ТРУДНЫЙ ПАЦИЕНТ
журнал для врачей
  • Текущий номер
  • О журнале
  • Вебинары
  • Новости партнеров
  • Рекламодателям
  • Авторам
  • Анонсы
  • Разное

Результат по ключевому слову: cancer

Тактические ошибки диагностики узлового зоба на первичном этапе обследования

Номер журнала: декабрь 2014  

С.С. Серёгин (1), Л.Ю. Чуклинова (1), А.И. Бежин (2), В.В. Хвостовой (2)

(1) Орловской области «Орловский онкологический диспансер
(2) Курский государственный медицинский университет Минздрава России

Узловой зоб является собирательным понятием, включающим в себя все очаговые образования в щитовидной железе. Ввиду высокой распространенности узлового зоба в популяции необходима быстрая и правильная дифференциальная диагностика и исключение онкопатологии.
Ключевые слова: узловой зоб, диагностика, рак.

Сведения об авторах:
Серегин Сергей Сергеевич – к.м.н., врач онколог
Чуклинова Лилиана Юрьевна – врач онколог
Александр Иванович Бежин – профессор, д.м.н., заведующий кафедрой оперативной хирургии и топографической анатомии КГМУ
Хвостовой Владимир Владимирович – к.м.н., заведующий кафедрой онкологии КГМУ

Tactical Mistakes in Primary Diagnostics of Nodular Goiter

S.S. Seryogin (1), L.Yu. Chuklinova (1), A.I. Bezhin (2), V.V. Khvostovoy (2)

(1) Oryol Oncology Dispensary
(2) Kursk State Medicine University

Nodular goiter is a collective term for all types of focal tumors in the thyroid gland. Because of the high prevalence of nodular goiter in the population it is correct to differentiate the type of tumor fast and to exclude cancer pathology.
Keywords: nodular goiter, diagnostics, cancer.

===

Актуальность

Узловой зоб (УЗ) – собирательное клиническое понятие, включающее все очаговые образования щитовидной железы (ЩЖ) [6]. Важными задачами системы медицинской помощи больным с узловыми образованиями (УО) ЩЖ являются правильная дифференциальная диагностика тиреоидных узлов, раннее выявление в этой группе рака щитовидной железы (РЩЖ) и точная оценка распространения опухоли на дооперационном этапе для выбора оптимального и адекватного лечения.

Распространенность УО ЩЖ в мире крайне высока, достигая 10–30% населения Земли, и в последние годы имеет тенденцию к росту [1, 4, 6]. В структуре заболеваемости всеми злокачественными новообразованиями РЩЖ занимает около 0,5–3% [2, 5].

Для эндокринологов разработаны инструкции по лечебно-диагностической тактике у больных с УО ЩЖ, которые определяют показания для проведения тонкоигольной аспирационной биопсии (ТАБ) как прямого метода дооперационной морфологической диагностики РЩЖ. Показаниями к ТАБ являются: УО в ЩЖ более 1 см; узлы диаметром менее 1 см при наличии подозрительных на злокачественность признаков («суспициозные») [7].

Допуская ошибки в диагностике УО ЩЖ на всех этапах обследования, необоснованно выполняются операции у больных с узловым коллоидным зобом и задерживается своевременное лечение РЩЖ [3].

Цель данного исследования – выявление основных ошибок, допускаемых на этапе первичной диагностики узловых образований ЩЖ.

Материал и методы

Материалом для исследования стали компьютерные базы данных, амбулаторные карты, истории болезней 101 пациента (85 женщин и 16 мужчин в возрасте от 18 до 82 лет), обратившихся на прием к онкологу в БУЗ Орловской области «Орловский онкологический диспансер» (ОООД) в 2009–2012 гг. по поводу УО ЩЖ, в последующем оперированные с морфологической верификацией диагноза РЩЖ. На первичном этапе обследования в районных поликлиниках после физикального осмотра у эндокринолога всем пациентам было выполнено УЗИ ЩЖ, определен уровень тиреоидных гормонов крови. Данные пациентов группы исследования анализировались проспективно. Согласно классификации pTNM, больные исследуемой группы были распределены по стадиям (табл. 1). Полученные данные анализировались с использованием методов описательной статистики с применением прикладных программ Exel 2010 (лицензия № 47992672).

