Результат по ключевому слову: angina pectoris

Применение пролонгированных мононитратов

Номер журнала: декабрь 2014

Н.В. Стуров

Российский университет дружбы народов, Москва

Пролонгированные органические нитраты по-прежнему широко используются у больных ишемической болезнью сердца (стенокардией напряжения). Хотя клинические подходы к лечению данного заболевания крайне разнообразны и включают целый ряд прогрессивных хирургических методик, нитраты не утратили своего значения. В статье обсуждаются вопросы использования изосорбид-5-мононитрата.
Ключевые слова: нитраты, стенокардия напряжения, инфаркт миокарда, изосорбид-5-мононитрат (Моночинкве).

Сведения об авторе:
Стуров Николай Владимирович – доцент, к.м.н., доцент кафедры общей врачебной практики РУДН

Clinical Application for Long-acting Mononitrates

N.V. Sturov

PFUR, Moscow

Long-acting mononitrates are still wildly in use for the treatment of angina. Although there are quite a lot approaches to angina treatment including different advanced surgery strategies, nitrates have not lost their value. The paper discusses issues on 5-isosorbide mononitrate clinical application.
Keywords: nitrates, angina pectoris, myocardial infarction, 5-isosorbide mononitrate (Monocinque).

===

Ишемическая болезнь сердца занимает ведущие позиции в структуре заболеваемости и смертности по всему миру. Известно, что из клинических форм этого заболевания чаще всего встречается стабильная стенокардия напряжения [1]. Это обстоятельство предопределяет разнообразие лечебных подходов, направленных на улучшение перфузии миокарда, среди которых лекарственная терапия остается надежным и общедоступным методом. Пролонгированные нитраты используются в постинфарктном периоде для профилактики рецидивирования ангинозных приступов, наряду с бета-блокаторами [2, 3].

По химической структуре нитраты можно разделить на препараты с тремя нитрогруппами (нитроглицерин), двумя нитрогруппами (изосорбида динитрат) и одной нитрогруппой (изосорбида мононитрат). Существуют различные лекарственные формы нитратов, которые представлены в таблице [4].

Место нитратов в лечении стенокардии

Несмотря на обилие новых препаратов для лечения стабильной стенокардии, нитраты по-прежнему используют широко, причем не только для купирования острых приступов стенокардии, но и для профилактики их развития. Известно, что нитраты в составе комбинированной терапии получают более половины пациентов с ИБС [5, 6].

В отечественных и зарубежных рекомендациях препараты этой группы по-прежнему рассматриваются в качестве наиболее эффективных антиишемических средств [7–9].

Например, довольно значимые позиции отводятся им в рекомендациях Европейского общества кардиологов [9]. В ходе исследования ATP Survay было выявлено, что более 5 приступов стенокардии в неделю переносят 63% пациентов со стенокардией, а доля тех, кто испытывает 10–20 приступов, составляет 25,14% [10].

Поскольку на сегодняшний день органические нитраты являются группой, наиболее быстро устраняющей болевой синдром стенокардии, причиной столь частого их назначения является необходимость улучшения качества жизни.

Как показало исследование COURAGE (n=2287, продолжительность 4,6 года), качественно назначенная фармакотерапия при стенокардии (в т.ч. с использованием нитратов) по позитивному влиянию на прогноз сопоставима с результатами чрескожного коронарного вмешательства. В группе пациентов, получавших медикаментозную терапию и перенесших чрескожное коронарное вмешательство (n=1149), показатели были не лучше, чем показатели в группе, получавшей только фармакотерапию (n=1138). В группе больных, получавших только медикаментозную терапию, на разных этапах лечения 57–72% пациентов принимали изосорбид-5-мононитрат (5-ИСМН), 43–52% – антагонисты кальция, 86–89% – бета-адреноблокаторы [11].

Показано, что добавление органических нитратов к получаемой терапии у пациентов с тяжелыми формами стенокардии приводит к выраженному улучшению качества жизни, а именно повышает переносимость физической нагрузки, что дает возможность пациентам сохранять повседневную активность в быту, расширяются возможности самообслуживания [12].

Применение нитратов пролонгированного действия (в том числе 5-ИСМН) в качестве монотерапии возможно при плохой переносимости бета-адреноблокаторов или их низкой эффективности. Кроме того, при неэффективности антагонистов кальция и/или их комбинации с бета-адреноблокаторами возможна замена антагониста кальция на пролонгированный нитрат в лекарственной форме, обеспечивающей ежедневный безнитратный период для предупреждения толерантности [13], как это обеспечивается препаратом Моночинкве ретард.

Больные стенокардией напряжения I–II функционального класса, как правило, не нуждаются в приеме нитратов длительного действия; при стенокардии напряжения III–IV функционального класса необходимы препараты пролонгированного действия для обеспечения антиишемического эффекта в течение всего дня [14].

Механизм действия всех нитратов связан с тем, что они подвергаются биотрансформации в организме путем денитрозирования с последующим высвобождением оксида азота (NO). Оксид азота, в свою очередь, стимулирует вазодилатацию. Нитраты расширяют в основном участки динамического стенозирования коронарных артерий, но влияют также и на нормальные коронарные сегменты. В результате вазодилатирующего действия нитраты снижают преднагрузку на миокард (венодилатация), а также постнагрузку левого желудочка и давление его наполнения, улучшают коронарный кровоток в субэндокардиальных отделах миокарда, наиболее чувствительных к ишемии [15].

Эффективность органических нитратов для качественного и длительного контроля эпизодов ишемии связана с целым рядом их дополнительных свойств, таких как улучшение физиологической активности эндотелиоцитов и заместительное восполнение дефицита оксида азота [2], некоторое торможение процессов атерогенеза [16], цитопротекция [17], антитромботическая активность [18].

Достаточно широкое применение 5-ИСМН обосновано наличием и целого ряда выгодных фармакокинетических и тесно связанных с ними фармакодинамических характеристик. Современные схемы лечения с применением 5-ИСМН способствуют минимизации возможных побочных эффектов (в том числе, развития толерантности и рецидива ангинозных болей), что повышает приверженность пациентов к назначенному лечению.

Регулярный прием ретардированной формы 5-ИСМН обеспечивает поддержание терапевтической концентрации в течение примерно 17 ч. При назначении ретардированной формы препарата в утренние часы пик концентрации приходится как раз на время наибольшей физической активности [19, 20].

Специальные ретардированные формы 5-ИСМН хорошо переносятся и улучшают течение стенокардии, что показано в исследовании Dutch Mononitrate Quality of Life (453 пациента, продолжительность 6 месяцев). В этой работе было установлено, что применение такой лекарственной формы 5-ИСМН в дозе 100 мг/сут однократно приводит к более выраженному улучшению функционального класса стенокардии по NYHA без увеличения частоты побочных явлений, в сравнении со средней дозой препарата (50 мг/сут однократно) [21].

В другом крупном исследовании (1350 больных) было продемонстрировано, что на терапию пролонгированным 5-ИСМН лучше отвечают пациенты со стабильной стенокардией и сопутствующей гиперхолестеринемией или сахарным диабетом [22]. Ретроспективный анализ исследования Dutch Mononitrate Quality of Life показал, что пациенты со стенокардией и сопутствующими гиперхолестеринемией и/или сахарным диабетом лучше переносили нитраты при переходе с двукратного на однократный прием в сутки пролонгированных форм, в том числе 5-ИСМН.

Эффективность пролонгированных мононитратов после перенесенного инфаркта миокарда (перехода с внутривенного нитроглицрина на Моночинкве ретард) демонстрирует клинический пример.

Больная А., 78 лет, поступила в кардиологическое реанимационное отделение 05.03.2014 с клиническим диагнозом: ИБС. Повторный инфаркт миокарда от 29.02.14. Постинфарктный кардиосклероз. Блокада ПНПГ. НК IIA ст.

Из анамнеза известно, что больная А. длительное время страдает АГ, первый инфаркт миокарда случился в 2007 году, было проведено лечение согласно действовавшим стандартам. В последние годы регулярной терапии по поводу АГ и ИБС не получала.

Настоящее ухудшение состояния с 25.02., когда почувствовала нарастающий дискомфорт за грудиной. Состояние прогрессивно ухудшалось, появилась выраженная одышка, затем выраженные боли за грудиной с типичной иррадиацией, что заставило больную вызвать бригаду СМП вечером 29.02. Была доставлена с предварительным диагнозом острого инфаркта миокарда в клиническую больницу по месту жительства, определена в кардиореанимацию. Получала стандартную терапию, включавшую в себя внутривенную инфузию гепарина и нитроглицерина. Нитроглицерин переносила плохо в связи с выраженной головной болью. Общее состояние не улучшалось, на следующие сутки загрудинные боли стали рецидивировать, но с меньшей интенсивностью.

В связи с отсутствием положительной динамики, неоднократным рецидивированием ангинозных приступов и с целью проведения коронароангиографии для определения дальнейшей тактики лечения больная А. была 05.03. переведена в кардиореанимационное отделение клинической больницы N.

При поступлении состояние тяжелое, кожные покровы нормальной окраски, доступные пальпации лимфоузлы не увеличены. В легких дыхание жесткое, проводится во все отделы, хрипов нет, частота дыхательных движений 16 в мин. Тоны сердца приглушены, ритм правильный, АД – 140/80 мм рт. ст., ЧСС – 68 ударов в мин. Живот мягкий, безболезненный, печень по краю реберной дуги. Периферических отеков нет, пульсация на артериях стоп сохранена.

Диагноз: ИБС. Повторный инфаркт миокарда от 29.02.14. Ранняя постинфарктная стенокардия. Постинфарктный кардиосклероз (2007). Блокада ПНПГ. НК IIA ст.

07.03. проведена коронароангиография: правый тип коронарного кровоснабжения, многососудистое многоуровневое поражение коронарных артерий, хроническая окклюзия передней межжелудочковой ветви, множественные субтотальные стенозы огибающей ветви, ветви тупого края. От консультации кардиохирурга и рассмотрения вопроса хирургического лечения больная отказалась.

На фоне проводимой терапии (согласно стандарту) загрудинные боли рецидивировать перестали. По факту жалоб на выраженную головную боль на фоне нитроглицерина 12.03 больная была переведена на прием 5-ИСМН (Моночинкве ретард 50 мг однократно утром). На фоне препарата ангинозные приступы более не рецидивировали.

Больная была выписана 08.04. с рекомендациями по приему ацетилсалициловой кислоты, клопидогрела, карведилола, эналаприла, торасемида, аторвастатина и 5-ИСМН в виде Моночинкве ретард 50 мг утром.

На фоне проводимой терапии в течение АД стабилизировалось на целевом уровне (в среднем 125/70 мм рт. ст.), ангинозные приступы дома не рецидивировали. В течение двух месяцев больная полностью восстановила прежний уровень двигательной активности (передвижение по квартире, обслуживание себя в быту). Карведилол был заменен на бисопролол в эквивалентной дозе ввиду лучшей переносимости. Головные боли на фоне Моночинкве ретард не отмечались.

5-ИСМН обладает благоприятным спектром переносимости. Однако возможны проявления лекарственно-обусловленных реакций, свойственных всем нитратам, среди которых чаще других встречается головная боль, которая, однако, может уменьшаться при продолжении лечения. При использовании любых нитратов следует контролировать артериальное давление и не назначать их совместно со средствами для улучшения эрекции (ингибиторами фосфодиэстеразы-5) в связи с риском опасных гемодинамических нарушений [23].

Прием пролонгированной формы препарата сопровождается плавным нарастанием концентрации и длительным сохранением ее на терапевтическом уровне, что, в свою очередь, снижает частоту лекарственно-обусловленных осложнений лечения [24].

Кроме того, известно, что применение нитратов чревато развитием толерантности, признаки которой могут определяться уже через 12 ч после приема первой дозы. Чтобы избежать толерантности, используют специальную лекарственную форму 5-ИСМН с замедленным высвобождением активного вещества (Моночинкве ретард), которые обеспечивает при ежедневном приеме необходимый интервал времени (6–8 ч), достаточный для ресинтеза сульфгидрильных групп [13]. При этом профилактическая активность в отношении сердечно-сосудистых событий (приступ стенокардии, инфаркт миокарда, внезапная сердечная смерть), в том числе в утренние часы, сохраняется [25]. Эти данные подтвердили в рандомизированном исследовании с участием больных со стабильной стенокардией напряжения [26].

Литература

1. D’Agostino R.B., Russel M.W., Huse D.M. et al. Primary and subsequent coronary risk appraisal: new results from the Framingham Study. Am Heart J. 2000; 139: 272–281.
2. Bode-Boger S.M., Kojda G. Organic nitrates in cardiovascular disease. Cell Mol Biol. 2005 Sep 5; 51 (3): 307–20.
3. John G.F., Cleland J., Alamgir F. et al. What is the optimal medical management of ischemic heart failure? Prog Cardiovasc Dis. 2001; 43: 22–7.
4. Стуров Н.В., Кобыляну Г.Н., Кузнецов В.И. Лекарственное лечение сердечно-сосудистых заболеваний в амбулаторной практике. М.: Академиздат, 2014; 72.
5. Оганов Р.Г., Лепахин В.К., Фитилев С.Б. и др. Особенности диагностики и терапии стабильной стенокардии в Российской Федерации (международное исследование ATP-Angina Treatment Pattern). Кардиология. 2003; 5: 9–15.
6. Pepine C.J. Angina pectoris in a contemporary population: characteristics and therapeutic implications. TIDES Investigators. Cardiovasc Drugs Ther. 1998 Oct; 12: Suppl 3: 211–6.
7. Messerli F.H., Mancia G., Conti C.R. et al. Guidelines on the management of stable angina pectoris: executive summary: the task force on the management of stable angina pectoris of the European society of cardiology. Eur Heart J. 2006 Dec; 27 (23): 2902–3.
8. Диагностика и лечение стабильной стенокардии. Российские рекомендации ВНОК. М.: 2004; 28.
9. Fox K., Garcia M.A., Ardissino D., et al. Guidelines on the management of stable angina pectoris: executive summary: the Task Force on the Management of Stable Angina Pectoris of the European Society of Cardiology. Eur Heart J. 2006; 27: 1341–1381.
10. Eastaugh J.L., Calvert M.J., Freemantle N. Highlighting the need for better patient care in stable angina: results of the international Angina Treatment Patterns (ATP) Survey in 7074 patients. Fam Pract. 2005 Feb; 22 (1): 43–50.
11. Boden W.E., O’rourke R.A., Teo K.K. et al. Optimal medical therapy with or without PCI for stable coronary disease. N Engl J Med. 2007 Apr 12; 356 (15): 1503–16.
12. Беленков Ю.Н., Чазова И.Е., Ратова Л.Т. и др. Результаты международного исследования качества жизни пациентов со стабильной стенокардией на фоне терапии нитратами (IQOLAN). Кардиология. 2003; 9: 4–7.
13. Horowitz J.D. Amelioration of nitrate tolerance: matching strategies with mechanisms. J Am Coll Cardiol. 2003 Jun 4; 41 (11): 2001-3.
14. Рациональная фармакотерапия сердечно-сосудистых заболеваний : руководство для практикующих врачей / Под общ. ред. Е.И. Чазова, Ю.А. Карпова. 2-е изд., испр. и доп. М. : Литтерра, 2014; 1056.
15. Метелица В.И. Справочник по клинической фармакологии сердечно-сосудистых лекарственных средств. М.: МИА, 2005; 1526.
16. Dimmeler S., Hermann C., Zeiher A.M. Apoptosis of endothelial cells. Contribution to the pathophysiology of atherosclerosis? Eur Cytokine Netw. 1998; 9: 697–8.
17. Burlacu A., Jinga V., Gafencu A.V. et al. Severity of oxidative stress generates different mechanisms of endothelial cell death. Cell Tissue Res. 2001; 306: 409–16.
18. Freedman J.E., Sauter R., Battinelli E.M. et al. Deficient platelet-derived nitric oxide and enhanced hemostasis in mice lacking the NOSIII gene. Circ Res. 1999; 84: 1416–21.
19. Gori T., Parker J.D. Long-term therapy with organic nitrates: the pros and cons of nitric oxide replacement therapy. J Am Coll Cardiol. 2004 Aug 4; 44 (3): 632–4.
20. Стуров Н.В., Максимкин Д.А. Применение изосорбид-5-мононитрата при ишемической болезни сердца: актуальны ли нитраты сегодня? Трудный пациент. 2008; Т: 6: 5–6: 11–14.
21. Zwinderman A.H., Cleophas T.J., van der Sluijs H. et al. Comparison of 50-mg and 100-mg sustained-release isosorbide mononitrate in the treatment of stable angina pectoris: effects on quality-of-life indices. Dutch Mononitrate Quality of Life (DUMQOL) Study Group. Angiology. 1999 Dec; 50 (12): 963–9.
22. Jansen R., Niemeyer M.G., Cleophas T.J. et al. Independent determinants of the efficacy of nitrate therapy. Int J Clin Pharmacol Ther. 2000 Dec; 38 (12): 563–7.
23. Ishikura F., Beppu S., Hamada T. et al. Effects of sildenafil citrate (Viagra) combined with nitrate on the heart. Circulation. 2000; 102 (20): 2516–2521.
24. Olesen J., Thomsen L.L., Iversen H. Nitric oxide is a key molecule in migraine and other vascular headaches. Trends Pharmacol Sci. 1994 May; 15 (5): 149–53.
25. Waller D.G. Optimal nitrate therapy with a once-daily sustained-release formulation of isosorbide mononitrate. J Cardiovasc Pharmacol. 1999 Aug; 34: Suppl 2: S21–7.
26. O’Rourke R.A. Optimal medical management of patients with chronic ischemic heart disease. Curr Probl Cardiol. 2001 Mar; 26 (3): 189–238.
27. Muller S., Laber U., Mullenheim J. et al. Preserved endothelial function after long-term eccentric isosorbide mononitrate despite moderate nitrate tolerance. J Am Coll Cardiol. 2003 Jun 4; 41 (11): 1994–2000.
28. O’Rourke S.T. Antianginal actions of beta-adrenoceptor antagonists. Am J Pharm Educ. 2007 Oct 15; 71 (5): 95.

