М.Р. Оразов, В.Е. Радзинский, М.Б. Хамошина, А.О. Духин, Л.Р. Токтар, Р.Е. Орехов, Ю.С. Читанава
DOI: 10.24411/2074-1995-2020-10028
Результат по ключевому слову: adenomyosis
В.А.Лебедев, И.В.Игнатко, В.М.Пашков
Первый Московский государственный медицинская университет им. И.М.Сеченова
В статье указаны основные причины развития железодефицитной анемии у гинекологических больных с миомой матки и аденомиозом, методы оценки тяжести анемии и эффективности лечения. Доказана целесообразность применения препарата Ферро-Фольгамма в качестве таргетного средства для коррекции хронической ЖДА у 97 женщин с целью подготовки к плановому оперативному лечению.
Ключевые слова: железодефицитная анемия, аденомиоз, миома матки, таргетная терапия, Ферро-Фольгамма.
Сведения об авторах:
Лебедев Владимир Александрович – д.м.н., профессор кафедры акушерства, гинекологии и перинатологии лечебного факультета Первого МГМУ им. И.М.Сеченова
Игнатко Ирина Владимировна – д.м.н., профессор кафедры акушерства, гинекологии и перинатологии лечебного факультета Первого МГМУ им. И.М.Сеченова
Пашков Владимир Михайлович – д.м.н., профессор кафедры акушерства, гинекологии и перинатологии лечебного факультета Первого МГМУ им. И.М.Сеченова
Opportunities of Targeted Therapy for Gynecological Patients with Iron Deficiency Anemia in Order to Prepare for Surgery
V.A.Lebedev, I.V.Ignatko, V.M.Pashkov
Department of Obstetrics, Gynecology and Perinatology, I.M.Sechenov First Moscow State Medicine University
The paper describes the main reasons for iron deficiency anemia development in patients with uterine myoma and adenomyosis, as well as methods for assessing of anemia severity and treatment effectiveness. The expediency of Ferro-Folgamma as the targeted drug for the correction of chronic iron deficiency anemia in 97 women to prepare for planned surgery has been shown.
Keywords: iron deficiency anemia, adenomyosis, uterine myoma, targeted treatment, Ferro-Folgamma.
М.Р. Оразов
НИИ медицинских проблем семьи Донецкого национального медицинского университета имени М.Горького, Донецк, Украина
Статья посвящена одной актуальных проблем клинической гинекологии – иммунологическим аспектам тазового болевого синдрома аденомиоза. В последние годы огромное значение придается нарушениям иммунного гомеостаза при возникновении и прогрессировании аденомиоза. В статье подробно рассмотрены показатели клеточного и гуморального звена иммунной системы в зависимости от выраженности болевого синдрома. В исследование включены 158 женщин как основная группа и 50 женщин фертильного возраста как группа контроля. Результаты исследования свидетельствовали о выраженных нарушениях иммунного статуса, которые указывают на иммунную недостаточность и по клеточному, и по гуморальному звену иммунной системы, так же показывают об угнетении иммунологической реактивности организма.
Ключевые слова: аденомиоз, болевой синдром, иммунный гомеостаз.
Сведение об авторе:
Оразов Мекан Рахимбердыевич – к.м.н., докторант НИИ медицинских проблем семьи, Донецк, Украина, врач высшей квалификационной категории
Immune Homeostasis in Peripheral Blood in Women with Adenomyosis Pain
M.R. Orazov
Science and Research Institute for Medical Problems in Family, M.Gorky Donetsk National Medicine University, Ukraine
The paper is dedicated to the immune aspects of pelvic pain in adenomyosis, which is known to be the one of the topical problem in clinical gynecology. During last years disturbances in immune homeostasis are at spotlight as the sign of developing and progression of adenomyosis. The paper reviews in detail the connection between cellular and humoral immunity condition and pain severity. The paper presents the study that included 158 women (basic group) and 50 women (control group) of reproductive age. According to the study results it may be concluded that in basic group with adenomyosis the lack of cellular and humoral immunity, as well as in general immune reactivity had been observed.
Keywords: adenomyosis, pain, immunity.
===
Эндометриоз – гормонально зависимое, генетически обусловленное заболевание, развивающееся на фоне нарушения иммунного гомеостаза, сущность которого заключается в разрастании ткани, сходной по своему строению и функции с эндометрием, но находящейся за пределами границ нормального расположения слизистой оболочки матки. Наиболее частой локализацией генитального эндометриоза является поражение матки – аденомиоз, удельная частота которого достигает 70–80% среди всех случаев.
Многие годы ученые определяли роль иммунных механизмов в развитии эктопической ткани в миометриив клинической иммунологии. Расшифровка таких механизмов помогало уточнить многие аспекты трансплантологии и новообразований. К патологиям, связанным с ростом эктопической ткани, относится эндометриоз, характеризующийся ростом эндометриальной ткани за пределами обычной локализации эндометрия, преимущественно в перитонеальной полости.
Несмотря на многолетние исследования, иммунологические механизмы развития аденомиоза остаются до конца не установленным. Важную роль в развитии эндометриоидных гетеротопий в последние годы отводят иммунным механизмам, действующим на уровне эндометрия. К настоящему времени получены данные, свидетельствующие о том, что существуют особые механизмы, позволяющие эндометриальным клеткам женщин с эндометриозом избегать иммунный надзор. К этим механизмам относят изменение антигенных свойств железистых и стромальных клеток эндометрия, изменение экспрессии разных классов белков теплового шока. Большую роль в развитии аденомиоза отводят повышенной способности эндометриальных клеток к пролиферации и инвазии.
Известно, что в эктопическом эндометрии значительно меняется продукция целого ряда цитокинов и факторов роста. Однако динамика изменения продукции цитокинов на разных стадиях формирования эктопического эндометрия остается пока еще не изученной, нет данных о роли отдельных клеточных популяций в изменении цитокинового фона эктопического эндометрия и значении цитокинов в регуляции инвазивных свойств эндометриальных клеток.
В последние годы огромное значение придается нарушениям иммунного гомеостаза при возникновении и прогрессировании аденомиоза. Еще в 1975 г. M.Jonesko и C.Popesko предположили, что клетки эндометрия, попадая в кровь и другие органы, играют роль аутоантигенов. Впоследствии у больных эндометриозом были обнаружены антиэндометриальные IgG и IgM аутоантитела, выявлена корреляция между частотой обнаружения антител и стадией распространения патологического процесса. Важная роль факторов иммунитета в развитии эктопического эндометрия убедительно подтверждена многочисленными работами отечественных и зарубежных ученых [Л.В.Адамян, В.И.Кулаков, 1998; Л.И. Кузьмичев и др., 2001; Д.М.Самарин, 2005; P.W.Dmowski, D.P.Braun, 2004; H.Kanzaki et al., 2001; H.Ota et al., 1998; E.Seli, A.Aric, 2003]. Прежде всего, следует отметить, что эндометриоз является генетически обусловленной патологией. Его развитие ассоциируется с рядом антигенов (АГ) системы HLA I и II класса (HLA-DQB1, HLA-DPB1, HLA-DR3, HLA В27 и др.) [A.G.Goumenou et al., 2003]. Установлено, что иммунологические нарушения, выявляемые у больных эндометриозом, носят характер иммуновоспалительных процессов против антигенов собственных тканей, обусловленных увеличением количества аутоантител и аутореактивных клеток эндометрия [В.Ю.Брусницына и др., 1998; A.Iborra et al., 2000].
Согласно данным В.Ю.Брусницыной и соавт. (1998) у больных эндометриозом I–III степени в большинстве случаев отмечается высокий уровень IgA, который сопровождается гиперпродукцией IgG (от 2000 до 3475 мг%). Не исключено, что подобное увеличение синтеза иммуноглобулинов объясняется реакцией В-клеточного звена иммунитета на повышение содержания в организме антигенов эндометриоидных гетеротопий, что, по мнению авторов, и является показателем аутоиммунного процесса.
В исследованиях A.Iborra и соавт. (2000) продемонстрировано, что более чем у 45% пациенток с аденомиозом III степени обнаруживаются антиэндометриальные антитела (АЭА), при этом тяжесть процесса коррелирует с титром АЭА. Этот факт получил подтверждение в работах Д.В.Куявской и соавт. (1999), Л.Н.Кузмичева и соавт. (2001) и др. Однако некоторые авторы придерживаются иной точки зрения, ассоциируя развитие эндометриоза, в частности аденомиоза с повышением секреции провоспалительных цитокинов, неоангиогенезом и преимущественным нарушением функции клеточно-опосредованного иммунитета [G.Matarese et al., 2003; M.Vignali et al., 2002].
Н.В.Старцева (1997) отмечала снижение активности Т-клеточного иммунитета в 2 раза по сравнению с показателями соматически здоровых женщин, угнетение функции Т-супрессоров, активацию гиперчувствительности замедленного типа, повышение активности В клеточного звена иммунной системы.
Иммунокомпетентные клетки, ответственные за противовирусный, клеточный иммунитет выделяют факторы, способствующие имплантации и росту эндометрия, что приводит к прогрессированию данного заболевания на фоне нарушенного иммунного равновесия, а именно активации В-лимфоцитарной системы при одновременном развитии Т-клеточного иммунодефицита.
Изучение субпопуляционного состава мононуклеаров периферической крови при разных стадиях эндометриоза методом проточной цитофлуориметрии выявило значительные изменения в составе иммунокомпетентных клеток: снижение количества циркулирующих Т-лимфоцитов (CD3+) [В.Ю.Брусницынас соавт., 1998; В.П.Сметник], угнетение функции Т-супрессоров/цитотоксических клеток (CD8+) [Н.Н.Попов, Л.В.Потапова, 2000; K.Szyllo et al., 2003], снижение активности Т-лимфоцитов (CD38+, HLA-DR+) и натуральных киллеров (CD 16+, CD56+) [K.Furuya et al., 2003].
В то же время, несмотря на полное единодушие в вопросах участия факторов иммунитета в этиопатогенезе развития аденомиоза, следует отметить неоднородность и неоднозначность приводимых авторами изменений иммунограмм у обследованных пациенток. Эти расхождения, по-видимому, могут быть объяснены различиями в стадии иммунного ответа, степенью вовлеченности в него различных субпопуляций иммунокомпетентных клеток в данный отрезок времени.
Целью настоящего исследования явилось изучение иммуннологических нарушений у женщин с болевым синдромом аденомиоза.
Материал и методы
В настоящее исследование были включены 158 больных аденомиозом фертильного возраста, которые находились на стационарном лечении и 50 условно здоровых женщин аналогичного возраста составили группу контроля.
При изучении анамнестических данных проводили детальный анализ особенностей преморбидного фона, наследственности, перенесенных и сопутствующих экстрагенитальных и гинекологических заболеваний. Тщательному анализу подвергнут характер менструального цикла с учетом возраста менархе, особенностей становления менструальной функции, длительности и объема кровопотери, болезненности, перименструальных выделений. Репродуктивная функция оценивалась по возрасту начала половой жизни, количеству беременностей, их течению, исходу, наличию осложнений, особенностям родов и послеродового периода. Всем больным в процессе обследования дважды проводилось УЗИ малого таза до и после менструации на аппарате Acu Vista RS880t (Ray Systems) с системой контактного сканирования с использованием трансабдоминального конвексного датчика частотой 3,5 МГц и трансвагинального датчика частотой 6,5 и 7 МГц. Для определения состояния шейки матки всем пациенткам производили расширенную кольпоскопию по стандартной методике на аппарате «Olympus» (Япония) с одновременным онкоцитологическим исследованием мазка из шейки матки. Гистероскопия проводилась по стандартной методике для диагностики внутриматочной патологии, а также для контроля при раздельном диагностическом выскабливании слизистой полости матки. Использовались гистероскопы фирмы «KarlStorz» (Германия).
Для определения характеристики и тяжести, интенсивности тазового болевого синдрома использовали визуальную аналоговую шкалу (ВАШ). Путем использования данной шкалы оценивали количественную характеристику боли. Всем пациенткам предлагали сделать на этой линии отметку, соответствующую интенсивности испытываемой ею в данный момент боли. Для определения качественных (эмоциональная и сенсорная) характеристик боли использовали болевой опросник Мак-Гилла. В зависимости от выраженности болевого синдрома женщин основной группы (n=158) разделили на три подгруппы. Первую подгруппу составили 50 пациенток со слабовыраженным болевым синдромом, вторую – 50 с умеренно выраженным и наконец, третью группу составили 58 женщин с резко выраженным болевым синдромом.
Иммунологические показатели: абсолютное и процентное содержание лимфоцитов, CD4+ (Т-лимфоциты хелперы-индукторы); CD8+ (Т-лимфоциты цитотоксические), CD4+/CD8+ (отношение хелперов-индукторов к цитотоксическим лимфоцитам) определяли методом прямой реакции иммунофлуоресценции с меченными ФИТЦ мышиными моноклональными антигенами фирмы Becton Diclinson (США) с регистрацией результатов на проточном цитофлуориметре Becton Diclinson. Основные классы иммуноглобулинов (IgG, IgM, IgA) в периферической крови определяли методом радиальной иммунодиффузии на планшетах ПЛ-ИДФ-Ig фирмы «Реафарм» (Москва). Из вены пациентки отбрали кровь в пробирку с гепарином (20 Ед/мл) , далее кровь обрабатывали лизирующим раствором для разрушения эритроцитов, часто с помощью градиентного центрифугирования выделяют фракцию мононуклеарных клеток. Суспензию клеток инкубировали в темноте 15–30 мин с соответствующими флюоресцентно мечеными моноклональными АТ. Результаты регистрировали на проточном цитометре или с помощью люминесцентного микроскопа в течение не более 6 ч.
Средний возраст пациенток в трех исследуемых группах не отличался и составил в среднем 34±2 года. Критерием включения в группу являлся: верифицированный диагноз аденомиоз и наличие доминирующего симптома – хроническая тазовая боль и репродуктивный возраст. Критерием исключения женщин были: воспалительные заболевания матки и придатков, миома матки и опухоли яичников, менопаузальный возраст.
Статистическая обработка полученных данных проводилась с помощью стандартных методов математико-статистической обработки с использованием программного обеспечения MS OfficeExcel и Statistica 6.0.
Результаты исследования
Самым главным симптомом являлась хроническая тазовая боль – 99,5%, на втором месте была дисменорея, подобные жалобы предъявляли 146 (92,4%) больных; диспареуния отмечалась у 94 (60%), дизурические боли наблюдались у 42 (26,5%) обследованных. Данные симптомы встречались в различных сочетаниях. Частота сочетания двух и более симптомов одновременно выявлено у 89 (56,3%).
Для описания боли пациентки использовали различные характеристики. Отмечены жалобы, характерные для воспалительного характера боли: ноющая и тянущая боль наблюдалась у 94 (59,4%) больных, тупая, распирающая, без четких границ локализации имелась у 76 (48,1%) пациенток. Подобные симптомы обусловлены активацией висцеральных афферентов и описаны многими исследователями (F.Cervero, 2004; В.К.Решетняк и др., 2003). Нейропатический характер боли (F.Boureau еt al., 2003; А.Б.Данилов, 2004) отмечен у 63 (39,8%) больных. По характеру течения, боли постоянного характера отмечались у 123 (77,8%) пациенток. Спонтанные боли встречались с частотой 35 (22,1%).
При сравнительном анализе особенностей менструального цикла, репродуктивного анамнеза, возраста менархе и распространенности заболеваний органов репродуктивной системы в подгруппах обследованных женщин статистически значимых различий выявлено не было. Воспалительные заболевания органов малого таза имелись у 28 (56%) 32 (64%) и 44 (75,8%) больных в 1-й, 2-й и 3-й подгруппах соответственно. Частота встречаемости бесплодия составила 18,9% среди пациенток первой подгруппы, 38,8% – во второй подгруппе и 58,6% – в третьей подгруппе. Частота перенесенных оперативных вмешательств на органах малого таза составила 19,6% , 32,8% и 49,3% соответственно. При анализе данных, полученных во время операции, частота распространенности спаечного процесса в малом тазу была выше во второй и третьей подгруппе: 49,8%,76,9% против 24,3% в первой подгруппе (р=0,002), что не противоречит точке зрения отечественных и зарубежных ученых о ноциогенной роли спаечного процесса при эндометриозе, в частности при аденомиозе (У.А.Абдуллаева, А.И.Ищенко, 2004; M.Hao, W.Zhao, 2009).
В процессе проведенного иммунологического исследования установлены различные изменения, которые определяют особенности течения аденомиоза в зависимости от выраженности тазового болевого синдрома. Исследования показателей клеточного иммунитета показали, что абсолютные значения CD-3 (общие Т-клетки) лимфоцитов у всех пациенток укладываются в нормативные показатели, однако количество CD-3 у женщин с умеренно и резко выраженным болевым синдромом составило 1,4±0,3×10/л (57,1±3,1%), в третьей подгруппе – 1,6±0,4×10/л ( 58,6±2,5%), что достоверно меньше по сравнению с первой подгруппой больных ( 2,1±0,2×10/л – 64±4,2%) (р<0,05).
Средние величины CD-4 лимфоцитов (хелперов-индукторов) у женщин во 2-й подгруппе были (0,8±0,05×10/л) в 1,39 раза (р<0,05) и 3-й подгруппе(1,1±0,04×10/л) в 1,5 раза (р<0,05) ниже в сравнении с первой подгруппой пациенток (1,6±0,4×10/л). Повышенное количество Т-лимфоцитов подтверждает роль аутоиммунных нарушений как одного из значимых компонентов патогенеза аденомиоза [13, 14, 17].
Аналогичная ситуация наблюдается при определении абсолютных значений CD-8 лимфоцитов (Т-киллеры). Их количество у больных с резко выраженным болевым синдромом (0,7±0,04×10/л) в 1,82 раза (р<0,01), с умеренно выраженным болевым синдромом (0,8±0,05 ×10/л) – в 1,46 раза (р<0,01) ниже по сравнению с женщинами со слабо выраженным болевым синдромом. (1,6±0,22×10/л).
Обратная ситуация имеет место при определении уровня CD-16 лимфоцитов (NK-нормальные киллеры). У больных во 2-й подгруппе количество CD-16 (0,6±0,04 х10/л) в 1,5 раза (р<0,05), в 3-й подгруппе (0,7±0,06×10/л) – в 1,7 раза (р<0,05) выше в сравнении с таковыми в группе со слабовыраженным болевым синдромом (0,3±0,08×10/л).
Детальный анализ выявил снижение иммунорегуляторного индекса (ИРИ) у всех обследованных женщин в обеих группах (среднее значение 1,6–1,7), причем отмечается его увеличение в 1,3 раза (р<0,05) у больных с умеренно выраженным (1,24±0,86) и резко выраженным болевым синдромом (1,24±0,06) по сравнению с больными первой подгруппы – со слабо выраженной тазовой болью (0,89±0,04).
Итак, в исследованиях проанализированы основные показатели гуморального иммунитета в каждой подгруппе женщин и оказалось, что иммунологические параметры крови женщин в первой подгруппе отличаются от аналогичных показателей у женщин с умеренно выраженным и резко выраженным болевым синдромом. Следовательно, результаты анализа показателей клеточного иммунитета указывают на иммунную недостаточность по клеточному звену и свидетельствуют об угнетении иммунологической реактивности организма [17, 13].
