О.М. Драпкина

Первый Московский Государственный Медицинский Университет им. И.М.Сеченова

В статье обсуждаются вопросы, касающиеся качества жизни и улучшения прогноза больных ИБС, в т.ч. использую современные метаболические средства (ранолазин).
Ключевые слова: качество жизни, ИБС, стенокардия, ранолазин.

Сведения об авторе:
Драпкина Оксана Михайловна – д.м.н., профессор, ПМГМУ им. И.М.Сеченова

Quality of Life in Patients with Coronary Artery Disease

O.M. Drapkina

I.M.Sechenov First Moscow State Medicine University

The paper discusses issues relating to quality of life and prognosis in patients with coronary artery disease (CAD), including the usage modern metabolic agents (ranolazine).
Keywords: quality of life, CAD, angina, ranolazine.

===

Ишемическая болезнь сердца (ИБС) известна давно. В книге «История природы» Плиний описал случаи внезапной смерти, сочетавшиеся с интенсивными болями в грудной клетке. В 1698 г. R.Chirac продемонстрировал в эксперименте, что перевязка коронарной артерии у собак провоцирует остановку сердца и смерть. В 1772 г. на собрании Лондонского Королевского общества английский врач У.Геберден выступил с докладом, в котором охарактеризовал клиническую картину грудной жабы [1].

В 1909 г. на первом съезде российских терапевтов было дано классическое описание клиники инфаркта миокарда (ИМ) в основополагающем труде В.П.Образцова и Н.Д.Стражеско «К симптоматологии и диагностике тромбоза коронарных артерий». ИМ – наиболее драматическая страница ИБС. Большинство больных идут к этому осложнению долгие годы, им диагностируют стенокардию напряжения различных функциональных классов. Иногда первый же приступ стенокардии заканчивается сердечной катастрофой, подтверждая правильность слов корифея русской школы Д.Д.Плетнева: «Сущность грудной жабы как клинического синдрома сводится к двум основным пунктам: боль и смерть. Правилом можно считать положения, что каждый припадок грудной жабы может стать последним …».

Смертность от ИБС высока [2]. В этой связи мировая медицинская общественность детализирует, улучшает рекомендации по лечению и диагностике ИБС. Так, согласно рекомендациям Европейского общества кардиологов 2013 года перед врачом ставится 2 основные задачи [3]:

• Улучшение прогноза и предупреждение возникновения инфаркта миокарда и внезапной смерти, и, соответственно, продление жизни.
• Уменьшение частоты и интенсивности приступов стенокардии, и соответственно, улучшение качества повседневной жизни пациентов.

Средства, влияющие на прогноз жизни, доказали свою эффективность во многих авторитетных международных рандомизированных исследованиях. К ним относятся:

– ежедневный прием аспирина в малых дозах всеми пациентами (IA);
– в случае непереносимости аспирина альтернативный прием клопидогреля (IB);
– назначение статинов всем пациентам с ИБС (IA);
– назначение ингибиторов ангиотензинпревращающего фермента (ИАПФ) или блокаторов рецепторов ангиотензина (БРА) в случае наличия сопутствующих заболеваний (артериальной гипертензии, хронической сердечной недостаточности, сахарного диабета) (IА).

Вторая цель лечения ИБС не менее важна. Частота и интенсивность приступов стенокардии – важный фактор риска прогноза пациентов с ИБС. Чем реже возникает боль за грудиной, тем выше качество жизни и лучше прогноз пациента с ИБС. Под качеством жизни, связанным со здоровьем (health related quality of life – HRQL) понимают интегральную характеристику физического, психологического, социального и эмоционального состояния пациента, оцениваемую исходя из его субъективного восприятия. Существует несколько определений качества жизни. Так, ВОЗ в1996 г. определила качество жизни как «индивидуальное восприятие своей позиции в жизни в контексте с культурной средой и системой ценностей, в которой проживает индивид, и в соотношении с его целями, ожиданиями, стандартами и воззрениями» [4].

Когда качество жизни становится основной целью лечения? Во-первых, это касается терапии пациентов с хроническими заболеваниями. К ним как раз и относится ИБС и многие другие заболевания сердечно-сосудистой системы (ССС). Во-вторых, это заболевания с однозначно плохим прогнозом. Примером могут служить тяжелые онкологические заболевания. В-третьих, напротив, это заболевания, которые не влекут за собой опасности для жизни, но сопровождаются неприятной субъективной симптоматикой, к примеру, функциональные расстройства ЖКТ.