Результаты и обсуждение

Анализ материала показал, что 44,6% пациентов исследуемой группы более 2 лет наблюдались с УО ЩЖ в районных поликлиниках у эндокринологов без проведения ТАБ, а значит без морфологической верификации диагноза. При этом 19,8% из них наблюдались без обследования у онколога более 10 лет! Под наблюдением у районного эндокринолога от нескольких месяцев до 2 лет состояло 35,6% больных. Лишь 19,8% пациентов исследуемой группы были направлены в ОООД из районных поликлиник на момент первичной диагностики УО ЩЖ (табл. 2).

Такая затянувшаяся диагностика у большинства пациентов исследуемой группы связана с тем, что районные эндокринологи отказались от направления пациентов на консультацию к онкологу и ТАБ. При этом приоритетной стратегией в районных поликлиниках стало динамическое наблюдение за УО ЩЖ. К признакам «доброкачественности» узла на первичном этапе диагностики отнесены следующие: отсутствие клинических симптомов РЩЖ, отсутствие роста УО ЩЖ.

Анализ данных исследуемой группы показал, что у 65,3% пациентов отсутствовали какие-либо значимые клинические симптомы. Нами не выявлено пациентов, имеющих клинически значимый рост УО ЩЖ за последние 6 месяцев наблюдения (табл. 3).

Основными клиническими симптомами у больных исследуемой группы были: плотный узел ЩЖ при пальпации (у 22,8% пациентов), увеличение ЛУ шеи (у 14,9% больных). Важные клинические симптомы РЩЖ, такие как дисфония и ограничение смещаемости трахеи в исследованной группе выявлены не были (см. табл. 3).

Отсутствие клинически значимого роста УО в исследуемой группе еще раз подчеркивает, что этот критерий не является надежным при определении лечебно-диагностической тактики. Также нельзя ориентироваться на наличие или отсутствие клинических симптомов РЩЖ при решении вопроса о необходимости проведения ТАБ. Результатом подобной практики на первичном этапе диагностики в районных поликлиниках стало выявление у 34,7% пациентов 3-й и 4-й стадии РЩЖ (см. табл. 1).

Заключение

Важным звеном в системе медицинской помощи больным с УО ЩЖ является первичный этап диагностики в районных поликлиниках. Однако врачи первичного звена в 44,6% случаев необоснованно отказываются от направления больного к онкологу и проведения ТАБ. В результате у 34,7% пациентов при первичной диагностике на этапе оказания специализированной помощи выявляется РЩЖ 3-4 стадии. Лечебно-диагностическая тактика динамического наблюдения за узловыми образованиями щитовидной железы, ориентированная на рост узла или появление клинических симптомов, является необоснованной.

Литература

1. Берштейн Л.М. Рак щитовидной железы: эпидемиология, эндокринология, факторы и механизмы канцерогенеза. Журн. практич. онкология. 2007; 8: 1: 1–8.
2. Валдина Е.А. Заболевания щитовидной железы. Руководство. Спб.: Питер. 2005; 368.
3. Ванушко В.Э., Кузнецов Н.С. Гарбузов П.И., В.В.Фадеев. Рак щитовидной железы. Журн. проблемы эндокринологии. 2005; 4: 43–53.
4. Слепцов И. В. Узлы щитовидной железы. Современные принципы диагностики и лечения / И.В.Слепцов. СПб.: Изд-во С. Петерб. ун-та. 2009; 96.
5. Чиссов В.И., Старинский В.В. Злокачественные новообразования в России в 2000 году. М.: МНИОИ им. П.А.Герцена, 2002; 264.
6. Дедов И.И., Кузнецов Н.С., Мельниченко Г.А. и др. Эндокринная хирургия: «Узкая специальность» или насущная необходимость? Журн. клинич. и эксперим. тиреоидология. 2008; 4: 1: 8–11.
7. Дедов И.И. и др. Эндокринология, национальное руководство, краткий справочник. М.: Гэотар, 2013; 353–360.

Категория : Статьи
Tags : cancer, diagnostics, nodular goiter, диагностика, рак, узловой зоб

Заболевания поджелудочной железы – трудности дифференциальной диагностики

Номер журнала: декабрь 2014  

Е.А. Дубцова, Л.В. Винокурова, К.А. Никольская, М.А. Агафонов

Центральный НИИ гастроэнтерологии Московского клинического научного центра, Москва

В статье обсуждаются трудности дифференциальной диагностики хронических заболеваний поджелудочной железы (ПЖ) с раком ПЖ, приводятся характерные клинические наблюдения. Указывается роль применения препаратов ферментов ПЖ у пациентов с хроническим заболеванием ПЖ.
Ключевые слова: поджелудочная железа, хроническое заболевание, рак, дифференциальная диагностика.