Ситуация с показателями гуморального звена иммунной системы складывалась следующим образом. Иммуноглобулин класса- А циркулирует в сыворотке крови (составляет 15–20% от всех иммуноглобулинов), а также секретируется на поверхности эпителия и слизистых оболочек. Его молекулы участвуют в реакциях нейтрализации и агглютинации возбудителей и активации комплемента по альтернативному пути, а также, по данным последних исследований, Ig- А является маркером аутоиммунных процессов. Показатели данного иммуноглобулина были повышены только у пациенток с умеренно выраженным болевым синдромом 6,0±0,4 г/л вероятно, его увеличение свидетельствует об активации иммунологической реактивности организма в ответ на более выраженную аутоиммунную агрессию. [8, 10, 11].
Количество IgG у всех обследованных пациенток находится на верхней границе нормы. Секреция IgG у больных в1й, во 2-й и 3-й подгруппе составляет 16,9±0,6 г/л, 16,3±0,4 г/л и 16,5±0,8 г/л соответственно, что достоверно выше в сравнении с аналогичным показателем у группы контроля (15,2±0,2 г/л) (p<0,05).
Количество IgM у женщин второй и третьей подгруппы значительно ниже нормы. Однако имеется тенденция к увеличению IgM у женщин первой подгруппы. IgM синтезируются при первичном попадании антигена в организм. Их повышение указывает на острую иммуннологическую агрессию, что, вероятно, происходит при начальных стадиях прогрессирования аденомиоза [13,15,17].
Для иммунокомплескного заболевания любого генеза, необходимо изучение таких параметров как количество и активность циркулирующих лимфоцитов, естественных киллеров и фагоцитирующих клеток, концентрация сывороточных иммуноглобулинов, содержание специфических антител. И именно эти методы позволяют охарактеризовать тот иммунологический фон, на котором развивается большинство пролиферативно-активных гинекологических заболеваний, и позволяет контролировать эффективность лечения, в первую очередь иммуномодулирующими препаратами [12, 13, 17].
Анализ приведенных источников литературы убедительно показывает, что иммунологический аспект генеза аденомиоза играет одну из ключевых ролей в развитии патологического процесса [9, 10, 13, 15]. Для оптимизации диагностического процесса, объективной оценки состояния и подбора адекватных программ лечения необходимы последовательные и детальные исследования особенностей иммунореактивности больных аденомиозом. Будущее в решении этой актуальной задачи за использованием возможностей современных, разработанных или усовершенствованных и внедренных в клинику диагностических методов, аппаратов и приборных комплексов, позволяющих проводить объективный многофакторный анализ, обеспечить правильную интерпретацию полученных данных, способствовать эффективному мониторингу состояния пациенток в процессе проведения лечебных мероприятий.
Таким образом, представленные результаты свидетельствуют о выраженных нарушениях иммунного статуса, которые указывают на иммунную недостаточность и по клеточному, и по гуморальному звену иммунной системы, так же показывают об угнетении иммунологической реактивности организма у больных аденомиозом. Выявлена без сомнения высокая роль иммунологических факторов в генезе аденомиоза, особенностях течения болевого синдрома заболевания, полученные данные показывают, что для выбора патогенетически обоснованной терапии необходима интегральная оценка вышеперечисленных факторов.
Литература
1. Адамян Л.В., Кулаков В.И., Андреева Е.Н. Эндометриозы: Руководство для врачей. М.: Медицина, 2006; 411.
2. Ищенко А.И. Патогенез, клиника, диагностика и оперативное лечение распространенных форм генитального эндометриоза. Автореф. … докт.мед.наук. М.: 1993.
3. Пашков В.М., Лебедев В.А. Современные представления об этиологии и патогенезе генитального эндометриоза. Вопр. гинек., акуш. и перинат. 2007; 3: 52–61.
4. Брагин Б.И. Особенности внутриклеточного синтеза цитокинов и активации Т-хелперов на системном и локальном уровне у женщин репродуктивного возраста при различных формах генитального эндометриоза. Автореф. ….канд. мед.наук. Иваново. 2002.
5. Хаитов Р.М. Иммунология. М.: «ГЭОТАР-Медиа», 2009; 319.
6. Matalliotakis I. Kourtis A., Panidis, D. Adenomyosis. Obstetrics and gynecology clinics of North America. 2000; 30 (1): 63–82.
7. Maheshwari A., Gurunath S., Fatima, F., Bhattacharya S. Adenomyosis and subfertility: A systematic review of prevalence, diagnosis, treatment and fertility outcomes. Human Reproduction Update. 2012; 18 (4): 374.
8. Leyendecker G., Kunz G., Kissler S., Wildt L. Adenomyosis and reproduction. Best Pract Res ClinObstetGynaecol. 2006; 20 (4): 523–46.
9. Gleicher, N. Endometriosis: a new approach is needed. Human Reproduction. 2002; 7(6): 821–24.
10. Gleicher N. The role of humoral immunity on endometriosis.ActaObstetriciaEtGynecologicaScandinavica. 2004; 159: Suppl: 15–17.
11. Gleicher N. Immune dysfunction – a potential target for treatment in endometriosis.British Journal of Obstetrics and Gynaecology. 2004; 102: Suppl. 12: 4–7.
12. Gordon J. CD23 and B cell activation. Clinical and Experimental Allergy. 2004; 22: 199–204.
13. Guarnaccia M., Olive D.L. The structure and future of endometriosis research. Obstetrics and Gynecology Clinics. 2001; 24 (2): 455–65.
14. Halme, J. Release of tumour necrosis factor-a by human peritoneal macrophages in vivo and in vitro. American Journal of Obstetrics and Gynecology. 2007; 161: 1718–1725.
15. Harada T., Yoshioka H., Yoshida S. et al. Increased Interlukin-6 levels in peritoneal fluid of infertile patients with active endometriosis.American Journal of Obstetrics and Gynecology. 2007; 176 (3): 593–7.
16. Harada T., Enatsu A., Mitsunari M. et al. Role of cytokines in the progression of endometriosis.Gynecologic and Obstetric Investigation. 2008; 47: Suppl 1: 34–40.
17. Hill J.A. Immunology and endometriosis.Fertility and Sterility. 2008; 58: 262–64.
18. Hill J.A. Immunology and endometriosis.Fact, artefact or epiphenomenon? Obstetricsand Gynecology Clinics. 2007; 24: 2: 291–306.
М.Р. Оразов
НИИ медицинских проблем семьи Донецкого национального медицинского университета им. М.Горького, Донецк, Украина
Статья посвящена одной из актуальных проблем современной гинекологии – проблеме эндометриоза, в частности аденомиоза. Эндометриоз, в том числе аденомиоз, является гормонозависимым заболеванием. Известно, что развитие различных форм эндометриоза происходит на фоне нарушений функционирования гипоталамо-гипофизарно-яичниковой системы. В статье подробно описаны показатели гормонального баланса женщин с данной патологией. В исследование были включены 68 женщин репродуктивного возраста с аденомиозом, контрольную группу составили 50 условно здоровых женщин аналогичного возраста. Результаты проведенного исследования гормонального статуса у пациенток с тазовым болевым синдромом аденомиоза показали наличие функциональных нарушений гормонального статуса, которые являются вторичными и возникли на фоне основного заболевания. Полученные данные позволят оптимизировать подходы к диагностике нарушения гормонального статуса и помогут в дальнейшем для терапии, используемой в реализации репродуктивных планов данной категории женщин.
Ключевые слова: аденомиоз, тазовая боль, гормональный статус, репродуктивный возраст.
Сведение об авторе:
Оразов Мекан Рахимбердыевич – к.м.н., врач высшей квалификационной категории, докторант НИИ медицинских проблем семьи, Донецк, Украина
Features of Endocrine Balance in Women with Adenomyosis-Induced Pain
M.R. Orazov
Science and Research Institute for Medical Problems in Family, M. Gorky Donetsk National Medicine University, Ukraine
The article is devoted to the problem of endometriosis, in particular adenomyosis. Endometriosis, including adenomyosis, is the hormone dependent disease. It is known that the development of different forms of endometriosis occurs at the background of hypothalamic-pituitary-ovarian system dysfunction. The article describes the indicators of hormonal balance in women with this pathology. The study included 68 reproductive aged women with adenomyosis; the control group included 50 apparently healthy women of similar ages. The results of the study of hormonal homeostasis in adenomyosis-induced pelvic pain revealed functional disorders in hormonal status, which were secondary and developed after pelvic pain. Obtained data allow optimizing approaches to the diagnostics hormonal status disorders and improving reproductive perspectives.
Keywords: adenomyosis, pelvic pain, hormonal status, reproductive age.
===
Актуальность проблемы
Одной из наиболее актуальных проблем современной медицины, решению которой по настоящее время придается первостепенное значение, является эндометриоз. Несмотря на многочисленные исследования непосредственные причины развития эндометриоза, к сожалению, остаются невыясненными, уровень заболеваемости продолжает нарастать, а в структуре гинекологических заболеваний эта патология занимает третье место, принося значительный ущерб здоровью женщин (Адамян Л.В., 2006; Унанян А.Л., 2007; Фролова О.Г., 2007; Адамян Л.В. и соавт., 2008).
Генитальный эндометриоз представляет собой не только медицинскую, но и социальную проблему. Поражая от 7 до 50% женщин, эндометриоз отрицательно влияет на психоэмоциональное состояние женщин, наносит физический и моральный ущерб и значительно снижает качество жизни. Кроме того, в течение последнего десятилетия отмечено возрастание частоты заболевания генитальным эндометриозом, требующим хирургического лечения (от 12 до 27% оперированных гинекологических больных).
Одну из форм эндометриоза – аденомиоз Л.В. Адамян и Е.Н. Андреева [1, 2] считают особой формой генитального эндометриоза, в развитии которой существенную роль играют перенесенные ранее заболевания матки и экстрагенитальная патология, высокая частота внутриматочных вмешательств и генетическая предрасположенность.
Аденомиоз является одной из самых распространенных причин хронического тазового болевого синдрома, проявляется дисменореей, диспареунией и приводит к бесплодию. Частота бесплодия при всех локализациях генитального эндометриоза примерно в 3–4 раза превышает частоту бесплодия в популяции, а частота самопроизвольного прерывания беременности (чаще в 1 триместре) колеблется от 10 до 50% [3]. Важность проблемы индуцировала многочисленные исследования, посвященные аденомиозу, однако и до настоящего времени этиология и патогенез этого заболевания окончательно не установлены. Изучение генитального эндометриоза может служить яркой иллюстрацией клинических исследований нарушений функции иммунной системы и эндокринного гомеостаза. Подтверждено также участие генетических факторов и влияние экологической среды в развитии заболевания [Баранов B.C., 2000; Bischoff F., 2004; Falconer H. et al., 2007].
Нет никакого сомнения в том, что эндометриоз, в том числе аденомиоз является гормонозависимым заболеванием. Известно, что развитие различных форм эндометриоза происходит на фоне нарушений функционирования “гипоталамо-гипофизарно-яичниковой” системы [Абашова Е.И., 1999; Адамян Л.В., 2006]. Кроме того, обнаружено, что чувствительность рецепторов стероидных гормонов в эктопических очагах снижена или изменена, что проявляется резистентностью некоторых очагов эндометриоза к действию гормональных препаратов. Обзор литературы показывает, что не менее чем у 52–74% больных, получивших гормональную терапию, отмечается персистенция заболевания [Evers J., 1999; Punevska М. et al., 2004].
Проблема тазового болевого синдрома аденомиоза имеет особую актуальность для пациенток репродуктивного возраста, так как заболевание сопровождается значительными нарушениями гормонального гомеостаза. [3, 5, 8]. Контингент этих больных относится к особо страдающим. Тяжелые болевые приступы, изнуряющие, приводящие к анемизации, маточные кровотечения, расстройство функций жизненно важных органов и систем и эндокринного баланса снижающие трудоспособность и качество жизни больных, определяет актуальность для продолжения научных исследований в этом направлении. [9, 10].
Целью исследования явилось изучение клинико-анамнестических и гормональных параметров эндокринного гомеостаза у женщин с тазовым болевым синдромом аденомиоза.
Материалы и методы
В настоящее исследование были включены 68 женщин аденомиозом репродуктивного возраста как основная группа, а группу сравнения составили 50 условно здоровых женщин аналогичного возраста. Анализ анамнестических данных проводили путем изучения параметров преморбидного фона, наследственности, перенесенных и сопутствующих экстрагенитальных и гинекологических заболеваний. Также изучали характер менструального цикла с учетом возраста менархе, особенностей становления менструальной функции, длительности и объема кровопотери, болезненности, перименструальных выделений. Репродуктивную функцию оценивали по возрасту начала половой жизни, количеству беременностей, их течению, исходу, наличию осложнений, особенностям родов и послеродового периода. Оценку степени тяжести болевого синдрома определяли по шкале ВАШ. Шкала выглядит как линейка, на которой нанесены цифры от 0 (нет боли) до 10 ( нестерпимая боль) и расстояние между цифрами составляло 1 см, и каждый сантиметр соответствовал одному баллу. Таким образом, мы получали количественную характеристику боли. Для определения качественных (эмоциональная и сенсорная) характеристик боли использовали болевой опросник Мак-Гилла.
Всем больным проводилось УЗИ малого таза до и после менструации трансвагинальным датчиком по стандартной методике на аппарате AcuVista RS880t( RaySystems). Для определения состояния шейки матки всем пациенткам производили расширенную кольпоскопию по стандартной методике на аппарате «Olympus» (Япония) с одновременным цитологическим исследованием мазка из шейки матки.
Исследование гормонов в сыворотке крови проводилось на 3–5 день менструального цикла (1 фаза), 21–22-й день цикла (2 фаза) и включало определение содержания половых стероидов (эстрадиола, прогестерона, тестостерона) и гонадотропных гормонов (ФСГ, ЛГ, ПРЛ) с помощью стандартного набора с электрохемилюминесцентной детекцией (ECLIA), на анализаторе: Cobas 6000 (е 601 модуль), с диагностической тест-системой: Roche Diagnostics (Швейцария). Полученные данные сопоставлялись с нормальными значениями концентраций гормонов у здоровых небеременных женщин.
Средний возраст пациенток составил 32,5±3,3 года. Критерием включения больных явился установленный клинический диагноз аденомиоза с болевым синдромом и репродуктивный возраст. Критерием исключения из группы был перименопаузальный период, миома матки, воспалительные заболевания матки и придатков в фазе обострения, наружный эндометриоз и опухоли яичников.
Статистическую обработку данных производили на персональном компьютере с использованием пакета программ Biostatistics (версия 4.03) для Windows. Вычисляли среднюю арифметическую (М) и среднюю ошибку средней арифметической (m). Различия между группами устанавливали с учетом t–критерия Стьюдента. Статистический показатель считали достоверным при p<0,05.
Результаты исследования и обсуждение
Возраст наступления menarche был, сопоставим в обеих группах: в 1-й составил − 12,7+0,85 лет, во 2-й – 13,82+0,78 лет. Своевременным оно было в 87% в 1-й группе и 90% случаев 2-ой группе, ранним – у 9 и 5% пациенток соответственно, поздним – в 4 и 5% наблюдений в 1-й и 2-й группах.
По данным литературы, среди клинических проявлений генитального эндометриоза болевой синдром является наиболее частым симптомом аденомиоза (в 41,4% – 88,4% случаев) [3]. В нашем исследовании наиболее частой жалобой была тазовая боль – у 68 (100%) женщин. В зависимости от выраженности болевого синдрома (по системе ВАШ) исследуемые женщины основной группы (n=68) подразделились на три подгруппы: 1-я подгруппа (n=15) – со слабовыраженным болевым синдромом; 2-я подгруппа (n=20) – с умеренно выраженным болевым синдромом; 3-я подгруппа (n=33) – с резко выраженным болевым синдромом. Причем, начало болевого синдрома с возраста менархе отметили в 64,3% случаев, прогрессирующее усиление болей с течением времени – в 35,7% пациенток.
Дисменорея представляет собой симптомокомплекс, включающий широкий спектр нейровегетативных, обменно-эндокринных, психических и эмоциональных отклонений, сопровождающих процесс менструального отторжения эндометрия (Адамян Л.В., 2006; Sierralta F., 2003). В нашем исследовании почти все женщины 63 (92,6%) отмечали болевой синдром при менструации, причем каждая вторая женщина 31 (49,2%) жаловалась на боли сильной степени, каждая третья 21(33,3%) – умеренной степени. И только 11 (17,4%) женщин отмечали незначительную болезненность при менструации.
При оценке геморрагического синдрома, наиболее частыми жалобами больных были меноррагия – у 44 женщин (64,7%). Каждая четвертая пациентка жаловалась на короткий цикл 17(25%), каждая пятая женщина отметила менометроррагию 13 (19,1%), выделения из половых путей до и после менструации выявлены у 18 (26,4%) женщин. По-видимому, последнее наблюдение можно объяснить гиполютеинизмом, что нередко имеет место при тяжелых формах аденомиоза (Подзолкова Н.М., 2009; Фадеев В.В., 2009; Hlavacka S., 2000; Poppe K., 2004).
Сведения о сочетании генитального эндометриоза с бесплодием достаточно противоречивы. Частота бесплодия при генитальном эндометриозе колеблется от 30–40% (Стрижаков А.Н. и др., 2004) до 70–80 % (Коршунов M.Ю., 1993, Горбушин С.M., 1998). В нашем случае почти каждая вторая женщина 32 (47,05%)страдала бесплодием, причем частота вторичного бесплодия была намного выше 24 (75%), чем первичного 8(25%). Полученным данным мы нашли литературное подтверждение в таковых исследованиях. [7–9].
При анализе фертильного анамнеза выявлено преобладание в 3 раза (р<0,05) количества искусственного прерывания беременности и самопроизвольных выкидышей раннего срока у пациенток основной группы. Следует отметить, что в 44,1% выкидыши происходили на фоне неразвивающейся беременности, что в 4 раза чаще (р<0,05) в сравнении с группой сравнения женщин (9,78%). По всей видимости, исходный гормональный дисбаланс, на фоне которого наступает беременность, является причиной первичной плацентарной недостаточности, что неизбежно ведет к гибели эмбриона и прерыванию беременности на ранних сроках.
Согласно данным литературы, риск развития аденомиоза возрастает у женщин с частыми внутриматочными вмешательствами и хирургическими операциями на половых органах (Адалян Л.В. и др., 2007). Проведенный нами анализ показал, что частота перенесенных хирургических вмешательств на половых органах отмечены в 2,8 раза чаще у больных основной группы (55,6±6,7%), чем у пациенток группы сравнения (21,5±5,15, р<0,01).
В собственных наблюдениях установлен высокий процент воспалительных заболеваний гениталий 41,8% – 1-й и 32,4% – во 2-й группах соответственно, причем число случаев ИППП во 1-й группе (86,6%) в 1,3 раза (р<0,05) больше, в сравнении со 2-й (66%). Достоверно более частое инфицирование Сhlamidia trahomatis и вирусом папилломы человека высокого канцерогенного серотипа 18, 52, 56 пациенток основной группы связано, по-видимому, с вторичным иммунодефицитом, что согласуется с мнением многих авторов (K.Poppe, 2004; B.Velkeniers, 2004).
