Результат по ключевому слову: препараты железа

Когда целесообразно назначать препарат Ферро-Фольгамма беременным?

Номер журнала: сентябрь 2014  

Е.Н. Коноводова

Научный центр акушерства, гинекологии и перинатологии им. академика В.И.Кулакова, Москва
Первый московский государственный медицинский университет им. И.М.Сеченова, Москва

Статья подготовлена на основе клинического протокола: «Диагностика, профилактика и лечение железодефицитных состояний у беременных и родильниц». Протокол представляет собой алгоритм диагностики, профилактики и лечения железодефицитных состояний у беременных и родильниц, не имеющий аналогов благодаря применению индивидуально подобранной терапии (препарат железа, доза, форма выпуска, способ введения и длительность приема, сочетание с поливитаминами и препаратами эритропоэтина), с учетом стадии заболевания, клинического варианта и степени тяжести манифестного дефицита железа, адекватности продукции эритропоэтина. Особый акцент в статье сделан на клинические ситуации, при которых применение препарата Ферро-Фольгамма является наиболее рациональным, согласно научно-практическому опыту.
Ключевые слова: беременные, железодефицитные состояния, препараты железа, Ферро-Фольгамма.

Примечание. Статья составлена на основе клинического протокола: «Диагностика, профилактика и лечение железодефицитных состояний у беременных и родильниц», Серов В.Н., Бурлев В.А., Коноводова Е.Н. и др., утвержденного директором ФГБУ НЦ АГ и П им. В.И. Кулакова Минздрава России, академиком Сухих Г.Т. 25 октября 2012 г.

Сведения об авторе:
Коноводова Елена Николаевна – д.м.н., ФГБУ «НЦ АГ и П им. В.И.Кулакова Минздрава России», Первый МГМУ им. И.М.Сеченова

When It Is Appropriate to Prescribe Ferro-Folgamma to Pregnant Women?

E.N. Konovodova

V.I.Kulakov Science Center for Obstetrics, Gynecology and Perinatology, Moscow
I.M.Sechenov First Moscow State Medicine University, Moscow

The paper is based on the clinical protocol called “Diagnostics, prevention and treatment of iron deficiency in pregnant and postpartum women”. This protocol in fact is the algorithm of diagnostics, prevention and treatment of iron deficiency in pregnant and postpartum women; it has no analogs as it describes individual approaches to the treatment (including such steps as choosing iron-containing preparation, dosage, rote of administration, duration of treatment, combinations with multi-vitamins or erythropoietin), according to the stage, type and severity of iron deficiency, and internal produce of erythropoietin. The paper highlights clinical cases in which use of the drug called Ferro-Folgamma is most appropriate, according to science and practical experience.
Keywords: pregnant women, iron deficiency, iron-containing preparations, Ferro-Folgamma.

===

Частота железодефицитной анемии (ЖДА) или манифестного дефицита железа (МДЖ) у беременных в мире колеблется от 25 до 50%, в развивающихся странах от 35 до 75%, а в развитых составляет 18–20%. Частота предлатентного (ПДЖ) и латентного дефицита железа (ЛДЖ) существенно превышает таковую по МДЖ и составляет до 92% [14].

Дефицит железа (ДЖ) у беременных неблагоприятно отражается на течении беременности, родов, послеродового периода, состоянии плода и новорожденного, способствуя увеличению частоты преждевременных родов, плацентарной недостаточности, угрозы прерывания беременности, гипотрофии плода, инфекционных осложнений и гипогалактии у родильниц, частоты и объема патологической кровопотери в родах и послеродовом периоде, слабости родовой деятельности. Кроме того, недостаточное депонирование железа в антенатальном периоде, является одной из причин развития ДЖ и анемии у грудных детей, отставания в психомоторном и умственном развитии детей первых лет жизни [16, 17].

В ФГБУ НЦ АГ и П им. В.И.Кулакова Минздрава России (директор академик РАМН Г.Т.Сухих) в течение ряда лет проводились научные исследования по проблеме ЖДС у беременных, родильниц и гинекологических больных. Итогом проведенных научных исследований являются многочисленные научные статьи, диссертация, учебное пособие, медицинские технологии, клинические протоколы [3, 6, 10–13, 15].

Клинический протокол «Диагностика, профилактика и лечение железодефицитных состояний у беременных и родильниц» был утвержден директором ФГБУ НЦ АГ и П им. В.И.Кулакова Минздрава России, академиком Сухих Г.Т. 25 октября 2012 г. Данный протокол представляет собой алгоритм диагностики, профилактики и лечения ЖДС у беременных и родильниц не имеющий аналогов, благодаря применению индивидуально подобранной терапии (препараты железа, доза, форма выпуска, способ введения и длительность приема, сочетание с поливитаминами и препаратами эритропоэтина), с учетом стадии ЖДС, клинического варианта и степени тяжести МДЖ, адекватности продукции эритропоэтина (ЭПО).

Применение протокола позволяет в 94% наблюдений предупреждать развитие МДЖ у беременных и связанных с ним осложнений у матери, плода и новорожденного, а также снизить частоту его развития на 40% у родильниц, проводить эффективное патогенетическое лечение МДЖ у беременных, улучшить качество их жизни, снизить частоту осложнений и гемотрансфузий у родильниц.

В ходе выполнения научных исследований, для лечении ЖДС применялись различные препараты железа (ПЖ) и ЭПО, которые и были рекомендованы для использования в клиническом протоколе. Наиболее полно была изучена клиническая эффективность препарата Ферро-Фольгамма, который с успехом использовался нами для лечения ЛДЖ и МДЖ у пациенток акушерского профиля в том числе и в сочетании с препаратами ЭПО.

Ферро-Фольгамма (компания Верваг Фарма, Германия, содержит в 1 капсуле сульфат железа 100 мг, цианкобаламин 5 мкг, фолиевую кислоту 10 мг, аскорбиновую кислоту 75 мг) – мультифакторный гемопоэтик, включающий все необходимые компоненты, обеспечивающие стимуляцию структурного синтеза гемоглобина (Hb) и повышающие репродукцию эритроцитов красным ростком костного мозга. Универсальность препарата связана с его избирательно-стимулирующим действием на синтез железосодержащей и белковой частей Hb. Так, сульфат железа обладает высоким коэффициентом всасывания в желудочно-кишечном тракте и, практически, не образует в последнем малодоступных сложных соединений. Абсорбционный коэффициент в значительной степени усилен присутствием в препарате аскорбиновой кислоты.

