Ю.В. Ерпулёва

Кафедра детской хирургии педиатрического факультета Российского национального исследовательского медицинского университета им. Н.И.Пирогова Министерства здравоохранения РФ, Москва

Необходимое потребностям ребенка питание, даже в стрессовых ситуациях, не только обеспечивает нужными нутриентами и энергией, что позволяет ребенку полноценно развиваться, но также оптимизирует качество лечения, снижает риск послеоперационных осложнений. В статье отмечена важная роль использования аминокислот в программе парентерального питания, рассматриваются современные подходы к назначению растворов аминокислот.

Ключевые слова: парентеральное питание, растворы аминокислот, критические состояния, дети.

Сведения об авторе:
Ерпулёва Юлия Владимировна – д.м.н., профессор кафедры детской хирургии педиатрического факультета ГБОУ ВПО РНИМУ им. Н.И.Пирогова Минздрава России

The Role of Amino Acids in Parenteral Nutrition Program for Children

Yu.V. Erpulyova

Department of Pediatric Surgery, Faculty of Pediatrics, N.I.Pirogov Russian National Research Medicine University of Russian Ministry for Healthcare, Moscow

Proper nutrition for child, even in stressful circumstances, not only provides essential nutrients and energy that allows the child to develop without gaps, but also optimizes the quality of treatment, reduces the risk of postoperative complications. The article emphasizes the importance of amino acids as a part of parenteral nutrition scheme, and discusses current approaches to prescribing amino acid solutions.

Keywords: parenteral nutrition, amino acid solutions, urgent conditions, children.

===

В последние годы использование парентерального питания (ПП) у пациентов детской практики приобрело огромную популярность, что явилось одной из основных составляющих интенсивного лечения пациентов интенсивной терапии в ранние сроки от травмы (оперативного вмешательства) [1–4, 16]. В настоящий момент в детской практике при проведении ПП используется как раздельная методика (флаконная), так и многокомпонентные контейнеры (МКК) (препараты «все-в-одном»). Использование МКК рекомендовано с двухлетнего возраста, так как не содержат в своем составе все необходимые незаменимые аминокислоты.

Европейское общество по энтеральному и парентеральному питанию (ЕSPEN) разработали клинико-практические рекомендации по нутритивной поддержке, в том числе ПП, используемых у травмированных детей, которые остаются в отделении интенсивной терапии и реанимации более 2–3 дней [4, 16].

На сегодняшний день протоколы ESPEN разделяют [4, 16]:

•  полное ПП- одновременное использование аинокислот, жиров и углеводов;
•  дополнительное (смешанное, неполное) ПП – дополнительное использование ПП к недостаточному энтеральному питанию (ЭП), может осуществляться как через центральные, так и периферические вены.

Незаменимые аминокислоты необходимы ребенку не только для восполнения белковых затрат, но и для роста и развития различных органов и тканей, продолжающихся в момент травмы ребенка. Растущий организм детей чувствителен к белковой недостаточности [1, 4, 5–8]. В настоящее время доказано [5, 6, 14–16], что недостаток белка в рационе детей сопровождается замедлением нормального роста и развития органов и систем организма, отрицательно влияет на функцию коры головного мозга (недоразвитие), приводит к иммуносупрессии и нарушению синтеза гемоглобина.

У детей раннего возраста потребность в белках значимо выше, чем у взрослых, что связано с высокими темпами роста и развития детского организма [4, 6–8]. У растущего ребенка единственным источником восполнения потерь заменимых и незаменимых аминокислот служат белки пищи [8–16]. Белок является основой многих биологически важных активных веществ. При недостаточном поступлении белка с пищей в печени снижается синтез специфических белков и ферментов, в том числе принимающих участие в синтезе аминокислот [5, 15]. В этой связи особую актуальность приобретает назначение ПП, способного обеспечить организм ребенка в необходимых аминокислотах, лишенных по различным причинам возможности естественного перорального питания [8].

Для питания грудных детей, безусловно, самым подходящим по своему составу является белок грудного молока. Аминокислотный состав женского молока характеризуется высоким содержанием незаменимых аминокислот (около 50%), в том числе таурина [14–16].

