Для цитирования: Шевелёва С.А., Маркова Ю.М. Безопасность и функциональный потенциал пробиотиков и пребиотиков, используемых в детском питании. Трудный пациент. 2022; 20 (1): 22–38. doi: 10.224412/2074-1005-2022-1-22-38.
For citation: Sheveleva S.A., Markova Yu.M. Safety and functional potential of probiotics and prebiotics used in baby food. Trudnyj Pacient = Difficult Patient. 2022; 20 (1): 22–38. doi: 10.224412/2074-1005-2022-1-22-38.
Результат по ключевому слову: пробиотики
Для цитирования: Захарова И.Н., Дмитриева Ю.А. Эффективность пробиотиков в педиатрии: потенциал функциональных продуктов прикорма. Трудный пациент. 2021; 19 (3): 15–19. doi: 10.224412/2074-1005-2021-3-15-19.
For citation: Zakharova I.N., Dmitrieva Yu.A. The effectiveness of probiotics in pediatrics: the potential of functional complementary foods. Trudnyj Pacient = Difficult Patient. 2021; 19 (3): 15–19. doi: 10.224412/2074-1005-2021-3-15-19.
Полный текст статьи доступен здесь.
DOI: 10.24411/2074-1995-2019-10006
Е.Н. Серебрякова
Кафедра госпитальной педиатрии, клинической иммунологии и аллергологии Южно-Уральского государственного медицинского университета Минздрава России
В статье обсуждаются проблемы часто болеющих детей (ЧБД) и мероприятия, способствующие снижению заболеваемости острых респираторных заболеваний (ОРЗ) в детской популяции. Рассматриваются вопросы эффективности пробиотиков как способа снижения частоты эпизодов ОРЗ у детей и патогенетические механизмы, обеспечивающие иммуномодулирующий эффект под влиянием пробиотиков. Показано, что препарат «РиоФлора Иммуно Нео» может быть использован в комплексной терапии ЧБД.
Ключевые слова: часто болеющие дети, острые респираторные заболевания, пробиотики, иммунная система, РиоФлора Иммуно Нео.
Сведения об авторе:
Серебрякова Елена Николаевна – к.м.н., ассистент кафедры госпитальной педиатрии, клинической иммунологии и аллергологии ГБОУ ВПО «Южно-Уральского государственного медицинского университета Минздрава России»
Feasibility of Using the Drug “RioFlora Immuno Neo” in the Treatment of Sickly Children
E.N. Serebryakova
Department of Hospital Pediatrics, Clinical Immunology and Allergology of South Ural State Medicine University, Ministry of Russian Healthcare
The paper discuses sickly children clinics and the ways to decrease ARD morbidity in this population. Paper overviews the effectiveness of probiotics as the drug approaches to decrease ARD episodes and as well mechanisms of immunomodulating action of these drugs. The paper shows that the drug called RioFlora Immuno Neo might be used for complex therapy in sickly children.
Keywords: sickly children, ARD, probiotics, immune system, RioFlora Immuno Neo.
===
В отечественной медицинской литературе термин «часто болеющие дети» появился в 80-х годах XX века. Термином «часто болеющие дети» (ЧБД) обозначали группу диспансерного наблюдения детей, для которых была характерна высокая заболеваемость острыми респираторными заболеваниями (ОРЗ). Критериями для включения в группу ЧБД, предложенными в 1986 г. В.Ю.Альбицким и А.А.Барановым, были заболеваемость ОРЗ в возрасте до одного года 4 и более раз, в возрасте 1–3 года – 6 и более раз, в возрасте 4–5 лет 5 и более раз, в возрасте старше 5 лет – 4 и более раз.
Целесообразность выделения данной группы диспансерного наблюдения была обусловлена необходимостью уделять ЧБД более пристальное внимание, так как в группе ЧБД значительно чаще выявлялись хронические заболевания ЛОР-органов, бронхиальная астма, аутоиммунные заболевания [1]. Следует отметить, что для детей дошкольного возраста в целом характерна относительно высокая по сравнению с другими возрастными группами заболеваемость ОРЗ и, по данным ВОЗ, частота ОРЗ до 8 раз в год для детей дошкольного и младшего школьного возраста, начавших посещать детские учреждения считается среднестатистической [2, 3].
Высокая частота ОРЗ у ЧБД может быть связана как с большим количеством контактов с потенциальными возбудителями ОРЗ, связанных, в частности, с процессами социализации – началом посещения детских дошкольных учреждений, так и с особенностями функционирования иммунной системы, которые в значительной степени связаны с процессами ее развития и созревания. Особенности функционирования иммунной системы у ЧБД, предрасполагающие к более высокой частоте ОРЗ, не эквивалентны термину «иммунодефицитное состояние», не имеют четких клинических и лабораторных критериев [2, 4]. К факторам, увеличивающим частоту ОРЗ у детей, относят отягощенный перинатальный анамнез, раннее искусственное вскармливание, низкий социально-экономический статус семьи, наличие хронических очагов инфекции у членов семьи и лиц, ухаживающих за ребенком, пассивное курение, загрязнение окружающей среды [5]. Тщательный сбор анамнеза и объективный осмотр, оценка физического и нервно-психического развития, дополнительные методы обследования позволяют выявить у детей в группе ЧБД такие заболевания как бронхиальная астма, первичный иммунодефицит, врожденные пороки развития органов дыхания и хронические неспецифические заболевания легких, врожденные пороки сердца, врожденные пороки развития ЛОР-органов, микробно-воспалительные заболевания органов мочевыделительной системы. В таких случаях дети должны наблюдаться в диспансерной группе по основному заболеванию, и исключены из категории ЧБД [2, 5, 6, 7].