Сведения об авторах:
Дубцова Елена Анатольевна – д.м.н., ЦНИИ гастроэнтерологии, Москва
Винокурова Людмила Васильевна – д.м.н., ЦНИИ гастроэнтерологии, Москва

Diseases of the Pancreas – Difficulty of Differential Diagnosis

E.A. Dubtsova, L.V. Vinokurova, K.A. Nikolskaya, M.A. Agafonov

Central Science and Research Institute for Gastroenterology of Moscow State Clinical Science Center, Moscow

The paper discusses difficulties in differential diagnostics of chronic pancreatic disease and pancreatic cancer; it presents relevant clinical cases. The role of pancreatic enzymes preparations in patients with chronic pancreatic disease is highlighted.
Keywords: pancreas, chronic disease, cancer, differential diagnosis.

===

Одним из основных вопросов диагностики заболеваний поджелудочной железы (ПЖ) остается определение их принадлежности к злокачественному или доброкачественному процессу и решение вопроса о необходимости радикального лечения при раке ПЖ и адекватности проведения оперативного вмешательства при хроническом панкреатите (ХП). Дифференциальная диагностика ХП и рака ПЖ является одной из наиболее сложных клинических проблем. Рак ПЖ занимает одно из ведущих мест в заболеваемости и смертности среди онкологических заболеваний органов пищеварения в большинстве развитых стран. К факторам риска рака ПЖ относят употребление в пищу большого количества жиров, курение, ХП, сахарный диабет. По литературным данным, риск возникновения рака ПЖ при ХП в 20 раз, а при наследственном – в 60 раз выше, чем в популяции [1–6]. По сводным данным зарубежных и отечественных авторов, рак ПЖ чаще выявляется на терминальной стадии, при этом в момент диагностирования заболевания резектабельность опухоли не превышает 10–15%, а у остальных 85–90% пациентов выявляется нерезектабельная опухоль или отдаленные метастазы [7, 8].

Наиболее важными диагностическими методами визуализации является мультиспиральная компьютерная томография (МСКТ), магнитно-резонансная томография (МРТ), ультразвуковое исследование (УЗИ) брюшной полости и эндоскопическая ультрасонография (ЭУС) [2, 9, 10].

В последнее десятилетие достаточно много публикаций посвящено диагностике аутоиммунного панкреатита (АИП). Особенности клинической картины этого заболевания схожи с таковой при раке ПЖ, что требует проведения дифференциальной диагностики между этими заболеваниями. Установление правильного диагноза принципиально важно, так как АИП, в отличие от рака ПЖ – процесс обратимый, а лечение может быть эффективным при применении стероидных препаратов. Имеются публикации ретроспективных исследований, где у больных АИП были выполнены панкреатодуоденальные резекции в связи с подозрением на новообразование ПЖ. В США, например, ретроспективно, по результатам гистологических исследований после резекции ПЖ, АИП выявлен в 10–11% случаев [11, 12].

Приведем два клинических примера.
Клинический пример 1.

Больной С., 62 лет, заболел за 3 месяца до госпитализации. Появилась резкая слабость, желтуха, снижение массы тела на 10 кг за 3 мес.

УЗИ брюшной полости от 14.05.14 – увеличение и диффузные изменения печени. Билиарная гипертензия. Выявлено утолщение стенок долевых протоков, общего, пузырного протоков, билиарный сладж в ОЖП. признаки хронического холецистита и полип желчного пузыря. Отмечено увеличение лимфатических узлов по ходу гепато-дуоденальной связки. Необходимо провести дифференциальную диагностику между аутоиммунным панкреатитом и отеком поджелудочной железы на фоне новообразования головки ПЖ.

В биохимическом анализе крови от 14.05.14 г – повышение уровня АСТ – 212,4 Ед/л, ГГТП – 1800 Ед/л, ЩФ – 602,2 Ед/л, СРБ – 12.9; Ig G4 – 14.5 (норма: 0.08 – 1.4) г/л, СА 19-9 – 265 Ед/мл.

По результатам ЭУС выявлено диффузное поражение поджелудочной железы (аутоиммуного? опухолевого? генеза). Образование головки поджелудочной железы необходимо верифицировать по результатам морфологического исследования. Билиарная гипертензия (до 15 мм). Утолщение стенок гепатикохоледоха (до 3,5 мм), пузырного протока, желчного пузыря. Билиарный сладж. Увеличение парапанкреатических лимфатических узлов и лимфатических узлов по ходу гепатодуоденальной связки до 26×18мм, 20×11 мм (рис. 1). МСКТ – опухоль панкреатической части холедоха. Билиарная гипертензия (рис. 2).