Категория : Статьи

Tags : 5-isosorbide mononitrate, angina pectoris, myocardial infarction, nitrates, изосорбид-5-мононитрат, инфаркт миокарда, нитраты, стенокардия напряжения

Ранолазин: новые перспективы в лечении стабильной стенокардии

Номер журнала: май 2014

Н.В. Стуров

РУДН, Москва

В статье обсуждается фармакологические особенности и перспективы клинического использования антиишемического препарата ранолазин, недавно одобренного к использованию в России. Приводится обзор клинических исследований, позволивших включить ранолазин в Американские и Европейские рекомендации по лечению стабильной стенокардии.
Ключевые слова: ранолазин, стенокардия напряжения, ИБС, сахарный диабет, клинические исследования, международные рекомендации.

Ranolazine: New Perspectives in the Treatment of Stable Angina Pectoris

N.V. Sturov

PFUR, Moscow

The paper discusses clinical pharmacology and clinical perspectives of new anti-ischemic drug called ranolazine, which was recently approved for use in Russia. The paper provides an overview of clinical trials that allowed including ranolazine into US and European guidelines for the treatment of stable angina.
Keywords: ranolazine, angina pectoris, IHD, diabetes mellitus, clinical trials, international guidelines.

===

Для лечения ишемической болезни сердца (ИБС) широко используются не только медикаментозные, но и хирургические методы лечения. Однако даже тем пациентам, которые перенесли различные варианты хирургического лечения ИБС, требуется постоянная лекарственная терапия, направленная, в первую очередь, на замедление прогрессирования коронарного атеросклероза. Параллельно растет число больных, которым необходимо обеспечить качественную терапию с учетом или непереносимости основных антиишемических средств (бета-адреноблокаторов, блокаторов кальциевых каналов, нитратов), или изначальной склонности к артериальной гипотензии и брадикардии.

Ранолазин, несмотря на большой опыт использования за рубежом, является новым для нашей страны антиишемическим препаратом, отличительными особенностями которого следует считать особый механизм действия, отсутствие влияния на основные гемодинамические параметры – артериальное давление (АД) и частоту сердечных сокращений (ЧСС) и доказанную клиническую эффективность.

Клиническая фармакология ранолазина

Ранолазин – первый представитель нового класса антиишемических препаратов – селективных ингибиторов позднего тока через натриевые каналы. Препарат ингибирует поздний натриевый ток в ишемизированных кардиомиоцитах, препятствуя тем самым внутриклеточной перегрузке ионами натрия и, соответственно, ионами кальция (работа натриево-кальциевого обменника), что, в свою очередь, способствует улучшению диастолического расслабления миокарда. За счет последнего улучшается коронарный кровоток, поскольку заполнение коронарных артерий происходит в диастолу.

На электрокардиограмме (ЭКГ) на фоне приема ранолазина отмечается дозозависимое удлинение корригированного интервала QT (около 6 мс при приеме 1000 мг дважды в сутки), снижение амплитуды зубца Т и, в некоторых редких случаях, двугорбые зубцы Т. Показатели ЭКГ у пациентов, принимающих ранолазин, являются результатом как ингибирования препаратом скорости быстро выпрямляющего калиевого тока, что удлиняет желудочковый потенциал действия, так и ингибирования позднего натриевого тока, что укорачивает желудочковый потенциал действия. Популяционный анализ показал, что применение ранолазина как у пациентов со стабильной стенокардией, так и у здоровых добровольцев приводит к удлинению интервала QT относительно исходного уровня в среднем на 2,4-2,6 мс при концентрации ранолазина в плазме 1000 нг/мл. [1, 2]. В клинических исследованиях ранолазина частота возникновения аритмий, вызванных воздействием на интервал QT, в группе ранолазина была сопоставима с группой плацебо, более того, были показаны антиаритмические свойства препарата.

При стенокардии препарат преимущественно используется в комбинации с бета-адреноблокаторами, антагонистами кальция, нитратами. При изначально низких значениях АД и ЧСС возможна монотерапия ранолазином. При сахарном диабете (СД) антиишемическое действие ранолазина более выражено у пациентов с высоким значением HbA1c, при этом препарат способствует более быстрому снижению уровня HbA1c [3].

После приема ранолазина внутрь максимальная концентрация ранолазина в плазме крови достигается через 2-6 ч. Биодоступность после приема внутрь составляет 35–50%, с высокой степенью индивидуальной вариабельности. Пища не влияет на скорость и полноту всасывания ранолазина. При приеме препарата два раза в сутки стационарная концентрация в плазме достигается в течение 3 дней. У здоровых добровольцев стационарная концентрация составляет 1770 нг/мл, связь с белками плазмы – 62%.

Ранолазин подвергается быстрому и практически полному метаболизму в печени. Препарат метаболизируется системой цитохромов (изоферменты CYP3A4 иCYP2D6). При недостаточной функции печени или приеме ингибиторов цитохрома плазменная концентрация ранолазина может увеличиваться. Препарат выводится почками, период полувыведения составляет 7 ч.

Ранолазин назначают в дозе 500 мг дважды в сутки, затем, при необходимости и хорошей переносимости, дозу постепенно увеличивают до стандартной – 1000 мг дважды в сутки [1, 2].

Ранолазин в лекарственной форме замедленного высвобождения одобрен к использованию в США (с 2006 г.) и странах Евросоюза (с 2009 г.). В нашей стране ранолазин доступен с 2013 г. под торговым названием Ранекса [4].

Клинические исследования ранолазина

Одной из наиболее значимых работ по изучению клинической эффективности ранолазина следует считать многоцентровое двойное слепое исследование CARISA [5], в котором приняли участие 823 больных стабильной стенокардией тяжелого течения и неудовлетворительными показателями тредмил-теста (подробнее см. табл. 1). Все пациенты на момент включения в исследование получали атенолол (50 мг/сут), амлодипин (5 мг/сут) или дилтиазем (180 мг/сут) в качестве основного антиишемического средства. Нитраты использовались по потребности под язык. Все пациенты были рандомизированы в группы дополнительного приема ранолазина в дозе 750 мг 2 раза в сутки, ранолазина 1000 мг 2 раза в сутки или плацебо в течение 12 недель.

Исследование показало, что на фоне приема ранолазина (в обоих режимах дозирования) в течение 12 недель у больных стенокардией достоверно улучшается переносимость физической нагрузки, что подтверждается результатам тестирования на тредмиле, снижением количества приступов загрудинных болей при обычной нагрузке и снижением потребления нитратов (табл. 2, 3).

Таким образом, в сравнении с группой плацебо, частота приступов стенокардии на фоне лечения ранолазином (1000 мг дважды в сутки) снизилась на 36,4%, в потребление нитроглицерина – почти на 42%. Была показана не только антиишемическая эффективность ранолазина, но и зависимость эффекта препарата от дозы, поскольку в группе приема препарата 1000 мг дважды в сутки снижение частоты приступов стенокардии и потребления нитроглицерина оказалось более выраженным, хотя и не достигло статистических различий с группой приема ранолазина в дозе 750 мг дважды в сутки. Так же было показано, что к ранолазину не развивается толерантность и не наблюдается синдром отмены после прекращения приема препарата. Ранолазин не оказывал клинически значимого влияния на АД и ЧСС.

Эффективность ранолазина была показана при применении у пациентов со стенокардией тяжелого течения, которые продолжали испытывать ангинозные приступы, несмотря на получаемые антиишемические средства в максимально возможных дозах. Так, в исследование ERICA [6] было включено 565 пациентов со стабильной стенокардией, которые продолжали испытывать ангинозные приступы (не менее трех в неделю), несмотря на прием амлодипина в максимальной рекомендованной дозе 10 мг/сут (см. табл. 4). Больные были рандомизированы в группы приема амлодипина с ранолазином (n=281) и амлодипина с плацебо (n=284). Ранолазин в первую неделю назначался в дозе 500 мг 2 раза в сутки, затем – 1000 мг 2раза в сутки. Порядка 45% больных в каждой группе получали пролонгированные нитраты; сопутствующая терапия так же включала ацетилсалициловую кислоту, ИАПФ, статины, диуретики, противодиабетические средства (в т.ч. инсулин). Общая продолжительность лечения составила 6 недель.

Наиболее важные результаты – достоверное снижение ангинозных приступов (p =0,028) и потребления нитроглицерина (p = 0,014) – представлены в табл. 5. Эффективность ранолазина не зависела от возраста больных и сопутствующего применения пролонгированных нитратов. Чем чаще пациент изначально испытывал приступы стенокардии, тем более выраженным был эффект ранолазина. Исследование подтвердило отсутствие у препарата гемодинамических эффектов и его хорошую переносимость.

В более раннем многоцентровом перекрестном исследовании MARISA [7] была показана эффективность монотерапии ранолазином в профилактике приступов стенокардии. В это плацебо-контролируемое перекрестное исследование (n=191) были включены пациенты со стенокардией напряжения, лимитированной физической нагрузкой, получавшие бета-адреноблокаторы, антагонисты кальция и/или органические нитраты. Средний возраст больных составил 64,3±9,4 года, из них 73,3% мужчин. 52,3% имели в анамнезе ИМ. Перед началом исследования все антиишемические препараты, кроме нитроглицерина по потребности, были отменены. Далее пациенты получали 500, 1000, 1500 мг ранолазина или плацебо дважды в сутки в течение 1 недели, после чего проводили тестирование на тредмиле. Было показано, что монотерапия ранолазином во всех дозировках хорошо переносилась и оказалась эффективной в увеличении продолжительности физической нагрузки, соответственно на 94, 103 и 116 сек для доз ранолазина в 500, 750 и 1000 мг дважды в сутки (р<0,005 по сравнению с плацебо). Гемодинамические показатели (АД, ЧСС) на фоне ранолазина практически не менялись.

По окончании данной части исследования 143 пациента продолжили прием ранолазина (более 70% из них получали препарат в дозе 1000 мг 2р/сут), а также дополнительные антиишемические средства при необходимости. Одно- и двухгодичная выживаемость составила соответственно 96,3% и 93,6%.

В похожем по дизайну перекрестном плацебо-контролируемом исследовании RAN080 [8] сравнили влияние ранолазина быстрого высвобождения (400 мг трижды в сутки), атенолола (100 мг один раз в сутки) после недельной терапии на симптоматику стабильной стенокардией, лимитированной физической нагрузкой, у 158 больных. Было показано статистическое преимущество ранолазина в плане переносимости физической нагрузки и увеличения времени до развития приступа стенокардии. Как и в группе плацебо и в противовес атенололу, на фоне ранолазина изменений гемодинамических параметров не наблюдалось.

В исследовании MERLIN-TIMI 36 [9] (n=6560) помимо оценки эффективности ранолазина при остром коронарном синдроме без подъема сегмента ST (на фоне стандартной медикаментозной терапии), было изучено влияние ранолазина на сердечный ритм. Пациентам проводили длительное мониторирование ЭКГ (в течении 7 суток после рандомизации); в результате на фоне препарата наблюдалось достоверно меньшее число эпизодов желудочковой тахикардии (166 [5,3%] против 265 [8,3%] в группе контроля, p<0,001), суправентрикулярной тахикардии (1413 [44,7%] против 1752 [55,0%] в группе контроля, p<0,001), впервые возникшей фибрилляции предсердий (55 [1,7%] против 75 [2,4%] в группе контроля, р=0,08), пауз от 3 с и более (97 [3,1%] против 136 [4,3%], р=0,01).

Таким образом, ранолазин не только не показал проаритмического действия (которое могло иметь место в связи со свойством препарата удлинять корригированный интервал QT), но и способность профилактировать развитие некоторых нарушений ритма при остром коронарном синдроме, однако данное свойство требует дальнейшего изучения.

В этом же исследовании было показано, что у пациентов со стенокардией и СД терапия ранолазином в течение 4 месяцев ведет к достоверному снижению частоты возникновения новых случаев повышения уровня гликированного гемоглобина на 32% и уменьшению частоты возникновения приступов стенокардии [10].

Недавнее рандомизированное исследование TERISA с участием 949 больных стенокардией и СД 2 типа, получавших 1–2 антиангинальных препарата [11], подтвердило эффективность ранолазина при добавлении к получаемому лечению. В частности, было показано статистически достоверное клиническое улучшение течения стенокардии, уменьшение числа ангинозных приступов и потребности в нитратах, улучшение переносимости физической нагрузки и снижение плазменных концентраций гликированного гемоглобина.

Ранолазин в международных рекомендациях

Ранолазин включен в действующие международные рекомендации по лечению стабильной стенокардии напряжения.