При обследовании иммунного статуса у ЧБД с сочетанием рецидивирующих вирусных и бактериальных инфекций нередко выявляют так называемые малые В-клеточные дефекты иммунной системы – селективный дефицит IgA, дефицит субклассов IgG, селективный дефицит специфических антител, транзиторная гипогаммаглобулинемия детского возраста [3]. Без подробного анализа, таким образом, одним и тем же термином – ЧБД можно описать как совершенно здоровых детей, высокая частота ОРЗ которых обусловлена социализацией, так и детей с серьезными хроническими заболеваниями. В первом случае ребенок подвергается необоснованным обследованиям и терапевтическому вмешательству, во втором случае ребенок не получает адекватной терапии в связи с отсутствием уточненного диагноза, в чем ряд авторов видят опасность термина ЧБД [2, 3].
Расходы на лечение и уход за детьми с частыми ОРЗ наносят существенный экономический ущерб не только семье ребенка, но и государству, и составляют от 3000 до 5000 руб. на 1 случай ОРЗ [5], что диктует необходимость проведения мероприятий по снижению частоты ОРЗ в детской популяции. Организация медицинской помощи ЧБД складывается из реабилитационных мероприятий, направленных на организацию оптимального режима труда и отдыха, рационального, полноценного, сбалансированного питания, нормализацию психологического климата в семье ЧБД, санитарно-просветительской работы, закаливающих мероприятий. Медикаментозная терапия включает в себя топические и системные антимикробные, противовирусные препараты, а также препараты, обладающие иммуномодулирующим эффектом, вакцинацию против часто встречающихся возбудителей ОРЗ, для которых созданы вакцины [1, 2, 4, 6, 7].
Желудочно-кишечный тракт, как известно, является органом иммунной системы, содержит лимфоидную ткань, и принимает участие в формировании иммунного ответа [5, 8]. Предположение о позитивной роли для организма человека определенных видов бактерий кишечника было высказано русским ученым И.И.Мечниковым более 100 лет назад. Множество проведенных исследований пролили свет и значительно расширили знания о роли кишечной микрофлоры в организме человека на сегодняшний день. В настоящее время рациональное использование пробиотиков с профилактической и лечебной целью предложено не только для заболеваний желудочно-кишечного тракта, но и для аллергических заболеваний, заболеваний респираторного тракта, сердечно-сосудистой системы, получены данные о влиянии пробиотиков на фармакокинетику лекарственных препаратов, липидный обмен [8–11].
Использование пробиотиков с профилактической и лечебной целью при заблеваниях респираторного тракта в педиатрии особенно актуально, учитывая высокую заболеваемость ОРЗ среди детей, что послужило поводом для организации крупных клинических испытаний, свидетельствующих об эффективности пробиотиков и их потенциальной способности снижать заболеваемость и длительность ОРЗ у детей.
В двойном слепом плацебо-контролируемом исследовании G.J.Leyer и соавт. (2009) с участием 326 детей 3–5 лет изучалось влияние Lactobacillus acidophilus и Bifidobacterium lactis на заболеваемость респираторными инфекциями. Исследование продолжалось 6 месяцев, показано, что у детей, получавших пребиотики, в сравнении с детьми, получавшими плацебо имело место сокращение длительности лихорадочного периода, кашля, ринореи, снизилась частота использования антибактериальных препаратов и продолжительность дней, пропущенных в детском учреждении по болезни [12].
В рандомизированном двойном слепом плацебо-контролируемом исследовании I.Hojsak и соавт. (2010) c участием 742 госпитализированных детей было показано снижение риска внутрибольничных инфекций желудочно-кишечного тракта и дыхательных путей в группе детей, получавших ежедневно Lactobacillus rhamnosus в 100 мл молочнокислого продукта [13].
В рандомизированном двойном слепом плацебо-контролируемом исследовании S.Sazawal и соавт. (2010) с участием 624 детей 1–4 лет, в группе детей, получавших с молоком Bifidobacterium lactis в течение года, показано снижение заболеваемости дизентерией и респираторными инфекциями нижних дыхательных путей [14].
В рандомизированном двойном слепом плацебо-контролируемом исследовании S.Rerksuppaphol и соавт. (2012) с участием 80 детей в возрасте 8–13 лет, было показано, что в группе детей, получавших ежедневно в течение 3 мес Lactobacillus acidophilus и Bifidobacterium bifidum, риск лихорадки, кашля, насморка, пропусков занятий в школе по болезни был ниже, чем в группе детей, получавших плацебо [15].
Снижение частоты и длительности эпизодов ОРЗ и других острых инфекционных заболеваний связаны со способностью определенных штаммов пробиотиков оказывать влияние на иммунную систему, в частности, стимулировать активацию макрофагов, естественных клеток-киллеров, антиген-специфических цитотоксических Т-лимфоцитов, способствовать синтезу цитокинов и IgA [16, 17].
Учитывая штаммо-специфическое и дозозависимое влияние пробиотических микроорганизмов на иммунную систему [16], эффект пробиотиков зависит от оптимальной комбинации пробиотических штаммов. В частности, препарат «Риофлора Иммуно Нео» содержит в своем составе 9 штаммов пробиотических бактерий — Bifidobacterium lactis W51, Bifidobacterium lactis W52, Lactobacillus acidophilus, Lactobacillus plantarum, Lactococcus lactis, Bifidobacterium longum, Lactobacillus paracasei, Lactobacillus salivarius, Streptococcus thermophilic.