При расширенной кольпоскопии выявлен высокий уровень патологии шейки матки – у каждой третьей больной 22 (32,3%) наблюдались (вирус-индуцированные) цервициты – кольпоскопическая картина воспаления, у каждой четвертой 17(25%) – эктопия шейки матки на фоне воспаления, рубцовые деформации – у каждой пятой 13(19,1%) и у каждой шестой 11 (16,1%) – картина верифицировалась как неудовлетворительная на фоне –LSIL, которая потребовала дополнительных дообследований. Это еще раз доказывает мнение об измененном гормональном и иммунном статусе у женщин с аденомиозом и согласуется с данными литературы (Адамян Л.В. с соавт., 2006; Сидорова И.С., 2006).
Изучение гормонального профиля крови показало достоверное повышение уровня эстрадиола у женщин основной группы в фолликулярную фазу менструального цикла по сравнению с относительно здоровыми женщинами 522,7±41,8 пмоль/л и 396,1±44,2 пмоль/л соответственно, р<0,01), у женщин с первой группы с регулярным менструальным циклом (509,6±41,3 пмоль/л и 316,7±39,6 пмоль/л соответственно, р<0,01). У женщин основной группы в 50,4% случаев выявили нормогонадотропную овариальная недостаточность, из них у 78,8% проявляющаяся недостаточностью лютеиновой фазы, у 21,2% – ановуляцией, а у остальных 49,6% женщин наблюдался полноценный овуляторный менструальный цикл. Полученные результаты свидетельствуют о несомненном участии половых стероидов в развитии аденомиоза и важности гормональной коррекции этих нарушений.
Средние показатели гипофизарных гормонов по исследуемым группам существенно не различались. По результатам гормонального исследования (на 3–5-й день цикла) уровни ЛГ, ФСГ, были в пределах нормативных значений.
Однако отмечено достоверное повышение уровня пролактина у больных первой группы – 576,8±3,1 мМЕ/л по сравнению с контролем – 367,5±48,6 мМЕ/л, р<0,01. Полученные данные были расценены нами как проявления функциональной гиперпролактинемии. Постоянная патологическая эндогенная импульсация в ЦНС за счет функционирования гетеротопических очагов эндометриоза, может привести к нарушению нейроэндокринного контроля (дофаминэргического) секреции пролактина. Функциональная гиперпролактинемия у больных с эндометриозом, в частности с аденомиозом отмечена и другими авторами. ( И.С. Сидорова, Е.А. Коган, A.Л. Унанян, 2007).
Концентрации прогестерона на 21–22-й день цикла свидетельствовали о недостаточности лютеиновой фазы цикла у 39(57,3%) пациенток основной группы, при этом нарушений процесса овуляции не было выявлено (по данным тестов функциональной диагностики и мониторингу фолликулогенеза).
Таким образом, результаты проведенного исследования гормонального гомеостаза у пациенток с тазовым болевым синдромом аденомиоза свидетельствуют, по нашему мнению, о функциональных нарушениях гормонального статуса, которые являются вторичными и возникли на фоне основного заболевания. Полученные данные позволят оптимизировать подходы к диагностике нарушения эндобаланса и помогут в дальнейшем для терапии, используемой в реализации репродуктивных планов данной категории женщин.
Литература
1. Адамян Л.В., Андреева E.H. Генитальный эндометриоз: этиопатогенез, клиника, диагностика, лечение. Методическое пособие для врачей. М.: 2001.
2. Адамян Л.В., Гаспарян С.А. Генитальный эндометриоз. Современный взгляд на проблему. Монография. Ставрополь. СГМА. 2004; 228.
3. Баскаков В.П., Цвелев Ю.В., Кира Е.Ф. Эндометриоидная болезнь. СПб.: Издательство Н-Л. 2002; 452.
4. Вихляева Е.М., Адамян Л.В., Уварова Е.В. и др. Альтернативное решение вопроса о ведении больных с сочетанной доброкачественной патологией эндо- и миометрия. Акушер. и гинекол. 1990; 8: 45–48.
5. Ищенко А.И.,Кудрина Е.А.Эндометриоз: диагностика и лечение. М.: ГЭОТАР-МЕД, 2002; 104.
6. Сидорова И. С., Унанян А. Л. Дифференцированный подход к лечению аденомиоза. Акушерство, гинекология и репродукция. 2011; 2: 16–20.
7. Савельева Г.М., Серов В.Н. Предрак эндометрия. М.: Медицина, 1980; 168.
8. Сидорова И.С. Миома матки (современные проблемы этиологии, патогенеза, диагностики и лечения). М.: МИА, 2003.
9. Сидорова И.С., Коган Е.А., Зайратянц О.В., Унанян А.Л., Леваков С.А. Новый взгляд на природу эндометриоза (аденомиоза). Акушерство и гинекология. 2002; 3: 32–38.
10. Стрижаков А.Н., Адамян Л.В. Современные принципы диагностики и лечения генитального эндометриоза. Акушерство и гинекол. 1980; 3: 57–60.
11. Стрижаков А.Н., Подзолкова Н.М., Глазкова О.Л. Качество жизни больных с наружным генитальным эндометриозом и синдромом хронической тазовой боли при применении гормональной терапии: проблемы и перспектива изучения. Вестник рос. Ассоц. Акуш. и гин. 2000; 1: 86–90.
12. Унанян А.Л. Эндометриоз и репродуктивное здоровье женщин. Акушерство, гинекология и репродукция. 2010; 3: 6–11.
13.Agarwal A., Gupta S., K Sharma R. Role of oxidative stress in female reproduction. Reprod Biol Endocrinol. 2005; 3; 28.
14. Agarwal A., Gupta S., Krajcir N. Role of oxidative stress in endometriosis. Reproductive BioMedicine Online. 2006; 13: 1: 126–13.
15. Cao X., Yang D., Song M. et al. The presence of endometrial cells in the peritoneal cavity enhances monocyte recruitment and induces infl ammatory cytokines in mice: implications for endometriosis. Fertility and Sterility. 2004; 82: Suppl. 3: 999–1007.
16. Liu D.T.Y., Hitchcock A. Endometriosis: its association with retrograde menstruation, dysmenorrhoea and tubal pathology. Br. J. Obstetr. Gynecol. 1986; 93: 859– 862.
17. Nothnick W.B. Novel targets for the treatment of endometriosis. Expert Opin Ther Targets. 2004; 8: 5: 459–471.
18. Scarselli G., Rizzello F., Cammilli F. et al. Diagnosis and treatment of endometriosis. A review. Minerva Ginecologica. 2005; 57: 55–78.
19. Schmidt C. Endometriosis:Pathogenesis and Treatment. Fertil. Steril. 1990; 53: 3: –407-410.
20. Haney A.F. The pathogenesis and aetiology of endometriosis. Modern approaches to endometriosis Kluwer Academic Publishers, Dordrecht, Boston, London. 2003; 7–21.
М.Р. Оразов
НИИ медицинских проблем семьи Донецкого национального медицинского университета им. М.Горького, Донецк, Украина
Статья посвящена одной из актуальнейших проблем современной гинекологии – тазовой боли, обусловленной аденомиозом, и патологии шейки матки. Удельная частота аденомиоза в структуре генитального эндометриоза достигает 70–90%. Интерес к проблеме заключается в том, что одновременное синхронное вовлечение в патологический процесс мышечной и эндометриальной ткани, а также соединительнотканных компонентов экстрацеллюлярного матрикса, не может не касаться эпителиальной ткани шейки матки. В исследовании участвовали 24 женщины репродуктивного возраста с болевым синдромом аденомиоза как основная группа, группу сравнения составили 10 женщин аналогичного возраста с безболевым течением заболевания. Результаты исследования показали, что у пациенток с болевым синдромом аденомиоза в репродуктивном возрасте весьма распространены сопутствующие патологические состояния в цервикальном эпителии с преобладанием вирус-ассоциированных интраэпителиальных поражений.
Ключевые слова: аденомиоз, тазовая боль, цервикальная патология, интраэпителиальное поражение.
Сведение об авторе:
Оразов Мекан Рахимбердыевич – к.м.н., врач высшей квалификационной категории, докторант НИИ медицинских проблем семьи ДОННМУ, Донецк, Украина
Features of Cervical Pathology in Women with Pelvic Pain Caused by Adenomyosis
M.R. Orazov
Science and Research Institute for Medical Problems in Family, M. Gorky Donetsk National Medicine University, Ukraine
The article is devoted to the one of the most topical problems in gynecology – to pelvic pain caused by adenomyosis and cervical pathology. Prevalence of adenomyosis in the structure of genital endometriosis types reaches 70-90%. As muscles, endometrium and extracellular matrix of connective tissue are simultaneous involved in the pathological process, epithelium of cervix is often injured. The study involved 24 women of reproductive age with pain caused by adenomyosis as a basic group; 10 women with painless adenomyosis formed control group. The results of the study showed that in reproductive age patients with pain caused by adenomyosis cervical epithelium is quite common altered, with predominance of viral intraepithelial lesions.
Keywords: adenomyosis, pelvic pain, cervical pathology, intraepithelial lesions.
===
Актуальность проблемы
В последние годы эндометриоз тела матки – аденомиоз принято рассматривать в качестве особого заболевания, которое существенно отличается от наружного эндометриоза по патогенезу, эпидемиологии и клинической картине (Сидорова И.С., Коган Е.А., 2008; Bergeron С. et al., 2006).
Удельная частота аденомиоза в структуре генитального эндометриоза достигает 70–90%. На основании клинических проявлений диагноз «аденомиоз» может быть поставлен в лучшем случае в 50% наблюдений, в 75% случаев диагноз не устанавливается, в 35% наблюдается гипердиагностика (Гаврилова Т.Ю., 2007). Это связано с тем, что этиология и патогенетические механизмы, ответственные за развитие аденомиоза, до сих пор недостаточно подробно изучены и для корректной диагностики требуется гистопатологическое заключение после удаления матки.
В настоящее время в доступной литературе очень мало работ по изучению цервикальной патологии при тазовом болевом синдроме аденомиоза. Интерес к проблеме заключается в том, что одновременное синхронное вовлечение в патологический процесс мышечной и эндометриальной ткани, а также соединительнотканных компонентов экстрацеллюлярного матрикса, не может не касаться эпителиальной ткани шейки матки. Несмотря на то что матка четко подразделяется на два анатомо-функциональных раздела – верхний сегмент, включающий тело матки, и нижний сегмент – шейку, матка имеет общие кровоснабжение, иннервацию, нейро-гуморальную регуляцию и жизнеобеспечение как единый орган. (Сидорова И.С.,2009).
Патология шейки матки у больных с гинекологическими заболеваниями значительно выше, чем в общей популяции, составляя свыше 50–60%. Если частота лейкоплакии (дискератоз) шейки матки в общей популяции составляет 1,1%, то у больных с гинекологической патологией тела матки – 23–37%, а при сочетании миомы матки, аденомиоза и гиперплазии эндометрия – достигает 60–67% (Бауэр Г., 2002; Прилепская В.Н. 2002; Фролова И.И. и соавт. 2000).
Цервикальный рак в настоящее время остается одной из наиболее распространенных форм злокачественных новообразований женских половых органов, занимая 2 место в структуре заболеваемости женщин злокачественными новообразованиями, уступая лишь раку молочной железы. Данное заболевание является одной из наиболее серьезных медицинских и социальных проблем женского репродуктивного здоровья во всех экономически развитых странах мира. В мире ежегодно диагностируется около 500 000 новых случаев рака шейки матки, из них почти половина (234 тыс) заканчивается летально. Широкое распространение рака шейки матки отмечено в развивающихся странах, на которые приходится 81% новых больных в мире, где он составляет 14,8% от всех злокачественных новообразований у женщин (в развитых – 4,2%) и является 2-й наиболее частой причиной смерти от рака. По данным ВОЗ, наиболее высокий уровень заболеваемости в Бразилии – 31 случай на 100 000 женщин, самый низкий в Финляндии – 2,7 на 100 000 женщин [2, 4, 5]. Заболевания шейки матки делятся на фоновые состояния, предраковые (дисплазия), преинвазивный и инвазивный рак. По данной классификации, фоновыми процессами считаются эндоцервикоз, полип, папиллома, простые формы лейкоплакии, гормональная эктопия, травматический выворот, эрозия. В группу предрака включены: очаговые одиночные или множественные пролифераты с явлениями атипии клеток (дисплазия, лейкоплакия с атипией клеточных элементов, аденоматоз). Предраковые изменения обычно возникают при наличии фоновых процессов, но иногда развиваются и на неизмененной шейке. Морфологически их обозначают как дисплазию, базально-клеточную и атипическую гиперплазию, анаплазию, предраковую метаплазию. В основе этих процессов лежит пролиферация клеток базального слоя многослойного плоского эпителия и нарушение дифференцировки пролиферирующих клеток с последующей их атипией. Предраковые изменения шейки матки могут развиваться также вследствие непрямой метаплазии призматического эпителия области эндоцервикса. Доброкачественные, или фоновые, процессы составляют 85% патологических изменений шейки матки. Морфологически они характеризуются нормоплазией эпителия без нарушения биохимических процессов и с сохранением диплоидного набора хромосом. К ним относятся фоновые процессы гормонального, воспалительного и травматического характера: эктопия, доброкачественная зона трансформации, экзо и эндоцервицит, субэпителиальный эндометриоз и эрозия.
Именно поэтому, своевременная и эффективная диагностика неопластических процессов шейки матки на раннем этапе в настоящее время остается серьезной проблемой.
В последние годы обозначилась тревожная тенденция роста заболеваемости раком шейки матки среди женщин молодого возраста, представляющих не только репродуктивно значимую часть населения, но и активную в социальном отношении группу [7, 9].
Возможности цитологического скрининга ограничены ложнопозитивными (от 5 до 70%) и ложнонегативными результатами (от 5 до 50%), охватывая как безобидную вирусную пролиферацию, так и предрак шейки матки [11]. Одним из путей повышения возможностей скрининга является ВПЧ-тестирование, что помогает идентифицировать от 20 до 30% женщин с цервикальными заболеваниями, которые имели ложноотрицательные цитологические результаты. [12, 15]. Однако ВПЧ-тестирование имеет низкую специфичность у молодых женщин, что приводит к значительной гипердиагностике и к избыточной терапии [9].
Уточняющими методами диагностики заболеваний шейки матки является кольпоскопия и гистологическое исследование. Возможности кольпоскопии ограничены ложно-позитивными (от 4 до 33%) и ложно-негативными результатами (от 15 до 62%) [6, 7, 9, 11]. В настоящее время также подвергается сомнению возможность при кольпоскопии точно установить характер патологического процесса и правильно определить участок шейки матки, подлежащий прицельной биопсии, т.к. под любой кольпоскопической картиной может скрываться вся гамма морфологических признаков эпителиальных неоплазий и преклинического рака [3, 5, 6]. Аномальные кольпоскопические картины недостаточно специфичные, и индекс малигнизации варьирует в широких пределах от 1,3 до 52,2% [14]. Кроме того, данный признак приводящие к диагностическим ошибкам, выявляются также при активной метаплазии в зоне превращения, которая чаще наблюдается у молодых женщин [5].
«Золотым стандартом» исследования для точной диагностики патологии экзо и эндоцервикса является традиционная эксцизионная биопсия [5, 7]. Решающим преимуществом этого метода является возможность исследования структурных изменений экто- и эндоцервикса на клеточном уровне, а главным недостатком – инвазивность, ограничивающая его широкое применение в силу травматизации шейки матки и стимуляции пролиферативных процессов в зоне заживления [7]. Кроме того, эксцизионная биопсия исключает мультиочаговые исследования, динамическое наблюдение за развитием и эволюцией процесса, что имеет значение для дифференциальной диагностики и является необходимым для контроля эффективности терапии [8], а также метод достаточно трудоемок, требует много времени, материальных затрат, участия многих лиц.
Цель настоящего исследования – изучение особенностей клинического течения патологии шейки матки у женщин с тазовым болевым синдромом аденомиоза.
Материал и методы
В настоящем исследовании участвовали 24 женщины репродуктивного возраста с болевой формой аденомиоза (как основная группа) и 10 женщин с без болевой формой (как группа сравнения). Диагноз аденомиоза верифицирован на основании анамнестических, обьективных гинекологических, эхографических, эндоскопических и морфологических критерий. Оценку тяжести болевого синдрома определяли по шкале ВАШ. Для определения качественных (эмоциональная и сенсорная) характеристик боли использовали болевой опросник Мак-Гилла. Опросник содержит 20 вопросов, сгруппированных в две шкалы, где пациентки сами отмечали по одному слову из 20 строк, наиболее точно совпавшую с их болью. Значения вычисляли в баллах, что позволило получить достаточно обьективное итоговое представление о болевом синдроме каждой пациентки. Для более глубокого изучения состояния шейки матки проводили кольпоскопию с использованием традиционных сосудистых тестов при помощи бинокулярного кольпоскопа МК-300 с видеосистемой (Киль, Украина). Для лабораторной диагностики ВПЧ-инфекции проведенные ПЦР методом использовались сертифицированные тест-системы. Мазки по Папаниколау (микроскопическое исследование соскобов из цервикального канала брали с помощью специальных щеток – эндобраншей и шпателей. Средний возраст пациенток в трех исследуемых группах детально не отличался и составил в среднем 37,0±2,5 года.
Критерием включения в группу являлся установленный диагноз – аденомиоз и наличие доминирующего симптома: хроническая тазовая боль и репродуктивный возраст, информированное согласие женщин на проведение данного исследования.
Критерием исключения женщин были воспалительные заболевания матки и придатков в периоде обострения, миома матки и опухоли яичников, менопаузальный возраст, отсутствие информированного согласия больных.
Статистическую обработку данных производили на персональном компьютере с использованием пакета программ Biostatistics (версия 4.03) для Windows. Вычисляли среднюю арифметическую (М) и среднюю ошибку средней арифметической (m). Различия между группами устанавливали с учетом t–критерия Стьюдента. Статистический показатель считали достоверным при p<0,05.
Результаты исследования
Учитывая доминирующую симптоматику пациенток основной группы 100% (хроническая тазовая боль) наряду с этим у данной группы пациенток отмечено достоверное повышение симптомов дисбаланса влагалища, таких как: обильные выделения из половых путей, зуд и дискомфорт, дизурические явления (p<0,05).
Провели оценку среднего возраста начала половой жизни, количества и частоты смены половых партнеров. Анализ показал, что средний возраст начала половой жизни составил 15,9 ± 1,4 года, и только 56% имели одного партнера, а остальные 44% имели полигамность половых связей. Нарушение менструального цикла в раннем периоде менархе отметили 74% женщин, а у 26% обнаружено вторичные нарушения после изначально регулярного менструального цикла. Изучение показателей инфекционного индекса выявило у 45.2% пациенток основной группы перенесенных детских инфекций – ветряная оспа, коревая краснуха, скарлатина, что говорит о глубоких изменениях иммунологического звена гомеостаза с самого раннего детства.
В результате анализа полученных данных отмечено, что большинство женщин имели высокий инфекционный индекс. Наличие абортов у 36% женщин, осложненных родов – у 28% в анамнезе, травматических повреждений шейки матки – у 31,5% вероятно, увеличивало риск возникновения патологии шейки матки, в том числе и цервикального канала. Наши исследования позволяют сделать вывод о том, что инфекция репродуктивного тракта сопутствует гиперпластическим процессам эндо- и миометрия, помимо патологии эндоцервикса, и, вероятно, играет определенную роль в патогенезе миом матки, тазового болевого синдрома аденомиоза.