Ниже приводим данные из клинического протокола: «Диагностика, профилактика и лечение железодефицитных состояний у беременных и родильниц» с акцентом на клинические ситуации, при которых применение препарата Ферро-Фольгамма является наиболее рациональным, согласно нашему научно-практическому опыту [10].

Железодефицитные состояния (ПДЖ, ЛДЖ и МДЖ) вызываются нарушениями метаболизма железа, вследствие его дефицита в организме и характеризуются клиническими и лабораторными признаками, выраженность которых зависит от стадии дефицита железа. ПДЖ, ЛДЖ и МДЖ у беременных обусловлены повышенным потреблением железа матерью и плодом на фоне его недостаточного экзогенного поступления и/или усвоения и встречаются в любом сроке гестации.

ПДЖ характеризуется отсутствием клинических и биохимических признаков дефицита данного микроэлемента. В физиологических условиях (при беременности, неосложненной ДЖ в I триместре) ПДЖ развивается к концу III триместра и характеризуется достоверным снижением (в пределах нормативных значений) показателей всех фондов метаболизма железа. При ЛДЖ также отсутствуют клинические признаки дефицита последнего. При этом характерным является снижение запасов железа в депо, однако уровень Hb, Ht и количество RBC находятся в пределах нормативных значений. Отсутствие лечения беременных с ЛДЖ приводит к развитию МДЖ у 65% и увеличению частоты осложненного течения беременности. При МДЖ определяются нарушения во всех фондах метаболизма железа (функциональном, транспортном, запасном и железо-регуляторном), имеются клинические признаки ДЖ и выше частота акушерских осложнений.

МДЖ у беременных имеет два клинических варианта: МДЖ у беременных без хронического воспаления и МДЖ у беременных с хроническим воспалением. При МДЖ у беременных без хронического воспаления определяются нарушения во всех фондах метаболизма железа, при МДЖ у беременных с хроническим воспалением – во всех фондах, кроме запасного. Следует отметить, что при МДЖ, кроме лабораторных изменений, имеются клинические признаки ДЖ, а частота связанных с ним осложнений зависит от клинического варианта его течения.

У беременных и родильниц при развитии ЖДС отмечается снижение уровня коэффициента адекватности продукции ЭПО (КАэпо) пропорционально стадии ДЖ. Частота неадекватной продукции ЭПО в среднем выявляется у 47,2% беременных с МДЖ легкой степени, а у родильниц – пропорционально степени тяжести МДЖ (у 12% родильниц при легкой степени тяжести, у 50% – при средней и у 80% – при тяжелой степени тяжести МДЖ).

Необходимо отметить, что эффективность лечения беременных и родильниц с МДЖ зависит от суточной дозы элементарного железа и от уровня эндогенного ЭПО. При адекватном уровне ЭПО, эффективность лечения в 2,5 раза выше по сравнению с таковой у беременных с неадекватным уровнем. Кроме того, применение препаратов ЭПО в сочетании с ПЖ у беременных и родильниц с МДЖ приводит к достоверно большему росту уровня Hb, Ht, RBC и объемного транспорта кислорода и, следовательно, более выраженному клиническому эффекту, по сравнению с таковым у женщин, получающих только ПЖ.

Основными свойствами ЖДС являются их обратимость и возможность предупреждения, чем и объясняется их меньшая частота в развитых странах. Даже в самых ранних, латентных стадиях, ДЖ имеет биохимические признаки, позволяющие его выявлять. Согласно проведенным исследованиям, отсутствие лечения беременных с ЛДЖ приводит к развитию МДЖ у 65% из них.

Показания к использованию клинического протокола

Ранние стадии ЖДС (ПДЖ и ЛДЖ), МДЖ и постгеморрагическая анемия легкой, средней и тяжелой степеней тяжести у беременных и родильниц, подтвержденные результатами клинического и лабораторного обследования. Необходимо учитывать те же противопоказания, которые указаны в инструкциях к применению лекарственных средств, рекомендуемых к использованию в данном протоколе.

Алгоритм диагностики, профилактики и лечения ЖДС у беременных и родильниц

1. Проведение скрининга на ЖДС у женщин в 5–6 недель беременности или в более поздние сроки (при первичном обращении к врачу) – определение Hb, RBC, Ht, СЖ, КНТ, СФ, а у родильниц – на 2-е сутки после родов – Hb, RBC, Ht. С учетом диагностических критериев ЖДС необходимо определение стадии ДЖ: ПДЖ, ЛДЖ, МДЖ (табл. 1, 2). При выявлении МДЖ, следует оценить степень тяжести МДЖ (легкая, средняя или тяжелая) (табл. 3). При выявлении МДЖ у беременных необходимо определить его клинический вариант (см. табл.1).

2. Профилактика ПДЖ и ЛДЖ проводится по алгоритму (табл. 4). Беременным и родильницам при нормативных значениях показателей Hb, RBC, Ht, целесообразно проводить профилактику развития ПДЖ и ЛДЖ путем назначения поливитаминных препаратов для беременных и кормящих, содержащих не менее 20 мг элементарного железа в суточной дозе (табл. 4).

3. Профилактика МДЖ проводится по алгоритму (см. табл. 4). Для профилактики МДЖ у беременных и родильниц, необходимо своевременно выявлять у них ЛДЖ и назначать лечение ПЖ (проводить селективную профилактику). При ЛДЖ помимо поливитаминов с железом (1 таблетка или капсула в сутки), в течение 6 недель показан прием 50-100 мг элементарного железа в сутки. Рекомендуются препараты Fe2+ по 50 мг элементарного железа в сутки или препараты Fe3+ по 100 мг элементарного железа в сутки.