Известно, что бифидобактерии и лактобактерии оказывают иммуномодулирующее влияние на иммунную систему, смещая баланс Th1/Th2 в сторону Th1, способствуя увеличению синтеза интерферона-g [18]. Показано, что Lactobacillus plantarum при пероральном приеме способствуют усилению синтеза IgA как в кишечнике, так и в легких [19]. У штаммов бактерий Lactococcus lactis выявлена способность снижать синтез IgE, увеличивать синтез интерферона-γ и снижать синтез интерлейкина-4. [20]. Streptococcus thermophilic способствует синтезу интерлейкина-12, усиливающего цитотоксическую активность натуральных клеток-киллеров и Т-цитотоксических лимфоцитов [21].
Препарат «РиоФлора Иммуно Нео», таким образом, обеспечивает стимуляцию противовирусного иммунитета, активируя клеточный иммунитет, синтез интерферона-γ и IgA, а вирусы, как известно, являются основными этиологическими агентами ОРЗ у детей [1], стимуляция синтеза IgA обеспечивает защиту от бактерий и снижает вероятность развития ОРЗ бактериальной этиологии [19].
ОРЗ бактериальной этиологии у ЧБД часто являются показанием для назначения системной антибактериальной терапии [1]. Препарат «РиоФлора Баланс Нео» – форма, содержащая 8 специально подобранных штаммов, которые способствуют снижению риска развития антибиотик-ассоциированной диареи и восстановлению кишечного микробиоценоза, устраняя неприятные симптомы и улучшая полостное пищеварение [22].
Применение препарата «РиоФлора Иммуно Нео» в комплексной терапии ЧБД является, таким образом, обоснованным, учитывая возможности данного препарата оказывать иммуномодулирующий эффект, и, тем самым, снижать частоту и длительность эпизодов ОРЗ у ЧБД, а также восстанавливать нормальный микробиоценоз кишечника в случае необходимости проведения системной антибактериальной терапии.
Литература
1. Самсыгина Г.А. Часто болеющие дети: проблемы патогенеза, диагностики, терапии. Педиатрия. Журнал им. Г.Н. Сперанского. 2005; 1: 66–73.
2. Делягин В.М. Часто болеющие дети (что такое хорошо и что такое плохо?). Медицинский совет. 2012; 7: 92–97.
3. Зиновьева Н.В., Давыдова Н.В., Щербина А.Ю., Продеус А.П., Румянцев А.Г. Часто болеющие дети: чем они больны на самом деле? Трудный пациент. 2007; 5: 2: 25–27.
4. Торшхоева Р.М., Ботвиньева В.В., Тагизаде Т.Г., Намазова Л.С., Таранушенко Т.Е. Часто болеющие дети мегаполисов: лечение и профилактика острых респираторных инфекций. Практическая фармакология. 2006; 1: 13–17.
5. Иванова Н.А. Часто болеющие дети: нужны ли иммуномодуляторы. Атмосфера. Пульмонология и аллергология. 2006; 4: 18–21.
6. Коровина Н.А., Заплатников А.Л. Часто болеющие дети и современные возможности иммунопрофилактики острых респираторных инфекций. Трудный пациент. 2006; 4: 9: 1: 29–32.
7. Заплатников А.Л., Коровина Н.А. Часто болеющие дети: современное состояние проблемы. Вопросы практической педиатрии. 2008; 3: 5: 103–109.
8. Ahanchian H., Jones C.M., Chen Y.S., Sly P.D. Respiratory viral infections in children with asthma: do they matter and can we prevent them? BMC Pediatr. 2012 Sep 13; 12: 147.
9. Caramia G. Probiotics: from Metchnikoff to the current preventive and therapeutic possibilities. Pediatr Med Chir. 2004 Jan-Feb; 26 (1): 19–33.
10. Tuohy K.M., Fava F., Viola R. The way to a man’s heart is through his gut microbiota – dietary pro- and prebiotics for the management of cardiovascular risk. Proc Nutr Soc. 2014; Feb 4: 1–14.
11. Matuskova Z., Anzenbacherova E., Vecera R., Tlaskalova-Hogenova H., Kolar M., Anzenbacher P. Administration of a Probiotic Can Change Drug Pharmacokinetics: Effect of E. coli Nissle 1917 on Amidarone Absorption in Rats.PLoS One. 2014 Feb 5; 9 (2): e87150.
12. Leyer G.J., Li S., Mubasher M.E., Reifer C., Ouwehand A.C. Probiotic effects on cold and influenza-like symptom incidence and duration in children. Pediatrics. 2009 Aug; 124 (2): e172-9. doi: 10.1542/peds.2008-2666. Epub 2009 Jul 27.
13. Hojsak I., Abdović S., Szajewska H., Milosević M., Krznarić Z., Kolacek S. Lactobacillus GG in the prevention of nosocomial gastrointestinal and respiratory tract infections. Pediatrics. 2010 May; 125 (5): e1171–7. doi: 10.1542/peds.2009-2568.
14. Sazawal S., Dhingra U., Hiremath G., Sarkar A., Dhingra P., Dutta A., Verma P., Menon V.P., Black R.E. Prebiotic and probiotic fortified milk in prevention of morbidities among children: community-based, randomized, double-blind, controlled trial. PLoS One. 2010 Aug 13; 5 (8): e12164.
15. Rerksuppaphol S., Rerksuppaphol L. Randomized controlled trial of probiotics to reduce common cold in schoolchildren. Pediatr Int. 2012 Oct; 54 (5): 682–7.