Анализ соматического здоровья выявил высокую распространенность экстрагенитальной патологии почти у каждой четвертой женщины. На первом месте заболевания желудочно-кишечного тракта (48,6%), на втором –эндокринная патология (34%) и на третьем месте – патология сердечно сосудистой и нервной системы (17,4%), что значительно чаще выявляется у пациенток с болевой формой аденомиоза ( p<0,05) В исследованиях (Я.В.Бохман, В.Ф.Семиглазов, 1996) описано, что сопутствующие и длительно текущие экстрагенитальные заболевания, сочетанная гинекологическая патология сопровождаются соматической мутацией генома, нарушением репарации поврежденных клеток, что в конечном итоге приводит к гиперпластическим и пролиферативным процессам.
В профилактике развития инфекций, передающиеся половым путем, в том числе и цервикальной патологии, важное место занимает использование различных методов контрацепции. В нашем исследовании установлено, что 24% женщин вообще не использовали средства контрацепции. Барьерной контрацепцию использовали 39% женщины, 37% женщин применяли гормональные методы контрацепции физиологический метод.
Результаты определения характеристики и тяжести, интенсивности тазового болевого синдрома по системе визуальной аналоговой шкалы ( ВАШ) показало, что у пациенток основной группы (n=24) у 8 (33,3%) обнаружен слабовыраженный болевой синдром, у 10 (41,6%) – умеренно выраженный болевой синдром и наконец резко выраженная тазовая боль выявлена у 6 (25,1%).
Определение инфекций, передающиеся половым путем, методом ПЦР и бактериоскопии, позволило не только типирование ВПЧ-инфекции, но и другие причины воспалительного процесса на шейке матки. На каждую третью пациентку приходится по 3 генитальных инфекций, передаваемых половым путем, моноинфекция – только в 14,8%, а микст-инфекция – в 34,4% наблюдениях. Инфицирование вирусом папилломы человека высокого канцерогенного риска выявлено у 64,3% женщин, что подтверждается в исследованиях (Г.Я. Шараповой, Л.А.Коломиец, Л.Н.Уразова, 2002).
Анализ цитологического скрининга изучался по системе Бетесда, которая наиболее соответствует биологии цервикального канцерогенеза. Итак, интраэпителиальные поражения низкой степени у 8 (33,3%) пациенток, интраэпителиальные поражения высокой степени – у 11 (45,8%) и наконец, атипические сквамозные клетки неопределенного значения – у 4-х (16,5%). Цитологическое исследование цервикальных мазков является основным методом скрининга предраковых заболеваний шейки матки. Результаты цитологического исследования, нередко позволяют выявить предраковые изменения за 3–5 лет до развития рака шейки матки (В.И. Кулаков., Прилепская В.Н., 2001).
Результаты расширенного кольпоскопического исследования, которое проведено у всех исследуемых, свидетельствует о том, что нормальные картины (многослойный плоский эпителий и цилиндрический эпителий на влагалищной порции шейки и соответственно в цервикальном канале) отмечены только у 6 (25%).
Аномальные кольпоскопические картины были представлены в виде ацетобелого эпителия, мозаики (нежная и грубая), пунктации (нежная и грубая), йод-негативной зоны, лейкоплакии, атипических сосудов. Ацетобелый эпителий, характерный для всех степеней CIN определялся у 19 (79,1%), из них (n=19) мозаика была выявлена у 11 (57,8%) женщин выглядела как многоугольные участки, разделенные красными нитями капилляров, нежная мозаика – у 21%, напоминала сетчатую мраморность, не возвышающуюся над окружающими тканями. Проба Шиллера, как правильно, была отрицательной, а при обработке уксусной кислотой картина грубой мозаика становилась более отчетливой.
Пунктация определялась у 9 из 19 женщин как йоднегативный участок, покрытый одинаковыми по величине красными точками, а нежная пунктуация характеризовалась мелкими, одинаковыми, равномерно расположенными точками; грубая – крупными, рельефными, неравномерными точками.
При доброкачественной пролиферации эпителия увеличивается количество субэпителиальных сосудов, дальнейшее повышение эпителиальной активности, за которым не успевает развитие кровообращения, приводит вначале к сосудистой гипертрофии, а за тем и к атипии. Атипические сосуды отличаются хаотичным расположением, отсутствием анастомозов и причудливой формой. Появление последнего признака обусловлено выраженной извитостью, благодаря которой сосуды приобретают форму штопора, шпильки, петли, запятой. Чем более атипична сосудистая сеть при кольпоскопии, тем выше вероятность инвазивного рака. [11, 13, 14]. В нашем исследовании атипические сосуды определялись у 4-х (21%) женщин основной группы.
Проведенные углубленные исследования (кольпоскопическая визуализация, цитологическая диагностика, ВПЧ-тест с определением вирусной нагрузки), цитологическая диагностика явились показанием для морфологических исследований. После проведения противовоспалительного лечения пациенткам была произведена биопсия шейки матки. Биопсия выполнялась на аппарате Сургитрон в режиме «резания без коагуляции». При морфологическом исследовании из 19 женщин с аномальными кольпоскопическими картинами у 4 (21%) больных обнаружены признаки хронического воспалительного процесса, у одной – сочетание с плоскоклеточной метаплазией, у 10 (52,6%) цервикальная инраэпителиальная неоплазия первой степени, а у 4 (26,4%) – диспластическое поражение второй и у одной – третьей степени.
Подтверждением высокой диагностической ценности сформированного алгоритма диагностики цервикальной патологии у пациенток с болевым синдромом аденомиоза явилась значимость совпадения клинико-лабораторной и морфологической составляющих у 86,2% наблюдаемых. Чувствительность и специфичность диагностики у наблюдаемых больных удалось достигнуть при последовательном применении вышеуказанных традиционных методов исследования.
Таким образом, приведенные данные позволяют сделать заключение о том, что у пациенток с болевым синдромом аденомиоза в репродуктивном возрасте весьма распространены сопутствующие патологические состояния в цервикальном эпителии с преобладанием вирус ассоциированных интраэпителиальных поражений.
Литература
1. Адамян Л.В., Андреева E.H. Генитальный эндометриоз: этиопатогенез, клиника, диагностика, лечение. Методическое пособие для врачей. М.: 2001.
2. Баскаков В.П., Цвелев Ю.В., Кира Е.Ф. Эндометриоидная болезнь. СПб.: ООО «Издательство Н-Л», 2002; 452.
3. Вихляева Е.М., Адамян Л.В., Уварова Е.В. и др. Альтернативное решение вопроса о ведении больных с сочетанной доброкачественной патологией эндо- и миометрия. Акуш. и гинекол. 1990; 8: 45–48.
4. Ищенко А.И.,Кудрина Е.А.Эндометриоз: диагностика и лечение. М.: ГЭОТАР-МЕД, 2002; 104.
5. Сидорова И. С., Унанян А. Л. Дифференцированный подход к лечению аденомиоза. Акушерство, гинекология и репродукция. 2011; 2: 16–20.
6. Савельева Г.М., Серов В.Н. Предрак эндометрия. М.: Медицина 1980; 168.
7. Сидорова И.С. Миома матки (современные проблемы этиологии, патогенеза, диагностики и лечения), М.: МИА, 2003.
8. Сидорова И.С., Коган Е.А., Зайратянц О.В., Унанян А.Л., Леваков С.А. Новый взгляд на природу эндометриоза (аденомиоза). Акушерство и гинекология. 2002; 3: 32–38.
9. Унанян А.Л. Эндометриоз и репродуктивное здоровье женщин. Акушерство, гинекология и репродукция. 2010; 3: 6–11.
10. Haney A. F. The pathogenesis and aetiology of endometriosis. Modern approaches to endometriosis Kluwer Academic Publishers, Dordrecht, Boston, London. 1991; 3-19.
11. Bory J., Cucherousset J., Lorenzato M. et al. Recurrent human papillomavirus infection detected with hybrid capture assay selects women with normal smears at risk for developing high grade cervical lesions: a longitudinal stady of 3,091 vomen. Int J Cancer. 2002; 102: 5: 519–525.
12. Dalstein V., Bory J., Graesslin O. et al. Human papillomavirus testing for primary cervical cancer screening. Monsonego J. (ed): Emerging issues on HPV infections: from science to practice. Basel: Karger. 2006; 103–119.
13. Kraus I., Molden T., Holm R. et al. Presence of E6 and E7 mRNA from human papillomavirus types 16,18, 31, 33 and 45 in the majority of cervical. J Clin Microbiol. 2006; 44: 4: 1310–1317.
14. Woodman C.B. Natural bistori of cervical human papillomavirus infection in young women: a longitudinal coboort study. Lancet. 2001; 357: 1831.
15. Gross G.E.&Barrassso R. Human Papilloma Virus Infection. A Clinical Atlas 1997.
16. Sach K.V., Kessis T.D., Sach F. et al. Human papillomavirus investigation of patients with cervical intraepithelial neoplasia 3, some of whom progressed toinvasive cancer. Int J Gynecolog Pathol. 1996.
17. Ferguson A.W., Svoboda-Nevman S.M., Frank T.S. Analisis of human papillomavirus infection and molecular alterations in adenocarcinoma of cervix. Mod Pathol. 1998.
18. Cox J.Е., Lorincs A.T., Shiffman M.H. et al. Human papillomavirus testing by gybrid capture appears to be useful in triaging women with a cytologic diagnosisjf atypical squamous cell of undetermined significans. Am J obstet Gynecol. 1995.
19. Hall S., Lorins A., Shah F. et al. Нuman papillomavirus DNA detection in cervical specimtns by Hybrid Capture correlation with cytology and hystologic diagnosis of squamous intraepithelial lesions of cervics. Gynecol Oncol. 1996.
20. Muti P. Estrogen metabolism and risk of breast cancer: a prospective study of the 2:16alpha-hydroxyestrone ratio in premenopausal and postmenopausal women. Epidemiology. Nov. 2000; 11 (6): 635–406.
М.Р. Оразов
НИИ медицинских проблем семьи Донецкого национального медицинского университета им. М.Горького, Донецк, Украина
Одним из доминирующих клинических симптомов аденомиоза является хроническая тазовая боль (рецидивирующая или постоянная боль, которая беспокоит больную не менее 6 месяцев). Целью исследования явилось определение клинической информативности онкологических маркеров СА-125 и НЕ-4 в сыворотке крови у женщин с тазовой болью, обусловленной аденомиозом. В исследование были включены 63 больных аденомиозом (основная группа) и 30 условно здоровых женщин репродуктивного возраста (группа сравнения). Полученные данные свидетельствуют о том, что у женщин с тазовым болевым синдромом, обусловленным аденомиозом, имеет место сочетанная пролиферативная патология эндометрия. Именно в этих случаях увеличивается сенситивность изученных маркеров. Использование маркеров НЕ-4 и СА-125 позволяет более точно выявлять малигнизацию в репродуктивных органах и проводить дифференциальную диагностику гиперпластических процессов в эндометрии.
Ключевые слова: хроническая тазовая боль, аденомиоз, онкомаркеры.
Сведение об авторе:
Оразов Мекан Рахимбердыевич – к.м.н., врач высшей квалификационной категории, докторант НИИ медицинских проблем семьи, Донецк, Украина
On the Question of Some Serological Markers in Pelvic Pain Caused by Adenomyosis
M.R. Orazov
SRI for Medical Problems in Family, M. Gorky Donetsk National Medicine University, Ukraine
Chronic pelvic pain (CPP, recurrent or persistent pain during at least 6 months) belongs to the most distinctive symptoms of adenomyosis. The aim of the presented study was to assess significance of blood tumor markers СА-125 and НЕ-4 in women with pelvic pain caused by adenomyosis. 63 women with CPP were included in the trial as basic group and 30 conditionally healthy women of reproductive age – as comparative group. The findings suggest that in women with CPP caused by adenomyosis occurs concomitant proliferative endometrial pathology. Specifically in these patients investigated tumor markers increase their sensitiveness. СА-125 and НЕ-4 tumor markers allows to detect malignancy in the reproductive system more definitely and differentiate hyperplastic processes in endometrium.
Keywords: chronic pelvic pain, adenomyosis, tumor markers.
===
Актуальность проблемы
На протяжении последних лет активно обсуждаются вопросы ранней диагностики внутреннегоэндометриоза и аденомиоза. Удельный вес генитального эндометриоза в структуре гинекологической заболеваемости у женщин репродуктивного возраста составляет 7–50%, на долю аденомиоза (внутреннего эндометриоза тела) среди других локализаций приходится от 70 до 90% [1, 2]. Одним из доминирующих клинических симптомов аденомиоза является хроническая тазовая боль [1–3].
Хроническая тазовая боль – рецидивирующая или постоянная боль, которая беспокоит пациента не менее 6 мес. Характер болезненных ощущений может быть различным: жжение, рези, колющая, ноющая боль, ощущение давления или тяжести. Интенсивность боли при аденомиозе у одного и того же пациента может существенно варьировать [4].
Распространенность хронической тазовой боли среди женщин, по данным Национального института здоровья США, достигает 15%. В настоящее время проводятся и другие эпидемиологические исследования [5].
Изученные причины хронической тазовой боли у женщин объединяют различные гинекологические, урологические заболевания, а также заболевания кишечника и опорно–двигательного аппарата. Парадоксально, что не у всех женщин, страдающих данными заболеваниями, формируется хроническая тазовая боль [5, 6].
Остро актуален вопрос о механизме хронизации боли. В условиях персистенции патологического процесса, хроническая боль может быть результатом снижения порога восприятия, когда болевое ощущение возникает под воздействием неповреждающих стимулов. В подобных случаях патофизиологи применяют следующие термины:
- гипералгезия – возникновение боли при воздействии мягких пороговых раздражителей;
- аллодиния – боль при воздействии физиологических стимулов, в норме не обладающих раздражающим действием;
- спонтанные болевые спазмы – боль, возникающая вообще в отсутствие каких-либо воздействий на чувствительные нервные окончания.
Современная теория боли объясняет формирование хронической боли дисфункцией нервных путей и центров, контролирующих поток болевых импульсов. В одних случаях главную роль играет снижение активности антиноцицептивной системы, в других – феномен сенситизации нейронов, в третьих – развитие нейрогенного воспаления, поддерживаемого постоянной нервной импульсацией и продукцией вещества Р, пептида, кодируемого геном кальцитонина (сalcitonin gene related peptide – CGRP), фактора роста нервов и нейрокининов в пораженном органе [6, 7].
Патогенетические механизмы, лежащие в основе развития тазовой боли при аденомиозе на сегодняшний день недостаточно понятны. Возникновение боли связывают с феноменом микроменструаций, проалгогенным воздействием медиаторов воспаления, рубцово-спаечным процессом в малом тазу и поражением нервных волокон миометрия, так как провоцирующими факторами аденомиоза считают различные внутриматочные вмешательства (многократные выскабливания, ручное обследование полости матки и др.), которые приводят к разрушению гистологического барьера между базальным слоем эндометрия и миометрием [8].
Работами многих авторов доказано, что именно при эндометриозе повышается риск развития некоторых разновидностей рака яичников, таких как, эндометриоидная и светлоклеточная аденокарциномы (Nagleetal., 2008). Аналогичные патофизиологические механизмы могут быть вовлечены в прогрессирующем развитии аденомиоза, а также его высокой способности малигнизационной трансформации (Ness, 2003).
В последние годы в целях улучшения и упрощения диагностики злокачественных опухолей гениталий разработаны методы определения в сыворотке крови так называемых опухолевых маркеров – антигенов, вырабатывающихся в опухолевых тканях (СА 125, СЕА, СА 19-9 и других) . Доказано, что концентрация антигена СА 125 повышена у 65–95% больных раком яичников и шейки матки. В связи с высокой чувствительностью и специфичностью определения СА 125 в крови при раке яичников предложено использовать этот метод при скрининг-диагностике, а также при мониторинге эффективности послеоперационного противорецидивного лечения больных [8, 9]. В настоящее время CA-125 антиген является наиболее часто используемым биохимическим маркером в диагностике рака яичников.
Заболеваемость раком в гинекологии составляет приблизительно 15%, а смертность 10% от всех злокачественных новообразований у женщин. По частоте на первом месте стоит рак эндометрия, затем – яичника и третье место занимает рак шейки матки. Однако по смертности рак яичника занимает ведущее место: от него умирает больше женщин, чем от рака эндометрия и шейки матки вместе взятых. Ежегодно регистрируется приблизительно 23000 новых случаев раковых заболеваний женской репродуктивной системы и около 13900 женщин умирают от этого заболевания. Отсутствие ранних симптомов приводит к тому, что примерно 70% больных раком яичника при обращении имеют распространенную стадию заболевания. Средняя 5-летняя выживаемость около 30%, при 3 и 4-ой стадиях заболевания – эта цифра достигает лишь 10%.
На сегодня нет эффективных методов скрининга на манифестное течение аденомиоза у женщин. Если бы опухолевые маркеры могли выявлять процессы малигнизации еще в ранней стадии, они были бы чрезвычайно полезными. Но существующие маркеры не эффективны в детекции ранних эпителиальных раков. Наилучшим из существующих маркеров для эпителиального рака яичников считается муцин – СА125.
При использовании СА125 в качестве скринингового теста основной проблемой является недостаточная чувствительность при ранних стадиях болезни и недостаточная специфичность. Поэтому в последнее время использование СА125 для скрининга в общей популяции с целью выявления спорадических форм этого заболевания не является эффективным. В комбинации с трансвагинальным УЗИ органов малого таза, однако, СА125 может быть информативным в раннем определении процесса малигнизации у женщин с наследственным синдромом рака органов гениталий. Эти женщины должны подвергаться УЗИ таза и определять уровень СА125, по крайней мере, 1 раз в год.
В исследованиях Маркмана (1997) доказано, что этот антиген дает высокий процент ложноположительных реакций среди женщин с доброкачественными гинекологическими заболеваниями, таких как эндометриоз и миома матки. Кроме того, CA-125 имеет очень низкую чувствительность в выявлении пациентов с ранними стадиями рака яичников (Terryetal, 2004). Несмотря на это, антиген СА-125 до сих пор используется во многих странах для оценки эффективности терапии эндометриоза, а также в прогнозировании рецидива заболевания.
В этой связи учеными изучена диагностическая ценность онкомаркера НЕ-4. НЕ-4 принадлежит к семейству ингибиторов протеиназ и экспрессируется в нормальном эпителии репродуктивных органов, верхних дыхательных путей и поджелудочной железе. НЕ-4 – это кислый гликопротеин, с четырьмя дисульфидными связями и молекулярной массой 25 кДа. Повышенная продукция НЕ-4 выявлена при раке яичника и эндометрия, редко – при распространенной форме аденокарциномы легких. При изучении многочисленных известных маркеров рака яичников, именно НЕ-4 продемонстрировал наибольшую чувствительность для эпителиального рака яичников, особенно на ранней стадии заболевания. Исследования показали, что уровень НЕ-4 повышен уже на доклинической стадии малигнизации. (Havrilesky et al., 2008; Moore et al., 2008). Современные ученые как клиницисты, так и морфологи, связывают успехи в дальнейшем изучении генеза тазовой боли, ассоциированные с аденомиозом, с комплексными исследованиями, включающими выявление молекулярных критериев диагностики заболевания [9]. Однако в доступной литературе мы не нашли работ, посвященных сочетанному определению вышеизложенных онкомаркеров при различных клинических проявлениях аденомиоза.
Цель исследования – определение клинической информативности использования онкологических маркеров СА -125 и НЕ-4 в сыворотке крови у женщин с тазовым болью, обусловленной аденомиозом.