Все более популярен новый термин – «год жизни с поправкой на качество» (quality-adjusted life year QALY) . Коэффициент QALY может принимать значения от 0 до 1, согласно субъективной оценке пациента. Один год абсолютно здоровой жизни оценивается как 1,0 QALY. Если пациент оценивает QALY как 0,5, то у данного пациента два года жизни равняются одному году здоровой жизни.

Улучшение качества жизни больных ИБС может быть достигнуто при условии уменьшения приступов стенокардии и увеличения толерантности к физическим нагрузкам. Европейские рекомендации 2013 рекомендуют применение препаратов, влияющих на симптоматику. Так, рекомендуется применение короткодействующих нитратов для купирования приступов стенокардии (IB). Для контроля ЧСС и симптоматики препаратами первой линии выступают бета-блокаторы и блокаторы кальциевых каналов(IA). К препаратам второй линии, которые могут быть присоединены к препаратам первой линии, относят длительно действующие нитраты, ивабрадин, никорандил или ранолазин (IIaB). В качестве препаратов второй линии можно рассматривать триметазидин (IIbB). Важным дополнением в рекомендациях служит следующее утверждение: У пациентов с коморбидными состояниями и непереносимостью препаратов первой линии возможно назначение сразу препаратов второй линии (IC).

В списке препаратов, направленных на улучшение симптоматики в рекомендациях 2013 г. появляется относительно новый антиангинальный препарат ранолазин. Для объяснения механизма действия ранолазина стоит вспомнить метаболизм миокарда в норме и в условиях ишемии. В норме необходимое для нормального функционирования кардиомиоцитов количество АТФ (в сутки до 30 кг) образуется в их митохондриях в результате последовательной цепи химических превращений с потреблением кислорода: это цикл трикарбоновых кислот или Кребса, а затем окислительное фосфорилирование. Исходным субстратом для этих реакций служит ацетил-конзим А (ацетил СоА), который окисляется в цикле Кребса до СО2 с образованием АТФ и восстановленной формы никотинамид-аденин-динуклеотида (NADH), который, попадая в сложную полиферментную цепь переноса электронов, локализованную во внутренней мембране митохондрий, окисляется с образованием в итоге воды и главной доли всей синтезируемой АТФ. Необходимое количество исходного субстрата для вышеуказанной цепи реакций – ацетил СоА – образуется, в основном, в результате параллельного функционирования двух различных биохимических путей, для одного из которых исходным субстратом являются свободные жирные кислоты (СЖК), а для другого – глюкоза (рис. 1).

При возникновении умеренной ишемии миокарда немедленно увеличивается захват клетками из крови глюкозы и ее образование из гликогена. При этом резко возрастает скорость реакции превращения пирувата в лактат. Накапливающаяся в клетке и не потребляемая (из-за сдвига обратимой реакции пируват–лактат в сторону образования последнего) молочная кислота обусловливает закисление внутриклеточной среды в виде избытка водородных ионов, что влечет за собой избыток в клетке ионов Na+, а затем Са2+ . Примечательно, что изменение активности натриевых каналов влечет за собой переизбыток кальция внутри клетки. Избыток Са2+ в цитозоле клетки, активируя фосфолипазы, выступает как один из триггерных факторов повреждения мембран кардиомиоцитов (рис.2) [5].

Таким образом, блокирование активности натриевых каналов таит в себе мощный антиангинальный потенциал. Именно этот феномен и составляет основу механизма действия ранолазина. Кроме предотвращения кальциевой перегрузки кардиомиоцита и антиангинального действия, результами приема ранолазина являются: уменьшение предуготованности миокарда к аритмиям, улучшение диастолической функции, а также снижение потребление АТФ и увеличение его синтеза.