16. Ashraf R., Shah N.P. Immune system stimulation by probiotic microorganisms. Crit Rev Food Sci Nutr. 2014; 54 (7): 938–56.
17. Forsythe P. Probiotics and lung immune responses. Ann Am Thorac Soc. 2014 Jan; 11 Suppl 1: S33–7.
18. Li C.Y., Lin H.C., Lai C.H., Lu J.J., Wu S.F., Fang S.H. Immunomodulatory effects of lactobacillus and Bifidobacterium on both murine and human mitogen-activated T cells. Int Arch Allergy Immunol. 2011; 156 (2): 128–36.
19. Kikuchi Y., Kunitoh-Asari A., Hayakawa K., Imai S., Kasuya K., Abe K., Adachi Y., Fukudome S., Takahashi Y., Hachimura S. Oral Administration of Lactobacillus plantarum Strain AYA Enhances IgA Secretion and Provides Survival Protection against Influenza Virus Infection in Mice. PLoS One. 2014 Jan 22; 9 (1): e86416.
20. Mei H.C., Liu Y.W., Chiang Y.C., Chao S.H., Mei N.W., Liu Y.W., Tsai Y.C. Immunomodulatory Activity of Lactococcus lactis A17 from Taiwan Fermented Cabbage in OVA-Sensitized BALB/c Mice. Evid Based Complement Alternat Med. 2013; 2013: 287803.
21. Lactobacillus rhamnosus GG and Streptococcus thermophiles induce suppressor of cytokine signalling 3 (SOCS3) gene expression directly and indirectly via interleukin-10 in human primary macrophages. Clin Exp Immunol. 2011 Jul; 165 (1): 94–103.
22. Урсова Н.И. Антибиотик-ассоциированная диарея: выбор пробиотика с позиций медицины, основанной на доказательствах. Трудный пациент. 2013; 11: 2–3: 22–29.
Е.Н. Серебрякова
Южно-Уральский государственный медицинский университет, г. Челябинск
В статье обсуждаются вопросы этиологии, патогенеза, клиники, диагностики, лечения и профилактики диареи у детей. Рассматриваются вопросы эффективности пробиотиков как метода лечения и профилактики диареи, позволяющего сократить длительность диареи у детей и снизить вероятность ее возникновения. Показано, что препарат РиоФлора Баланс Нео может быть использован для профилактики и лечения диареи у детей.
Ключевые слова: диарея, дети, лечение, профилактика, пробиотики, РиоФлора Баланс Нео.
Сведения об авторе:
Серебрякова Елена Николаевна – к.м.н., ассистент кафедры госпитальной педиатрии, клинической иммунологии и аллергологии ГБОУ ВПО «Южно-Уральского государственного медицинского университета Минздрава России»
Probiotics for Prevention and Treatment of Diarrhea in Children
E.N. Serebryakova
South Ural State Medicine University, Chelyabinsk
Paper discusses etiology, pathogenesis, symptoms, diagnostics and ways for prevention of diarrhea in children. Is highlights effectiveness of probiotics in treatment and prevention of diarrhea, in particular that probiotics provides reduce duration of diarrhea and decrease the risk of its onset. It was shown that the preparation called RioFlora Balance Neo might be used for prevention and treatment of diarrhea in children.
Keywords: diarrhea, children, prevention, probiotics, RioFlora Balance Neo.
===
Диарея – определение понятия
Термин «диарея» происходит от греческого слова (διάρροια), и определяет патологическое состояние, характеризующееся учащенной дефекацией, увеличением объема и жидкой консистенцией стула. Увеличение кратности и объема стула при развитии диареи у детей быстро приводит к дегидратации, электролитным нарушениям, развитию гиповолемического шока, при этом вероятность развития тяжелой дегидратации и шока увеличивается со снижением возраста ребенка [1, 2]. В развивающихся странах диарея является частой причиной развития гиповолемического шока и смертельного исхода у детей раннего возраста [3, 4]. При длительно текущей диарее нарушение пищеварения приводит к потере витаминов и микроэлементов задержке физического развития, анемии, нарушению качества жизни [5].
Этиология диареи у детей
Наиболее часто причиной диареи у детей является инфекция – вирусы, бактерии, простейшие, а также токсины, образующиеся в процессе жизнедеятельности микроорганизмов. Самыми частыми возбудителями, выявляемыми при инфекционной диарее у детей являются ротавирусы, норавирусы, энтеровирусы, астровирусы, сальмонеллы, шигеллы, иерсинии, патогенные штаммы эшерихий, лямблии. Следует отметить, что снижение заболеваемости кишечными инфекциями среди населения значительно связано с доступностью источников водоснабжения, защищенных от загрязнения сточными водами. Наиболее эффективной мерой профилактики кишечных инфекций среди населения до настоящего времени является мытье рук [2–4]. Диарея у детей может быть симптомом воспалительных заболеваний кишечника, врожденных дефектов метаболизма и врожденных пороков развития кишечника, непереносимости пищевых продуктов, иммунного дефицита, заболеваний эндокринной системы [6].
Причиной диареи может быть прием лекарственных препаратов, в частности антибиотиков. С приемом антибактериальных препаратов связывают диарею, вызванную Clostridium dificile, так называемый псевдомембранозный колит, характеризующийся лихорадкой, болями в животе и диареей с примесью крови, развивающимися через несколько дней после начала антибактериальной терапии. Для пациентов отделений реанимации и интенсивной терапии риск летального исхода от псевдомембранозного колита является высоким. Следует отметить, что для детей грудного возраста характерно бессимптомное носительство Clostridium dificile [1, 7, 8].