В обновленных совместных рекомендациях по диагностике и лечению ИБС Американской ассоциации сердца (AHA), Американской коллегии кардиологов и других профессиональных сообществ специалистов по патологии сердца за 2012 г. [12] говорится, что ранолазин замедленного высвобождения может быть использован вместо бета-адреноблокаторов для облегчения симптомов стабильной стенокардии, если прием бета-адреноблокаторов приводит в развитию тяжелых побочных реакций, противопоказан или недостаточно эффективен (класс доказательности IIA, уровень доказательности В). Так же ранолазин может быть использован в комбинации с бета-адреноблокаторами, в случае если стартовая терапия бета-адреноблокаторами оказалась недостаточно эффективной (класс доказательности IIA, уровень доказательности А). В остальном данные рекомендации сохраняют базовые принципы медикаментозной терапии стабильной стенокардии напряжения с использованием бета-адреноблокаторов, блокаторов кальциевых каналов и пролонгированных нитратов (класс доказательности I, уровень доказательности В). Триметазидин и ивабрадин упоминаются как средства, не зарегистрированные в США, доказательная база которых требует уточнения.

В рекомендациях Европейского общества кардиологов по лечению ИБС, представленных в обновленной версии в августе 2013 года [13], указано, что при стабильной стенокардии напряжения в качестве средств первого ряда рекомендовано использование бета-адреноблокаторов и/или блокаторов кальциевых каналов (класс доказательности IIA, уровень доказательности А). При необходимости и с учетом АД и ЧСС к ним добавляют препараты второго ряда, в качестве которых рекомендованы ранолазин, пролонгированные нитраты, ивабрадин и никорандил (класс доказательности IIA, уровень доказательности В). В качестве препарата второго ряда рассматривается так же и триметазидин (класс IIВ, уровень доказательности В). У отдельных больных, с учетом сопутствующей патологии и переносимости, препараты второго ряда (в т.ч. ранолазин) могут быть использованы сразу в качестве средств первого ряда (класс доказательности I, уровень доказательности С). Например, ранолазин, триметазидин и ивабрадин (при синусовом ритме и нормальной ЧСС) рекомендуется использовать у лиц с изначальной артериальной гипотензией. В рекомендация особо подчеркивается эффективность ранолазина у пациентов со стенокардией и высоким уровнем гликированного гемоглобина.

Заключение

Таким образом, ранолазин продленного действия (Ранекса) является современным антиишемическим препаратом, обладающим наряду с антиишемической эффективностью и хорошей переносимостью, индивидуальными преимуществами – отсутствием воздействия на системную гемодинамику (АД, ЧСС) и доказанной антиангинаной эффективностью у пациентов с сахарным диабетом… Убедительная доказательная база препарата позволила включить данное средство в Американские и Европейские рекомендации по лечению стабильной стенокардии напряжения, причем сразу на позиции с высокой доказательностью. Ранолазин был недавно зарегистрирован в РФ, что открывает новые перспективы в лечении ИБС.

Литература

1. Ранекса. Инструкция по применению. Источник: http://vidal.ru/poisk_preparatov/ranexa.
RANEXA (ranolazine) tablet, film coated, extended release. DailyMed. Current Medical Information. Available at: http://dailymed.nlm.nih.gov.
2. Keating G.M. Ranolazine: a review of its use in chronic stable angina pectoris. Drugs. 2008;68(17):2483-503.
3. Стуров Н.В., Кузнецов В.И., Кобыляну Г.Н. Лекарственное лечение сердечно-сосудистых заболеваний в амбулаторной практике: Учебное пособие. М.: «Академиздат», 2014; 72.
4. Chaitman B.R., Pepine C.J., Parker J.O. et al. Effects of ranolazine with atenolol, amlodipine, or diltiazem on exercise tolerance and angina frequency in patients with severe chronic angina: a randomized controlled trial. JAMA. 2004 Jan 21; 291 (3): 309–16.
5. Stone P.H., Gratsiansky N.A., Blokhin A. et al. Antianginal efficacy of ranolazine when added to treatment with amlodipine: the ERICA (Efficacy of Ranolazine in Chronic Angina) trial. J Am Coll Cardiol. 2006 Aug 1; 48 (3): 566–75.
6. Chaitman B.R., Skettino S.L., Parker J.O. et al. Anti-ischemic effects and long-term survival during ranolazine monotherapy in patients with chronic severe angina. J Am Coll Cardiol. 2004 Apr 21; 43 (8): 1375–82.
7. Rousseau M.F., Pouleur H., Cocco G. et al. Comparative efficacy of ranolazine versus atenolol for chronic angina pectoris. Am J Cardiol. 2005 Feb 1; 95 (3): 311–6.
8. Scirica B.M., Morrow D.A., Hod H. et al. Effect of ranolazine, an antianginal agent with novel electrophysiological properties, on the incidence of arrhythmias in patients with non ST-segment elevation acute coronary syndrome: results from the Metabolic Efficiency With Ranolazine for Less Ischemia in Non ST-Elevation Acute Coronary Syndrome Thrombolysis in Myocardial Infarction 36 (MERLIN-TIMI 36) randomized controlled trial. Circulation. 2007 Oct 9; 116 (15): 1647–52.
9. Morrow D.A., Scirica B.M., Chaitman B.R. et al. Evaluation of the glycometabolic effects of ranolazine in patients with and without diabetes mellitus in the MERLIN-TIMI 36 randomized controlled trial. Circulation. 2009 Apr 21; 119 (15): 2032–9.
10. Kosiborod M., Arnold S.V., Spertus J.A. et al. Evaluation of ranolazine in patients with type 2 diabetes mellitus and chronic stable angina: results from the TERISA randomized clinical trial (Type 2 Diabetes Evaluation of Ranolazine in Subjects With Chronic Stable Angina). J Am Coll Cardiol. 2013 May 21; 61 (20): 2038–45.
11. Fihn S.D., Gardin J.M., Abrams J. et al. 2012 ACCF/ AHA/ ACP/ AATS/ PCNA/ SCAI/ STS Guideline for the diagnosis and management of patients with stable ischemic heart disease: a report of the American College of Cardiology Foundation/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines, and the American College of Physicians, American Association for Thoracic Surgery, Preventive Cardiovascular Nurses Association, Society for Cardiovascular Angiography and Interventions, and Society of Thoracic Surgeons. J Am Coll Cardiol. 2012 Dec 18; 60 (24): e44–e164.
13. Task Force Members, Montalescot G., Sechtem U. et al. 2013 ESC guidelines on the management of stable coronary artery disease: the Task Force on the management of stable coronary artery disease of the European Society of Cardiology. Eur Heart J. 2013 Oct; 34 (38): 2949–3003.

Категория : Статьи

Tags : angina pectoris, clinical trials, diabetes mellitus, IHD, international guidelines, ranolazine, ИБС, клинические исследования, международные рекомендации, ранолазин, сахарный диабет, стенокардия напряжения

Антиангинальная терапия: фокус на ранолазин

Номер журнала: март 2014

Ю.А. Карпов

Институт клинической кардиологии им. А.Л.Мясникова ФГБУ «Российский кардиологический научно-производственный комплекс» Минздрава РФ

В статье обсуждается вопросы медикаментозного лечения стенокардии и приводятся фармакологические особенности антиишемического препарата ранолазин. Приводится обзор клинических исследований, продемонстрировавших позитивное влияние препарата на течение стенокардии, хорошую переносимость и высокий профиль безопасности.

Ключевые слова: ранолазин, стенокардия напряжения, ИБС, клинические исследования.

Antianginal Therapy: Focus on Ranolazine

Yu.A. Karpov

A.L.Myasnikov Institute for Clinical Cardiology, Federal State Budgetary Institution «Russian Cardiology Research and Production Complex» of Russian Ministry for Healthcare

The paper discusses drug treatment of angina pectoris including clinical pharmacology of antiischemic drug called ranolazine. The paper reviews clinical trials that showed effectiveness of ranolazine in angina, its’ safety profile and good tolerability.

Keywords: ranolazine, angina pectoris, SCAD, clinical trials.

===

Ишемическая болезнь сердца (ИБС) – крупнейшая проблема здравоохранения, ведущая причина смертности в нашей стране [1]. В 2011 г., по данным Росстата, впервые диагноз ИБС был установлен у 738 тыс. больных, а общее число больных достигло 7411 тыс. Распространенность заболевания увеличивается с возрастом и наиболее часто возникает у мужчин среднего и пожилого возраста и женщин в постменопаузе. Стабильная стенокардия является начальным проявлением ИБС примерно в половине случаев, примерно у 50% больных с острым коронарным синдромом (ОКС) имеются в анамнезе приступы ангинозных болей.

Клинические и инструментальные проявления обусловлены преходящей ишемией миокарда, в основе которой имеется несоответствие между потребностью миокарда в кислороде и его доставкой по коронарным артериям [1–4]. В большинстве случаев причиной стенокардии является атеросклеротическое поражение коронарных артерий. В последнее время, когда значительно увеличилось число больных с выполненными инвазивными вмешательствами, врачи все чаще сталкиваются с возобновлением приступов стенокардии после коронарной ангиопластики и аортокоронарного шунтирования (АКШ). По разным оценкам, в течение 1-го года после проведенного вмешательства от 25 до 60% больных необходимо проводить антиангинальное лечение.

Клинический диагноз стенокардии ставится на основании данных детального квалифицированного опроса больного и внимательного изучения анамнеза. Все другие методы исследования используют для подтверждения или исключения диагноза, уточнения тяжести заболевания, прогноза, оценки эффективности лечения. Обследование и лабораторные методы позволяют выявить факторы риска сердечно-сосудистых заболеваний, установить возможные причины и сопутствующие состояния, провоцирующие ишемию миокарда [1, 2].

Современная стратегия ведения больных с ИБС для профилактики сердечно-сосудистых осложнений предполагает обязательное назначение антиагрегантов (ацетилсалициловой кислоты – АСК – 75–150 мг или клопидогрела 75 мг), гиполипидемических препаратов (статины с достижением целевого уровня общего холестерина и липопротеинов низкой плотности) и b-блокаторов для лиц, ранее перенесших инфаркт миокарда – ИМ [1–3]. В недавних рекомендациях American Heart Association (AHA)/ American College o Cardiology (ACC), США, отмечается, что у пациентов с очень высоким риском осложнений можно рассмотреть возможность назначения комбинации АСК и клопидогрела (в то время как пациентам с проведенными эндоваскулярными процедурами данная комбинация строго необходима), а у больных после перенесенного ИМ без артериальной гипертонии, без сахарного диабета, с фракцией выброса более 40% время лечения b-блокаторами можно ограничить 3 годами [4]. Присоединение ингибиторов ангиотензинпревращающего фермента или, в случае их непереносимости, сартанов всем больным со стабильной ИБС, в том числе без признаков сердечной недостаточности, гарантирует снижение риска развития ИМ, что будет способствовать заметному улучшению прогноза этой категории пациентов.

Наряду со снижением риска осложнений и увеличением продолжительности жизни, другой основной целью в лечении стабильной ИБС является уменьшение частоты и интенсивности приступов стенокардии с улучшением качества жизни пациента. Эта цель достигается с помощью рационального применения медикаментозных и инвазивных методов лечения (рис. 1).

Антиангинальные препараты (препараты, предупреждающие приступы стенокардии) за счет профилактики ишемии миокарда значительно улучшают самочувствие больных и повышают переносимость ими физической нагрузки. В настоящее время рекомендованы для применения 7 групп антиангинальных препаратов: b-адреноблокаторы (БАБ), антагонисты кальция (АК), нитраты, ингибиторы If-каналов клеток синусового узла, метаболические препараты, никорандил и новый препарат ранолазин.

БАБ. Предпочтение следует отдавать селективным БАБ, таким как метопролола сукцинат, бисопролол, карведилол, эффективность которых была доказана в крупных клинических исследованиях в разных ситуациях. На эффект БАБ при стабильной стенокардии можно рассчитывать лишь в том случае, если при их применении достигается отчетливый эффект блокады b-адренорецепторов. Для этого необходимо поддерживать частоту сердечных сокращений (ЧСС) в пределах 55–60 уд/мин.

АК. Антиангинальным действием обладают обе подгруппы АК – дигидропиридины (нифедипин, амлодипин, фелодипин и др.) и недигидропиридины (верапамил и дилтиазем). Механизм действия этих 2 групп существенно различается. В свойствах дигидропиридинов преобладает периферическая вазодилатация, в действиях недигидропиридинов – отрицательный хроно– и инотропный эффекты. Недигидропиридиновые АК используют вместо БАБ в тех случаях, когда последние противопоказаны (бронхиальная астма, тяжелые обструктивные заболевания легких, выраженный атеросклероз артерий нижних конечностей). АК особенно показаны для лечения вазоспастической стенокардии.

Нитраты. Применяют 3 препарата этой группы – нитроглицерин, который используется для купирования приступов, изосорбида динитрат и изосорбида-5-мононитрат. Нитраты подразделяются на лекарственные формы короткого действия (до 1 ч), умеренного пролонгированного действия (до 6 ч) и значительного пролонгированного действия (от 6 до 16 ч, иногда до 24 ч). Нитраты обладают выраженным антиангинальным действием (по крайней мере, не уступающим БАБ и АК), однако при их регулярном приеме этот эффект может ослабевать или даже исчезать (развитие привыкания, или толерантности). Нитратоподобным действием, и, следовательно, антиангинальным эффектом, обладает молсидомин. Препарат может быть использован для профилактики приступов стенокардии, в том числе у больных с толерантностью к нитратам.

Ингибиторы If-каналов клеток синусового узла. В рекомендациях по лечению стабильной стенокардии European Organization for Quality (ЕОК) 2006 г. был представлен новый класс антиангинальных средств – ингибиторы активности клеток синусового узла [2]. Этот препарат рекомендуется больным с противопоказаниями к БАБ или при невозможности принимать БАБ из-за побочных эффектов, а также в комбинации с БАБ при недостаточном эффекте последних.

Препараты метаболического действия, среди которых наиболее известен триметазидин – единственный миокардиальный цитопротектор, имеющий достаточную доказательную базу для использования в качестве антиангинального средства, может быть назначен на любом этапе терапии стабильной стенокардии для усиления действия других антиангинальных препаратов.

Активатор калиевых каналов никорандил одновременно обладает свойствами органических нитратов и активирует аденозинтрифосфат (АТФ)-зависимые калиевые каналы. Препарат используют как для купирования, так и для профилактики приступов стенокардии.

Несколько лет назад для лечения стабильной стенокардии был одобрен ранолазин – селективный ингибитор позднего натриевого тока (ПНТ), ослабляющий нарушения желудочковой реполяризации и сократимости, ассоциированные с ишемией миокарда [5].

Селективный ингибитор ПНТ ранолазин

Ранолазин является новым антиангинальным препаратом с оригинальным механизмом действия, уменьшающим ишемию у больных со стабильной стенокардией. Хотя препарат обладает свойствами слабого a- и b-антагониста, в нормальных физиологических условиях эти свойства преобладают в его влиянии на автономную нервную систему [6–8]. Следовательно, он не относится ни к b-блокаторам, ни к АК, ни к вазодилататорам [9]. Ранолазин преимущественно блокирует поздние натриевые потенциалы сердца в концентрациях (рис. 2), которые не ингибируют peak transient current [10]. Предполагается, что этот новый механизм уменьшения выраженности стенокардии реализуется путем устранения внутриклеточной перегрузки кардиомиоцитов натрием, вызванной ишемией [11–13]. Также предполагается, что ранолазин частично ингибирует окисление жирных кислот [14], приводящее к переходу в метаболизм на глюкозу в условиях ишемии, что может способствовать уменьшению симптомов последней.