Материалы и методы
В настоящее исследование были включены 63 больных аденомиозом (основная группа) и 30 условно здоровых женщин репродуктивного возраста (группа сравнения). Верификация диагноза аденомиоза производилась на основании анамнестических, обьективных гинекологических, эхографических, гистероскопических данных, а так же на результатах морфологического (гистологического) исследования биоптатов эндометрия и материала, полученного при раздельном выскабливании стенок полости матки и цервикального канала. Эндоскопическое исследование проводилось методом гистероскопии традиционным путем, с использованием аппаратуры известной немецкой компании KarlStors.
Ультразвуковое исследование выполняли с помощью трансвагинального датчика по стандартной методике на аппарате Acu Vista RS880t( Ray Systems). Исследование органов малого таза проводилось 2 раза – на момент обращения и далее на 22–24-й день менструального цикла.
С учетом трудностей обьективизации боли, обусловленной субьективным характером ее восприятия и ввиду различия порога болевой чувствительности, для определения характеристики и тяжести, интенсивности боли мы использовали визуальную аналоговую шкалу (ВАШ). Шкала выглядит как линейка, на которой нанесены цифры от 0 (нет боли) до 10 (нестерпимая боль) и расстояние между цифрами составляло 1 см и каждый сантиметр соответствовал одному баллу. Линейку можно использовать как горизонтально, так и вертикально. Таким образом, мы получили количественную характеристику боли. Всем пациенткам предлагали сделать на этой линии отметку, соответствующую интенсивности испытываемой ею в данный момент боли.
Для определения качественных (эмоциональная и сенсорная) характеристик боли использовали болевой опросник Мак-Гилла. Опросник содержит 20 вопросов, сгруппированных в две шкалы, где пациентки сами отмечали по одному слову из 20 строк, наиболее точно совпавшего с их болью. Значения вычисляли в баллах, что позволило получить достаточно обьективное итоговое представление о болевом синдроме каждой пациентки.
Всем исследуемым женщинам в начале обращения, а далее на 2-й день менструального цикла и сразу после окончания менструаций в рамках первой фазы цикла определяли в сыворотке крови уровень онкомаркеров СА-125 и Не-4 иммуноферментным методом с электрохемилюминесцентной детекцией (ECLIA), на анализаторе: Cobas 6000 (е-601 модуль), с диагностической тест-системой: Roche Diagnostics (Швейцария). Основные референсные значения в лаборатории для СА-125 до 35 Ед/мл и для НЕ-4 до 140,0 пмоль/л.
Средний возраст пациенток составил 32,5±3,3 года. Критерием включения больных явился установленный клинический диагноз аденомиоза с болевым синдромом и репродуктивный возраст. Критерием исключения из группы был возраст, превышающий репродуктивный период, миома матки, воспалительные заболевания матки и придатков в фазе обострения, наружный эндометриоз и опухоли яичников.
Статистическую обработку данных производили на персональном компьютере с использованием пакета программ Biostatistics (версия 4.03) для Windows. Вычисляли среднюю арифметическую (М) и среднюю ошибку средней арифметической (m). Различия между группами устанавливали с учетом t-критерия Стьюдента. Статистический показатель считали достоверным при p<0,05.
Результаты исследования и обсуждение
Из гинекологического анамнеза установлено, что у 27 (42,8%) женщин основной группы заболевание развивалось с периода менархе, у каждой четвертой – с началом репродуктивного возраста, у каждой шестой пациентки – с началом половой жизни. Изучение провоцирующих факторов для развития заболевания показало: 18–28,6% женщин в анамнезе имели оперативные вмешательства и аборты; 28–44,5% – внутриматочная контрацепция (ВМК) с последующим развитием воспалительных заболеваний матки и у 17 (26,9%) женщин – факторы оказались не ясными . Средняя продолжительность заболевания составила 4,0 + 0,9года. Нарушение репродуктивной функции было установлено у 14 (22,3%) женщин основной группы, из них: первичное бесплодие отмечено у 9 (64,3%), вторичное – у 5 (35,7%).
Полученные нами данные свидетельствуют о наличии воспалительного процесса в матке или придатках, что создает дополнительный «благоприятный» фон для прогрессирования развития аденомиоза с болевым синдромом. Наши данные совпадают с исследованиями разных авторов [9].
Доминирующим симптомом заболевания в исследуемой группе являлся синдром хронической тазовой боли. В зависимости от выраженности болевого синдрома (по системе ВАШ) пациентки основной группы подразделились на три подгруппы: 1 подгруппа (n=20) – со слабовыраженным болевым синдромом; 2 подгруппа (n=20) – с умеренно выраженным болевым синдромом; 3 подгруппа (n=23) – с резко выраженным болевым синдромом. На болезненные менструации жаловались почти все женщины основной группы 59 (93,7%), на диспареунию – 38 женщин (60,3%). В подавляющем большинстве случаев пациентки с умеренно выраженным и с резко выраженными болевыми синдромами (48,1%) отметили, что постоянные болевые ощущения приводили к снижению половой активности. Самые мучительные болевые ощущения наблюдались у женщин третьей подгруппы. Межменструальные кровяные выделения беспокоили в основном женщин из второй (9) и третьей (16) подгруппы. Полименорея встречалась в первой подгруппе у 7, во второй – у 11, в третьей подгруппе – у 18 женщин. Сочетание симптомов дисменореи, диспареунии и хронической тазовой боли отмечали 42 (66,7%) женщин основной группы. Безусловно, у всех женщин в подгруппе с резко выраженным болевым синдромом оценка характера боли остается всегда субьективной. В данной подгруппе женщины испытывали страдание, с трудом переносили боль, характеризуя ее как упорную (16,7%), невыносимую (20%), неотступную (28,4%), мучительную (34,9%). Полученные нами показатели оценки боли подтверждаются с данными литературы о том, что именно хронический болевой синдром при аденомиозе, отрицательно сказывается на общем состоянии, работоспособности и качестве жизни пациентов и признан самым распространенным и тяжелым гинекологическим заболеванием женщин репродуктивного возраста [9, 10].
Диагностические эхографические и гистероскопические показатели между собой статистически не различались. Изучение морфологической картины эндометрия, после раздельного диагностического выскабливания стенок полости матки и цервикального канала, во время гистероскопии показало, что из всех исследуемых женщин у 34 (53,9%) выявлена сочетанная пролиферативная патология эндометрия:
- простая гиперплазия эндометрия без атипии у 19 (55,8%) женщин, из них у 8 (42,2%) пациенток выявлена железисто-кистозная гиперплазия эндометрия, у 11 (57,8%) –железистая гиперплазия эндометрия;
- сложная гиперплазия без атипии у 6 (17,7%);
- атипия (впервые выявленная) у 5( 14,8%), полип эндометрия наблюдался у 4 (11,7%) больных. Необходимо отметить, что сочетанная патология эндометрия выявлена в основном у пациенток второй и третьей подгруппы.
В сыворотке крови уровень CA-125 были выше у пациентов во второй подгруппе с умеренно выраженным болевым синдромом, и средние показатели на момент обращения составляли 45–63 Ед/мл (p<0,001), но на второй день менструального цикла показатели снова повышались и составили в среднем 54–70 Ед/мл, и также достоверно (р<0,001) понижались после окончания очередных менструаций( 1–2-й день после менструаций в рамках первой фазы менструального цикла и составляли в среднем 42–60 Ед/мл по сравнению с группой сравнения условно здоровых женщин – 8,9 Ед/мл. Только у одной женщины в этой группе зарегистрировано незначительное повышение данного показателя во время очередного менструального цикла, который нормализовался сразу при контрольном исследовании в первой фазе цикла.
В третьей подгруппе с резко-выраженным болевым синдромом средний уровень СА-125 на первый момент исследования составлял 83–102 Ед/мл, на момент очередного менструального цикла значимо повышался и составлял 89–140 Ед/мл и снова незначительно снижался до уровня 90–122 Ед/мл соответственно. Изложенные показатели были выше, чем пороговое значение для CA-125, и возможно такая концентрация связана с прогрессированием течения аденомиоза. Однако медиана концентрации СА-125 у пациентов первой подгруппы оставалась в пределах нормы. Только у 4 женщин отмечалось повышение показателя выше нормы (до 45 Ед/мл) во время очередного менструального цикла, которое в дальнейшем, в период первой фазы менструального цикла, нормализовалось полностью.
Изучение дополнительного показателя онкомаркера НЕ-4 складывалось следующим образом. Средние концентрации в сыворотке крови HE4 во всех исследуемых подгруппах были похожи (ниже 140,0 пмоль/л), и находились примерно в пределах от 65 до 80 пмоль/л, а в группе сравнения с условно здоровыми женщинами – 40,5–45,9 пмоль/л независимо от фазы менструального цикла.
Установлено, что в сыворотке крови здоровых лиц концентрации онкомаркеров СА 125, СА 19-9 и РЭА составляют в среднем 8,3; 13,3 и 1,3 нг/мл соответственно, в то время как при эндометриозе эти показатели повышаются и составляют в среднем 27,2; 29,5 и 4,3 Ед/мл соответственно [8,9] Но при эндометриозе, а иногда и при менструации, этот маркер может попадать в кровь, в связи с этим, если уровень онкомаркер СА-125 не превышает 35 Ед/мл, то это считается нормальным [9, 10].
Кроме того, учеными описано, что умеренное повышение СА-125 иногда наблюдается при перитоните, плеврите, воспалении придатков матки, некоторых венерических заболеваниях, при очередном менструальном цикле, хроническом гепатите, циррозе печени, хроническом панкреатите, и при наличии некоторых аутоиммунных заболеваний, его содержание в крови может повышаться и в первом триместре беременности (Helshtrem et al., 2003; Havrilesky et al., 2008; Moore et al., 2008). В нашем наблюдении это увеличение, возможно в основном, связано с сочетанной активной пролиферативной патологией эндометрия и именно в группах с умеренно и резко выраженными болевыми синдромами. В некоторых литературных источниках показано, что чувствительность онкомаркера НЕ-4 намного выше, чем СА-125. При специфичности 96% чувствительность НЕ-4 составляет 67%, а СА-125 – 40%. Кроме того, показано, что уровень НЕ-4 повышен у примерно половины пациенток с раком яичников именно на ранней стадии заболевания. У них концентрация СА-125 оставалась в норме. (Drapkin et al., 2005; Galgano et al., 2006) [10, 11].
Таким образом, полученные данные свидетельствуют о том, что у женщин с тазовым болевым синдромом аденомиоза имеет место сочетанная пролиферативная патология эндометрия. И именно в этих случаях увеливается сенситивность вышеизложенных серологических маркеров. Использование двух маркеров (НЕ-4 и СА-125) обладает более точным диагностическим значением для выявления процесса малигнизации в репродуктивных органах, а также он важен как для дифференциальной диагностики гиперпластических процессов, так и для ранней диагностики аденокарциномы эндометрия.
Литература
1. Адамян Л.В., Андреева Е.Н. Генитальныйэндометриоз: клиника, диагностика, лечение: Метод. Рекомендации.. М.: 1997; 31.
2. Адамян Л.В., Кулаков В.И. Эндометриозы: Руководство для врачей. М.: Медицина, 1998; 320.
3. Адамян Л.В., Яроцкая Е.Л. Генитальный эндометриоз: дискуссионные вопросы и; альтернативные подходы к диагностике и лечению. Журнал акушерства и женских болезней. 2002; 2: 103.
4. Ахмедова С.А. Совершенствование клинико-лабораторной концепции использования СА-125 у больных раком яичников: автореф. дис. … канд. биол. наук. М.: 2003.
5. Баранов B.C., Баранова Е.В. и др. Геном человека и гены «предрасположенности». СПб.: Интермедика, 2000; 272.
6. Баскаков В.И. Эндометриоз на современном этапе. 2001; 14–15.
7. Дамиров М.М. Аденомиоз: клиника, диагностика и лечение. Москва-Тверь, ООО Издательство «Триада», 2002; 294.
8. Новикова Е.Г., Ронина Е.А. Некоторые эпидемиологические показатели и диагностика злокачественных опухолей яичников. Материалы пленума проблемной комиссии 01.04 Диагностика и лечение гинекологических заболеваний. Иркутск, 1998; 111–117.
9. Сергеева Н.С., Ермошина Н.В., Мишунина М.П. и др. Использование опухолеассоциированных маркёров для диагностики и контроля за эффективностью терапии у больных с распространенным раком яичников. М.: МНИОИ им. П.А. Герцена, 2002.
10. Чернуха. Г. Е. Эндометриоз и хроническая тазовая боль: причины и последствия. Журнал проблемы репродукции. 2011; 5: 83–86.
11. Drapkin R., von Horsten H., Lin Y., Mok S., Crum C., Welch W., Hecht J. Human epididymis protein 4 (HE4) is a secreted glycoprotein that is overexpressed by serous and endometrioid ovarian carcinomas. Cancer Res. 2005; 65: 2162–2169.
12. Havrilesky L., Whitehead C., Rubatt J., Cheek R., Groelke J., He Q., Malinowski D., Fischer T., Berchuck A. Evaluation of biomarker panels for early stage ovarian cancer detection and monitoring for disease recurrence. Gynecol Oncol. 2008; 110: 374–382.
13. Moore R., Brown A., Miller M., Badgwell D., Lu Z., Allard W., Granai C., Bast R.J., Lu K. Utility of a novel serum tumor biomarker HE4 in patients with endometrioid adenocarcinoma of the uterus. Gynecol Oncol. 2008; 110: 196–201.
М.Р. Оразов, А.В. Чайка, Е.Н. Носенко
НИИ медицинских проблем семьи, Донецкий национальный медицинский университет, Украина
Эндометриоз является одной из актуальных проблем в гинекологической практике. Целью исследования явилось изучение клинической эффективности применения селективных модуляторов прогестероновых рецепторов в ликвидации метроррагий у женщин фертильного возраста с аденомиозом. В исследование включили 56 пациенток в возрасте 32-40лет с аденомиозом матки, осложненным кровотечением. Учитывая предварительно полученные результаты (исследования отдаленных результатов и других параметров продолжаются), позволяют применять препараты из группы селективных модуляторов прогестероновых рецепторов с тканеспецифичным частичным антипрогестероновым эффектом для лечения метроррагий, вызванных аденомиозом.
Ключевые слова: аденомиоз, метроррагия, репродуктивный возраст, улипристал.
Сведения об авторах:
Оразов Мекан Рахимбердыевич – к.м.н., докторант НИИ медицинских проблем семьи, Донецк, Украина, врач высшей квалификационной категории
Чайка Андрей Владимирович – д.м.н., профессор, директор НИИ медицинских проблем семьи. Донецкий национальный медицинский университет им. М. Горького
Носенко Елена Николаевна – д.м.н., профессор, зам. директора по научной работе, НИИ медицинских проблем семьи
New opportunities in the treatment of metrorrhagias caused by adenomyosis
М.R. Orazov, A.V. Chaika, E.N. Nosenko
SRI for Medical Problems in Family, Donetsk National Medicine University, Ukraine
Endometriosis is one of the important problems in gynecology. The aim of presented study was to investigate effectiveness of selective progesterone receptor modulators in the treatment of metrorrhagias in women of fertile age with adenomyosis. The study included 56 patients aged 32-40 with uterine bleeding caused by adenomyosis. Preliminary results (long-term outcomes and other data are being evaluated) allow use of selective progesterone receptor modulators with tissue-specific partial antiprogesterone effect for the treatment of metrorrhagias caused by adenomyosis.
Keywords: adenomyosis, metrorrhagia, fertile age, ulipristal.
===
Введение
Эндометриоз является одной из актуальных проблем современной медицины, оставаясь в ряду самых загадочных и труднообъяснимых заболеваний, приносящих значительный ущерб здоровью женщин. Частота эндометриоза, по данным разных исследователей, варьируется от 12 до 50% у женщин репродуктивного возраста. Эндометриоз – это заболевание, характеризующееся наличием функционально активных структур эктопического эндометрия (желез и стромы) за пределами полости матки, с признаками клеточной активности, разрастание их приводит к образованию спаек и нарушению физиологических процессов [1–3, 5] В структуре генитального эндометриоза наиболее часто встречается аденомиоз – поражение тела матки [5].
Аденомиоз является широко распространенным заболеванием. Частота его выявления в популяции, по данным различных авторов, варьирует от 10 до 53% [3–5]. Эта патология является одной из существенных, а по некоторым данным, основной причиной дисменореи, гиперменорреи и тазовых болей [3, 7].
От 28 до 44% случаев метроррагий органического генеза ассоциированы с аденомиозом. Кровотечения, вызванные аденомиозом, у 87% пациенток являются рефрактерными к консервативной терапии, причем у 22% из них требуют удаления матки по экстренным показаниям [15].
На сегодняшний день в литературе отмечается выраженная тенденция к гиподиагностике данной патологии. Частота диагностических ошибок, по данным различных авторов, составляет от 25 до 40% [3, 5, 17]. В то же время отмечается гипердиагностика данной патологии, связанная с отсутствием общепринятых стандартов обследования [8]. Свыше 80% больных направляют в стационар без предположительного диагноза «аденомиоз» с указанием на другую патологию или отдельный симптом заболевания [4]
Аденомиоз часто сопутствует гиперплазии эндометрия и миоме матки, что снижает чувствительность и специфичность многих инструментальных методов исследования в диагностике аденомиоза [7]. Окончательную клиническую верификацию диагноза аденомиоза можно установить только после морфологического исследования миометрия (препараты удаленной матки, биоптаты миометрия), что не представляется возможным в ходе инструментального обследования методом выскабливания полости матки, традиционно используемого с диагностической и лечебной целями у женщин с прогрессирующими метроррагиями. Несвоевременно определяются показания к радикальному хирургическому лечению, в том числе за счет того, что больные зачастую подвергаются многократным диагностическим выскабливаниям матки. Генез патологической кровопотери при аденомиозе связан, прежде всего, с формой и активностью процесса, глубиной и характером поражения миометрия эндометриоидными гетеротопиями, возможно присоединении патологии эндометрия [6] Продолжительные метроррагии приводят к дефициту железа с последующим формированием различных серьезных осложнений, в том числе и клинико-гематологического синдрома железодефицитной анемии [4].
В связи с высоким удельным весом больных с аденомиозом, особенно важным является индивидуальный и современный подход к подтверждению диагноза. Своевременная диагностика и лечение аденомиоза дают возможность сохранить либо восстановить репродуктивную функцию, избежать возможных осложнений, увеличить удельный вес органосохраняющих операций по данному поводу и снизить число выполняемых гистерэктомий [2, 4, 6, 9].
Дифференциальная диагностика генеза метроррагии в репродуктивном возрасте является одной из актуальных проблем клинической гинекологии. Сохранение репродуктивной функции женщин с внедрением высокоэффективных достоверных и применимых в клинической практике методов лечения метроррагий, связанных аденомиозом, является важной задачей репродуктологии.
В последнее время многими учеными активно изучается применение селективных модуляторов прогестероновых рецепторов для лечения доброкачественных опухолей женской половой сферы, включая миому матки. В данном случае речь идет о применении из этой группы препарата улипристала ацетат, оказывающего специфический и прямой эффект на эндометрий и миому матки, вызывая уменьшения их размеров через ряд механизмов , включающих подавления пролиферации клеток и индукцию апоптоза. Прогестерон считается фактором риска многих пролиферативных заболеваний матки, что стимулирует рост интереса к модулированию прогестеронового пути. В ряде исследований селективных модуляторов прогестероновых рецепторов установлено, что прогестероновый антагонизм, частичное снижение концентрации эстрогенов посредством частичного подавления секреции ФСГ и ЛГ и прямого воздействия на эндометрий вызывает аменорею, что вызывает благоприятных эффект при лечении миомы и других пролиферативных заболеваний матки и эндометрия [11–13].