Цитологическое исследование: мелкие кусочки ткани поджелудочной железы с картиной хронического индуративного панкреатита. Элементов опухоли не найдено.

Проводился дифференциальный диагноз между аутоиммунным панкреатитом и опухолью панкреатической части холедоха. В пользу аутоиммунного панкреатита: повышение IgG4 в 10 раз, отсутствие морфологических признаков опухоли по результатам пункционной биопсии поджелудочной железы. В пользу опухоли повышение онкомаркеров СА 19-9 до 265, заключение МСКТ.

Учитывая значительное повышение IgG4, решено провести курс консервативной терапии. Больному были назначены: омепразол 40 мг/сут., панкреатин в мини-таблетках (Пангрол) 50000 Ед/сут (по 10000 Ед с каждым приемом пищи), а также курс преднизолона в дозе 0,6 мг/кг/сут в течение 3 недель под контролем глюкозы крови с последующим снижением дозы до 5–10 мг в сутки. С целью уменьшения явлений холестаза была назначена урсодезоксихолевая кислота 1000 мг/сут.

Спустя 6 недель планировалось оценить состояние поджелудочной железы по данным визуализации. При отсутствии положительной динамики в виде уменьшения объема образования головки поджелудочной железы решить вопрос об оперативном лечении.

На фоне лечения отмечается положительная динамика в виде снижения АСТ с 212,4 Ед/л до нормы, нормализация уровня билирубина, снижение ГГТП с 1800 Ед/л до 175,2 Ед/л, щелочной фосфатазы с 602,2 Ед/л до 125,7 Ед/л, уменьшение СОЭ с 90 до 25 мм/ч. Отмечается снижение IgG4с 14,5 до 1,7 г/л и онкомаркеров СА 19-9 с 265 до 137 Ед/мл.

В течение дальнейших трех месяцев больной продолжал принимать преднизолон в поддерживающей дозе (10 мг/сут), препарат урсодезоксихолевой кислоты 1000 мг/сут и полиферментную терапию (Пангрол – 50000 Ед/сут). Результатом проводимой терапии была нормализация уровня всех онкомаркеров и биохимических показателей. Сохранялось повышение ГГТП (227 Ед/л), щелочной фосфатазы (174,2 Ед/л) и умеренное повышение IgG4 до 2,5 г/л. Слабость прошла, боли не беспокоят, больной прибавил в массе тела, он остается под наблюдением в МКНЦ.

Подбор доз панкреатических ферментов больным ХП проводится индивидуально. В данном случае у больного не было тяжелого нарушения внешнесекреторной функции поджелудочной железы, поэтому была назначена стандартная доза препарата Пангрол 50000 Ед в сутки.

Описанным клиническим случаем хотелось бы продемонстрировать сложности дифференциальной диагностики аутоиммунного панкреатита и рака поджелудочной железы.

Недооценка тяжести патологии, как и гипердиагностика могут привести к выбору неправильной тактики ведения больных – динамическое наблюдение за больными, которым показано оперативное лечение либо их медикаментозное лечение при недиагностированном опухолевом процессе.

Клинический пример 2.

Больной Ж., 55 лет, жалобы на постоянные боли в верхней половине живота с иррадиацией в спину, интенсивность которых усиливается после приема пищи.

Из анамнеза: начало болей в верхней половине живота после алкогольного эксцесса; боли продолжаются несколько месяцев; снижение массы тела на 15 кг в течение нескольких месяцев.

Уровень ферментов ПЖ в крови в пределах нормы, билирубин – 39,6 (прямой – 19,8) мкмоль/л, ГГТП – 1101,3 Ед/л, ЩФ – 615,8 Ед/л, АСТ – 188,3 Ед/л, АЛТ – 518,1 Ед/л; С-реактивный протеин – 3,53, глюкоза – 5,6 ммоль/л.

Выявлено повышение онкомаркеров: СА 19-9 – 152,0, СА 242 – 78,2, РЭА – 74,3 Ед/мл.

По данным УЗИ брюшной полости, увеличение головки поджелудочной железы за счет объемного образования в ней. Вирсунгов проток 3,2 мм в диаметре.

Эндоскопическая ультрасонография – расширение общего желчного протока (ОЖП) и главного панкреатического протока (ГПП). Хронический панкреатит. Необходимо дифференцировать очаговое образование головки поджелудочной железы и псевдотуморозную форму панкреатита (рис. 3).

Дважды проводилась тонкоигольная пункция ПЖ, по результатам которой атипичные клетки не выявлены (рис.4).