Независимо от предполагаемых механизмов действия, на основании его способности улучшать толерантность к физической нагрузке, увеличивать время до развития приступа стенокардии и снижать частоту приступов стенокардии (в монотерапии или в комбинации с другим антиангинальными препаратами), ранолазин был зарегистрирован Food and Drug Administration (FDA), США, в 2006 г. для применения у больных со стабильной стенокардией [15]. Следует отметить, что, по данным исследований, на основании которых препарат получил одобрение FDA, ранолазин не оказывал влияния на ЧСС и артериальное давление (АД) и обычно хорошо переносился. При оценке профиля безопасности ранолазина опасение вызывало отмеченное в исследованиях удлинение корригированного интервала QT без клинических случаев развития опасных аритмий типа torsades de pointes. Это обстоятельство, влияющее на профиль безопасности препарата, было предметом детального изучения в исследовании Metabolic Efficiency with Ranolazine for Less Ischemia in Non-ST ACS (MERLIN-TIMI) 36, которое будет обсуждаться далее.

Фармакодинамика. Ранолазин – действующее вещество препарата Ранекса® («Берлин-Хеми/А.Менарини») – является ингибитором ПНТ в клетки миокарда. Снижение внутриклеточного накопления натрия ведет к уменьшению избытка внутриклеточных ионов кальция. Это уменьшает внутриклеточный ионный дисбаланс при ишемии; снижение избытка внутриклеточного кальция способствует диастолическому расслаблению миокарда и, таким образом, снижает напряжение стенки желудочков в диастолу. Клиническим свидетельством ингибирования ПНТ под действием ранолазина служит значительное укорочение интервала QTc (QTc – корригированное значение QT c учетом ЧСС) и положительное влияние на диастолическое расслабление, выявленное в открытом исследовании с участием пациентов с врожденным синдромом удлиненного интервала QT (пациенты с синдромом LQT-3, имеющие мутации гена SCN5A ΔKPQ). Эти эффекты препарата не зависят от изменений ЧСС, АД или от степени расширения сосудов.

При применении ранолазина достоверно снижаются частота развития приступов стенокардии в неделю и потребление нитроглицерина короткого действия в сравнении с плацебо, независимо от пола пациентов. Во время лечения развития толерантности к ранолазину не происходит. После резкого прекращения приема препарата частота развития приступов стенокардии не увеличивается.

Ранолазин имеет значительное преимущество по сравнению с плацебо в увеличении времени до возникновения приступа стенокардии и до появления депрессии сегмента ST на 1 мм при выполнении тредмил-теста при приеме в дозе 500–1000 мг 2 раза в сутки. Препарат значительно улучшает переносимость физических нагрузок. Для ранолазина зафиксирована зависимость «доза–эффект»: при приеме более высокой дозы антиангинальный эффект был выше, чем при приеме более низкой дозы.

Воздействие на гемодинамику. У пациентов, получавших лечение ранолазином в монотерапии или в комбинации с другими антиангинальными средствами, отмечено незначительное урежение ЧСС (<2 уд/мин) и незначительное снижение систолического АД (<3 мм рт. ст.).

Фармакокинетика. Всасывание. После приема ранолазина внутрь его максимальная концентрация в плазме крови, как правило, достигается через 2–6 ч. При приеме ранолазина 2 раза в сутки равновесная концентрация обычно достигается в течение 3 дней. Средняя абсолютная биодоступность ранолазина после приема препарата внутрь составляет 35–50%, с высокой степенью индивидуальной вариабельности.

Выделение. В неизмененном виде с мочой и калом выделяется менее 5% от принятой дозы ранолазина. Клиренс ранолазина зависит от дозы, снижаясь при ее повышении. Период полувыведения ранолазина в равновесном состоянии после приема внутрь составляет около 7 ч.

Рандомизированные клинические исследования ранолазина. Влияние ранолазина на выраженность стенокардии и толерантность к нагрузке было изучено в нескольких клинических исследованиях у больных со стабильной стенокардией.

Исследование Monotherapy Assessment of Ranolazine In Stable Angina (MARISA) – это плацебо-контролируемое двойное слепое исследование по изучению влияния разных доз ранолазина (500; 1000 и 1500 мг, каждый из режимов назначался 2 раза в день) на общую продолжительность нагрузки у 191 больного с приступами стенокардии, ограничивающими физическую активность (рис. 3). Все дозы ранолазина хорошо переносились и были эффективными в снижении частоты приступов стенокардии и увеличении продолжительности нагрузки (на 94, 103 и 116 с, р<0,005 по сравнению с плацебо), когда использовались в монотерапии [9].

Combination Assessment of Ranolizine in Stable Angina (CARISA) – это рандомизированное, плацебо-контролируемое исследование с 3 параллельными группами с использованием двойного слепого метода, в котором в качестве первичной цели сравнивалась эффективность ранолазина 750 мг или 1000 мг против плацебо на продолжительность нагрузки на тредмиле у 823 больных с сохраняющимися приступами стенокардии, несмотря на применение максимальных доз атенолола, амлодипина или дилтиазема. В исследовании была показана способность ранолазина улучшать толерантность к физической нагрузке (продолжительность нагрузки увеличилась на 115,6 с от исходных в обоих группах ранолазина против 91,7 с в группе плацебо, р=0,01) и увеличилось время до начала приступа стенокардии (рис. 4) [14].

В исследовании Antianginal Efficacy of Ranolazine When Added to Treatment with Amlodipine (ERICA) изучалась возможность уменьшить выраженность стенокардии, если ранолазин присоединить к максимальной рекомендуемой дозе амлодипина, на фоне которой сохранялись приступы болей. Было включено 565 больных с верифицированной ИБС, принимающих максимальную дозу амлодипина и имеющих не менее 3 приступов стенокардии в неделю. Больных рандомизировали для приема 100 мг ранолазина против плацебо 2 раза в день в течение 6 нед. Было показано, что ранолазин в комбинации с амлодипином значительно снизил частоту приступов по сравнению с монотерапией амлодипина (средняя частота приступов в неделю 2,88 против 3,31, р=0,028; средняя потребность в нитроглицерине за неделю 2,03 против 2,68, р=0,014; рис. 5) [16].

В одном из последних крупных исследований MERLIN-TIMI 36 изучались эффективность и безопасность ранолазина у 6560 больных с ОКС без подъема ST. Хотя первичная конечная точка в этом исследовании не была достигнута (снижение комбинации сердечно-сосудистая смерть, ИМ и повторная ишемия в группе ранолазина по сравнению с группой стандартной терапии), частота повторной ишемии была достоверно меньше в группе ранолазина (13,9% против 16,1%; рис. 6) [11].

Профиль безопасности. В целом ранолазин продемонстрировал хорошую переносимость у больных со стабильной стенокардией и ОКС. Наиболее частыми нежелательными эффектами ранолазина, отмеченными во всех исследованиях, особенно на высоких дозах, были: запор, головокружение, тошнота, головная боль, астения и периферические отеки [9, 14, 16].

В исследованиях MARISA и CARISA было показано, что ранолазин увеличивает продолжительность корригированного интервала QT, но не имеет влияния на дисперсию QT и на развитие torsades de pointes [9, 14]. Более крупное исследование MERLINTIMI у больных с ОКС подтвердило высокий профиль безопасности ранолазина в популяции с высоким риском ишемических событий и не показало увеличения частоты развития жизнеопасных аритмий. Синкопы и постуральная гипотония встречались у принимающих высокие дозы препарата (до 2000 мг/сут). Однако при холтеровском мониторировании в первые 7 дней лечения в исследовании MERLIN-TIMI не было выявлено увеличения частоты ни тахиаритмий, ни брадиаритмий в группе ранолазина [17]. Нежелательные эффекты в большинстве случаев могут быть предотвращены при титрации ранолазина от небольших доз до максимальных с оценкой эффективности и переносимости.

В исследовании MERLIN не было получено данных об эффективности ранолазина в профилактике смерти или развития ИМ на протяжении периода наблюдения, но был подтвержден его высокий профиль безопасности и хорошая переносимость, а также получены новые доказательства антиангинальной эффективности препарата. В новых рекомендациях по лечению больных стабильной стенокардией (АНА/АСС, США) ранолазин является препаратом 2-й линии для интенсификации антиангинальной терапии в случае недостаточной эффективности препаратов 1-й линии [4].

Таким образом, в ходе 3 клинических плацебо-контролируемых исследований – в качестве монотерапии и в составе комбинированной терапии при добавлении к другим антиангинальным средствам, – ранолазин, по данным тредмил-теста, увеличивал время безболевой ходьбы, общее время выполнения физической нагрузки, время до появления ишемических изменений на электрокардиограмме, уменьшал число приступов стенокардии и потребность в нитроглицерине. Показанием к применению ранолазина является стабильная стенокардия.

Препарат противопоказан в следующих ситуациях:

• тяжелая почечная недостаточность (клиренс креатинина менее 30 мл/мин);
• печеночная недостаточность средней степени тяжести и тяжелая;
• одновременное применение с мощными ингибиторами изофермента CYP3A4 (итраконазол, кетоконазол и др.);
• одновременное применение с антиаритмическими препаратами Iа класса (например, дофетилид), III класса, включая соталол (с амиодароном – с осторожностью).

Дозирование. Рекомендованная начальная доза препарата ранолазин составляет 500 мг 2 раза в сутки. Через 2–4 нед доза при необходимости может быть увеличена до 1000 мг 2 раза в сутки. Максимальная суточная доза составляет 2000 мг. При появлении побочных эффектов, вызванных приемом препарата (например, головокружение, тошнота или рвота), необходимо уменьшить разовую дозу до 500 мг. Если после этого симптомы не исчезнут, применение препарата должно быть прекращено. Прием пищи не влияет на биодоступность препарата, поэтому его можно принимать вне зависимости от приемов пищи.

Комбинированная антиангинальная терапия

При недостаточной эффективности одного препарата антиангинальную терапию следует конструировать в соответствии с индивидуальными особенностями больного. Если приступы стенокардии сохраняются на фоне приема БАБ, следует присоединить дигидропиридиновые АК или нитраты, при ЧСС более 60 уд/мин следует присоединить ивабрадин. Антиангинальная терапия может проводиться с помощью 3 и более антиишемических препаратов, например, БАБ, АК, нитраты, метаболические и др.

Реваскуляризация миокарда для лечения стенокардии

В соответствии с рекомендациями ЕОК при неэффективности 2 антиангинальных препаратов необходимо обсудить вопрос о проведении коронароангиографии и применении инвазивных методов лечения [2]. Следовательно, кандидатами на реваскуляризацию миокарда, которая может осуществляться как с помощью разных вариантов операций коронарного шунтирования, так и коронарной ангиопластики, являются пациенты, у которых медикаментозная терапия не обеспечивает удовлетворительный контроль симптомов; неинвазивные методы диагностики демонстрируют наличие распространенной зоны ишемии; имеется высокая вероятность успеха при допустимом риске послеоперационных осложнений. Выбор метода реваскуляризации основывается на следующих факторах: риск развития осложнений и смерти после вмешательства; вероятность успеха, включая техническую возможность выполнения ангиопластики или коронарного шунтирования; риск рестеноза или окклюзии шунта; полнота реваскуляризации; наличие сахарного диабета; опыт лечебного учреждения; желание больного. Окончательное решение принимается коллегиально – «коронарная» команда в составе лечащего кардиолога, интервенционного ангиолога (рентгенохирурга) и кардиохирурга.

Критерии эффективности лечения

Эффективность антиангинальных препаратов подвержена значительной индивидуальной вариабельности. Для достижения более полного эффекта, как уже отмечалось, нередко используют комбинации разных антиангинальных препаратов.

Терапию считают эффективной, если удается стенокардию устранить полностью или перевести больного в I функциональный класс из более высокого класса при сохранении хорошего качества жизни [1, 2]. Если лечение 2 препаратами не позволяет добиться уменьшения симптомов, то целесообразно оценить возможность проведения реваскуляризации миокарда.

Качество жизни у больных со стенокардией

Несмотря на большие достижения медикаментозных и инвазивных технологий, у значительной часто больных с ИБС сохраняется стенокардия. Это не только транслируется в заметное ухудшение качества их жизни, но также представляет и крупную проблему здравоохранения [18, 19].

В исследованиях с ранолазином изучались разные индикаторы состояния здоровья и качества жизни: Сиэтловский опросник при стенокардии, шкалы одышки Rose, форма SF-12 и др. [11, 17, 19]. В частности, при дополнительном анализе результатов исследования MERLIN-TIMI было показано, что наибольшие преимущества при назначении ранолазина, отмеченные у пациентов со стенокардией, заключались в улучшении качества жизни и, в основном, были связаны с уменьшением числа приступов стенокардии [19]. В 2013 г. ранолазин был зарегистрирован в Российской Федерации для лечения стабильной стенокардии.

Заключение

В арсенале врача для успешного медикаментозного лечения больного со стабильной стенокардией имеется достаточное количество лекарственных препаратов с доказанными клиническими эффектами, а появление ранолазина в клинической практике в нашей стране еще больше увеличивает потенциал антиишемической терапии. Использование всех возможностей антиангинальной терапии позволяет рассчитывать на получение оптимального результата при лечении больных со стабильной стенокардией, что в долгосрочной перспективе не уступает методам инвазивного лечения.

Литература

1. ВНОК. Диагностика и лечение стабильной стенокардии. Российские рекомендации (второй пересмотр). Кардиоваскулярная терапия и профилактика (Прил. 4). 2008.
2. The Task Force on the Management of Stable Angina Pectoris of the European Society of Cardiology. Guidelines on the management of stable angina pectoris: executive summary. Eur Heart J 2006; 27: 1341–81.
3. Карпов Ю.А., Сорокин Е.В. Стабильная ИБС: стратегия и тактика лечения. 3-е изд. М.: МИА, 2012.
4. 2012 ACCF/AHA/ACP/AATS/PCNA/SCAI/STS Guideline for the Diagnosis and Management of Patients with Stable Ischemic Heart Disease. Circulation 2012; 126: e354–e471.
5. Aslam S, Gray D. Ranolazine (Ranexa) in the treatment of chronic stable angina. Adv Ther 2010; 27 (4): 193–201.
6. Letienne R, Vie B, Puech A et al. Evidence that ranolazine behaves as a weak b1- and b2-adrenoceptor antagonist in the cat cardiovascular system. Naunyn Schmiedebergs. Arch Pharmacol 2001; 363 (4): 464–71.
7. Allely MC, Brown CM, Kenny BA et al. Modulation of alpha 1-adrenoceptors in rat left ventricle by ischaemia and acyl carnitines: Protection by ranolazine. J Cardiovasc Pharmacol 1993; 21 (6): 869–73.
8. Zhao G, Walsh E, Shryock JC et al. Antiadrenergic and hemodynamic effects of ranolazine in conscious dogs. J Cardiovasc Pharmacol 2011; 57 (6): 639–47.
9. Chaitman BR, Skettino SL, Parker JO et al. Anti-ischemic effects and long-term survival during ranolazine monotherapy in patients with chronic severe angina. J Am Coll Cardiol 2004; 43 (8): 1375–82.
10. Estacion M, Waxman SG, Dib-Hajj SD. Effects of ranolazine on wild-type and mutant hNav1.7 channels and on DRG neuron excitability. Mol Pain 2010; 6: 35.
11. Melloni C, Newby LK. Metabolic efficiency with ranolazine for less ischemia in non-ST elevation acute coronary syndromes (MERLIN TIMI-36) study. Expert Rev Cardiovasc Ther 2008; 6 (1): 9–16.
12. Dobesh PP, Trujillo TC. Ranolazine: A new option in the management of chronic stable angina. Pharmacotherapy 2007; 27 (12): 1659–76.
13. Siddiqui MA, Keam SJ. Ranolazine: A review of its use in chronic stable angina pectoris. Drugs 2006; 66 (5): 693–710.
14. Chaitman BR, Pepine CJ, Parker JO et al. Effects of ranolazine with atenolol, amlodipine, or diltiazem on exercise tolerance and angina frequency in patients with severe chronic angina: A randomized controlled trial. JAMA 2004; 291 (3): 309–16.
15. US Food and Drug Administration. Available from: http://www.fda. gov/ohrms/dockets/ac/03/briefing/4012B2_01_Action%20Letter.pdf. Accessed April 4, 2007.
16. Stone PH, Gratsiansky NA, Blokhin A et al. Antianginal efficacy of ranolazine when added to treatment with amlodipine: The ERICA (Efficacy of Ranolazine in Chronic Angina) trial. J Am Coll Cardiol 2006; 48 (3): 566–75.
17. Morrow DA, Scirica BM, Karwatowska-Prokopczuk E et al. Evaluation of a novel anti-ischemic agent in acute coronary syndromes: Design and rationale for the Metabolic Efficiency with Ranolazine for Less
Ischemia in Non-ST-elevation acute coronary syndromes (MERLIN)-TIMI 36 trial. Am Heart J 2006; 151 (6): e1181–e1189.
18. Arnold SV, Morrow DA, Lei Y et al. Economic impact of angina after an acute coronary syndrome: Insights from the MERLIN-TIMI 36 trial. Circ Cardiovasc Qual Outcomes 2009; 2 (4): 344–53.
19. Arnold SV, Morrow DA, Wang K et al. Effects of ranolazine on disease-specific health status and quality of life among patients with acute coronary syndromes: Results from the MERLIN-TIMI 36 randomized trial. Circ Cardiovasc Qual Outcomes 2008; 1 (2): 107–15.