Для лечения беременных с ЛДЖ целесообразно применять препарат Ферро-Фольгамму по 1 капсуле 1 раз в день в течение 1,5 мес. Такое лечение ЛДЖ не уступает по эффективности применению препаратов Fe3+ железа гидроксид полимальтозат, а в ряде случаев, при наличие сопутствующего дефицита фолиевой кислоты или цианокобаламина является более эффективным. Как следует из проведенных нами научных исследований ЖДС у беременных нередко сопровождается дефицитом этих витаминов [1].

При отсутствии лабораторных возможностей определения уровня СФ решение вопроса о назначении селективной профилактики беременным (в виде исключения) может быть принято на основании гематологических критериев (Hb, RBC, Ht), соответствующих стадии ЛДЖ (см. табл. 1). Оценка эффективности селективной профилактики проводится через 6 недель от начала приема ПЖ путем определения гематологических (Hb, Ht, RBC) и феррокинетических (СФ, СЖ, КНТ) показателей. Эффективность селективной профилактики у беременных составляет >90%.

Профилактикой МДЖ у родильниц являются мероприятия, способствующие уменьшению кровопотери при родоразрешении (профилактика кровотечения и адекватный гемостаз) и/или ее восполнению (реинфузия, аутодонорство), предупреждению острых или рецидивов хронических инфекционно-воспалительных заболеваний в послеродовом периоде, своевременная и адекватная коррекция ЛДЖ у женщин в III триместре беременности.

4. Лечение беременных и родильниц с МДЖ проводится по алгоритму (см. табл.4) с индивидуальным подбором ПЖ и препаратов ЭПО, способов их применения, с учетом степени тяжести МДЖ, клинической ситуации и имеющихся в наличии препаратов (табл. 5).

5. Лечение МДЖ легкой степени тяжести. «Золотым» стандартом патогенетического лечения при МДЖ является применение ПЖ внутрь: способ №1 (табл. 5). Лечение беременных и родильниц с МДЖ должно быть комплексным. Помимо ПЖ Fe2+ или Fe3+ перорально показан прием поливитаминов для беременных и кормящих, содержащих железо.

Для лечения МДЖ легкой степени тяжести у беременных целесообразно назначать препарат Ферро-Фольгамма по 1 капсуле 2 раза в день в течение 2 мес. Затем, при достижении уровня Hb, Ht, RBC, соответствующих ЛДЖ, суточная доза снижается до 1 капсулы в день (лечение ЛДЖ) и продолжается 1,5 месяца. Научные исследования показали, что соотношение между оптимальным содержанием двухвалентного железа, фолиевой кислоты и цианкобаламина в одной капсуле Ферро-Фольгаммы, позволяет добиться отличных результатов в лечении МДЖ легкой степени у беременных при суточной дозе 75 мг элементарного железа, в то время как для достижения такого же эффекта при лечении препаратами полимальтозного комплекса гидроокиси трехвалентного железа, необходимо 200 мг элементарного железа в сутки [4, 7–9].

Начальная доза элементарного железа в сутки и длительность лечения МДЖ зависят от исходной степени тяжести МДЖ (табл.4). Оценка эффективности лечения МДЖ проводится через 2–3 недели от начала лечения ПЖ путем подсчета процентного роста значений гематологических показателей (Hb, Ht, RBC) по отношению к исходному уровню. Повышения Hb менее чем на 6% (2% в неделю); Ht – менее чем на 1,5% (0,5% в неделю); RBC – менее чем на 3% (1% за неделю) свидетельствуют о неэффективности лечения.

Неэффективность лечения МДЖ легкой степени у беременных при пероральном приеме ПЖ (способ №1) может быть связана с нарушением всасывания железа в кишечнике или с неадекватной продукцией ЭПО, что служит показанием для применения других способов (№2, №3, №4, №5, №6) в зависимости от имеющихся в наличии препаратов (табл. 5).

Для лечения МДЖ легкой степени у беременных с неадекватной продукцией ЭПО экономически оптимальным и доступным для амбулаторного применения является способ №4 (а и б) (см. табл. 5). В качестве перорального препарата сульфата железа рекомендуется прием Ферро-Фольгаммы по 1 капсуле 3 раза в день в сочетании с препаратами рекомбинантного ЭПО по 50 ед/кг массы подкожно 1 раз в 3 дня (обычно достаточно 3–4 инъекций, или в сочетании с препаратами пролонгированного ЭПО (0,6 мкг/кг, однократно). Такой способ лечения МДЖ легкой степени тяжести у беременных, устойчивых к терапии только ПЖ является весьма эффективным [2, 6].

6. Лечение МДЖ средней и тяжелой степени

  • Целесообразно применение способов №3, №4, №5 или №6 (табл. 5) в зависимости от имеющихся в наличии препаратов. После повышения значений Hb, Ht, RBC до уровня, соответствующего МДЖ легкой степени тяжести – продолжить лечение способом №1 или №2 (см. пункт 5).

Для лечения МДЖ средней и тяжелой степени у беременных целесообразным является применения способа №4 (а и б) (см. табл. 5). В качестве перорального препарата сульфата железа рекомендуется прием Ферро-Фольгаммы по 1 капсуле 3 раза в день в сочетании с препаратами рекомбинантного ЭПО по 50 ед/кг массы подкожно 1 раз в 3 дня (обычно достаточно 6 инъекций, или в сочетании с препаратами пролонгированного ЭПО (0,6 мкг/кг, однократно). Высокая эффективность такого способа лечения была подтверждена научными исследованиями, проведенными на группе не только беременных, но и родильниц с МДЖ средней и тяжелой степени тяжести у которых частота неадекватной продукции ЭПО высокая [5, 6].

7. Лечение беременных с клиническим вариантом МДЖ у беременных с хроническим воспалением, развившимся на фоне заболеваний, сопровождающихся воспалением (заболевания почек; острые и хронические инфекционно-воспалительные заболевания; аутоиммунные заболевания; злокачественные новообразования и др.). Терапии препаратами железа должно предшествовать лечение основного заболевания, вызвавшего воспалительный процесс в организме. После купирования клинико-лабораторных признаков острого воспалительного процесса в организме, целесообразно начать лечение анемии. При лечении клинического варианта «МДЖ у беременных с хроническим воспалением» легкой, средней и тяжелой степени тяжести рекомендуется применять способы №2 №4, №5 (см. табл. 5).