У лиц с иммунным дефицитом и детей первых месяцев жизни диарея может быть вызвана условно патогенной флорой. У детей грудного возраста диарея, вызванная сальмонеллой, может протекать с развитием сепсиса [4].
Причиной персистирующей диареи у детей, характеризующейся жидким стулом без примеси крови два и более раз в сутки без лихорадки и выраженных болей в животе может быть синдром раздраженного кишечника, развивающегося в результате разнообразных причин, к которым относится избыточное употребление фруктовых соков, увеличение двигательной активности кишечника, повышенная секреция в просвет кишечника желчных кислот и натрия, нарушение регуляции синтеза кишечных простогландинов, Нечастыми причинами диареи у детей могут быть новообразования, секретирующие активные гормоны желудочно-кишечного тракта [6, 7].
Типы диареи
Увеличение объема и изменение консистенции каловых масс при диарее может связано с ускоренным продвижением содержимого желудочно-кишечного тракта, нарушением формирования каловых масс в толстом кишечнике в результате нарушения моторной функции желудочно-кишечного тракта. Для секреторной диареи характерна активация аденилатциклазы в энтероцитах и нарушение трансмембранного транспорта ионов натрия и хлора с накоплением их в просвете кишечника, вслед за которыми по осмотическому градиенту следует вода, что приводит к образованию обильного жидкого стула. При инвазивной диарее в стенке кишечника в результате инвазии микроорганизмов развивается воспалительный процесс. Для осмотической диареи, часто связанной с внутриклеточным паразитированием вирусов, характерно нарушение пристеночного пищеварения и накопление в просвете кишечника дисахаридов, пептонов, и других неферментированных субстратов, увеличивающих осмолярность содержимого кишечника, и по закону осмотического градиента удерживающего воду с образованием объемного водянистого стула [1, 2, 4, 7].
Диагностика и дифференциальная диагностика диареи у детей
Для поиска причин диареи используют лабораторные и инструментальные методы. При необходимости производится общий анализ кала. Выявление в кале полиморфноядерных лейкоцитов является более достоверным признаком бактериальной этиологии диареи, чем обнаружение в кале крови. При необходимости используется бактериологический анализ кала, выявление в кале антигенов вирусов, токсинов, паразитов и простейших, определение специфических антител к этиологическим агентам диареи в сыворотке крови [3, 4]. Для исключения сепсиса сальмонеллезной этиологии у детей первого года жизни с диареей и фебрильной лихорадкой проводят бактериологические посевы крови, исследуют ликвор. Для исключения воспалительных заболеваний кишечника и врожденных пороков развития желудочно-кишечного тракта могут быть необходимы рентгенографическое исследование с контрастированием, эндоскопические методы исследования со взятием биопсии и морфологическим исследованием биоптата [4]. Для выявления врожденных аномалий строения мембраны микроворсинок энтероцитов проводится электроннная микроскопия. Для исключения гиперфункции щитовидной железы как причины диареи проводят исследования уровня тиреотропного гормона. Диарея у новорожденных детей может быть проявлением врожденной дисфункции коры надпочечников и требует исследования уровня электролитов и метаболитов гормонов коры надпочечников в сыворотке крови. Синдром раздраженного кишечника устанавливается методом исключения инфекционных и воспалительных заболеваний кишечника, непереносимости пищевых продуктов, паразитарных инвазий [7, 9]. Следует помнить, что диарея у детей может быть симптомом хирургических заболеваний, требующих неотложного хирургического вмешательства, в частности, аппендицита. Диарея может осложняться развитием состояний, требующих неотложного хирургического вмешательства – инвагинация, перфорация стенки кишечника [4].
Принципы лечения диареи у детей
Основным методом лечения диареи является пероральная регидратация, которая имеет значительные преимущества перед парентеральной регидратацией в силу простоты, безопасности и возможности проведения в амбулаторных условиях. Наиболее эффективным считается поить ребенка с ложки небольшими порциями жидкостью комнатной температуры через короткие интервалы времени. В последние годы в растворы для пероральной регидратации, кроме электролитов, включают аминокислоты, а также используют регидратационные растворы на основе злаков и полимерных соединений [1, 10]. Дефицит жидкости восполняют в течение 6–10 ч и затем назначается щадящая диета. Исследования, проведенные в последние годы показали, что раннее назначение энтерального питания детям с острым гастроэнтеритом сокращает длительность диареи. Детям первого года жизни с диареей в восстановительный период могут быть рекомендованы смеси с низким содержанием лактозы. Из питания детей раннего и старшего возраста в восстановительный период следует исключить пищу и напитки с большим содержанием сахара. Как правило, в восстановительный период хорошо переносятся кисломолочные продукты. При вирусном гастроэнтерите гистологическое восстановление слизистой оболочки кишечника имеет место на 7–10 сутки, а полное восстановление наступает через 2 недели. У грудных детей после вирусного гастроэнтерита диарея, связанная с преходящей дисахаридазной недостаточностью, может сохраняться до 6–12 недель [4, 11, 12].
Прием энтеросорбентов широко используется в качестве этиотропной и патогенетической терапии диареи [13, 14]. Антибактериальную терапию при инфекционных диареях, вызванных бактериями, назначают при высокой вероятности развития бактериемии – у детей первого года жизни, при наличии иммунного дефицита, а также при тяжелом течении диареи [4]. Антидиарейные антисекреторные средства при лечении инфекционной диареи у детей часто не показаны, так как имеется высокая вероятность появления тяжелых побочных эффектов, связанных с приемом данных препаратов [1, 4, 10].