Доказательная база применения ранолазина пополняется новыми исследованиями. Так, в рандомизированном, двойном слепом, плацебо-контролируемом, 4-этапном перекрестном исследовании MARISA оценивали влияние ранолазина на длительность физической нагрузки в зависимости от дозы препарата. В исследование были включены 191 пациент со стенокардией напряжения с анамнезом минимум 3-месячной стенокардии напряжения, с положительным ответом на стандартную терапию после прекращения приема антиангинальных препаратов был рандомизирован в группы терапии ранолазином замедленного высвобождения 500, 1000, 1500 мг, или плацебо. Прием каждого из препаратов осуществлялся 2 раза в день в течение одной недели. Конечной точкой считалась длительность физической нагрузки на фоне минимальной концентрации препарата в плазме крови.

Статистический анализ продемонстрировал значимое увеличение времени нагрузки до появления приступа стенокардии при терапии ранолазином при максимальной и минимальной концентрациях препарата в плазме крови. Также увеличивалось время нагрузки до появления депрессии сегмента ST на 1 мм при максимальной и минимальной концентрациях ранолазина плазме крови. Прием ранолазина хорошо переносился, не было отмечено клинически значимых изменений ЧСС или АД в покое или при нагрузке [6].

В другом рандомизированном, двойном слепом исследовании с участием ранолазина CARISA оценивались антиангинальные эффекты ранолазина в комбинации со стандартной антиангинальной терапией бета-блокаторами или блокаторами кальциевых каналов, 823 пациента с симптомами стабильной стенокардии были рандомизированы в группу плацебо и группу пациентов, принимающих ранолазин пролонгированного действия 750 мг или 1000 мг 2 раза в сутки в дополнение к стандартной антиангинальной терапии.

Основными конечными точками служили: изменение длительности ФН, продолжительность нагрузки до появления приступа стенокардии, длительность физической нагрузки до появления признаков ишемии на ЭКГ, потребность в приеме нитроглицерина, частота приступов стенокардии.

Результаты исследования продемонстрировали, что ранолазин оказывает дополнительные антиангинальный и противоишемический эффекты у пациентов с тяжелой стенокардией, симптомы которой сохраняются, несмотря на лечение стандартными дозами бета-блокаторов и антагонистов кальция. В группе пациентов, принимавших ранолазин, увеличивается продолжительность ФН, время нагрузки до появления стенокардии и депрессии сегмента ST, уменьшается потребление нитроглицерина. Ранолазин статистически значимо уменьшал частоту приступов стенокардии по сравнению с плацебо. Исследователи пришли к выводу, что антиангинальный и антиишемический эффекты ранолазина не зависят от изменений АД, ЧСС и исходной антиангинальной терапии и сохраняются в течение 12 недель. Следовательно, 2 приведенных исследования демонстрируют хороший антиангинальный эффект ранолазина и его благотворное влияние на качество жизни пациентов ИБС.

Таким образом, лечение больных ИБС остается сложной задачей, требующей интегрального подхода знаний и личного опыта врача. Безусловно, улучшение прогноза пациентов ИБС остается приоритетным направлением. В погоне за увеличением продолжительности жизни нельзя забывать о ее качестве. Чем больше препаратов, влияющих на симптоматику ИБС и качество жизни, будет доступно в клинической практике, тем легче мы сможем достичь целей терапии ИБС.

Литература

1. Драпкина О.М. Особенности синтеза оксида азота и белков теплового шока у больных острым ИМ и постинфарктным кардиосклерозом. Дисс. на соискание д.м.н. 2004.
2. Карпов Ю.А. Антиангинальная терапия: фокус на ранолазин. Трудный пациент. 2014; 3(12): 18–23.
3. Task Force Members, Montalescot G., Sechtem U. et al. 2013 ESC guidelines on the management of stable coronary artery disease: the Task Force on the management of stable coronary artery disease of the European Society of Cardiology. Eur Heart J. 2013 Oct; 34 (38): 2949–3003.
4. Всемирная организация здравоохранения, 1995.
5. Драпкина ОМ. www.internist.ru. Качество жизни у больных ИБС.
6. Chaitman B.R. et al. J Am Coll Cardiol 2004;43:1375–82.
7. Stone P.H., Gratsiansky N.A., Blokhin A. et al. Antianginal efficacy of ranolazine when added to treatment with amlodipine: the ERICA (Efficacy of Ranolazine in Chronic Angina) trial. J Am Coll Cardiol. 2006 Aug 1; 48 (3): 566–75.