Категория : Статьи

Tags : angina pectoris, clinical trials, ranolazine, SCAD, ИБС, клинические исследования, ранолазин, стенокардия напряжения

Место небиволола – бета-адреноблокатора третьего поколения – в лечении больных артериальной гипертензией

Номер журнала: октябрь 2013

Н.М. Чихладзе

Отдел системных гипертензий Института клинической кардиологии РКНПК, Москва

В статье приводится обзор клинико-фармакологических свойств небиволола, относящегося к группе кардиоселективных бета-адреноблокаторов. Обсуждаются клинические исследования, показавшие эффективность препарата у пациентов при артериальной гипертензии, в т.ч. с сопутствующей стенокардией и хронической сердечной недостаточностью.

Ключевые слова: небиволол, артериальная гипертензия, стенокардия, хроническая сердечная недостаточность.

Сведения об авторе:

Чихладзе Н.М. – д.м.н., профессор, ведущий научный сотрудник, Отдел гипертонии Института кардиологии им. А.Л. Мясникова ФГБУ «РК НПК» Минздрава России, Москва

Nebivolol – third generation beta-blocker – for the treatment of arterial hypertension

N.M. Chikhladze

Systemic Hypertension Dep., Institute for Clinical Cardiology of RCSPC, Moscow

The paper reviews clinical pharmacology of nebivolol – beta-blocker of 3d generation. Clinical trials that showed effectiveness of nebivolol in patients with hypertension, including those with co-existing angina pectoris or chronic heart failure have been discussed.

Keywords: nebivolol, hypertension, angina pectoris, chronic heart failure.

===

Бета-адреноблокаторы (ББ) входят в состав основных пяти классов препаратов, применяемых для лечения артериальной гипертензии (АГ). ББ – неоднородная по своим фармакологическим свойствам группа лекарственных препаратов, которые различаются по липофильности, наличию или отсутствию внутренней симпатомиметической активности (ВСА), вазодилатирующего, мембраностабилизирующего и антиагрегантного эффектов.

В клинической практике сложилось осторожное и противоречивое отношение к назначению ББ у больных АГ, что было связано с наличием у многих ББ ряда побочных эффектов, ухудшающих переносимость этих препаратов [1].

Кроме того, были представлены результаты мета-анализов, свидетельствующих о том, что ББ уступают другим антигипертензивным препаратам в плане предупреждения сердечно-сосудистых осложнений. В предпринятом в 2006 г. мета-анализе приведены данные, согласно которым ББ менее эффективны в предотвращении неблагоприятных сердечно-сосудистых исходов по сравнению с некоторыми другими классами препаратов. Они были менее эффективны по сравнению с антагонистами кальция (АК), но не с диуретиками и блокаторами ренинангиотензинальдостероновой системы (РААС) по прогнозу общих смертельных исходов и частоты сердечно-сосудистых осложнений. Менее эффективны по сравнению с АК и блокаторами РААС по предотвращению нарушений мозгового кровообращения и проявляли такую же эффективность как АК, блокаторы РААС и диуретики в отношении ишемической болезни сердца [2]. Важно подчеркнуть, что в анализируемых исследованиях применялись разные ББ, отличающиеся по своим фармакологическим свойствам, достаточно часто использовался атенолол. В дальнейших публикациях высказывалось сомнение по поводу возможности распространения выводов по одному препарату (в частности по атенололу) на группу в целом, тем более такую гетерогенную как ББ. [3, 4]. В дальнейшем в другом мета-анализе было показано, что терапия ББ также эффективна как и терапия другими основными классами антигипертензивных препаратов по предотвращению коронарных осложнений и особенно эффективна в плане предупреждения развития сердечно-сосудистых осложнений у пациентов с перенесенным инфарктом миокарда и с хронической сердечной недостаточностью [5].

Эффективность ББ в значительной мере определяется выраженностью селективности к b1-рецепторам и наличием дополнительных вазодилатирущих способностей.

Степень b1- селективности (кардиоселективности) ББ имеет важное клиническое значение: чем более она выражена, тем незначительнее влияние ББ на эффекты катехоламинов, опосредуемые b2-адренорецепторами (вазодилатация, бронходилатация). b1-селективные ББ в меньшей степени ухудшают метаболизм глюкозы и липидного спектра крови, чем неселективные ББ.

Наиболее выраженная b1-селективность у ББ третьего поколения небиволола (Небилет, «Берлин-Хеми/А. Менарини»). Небиволол – наиболее селективный из имеющихся в настоящее время ББ: его селективность к b1-адренорецепторам в 321 раз выше в сопоставлении с b2-адренорецепторами [6]. При экспериментальном исследовании индекса b1-селективности ряда ББ установлено, что у небиволола этот показатель составил 1:360, у целипролола – 1:72, у метопролола – 1:25–20 и у атенолола 1:15–35 [7].

За последние годы был создан ряд высокоселективных ББ третьего поколения с наличием дополнительных вазодилатирующих свойств, которые были опосредованы через различные механизмы действия.

Небиволол является высокоселективным липофильным ББ, без внутренней симпатомиметической активности (ВСА), с наличием очень важных дополнительных свойств – а именно – сосудорасширяющим действием, которое связано с влиянием на систему L-аргинин-оксид азота в эндотелии сосудов. Показано, что небиволол увеличивает экспрессию гена, ответственного за синтез нитрооксидсинтетазы, что ведет к увеличению образования и высвобождения оксида азота (NO) из эндотелиальных клеток [8]. В активации небивололом системы L-аргинин-оксид азота участвуют несколько механизмов: через стимуляцию b2- или b3-адренорецепторов сосудов, через стимуляцию серотониновых рецепторов и через взаимодействие с процессами, опосредуемыми эстрогеновыми рецепторами [9,10].

Небиволол представляет собой рацемическую смесь двух стереоизомеров D и L с разным механизмом действия: D-небиволол обеспечивает высокую b1-селективность и длительность действия ББ, а влиянием L-небиволола на синтез и высвобождение NO обуславливается сосудорасширяющее действие препарата.

Небиволол воздействует на NO путем опосредуемой эндотелием экспрессии NO, а также путем влияния на оксидативный стресс, что ведет к снижению деградации NO. Дисфункция эндотелия играет ключевую роль в патогенезе атеросклероза, артериальной гипертензии и развития сосудистых осложнений. В клинической практике способность небиволола улучшать функцию эндотелия создает предпосылки для обеспечения дополнительного эффекта вазопротекции.

Двойной механизм действия небиволола продемонстрирован в исследовании Tzemos и соавт. при сопоставлении эффектов небиволола и атенолола у больных АГ [11]. При равной степени снижения АД на фоне лечения обоими препаратами, терапия небивололом сопровождалась эффектом стимуляции эндотелиального NO и вазодилатацией, тогда как при терапии атенололом подобного действия не было выявлено. В другом исследовании у больных АГ изучалась способность небиволола функционировать в качестве антиоксиданта и воздействовать на маркеры оксидативного стресса, которые исследовались исходно и через 4 недели лечения небивололом (5 мг в день) или атенололом (100 мг в день) [12]. Параметры оксидативного стресса достоверно снижались в группе небиволола по сравнению с группой атенолола. Продемонстрирована способность небиволола, благодаря коррекции образования NO, тормозить агрегацию тромбоцитов [13], пролиферацию сосудистых гладкомышечных клеток [14] и повышать чувствительность клеток к инсулину [15]. Эти свойства небиволола не связаны с его b-блокирующим действием и отличают его от других представителей этого класса препаратов.

В ряде клинических исследований показана способность небиволола эффективно контролировать АД на протяжении суток. При приеме 1 раз в день небиволол равномерно снижает АД на протяжении суток, не изменяя физиологического суточного ритма АД и предотвращая подъем АД в ранние утренние часы [16,17]. Среднее значение отношения остаточного – конечного эффекта (через 24 часа приема препарата 1 раз в сутки) к наибольшему эффекту (степени снижения АД на максимуме действия препарата) для диастолического АД у небиволола в дозе 5 мг/сут составило 84–89% [18]. Эти показания означают, что через 24 ч после приема небиволола сохраняется до 90% его антигипертензивной эффективности.

Антигипертензивная эффективность и переносимость небиволола оценивалась у больных АГ 1-й и 2-й степени при сопоставлении с плацебо, с другими ББ, а также с препаратами из других основных классов антигипертензивных препаратов.

У больных с мягкой АГ небиволол в дозе 5мг 1 раз в сутки приводил к нормализации АД уже в течение первого месяца монотерапии, а у больных с умеренной АГ – через 8 недель монотерапии [19]. При нарушении суточного ритма АД прием небиволола приводил к улучшению его показателей.

Антигипертензивная эффективность небиволола в виде монотерапии и в комбинации с другими антигипертензивными препаратами у больных с мягкой и умеренной АГ продемонстрирована в ряде исследований [20, 21].

В отличие от ББ первого и второго поколения, терапия небивололом не только достоверно снижала уровень систолического и диастолического АД, но приводила также к снижению в крови уровней холестерина, триглицеридов и глюкозы [22].

Представлены результаты сравнительного анализа эффективности терапии небивололом и другими ББ у больных АГ. В этих исследованиях показано, что при сопоставимом с другими ББ антигипертензивном эффекте, небиволол, в силу особенностей своей гемодинамики, оказывает дополнительное благоприятное воздействие на сердечно-сосудистую систему. Так, в двойном слепом исследовании у больных с нелеченой АГ небиволол (5 мг/сут) и атенолол (100 мг/сут) достоверно снижали АД. Вместе с тем, только небиволол, помимо снижения АД, статистически достоверно уменьшал ЧСС, периферическое сосудистое сопротивление и повышал ударный объем, приводя к небольшому увеличению сердечного выброса, тогда как на фоне терапии атенололом сердечный выброс уменьшался, а периферическое сосудистое сопротивление нарастало [23].

Сопоставление антигипертензивной эффективности небиволола и атенолола представлено в исследовании и других авторов, при этом отмечено отсутствие ортостатических колебаний АД при приеме небиволола [24].

В равной мере выраженный антигипертензивный эффект небиволола (5 мг) в сопоставлении с препаратами других классов (с ингибитором АПФ эналаприлом в дозе 10 мг, дигидропиридиновым антагонистом кальция амлодипином (5–10 мг), блокатором АТ1 рецепторов лозартаном (50 мг) представлен в ряде исследований у больных с мягкой и умеренной АГ [16, 25, 26].

Определенный интерес вызывают исследования эффективности небиволола в зависимости от пола и возраста больных АГ. У 430 больных мягкой и умеренной АГ обоего пола на протяжении 6 недель проводилась терапия небивололом (5 мг 1 р/сутки), среднее снижение систолического и диастолического АД составило 22,3 и 22,6% соответственно. Существенных различий в выраженности антигипертензивного эффекта у мужчин и женщин не было выявлено [27].

Возрастные аспекты лечения больных АГ – предмет особого интереса и внимания. Возраст мужчин ≥55 лет и женщин ≥65 лет – фактор, определяющий прогноз сердечно-сосудистого риска [28]. С возрастом увеличивается распространенность АГ, и следовательно, риск развития сердечно-сосудистых осложнений. У лиц пожилого возраста по сравнению с молодым в 3–4 раза выше риск развития последних. АГ в старших возрастных группах – ведущий фактор развития нарушений мозгового кровообращения, хронической сердечной недостаточности, коронарной патологии, хронической почечной недостаточности [29]. Учитывая, что дисфункция эндотелия – важный патогенетический механизм, приводящий к развитию АГ у пожилых, интерес представляет возможность применения небиволола, как препарата, обладающего NO-опосредованными вазодилатирующими свойствами, у этой категории больных. Mazza и соавт. представили результаты многоцентрового рандомизированного двойного слепого исследования у 168 больных мягкой и умеренной АГ в возрасте 65 лет и старше [25]. В двух параллельных группах оценивали результаты лечения небивололом (2,5–5 мг/день) и амлодипином (5–10 мг/день). Через 12 недель лечения по степени снижения диастолического АД в положении сидя различий в обеих группах не было. Степень снижения систолического АД через 4 и 8 недель лечения была более выражена в группе амлодипина. В ортостазе существенных различий между группами не было, но систолическое АД в большей мере снижалось через 8 недель в группе лечения амлодипином.

Проведены исследования эффективности небиволола у категории больных высокого риска сердечно-сосудистых осложнений – с поражением органов-мишеней и наличием ассоциированных клинических состояний.

В рандомизированном двойном слепом исследовании сопоставляли эффекты небиволола (5 мг/день) и другого кардиоселективного ББ – метопролола сукцината (50–100 мг/день), длительность лечения составляла 1 год [30]. Оба препарата достоверно уменьшали ЧСС и АД. Однако только в группе лечения небивололом наблюдалось снижение центрального систолического АД, центрального пульсового АД и толщины задней стенки левого желудочка (ТЗСЛЖ). Установлена корреляционная зависимость между показателями изменения ТЗСЛЖ и величинами центрального систолического и пульсового АД.

Небиволол эффективен у больных ИБС, – антиангинальный и антиишемический эффект препарата представлен в ряде работ [31]. Ангиопротективная и кардиопротективная активность небиволола представлена и в других экспериментальных и клинических исследованиях [32, 33, 34].

Высокая кардиоселективность небиволола и наличие вазодилатирующей способности, связанной с модуляцией синтеза NO эндотелием и последующим снижением периферического сосудистого сопротивления, послужила основанием для анализа его влияния на клинические исходы у пожилых пациентов с хронической сердечной недостаточностью (ХСН) – исследование SENIORS [35]. Это крупное международное (с участием 11 стран) рандомизированное двойное слепое исследование сравнения небиволола и плацебо у лиц пожилого возраста (n=2128, возраст ≥70 лет). В исследование были включены пациенты с установленным диагнозом ХСН или документированной фракцией выброса левого желудочка (ФВ)≤35% в течение предшествующих 6 месяцев. Небиволол назначали в дозе 1,25–10 мг (средняя доза 7,7 мг) на фоне стандартной терапии диуретиками и ингибиторами АПФ или блокаторами АТ1-ангиотензиновых рецепторов. Длительность наблюдения составила в среднем 21 месяц. Состав исследования включал 50% лиц в возрасте ≥75 лет, 37% женщин; у одной трети пациентов ФВ была более 35%. Первичная конечная точка – общая смертность или госпитализации, связанные с сердечно-сосудистыми заболеваниями, составила 31,1% в группе приема небиволола и 35,3% (р=0,039) в группе плацебо. Достоверного влияния возраста, пола или фракции выброса на конечные исходы не было выявлено. Отмечена хорошая переносимость и редкость возникновения побочных эффектов при приеме небиволола пожилыми пациентами. Это исследование впервые продемонстрировало благоприятное влияние небиволола на клинические исходы у наименее изученной категории пациентов старше 70 лет. Эта категория больных высокого риска заслуживает особого внимания, так как именно в старших возрастных группах значительно возрастает распространенность ХСН.