Дифференциальный диагноз проводился между двумя нозологиями: хронический панкреатит с преимущественным поражением головки поджелудочной железы и опухолью головки поджелудочной железы.

В пользу последнего свидетельствует:

– отрицательная динамика СА 19-9 в течение месяца: с 152 до 220 Ед/мл;
– отсутствие воспалительных изменений в крови (СРБ и лейкоциты в пределах нормы);
– отсутствует положительная динамика размеров образования головки ПЖ на фоне длительной консервативной терапии.

У больного имелся стойкий болевой синдром и подозрение на опухоль ПЖ по результатам визуализации, без морфологического подтверждения диагноза, что явилось показанием к хирургическому лечению. Больному была проведена панкреатодуоденальная резекция. Результаты гистологического и цитологического исследования операционного материала показали наличие аденокарциномы (рис. 5).

После проведенной резекции поджелудочной железы больные нуждаются в ферментозаместительной терапии, в зависимости от объема операции и степени внешнесекреторной недостаточности поджелудочной железы.

Степень внешнесекреторной недостаточности ПЖ можно определить по уровню эластазы кала. В норме уровень эластазы-1 в кале составляет 200–500 мкг/г кала и более. Экзокринная недостаточность средней и легкой степени 100–200 мкг/г, тяжелой степени – менее 100 мкг/г.

К экзокринной недостаточности, помимо резекции ПЖ, может приводить длительно протекающий и осложненный кистами и кальцинатами хронический панкреатит. Больным, перенесшим резекцию ПЖ, и больным, страдающим хроническим панкреатитом с экзокринной недостаточностью ПЖ, показан постоянный прием средних и высоких доз высокоэффективных капсулированных ферментных препаратов.

Одним из таких препаратов является Пангрол – современный капсулированный препарат панкреатина, произведенный по инновационной запатентованной технологии. Капсулы содержат мини-таблетки одного размера, покрытые кишечнорастворимой и функциональной мембраной для контролируемого высвобождения липазы. Одинаковый размер мини таблеток способствует их равномерному перемешиванию с пищей и оптимальному распространению ферментов. Кислотоустойчивая оболочка мини-таблеток способствует защите от агрессивных факторов в желудке и началу активации ферментов только в кишечнике. Пангрол назначается по 20000–50000 Ед 3 раза в день, во время каждого приема пищи. При необходимости, а именно – при тяжелой экзокринной недостаточности, доза препарата может быть увеличена до 150000–200000 Ед/сут. Критерием адекватно подобранной дозы служит уменьшение таких клинических проявлений внешнесекреторной недостаточности поджелудочной железы как диарея, стеаторея, метеоризм, снижение массы тела. Препарат Пангрол может быть рекомендован пациентам с различной степенью выраженности внешнесекреторной недостаточности как врачом гастроэнтерологом, так и врачом- терапевтом поликлинического звена, потому что чаще всего такие пациенты находятся под наблюдением участкового-терапевта. И очень важно, что бы врачи этого звена могли своевременно назначить эффективную терапию таким пациентам.

Итак, в описанных выше клинических примерах мы встретились с трудностями дифференциальной диагностики хронического панкреатита и рака ПЖ. При наличии механической желтухи у больных хроническим панкреатитом, стойкого повышения активности липазы в крови, повышения уровня онкомаркеров следует заподозрить новообразование ПЖ. В качестве наиболее достоверных методов обследования рекомендуется использовать эндоскопическую ультрасонографию с тонкоигольной пункцией поджелудочной железы и компьютерную томографию органов брюшной полости.