Однако в доступной литературе имеются единичные сведения, касающиеся эффективности применения данного препарата в устранении геморрагической симптоматики аденомиоза, что и послужило целью для продолжения изучения целесообразности селективных модуляторов прогестероновых рецепторов именно при этой патологии.
Материал и методы
В настоящее исследование включили 56 пациенток в возрасте от 32 до 40 лет с аденомиозом матки, осложненным кровотечением, поступивших в гинекологическое отделение стационара, со средней продолжительностью заболевания 4±2 года. Всем пациенткам на момент поступления для установления генеза метроррагии было произведено ультразвуковое исследование органов малого таза трансвагинальным датчиком по стандартной методике на аппарате AcuVista RS880t( Ray Systems), для эндоскопической верификации и уточнения морфологической картины эндометрия выполняли гистероскопию по традиционной методике на аппарате известной компании Karl Stors с последующим раздельным лечебно-диагностическим выскабливанием полости матки и цервикального канала. В зависимости от ультразвуковой и гистероскопической картины аденомиоза, исследуемые женщины разделены на 3 группы. Первую группу составили 19 (33,9%) женщин с аденомиозом 1-й степени, вторую – 23 (41%) с аденомиозом 2-й степени и наконец 14 (25,1%) пациенток с аденомиозом 3-й степени. Средний возраст пациенток в трех исследуемых группах детально не отличался и составил в среднем 36±2 года. Критерием включения в группу являлся установленный диагноз аденомиоз и наличие доминирующего симптома: метроррагия и репродуктивный возраст, информированное согласие женщин на проведение данного исследования. Критерием исключения женщин были воспалительные заболевания матки и придатков, миома матки и опухоли яичников, менопаузальный возраст, отсутствие информированного согласия больных.
Для уточнения функционального состояния различных отделов репродуктивной системы и выявления их резервных возможностей всем пациентам исследовали сыворотку крови на показатели гормонального стероидного профиля (профиль женских половых гормонов) на момент поступления в гинекологический стационар и далее на фоне проводимой терапии в динамике через 1, 2, 3 месяца с использованием анализатора Alisei Q.S. (SEAC, Италия) методом ИФА–БИО, используя стандартизированные наборы производства ЗАО «ВЕКТОР-БЕСТ» и ООО «Компания Алкор Био». Всем женщинам из трех групп одинаково, независимо от степени течения заболевания, согласно инструкции, с целью лечения метроррагии назначен препарат улипристала ацетат в суточной дозе 5 мг, по одной таблетке один раз в день, независимо от приема пищи, сразу после проведения гистероскопии в течение трех месяцев. Статистическую обработку данных производили на персональном компьютере с использованием пакета программ Biostatistics (версия 4.03) для Windows. Вычисляли среднюю арифметическую (М) и среднюю ошибку средней арифметической (m). Различия между группами устанавливали с учетом t–критерия Стьюдента. Статистический показатель считали достоверным при p<0,05.
Результаты исследования и обсуждение
Изученные анамнестические данные всех женщин исследуемых групп (n=56) выявило: раннее менархе у 19 (33,9%), своевременное менархе 13 (23,3%) и у 24 (42,8%) пациенток- позднее менархе. Это свидетельствует о функциональной неполноценности механизмов регуляции менструального цикла, прежде всего в системе гипоталамус–гипофиз–яичники еще с самого начала – периода становления репродуктивной системы.
Паритетные параметры исследуемых (n=56) показали, что количество рожавших женщин 33 (58,9%) было намного больше, чем количество не рожавших 23 (41,2%). При этом, в анамнезе имели 1 роды – 9 (16%), в анамнезе двое родов и больше – 24 (42,8%) женщин. Количество самопроизвольных родов 21 (63,7%) превалировало над количеством оперативных родов 12 (27,3%) исследуемых пациенток. В репродуктивных показателях анамнеза заслуживает внимание для развития заболевания важные фактор потенциальной репродуктивной агрессии, такие как: аборт, который в анамнезе встречался у 34 (34,35%)женщин, самопроизвольные выкидыши у 19 (33,9%) и различные иные инструментальные вмешательства в полость матки – 14 (14,14%) пациенток (таблица).
Изучение основных показателей фертильности у данных женщин (n=56) показало: первичное бесплодие выявлено у 12 (21,4%) и у 22 (39,2%) пациенток вторичное бесплодие соответственно. В таблице представлены все параметры гинекологического, паритетного, репродуктивного анамнеза исследуемых женщин.
Детальный анализ клинической картины аденомиоза выявил следующее: доминирующим симптомом заболевания во всех трех группах является метроррагия-ациклические маточные кровотечения органического генеза различной степени выраженности. При этом мы обратили внимание на то, что у всех пациенток отмечались сочетание нескольких симптомов одновременно. Итак, на дисменорею и полименоррею жаловались 44 (35,78%) и 33 (26,83%) в подавляющем большинстве случаев, чем на меноррагию 28 (22,76%) и межменструальные кровянистые выделения 18 (14,63%) женщин с аденомиозом соответственно. В приведенном рисунке указаны все клинические проявления нарушения менструального цикла (сочетание симптомов).
Изучалась также и морфология соскобов эндометрия. Структура морфологических особенностей соскобов эндометрия после раздельного диагностического выскабливания стенок матки и цервикального канала выявило, что из всех женщин с аденомиозом (n=56) у 34 (60,7%) основная патология сочеталась с пролиферативной патологией эндометрия. Итак, из них у 20(58,8%) была выявления железистая гиперплазия эндометрия, у 11 (32,3%) железисто-кистозная гиперплазия и у 3 (8,9%) пациенток диагностирован полип эндометрия. В ходе оценки результатов первичного гормонального тестирования женщин сыворотки крови, мы отметили что в первой группе женщин исходно (с А1степени, n=19) у 4 (21%) обнаружена гиперпролактинемия и у 5 (26,4%) – гиперэстрогенемия, во второй группе (n=23 с А2степени) у 6 (26,1%) женщин гиперпролактинемия и у 8(34,7%) – гиперэстрогенемия и наконец в третьей группе (с А3 степени, n=14) у 12 (85%) выявлено гиперпролактинемия и и почти у всех (98,5%) – гиперэстрогенемия.
На фоне приема препарата улипристала ацетат в суточной дозе 5мг, изучили динамику клинической эффективности терапии доминирующего симптома аденомиоза. В течение первой недели применения препарата кровяные выделения прекратились у 17 (89,5%) женщин первой группы и 13 (56,5%) второй группы. В течение второй недели у пациенток первой группы полностью у всех, со второй группы у 6 (21,1%) и всего лишь у троих женщин (21,4%) из третьей группы соответственно отмечался положительный эффект. Дальнейшее изучение в течение третьей недели показало, что у оставшихся пациенток из второй группы 4 (17,4%) полностью ликвидировалась данная симптоматика. Статистика в третьей группе складывалась следующим образом: у 4 (28,6%) аналогично наблюдали положительный эффект, а у остальных полная клиническая эффективность не наблюдалась. В конце четвертой недели остались 3 (21,4%) пациентки из третьей группы без динамики и у 2 кровотечение не прекратилось вообще. В дальнейшем данным пациентам была пересмотрена тактика ведения лечения. Через 4 недели во время лечения мы обнаружили рецидив метроррагии у 2-х женщин (14,3%) из третьей группы, у которых ранее был отмечен положительный эффект, но тем не менее это не явилось основанием для отмены терапии, а, наоборот, доза препарата была удвоена (10 мг) и получен положительный результат через 7–8 дней. Наши данные совпадают с таковыми в исследованиях A.Agarwal (2006), J.P.Pelage et al (2008).
Уменьшение болевого синдрома отметили 59,8% женщин, выраженность дисменореи уменьшилось в 64,2% исследуемых. Контрольные ультразвуковые показатели эхоструктуры эндометрия не выявило пролиферативных изменений на фоне лечения и даже через два месяца после отмены препарата.
Показатели гормонов крови во всех трех группах имели определенную тенденцию: при допустимых значениях, существенных изменений в процессе терапии ЛГ, DEA-S,тестостерон, прогестерон не выявлено. Динамика остальных определяемых гормонов через 1,2,3 месяца после терапии улипристала ацетатом показал достоверные различия в уровне гонадотропных гормонов до начала лечения и после окончания. Отмечены эти изменения во всех трех группах исследования. Терапия улипристала ацетатом способствовала снижению уровня ФСГ (р<0,01) и в меньшей степени Е2 (р<0,05). Исходная гиперпролактинемия во всех трех группах значимую тенденцию к снижению не имела, хотя незначительное снижение пролактина было более выражено в первой и во второй группе. Это, наверняка, связано с определенным преморбидным фоном, часто встречающимся при данной патологии. Гиперэстрогенемия, ликвидированная на фоне терапии во всех группах исследования, с нашей точки зрения, обусловлена уникальным действием данного препарата и достоверна во всех трех группах, с незначительной разницей между группами. (р<0,05) К концу лечения средние показатели эстрадиола соответствовали уровню характерных для показателей середины фолликулиновой фазы менструального цикла. Полученные нами данные сопоставимы с результатами других исследователей [8, 12]
Наиболее часто из побочных эффектов встречалась головная боль, приливы жара и незначительные боли в области молочных желез. Но, несмотря на данные проявления побочного действия препарата, ни одна пациентка не отказалась от его применения. Частота возникновения побочных эффектов между тремя группами достоверно не различалась.
В свете того, что единственным методом лечения, устраняющий всю симптоматику аденомиоза, является гистерэктомия, настоящая малоинвазивная и медикаментозная терапия ликвидации симптоматики заболевания, является эффективной и актуальной.
Применение в качестве медикаментозной терапии селективных модуляторов прогестероновых рецепторов связано с прямым действием препарата на эндометрий и тканеспецифическим антагонистическим действием на рецепторы прогестерона. Терапия улипристала ацетатом в лечении метроррагии у больных аденомиозом способствует восстановлению гематологических показателей крови в результате быстрой ликвидации геморрагической симптоматики. (Goodwin SC, McLucas B, Lee M, et al. 2008)
Вывод
Применение препарата улипристала ацетата показало клиническую эффективность в быстром устранении симптома – метрорагии, уменьшении интенсивности боли и дискомфорта, в значительном улучшении эхографических параметров, по данным лабораторных анализов, не вызывает повышения уровня гонадотропных гормонов характерных для постменопаузального периода при этом сохраняя эстрогенопротективность и минимальное количество побочных эффектов.
Литература
1. Адамян JI.B., Андреева E.H. Генитальный эндометриоз: клиника, диагностика, лечение: Методические рекомендации. Научный центр акушерства, гинекологии и перинаталогии РАМН. М.: 1997; 31.
2. Адамян Л.В., Белоглазова С.Е. Гистероскопия в диагностике и лечении патологии матки. Эндоскопия в гинекологии / Под ред. В.И.Кулакова, Л.В.Адамян. М.: 1997; 63–70.
3. Адамян Л.В., Кулаков В.И. Эндометриозы: Руководство для врачей. М.: Медицина, 1998; 320.
4. Айламазян Э.К. Отдаленные последствия лечения больных наружным генигальным эндометриозом препаратом золадекс. Акушерство и гинекология. 1995; 5 (Приложение).
5. Баскаков В.П., Цвелев Ю.В., Кира Е.Ф. Диагностика и лечение эндометриоза на современном этапе. СПб.: 1998; 33.
6. Дамиров М.М. Аденомиоз: клиника, диагностика и лечение. М.: Тверь, 2002; 294.
7. Погасов А.Г. Эффективность хирургического лечения миомы матки в сочетании с аденомиозом: Автореф. дис.канд. мед. наук. М.: 1998; 21.
8. Левитина Е.И.Усовершенствование диагностики аденомиоза при ургентных не гравидарных метроррагиях. Автореф. дис.канд. мед. наук. М.: 2004; 29–32.
9. Сидорова И.С., Коган Е.А., Заиратьянц О.В. и др. Новый взгляд на природу эндометриоза (аденомиоза). Акушерство и гинекология. 2002; З: 32–38.
10. Vercellini P., Parazzini F., Oldani S. Adenomyosis at hysterectomy: a study on frequency distribution and patient characteristics. Hum. Reprod. 1995; 10 (5): 1160–1662.
11. Vercellini P., Trespidi L., Panazza S. et al. Laparoscopic uterine biopsy for diagnosing diffuse adenomyosis. J. Reprod. Med. 1996; 41 (4): 220–224.
12. Wiczyk H.P., Janus C.L., Richards C.L. et.al. Comparison of magnetic resonance imaging and ultrasound in evaluating follicular and endometrial development throughout the normal cycle. Fértil. Steril. 1988; 49: 969.
13. Wood C. Surgical and medical treatment of adenomyosis. Hum. Reprod. Update (England).-Jul. Aug. 1998; 4 (4): 323–336.
14. Wood C., Maher P., Hill D. Biopsy diagnosis and conservative surgical treatment of adenomyosis. J. Am. Assoc. Gynecol. Laparosc. 1994; 1 (4): 313–316.
15. Batista M.C., Cartledge T.P., Zellmer A.W., Merino M.J., Axiotis C., Loriaux D.L., Nieman L.K. Delayed endometrial maturation induced by daily administration of the antiprogestin RU 486: a potential new contraceptive strategy. Am J Obstet Gynecol. 1992 Jul; 167 (1): 60–5.
16. Burroughs K.D., Howe S.R., Okubo Y., Fuchs-Young R., LeRoith D., Walker C.L. Dysregulation of IGF-I signaling in uterine leiomyoma. J Endocrinol. 2002 Jan; 172 (1): 83–93.
17. Cadepond F., Ulmann A., Baulieu E.E. RU486 (mifepristone): mechanisms of action and clinical uses. Annu Rev Med. 1997; 48: 129–56.
18. Levens E.D., Wesley R., Premkumar A., Blocker W., Nieman L.K. Magnetic resonance imaging and transvaginal ultrasound for determining fibroid burden: implications for research and clinical care. Am J Obstet Gynecol. 2009 May; 200 (5): 537. e1-7. doi: 10.1016/j.ajog.2008.12.037. Epub 2009 Mar 9.
19. Nieman L.K., Blocker W., Nansel T., Mahoney S., Reynolds J., Blithe D., Wesley R., Armstrong A. Efficacy and tolerability of CDB-2914 treatment for symptomatic uterine fibroids: a randomized, double-blind, placebo-controlled, phase IIb study. Fertil Steril. 2011 Feb; 95 (2): 767–72.e1-2. Epub 2010 Nov 5.
В.А. Лебедев, В.М. Пашков
Кафедра акушерства, гинекологии и перинатологии ПМГМУ им. И.М.Сеченова
В статье приводится анализ основных причин развития железодефицитной анемии у женщин, методы оценки тяжести анемии и эффективности лечения, а также результаты использования препарата Ферро-Фольгамма для коррекции хронической ЖДА у 112 женщин.
Ключевые слова: железодефицитная анемия, аденомиоз, миома матки, дисфункциональное маточное кровотечение, Ферро-Фольгамма.
Treatment of iron deficiency anemia in patients with gynecologic disorders
V.A. Lebedev, V.M. Pashkov
Obstetrics, Gynecology and Perinatology Dep., I.M.Sechenov FMSMU, Moscow
The paper analyzes the main causes of iron deficiency anemia in women, assesses methods for anemia severity and treatment efficacy, and presents the results of Ferro-Folgamma intake to correct chronic IDA in 112 women.
Keywords: iron deficiency anemia, adenomyosis, uterine myoma, dysfunctional uterine bleeding, Ferro-Folgamma.
===
Железодефицитная анемия (ЖДА) – гематологический синдром, характеризующийся нарушением синтеза гемоглобина вследствие дефицита железа и проявляющийся анемией и сидеропенией, а также развитием трофических нарушений в органах и тканях. По данным ВОЗ, ЖДА выявляется более чем у 2 млрд. человек, большая часть из них – женщины и дети. В развитых странах Европы и на территории России около 12% женщин фертильного возраста страдают ЖДА, а скрытый дефицит железа наблюдается почти у половины данной категории женщин [12, 24, 26].
Важность проведения рациональной и эффективной терапии ЖДА обусловлена медико-социальным значением и высокой распространенностью данного состояния среди населения, особенно женщин детородного возраста, так как женщины детородного возраста составляют основную группу риска развития ЖДА, запасы железа в организме женщин в 3 раза меньше, чем у мужчин, потребление железа у девушек и фертильных женщин в развитых странах (США) составляет 55–60% от должного, латентный дефицит железа в некоторых регионах России достигает 50% [5, 7, 8, 11].
Железо является незаменимым биометаллом, играющим важную роль в функционировании клеток многих систем организма. Биологическое значение железа определяется его способностью обратимо окисляться и восстанавливаться. Это свойство обеспечивает участие железа в процессах тканевого дыхания. Железо составляет лишь 0,0065% массы тела. В организме мужчины с массой тела 70 кг содержится примерно 3,5 г (50 мг/кг массы тела) железа. Содержание железа в организме женщины с массой тела 60 кг составляет примерно 2,1 г (35 мг/кг массы тела). Соединения железа имеют различное строение, обладают характерной только для них функциональной активностью и играют важную биологическую роль. К наиболее важным железосодержащим соединениям относятся: гемопротеины, структурным компонентом которых является гем (гемоглобин, миоглобин, цитохромы, каталаза, пероксидаза), ферменты негеминовой группы (сукцинатдегидрогеназа, ацетил-КоА-дегидрогеназа, ксантиноксидаза), ферритин, гемосидерин, трансферрин. Железо входит в состав комплексных соединений и распределено в организме следующим образом: гемовое железо – 70%; депо железа – 18% (внутриклеточное накопление в форме ферритина и гемосидерина); функционирующее железо – 12% (миоглобин и содержащие железо энзимы); транспортируемое железо – 0,1% (железо, связанное с трансферрином) [1, 19, 23, 25].
Различают два вида железа: гемовое и негемовое. Гемовое железо входит в состав гемоглобина. Оно содержится лишь в небольшой части пищевого рациона (мясные продукты), хорошо всасывается (на 20–30%), на его всасывание практически не влияют другие компоненты пищи. Негемовое железо находится в свободной ионной форме – двухвалентного (Fe II) или трехвалентного железа (Fe III). Большая часть пищевого железа – негемовое (содержится преимущественно в овощах). Степень его усвоения ниже, чем гемового, и зависит от целого ряда факторов. Из продуктов питания усваивается только двухвалентное негемовое железо. Чтобы «превратить» трехвалентное железо в двухвалентное, необходим восстановитель, роль которого в большинстве случаев играет аскорбиновая кислота (витамин С). В процессе всасывания в клетках слизистой оболочки кишечника закисное железо Fe2+ превращается в окисное Fe3+ и связывается со специальным белком-носителем – трансферрином, который осуществляет транспорт железа к гемопоэтическим тканям и местам депонирования железа [2, 3, 9, 14].