Однако в клинических ситуациях нередко возникают ситуации, когда ребенок по тем или иным причинам не может или не должен принимать пищу естественным путем. В таких ситуациях на помощь приходит ПП [2, 6, 8]. ПП у детей раннего возраста показано: при нефункционирующем ЖКТ, необходимости временного исключения ЖКТ из пищеварения, невозможности обеспечения в необходимых нутриентах и энергии адекватным питанием через рот или зонд. Повышенная физиологическая потребность в белке у детей увеличивается при критических состояниях (до 4–4,5 г/кг массы тела) [4, 14–16]. Назначение аминокислот рекомендовано с 1-го постнатального дня.

Задачей врача интенсивной терапии становится не только своевременное устранение гемодинамических и дыхательных расстройств, но и полноценное покрытие возросших энергетических и пластических потребностей организма травмированного ребенка.

Для проведения ПП существуют абсолютные противопоказания:

• шок и острая некомпенсированная кровопотеря;
• декомпенсированная дегидратация или гипергидратация;
• анафилаксия или аллергическая реакция на составляющие.

На предварительном этапе проведения ПП необходимо восстановить водно-электролитный баланс организма, ликвидировать грубые расстройства КОС, улучшить реологию и микроциркуляцию крови, устранить гемодинамические и волемические нарушения.

Рекомендации по введению аминокислот различны по возрасту – у новорожденных от 1,1–3,5 (4) г/кг/день, у детей до 3-х лет до 2,5 г/кг, с 3–5 лет – от 1 до 2,1 г/кг, у детей старше 5 лет от 1–2 г/кг/массы тела [7, 14–16].

С целью предотвращения метаболических осложнений скорость инфузии раствора аминокислот должна составлять не более 0,15 г/кг/час. Следует помнить, что гиперосмолярные растворы, какими являются аминокислотные растворы (более 500 мосм/л), следует вводить только в центральную вену.

В цитоплазме большинства клеток содержится 20 аминокислот, из которых организм синтезирует специфические белки [5, 6]. Восемь аминокислот не могут быть синтезированы в организме и должны поступать в кровь в готовом виде через кишечник (после гидролиза белка) или парентеральным путем. Они называются незаменимыми (эссенциальными). К ним относятся: валин, изолейцин, лейцин, лизин, метионин, треонин, триптофан, фенилаланин [5–8]. Суточная потребность человека в каждой из незаменимых аминокислот около 1 г, остальные 12 аминокислот (аланин, аргинин, аспарагин, цистин, цистеин, глутамин, глицин, орнитин, гистидин, серии, тирозин, таурин) могут превращаться из одной в другую и называются заменимыми (неэссенциальными) [8]. Однако деление это условно, поскольку существуют переходные формы, например цистин и тирозин, которые в нормальных условиях являются заменимыми, но при определенных обстоятельствах, когда невозможны нормальные метаболические процессы, становятся незаменимыми, например, при критических состояниях и у новорожденных [8].

К условно-незаменимыми аминокислотам относятся L-аргинин и L-гистидин, так как в их отсутствие процессы синтеза белка значительно снижены [4, 8]. Организм может их синтезировать, но при некоторых патологических состояниях и у маленьких детей они могут синтезироваться в недостаточном количестве [1, 8]. Аминокислоты, введенные в организм внутривенно, входят в один из двух возможных метаболических путей: анаболический путь, в котором аминокислоты связываются пептидными связями в конечные продукты – специфические белки; метаболический путь, при котором происходит трансаминация аминокислот [1, 8, 14].

Аминокислота L-аргинин – особенно важна, так как она способствует оптимальному превращению аммиака в мочевину. Так, L-аргинин связывает токсичные ионы аммония, которые образуются при катаболизме белков в печени. L-яблочная кислота необходима для регенерации L-аргинина в этом процессе и как энергетический источник для синтеза мочевины [1, 8, 14].

Для проведения ПП у детей раннего возраста (до 3-х лет) рекомендуется использовать специализированные растворы аминокислот, наиболее адаптированные по составу незаменимых аминокислот для этого возраста [1, 8, 14]. В противном случае, при использовании аминокислот, предназначенных для взрослых, ребенок не получает в достаточном количестве такие аминокислоты как глутамин, валин, серин, тирозин, цистеин, таурина, что негативно сказывается на продолжающемся развитии детского организма [1, 8]. Следует учитывать, что для детей раннего возраста незаменимой аминокислотой является также гистидин, а для маловесных детей незаменимыми также являются цистеин и тирозин [14].