Литература

1. Krejs G.J. Pancreatic cancer: epidemiology and risk factors. Digestive Diseases. 2010; 28: 2: 355–358.
2. Hǜser N., Assfalg V., Hartman D. et. al. Диагностика и хирургическое лечение рака поджелудочной железы. Экспериментальная и клиническая гастроэнтерология. 2011; 7: 102–111.
3. Bartosch- Härlid A., Andesson R, Diabetes Mellitus in Pancreatic Cancer and the Need for Diagnosis of Asymptomatic Disease. Pancreatology. 2010; 10: 4: 423–428.
4. Lilley M, Gilchrist D. The hereditary spectrum of pancreatic cancer: the Edmonton experience. Can J Gastroenterol. 2004; 18 (1): 17–21.
5. McKay C. J., Glen P., McMillan D.C. Chronic inflammation and pancreatic cancer. Clinical Gastroenterology. 2008; 22: 1: 65–73.
6. Raimondi S., Lowenfels A.B., Morselli-Labate A.M., Maisonneuve, Pezzilli R. Pancreatic cancer in chronic pancreatitis; aetiology, incidence, and early detection. Clinical Gastroenterology. 2010; 24: 3: 349–358.
7. Кармазановский Г.Г.,Кубышкин В.А., Вишневский В.А., Яшина Н.И. и др. Хронический псевдотуморозный панкреатит. Возможности дифференциальной лучевой диагностики. Материалы I Конгресса Московских хирургов. Неотложная и специализированная помощь. М.: 2005; 300.
8. Путов Н.В., Артемьев Н.Н., Коханенко Н.Ю. Рак поджелудочной железы. – М.: Питер, 2005; 396.
9. Bronstein Y.L., Loyer E.M., Kaur H. et al. Detection of small pancreatic tumors with multiphasic helical CT. AJR Am J Roentgenol. 2004; 182 (3): 619–623.
10. Bipat S., Phoa S.S., van Delden O.M. et al. Ultrasonography, computed tomography and magnetic resonance imaging for diagnosis and determining resectability of pancreatic adenocarcinoma: a meta-analysis. J Comput Assist Tomogr. 2005; 29 (4): 438–445.
11. Шапошникова Ю.Н. Аутоиммуный панкреатит: особенности диагностики и лечения. Сучасна Гастроэнтерологiя. 2011; 51: 1: 102–108.
12. Gardner T.B., Levy M.J. et al. Misdiagnosis of Autoimmune pancreatitis a caution to clinicians. Am. J. Gastroenterol. 2009; 104, iss.7advance online publicftion, 104. 1620–1623. – dol: 10.1038/fug.2008.

Категория : Статьи
Tags : cancer, chronic disease, differential diagnosis, pancreas, дифференциальная диагностика, поджелудочная железа, рак, хроническое заболевание

