которое может сформироваться самостоятельно или на фоне дегенеративно-дистрофического процесса. Провоцирующими факторами этого синдрома могут быть те же, что и при мышечно-тоническом синдроме – переохлаждение, врожденная аномалия развития позвоночника (шейные ребра, синостоз позвонков, аномалия Киммерли, сакрализация, люмбализация), нарушение осанки, длительное нахождение в фиксированной позе, физическая перегрузка, травма, остеопороз, стрессы. Выделяют также соматогенные миофасциальные болевые синдромы, которые развиваются на фоне хронического заболевания висцеральных органов (желудочно-кишечного тракта, эндометриоза у женщин). Во время осмотра пациента в спазмированной мышце пальпируется болезненный тяж и появляется «узнаваемая» пациентом боль, которая усиливается в триггерных точках и уменьшается при растяжении или при инъекции в мышцу. Триггерная точка представляет собой болезненный участок мышечного уплотнения, при надавливании на который наблюдается усиление и иррадиация боли. При вовлечении в процесс нескольких мышц зоны отраженных болей перекрывают друг друга и затрудняют диагностику. При осложненном течении миофасциального болевого синдрома возможно расстройство чувствительности в виде парестезий [3–6].

Боль в спине является настолько распространенным явлением, что нередко, если она не очень интенсивная, пациенты адаптируются к ней, эпизодически занимаются самолечением и не всегда обращаются за медицинской помощью, что приводит к хронизации процесса и впоследствии затрудняет лечение.

Примером этому служит наше клиническое наблюдение. Больная К., 37 лет, обратилась к неврологу поликлиники с жалобами на острую боль в шее, плечах, онемение рук к концу рабочего дня и после сна.

Сообщила, что 10 лет работает парикмахером, рабочий день продолжается по 12 ч. В последние 3 года отмечается практически постоянная, ежедневная боль умеренного характера, которая не снижает работоспособность и не нарушает активность в повседневной жизни, поэтому к неврологу она не обращалась. Редкие рецидивы были связаны с длительным характером работы или переохлаждением. Год назад при обострении по совету коллеги обратилась к мануальному терапевту, однако уже после первого сеанса боль в шее усилилась, появилось головокружение и онемение рук, из-за чего вынуждена была прервать курс лечения. После этого в период обострения принимала но-шпу и различные противовоспалительные мази, которые давали временное облегчение. Настоящее обострение, как считает пациентка, было вызвано тем, что в последние 3 дня из-за болезни напарницы работала без выходных. Длительное нахождение в вынужденной позе вызвало резкое усиление боли в шее, плечах и онемение в руках. У нее появилось опасение за свое здоровье, в связи с чем решила обратиться в медицинское учреждение.

При осмотре: состояние удовлетворительное. Несколько повышенного питания. Дыхание в легких везикулярное, хрипов нет. Частота дыхания 16 в минуту. Тоны сердца ритмичные, артериальное давление 110/70 мм.рт.ст. Пульс – 60 ударов в минуту. Живот мягкий безболезненный при пальпации, физиологические отправления в норме.

В неврологическом статусе менингеальных знаков нет. Черепно-мозговые нервы в пределах нормы. Вынужденное положение головы и плеч – голова и плечи несколько опущены вниз из-за боли. Осанка нарушена из-за кифосколиоза и усиленного поясничного лордоза. Небольшой перекос таза («симптом короткой правой ноги»). Плоскостопие. Движение в шее и плечевых суставах ограничено из-за боли. Пальпация паравертебральных точек и перкуссия остистых отростков на уровне СIII–CVII болезненна. Выявляется напряжение мышц шеи, области надплечий, болезненность при пальпации точек выхода большого и малого затылочных нервов, поверхностно расположенных связок (выйной, межкостной и надостной связок). При пальпации задних мышц шеи отмечаются болезненные участки в виде «тяжей», в спазмированных мышцах определяются точки максимальной болезненности, при надавливании на которые пациентка отмечает резкое усиление боли. Сухожильные рефлексы симметричные, умеренной живости. Гипестезия в зоне дерматомов CV–CVI. В позе Ромберга легкая неустойчивость.

Для уточнения диагноза были назначены общий анализ крови и мочи, ЭКГ, рентгенография плечевых суставов и шейного отдела позвоночника с функциональными пробами.

Учитывая выраженную боль в шее и плечах, пациентке была сделана блокада анестетиком в триггерные точки и введено 2,0 мл внутримышечно декскетопрофена. За то время, пока пациентке выписывались назначения и оформлялся лист нетрудоспособности, болевой синдром в шее и плечах значительно уменьшился. Поскольку дома имелась возможность делать внутримышечные инъекции был назначен курс препарата ДексалгинR: в первые 2 дня в виде инъекций 3 раза в день с последующим переходом на таблетированную форму по 1 таблетке 25мг 3 раза в день. Также был назначен миорелаксант и ношение ортопедического мягкого шейного воротника Шанца для обеспечения фиксации и поддержки шейного отдела позвоночника. Шейный воротник разгружает шею, снимает мышечный спазм, улучшает кровоснабжение и предотвращает сдавливание нервных окончаний, ограничивает движения в шейном отделе [7–9].