8. Принцип этапности лечения ЖДС. Восполнение ДЖ при ЖДС следует проводить поэтапно. Доза элементарного железа в сутки и продолжительность приема его препаратов зависят от этапа терапии. При лечении МДЖ тяжелой степени необходимо проведение 5 этапов восполнения ДЖ; при МДЖ средней степени тяжести – 4 этапа; при МДЖ легкой степени тяжести – 3 этапа; при ЛДЖ – 2 этапа; при ПДЖ – 1 этап. Обоснованием перехода к следующему этапу лечения служат значения гематологических (Hb, RBC, Ht) и феррокинетических показателей (СЖ, КНТ, СФ), соответствующих определенным стадиям ДЖ. Гематологические и феррокинетические показатели рекомендуется определять в начале и в конце каждого этапа лечения (см. табл.4).

9. Индивидуальный расчет общей дозы железа в мг. Общая доза железа, требуемая для достижения целевого уровня Hb, например 120 г/л и восполнения запасов железа, зависит от массы тела пациента и концентрации Hb у него до начала лечения. Необходимая доза железа для в/в введения в миллиграммах рассчитывается по специальной таблице [10] или по формуле:

(целевая концентрация Hb (г/л) – концентрация Hb (г/л) пациента) × (Масса тела × 0,24) + 500 мг*

*Примечание: дополнительные 500 мг применимы только для пациентов с массой выше 35 кг.

Возможные осложнения при использовании клинического протокола и способы их устранения. Следует строго учитывать рекомендации к применению каждого препарата. Препараты железа для парентерального введения могут применяться во II и III триместрах беременности. Возможными, крайне редкими осложнениями при применении парентеральных ПЖ являются аллергические и анафилактические реакции. Поэтому введение ПЖ в/в должно проводиться в условиях доступности реанимационной помощи. Препараты ЭПО не проникают к плоду через плаценту и могут применяться со 2-й половины беременности.

Заключение

Таким образом, целесообразность применения препарата Ферро-Фольгамма при различных железодефицитных состояниях у беременных не вызывает сомнения. Уникальное соотношение между оптимальным содержанием элементарного двухвалентного железа, фолиевой кислоты и цианкобаламина в одной капсуле позволяет добиться хороших результатов. Наличие в препарате фолиевой кислоты и витамина В12ё является его дополнительным преимуществом, так как при железодефицитных состояниях у беременных часто имеет место дефицит этих витаминов. Наличие аскорбиновой кислоты улучшает всасывание и усвоение железа. Микрокапсулированная форма препарата, исключает местное раздражение желудка и кишечника. Целесообразность применения Ферро-Фольгаммы в акушерской практике доказана научно-практическим опытом и закреплена такими документами, как медицинские технологии и клинический протокол.

Литература

1. Бурлев В.А., Мурашко Л.Е, Коноводова Е.Н. Антиоксидантные витамины у беременных с железодефицитной анемией и гестозом на фоне лечения. Акушерство и гинекология. 2002; 6: 16–20.
2. Бурлев В.А., Коноводова Е.Н., Тютюнник В.Л., Ильясова Н.А. Эффективность лечения манифестного дефицита железа у беременных с различным уровнем эндогенного эритропоэтина. Вопросы гинекологии, акушерства и перинатологии. 2013; 12: 1: 28–34.
3. Бурлев В.А., Коноводова Е.Н., Федорова Т.А., Данилов А.Ю., Тютюнник В.Л. Диагностика и лечение железодефицитных состояний у гинекологических больных (клинический протокол). Акушерство и гинекология. 2014; 3: 3–10.
4. Коноводова, Е.Н., Бурлев В.А. Эффективность применения препарата Ферро-Фольгамма у беременных и родильниц с железодефицитной анемией. Русский мед. журнал. 2003; 11: 16: 899–901.
5. Коноводова Е.Н., Бурлев В.А., Тютюнник В.Л., Вердян Г.А. Рациональные схемы лечения родильниц с железодефицитной анемией. Русский мед. журнал. 2005; 13: 1: 25–27.
6. Коноводова Е.Н. Железодефицитные состояния у беременных и родильниц (патогенез, диагностика, профилактика, лечение). Автореферат дис.на соискание ученой степени д.м.н. М.: 2008; 46.
7. Коноводова Е.Н., Бурлев В.А. Применение препарата Ферро-Фольгамма у женщин с железодефицитными состояниями. РМЖ. 2010; 18: 4 (368): 204–208.
8. Коноводова Е.Н., Бурлев В.А. Сравнительная эффективность лечения манифестного дефицита железа у беременных различными препаратами железа. РМЖ. 2009; 17: 16: 1028–1031.
9. Мурашко Л.Е, Коноводова Е.Н., Бурлев В.А., Сопоева Ж.А. Объемный транспорт кислорода у беременных с анемией и гестозом при лечении Ферро-Фольгаммой. Русский мед. журнал. 2002; 10: 7 (151): 364–367.
10. Серов В.Н., Бурлев В.А., Коноводова Е.Н., Кан Н.Е., Тютюнник В.Л. Диагностика, профилактика и лечение железодефицитных состояний у беременных и родильниц (клинический протокол). Акушерство и гинекология. 2014; 3: 11–17.
11. Серов В.Н., Бурлев В.А., Коноводова Е.Н. и соав. Железодефицитные состояния у беременных и родильниц. Учебное пособие. / Под редакцией Г.Т.Сухих, Т.А.Протопоповой, М.: 2009; 80.
12. Серов В.Н., Бурлев В.А., Коноводова Е.Н. и соавт. Профилактика манифестного дефицита железа у беременных и родильниц. Медицинская техноогия. ООО «Медэкспресс Пресс»Москва, 2010; 17. Федер. Служба по надзору в сфере здравоохранения и социального развития Серия АА 0000150, ФС№ 2010/004 от 18 января 2010.
13. Серов В.Н., Бурлев В.А., Коноводова Е.Н. и соавт. Лечение манифестного дефицита железа у беременных и родильниц. Медицинская техноогия. ООО «Медэкспресс Пресс», М.: 2010; 27. Федер. Служба по надзору в сфере здравоохранения и социального развития Серия АА 0000151, ФС№ 2010/003 от 18 января 2010.
14. Хух Р., Брейман К. Анемия во время беременности и в послеродовом периоде. М.: Триада, 2007; 73.
15. Шифман Е.М., Бурлев В.А., Коноводова Е.Н. и соавт. Лечение железодефицитных состояний у больных с миомой матки. Медицинская технология. М.: 2012. Разрешение Федер. Служба по надзору в сфере здравоохранения и социального развития Серия АА 0000957, ФС№ 2011/957 от 16 ноября 2011.
16. Lozoff B. Iron deficiency and child development. Food Nutr Bull. 2007; 28: 4: Suppl: S560–71.
17. Scholl T.O. Iron status during pregnancy: setting the stage for mother and infant / T.O. Scholl. Am. J. Clin. Nutr. 2005; 81: 5: 1218S–1222S.