В связи с отсутствием убедительных сведений об эффективности ББ у пожилых больных с ХСН с сохраненной ФВ в рамках исследования SENIORS был предпринят более детальный анализ влияния небиволола на конечные исходы у пациентов со сниженной ФВ (≤35%) и сохраненной ФВ (>35%) [36].

В группе пациентов с сохраненной ФВ по сравнению с группой с нарушенной ФВ больше было лиц женского пола, имелся более низкий функциональный класс ХСН, чаще отмечалась АГ и реже – патология коронарных артерий. В результате исследования было установлено, что эффект небиволола на упомянутую первичную точку был сходным в обеих группах.

В исследовании SENIORS у четвертой части пациентов (в 26,1%) был выявлен сахарный диабет (СД). При детальном анализе конечных исходов установлено, что у пациентов с ХСН в возрасте 70 лет и старше наличие СД ассоциировалось с ухудшением прогноза. По влиянию на отдаленный прогноз небиволол был менее эффективен у пациентов с СД и ХСН, чем в группе ХСН без СД в возрасте ≥ 70 лет [37].

Возможность применения небиволола у больных сахарным диабетом требует особого внимания и отдельного рассмотрения. АГ наблюдается у большинства больных СД 2 типа, эти пациенты составляют категорию высокого риска сердечно-сосудистых осложнений и цель их лечения не только достижение оптимального контроля АД, но и предотвращение развития тяжелых осложнений со стороны почек, сосудов и сердца. Длительное время применение ББ у больных СД было ограничено вследствие их неблагоприятного влияния на углеводный и липидный обмен. Высокоселективные ББ третьего поколения, к числу которых относится небиволол, способны блокировать только b1-адренорецепторы и не проявлять антагонизма в отношении b2-адренорецепторов в поджелудочной железе, блокада этих рецепторов приводила ранее при использовании недостаточно селективных ББ к замедлению высвобождения инсулина и усугублению гипергликемии. При изучении патогенеза АГ у больных СД установлена важная роль дисфункции эндотелия в нарушении тонуса сосудов и развитии последующих атеросклеротических сосудистых изменений и связанных с ними осложнений. Наличие у небиволола дополнительных уникальных вазодилатирующих свойств и его ангиопротективная активность обосновывают возможность применения препарата у больных АГ, имеющих СД. Кроме того, небиволол проявляет метаболическую нейтральность и не оказывает негативного влияния на углеводный и липидный обмены. [38, 39].

Некоторые, недостаточно селективные ББ, как и тиазидные диуретики, увеличивают риск развития СД у предрасположенных к нему больных [40]. Поэтому не все препараты из класса ББ рекомендуется использовать для антигипертензивной терапии у больных с предрасположенностью к развитию СД.

Продемонстрирована высокая антигипертензивная эффективность небиволола у больных СД 2 типа в средней дозе 5 мг как в виде монотерапии, так и в комбинации с другими антигипертензивными препаратами [39, 41]. Примечательно, что применение небиволола позволило адекватно контролировать АД даже в случаях рефрактерности к предшествующей антигипертензивной терапии [41]. Терапия небивололом улучшила профиль глюкозы, а также достоверно уменьшила уровень общего холестерина в крови. И пациентами, и врачами отмечена хорошая переносимость препарата, что повышало приверженность к лечению [41].

Небиволол, как сверхселективный b1-адреноблокатор, оказывает минимальное влияние на бронхи, сосуды и печень, а также на метаболизм глюкозы и липидов по сравнению с менее селективными препаратами, и по этой причине значительно лучше переносится при длительном применении, что было продемонстрировано в нескольких сравнительных исследованиях [38, 42, 43]. Эти свойства небиволола расширяют возможности его применения, особенно у пожилых пациентов.

В старших возрастных группах нередко бывает трудно подобрать адекватную антигипертензивную терапию с учетом сопутствующей патологии, в частности хронической обструктивной болезни легких (ХОБЛ), облитерирующего атеросклероза артерий нижних конечностей.

У больных АГ и ХОБЛ прием небиволола эффективно контролировал АГ, наблюдалось увеличение степени эндотелийзависимой вазодилатации и достоверное снижение систолического АД в легочной артерии [44].

В двойном слепом рандомизированном исследовании сопоставили эффективность небиволола и метопролола у больных АГ с перемежающейся хромотой [45]. В обеих группах отмечено в равной мере выраженное снижение АД и хорошая переносимость обоих препаратов на протяжении всего периода лечения – 1 год. Увеличение дистанции ходьбы достоверно возрастало на 33,9% у больных, принимавших небиволол и только на 16,6% в группе сравнения.

Переносимость небиволола значительно лучше, чем других ББ. Такие наиболее частые побочные эффекты ББ как слабость, сонливость, брадикардия, одышка наблюдаются значительно реже у больных, получающих небиволол по сравнению с другими ББ, что объясняется как его высокой b1-селективностью, так и дополнительным сосудорасширяющим действием.

Среди побочных эффектов многих ББ при длительном их применении отмечено негативное влияние на сексуальную функцию у мужчин. В отличие от других ББ, терапия небивололом оказывает благоприятное влияние на эректильную функцию у больных АГ. Подобное преимущество небиволола вероятно связано с его вазодилатирующим эффектом, что способствует релаксации гладкомышечных элементов кавернозной ткани.

Хорошая переносимость небиволола способствует повышению приверженности к проводимой терапии, что было продемонстрировано в ретроспективном сравнительном анализе переносимости небиволола и других ББ (атенолола, метопролола, карведилола и некоторых других). Показано, что наибольшей приверженностью отличалась терапия небивололом [46].

Завершая обзор эффективности применения высокоселективного ББ небиволола при АГ, следует отметить, что этот препарат имеет ряд принципиальных отличий от других кардиоселективных ББ. Независимо от бета-блокирующей активности, уникальные свойства небиволола индуцировать синтез оксида азота в эндотелии сосудов, улучшать функцию эндотелия, делая его препаратом, способным оказывать вазопротективное действие, определяющее благоприятный прогноз сердечно-сосудистых осложнений, связанных с АГ.

Небиволол в виде моно- или комбинированной терапии эффективно контролирует артериальное давления и может успешно применяться у больных АГ разного возраста с поражением органов-мишеней и наличием ассоциированных и сопутствующих заболеваний.

Особо следует отметить обоснованность применения небиволола в старших возрастных группах у пациентов с хронической сердечной недостаточностью, метаболическими нарушениями, сахарным диабетом, хронической обструктивной болезнью легких. Антигипертензивная эффективность, хорошо изученный профиль безопасности, низкая частота возникновения побочных реакций и хорошая переносимость небиволола при длительном применении позволяет не только молодым, но и пациентам старше 50–60 лет избежать тяжелых сердечно-сосудистых осложнений и улучшить качество жизни.

Литература

1. Ubel P.A., Jepson C., Asch D.A. Misperceptions about beta-blockers and diuretics: a national survey of primary care physicians. J Gen Intern Med. 2003 Dec;18 (12): 977–83.
2. Bradley H.A., Wiysonge C.S., Volmink J.A., Mayosi B.M., Opie L.H. How strong is the evidence for use of beta-blockers as first-line therapy for hypertension? Systematic review and meta-analysis. J Hypertens. 2006 Nov; 24 (11): 2131–41.
3. Carlberg B., Samuelsson O., Lindholm L.H. Atenolol in hypertension: is it a wise choice? Lancet. 2005 Feb 19; 365 (9460): 656.
4. Dahlöf B., Devereux R.B., Kjeldsen S.E., Lyle P.A., Zhang Z., Edelman J.M. Atenolol as a comparator in outcome trials in hypertension: a correct choice in the past, but not for the future? Blood Press. 2007; 16 (1): 6–12.
5. Law M.R., Morris J.K., Wald N.J. Use of blood pressure lowering drugs in the prevention of cardiovascular disease: meta-analysis of 147 randomised trials in the context of expectations from prospective epidemiological studies. BMJ. 2009 May 19; 338: b1665.
6. Colasanti M., Hisanori S. The dual personality of NO. TIPS. 2000; 21: 249–252.
7. Cleophas T.J. Experimental evidence of selective antagonistic action of nebivolol on β-1-adrenergic receptors. J Clin Med. 1998; 2: 2–25.
8. Bristow M.R., Nelson P., Minobe W., Johnson C. P-121: Characterization of β1-adrenergic receptor selectivity of nebivolol and various other beta-blockers in human myocardium. Am J Hypertens. 2005; 18 (S4): 51A–52A.
9. Kuroedov A., Cosentino F., Luscher T.F. Pharmacologic mechanisms of clinically favorable properties of a selective b1-adrenoceptor antagonist, nebivolol. Cardiovasc. Drug. Rev. 2004; 22: 3: 155–168.
10. Prisant L.M. Nebivolol: pharmacologic profile of an ultraselectivr, vasodilating bв1-blocker. J. Clin. Pharmacol. 2008: 478: 225–239.
11. Tzemos N., Lim P.O., MacDonald T.M. Nebivolol reverses endothelial dysfunction in essential hypertension. Circulation. 2001; 104: 511–514.
12. Pasini A.F., Garbin U., Nava M.C. et al. Nebivolol decreases oxidative stress in essential hypertensive patients and increases nitric oxide by reducing its oxidative inactivation. J Hypertens. 2005; 23: 589–596.
13. Falciani M., Rinaldi B., D’Agostino В. et al. Effects of nebivolol on human platelet aggregation. J. Cardiovasc. Pharmacol. 2001; 38 (6): 922–929.
14. Brehm B.R., Wolf S.C., Bertsch D. et al. Effects of nebivolol on proliferation and apoptosis of human coronary artery smooth muscle and endothelial cells. Cardiovasc. Res. 2001 Feb l; 49 (2): 430–439.
15. Poirier L., Cleroux J., Nadeau A., Lacourciere Y. Effects of nebivolol and atenolol on insulin sensitivity and haemodynamics in hypertensive patients. J. Hypertens. 2001; 19 (8): 1429–1435.
16. van Nueten L., Schelling A., Vertommen C. et al. Nebivolol versus enalapril in the treatment of essential hypertension: a double–blind randomised trial. J. Hum. Hypertension. 1997; 11: 813–819.
17. Белоусов Ю.Б., Леонова М.В. Клиническая эффективность нового b-адреноблокатора небиволола у больных артериальной гипертонией (результаты многоцентрового исследования). Кардиология. 2000; 9: 27–32.
18. van Nueten L., Dupont A. G., Vertommen C. et al. A dose–response trial of nebivolol in essential hypertension. J. Hum. Hypertension. 1997; 11: 139–144.
19. Белоусов Ю.Б., Леонова М.В.. Результаты многоцентрового исследования эффективности и переносимости небиволола у больных с артериальной гипертонией. Международный журнал медицинской практики. 2000; 7: 37–42.
20. Cleophas T.J., Grabowsky I., Niemeyer M.G. et al. Long-term efficacy of nebivolol monotherapy in patients with hypertension. Curr Ther Res. 2001; 62: 451–61.
21. Cleophas T.J., Agrawal R., Lichtenthal A. et al. Nationwide efficacy-safety study of nebivolol in mildly hypertensive patients. Am J Ther. 2006; 13: 192–7.
22. Fallois J.V., Faulhaber H-D. Nebivolol, a third generation beta-blocker:the current treatment of arterial hypertension. Praxis. 2001; 90: 435–41.
23. Kamp O., Sieswerda G.T., Visser C.A. Comparison of effects on systolic and diastolic left ventricular function of nebivolol versus atenolol in patients with uncomplicated essential hypertension. Am J Cardiol. 2003; 92: 344–8.
24. Van Nueten L., Taylor F.R., Robertson J.I. Nebivolol vs atenolol and placebo in essential hypertension: a double-blind randomised trial. J Hum Hypertens. 1998;12: 135–40.
25. Mazza A., Gil-Extremera B., Maldonato A. et al. Nebivolol vs amlodipine as first-line treatment of essential arterial hypertension in the elderly. Blood Press. 2002; 11: 182–8.
26. Van Bortel L.M., Bulpitt C.J., Fici F. Quality of life and antihypertensive effect with nebivolol and losartan. Am J Hypertens. 2005; 18: 1060–6.
27. Despotović N., Matić-Cvetković D., Ivanović B. Prospective follow-up of nebivolol in the treatment of arterial hypertension. Srp Arh Celok Lek. 2012 Jul-Aug; 140 (7–8): 425–30.
28. РМОАГ, ВНОК. Диагностика и лечение артериальной гипертонии. Российские рекомендации (четвертый пересмотр). М.: 2010.
29. Basile J. Hypertension in the elderly: a review of the importance of systolic blood pressure elevation.J Clin Hypertens (Greenwich). 2002 Mar-Apr; 4 (2): 108–12: 119.
30. В.И.Маколкин. Небиволол – представитель нового поколения бета-адреноблокаторов. Кардиология. 2000; 1: 69–71.
31. Kampus P., Serg M., Kals J. et al. Differential effects of nebivolol and metoprolol on central aortic pressure and left ventricular wall thickness. Hypertension. 2011 Jun; 57 (6): 1122–8.
32. Wang Y., Zhang M.S., Liu Y. Nebivolol treatment improves resistant arterial function and reduces ventricular hypertrophy and angiotensin II in spontaneously hypertension rats. J Renin Angiotensin Aldosterone Syst. 2013 Jun; 14 (2): 146–55.
33. Radhika Soanker, M.U.R Naidu, Sree Bhushan Raju et al. Effect of beta-1-blocker, nebivolol, on central aortic pressure and arterial stiffness in patients with essential hypertension.Indian J Pharmacol. 2012 May–Jun; 44 (3): 407–411.
34. Ca lar N, Dincer I. Comparison between nebivolol and ramipril in patients with hypertension and left ventricular hypertrophy: a randomized open blinded end-point (PROBE) trial. Eur Rev Med.Pharmacol Sci. 2011; 15 (12): 1359–68.
35. Flather M.D., Shibata M.C., Coats A.J. et al.; SENIORS Investigators. Randomized trial to determine the effect of nebivolol on mortality and cardiovascular hospital admission in elderly patients with heart failure (SENIORS).Eur Heart J. 2005 Feb; 26 (3): 215–25.
36. van Veldhuisen D.J., Cohen–Solal A., Böhm M. D.et al. Beta-Blockade With Nebivolol in Elderly Heart Failure Patients With Impaired and Preserved Left Ventricular Ejection Fraction. Journal of the American College of Cardiology. 2009;9: 2150–2158.
37. de Boer R.A., Doehner W., van der Horst I.C., et al. SENIORS Investigators Influence of diabetes mellitus and hyperglycemia on prognosis in patients > or =70 years old with heart failure and effects of nebivolol (data from the Study of Effects of Nebivolol Intervention on Outcomes and Rehospitalization in Seniors with heart failure [SENIORS]). Am J Cardiol. 2010 Jul 1;106 (1): 78–86.
38. Agabiti Rosey E., Rizzoni D. Metabolic profile of nebivolol, a beta-adrenoceptor antagonist with unique characteristics. Drugs 2007; 67: 1097–1107.
39. Schmidt A.C., Graf C., Brixius K., Scholze J. Blood pressure-lowering effect of nebivolol in hypertensive patients with type 2 diabetes mellitus: the YESTONO study. Clin Drug Investig 2007; 27: 841–849.
40. Gress T., Nieto F., Shahar E. et al. Hypertension and antihypertensive therapy as risk factors for type 2 diabetes mellitus. N. Engl. J. Med. 2000; 342: 905–912.
41. Van Bortel L.M. Efficacy, tolerability and safety of nebivolol in patients with hypertension and diabetes: a post-marketing surveillance study. Eur Rev Med Pharmacol Sci. 2010 Sep; 14 (9): 749–58.
42. The Task Force on beta–blockers of the European Society of Cardiology. Expert consensus document on b–adrenegic receptor blockers. Europ. Heart J. 2004; 25: 1341–1362.
43. Ambrosioni E., Borghi C. Tolerability of nebivolol in head–to–head clinical trials versus other cardioselective b–blockers in the treatment of hypertension. A meta-analysis. High Blood Press. 2002; 12 (1): 27–35.
44. Martiniuc C., Branishte T. The use of b-blocker Nebivolol in patients with chronic obstructive pulmonary disease in association with arterial hypertension. Rev Med Chir Soc Med Nat Iasi. 2012; 116 (1): 218–21.
45. Espinola-Klein C., Weisser G., Jagodzinski A. et al. b-Blockers in patients with intermittent claudication and arterial hypertension: results from the nebivolol or metoprolol in arterial occlusive disease trial. Hypertension. 2011; 58 (2): 148–54.
46. Signorovitch J.E., Samuelson T.M., Ramakrishnan K. et al. Persistence with nebivolol in the treatment of hypertension: a retrospective claims analysis. Curr Med Res Opin. 2012 Apr; 28 (4): 591–9.