У новорожденных понижена активность фермента фенилаланин-гидроксилазы, обеспечивающего превращение в печени фенилаланина в тирозин [5–8]. Поэтому использование аминокислотных препаратов для взрослых приводит к избытку фенилаланина и дефициту тирозина. Избыток фенилаланина оказывает нейротоксическое действие у недоношенных детей, поэтому концентрация ароматических аминокислот снижена [1, 5, 8]. Аминокислоты с разветвленной цепью (лейцин, изолейцин, валин) способствуют созреванию ЦНС. Таурин, синтезируемый в организме новорожденных из цистеина, также является незаменимой аминокислотой. Указанная аминокислота участвует в очень важных физиологических процессах у детей, в частности регуляции входящего кальциевого тока, возбудимости нейронов, стабилизации мембран. Таурин способствует развитию сетчатки и всасыванию жирных кислот длинной цепи без участия желчных кислот [1, 5, 8]. Суточная потребность детей первого года в незаменимых аминокислотах представлена в таблице.

Главное современное требование, предъявляемое к растворам аминокислот, – обязательное содержание всех незаменимых аминокислот, синтез которых не может осуществиться в организме ребенка (изолейцин, фенилаланин, лейцин, треонин, лизин, триптофан, метионин, валин).

Таким образом, от качества аминокислотного раствора, максимально содержащего набор незаменимых аминокислот, зависит дальнейшее правильное формирование и созревание органов и систем ребенка, находящегося в стрессовой ситуации и длительно получающего ПП.

Литература

1. Вретлинд А., Суджян А. Клиническое питание. Стокгольм–Москва. 1990; 354.
2. Ерпулева Ю.В. Аминокислоты и микроэлементы в парентеральном питании у детей. Лечащий врач. 2013; 3: 51–54.
3. Ерпулева Ю.В. Лечебное питание детей с тяжелой ожоговой травмой. Вопросы современной педиатрии. 2004; 6: 3:76–78.
4. Ерпулева Ю.В., Лекманов А.У. Основные принципы парентерального питания в педиатрии (рекомендации европейского общества парентерального и энтерального питания – ESPEN). Российский вестник детской хирургии, анестезиологии и реаниматологии. 2011; 2: 82: 88.
5. Интенсивная терапия в педиатрии. /Под ред. Дж. П.Моррея. М.: Медицина. 1995; 2: 72–79.
6. Интенсивная терапия в педиатрии. Практическое руководство. /Под ред. В.А.Михельсона. М.: ГЭОТАР-МЕД. 2003; 2: 550.
7. Исаков Ю.С., Михельсон В.А., Штатнов М.К. Инфузионная терапия и парентеральное питание в детской хирургии. М.: 1985; 288.
8. Смит Б., Хикмен Р., Моррей Дж. Питание ребенка в отделении интенсивной терапии. /Интенсивная терапия в педиатрии: Пер. с англ. М.: Медицина. 1995; 1: 39–68.
9. Buzby G.P., Blouin G., Golling C.L. et al. Perioperative totals parenteral nutrition in malnourished surgical patients. N. Engl.J.Med. 1991; 325: 525–532.
10. Colomb V., Goulet O., Ricour C. Home enteral and parenteral nutrition in children. J. Clin.Gastroent. 1998; 12: 897–894.
11. Chwals W.J. Infant and pediatric nutrition. In: Zaloga G, ed. Nutrition in critical care. Mosby. St. Louis, MO. 1994.
12. Goulet O. Parenteral nutrition in pediatrics Indications and perspectives. // ActaGastro-Enterolog.Belgica. – 1999. -V.LXII. – №April-June. – P.210-215.
13. Grant J.P. Nutritional support in critical ill patients. Ann. Surg. 1994; 220: 5: 610–616.
14. Guidelines for the use of parenteral and enteral nutrition in adult and pediatric patients. J Parent Enteral Nutr. 2002; 26: Suppl: 1SA–138SA.
15. Guidelines for the Use of Parenteral and Enteral Nutrition in Adult and Pediatric Patients. A.s.p.e.n. Board of Directors. JPEN. 1993; 17: 4: 27SA–32SA.
16. Koletzko B., Goulet O., Hunt J, Krohn K., Shamir R. Guidelines on Paediatric Parenteral nutrition of the European Society of Paediatric Gastroenterology, Hepatology and Nutrition (ESPGHAN) and the European Society for Clinical Nutrition and Metabolism (ESPEN), Supported by the European Society of Paeditric Research (ESPR). J. Pediatr. Gastroenterol. Nutr. 2005; 41: Suppl. 2: S1–S87.