Категория : Статьи
Tags : , , , , , , ,

Железодефицитные анемии. Диагностика и лечение

Номер журнала: декабрь 2013  

А.В. Струтынский

Российский национальный исследовательский медицинский университет им. Н.И. Пирогова, Москва

В статье подробно обсуждаются вопросы диагностики, дифференциальной диагностики и лечения ЖДА, нередко встречающейся в практике работы врачей-терапевтов, в том числе у больных с хроническими заболеваниями ЖКТ. Подчеркивается необходимость комплексного клинико-лабораторного обследования больных с гипохромными (микроцитарными) анемиями, что связано со сложностью дифференцирования ЖДА и анемии хронических заболеваний. Подробно обсуждается проблема длительной терапии больных ЖДА различными железосодержащими препаратами, и подчеркиваются преимущества использования для лечения дефицита железа высокоэффективного комплексного препарата Ферро-Фольгамма.
Ключевые слова: железодефицитная анемия, препараты железа, Ферро-Фольгамма.

Сведения об авторе:
Струтынский Андрей Владиславович – заведующий кафедрой пропедевтики внутренних болезней и лучевой диагностики лечебного факультета ГБОУ ВПО «РНИМУ им. Н.И.Пирогова», д.м.н, профессор.

Iron Deficiency Anemia. Diagnostics and Treatment

A.V. Strutynsky

N.I. Pirogov Russian National Research Medicine University, Moscow

The article discusses in details diagnostics, differential diagnosis and treatment of iron deficiency anemia (IDA), which is rather widespread in everyday practice, including patients with chronic gastrointestinal diseases. It emphasizes the need for integrated clinical and laboratory examination of patients with hypochromic (microcytic) anemias, due to chronic disease anemias differentiation complexity. The paper presents the detailed discussion of long-term treatment for IDA patients using various iron-containing drugs, highlighting the benefits of drug called Ferro-Folgamma, which is iron-contained complex drug of high effectiveness.
Keywords: iron deficiency anemia, iron-containing drugs, Ferro-Folgamma.

===

Железодефицитная анемия (ЖДА) – это наиболее распространенная форма анемии, составляющая 80–90% всех случаев анемий [1]. Чаще всего она встречается у женщин детородного возраста, беременных женщин, детей раннего возраста (особенно до 1 года), а также у пациентов старше 65 лет, нередко страдающих хроническими заболеваниями желудочно-кишечного тракта (ЖКТ), почек, алиментарной недостаточностью. ЖДА наблюдается не менее чем у 10–15% взрослого населения России, достигая в отдельных регионах 25–30% среди женщин детородного возраста [2].

По данным ВОЗ во всем мире насчитывается 1,8 млрд больных ЖДА и 3,6 млрд пациентов со скрытым дефицитом железа [3], при котором анемия до поры до времени отсутствует, но транспортные и органные запасы железа уже истощены. Это подчеркивает медико-социальное значение своевременной диагностики и лечения ЖДА и профилактики дефицита железа.

Наиболее частыми причинами развития ЖДА являются:

1. Хронические кровопотери: маточные, пищеводно-желудочные, кишечные, почечные, геморагический синдром при нарушениях свертывания крови, заболеваниях печени, системных васкулитах, передозировке антикоагулянтов и т.п.
2. Нарушения всасывания пищевого железа и пристеночного пищеварения в тонком кишечнике и развитие синдрома мальабсорбции: болезнь Крона, туберкулез кишечника, дисахаридазная недостаточность, глютеновая энтеропатия (целиакия), опухоли тонкой кишки (лимфомы), пострезекционные синдромы, паразитарные инвазии; внешнесекреторная недостаточность поджелудочной железы; гастрогенная недостаточность всасывания железа (хронический атрофический гастрит, рак желудка, гастрэктомия).
3. Повышенная потребность в железе: беременность, лактация, интенсивный рост (у детей), заместительная терапия рекомбинантным эритропоэтином больных хронической почечной недостаточностью, пациентов с миелодиспластическим синдромом и др.
4. Алиментарная недостаточность железа: недостаточное питание, анорексии различного происхождения, вегетарианство.
Важно подчеркнуть, что при перечисленных выше поражениях ЖКТ, являющихся причиной развития ЖДА, как правило, наблюдается также нарушение всасывания витамина В12, фолиевой кислоты и микроэлементов, которые стимулируют процессы нормального созревания эритроцитов в костном мозге [4].

Следует помнить еще об одной важной причине развития анемии, особенно у лиц пожилого и старческого возраста, обусловленной низким содержанием железа в сыворотке крови и возникающей при тяжелых хронических или острых воспалительных и онкологических заболеваниях внутренних органов (сепсис, тяжелые пневмонии, системные заболевания соединительной ткани, злокачественные опухоли различной локализации и др.). Этот вариант анемии получил название «анемия хронических заболеваний» (АХЗ), или «анемия воспаления». В этих случаях снижение содержания сывороточного железа и рефрактерность к лечению пероральными препаратами железа обусловлены нарушением функции белков, регулирующих метаболизм железа в организме – гепсидина и ферропортинов [5].