Категория : Статьи

Tags : angina pectoris, chronic heart failure, hypertension, nebivolol, артериальная гипертензия, небиволол, стенокардия, хроническая сердечная недостаточность

Пероральные нитраты в лечении ишемической болезни сердца

Номер журнала: июнь 2013

С.Н. Терещенко, Н.А. Джаиани, Е.В. Ильина

Кафедра скорой медицинской помощи МГМСУ

Нитраты являются одними из самых старых и наиболее часто применяемых лекарственных средств в кардиологии. В статье приводится обзорная информация о нитратах, способах преодоления толерантности и преимущественной эффективности мононитратов в качестве средств длительной терапии.
Ключевые слова: мононитраты, стенокардия, лечение.

Сведения об авторах:
Терещенко Сергей Николаевич – д.м.н., профессор, зав. кафедрой скорой медицинской помощи ФПДО МГМСУ
Джаиани Нино Амирановна – д.м.н., профессор кафедры скорой медицинской помощи ФПДО МГМСУ
Ильина Елена Владимирова – к.м.н., ассистент кафедры скорой медицинской помощи ФПДО МГМСУ

Oral nitrates in the treatment of IHD

S.N. Tereshchenko, N.A. Dzhaiani, E.V. Il’ina

Department of Emergency Medical Care, MSMDU

Nitrates are one of the oldest and most commonly used drugs in cardiology. The article reviews data on nitrates, ways of tolerance overcoming, and predominant efficacy of mononitrates for long-term therapy of angina.
Keywords: mononitrates, angina pectoris, treatment.

===

Нитраты являются одними из самых старых и наиболее часто применяемых лекарственных средств в кардиологии. История применения нитратов начинается с 1846 г., когда впервые A.Sobrero синтезировал нитроглицерин (НГ), а с 1879 г. после опубликованной работы W.Murrel НГ стал применяться в клинической практике. В 1925 г. Vaquez L. предложил применять НГ в виде желатиновых капсул, которые с 1939 г. стали использовать не только для устранения, но и для профилактики ангинозной боли. В конце 40-х годов был синтезирован изосорбид динитрат (ИЗДН), и с начала 60-х годов он с успехом применяется для лечения стенокардии. Следующим этапом было создание в 1981 году таблетированной формы изосорбид-5-мононитрата (ИСМН).

В настоящее время практический врач имеет большое число разнообразных форм нитратов, в связи с этим следует проанализировать возможности и особенности их применения. Безусловно, при использовании нитратов выбор препарата и способ лечения определяются его фармакокинетикой. В таблице представлена фармакокинетика нитратов.

Значительным достижением последнего времени является создание нитратов короткого действия в виде аэрозолей, содержащих либо НГ, либо ИСДН. Всасывание активного вещества через слизистую оболочку происходит в течение нескольких секунд, антиангинальный эффект наступает через 1–2 мин и сохраняется (в зависимости от лекарственного средства) от 15 мин до 1,5 ч. Таким образом, сублингвальная форма нитратов может использоваться не только для купирования приступов стенокардии, но и для профилактики приступов стенокардии перед физической нагрузкой. В исследование С.Ю.Марцевича с соавт. 2003 [9] сравнивалась эффективность аэрозоля НГ с капсулами НГ для сублигвального приема у больных стабильной стенокардией. В исследование показано, что время наступления ангиангинального эффекта у спрея НГ было достоверно меньше, чем капсул НГ (р<0,05).

Механизмы действия нитратов были объяснены работой R.Fuchgott (1980) [2], который установил, что вазодилатирующее действие ацетилхолина возможно лишь при сохраненном эндотелии в присутствии продуцируемого последним собственно эндотелиального релаксирующего фактора (endothelium derived relaxing factor) (EDRF), который является эндогенной окисью азота. НГ является прототипом данной вещества [3]. Все нитраты способны высвобождать оксид азота в гладкой мускулатуре сосудов. НГ подвергается денитрированию с высвобождением свободного нитридного иона в гладкомышечных клетках и в других тканях под действием глутатион-S-трансферазы. В результате ферментативных реакций из исходной молекулы высвобождается оксид азота, являющийся активным вазодилататором, который сам по себе может высвобождать оксид азота. Оксид азота активизирует гуанилатциклазу и повышает уровень цГМФ в гладкой мускулатуре сосудистой стенки, а также в тромбоцитах, вследствие чего происходит расслабление гладкой мускулатуры и торможение агрегации тромбоцитов. За счет этого и осуществляется вазодилатирующее действие нитратов, направленное, в основном, на венозную систему. Вследствие этого уменьшается венозный возврат крови к сердцу, что приводит к снижению давления в желудочках сердца. Данный гемодинамический эффект нитратов снижает потребность миокарда в кислороде и уменьшает ишемию миокарда [5–7]. Положительные эффекты нитратов обусловлены увеличением объемного и перераспределением артериального коронарного кровотока за счет раскрытия трансмуральных артерий с активизацией ретроградного кровотока в субэндокардиальных слоях миокарда. Также они способствуют увеличению парциального давления кислорода в периинфарктной зоне и ограничению ее размеров. Все это приводит к улучшению сократимости левого желудочка за счет уменьшения зон дискинезий [2]. Кроме того, нитраты вызывают дилатацию коронарных артерий через конечный продукт метаболизма нитратов – оксид азота, который в норме обеспечивает дилатацию коронарных артерий, и количество которого снижается при атеросклерозе. В связи с чем, терапия нитратами, обеспечивающая восполнение дефицита эндогенного эндотелиального релаксирующего фактора, в определенной степени может рассматриваться как заместительная [5]. Кроме того, нитраты обладают антитромботическим и антиагрегантным эффектами. Таким образом, перечисленные поликомпонентные эффекты нитратов обеспечивают антиангинальный и антиишемический эффект у больных, как со стабильной, так и с острыми формами ИБС. То есть нитраты решают ряд важных задач лечения ИБС: они устраняют ишемию миокарда и ее основное клиническое проявление – стенокардию, влияют на показатели качества жизни пациента. Все это позволяет нитратам оставаться во всех международных и отечественных рекомендациях.

В настоящее время во врачебной практике в лечении стенокардии наиболее широко применяются ди- и мононитраты. ИСДН по сравнению с нитроглицерином оказывает более продолжительное действие, вызывает меньшее количество осложнений в виде головной боли и обмороков, толерантность к нему развивается медленнее. Это явление обусловлено тем, что ИСДН на 70% состоит из долгоживущего метаболита ИСМН, обладающего высокой биологической активностью, и на 20% из короткоживущего изосорбида-2-мононитрата. В многочисленных работах продемонстрирована высокая антиангинальная и антиишемическая эффективность ИСДН. Однако в этих же работах отмечено быстрое развитие толерантности к этим препаратам [1, 13, 14].

В отличие от ИСДН, мононитраты имеют 100% биодоступность и у них отсутствует эффект первичного прохождения через печень. Так же ИСМН имеет длительный период полувыведения и линейную зависимость «доза-эффект». ИСМН оказывает меньшую рефлекторную стимуляцию симпатической нервной системы.

Пролонгированное действие ИСМН обеспечивается его фармакокинетикой. Все это делает терапию ИСМН более предсказуемой, удобной для пациента (кратность приемов, отсутствие связи с приемом пищи) [5].

Что касается развития толерантности к ИСМН, то об этом имеются противоречивые данные, так ряд авторов описывает развитие толерантности уже через неделю приема небольших доз (20–40 мг) ИСМН [15]. Другие авторы утверждают, что к ИСМН толерантность развивается реже, чем при лечении ИСДН [16, 17].

Большой интерес представляет исследования COMPASS [18]. В этом исследовании оценивалась эффективность лечения стабильной стенокардии при однократном и двукратном приеме ИСМН. Эффективность лечения оценивались, как «превосходная», «лучшая», «низкая». В результате исследования было показано, что в группе с однократным приемом ИСМН «превосходная» эффективность отмечена у 70% больных, а в группе с двукратным приемом только у 36% пациентов. В данной работе было продемонстрирована низкая толерантность к ИСМН, наименьший процент больных, у которых развилась толерантность, были пациенты, которые получали ИСМН однократно.

В работе В.П.Тюрина и др. [19] изучалась антиангинальная эффективность различных доз препарата ИСМН (40 мг и ретардные формы препарата). Длительность лечения составляла 1 месяц. В результате исследования во всех группах получен положительный эффект: достоверно уменьшилось число приступов стенокардии, увеличилась толерантность к физической нагрузке. Наиболее выраженный эффект наблюдался в группах больных, получавших ретардные формы препарата ИСМН. Результаты данного исследования позволили сделать вывод, что однократный прием препарата обеспечивает клинически достаточный антиангинальный эффект: 50 мг и 100 мг – в течение 9,1 и 15,8 ч соответственно. В.А.Алмазов и др. [37] при изучении антиангинального и гемодинамического эффекта однократного приема препарата ИСМН в дозе 40 мг выявили отчетливый положительный клинический эффект препарата: достоверное увеличение толерантности к физической нагрузки, уменьшение количества приступов стенокардии и суточной потребности в нитроглицерине. Авторы отмечают, что соблюдение 12-часового перерыва в приеме препарата позволило избежать развития толерантности на фоне регулярного приема в течение 1 месяца.

При выборе нитратов для лечения стенокардии следует отдавать предпочтение ИСМН. Это связано с тем, что препараты ИСМН имеют преимущества перед препаратами ИСДН. Так, в исследовании по сравнению ИСМН с нитросорбидом (в одинаковых дозах) у больных стабильной стенокардией было продемонстрировано, что ИСМН превосходит нитросорбид по антиангинальной эффективности, что объясняется его лучшими фармакодинамическими эффектами. Теми же авторами приведены результаты еще одного исследования. В данном случае, целью исследования являлось сравнительное изучение влияния ИСМН и нитросорбида на толерантность к физической нагрузке у больных ИБС с сопутствующим сахарным диабетом 2 типа. Эффективность оценивали по динамике толерантности к повседневной физической нагрузке, количеству приступов стенокардии, их тяжести и продолжительности, а также потребности в сублингвальном приеме нитроглицерина. В результате исследования было показано, что прием ИСМН 40 мг, принимаемый двукратно в сутки, в сравнении с нитросорбидом 10 мг 4 раза в сутки, по эффектам на целевые точки превосходил последний. Таким образом, ИСМН являются эффективными, удобными и безопасными средствами долговременной антиангинальной профилактики.

Практическому врачу необходимо помнить, что при длительном лечении нитратами возможно развитие толерантности, что связано с дефицитом SH-групп. К сожалению, все нитраты вызывают перекрестную толерантность при приеме в больших дозах. Обычно наблюдается постепенное развитие толерантности к препаратам длительного действия (энтеральные и трансдермальные формы), а при длительной непрерывной внутривенной инфузии она развивается в течение нескольких часов [Steering,1991]. Для преодоления толерантности существует только единственный способ – это прерывистое назначение нитратов. При этом безнитратный интервал должен составлять не менее 12 часов для предупреждения толерантности при длительном применении ИСДН с замедленным высвобождением в дозе 40 мг и 18 и 24 часов, когда доза этого препарата составляет 80 и 120 мг соответственно [Abshagen, 1996; Ishikawa и соавторы, 2000; Kosmicki и соавторы, 2000].

Как было выше сказано, к ИСМН толерантность развивается позже по сравнению с ИСДН. В ряде отечественных работах [5, 20] было продемонстрировано, что при развитии толерантности к ИСДН при переходе на ИСМН, в частности на препарат Моночинкве, удавалось получить хороший терапевтический эффект.

Механизм развития толерантности до конца не изучен, и всегда был и остается объектом бурных дискуссий. Можно выделить четыре наиболее значимые гипотезы [1].

Первая – нейрогормональная гипотеза [22], говорит о том, что введение нитратов сопровождается рефлекторным выбросом вазоконстрикторных гормонов, активирует САС и РААС, тем самым уменьшая вазодилатирующий эффект нитратов. Эта теория до настоящего времени не документирована и не подтверждена исследованиями. В связи с этим осуществлялись попытки предотвращения толерантности путем параллельного применения иАПФ [23, 24]. Некоторые из этих препаратов (например, каптоприл) могут выступать в качестве доноров сульфгидрильных групп. Установлено также, что ингибиторы АПФ потенцируют вазодилатирующее действие нитратов [Watanabe и соавт., 1997, Heitzer и соавт..1998]. Также местные биохимические реакции могут играть роль в снижении эффективности нитратов и развитии клинического феномена толерантности. Как показали результаты недавних исследований: стойкая ответная реакция может происходить на уровне сосудистой стенки. Так, введение нитратов увеличивает продукцию супероксид-аниона и вазопрессорного гормона эндотелина [25].

Вторая – гипотеза увеличение объема плазмы [22, 23]. Гипотеза объемного увеличения плазмы утверждает, что индуцируемое нитратами увеличение объема плазмы полностью нивелирует эффекты препаратов на преднагрузку. Увеличение объема плазмы – это закономерный ответ на терапию нитроглицерином. Роль увеличения объема плазмы в развитии толерантности полностью не изучена. В свете этой гипотезы были попытки предотвращения толерантности с помощью диуретической терапии. Однако не было получено обнадеживающих результатов [26, 38, 39].

Третья – гипотеза свободных радикалов. Нитратная толерантность возникает вследствие увеличения содержания свободных радикалов, производимых эндотелием сосудистой стенки, в процессе терапии нитратами. Нитраты увеличивают продукцию супероксид-аниона [27, 28]. Механизм увеличения супероксид-аниона до сих пор не ясен, но недавние исследования продемонстрировали специфическую роль ангиотензина II в увеличение синтеза этого вещества [40]. Имеются предположения, что ингибирование супероксид аниона позволит уменьшить толерантность к нитратам.