Пациентке было предложено прийти повторно через 3 дня. При последующем обращении пациентка отметила значительную положительную динамику – уменьшилась боль в шее и плечах, нарос объем движения в шейном отделе позвоночника.

Результаты обследования. В общем анализе крови и мочи, на ЭКГ отклонений выявлено не было. На рентгеновском снимке шейного отдела позвоночника отмечались начальные признаки дегенеративно-дистрофического процесса: шейный лордоз выпрямлен, смещения позвонков не выявлено, признаки остеохондроза, более выраженные на уровне СIV–СVI в виде спондилеза. Патологических изменений в плечевых суставах не отмечалось. Пациентке был поставлен диагноз: Дорсопатия. Остеохондроз позвоночника, спондилез. Миофасциальный болевой синдром.

При повторном осмотре мышечное напряжение в шее значительно уменьшилось. Однако при пальпации все еще определялись триггерные точки. Было рекомендовано продолжить курс медикаментозного лечения еще несколько дней. Кроме этого была назначена немедикаментозная терапия: физиотерапия (магнитотерапия) и мануальная терапия с применением щадящей техники в виде постизометрической релаксации, метода, практически не имеющего противопоказаний, который может быть использован в любой период боли как в острый, так и в подострый [7–10].

Кроме этого была проведена беседа о необходимости перерывов во время работы с обязательным расслаблением мышц, а также рекомендованы постоянные занятия лечебной физкультурой, так как правильная осанка во время работы, которая будет сформирована во время физических упражнений и периодическая релаксация мышц позволит избежать рецидивов.

При острой боли в спине, в том числе в шее, назначение нестероидных противовоспалительных препаратов (НПВП) является патогенетически обоснованным. Механизм действия НПВП заключается в ингибировании циклооксигеназы-1,2 (ЦОГ-1, ЦОГ-2), способствующей превращению арахидоновой кислоты в простагландины, Выбор препарата Дексалгин (декскетопрофен) был обоснован тем, что он обладает выраженным и быстрым обезболивающим и противовоспалительным эффектом, а также хорошим профилем безопасности, что обусловлено его коротким периодом полувыведения и отсутствием кумулятивного эффекта. Декскетопрофен является неселективным НПВП и представляет собой водорастворимую соль правовращающего изомера кетопрофена. Максимальная концентрация в плазме крови достигается в среднем через 30 мин после приема. Анальгетический эффект сохраняется 4–6 часов. Своевременное адекватное обезболивание позволяет не только предотвратить формирование «болевой памяти», но и препятствует хронизации боли. Наличие двух форм выпуска позволяет удобно комбинировать терапию – препарат ДексалгинR выпускается в ампулах по 2 мл и таблетках по 25 мг. Как и другие препараты этого класса ДексалгинR назначается коротким курсом, раствор не более 2-х дней, таблетированная форма до 5 дней. При наличии факторов риска, к которым относят язвенный анамнез, пожилой возраст, прием антикоагулянтов, других НПВП или глюкокорттикоидов, в соответствии со стандартами 2012 года назначается гастропротекция омепразолом [7–9].

Таким образом, представленное клиническое наблюдение является типичным примером миофасциального болевого синдрома у лиц, длительно находящихся в фиксированном положении. Анализ приведенного случая свидетельствует о вреде самолечения, необходимости комплексного подхода к терапии такой группы больных. Учитывая результаты многочисленных клинических исследований, свой собственный практический опыт, можно сделать вывод, что с целью оптимизации терапии представляется целесообразным включение в лечебный комплекс миофасциального синдрома блокад в триггерные точки, нестероидных противовоспалительных препаратов, миорелаксантов. Эффективна также не медикаментозная терапия: ортезы, физиотерапия, мануальная терапия, массаж, лечебная физкультура.

Литература

1. Болевые синдромы в неврологической практике /Под ред. чл.–корр. РАМН А.М.Вейна. М.: МЕДпресс–информ, 2001; 5–72.
2. Голубев В.Л. Боль – междисциплинарная проблема. РМЖ. 2008; 16: 3–7.
3. Кукушкин М.Л., Хитров Н.К. Общая патология боли. – М.: Медицина, 2004; 144.
4. Попелянский Я. Ю. Ортопедическая неврология. М: МЕДпресс-информ, 2003; 670.
5. Болезни нервной системы. Руководство для врачей / Под ред. Н.Н.Яхно, Д.Р.Штульмана. М.: 2001; 1.
6. Матхаликов А. Ф. Неврологические синдромы шейного остеохондроза. Методическое пособие. Ташкент, 2003; 25.
7. Ситель А. Б. Мануальная терапия. М.: Издатцентр, 1998; 304.
8. Соков Е. Л. Лечебные блокады в нейроортопедии. М.: Изд–во РУДН, 1995; 192.
9. Иваничев Г. А. Мануальная медицина. М: МЕДпресс–информ, 2003; 485.
10. Von Albert H. Diagnosis and therapy in neurology. Cervical syndrome, shoulder–neck pain: clinical picture and diagnosis. Fortschr. Med. 1990; 108 (15): 301–304.