Напомним, что эндогенное железо, являющееся основным источником железа в организме и освобождающееся при распаде эритроцитов в макрофагах ретикулоэндотелиальной системы печени и селезенки, а также пищевое железо, абсорбированное в 12-перстной кишке, может быть либо сохранено в макрофагах и энтероцитах в форме ферритина, либо перенесено в плазму крови при помощи транспортного белка ферропортина. Регуляторный пептид гепсидин, синтезируемый печенью, взаимодействуя с рецепторами ферропортинов, ограничивает их функцию и снижает или прекращает транспортировку железа из энтероцитов и макрофагов в кровь.

При тяжелых хронических и острых заболеваниях внутренних органов, при которых, как известно, повышается уровень провоспалительных цитокинов (ФНО-a, ИЛ-6, ИЛ-10), стимулирующих образование гепсидина [5–7], чрезмерная концентрация которого приводит к прекращению функции ферропортинов. В результате железо не поступает в кровь ни из энтероцитов, ни из макрофагов, оказываясь как бы в «клеточной ловушке». Содержание сывороточного железа снижается, что сопровождается развитием анемии, тогда как паренхиматозные органы перегружены железом.

Диагностика ЖДА

Клиническая картина ЖДА складывается из двух основных синдромов: анемического и сидеропенического. Признаками анемического синдрома, обусловленного гемической гипоксией органов и тканей, является немотивированная слабость, быстрая утомляемость, головокружения, синкопальные и предсинкопальные состояния, одышка, повышенная раздражительность, плаксивость, бледность кожных покровов и видимых слизистых, тенденция к снижению АД, тахикардия, функциональный систолический шум над сердцем.

Сидеропенический синдром, обусловленный тканевым дефицитом железа, приводит к снижению активности многих ферментов, в состав которых входит железо (цитохромоксидазы, пероксидазы, сукцинат-дегидрогеназы и др.), и появлению характерных симптомов – извращению вкуса (pica chlorotica) и обоняния, снижению мышечной силы в связи с дефицитом миоглобина и ферментов тканевого дыхания, сухости кожи, истончению, ломкости и поперечной исчерченности ногтей, койлонихиям, ангулярному стоматиту, глосситу, а также к атрофическим изменениям слизистой оболочки пищевода (сидеропеническая дисфагия), желудка и кишечника (атрофический гастрит, энтерит).

Лабораторная диагностика. При рутинном исследовании периферической крови выявляется снижение числа эритроцитов и содержания гемоглобина (Hb), по уровню которого обычно судят о тяжести течения болезни: легкая степень анемии характеризуется снижением Нb до 110–90 г/л; средняя степень – от 89 до 70 г/л; тяжелая – 69 г/л и ниже. Определяется также уменьшение цветового показателя <0,85, среднего содержания Нb в эритроците (МСН) <26 пг, средней концентрации Нb в эритроците (МСНС) <30% и среднего объема эритроцита (МСV) <80 фл, что свидетельствует о гипохромном и микроцитарном характере анемии [4, 8]. В большинстве случаев этих данных недостаточно для диагностики ЖДА, поскольку гипохромный и микроцитарный характер анемии свойственен и для других форм анемии, в том числе АХЗ, сидероахрестической, гемолитической анемиях, талассемии и др.

Более надежными методами диагностики ЖДА является определение концентрации железа в сыворотке крови, содержания трансферрина и ферритина, а также общей железосвязывающей способности сыворотки (ОЖСС) и процента насыщения трансферрина железом (таблица). Как видно из таблицы, снижение содержания сывороточного железа <8,5–10 мкмоль/л вместе с уменьшением процента насыщения трансферрина железом <15–20% может наблюдаться не только при ЖДА, но и при АХЗ.

Для ЖДА наиболее характерно сочетание уменьшения содержания сывороточного железа с компенсаторным увеличением синтеза транспортного белка трансферрина (норма – 2,50–3,80 г/л), значений ОЖСС (норма – 44,7–71,6 мкмоль/л), а также с уменьшением концентрации ферритина (норма – 20–250 мкг/л), что отражает истинный дефицит железа в организме, в том числе снижение его депонирования в различных внутренних органах.

При АХЗ уменьшение сывороточного железа сочетается с нормальным или умеренно сниженным содержанием трансферрина и значений ОЖСС и повышенной концентрацией ферритина, что указывает на усиленное депонирование железа в паренхиматозных органах и невозможность поступления его в кровь из энтероцитов и макрофагов.

Таким образом, наиболее значимыми лабораторными показателями, позволяющими дифференцировать ЖДА и АХЗ, являются содержание ферритина и значения ОЖСС [9].

Лечение

Лечение больных ЖДА должно быть направлено на возможное устранение основной причины, вызвавшей развитие анемии, а также на скорейшее восстановление содержания железа в организме. При этом следует придерживаться основных принципов лечения ЖДА, сформулированных Л.И.Идельсоном в 1981 г. [10]:

1) возместить дефицит железа только с помощью диетотерапии без препаратов железа невозможно;
2) терапия ЖДА должна проводиться преимущественно пероральными препаратами железа;
3) терапия ЖДА не должна прекращаться после нормализации уровня гемоглобина.

Диета. Всем пациентам с ЖДА в пищевом рационе следует предусмотреть прием продуктов с относительно высоким содержанием железа: мяса, свиной и говяжьей печени, гречневой крупы, яблок, гранатов, грибов, капусты, фасоли, шоколада, красного вина и др. Одновременно назначают прием аскорбиновой кислоты, которая является сильным стимулятором всасывания железа в кишечнике, способствуя частичной ионизации пищевого железа (Fe3+) и образованию ионов Fe2+. Кроме того, всасыванию железа способствуют также продукты питания, полученные путем естественной ферментации (например, кефир, квас, квашеная капуста и др.). Кислота, присутствующая в таких продуктах, легко вступая в контакт с железом, препятствует образованию плохо всасывающихся фитатов железа, в связи с чем ускоряется проникновение железа в энтероциты. Уменьшению образования фитатов железа способствует также термическая обработка растительных продуктов и их измельчение.

Естественными ингибиторами всасывания железа в кишечнике являются:

  • кальций, содержащийся в молочных продуктах;
  • фенольные соединения, которые присутствуют в растительных продуктах, в чае, кофе, какао;
  • фитаты, богатые минералами и фосфатами, которые содержатся в большом количестве в злаковых, овощах, семенах, орехах и образуют с железом фитаты железа, плохо всасывающиеся в кишечнике.