При развитии псевдомембранозного колита отменяют антибактериальную терапию и назначают симптоматическое лечение. В тяжелых случаях назначается метронидазол и ванкомицин перорально [1].
При врожденных дефектах метаболизма и непереносимости пищевых продуктов используют элиминационную диету. При воспалительных заболеваниях кишечника используют противовоспалительную терапию, в самых тяжелых случаях возможен перевод на полное парентеральное питание до стихания воспалительного процесса в кишечнике. При наличии дефицита микроэлементов и витаминов, связанных с длительно текущей диареей, назначают препараты витаминов и микроэлементов [7, 9].
Роль пробиотиков в лечении и профилактике диареи у детей
Особая роль в лечении и профилактике диареи различной этиологии у детей принадлежит пробиотикам. Желудочно-кишечный тракт, как известно, является органом иммунной системы, содержит лимфоидную ткань, и принимает участие в формировании иммунного ответа. Предположение о позитивной роли для организма человека определенных видов бактерий кишечника было высказано русским ученым И.И.Мечниковым более 100 лет назад. Множество проведенных исследований пролили свет и значительно расширили знания о роли кишечной микрофлоры в организме человека на сегодняшний день. В настоящее время рациональное использование пробиотиков с профилактической и лечебной целью предложено не только для заболеваний желудочно-кишечного тракта, но и для аллергических заболеваний, заболеваний респираторного тракта, сердечно-сосудистой системы, получены данные о влиянии пробиотиков на фармакокинетику лекарственных препаратов, липидный обмен [15–18].
Использование пробиотиков при синдроме раздраженного кишечника, при инфекционной диарее, антибиотик-ассоциированной диарее, в том числе диарее, вызванной Clostridium dificile, в настоящее время признано эффективным методом профилактики и лечения диареи [19, 20]. В клинические рекомендации Европейского общества детских гастроэнтерологов, гепатологов и нутрициологов (Society for Paediatric Gastroenterology, Hepatology, and Nutrition, ESPGAN) и Европейского общества детских инфекционистов (European Society for Paediatric Infectious Diseases, ESPID) по лечению острого гастроэнтерита у детей (2014) включены пробиотики [21]. По данным L.Vitetta и соавт. (2014) использование пробиотиков при заболеваниях желудочно-кишечного тракта, в генезе которых имело значение воспаление, в большинстве случаев оказывало положительный эффект [22]. По данным X.L.Liu et al (2013) назначение пробиотиков детям раннего и дошкольного возраста снижало у них вероятность возникновения диареи [23].
В рандомизированном двойном слепом плацебо-контролируемом исследовании I. Hojsak и соавт. (2010) c участием 742 госпитализированных детей было показано снижение риска внутрибольничных инфекций желудочно-кишечного тракта и дыхательных путей в группе детей, получавших ежедневно Lactobacillus rhamnosus в 100 мл молочнокислого продукта [24]. В рандомизированном двойном слепом плацебо-контролируемом исследовании S.Sazawal и соавт. (2010) с участием 624 детей 1–4 лет, в группе детей, получавших с молоком Bifidobacterium lactis в течение года, показано снижение заболеваемости дизентерией и респираторными инфекциями нижних дыхательных путей [25]. По данным систематического обзора J.A.Applegate и соавт. (2013) включение пробиотиков в терапию острой диареи у детей младше 5 лет сокращало длительность диареи и кратность стула начиная со второго дня заболевания [26]. Использование Lactobacillus acidophilus и Bifidobacterium bifidum в терапии детей, госпитализированных в стационар по поводу острой диареи, сокращало сроки их госпитализации по данным N.Phavichitr и соавт. (2013) [27]. Метаанализ H.Szajewska и соавт. (2013), в котором было проанализировано 15 рандомизированных клинических испытаний с участием 2963 детей с острым гастроэнтеритом показал, что включение в терапию Lactobacillus rhamnosus (LGG) снижало у детей длительность диареи [28].
По данным метаанализа G.Bernaola Aponte и соавт. (2013) пробиотики могут быть эффективны при хронической (персистирующей) диарее у детей, сокращая длительность диареи, кратность стула. Неблагоприятных побочных эффектов пробиотиков в исследовании выявлено не было [29].
Исследования, проведенные в последние годы показали, что эффект пробиотиков зависит от оптимальной комбинации пробиотических штаммов [30, 31]. В частности, препарат «Риофлора Баланс Нео» содержит в своем составе 8 штаммов пробиотических бактерий – Bifidobacterium lactis, Lactobacillus plantarum, Bifidobacterium bifidum, Lactobacillus acidophilus W37, Lactobacillus acidophilus W55, Lactobacillus rhamnosus, Lactobacillus paracasei, Lactobacillus salivarius.
Известно, что бифидобактерии и лактобактерии оказывают иммуномодулирующее влияние на иммунную систему, смещая баланс Th1/Th2 в сторону Th1, способствуя увеличению синтеза интерферона-g [32]. Показано, что Lactobacillus plantarum при пероральном приеме способствуют усилению синтеза IgA как в кишечнике, так и в легких [33].
Препарат «РиоФлора Баланс Нео», таким образом, обеспечивает стимуляцию противовирусного иммунитета, активируя клеточный иммунитет, синтез интерферона-γ и IgA, а вирусы, как известно, являются частыми этиологическими агентами инфекционной диареи у детей [2–4], стимуляция синтеза IgA обеспечивает защиту от бактерий и снижает вероятность развития диареи бактериальной этиологии [33].