Архив номеров

  • [+]2022
    • [+]February
      • Номер журнала / Issue № 1-2022 (Том / Vol. 20)
  • [+]2021
    • [+]December
      • Номер журнала / Issue № 8-2021 (Том / Vol. 19)
      • Номер журнала / Issue № 7-2021 (Том / Vol. 19)
    • [+]November
      • Клинический случай стимулирования эпителизации длительно незаживающих ран донорских участков путем местного применения бесплазменных лизатов тромбоцитов
      • Номер журнала / Issue № 6-2021 (Том / Vol. 19)
    • [+]October
      • Номер журнала / Issue № 5-2021 (Том / Vol. 19)
    • [+]August
      • Номер журнала / Issue № 4-2021 (Том / Vol. 19)
      • Медицинские аспекты отечественных инновационных технических и технологических возможностей дистанционной и контактной лучевой терапии в онкологии: наука – практическому здравоохранению
    • [+]June
      • Номер журнала / Issue № 3-2021 (Том / Vol. 19)
    • [+]April
      • Номер журнала / Issue № 2-2021 (Том / Vol. 19)
    • [+]March
      • Номер журнала / Issue № 1-2021 (Том / Vol. 19)
  • [+]2020
    • [+]December
      • Номер журнала № 11-12-2020
    • [+]October
      • Номер журнала № 10-2020
    • [+]September
      • Номер журнала № 8-9-2020
    • [+]July
      • Номер журнала № 6-7-2020
    • [+]May
      • Номер журнала № 5-2020
    • [+]April
      • Номер журнала № 4-2020
    • [+]March
      • Номер журнала № 3-2020
    • [+]February
      • Номер журнала № 1-2-2020
  • [+]2019
    • [+]December
      • Номер журнала № 11-12-2019
    • [+]October
      • Номер журнала № 10-2019
    • [+]September
      • Номер журнала № 8-9-2019
    • [+]July
      • Номер журнала № 6-7-2019
    • [+]May
      • Номер журнала № 5-2019
      • Проблема дифференциальной диагностики в общей медицине: шизотипическое расстройство с сенесто-ипохондрическим синдромом под «маской» урологической патологии
    • [+]April
      • Номер журнала № 4-2019
      • Изменения лейкоцитарных индексов при термической травме у детей
    • [+]March
      • Номер журнала № 3-2019
    • [+]February
      • Номер журнала № 1-2-2019
  • [+]2018
    • [+]December
      • Номер журнала № 12-2018
    • [+]November
      • Номер журнала № 11-2018
    • [+]October
      • Номер журнала № 10-2018
    • [+]September
      • Номер журнала № 8-9-2018
    • [+]July
      • Номер журнала № 7-2018
    • [+]June
      • Номер журнала № 6-2018
      • Применение растительных препаратов при лечении запора
    • [+]May
      • Номер журнала № 5-2018
    • [+]April
      • Номер журнала № 4-2018
    • [+]March
      • Номер журнала № 3-2018 (к XXV Российскому национальному конгрессу "Человек и лекарство")
    • [+]January
      • Номер журнала № 1-2-2018
  • [+]2017
    • [+]November
      • Номер журнала № 10-11-2017
    • [+]September
      • Номер журнала № 8-9-2017
    • [+]June
      • Номер журнала № 6-7-2017
    • [+]May
      • Номер журнала № 4-5-2017
    • [+]March
      • Номер журнала № 3-2017
    • [+]February
      • Номер журнала № 1-2-2017
  • [+]2016
    • [+]December
      • Номер журнала № 10-11-2016
    • [+]October
      • Номер журнала № 8-9-2016
    • [+]June
      • Номер журнала № 6-7-2016
    • [+]May
      • Номер журнала № 4-5-2016
    • [+]March
      • Номер журнала № 2-3-2016
    • [+]January
      • Номер журнала № 1-2016
  • [+]2015
    • [+]December
      • Номер журнала № 10-11-2015 (декабрь 2015)
    • [+]September
      • Номер журнала № 8-9-2015
    • [+]July
      • Номер журнала № 7-2015
    • [+]June
      • Номер журнала № 5-6-2015
    • [+]April
      • Номер журнала № 4-2015
    • [+]March
      • Номер журнала № 3-2015
    • [+]February
      • Номер журнала № 1-2-2015
  • [+]2014
    • [+]December
      • Номер журнала № 12-2014
    • [+]November
      • Номер журнала № 11-2014
    • [+]October
      • Номер журнала № 10-2014
    • [+]September
      • Номер журнала № 8-9-2014
    • [+]July
      • Номер журнала № 7-2014
    • [+]June
      • Номер журнала № 6-2014
    • [+]May
      • Номер журнала № 5-2014
    • [+]April
      • Номер журнала № 4-2014
    • [+]March
      • Номер журнала № 3-2014
    • [+]February
      • Номер журнала № 1-2-2014
  • [+]2013
    • [+]December
      • Номер журнала № 12-2013
    • [+]November
      • Номер журнала № 11-2013
    • [+]October
      • Номер журнала № 10-2013
    • [+]September
      • Номер журнала № 8-9-2013
    • [+]July
      • Номер журнала № 7-2013
    • [+]June
      • Номер журнала № 6-2013
    • [+]May
      • Номер журнала № 5-2013
    • [+]April
      • Номер журнала № 4-2013
    • [+]February
      • Номер журнала № 2-3-2013
    • [+]January
      • Номер журнала № 1-2013
  • [+]2012
    • [+]December
      • Номер журнала № 12-2012
    • [+]November
      • Номер журнала № 11-2012
    • [+]October
      • Номер журнала №10-2012
    • [+]August
      • Номер журнала № 8-9-2012
    • [+]July
      • Номер журнала № 7-2012
    • [+]June
      • Номер журнала № 6-2012
    • [+]May
      • Номер журнала № 5-2012
    • [+]April
      • Номер журнала № 4-2012
    • [+]February
      • Номер журнала № 2-3-2012
    • [+]January
      • Номер журнала № 1–2012
  • [+]2011
    • [+]December
      • Номер журнала № 12–2011
    • [+]November
      • Номер журнала № 11–2011
    • [+]October
      • Номер журнала № 10–2011
    • [+]August
      • Номер журнала № 8–9–2011
    • [+]July
      • Номер журнала № 7–2011
    • [+]June
      • Номер журнала № 6–2011
    • [+]May
      • Номер журнала № 5–2011
    • [+]April
      • Номер журнала № 4–2011
    • [+]February
      • Номер журнала № 2-3–2011
    • [+]January
      • Номер журнала № 1–2011
  • [+]2010
    • [+]December
      • Номер журнала № 12–2010
    • [+]November
      • Номер журнала № 11–2010
    • [+]October
      • Номер журнала № 10–2010
    • [+]September
      • Номер журнала № 9–2010
    • [+]August
      • Номер журнала № 8–2010
    • [+]June
      • Номер журнала № 6–7–2010
    • [+]May
      • Номер журнала № 5–2010
    • [+]April
      • Номер журнала № 4–2010
    • [+]March
      • Номер журнала № 3–2010
    • [+]January
      • Номер журнала № 1–2–2010
  • [+]2009
    • [+]December
      • Номер журнала № 12-2009
    • [+]November
      • Номер журнала № 11-2009
    • [+]October
      • Номер журнала № 10–2009
    • [+]August
      • Номер журнала № 8–9–2009
    • [+]June
      • Номер журнала № 6–7–2009
    • [+]April
      • Номер журнала №4-5-2009
    • [+]March
      • Номер журнала №3-2009
    • [+]January
      • Номер журнала №1-2-2009
  • [+]2008
    • [+]December
      • Номер журнала №12-2008
    • [+]November
      • Номер журнала №11-2008
    • [+]October
      • Номер журнала №10-2008
    • [+]September
      • Номер журнала №9-2008
    • [+]August
      • Номер журнала №8-2008
    • [+]July
      • Номер журнала №7-2008
    • [+]May
      • Номер журнала №5-6-2008
    • [+]April
      • Номер журнала №4-2008
    • [+]February
      • Номер журнала №2-3-2008
    • [+]January
      • Номер журнала №01-2008
  • [+]2007
    • [+]December
      • Номер журнала №12-13-2007
      • Номер журнала №14-2007
      • Номер журнала №15-16-2007
    • [+]November
      • Номер журнала №11-2007
    • [+]October
      • Номер журнала №10-2007
    • [+]September
      • Номер журнала №9-2007
    • [+]August
      • Номер журнала №8-2007
    • [+]June
      • Номер журнала №6-7-2007
    • [+]May
      • Номер журнала №5-2007
    • [+]April
      • Номер журнала №4-2007
    • [+]March
      • Номер журнала №3-2007
    • [+]February
      • Номер журнала №2-2007
    • [+]January
      • Номер журнала №1-2007
  • [+]2006
    • [+]December
      • Номер журнала №12-2006
    • [+]November
      • Номер журнала №11-2006. Спецвыпуск "Онкология"
      • Номер журнала №11-2006
    • [+]October
      • Номер журнала №10-2006
    • [+]September
      • Номер журнала №9-2006
      • Номер журнала №9-2006 "Педиатрия"
    • [+]August
      • Номер журнала №8-2006
      • Номер журнала №8-2006. Спецвыпуск "Урология"
    • [+]July
      • Номер журнала №7-2006
    • [+]June
      • Номер журнала №6-2006. Спецвыпуск "Педиатрия"
    • [+]May
      • Номер журнала №5-2006
    • [+]April
      • Номер журнала №4-2006
    • [+]March
      • Номер журнала №3-2006
    • [+]February
      • Номер журнала №2-2006. Спецвыпуск "Педиатрия"
      • Номер журнала №2-2006
    • [+]January
      • Номер журнала №1-2006
  • [+]2005
    • [+]December
      • Номер журнала №12-2005
    • [+]October
      • Номер журнала №10-11-2005
    • [+]September
      • Номер журнала №9-2005
    • [+]July
      • Номер журнала №7-8-2005
    • [+]June
      • Номер журнала №6-2005
    • [+]May
      • Номер журнала №5-2005
    • [+]April
      • Номер журнала №4-2005
    • [+]March
      • Номер журнала №3-2005
    • [+]February
      • Номер журнала №2-2005