Лечение препаратами железа. Практически во всех случаях ЖДА необходим длительный прием железосодержащих лекарственных препаратов, что способствует не только восстановлению уровня гемоглобина, но и пополнению запасов депо железа. В большинстве случаев терапия проводится пероральными препаратами железа, выбору которых придается особое значение, поскольку длительность лечения составляет несколько месяцев [11].

Наиболее эффективными пероральными железосодержащими препаратами являются так называемые ионные препараты, которые содержат соли двухвалентного железа (Fe2+), в частности сульфат железа (II). Они обладают хорошей растворимостью и высокой способностью к диссоциации, легко проникают в кровь путем пассивной диффузии.

Тем не менее, многим из этих препаратов присущи разнообразные нежелательные побочные эффекты, обусловленные повреждающим действием свободных радикалов на слизистую оболочку ЖКТ, образующихся при окислении Fe2+ до Fe3+, а также местным раздражающим действием солей тяжелого металла на слизистую оболочку: металлический вкус во рту, дискомфорт или боли в эпигастрии, тошнота, иногда рвота, запоры, диарея. Именно это нередко ограничивает длительное применение пероральных железосодержащих препаратов у больных ЖДА и снижает приверженность больных к лечению. Особенно это касается пациентов, страдающих хроническими заболеваниями ЖКТ, печени и поджелудочной железы.

При этом частота побочных эффектов во многом зависит от содержания элементарного двухвалентного железа в препарате. Поэтому стремление врачей быстрее достичь положительного эффекта лечения ЖДА с помощью высоких суточных доз препаратов железа нередко приводит к увеличению частоты побочных эффектов и отказу многих больных от продолжения лечения.

В последнее время было убедительно показано, что повышение эффективности лечения ЖДА пероральными железосодержащими препаратами может быть достигнуто путем, включения в их состав дополнительных компонентов, существенно облегчающих абсорбцию Fe2+ в тонкой кишке и способствующих ускорению его использования в процессе костномозгового кроветворения. В этом отношении наибольший интерес представляет использование для длительной терапии ЖДА комплексного препарата Ферро-Фольгамма (компания Вёрваг Фарма, Германия), уникальные антианемические свойства которого связаны, прежде всего, с включением в его состав, помимо сульфата железа (II), цианкобаламина (10 мкг), фолиевой (5 мг) и аскорбиновой кислоты (100 мг).

Высокое содержание аскорбиновой кислоты в препарате обеспечивает значительное ускорение всасывания Fe2+ в кишечнике, а также быстрое окисление его в сосудистом русле до Fe3+, который активно захватывается трансферрином и ферритином. Кроме того, аскорбиновая кислота, являющаяся одним из наиболее эффективных антиоксидантов, способствует уменьшению повреждающего действия свободных радикалов на слизистую оболочку ЖКТ.

Включение в состав препарата Ферро-Фольгамма фолиевой кислоты и цианкобаламина, дефицит которых также нередко встречается при ЖДА, способствуют синтезу ДНК в клетках костного мозга, ускоряя, таким образом, гемопоэз и утилизацию всосавшегося железа [12]. В результате значительно увеличивается скорость синтеза Нb и существенно повышается эффективность терапии ЖДА [12, 13]. Активные компоненты препарата Ферро-Фольгамма находятся в специальной нейтральной оболочке, которая обеспечивает их всасывание в верхнем отделе тонкой кишки и значительно уменьшает местное раздражающее действие препарата на слизистую желудка, способствуя хорошей переносимости препарата со стороны ЖКТ [12, 14–16]. Этому способствует также оптимальное содержание элементарного железа Fe2+ в одной капсуле препарата (37 мг).

У больных ЖДА Ферро-Фольгамма назначается по 1 капсуле 3 раза в день после еды. При анемии легкой степени продолжительность лечения составляет не менее 4–6 недель, при среднетяжелом течении – 8–12 недель и при тяжелой степени анемии – на протяжении 16 недель и более. После нормализации содержания Нb и эритроцитов в крови прием препарата следует продолжить еще в течение 1–1,5 месяцев с целью создания в организме полноценного депо железа.

Высокая эффективность и безопасность применения препарата Ферро-Фольгамма у больных ЖДА подтверждена результатами многочисленных клинических исследований [12–23]. Так, применение препарата Ферро-Фольгамма у женщин с хронической ЖДА, развившейся на фоне миомы матки, позволило добиться полной клинической и гематологической ремиссии в 92,6% случаев [17]. При этом содержание Нb возрастало на 18,5%, ферритина – на 59% и сывороточного железа – на 39,9%.

Сходные данные приведены в работах Е.Н.Коноводовой и В.А.Бурлева [12] и В.Н.Серова с соавт. [16], показавших, что применение препарата Ферро-Фольгамма более чем у 90% беременных и родильниц с ЖДА приводит к возрастанию Нb, сывороточного железа и ферритина, а также снижает частоту развития плацентарной недостаточности и гипотрофии у плода. Положительные результаты лечения препаратом Ферро-Фольгамма беременных с гестозом и ЖДА продемонстрированы в работах [14, 15, 18, 19].

По данным В.Ф.Коколиной с соавт. [20] применение препарата Ферро-Фольгамма у больных ЖДА, развившейся на фоне рецидивирующих ювенильных маточных кровотечений, в 87–90% случаев приводило к почти полному восстановлению уровня Нb и других показателей гемостаза через 4–16 недель от начала лечения.

В работе А.М.Шилова с соавт. [21] было показано, что у больных с хронической сердечной недостаточностью II-IV ФК по NYHA, страдающих ЖДА, включение в состав комбинированной терапии препарата Ферро-фольгамма сопровождается не только быстрым восстановлением всех гематологических показателей, но и заметным улучшением по сравнению с контрольной группой систолической функции ЛЖ, снижением ОПСС и ЧСС.