Как известно, острые респираторные заболевания бактериальной этиологии у детей часто являются показанием для назначения системной антибактериальной терапии. Препарат «РиоФлора Баланс Нео» снижает вероятность развития антибиотик-ассоциированной диареи, способствуя восстановлению кишечного микробиоценоза и улучшая полостное пищеварение [34]. В 2013 г. Ю.П.Успенским и соавт. было проведено изучение эффективности и безопасности препарата «РиоФлора Баланс Нео» в качестве профилактики и лечения антибиотик-ассоцииированной диареи, в исследовании было показано снижение вероятности возникновения антибиотик-ассоциированной диареи на фоне приема препарата «РиоФлора Баланс Нео» и улучшение микробиоценоза кишечника [35].
Применение препарата «РиоФлора Баланс Нео» у детей для профилактики и лечения диареи различной этиологии является, таким образом, обоснованным. Пробиотические штаммы, входящие в состав препарата «РиоФлора Баланс Нео» устойчивы к агрессивной среде желудочно-кишечного тракта и обладают хорошей адгезией к стенке кишечника. Благодаря специально подобранному мультиштаммовому составу препарат «РиоФлора Баланс Нео» оказывает терапевтическое воздействие на трех уровнях – антагонистически взаимодействуя с патогенной кишечной флорой препятствует ее размножению и инвазии, восстанавливает нормальный биоценоз кишечника, стимулирует гуморальный и клеточный иммунитет, стимулируя синтез антител и цитокинов.
Литература
1. Лазарева Т.С. Острая диарея у детей. Вопросы современной педиатрии. 2008; 7: 2: 131–134.
2. Куличенко Т.В., Бакрадзе М.Д., Патрушева Ю.С. Острая инфекционная диарея у детей. Педиатрическая фармакология. 2009; 6: 3: 97–103.
3. Иволгина А.В., Молочный В.П. Клинические особенности вирусных диарей у детей первого года жизни. Дальневосточный журнал инфекционной патологии. 2008; 12: 32–35.
4. Куличенко Т.В. Острая инфекционная диарея у детей. Медицинский совет. 2010; 5–6: 28–37.
5. Жвания Ф.Ф., Лазарева Т.С., Лукушкина Е.Ф., Винярская И.В. Показатели качества жизни детей раннего возраста с хронической диареей. Вопросы современной педиатрии. 2009; 8: 2: 16–18.
6. Куличенко Т.В., Бакрадзе М.Д., Патрушева Ю.С. Острая инфекционная диарея у детей. Педиатрическая фармакология. 2009; 6: 3: 97–103.
7. Захарова И.Н., Андрюхина Е.Н., Дмитриева Ю.А. Инфекционные и неинфекционные диареи у детей: алгоритм диагностики и лечения. Вопросы практической педиатрии. 2009; 4: 6: 40–46.
8. Захарова И.Н., Сугян Н.Г. Антибиотикассоциированные диареи у детей и их профилактика. Российский вестник перинатологии и педиатрии. 2009; 54: 5: 44–52.
9. Бельмер С.В., Гасилина Т.В. Дифференциальная диагностика и общие принципы терапии хронической диареи у детей. Фарматека. 2011; 1: 54–58.
10. Шаевска X., Дзехцаж П., Мрукович И. Мета-анализ: смектит диоктаэдрический в лечении острой диареи у детей. Вопросы современной педиатрии. 2007; 6: 3: 32–41.
11. Эйберман А.С., Спиваковский Ю.М., Морозов Д.А., Чередникова Е.С., Цыплаков А.Н. Опыт лечебного питания детей с неинфекционной диареей в соматическом стационаре. Вопросы современной педиатрии. 2007; 6: 5: 105–108.
12. Клинические рекомендации, основанные на доказательной медицине: Пер. с англ. под ред. И.Н. Денисова, В.И. Кулакова, Р.М. Хаитова. М.:ГЭОТАР-МЕД, 2001; 1248.
13. Шаевска X., Дзехцаж П., Мрукович И. Мета-анализ: смектит диоктаэдрический в лечении острой диареи у детей. Вопросы современной педиатрии. 2007; 6: 3: 32–41.
14. Хавкин А. Роль энтеросорбентов при лечении диареи у детей. Врач. 2009; 8: 25–27.
15. Ahanchian H., Jones C.M., Chen Y.S., Sly P.D. Respiratory viral infections in children with asthma: do they matter and can we prevent them? BMC Pediatr. 2012 Sep 13; 12: 147.
16. Caramia G. Probiotics: from Metchnikoff to the current preventive and therapeutic possibilities. Pediatr Med Chir. 2004 Jan-Feb; 26 (1): 19–33.
17. Tuohy K.M., Fava F., Viola R. The way to a man’s heart is through his gut microbiota’ – dietary pro- and prebiotics for the management of cardiovascular risk. Proc Nutr Soc. 2014 Feb; 4: 1–14.
18. Matuskova Z., Anzenbacherova E., Vecera R., Tlaskalova-Hogenova H., Kolar M., Anzenbacher P. Administration of a probiotic can change drug Pharmacokinetics: Effect of E.coli Nissle 1917 on amidarone absorption in rats. PLoS One. 2014 Feb 5; 9 (2): e87150.