И последняя гипотеза – это гипотеза сульфгидрильного истощения [21]. Согласно ей, потеря сульфгидрильной группы, вызывает нарушение внутриклеточной биотрансформации нитратов, активирует вазоконстрикторные эндогенные механизмы, тем самым, увеличивая внутрисосудистый объем.

Таким образом, вопросы о причине развития толерантности к нитратам и путях ее преодоления, остаются нерешенными на сегодняшний день. Следует неукоснительно следовать правилам назначения нитратов. Во- первых, назначать нитратов только тем больным, которым они показаны, во-вторых, строго соблюдать безнитратный режим, в зависимости от используемых доз препаратов.

В каждом конкретном случае возникает проблема выбора препарата, адекватность его дозы, частоты приема, оценки его переносимости и, наконец, что весьма важно для больного, проблема выбора препарата в зависимости от стоимости проводимого лечения. Не всегда использование дешевого лекарственного средства экономически выгодно.

В НИИК им. А.Л.Мясникова РКНПК МЗ РФ провели фармакоэкономический анализ монотерапии ИСДН и ИСМН у больных со стабильной стенокардией. В исследование было включено 19 больных стенокардией II–III ФК. В исследование использовались неретардные формы ди- и мононитратов с индивидуальным подбором доз. В конце 4-недельного лечения оценка эффективности терапии осуществлялась по количеству приступов стенокардии и переносимости физической нагрузки на ВЭМ. Достоверного различия в полученном эффекте между двумя группами препаратов выявлено не было. Тем не менее, оказалось, что для достижения клинического эффекта среднесуточная потребность в мононитратах была на 50% ниже, чем потребность в препаратах группы ИСДН. Таким образом, доза ИСМН, необходимая для достижения стойкого клинического эффекта была в 1,5–2 раза ниже, чем доза нитросорбида или кардикета, что, несомненно, сказывалось на стоимости проводимого лечения [32].

Интересные результаты были получены В.А.Косовым и др. [33]: в работе была изучена не только эффективность различных нитратов у 112 больных с неполной реваскуляризацией миокарда после операции коронарного шунтирования, но так же оценивались фармакоэкономические аспекты. Пациенты были разделены на 3 группы: 1-я группа получали сустак форте 25,6 мг/сут, 2-я – нитросорбид 80 мг/сут; 3-я – ИСМН 40 мг/сут (Моно Мак). Кроме нитратов в терапии использовали b-адреноблокаторы и антагонисты кальция. В результате лечения в течение 21 дня увеличилась переносимость физической нагрузки, снизилось количество приступов стенокардии, отмечалось улучшение качество жизни. Наилучшие результаты наблюдались при использовании препарата ИСМН. Средняя стоимость фармакотерапии в группе больных, получавших ИСМН, на курс лечения была в 2,8 раза ниже по сравнению с препаратом сустак-форте при одинаковой стоимости в сравнении с нитросорбидом.

Место пероральных нитратов в лечении ишемической болезни сердца: современные рекомендации. Нитраты рассматриваются как средства контроля (предупреждения, облегчения или устранения) ишемии миокарда. Согласно рекомендациям Американских Колледжа кардиологов и ассоциации сердца по диагностике и лечению стабильной ишемической болезни сердца, прием нитроглицерина под язык или его использование в виде аэрозоля показано для срочного устранения ишемии миокарда (класс рекомендации I, степень доказанности B) [44]. Применение длительно действующих (или пролонгированных) лекарственных форм показано в случаях, когда бета-адреноблокаторы противопоказаны, провоцируют неприемлемые побочные эффекты или не позволяют полностью устранить проявления ишемии миокарда (класс рекомендации I, степень доказанности B). Доза должна подбираться индивидуально и быть минимальной из возможных, позволяющих обеспечить необходимый контроль ишемии миокарда, что призвано уменьшить вероятность побочных эффектов, предотвратить возникновение толерантности и способствовать надлежащей приверженности к лечению при длительном использовании.

В рекомендациях по лечению стабильной стенокардии Европейского кардиологического общества короткодействующие нитраты рассматриваются как средства быстрого устранения симптомов и ситуационной профилактики ишемии миокарда (класс рекомендации I, степень доказанности B) [45]. Монотерапия длительно действующими нитратами предлагается в качестве одной из возможностей лечения при непереносимости или низкой эффективности бета-адреноблокаторов (класс рекомендации I, степень доказанности С); в добавление к бета-адреноблокаторам их применение предлагается рассмотреть вместо антагонистов кальция, когда одновременное использование бета-адреноблокаторов и антагонистов кальция оказалось недостаточно эффективным.

При наличии острого коронарного синдрома короткодействующие нитраты считаются препаратами выбора для первоначальной попытки купирования ишемии миокарда [46–49]. В последующем пероральный прием нитратов предлагают рассматривать как средство контроля возобновляющейся ишемии миокарда и считают предпочтительным дополнением к бета-адреноблокаторам в случае недостаточной эффективности последних [48, 49].

Заключение

Таким образом, широкие возможности современной терапии нитратами являются очень важной стороной нашей повседневной клинической практики. Большое разнообразие лекарственных форм обеспечивает гибкость их применения в различных клинических ситуациях. При необходимости длительного эффекта для предотвращения приступов стенокардии применяются длительно действующие препараты, среди которых наиболее привлекательно использование изосорбида-5-мононитрата. При этом сегодня создают специальные лекарственные формы, содержащие изосорбида-5-мононитрат в микросферах, когда активное вещество, замедлено высвобождаясь через дозирующие мембраны, оказывает пролонгированное действие на протяжении 19–24 ч, а характер его высвобождения способствует редкому возникновению толерантности.

Литература

1. John D. Parker, M.D., and John O. Parker, M.D «Nitrate Therapy for Stable Angina Pectoris»1998.
2. Лазебник Л.Б., Терещенко С.Н., Кафедра пропедевтики внутренних болезней «Лечение острого инфаркта миокарда различными лекарственными формами нитратов» 1994.
3. Катцунг Б.Г. Базисная и клиническая фармакология. 1998; 1.
4. Сидоренко Н.Б. Точка зрения клинического фармаколога на использование нитратов в кардиологии. Избранные лекции для практикующих врачей. IХ Российский Национальный Конгресс «Человек и Лекарство». 2002.
5. Чернова Е.В., Кучинская Н.Г. и др. Оценка антиангинальной и антиишемической эффективности изосорбид-5-мононитрата у больных резистентных к терапии изосорбида динитратом. 2000.
6. Метелица В.И., Давыдов А.Б. Препараты нитратов в кардиологии. М.: Медицина, 1989; 252.
7. Held P.., Olsson G. The rationale for nitrates in angina pectoris. Can. J. Cardiology. 1995; 4: 11–13.
8. Белоусов Ю.Б. Место мононитратов в терапии ИБС. Кардиология. 2000; 7: 85–96.
9. Марцевич С.Ю., Семенова Ю.Э. и др. Сравнительное изучение нового аэрозоля нитроглицерина (Нитроспрей-ICN) и обычных капсул нитроглицерина для приема под язык у больных стабильной стенокардией напряжения. Атмосфера. Кардиология. 2003; 3.
10. Лепахин В.К., Кукес В.Г., Синюхин Ю.М. Методы индивидуализации и оптимизации применения лекарственных веществ на основе изучения их фармакокинетики. 1982.
11. Reichek N., Priest C. et al. Antianginal effects of nitroglycerin patches. Am J Cardiology. 1984.
12. Parker J.O, Fung H-L.Transdermal nitroglycerin in angina pectoris. Am J Cardiology. 1984.
13. Parker J.O.,Farrel B. et al. Effect of intervals between doses on the development of tolerance to isosorbide dinitrate. N Engl J Med. 1987.
14. Bassan M.M.The daylong pattern of the antianginal effect of long-term three times daily administered isosorbide dinitrate. J Am Coll Cardiol. 1990.
15. Kohli R.S., Rodrigues E.A. et al Acute and sustained effects of isosorbide 5-mononitrate in stable angina pectoris. Am J Cardiology. 1986.
16. Parker J.O. Eccentric dosing with isosorbide 5-mononitrate in angina pectoris. Am J Cardiology. 1993.
17. Chrysant S.G.,Glasser S.P., Bittar N. et al Efficacy and safety of extended-release isosorbide -mononitrate for stable effort angina pectoris. Am J Cardiology. 1993.
18. Kardas P., Study COMPASS. Comparison of once daily versus twice daily oral nitrates in stable angina pectoris . Am J Cardiology. 2004.
19. Тюрин В.П., Чернов С.А. и др. Клиническая оценка антиангинальной эффективности изосорбида 5- мононитрата у больных стенокардией напряжения. Кремлевская медицина. Клинический вестник. 1999; 2.
20. Клячкин Л.М., Щегольков А.М., Климко В.В. Оценка эффективности изосорбид -5-мононитрата у больных ИБС, резистентных к терапии изосорбидом динитратом. Клиническая медицина. 2001; 5.
21. Needleman P, Johnson E.M. Mechanism of tolerance development to organic nitrates.J Pharmacology Exp Ther. 1973.
22. Parker J.D., Farrell B., Fenton T. et al Counter-regulatore responses to continuous and intermittent therapy with nitroglycerin. Circulation. 1991.
23. Parker J.D., Parker J.O. Effect of therapy with an angiotensin-converting enzyme inhibitor on hemodenamic and counterregulatory responses during continuous therapy with nitroglycerin. J. Am. Coll Cardiol. 1993.
24. Katz R.J., Levy W.S. et al Prevention of nitrate tolerance with angiotensin-converting enzyme inhibitor . Circulation. 1991.
25. Munzel T., Giaid A. et al. Evidence for a role endothelin 1 and protein kinase C in nitroglycerin tolerance. Proc Natl Acad Sci USA. 1995.
26. Sussex B.A. et al. The antianginal efficacy of isosorbide dinitrate therapy is maintained during diuretic treatment. Clin Pharmacology Ther. 1994.
27. Munzel T. et al. Evidence for enhanced vascular superoxide anion production in nitrate tolerance :a novel mechanism underlying tolerance and cross- tolerance. J Clin Invest. 1995.
28. Yeates R.A., Schmid M. Total prevention of the development of in vitro tolerance to organic nitrates: experiments with antioxidants. Arzneimittel-forschung. 1992.
29. Watanabe H. et al. Randomized, double-dlind, placebo-controlled study of supplemental vitamin E on attenuation of the development of nitrate tolerance. Circulation. 1997.
30. Cыркин А.Л. Пациенты со стенокардией, резистентной к монотерапии антиангинальными препаратами. J Consilium-medicum.
31. Моисеев В.С. Место мононитратов в терапии ИБС. Кардиология. 2000; 7: 85–96.
32. Лупанов В.П., Алексеева И.А. и др. Сравнительное изучение изосорбида ди-и мононитратов у больных ИБС со стабильной стенокардией, обусловленной стенозирующим коронарным атеросклерозом. Клиническая медицина.
33. Косов В.А., Замотаев Ю.Н., Кремнев Ю.А. Клинические и фармакоэкономические аспекты нитратотерапии у больных ИБС после АКШ.
34. Терещенко С.Н., Акимова О.С. Эффективность изосорбид-5- мононитрата (ОЛИКАРД) у больных ранней постинфарктной стенокардией.
35. Метелица В.И. Новое в лечение хронической ИБС. М.: 1999; 209.
36. Сидоренко Б.А. Преображенский Д.М. Нитраты. М.: 1998; 133.
37. Алмазов В.А., Трешкур Т.В. и др. Оценка антиангинального и гемодинамического эффекта однократного и регулярного приема изосорбид-5-мононитрата.
38. Mohanty N., Wasserman A.G. et al. Prevention of nitriglycerin tolerance with diuretics.Am Heart J. 1995; 130: 522–527.
39. Parker J.D., Parker A.B., Parker J.O. et al. The effects of diuretic therapy on the development of tolerance to nitriglycerin and exercise capacity in patients with chronic stable ang. Circulation. 1996; 93: 691–696.
40. Rajagopalan S. et al. Angiotensin 11 mediated hypertension in the rat increases vascular superoxide production via membrane NADH/NADPH oxidase activation:contribution to alterations of vasomotor tone. J Clin Invest. 1996; 97: 1916–1923.
41. Munzel T., Kurz S., Rajagopalan S. et al. Hydralasin prevents nitroglycerin tolerance by inhibiting activation of a membrane- bound NADH oxidase : a new action for an old drug.J Clin Invest. 1996; 98: 1465–1470.
42. Cohn J.N., Arhchibald D.G. et al. Effect of vasodilator therapy on mortality in chronic congestive heart failure: results of a Veterants Administration Cooperative Study.N Engl J Med. 1986; 314: 1547–1552.
43. Parker J.D., Parker A.B., Farrell B., Parker J.O. . Effect of hydralasin on the development of tolerance to continuous nitriglycerin. J Pharmacol Exp Ther. 1997; 280: 866–875.
44. 2012 ACCF/AHA/ACP/AATS/PCNA/SCAI/STS Guideline for the Diagnosis and Management of Patients With Stable Ischemic Heart Disease. JACC. 2012; 60: e44–164.
45. Guidelines on the management of stable angina pectoris. The Task Force on the Management of Stable Angina Pectoris of the European Society of Cardiology. Eur Heart J. 2006; 27: 1341–1381.
46. ESC Guidelines for the management of acute myocardial infarction in patients presenting with ST-segment elevation. The Task Force on the management of ST-segment elevation acute myocardial infarction of the European Society of Cardiology (ESC). Eur Heart J. 2012; 33: 2569–2619.
47. 2013 ACCF/AHA Guideline for the Management of ST-Elevation Myocardial Infarction. A Report of the American College of Cardiology Foundation/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines. JACC. 2013; 61: 485–
48. The Task Force for the management of acute coronary syndromes (ACS) in patients presenting without persistent ST-segment elevation of the European Society of Cardiology (ESC). ESC Guidelines for the management of acute coronary syndromes in patients presenting without persistent ST-segment elevation. Eur Heart J. 2011; 32: 2999–3054.
49. 2011 ACCF/AHA Focused Update Incorporated Into the ACC/AHA 2007 Guidelines for the Management of Patients With Unstable Angina/Non–ST-Elevation Myocardial Infarction. A Report of the American College of Cardiology Foundation/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines. Circulation. 2011; 123: 104–123.

Категория : Статьи

Tags : angina pectoris, mononitrates, лечение, мононитраты, стенокардия

Результат по ключевому слову: angina pectoris

Применение пролонгированных мононитратов

Н.В. Стуров

Clinical Application for Long-acting Mononitrates

Литература

Ранолазин: новые перспективы в лечении стабильной стенокардии

Н.В. Стуров

Ranolazine: New Perspectives in the Treatment of Stable Angina Pectoris

Литература

Антиангинальная терапия: фокус на ранолазин

Ю.А. Карпов

Antianginal Therapy: Focus on Ranolazine

Литература

Место небиволола – бета-адреноблокатора третьего поколения – в лечении больных артериальной гипертензией

Н.М. Чихладзе

Nebivolol – third generation beta-blocker – for the treatment of arterial hypertension

Литература

Пероральные нитраты в лечении ишемической болезни сердца

С.Н. Терещенко, Н.А. Джаиани, Е.В. Ильина

Oral nitrates in the treatment of IHD

Литература

Архив номеров

Подписка на журнал

Партнёры

Новости медицины

Ключевые слова