В исследовании А.Л.Верткина с соавт. [13] высокая эффективность и безопасность применения препарата Ферро-Фольгамма продемонстрирована у больных с хронической ЖДА различной этиологии, в том числе у пациентов с хроническими заболеваниями ЖКТ. При этом была показана более высокая скорость восстановления гематологических показателей у больных ЖДА, чем при применении других сравниваемых препаратов железа. Интересно, что после прекращения лечения препаратом Ферро-Фольгамма уровень Нb и сывороточного железа продолжал нарастать, тогда как через месяц после завершения приема других железосодержащих препаратов вновь наблюдалось постепенное снижение Нb. Такие же данные приводит В.В. Городецкий с соавт. [22].

Важно отметить, что все авторы, изучавшие эффективность длительного лечения Ферро-Фольгаммой больных ЖДА, отмечают исключительно хорошую переносимость препарата и очень редкое развитие нежелательных побочных эффектов [12–23].

Таким образом, Ферро-Фольгамма может быть рекомендована в качестве основного препарата для длительной терапии больных с хронической ЖДА различной этиологии, в том числе у больных с поражением ЖКТ и лиц пожилого и старческого возраста, у которых анемия нередко носит полиэтиологический характер (алиментарная недостаточность, гипопротеинемия, атрофический гастрит, опухоли желудка, кишечника, дефицит витамина В12 и др.).

Литература

1. Дворецкий Л.И. Железодефицитные анемии. М.: 1998; 37.
2. Цветкова О.А. Медико–социальные аспекты железодефицитной анемии. Русский медицинский журнал. 2009; 3.
3. WHO/NHD. Iron Deficiency Anaemia. Assessment, Prevention and Control: A guide for programme managers, 2001.
4. Ройтберг Г.Е., Струтынский А.В. Внутренние болезни. Лабораторная и инструментальная диагностика. М.: МЕДпресс-информ, 2011; 800.
5. Kaushansky K., Lichtman M., Beutler E. et al. Williams Hematology. Anemia of Chronic Disease, 2010.
6. Дворецкий Л.И., Дятлов Н.В. Анемия у больных ХСН. Фарматека. 2011; 14: 24–29.
7. Бирюкова Л.С. Оптимальная терапия железом и средствами, стимулирующими эритропоэз, у пациентов с хронической болезнью почек. Лечебное дело. 2012; 1: 44–48.
8. Белевитин А.Б., Щербак С.Г. (Ред.) Клиническая интерпретация лабораторных исследований. 2006; 397.
9. Weiss G., Goodnough L.T. Anemia of Chronic Disease. N. Engl. J. Med. 2005; 352: 1011–1023.
10. Идельсон Л.И. Гипохромные анемии. М.: Медицина, 1981; 192.
11. Alleyne M., Horne M.K., Miller J.L. Individualized treatment for iron deficiency anemia in adults. Am. J. Med. 2008; 121 (11): 943–48.
12. Коноводова Е.Н., Бурлев В.А. Эффективность применения препарата Ферро-Фольгамма у беременных и родильниц с железодефицитной анемией. Русский медицинский журнал. 2003; 11: 16: 899–901.
13. Верткин А.Л., Городецкий В.В., Годулян О.В. Сравнительная эффективность и переносимость различных железосодержащих препаратов у больных железодефицитной анемией. Русский медицинский журнал. 2004; 5: 309–313.
14. Мурашко Л.Е. Коноводова Е.Н, Бурлев В.А., Сопоева Ж.А. Объемный транспорт кислорода у беременных с анемией и гестозом при лечении Ферро-Фольгаммой. Русский медицинский журнал. 2002; 10: 7: 364–367.
15. Петрухин В.А., Гришин В.Л. Лечение анемии беременных с использованием препарата Ферро-Фольгамма. Проблемы репродукции. 2002; 6: 28–33.
16. Серов В.Н., Шаповаленко С.А., Флакс Г.А. Диагностика и лечение железодефицитных состояний у женщин в различные периоды жизни. Кардиология. 2008; 2: 17–20.
17. Лебедев В.А., ПашковВ.М. Принципы терапии железодефицитной анемии у беременных. Трудный пациент. 2010; 8: 28–31.
18. Сопоева Ж.А. Коррекция железодефицитных анемий у беременных с гестозом. Автореф. дис. канд. мед. наук. М.: 2002.
19. Бурлев В.А., Коноводова Е.Н., Мурашко Л.Е. и др. Коррекция железодефицитных состояний у беременных с гестозом. Проблемы репродукции. 2002; 6: 30–34.
20. Коколина В.Ф. Опыт применения препарата Ферро-Фольгамма в лечении железо-дефицитных анемий у больных с ювенильными маточными кровотечениями. // Справочник педиатра. 2005; 6: 13.
21. Шилов А.М., Мельник М.В., Ким И.Р и др. Особенности течения ИБС на фоне анемического синдрома различной этиологии. Фарматека. 2006; 11: 32–36.
22. Городецкий В.В., Годулян О.В. Железодефицитные состояния и железодефицитная анемия: лечение и диагностика. М.: Изд-во Медпрактика. 2004; 3: 28.
23. Никитин Е. Н., Красноперова О. В., Никитин Ю. Е. Опыт лечения железодефицитной анемии препаратом Ферро-Фольгамма. Клиническая медицина. 2009; 3: 64–67.

Категория : Статьи
Tags : , , , , ,

Проблемы терапии манифестного дефицита железа в акушерстве и гинекологии

Номер журнала: август 2011  

П.В.Буданов, А.Г.Асланов
Кафедра акушерства, гинекологии и перинатологии лечебного факультета Первого Московского государственного медицинского университета им. И.М.Сеченова

Приводится современная тактика лечения железодефицитных анемий, предусматривающая выбор оптимального железосодержащего препарата, оценка его эффективности и переносимости. Парентеральное введение сахарозного комплекса железа является высокоэффективным, рациональным и безопасным средством при лечении железодефицитных состояний у беременных, гинекологических больных и является альтернативой гемотрансфузии.
Ключевые слова: железодефицитная анемия, препараты железа, Ликферр 100.
Читать полностью

Категория : Статьи, Статьи1
Tags : , ,

Архив номеров

Подписка на журнал

Оформить подписку

Партнёры

ТРУДНЫЙ ПАЦИЕНТ
© 2021 Издательский дом "Академиздат"