19. Taibi A., Comelli E.M. Practical approaches to probiotics use. Appl Physiol Nutr Metab. 2014 May; 5: 1–7.
20. Goldenberg J.Z., Ma S.S., Saxton J.D., Martzen M.R., Vandvik P.O., Thorlund K., Guyatt G.H., Johnston B.C. Probiotics for the prevention of Clostridium difficile-associated diarrhea in adults and children. Cochrane Database Syst Rev. 2013 May 31; 5: CD006095.
21. Guarino A., Ashkenazi S., Gendrel D., Vecchio A.L., Shamir R., Szajewska H. European society for paediatric gastroenterology, hepatology, and nutrition/European Society for Paediatric Infectious Diseases Evidence-based Guidelines for the Management of Acute Gastroenteritis in Children in Europe: Update 2014. J Pediatr Gastroenterol Nutr. 2014 Mar 31. [Epub ahead of print].
22. Vitetta L., Briskey D., Alford H., Hall S., Coulson S. Probiotics, prebiotics and the gastrointestinal tract in health and disease. Inflammopharmacology. 2014 Mart 16. [Epub ahead of print].
23. Liu X.L., Li M.L., Ma W.X., Xia S.L., Xu B.L.Clinical trial on the prevention of diarrhea by oral BIFICO for infants aged 1-6 years. Zhonghua Shi Yan He Lin Chuang Bing Du Xue Za Zhi. 2013 Aug; 27 (4): 277–9. Chinese.
24. Hojsak I., Abdović S., Szajewska H., Milosević M., Krznarić Z., Kolacek S. Lactobacillus GG in the prevention of nosocomial gastrointestinal and respiratory tract infections. Pediatrics. 2010 May; 125 (5): e1171–7.
25. Sazawal S., Dhingra U., Hiremath G., Sarkar A., Dhingra P., Dutta A., Verma P., Menon V.P., Black R.E. Prebiotic and probiotic fortified milk in prevention of morbidities among children: community-based, randomized, double-blind, controlled trial. PLoS One. 2010 Aug 13; 5 (8): e12164.
26. Applegate J.A., Fischer Walker C.L., Ambikapathi R., Black R.E. Systematic review of probiotics for the treatment of community-acquired acute diarrhea in children. BMC Public Health. 2013;13 Suppl 3:S16. doi: 10.1186/1471-2458-13-S3-S16.
27. Phavichitr N., Puwdee P., Tantibhaedhyangkul R. Cost-benefit analysis of the probiotic treatment of children hospitalized for acute diarrhea in Bangkok, Thailand. Southeast Asian J Trop Med Public Health. 2013 Nov; 44 (6): 1065–71.
28. Szajewska H., Skórka A., Ruszczyński M., Gieruszczak-Białek D. Meta-analysis: Lactobacillus GG for treating acute gastroenteritis in children — updated analysis of randomised controlled trials. Aliment Pharmacol Ther. 2013 Sep; 38 (5): 467–76.
29. Bernaola Aponte G., Bada Mancilla C.A., Carreazo N.Y., Rojas Galarza R.A. Probiotics for treating persistent diarrhoea in children. Cochrane Database Syst Rev. 2013 Aug 20; 8: CD007401.
30. Dinleyici E.C., Dalgic N., Guven S., Ozen M., Kara A., Arica V., Metin-Timur O., Sancar M., Kurugol Z., Tanir G., Ozturk D., Aydogdu S., Tutanc M., Eren M., Vandenplas Y. The effect of a multispecies synbiotic mixture on the duration of diarrhea and length of hospital stay in children with acute diarrhea in Turkey: single blinded randomized study. Eur J Pediatr. 2013 Apr; 172 (4): 459–64.
31. Ashraf R., Shah N.P. Immune system stimulation by probiotic microorganisms. Crit Rev Food Sci Nutr. 2014; 54 (7): 938–56.
32. Li C.Y., Lin H.C., Lai C.H., Lu J.J., Wu S.F., Fang S.H. Immunomodulatory effects of lactobacillus and Bifidobacterium on both murine and human mitogen-activated T cells. Int Arch Allergy Immunol. 2011; 156 (2): 128–36.
33. Kikuchi Y., Kunitoh-Asari A., Hayakawa K., Imai S., Kasuya K., Abe K., Adachi Y., Fukudome S., Takahashi Y., Hachimura S. Oral Administration of Lactobacillus plantarum Strain AYA Enhances IgA Secretion and Provides Survival Protection against Influenza Virus Infection in Mice. PLoS One. 2014 Jan 22; 9 (1): e86416.
34. Урсова Н.И. Антибиотик-ассоциированная диарея: выбор пробиотика с позиций медицины, основанной на доказательствах. Трудный пациент. 2013; 11: 2–3: 22–29.
35. Успенский Ю.П., Захаренко С.М., Фоминых Ю.А. Перспективы использования мультивидовых пробиотиков для профилактики развития антибиотик-ассоциированной диареи. Экспериментальная и клиническая гастроэнтерология. 2013; 2: 54–64.
Партнёры
Новости медицины
- Синоптики: Тайфун Aere может вызвать дожди в Приморье 05/07/2022
- Патрушев: Растет число кибератак атак на информационные государственные ресурсы 05/07/2022
- Почему густеет кровь в жару: Три напитка, которые могут довести до больницы 05/07/2022
- Семье из Хабаровского края вручили орден "Родительская слава" 05/07/2022
- Секретарь СБ РФ Патрушев: Япония активизировала реваншистские устремления в отношении Курильских островов 05/07/2022
- Патрушев: Необходимо ограничить иностранное участие в значимых для российской энергетики проектах 05/07/2022
- В Приморье после пропажи пятилетней девочки завели дело о халатности 05/07/2022