Подписка на журнал

Оформить подписку

Партнёры

RSS Новости медицины

  • Минобороны РФ показало стрельбу сходу из новейших танков Т-90М "Прорыв" 03/02/2023
  • Bloomberg: Поставка на Украину дальнобойных снарядов для HIMARS займет около девяти месяцев 03/02/2023
  • Росморречфлот опроверг информацию о ЧП с буксиром в Приморье 03/02/2023
  • В Якутии восемь человек отравились угарным газом, один погиб 03/02/2023
  • Вышел трейлер фем-супергеройского сериала с Тони Колетт "Власть" 03/02/2023
  • Калининская АЭС на 4,2% перевыполнила государственное задание января по выработке электроэнергии 03/02/2023
  • Минобороны: Зона ответственности ЮВО расширена на ДНР, ЛНР, Запорожскую и Херсонскую области 03/02/2023

Ключевые слова

neurology инфаркт миокарда probiotics сахарный диабет clinical case клинический случай surgery дети урология bemiparin хирургия эндокринология pediatrics онкология острый коронарный синдром treatment артериальная гипертензия диагностика реабилитация cardiology rehabilitation хроническая сердечная недостаточность gynecology prevention internal medicine бемипарин гинекология ревматология инсульт endocrinology пробиотики rheumatology неврология профилактика children pregnancy diagnostics oncology urology терапия педиатрия кардиология diabetes mellitus беременность arterial hypertension
ТРУДНЫЙ ПАЦИЕНТ
© 2023 Издательский дом "Академиздат"