ЖДА связана с физиологической ролью железа в организме и его участием в процессах тканевого дыхания. Оно входит в состав гема – соединения, способного обратимо связывать кислород. Гем представляет собой простетическую часть молекулы гемоглобина и миоглобина, который связывает кислород, что необходимо для сократительных процессов в мышцах. Организм человека содержит от 4 до 5 г железа в форме геминовых и негеминовых соединений. Среди геминовых наибольшее количество, примерно 3000 мг, находится в гемоглобине, 25 мг содержится в дыхательных ферментах клеток (цитохромы, каталаза, пероксидаза). В то же время организм располагает богатым резервом негеминовых соединений – до 1500 мг, которые в форме ферритина и гемосидерина отлагаются в печени, селезенке и костном мозге. К ним относится сывороточное железо, предназначенное для пополнения суточных затрат железа. В депонировании железа в организме главную роль играют ферритин и гемосидерин. Транспорт железа в организме осуществляет белок трансферрин [1, 24, 26].
При трактовке результатов анализа крови практикующий врач должен обязательно обращать внимание не только на цветовой показатель (может быть рассчитан неправильно при ошибке в подсчете лаборантом количества эритроцитов), но и на морфологическую картину эритроцитов, которая описывается врачом–лаборантом при просмотре мазка (например, гипохромия, микроцитоз и т.д.) [6, 10, 15].
Таким образом, о наличии ЖДА можно говорить в случаях гипохромной анемии, сопровождающейся снижением содержания сывороточного железа, повышением общей железосвязывающей способности сыворотки (ОЖСС), снижением концентрации ферритина. Во избежание ошибок при трактовке результатов определения содержания железа в сыворотке необходимо учитывать следующие правила и рекомендации: исследование должно проводиться до начала лечения препаратами железа. В противном случае, даже при приеме препаратов в течение короткого промежутка времени, полученные показатели не отражают истинного содержания железа в сыворотке. Если препараты железа были назначены, то исследование может проводиться не ранее чем через 7 дней после их отмены [7, 13, 16].
В основе развития ЖДА лежат разнообразные причины, среди которых основное значение имеют хронические кровопотери различной локализации (желудочно-кишечные, маточные, носовые, почечные) вследствие различных заболеваний.
Нередко ЖДА бывает у женщин, страдающих меноррагиями. Независимо от причины меноррагий (миома, эндометриоз, дисфункция яичников, тромбоцитопатии и др.) и необходимости воздействия на соответствующий фактор, требуется длительная терапия препаратами железа (ПЖ) для приема внутрь. Доза, режим дозирования и конкретный ПЖ подбираются индивидуально с учетом содержания железа в препарате, его переносимости и т.д. При выраженной анемии с клиническими признаками гипосидероза целесообразно назначение препаратов с высоким содержанием двухвалентного железа (100 мг), что позволяет, с одной стороны, осуществлять адекватную компенсацию дефицита железа, а с другой – облегчает и делает более удобным прием железосодержащих препаратов (1–2 раза в сутки). После нормализации уровня гемоглобина необходимо проводить поддерживающую терапию ПЖ в течение 5–7 дней после окончания менструации. При удовлетворительном состоянии и стабильных показателях гемоглобина возможны перерывы в лечении, которые, однако, не должны быть длительными, так как продолжающиеся у женщин меноррагии быстро истощают запасы железа с риском рецидива ЖДА [7, 22].
Основная клиническая картина анемии обусловлена неполным кислородным обеспечением тканей, прогрессирующей гемической гипоксией с последующим развитием вторичных метаболических расстройств. Клинические симптомы появляются по мере возрастания тяжести заболевания: общая слабость, головокружение, головная боль, сердцебиение, одышка, обмороки, снижение работоспособности, бессонница. Симптомы, присущие только ЖДА, характеризуются изменениями кожи, ногтей, волос, мышечной слабостью, не соответствующей степени анемии, извращением вкусовых ощущений. Кожа становится сухой, на ней появляются трещины. Наблюдается легкая желтизна рук и треугольника под носом вследствие нарушения обмена каротина при дефиците железа. Иногда возникает ангулярный стоматит – трещины в углах рта. Изменяется форма ногтей, они уплощаются и даже становятся вогнутыми и ломкими. Волосы становятся сухими, ломкими, обильно выпадают. Часто у больных отмечается отчетливая «синева» склер. При ЖДА также возможны симптомы поражения сердечно-сосудистой системы: сердцебиение, одышка, боли в груди и иногда отеки на ногах. В ряде случае возникают значительные трофические изменения волос (истончение и выпадение), появляется седина, извращение вкуса, возникают признаки инконтиненции мочи различной степени тяжести [1, 6, 10, 16]. К наиболее распространенным тестам для исследования обмена железа в клинической практике относится определение ряда показателей периферической крови: гемоглобина, эритроцитов, цветного показателя, гематокрита. Основными критериями ЖДА, отличающими ее от других патогенетических вариантов анемий, являются: низкий цветовой показатель, гипохромия эритроцитов, снижение содержания сывороточного железа. О тяжести течения болезни судят по уровню гемоглобина. Легкая степень анемии характеризуется снижением гемоглобина до 110–90 г/л; средняя степень – от 89 до 70 г/л; тяжелая – 69 г/л и ниже [7, 8, 22].
Для оценки запасов железа в организме используют также определение ферритина сыворотки. У здоровых женщин уровень ферритина сыворотки равен 32–35 мкг/л, при ЖДА – 12 мкг/л и менее. Однако содержание ферритина сыворотки не всегда отражает запасы железа. Оно зависит также от скорости освобождения ферритина из тканей и плазмы [7, 8, 24].
При выборе конкретного препарата и оптимального режима дозирования необходимо иметь в виду, что адекватный прирост показателей гемоглобина при наличии ЖДА может быть обеспечен поступлением в организм от 30 до 100 мг двухвалентного железа. Учитывая, что при развитии ЖДА всасывание железа увеличивается по сравнению с нормой и составляет 25–30% (при нормальных запасах железа – всего 3–7%), необходимо назначать от 100 до 300 мг двухвалентного железа в сутки. Применение более высоких доз не имеет смысла, поскольку всасывание железа при этом не увеличивается. Таким образом, минимальная эффективная доза составляет 100 мг, максимальная – 300 мг двухвалентного железа в сутки. Индивидуальные колебания в количестве необходимого железа обусловлены степенью дефицита железа в организме, истощения запасов, скоростью эритропоэза, всасываемостью, переносимостью и некоторыми другими факторами. С учетом этого при выборе лекарственного ПЖ следует ориентироваться не только на содержание в нем общего количества, но главным образом на количество двухвалентного железа, которое всасывается только в кишечнике.
Для оценки эффективности антианемического действия препарата Ферро-Фольгамма (Верваг Фарма, Германия) нами было обследовано 112 больных с хронической железодефицитной анемией. Клинико-инструментальное обследование позволило выявить причину хронической постгеморрагической анемии. При этом у 63 (56,2%) гиперполименорея была обусловлена миомой матки, у 28 (25,0%)– аденомиозом, у 21 (18,8%) – дисфункциональными маточными кровотечениями перименопаузального периода.
Миома матки является одним из наиболее распространенных доброкачественных опухолевых заболеваний женской половой системы, которое диагностируется у 20–30% женщин репродуктивного возраста. Внутренний эндометриоз тела матки встречается также весьма часто и занимает 3–4-е место в структуре гинекологических заболеваний [4, 17, 18, 20, 21].
Одним их характерных клинических проявления миомы матки и аденомиоза является повышение менструальной кровопотери, в ряде случаев вплоть до маточных кровотечений. Генез патологической кровопотери при подслизистой миоме матки связан, прежде всего, с ростом и локализацией узлов опухоли, увеличением менструирующей поверхности, а также особенностями строения сосудов, кровоснабжающих подслизистые узлы (в этих сосудах утрачена адвентициальная оболочка, что повышает их проницаемость). Причины возникновения патологической менструальной кровопотери при аденомиозе определяются, прежде всего, поражением мышечного слоя матки. Наличие миомы матки было подтверждено данными клинического обследования, а также результатами эхографического и эндоскопического исследований. При клиническом обследовании определялось увеличение размеров матки до 8–11 недель беременности. Эхографическое исследование указывало на наличие подслизистых и межмышечных узлов миомы. При этом на подслизистое расположение узлов миомы указывало наличие внутри расширенной полости матки округлой или овоидной формы образований с ровными контурами и средней эхогенностью. Подслизистые узлы с большим диаметром изменяли конфигурацию полости матки в соответствии с формой опухоли. Ультразвуковая диагностика межмышечных узлов миомы с центрипетальным ростом основывалась на выявлении деформированного маточного эха. Межмышечные миоматозные узлы эхографически устанавливались при наличии увеличения размеров матки, деформации ее внешних контуров, появлением в стенках матки (или в ее полости) округлой или овальной формы структур с меньшей акустической плотностью, чем у неизмененного миометрия. Диагноз подслизистой миомы матки был подтвержден эндоскопически. При этом в полости матки определялись образования округлой или овальной формы бледно-розового цвета с гладкой поверхностью. Подслизистые узлы миомы на широком основании идентифицировались в виде фиксированного бугорка на поверхности одной из стенок матки. Межмышечная миома матки с центрипетальным ростом определялась в виде выпячивания над одной из стенок матки бледно-розового цвета с гладкой поверхностью.
При дисфункциональном маточном кровотечении перименопаузального периода клиническое обследование позволяло установить нормальные размеры матки. При ультразвуковом исследовании в зоне расположения срединного маточного эха, увеличенного в переднезаднем направлении, обнаруживались овальной формы образования, с однородной структурой и повышенной акустической плотностью. Также определялись ровные утолщенные (до 4–7 мм) контуры эндометрия с низким уровнем звукопроводимости, ограничивающие гомогенную зону с меньшим волновым импедансом. При гистероскопии эндометрий был неравномерно утолщен, имел складчатое строение, от бледно-розового до ярко-красного цвета. Изменение давления в полости матки при ее расширении жидкими средами позволяло визуализировать волнообразные движения слизистой оболочки – признак «подводных растений». Высота слизистой определялась продолжительностью маточного кровотечения. При отсутствии кровотечения эндометрий может достигать 20 мм; в основном – варьирует в пределах 10–15 мм. Сосудистый рисунок резко выражен.
Диагноз аденомиоза был установлен на основании обнаружения увеличения матки при клиническом обследовании до 7–9 недель беременности, округлой ее формы, малоподвижной. Эхографическими критериями аденомиоза служили: увеличение переднезаднего размера матки; округлость ее формы; обнаружение в миометрии образований неправильной формы, без четких контуров и с меньшей эхоплотностью, чем у неизмененной мышечной ткани (узловая форма аденомиоза). Наличие аденомиоза также было подтверждено при гистероскопии. При этом было установлено увеличение размеров полости матки, которое сопровождалось изменением рельефа ее стенок (феномен волнообразования) или же в сочетании с деформацией одной из стенок матки за счет локального выпячивания в просвет полости образования с бледно-желтым оттенком, неправильной формы, без четких границ. Реже подобные изменения сопровождались наличием картины «пчелиных сот».
У всех обследованных женщин установлена железодефицитная анемия. Критериями анемии были следующие: концентрация гемоглобина – на уровне 110 г/л, цветной показатель – <0,85, гематокрит – ≤33 %, содержание сывороточного железа – <12,5 мкмоль/л, ферритин сыворотки – <16 мкг/л [7, 11].
У обследованных больных анемия проявлялась следующими клиническими симптомами: слабостью, недомоганием, раздражительностью, забывчивостью, снижением уровня работоспособности. Кроме того, у 27 (24,1%) обследованных больных были отмечены: головокружение, одышка, сухость кожи и слизистых, мышечная слабость, боли в области сердца, ломкость ногтей. Уменьшение концентрации гемоглобина приводило к компенсаторному усилению работы сердца (насосной функции): повышению ударного объема – до 1042 мл, минутного объема – до 9,78 л/мин, ударного индекса – до 632 мл/м2, частоты сердечных сокращений – до 90–102 уд/мин. Всем обследованным больным была проведена комплексная патогенетически обоснованная терапия (препараты железа, диета).
Выбор конкретного препарата железа и оптимального режима его дозирования должен определяться количеством и биодоступностью содержащегося в нем железа, переносимостью, стоимостью. При этом необходимо иметь в виду, что адекватный прирост показателей гемоглобина у больных ЖДА может быть обеспечен поступлением в организм от 30 до 100 мг элементарного железа. Учитывая, что при развитии ЖДА всасывание железа увеличивается по сравнению с нормой и составляет 25–30% (при нормальных запасах железа – всего 3–7%), необходимо назначать от 100 до 300 мг элементарного железа в сутки. Применение более высоких доз не имеет смысла, поскольку всасывание железа при этом не увеличивается [3, 7].
Препараты солей железа содержат двухвалентное железо, которое после поступления в кровь превращается в трехвалентное железо для последующего его включения в молекулу гемоглобина. Процесс превращения двухвалентного в трехвалентное железо благодаря потере одного электрона может сопровождаться образованием свободных радикалов, что обозначается как оксидативный стресс, способный оказывать негативное влияние на физиологические процессы в различных органах и тканях. В то же время препараты железосодержащих комплексов, в состав которых входит трехвалентное железо, непосредственно использующееся для построения молекулы гемоглобина, лишены возможного прооксидантного действия. Это различие между двумя группами железосодержащих препаратов постулируется как недостаток препаратов, содержащих соли железа и преимущество железосодержащих комплексов. Способность препаратов солей железа вызывать оксидативный стресс, в отличие от железосодержащих комплексов, показана в эксперименте на крысах и в условиях in vitro. Реальность феномена оксидативного стресса при лечении препаратами солей железа в клинических условиях оставалась недоказанной. В последние годы были проведены исследования различных показателей активности свободнорадикального перекисного окисления липидов (базальная и стимулированная хемолюминисценция, малоновый диальдегид) и антиперекисной активности плазмы, и при этом не было выявлено активизации процессов свободноперекисного окисления у больных железодефицитной анемией на фоне лечения препаратами солей железа (в частности, препаратом Ферро-Фольгамма).
Для выбора железосодержащего препарата необходимо учитывать ряд обстоятельств. Из желудочно-кишечного тракта ионизированное железо всасывается только в двухвалентной форме; в этом процессе большое значение имеет аскорбиновая кислота, поэтому очень важно ее наличие в препарате. В гемопоэзе существенная роль принадлежит фолиевой кислоте, усиливающей нуклеиновый обмен. Для нормального обмена фолиевой кислоты необходим цианокобаламин, который является основным фактором при образовании из нее активной формы. Дефицит этих веществ, часто возникающий при анемиях, связанных с кровопотерями, приводит к нарушению синтеза ДНК в кроветворных клетках, тогда как включение этих компонентов в препарат увеличивает активную абсорбцию железа в кишечнике, его дальнейшую утилизацию, а также освобождает дополнительное количество трансферрина и ферритина. Наличие в лекарственном препарате аскорбиновой и фолиевой кислот, а также цианокобаламина значительно увеличивает скорость синтеза гемоглобина и повышает эффективность терапии железодефицитных состояний и железодефицитной анемии [7].
Перечисленными выше свойствами обладает комплексный антианемический препарат Ферро-Фольгамма, содержащий 112,6 мг сульфата железа, 5 мг фолиевой кислоты, 10 мкг цианокобаламина и 100 мг аскорбиновой кислоты. Активные компоненты препарата Ферро-Фольгамма находятся в специальной нейтральной оболочке, которая обеспечивает их всасывание, главным образом, в верхнем отделе тонкой кишки. Данный препарат представляет собой мультифакторный гемопоэтик, включающий все необходимые компоненты, обеспечивающие стимуляцию структурного синтеза гемоглобина и повышающие репродукцию эритроцитов. Универсальность препарата связана с его избирательно-стимулирующим действием на синтез железосодержащей и белковой частей гемоглобина. Так, сульфат железа обладает высоким коэффициентом всасывания в желудочно-кишечном тракте и практически не образует в последнем малодоступных сложных соединений. Абсорбционный коэффициент в значительной степени усилен присутствием в препарате аскорбиновой кислоты [3, 7, 12].
Медикаментозная терапия анемии включала применение препарата Ферро-Фольгамма по 1 капсуле 3 раза в день в течение 3–4 недель. Помимо этого рекомендовалось полноценное питание, содержащее достаточное количество железа и белка в мясных, рыбных и молочных продуктах. Часть овощей и фруктов нужно было съедать в сыром виде (морковь, репа, капуста, яблоки). Кроме этого, всем пациенткам были рекомендованы витамины.
Эффективность лечения оценивали на основании изменения клинической симптоматики (улучшение самочувствия больных, исчезновение жалоб), а также по результатам гематологических и феррокинетических параметров: концентрации гемоглобина, количества эритроцитов, уровня гематокрита, концентрации ферритина и сывороточного железа.
После окончания терапии было установлено значительное клиническое улучшение самочувствия пациенток, купирование жалоб. Больные отметили повышение уровня работоспособности, перестали ощущать слабость, недомогание, раздражительность, забывчивость, головокружение, одышку. Из клинической картины исчезли сухость кожи и слизистых, мышечная слабость, боли в области сердца, ломкость ногтей.
Проведенное лечение препаратом Ферро-Фольгамма приводило к значимым изменениям гематологических и феррокинетических параметров. При этом концентрации гемоглобина возрастали на 27,5%, эритроцитов – на 13,8%, гематокрита – на 17,4%, ферритина – на 62,2% и сывороточного железа – на 62,2% (p <0,05). Проведенное антианемическое лечение препаратом Ферро-ФольгаммаR также оказало благоприятное воздействие на состояние сердечно-сосудистой системы. Так, ударный объем сердца соответствовал 84 мл, минутный объем – 6,3 л/мин, частота сердечных сокращений – 82 уд/мин (таблица).
Таким образом, данные представленной работы указывают, что терапия препаратом Ферро-Фольгамма позволила добиться полной клинической и гематологической ремиссии у подавляющего большинства обследованных больных – у 101 женщины (90,2%) из 112 с анемией, обусловленной миомой матки, аденомиозом или дисфункциональными маточными кровотечениями перименпаузального периода. Данная терапия позволила осуществить основную стратегическую задачу у обследованных – подготовить их к выполнению планового оперативного лечения (больные с миомой матки и аденомиозом) и повысить качество жизни больных с дисфункциональными маточными кровотечениями.
В данном исследовании при проведении антианемической терапии у обследованных нами женщин с применением препарата Ферро-Фольгамма не наблюдали случаев непереносимости, аллергических реакций и отрицательного влияния на организм обследованных. Необходимо отметить, что достоинством данного лекарственного средства является оптимальная доза легкоусвояемого железа (одна капсула содержит 37 мг Fe2+). Меньшая доза железа малоэффективна, а большая может вызвать осложнения, так как ионы железа, являясь прооксидантами, увеличивают перекисное воздействие на мембраны клеток, усиливая отрицательный эффект гипоксии.
В заключение необходимо указать, что антианемическая терапия с применением препарата Ферро-Фольгамма является высокоэффективной и не имеющей побочных реакцией.
Литература
1. Алексеев Н.А. Анемии. СПб.: 2004; 510.
2. Аркадьева Г.В. Диагностика и лечение железодефицитных состояний. Учебно-методическое пособие. М.: 1999: 22–25.
3. Бурлев В.А., Гаспаров А.С. и др. Эпокрин в лечении железодефицитной анемии у больных миомой матки после гистерэктомии. Проблемы репродукции. 2003; 6: 59–64.
4. Вихляева Е.М. Молекулярно–генетические детерминанты опухолевого роста и обоснования современной стратегии при лейомиоме матки. Вопросы онкологии. 2001; 47: 2–3.
5. ВОЗ. Официальный ежегодный отчет. Женева, 2002.
6. Дворецкий Л.И. Железодефицитные анемии. М.: 1998; 37.
7. Дворецкий Л.И., Заспа Е.А. Железодефицитные анемии в практике акушера–гинеколога. РМЖ. 2008; 29: 1898.
8. Казюкова Т.В., Самсыгина Г.А., Калашникова Г.В. и др. Новые возможности ферротерапии железодефицитной анемии. Клин. фармакол. и тер. 2000; 2: 88–91.
9. Касабулатов Н.М., Железодефицитная анемия беременных. РМЖ. 2003; 11, 1: 18–20.
10. Козловская Л.В. Гипохромные анемии: дифференциальный диагноз и лечение. Новый мед. журн. 1996; 56: 8–12.
11. Коноводова Е.Н., Докуева Р.С-Э., Якунина Н.А. Железодефицитные состояния в акушерско-гинекологической практике. РМЖ, 2011; 20: 1228–1231.
12. Коноводова Е.Н., Бурлев В.А. Эффективность применения препарата Ферро-Фольгамма у беременных и родильниц с железодефицитной анемией. РМЖ. 2003; 11: 16: 899–901.
13. Лебедев В.А., Пашков В.М. Лечение хронической железодефицитной анемии у больных с миомой матки и аденомиозом. Трудный пациент. 2008, 6, 10: 27–30.
14. Лебедев В.А., Пашков В.М. Принципы терапии железодефицитной анемии у беременных. Трудный пациент. 2010, 8, 8, 20–24.
15. Лебедев В.А., Пашков В.М. Патогенез и терапия железодефицитной анемии беременных. Трудный пациент. 2011, 9, 2–3: 8–12.
16. Серов В.Н., Шаповаленко С.А., Флакс Г.А. Диагностика и лечение железодефицитных состояний у женщин в различные периоды жизни. Атмосфера. Кардиология.2008; 2: 17–20.
17. Стрижаков А.Н., Давыдов А.И. Трансвагинальная эхография: 2D и 3D методы. М.: ОСЛН, 2006.
18. Стрижаков А.Н., Давыдов А.И. и др. Доброкачественные заболевания матки. Москва, «ГЭОТАР-Медиа», 2011; 288.
19. Шехтман М.М. Руководство по экстрагенитальной патологии у беременных. М.: 1999; 8–15.
20. Andreotti R.F., Fleischer A.C. The sonographic diagnosis of adenomyosis. Ultrasound Q. 2005; 21: 3: 167–70.
21. Brosens I., Puttemans P., Campo R., Gordts S., Brosens J. Non-invasive methods of diagnosis of endometriosis. Curr Opin Obstet Gynecol. 2003; 15: 6: 519–22.
22. Ho C.H., Yuan C.C., Yeh S.H. Serrum ferritin levels and their significance in normal fullterm pregnant women. Int J Gynaecol Obstet. 1987; 25; 291–295.
23. Johnson–Wimbley T.D., Graham D.Y. Diagnosis and management of iron deficiency anemia in the 21st century. Therap. Adv. Gastroenterol. 2011; 4 (3): 177–84.
24. Pasricha S.R., Flecknoe–Brown S.C., Allen K.J. et al. Diagnosis and management of iron deficiency anaemia: a clinical update. Med. J. Aust. 2010; 193 (9): 525–32.
25. UNICEF/UNU/WHO. Iron Deficiency Anemia: Assessment, Prevention, and Control. A Guide for Programme Managers. Geneva: WHO/NHD, 2001.
26. Perewusnyk G., Huch R., Breymann C. Parenteral iron therapy in obstetrics: 8 years experience with iron–sucrose complex. Br. J. Nutr. 2002; 88: 3–10.
М.Р. Оразов
НИИ медицинских проблем семьи, Донецк, Украина
Эндометриоз, в частности аденомиоз остается одной из важных проблем современной клинической гинекологии, а проблема хронических тазовых болей является одной из сложных и до сих пор далеко не решенных. На сегодняшний день, диагностическая ценность гистероскопии в выявлении очагов аденомиоза варьирует в широких пределах в зависимости от формы и степени распространения патологического процесса. Целью исследования явилось определение роли гистероскопии при тазовом болевом синдроме, обусловленном аденомиозом, у женщин репродуктивного возраста. В данное исследование были включены 84 больные с тазовым болевым синдромом на фоне аденомиоза. В зависимости от формы тазового болевого синдрома, гистероскопические данные визуализации были вариабельны. Таким образом, полученные результаты показали высокую информативность эндоскопической внутриматочной диагностики как для уточнения тазового болевого синдрома на фоне аденомиоза, так и для дифференциальной диагностики пролиферативных заболеваний матки и эндометрия.
Ключевые слова: аденомиоз, хроническая тазовая боль, гистероскопия.
Сведения об авторе:
Оразов Мекан Рахимбердыевич – к.м.н., врач высшей квалификационной категории, докторант НИИ медицинских проблем семьи Донецк, Украина
Some hysteroscopic criteria for diagnostics of pelvic pain caused by adenomyosis
M.R. Orazov
SRI for Medical Problems in Family, Donetsk, Ukraine
Endometriosis, in particular adenomyosis, belongs to important problems of clinical gynecology. Chronic pelvic pain considered to be complex and still not completely solved. To the date, diagnostic value of hysteroscopy for adenomyosis detection varies widely, depending on the process form and extent. The aim of the study was to assess hysteroscopy in women of reproductive age suffered from adenomyosis complicated with pelvic pain syndrome. 84 women were included into the study. Hysteroscopic imagines were variable, depending on the form of pelvic pain. Endoscopic intrauterine system diagnostics is supposed to be highly informative for clarifying pelvic pain syndrome caused by adenomyosis and for differentiation of other proliferative pathologies located in cervix or endometrium.
Keywords: adenomyosis, chronic pelvic pain, hysteroscopy.
===
Актуальность проблемы
Одним из доминирующих клинических симптомов аденомиоза является хроническая тазовая боль [1–3]. Частота встречаемости тазовой боли, связанной с эндометриозом, составляет от 26 до 80%.[4]. Проблема хронических тазовых болей (ХБТ) является одной из важнейших, сложных и далеко не решенных задач в гинекологии. Более 60% женщин, ежегодно обращающихся за помощью к гинекологу, предъявляют жалобы на тазовую боль. Длительная боль приводит к снижению физического, социального, сексуального функционирования пациенток и развитию эмоционально-аффективных расстройств, что крайне негативно отражается на их качестве жизни [4, 5]. Несвоевременно проведенная диагностика и нерациональное лечение ведут к усилению болей и нарастанию выраженности психо-эмоциональных нарушений. [6]. Несмотря на большое число проведенных исследований, единого взгляда на вопросы диагностики и лечения ХТБ до сих пор нет, а в 30–61% наблюдений причина ХТБ остается невыявленной [2, 4].
В течение многих лет изучались возможности гистероскопии в диагностике аденомиоза . По данным большинства авторов, основным прогностическим критерием заболевания является визуализация устьев эндометриоидных ходов в виде темно-красных точечных отверстий на фоне бледно-розового оттенка слизистой полости матки, из которых в ряде случаев изливается кровь (при множественной локализации очагов эндометриоза эндоскопическая картина напоминает строение пчелиных сот) [2–4] Вместе с тем, диагностическая ценность этого признака вызывает определенные сомнения, учитывая его наблюдение после предварительного инструментального удаления функционального слоя эндометрия, во время которого повреждается целостность сосудистой системы базального слоя слизистой матки и нередко за эндометриоидные гетеротопии принимаются кровоточащие венулы [2]. Более того, настораживает отсутствие в зарубежной литературе (в том числе в фундаментальных монографиях и руководствах по гистероскопии) сведений о применении метода для выявления внутреннего эндометриоза тела матки. Однако справедливо отметить, что в большинстве наблюдений с помощью гистероскопии удается диагностировать узловую форму аденомиоза, для которой характерно увеличение и деформация полости матки вследствие локального выпячивания ее пораженных стенок, а также появление на них многочисленных образований с желтым или бледно-желтым оттенком, без четких границ, иногда с наличием поверхностныхэндометриоидных «глазков» структур неправильной формы синюшно-багрового цвета, по внешнему виду напоминающих зрачок [3]. Косвенными эндоскопическими признаками диффузной формы аденомиоза следует считать расширение полости матки и изменение рельефа ее стенок: в подобных случаях поверхность базального слоя эндометрия приобретает грубый складчатый характер с неровными контурами (феномен «волнообразования») [3, 4].
Диагностическая ценность гистероскопии в выявлении очагов аденомиоза варьирует в широких пределах в зависимости от формы и степени распространения патологического процесса [4, 5]. Однако до настоящего времени не разработан системный подход при гистероскопии у женщин с хроническими болями, обусловленными аденомиозом. В связи с этим, целесообразно детально обсудить информативность гистероскопии при тазовой боли обусловленной аденомиозом.
Цель исследования – определение роли гистероскопии при тазовом болевом синдроме обусловленным аденомиозом у женщин репродуктивного возраста.
Материал и методы
В настоящее исследование были включены 84 больных с тазовым болевым синдромом аденомиоза. Верификация диагноза аденомиоза производилась на основании анамнестических, объективных гинекологических, эхографических, гистероскопических данных, а так же результатов морфологического (гистологического) исследования биоптатов эндометрия и материала, полученного при раздельном выскабливании стенок полости матки и цервикального канала.
Эндоскопическое исследование проводилось методом гистероскопии традиционным путем, с использованием аппаратуры известной немецкой компании «KarlStors», с хирургическим набором инструментов.
Ультразвуковое исследование выполняли с помощью трансвагинального датчика по стандартной методике на аппарате AcuVista RS880t (RaySystems). Исследование органов малого таза проводилось 2 раза – на момент обращения и далее на 22–24-й день менструального цикла.
С учетом трудностей обьективизации боли, обусловленной субьективным характером ее восприятия и ввиду различия порога болевой чувствительности, для определения характеристики и тяжести, интенсивности боли мы использовали визуальную аналоговую шкалу (ВАШ). Шкала выглядит как линейка, на которой нанесены цифры от 0 (нет боли) до 10 (нестерпимая боль) и расстояние между цифрами составляло 1см и каждый сантиметр соответствовал одному баллу. Линейку можно использовать как горизонтально, так и вертикально. Таким образом, мы получили количественную характеристику боли. Всем пациенткам предлагали сделать на этой линии отметку, соответствующую интенсивности испытываемой ею в данный момент боли.
Для определения качественных (эмоциональная и сенсорная) характеристик боли использовали болевой опросник Мак–Гилла. Опросник содержит 20 вопросов, сгруппированных в две шкалы, где пациентки сами отмечали по одному слову из 20 строк, наиболее точно совпавшему с их болью. Значения вычисляли в баллах, что позволило получить достаточно объективное итоговое представление о болевом синдроме каждой пациентки.
Средний возраст пациенток составил 32,5±3,3 года. Критерием включения больных явился установленный клинический диагноз аденомиоза с болевым синдромом и репродуктивный возраст. Критерием исключения из группы был возраст, превышающий репродуктивный период, миома матки, воспалительные заболевания матки и придатков в фазе обострения, наружный эндометриоз и опухоли яичников.
Статистическую обработку данных производили на персональном компьютере с использованием пакета программ Biostatistics (версия 4.03) для Windows. Вычисляли среднюю арифметическую (М) и среднюю ошибку средней арифметической (m). Различия между группами устанавливали с учетом t-критерия Стьюдента. Статистический показатель считали достоверным при p<0,05.
Результаты исследования и обсуждение
Из гинекологического анамнеза установлено, что у 29 (34,5%) исследуемых женщин заболевание развивалось с периода менархе, у каждой третьей – с началом репродуктивного возраста, у каждой четвертой пациентки – с началом половой жизни. Изучение провоцирующих факторов для развития заболевания показало: 44 (52,3 %) женщин в анамнезе имели оперативные вмешательства и аборты; 23 (27,3%) – ВМК с последующим развитием воспалительных заболеваний матки и у 17 (20,4%) женщин – факторы оказались неясными. Средняя продолжительность заболевания составила 6,0±0,9 г. Нарушение репродуктивной функции было установлено у 39 (46,4%) женщин с аденомиозомиз них: первичное бесплодие отмечено у 18 (46,3%), вторичное – у 21 (53,7%).
Полученные данные свидетельствуют о наличии воспалительного процесса в матке или придатках, что создает дополнительный «благоприятный» фон для прогрессирования развития аденомиоза с болевым синдромом, с последующим нарушением фертильности. Наши данные совпадают с исследованиями разных авторов [5, 6].
Доминирующим симптомом заболевания в исследуемой группе являлся синдром хронической тазовой боли. В зависимости от выраженности болевого синдрома (по системе ВАШ) пациентки основной группы подразделились на три подгруппы : 1-я подгруппа (n=22) – со слабовыраженным болевым синдромом; 2-я подгруппа (n=30) – с умеренно выраженным болевым синдромом; 3-я подгруппа (n=32) – с резко выраженным болевым синдромом. На болезненные менструации жаловались почти все женщины с аденомиозом 82 (97,6%), на диспареунию – 66 (78,5%) женщин. В подавляющем большинстве случаев пациентки с умеренно выраженным и с резко выраженными болевыми синдромами (49,6%) отметили, что постоянные болевые ощущения приводили к снижению половой активности. Самые мучительные болевые ощущения наблюдались у женщин 3-й подгруппы. Межменструальные кровяные выделения беспокоили в основном женщин из 2-й (19) и 3-й (28) подгруппы. Полименорея встречалась в первой подгруппе у 14, во второй – у 24, в третьей подгруппе – у 29 женщин. Сочетание симптомов дисменореи, диспареунии и хронической тазовой боли отмечали 69 (82,1%) женщин исследуемой группы. Безусловно, у всех женщин в подгруппе с резко выраженным болевым синдромом оценка характера боли остается всегда субьективной. В данной подгруппе женщины испытывали страдание, с трудом переносили боль, характеризуя ее как упорную (16,7%), невыносимую (20%), неотступную (28,4%), мучительную (34,9%). Полученные нами показатели оценки боли подтверждаются данными литературы о том, что именно хронический болевой синдром при аденомиозе, отрицательно сказывается на общем состоянии, работоспособности и качестве жизни пациентов и признан самым распространенным и тяжелым гинекологическим заболеванием женщин репродуктивного возраста [6, 7].
Ретроспективный анализ сонограмм (выполненных амбулаторно) у 21 (25%) женщин показал гиподиагностику, которую в последующем объяснили наличием УЗИ-негативных форм аденомиоза, что подтверждается данными некоторых авторов [8,]. Ложноотрицательный диагноз иногда ставили в пользу интрамурального узла миомы – 3,1%, или наличия кальцификатов в миометрии (без указания возможного происхождения) –1,8%; Специфичность сонографии была наивысшей для диффузной формы аденомиоза достоверно превалируя над диагностикой очаговой формы.
Гистероскопическая картина у исследованных женщин складывалась следующим образом. Итак, у 19 женщин первой подгруппы гистероскопическая картина выражалась в обнаружении эндометриоидных ходов ввиде «глазков» на фоне неизмененного рельефа стенок полости, стенки матки имели обычную плотность, у 19 из второй подгруппы – на фоне ровного рельефа обнаружили разволокненную мышечную ткань, полость матки не растягивалась, ригиднность, эндометриоидные ходы, плотность изменена, и наконец у 20 пациенток из третьей подгруппы определили выбухание различной величины в полости матки, открытые и закрытые эндометриодные ходы, неровную ребристую поверхность с очень плотными стенками.
Анализ полученных данных при гистероскопии показал, что только у 23 (27,3%) женщин исследуемой группы снижение информативности гистероскопии обусловлено именно сочетанием аденомиоза и гиперплазии эндометрия. Выполнение кюретажа полости матки с целью достижения гемостаза делает неинформативным последующий осмотр по причине развития отека и эритроцитарного имбибирования базального слоя эндометрия. Информативность гистероскопии у остальных женщин в отношении выявления признаков заболевания значительно отличалась при выполнении исследования в плановом порядке в последний день менструального кровотечения или на 3-и сутки после хирургического кюретажа матки. В указанных условиях методика была наиболее чувствительна в отношении выявления очаговых форм железистой инвазии. Необходимость выполнения повторного исследования была обусловлена невозможностью осмотра базального слоя эндометрия ввиду сопутствующей гиперплазии эндометрия у 23 женщин с аденомиозом.
Изучение морфологической картины эндометрия, после раздельного диагностического выскабливания стенок полости матки и цервикального канала, во время гистероскопии показало, что из всех исследуемых женщин (n=84) у 23 (27,3%) выявлена сочетанная пролиферативная патология эндометрия, из них:
- с простой гиперплазией эндометрия без атипии у 13 (56,5%) женщин (из них у 4 (30,8%) пациенток выявлена железисто-кистозная гиперплазия эндометрия, у 9 (69,2%) –железистая гиперплазия эндометрия);
- со сложной гиперплазией без атипии у 4 (17,3%);
- с атипией (впервые выявленная) у 2(8,6%), полип эндометрия наблюдался у 4 (17,4%) больных. Необходимо отметить, что сочетанная патология эндометрия выявлена в основном у пациенток больше всего со второй и третьей подгруппы.
Таким образом, полученные вышеизложенные результаты показывают высокую информативность и диагностическую ценность эндоскопической внутриматочной системы диагностики как для выявления тазового болевого синдрома аденомиза, так и для дифференциальной диагностики пролиферативных заболеваний матки и эндометрия.
Литература
1. Адамян Л.В., Кулаков В.И. Эндометриозы: Руководство для врачей. М.: Медицина, 2006; 2: 416.
2. Айламазян Э.К., Рябцева И.Т. Неотложная помощь при экстремальных состояниях в гинекологии. Нижний Новгород: НГМА, 1997; 171.
3. Дамиров М.М. Аденомиоз: клиника, диагностика и лечение. Москва Тверь: ООО «Издательство «триада», 2002; 294.
4. Демидов В.Н., Гус А.И., Адамян JI.B. и др. Эхография органов малого таза у женщин; Практическое пособие. Выпуск 1. Эндометриоз. М.: НИКИЭТ, 1997; 58.
5. Железнов Б.И., Стрижаков А.Н. Генитальный эндометриоз. М.: Медицина, 1985; 160.
6. Ищенко А.И. Патогенез, клиника, диагностика и оперативное лечение распространенных форм генитального эндометриоза: Автореф. дис. . д-ра мед. наук. М.: 1993; 44.
7. Mathias S.D., Kupperman M. Chronic pelvic pain: Prevalence, health-related quality of life, and economic correlates. Obstet. Gynecol. 1996; 87: 321–328.
8. McDonald J.S. Management of chronic pelvic pain. Obstet. Gynecol. Clin. North Am. 1995; 9: 817–820.
Партнёры
Новости медицины
- В Прикамье мужчину осудили за ограбление несовершеннолетнего 31/05/2023
- В московском метро произошел сбой на Замоскворецкой линии 31/05/2023
- Опубликованы кадры работы "Солнцепека" по ВСУ в окрестностях Авдеевки 31/05/2023
- Власти ОАЭ объявили о выходе страны из возглавляемых США Объединенных морских сил 31/05/2023
- Как изменились джинсы за 150 лет своего существования 31/05/2023
- В детсаду в тюменском поселке Винзили прошел выпускной для "моржей" 31/05/2023
- Экс-главе красноярского Росприроднадзора дали восемь лет за взятки 31/05/2023