Н.Н. Карякин, А.К. Мартусевич

Нижегородский научно-исследовательский институт травматологии и ортопедии, г. Нижний Новгород

В статье приводится обзор литературы, посвященный лечению ран и ожогов в водной среде. Подробно обсуждается история изучения проблемы и патофизиологические аспекты регенерации тканей в водной среде.
Ключевые слова: раны, ожоги, водная среда, регенерация тканей.

Сведения об авторах:
Карякин Н.Н. – к.м.н., директор ФГБУ «Нижегородский научно-исследовательский институт травматологии и ортопедии» Минздрава России
Мартусевич А.К. – к.м.н., с.н.с. отделения экспериментальной медицины ФГБУ «Нижегородский научно-исследовательский институт травматологии и ортопедии» Минздрава России

Technologies of Burn and Wound Treatment in Water Medium: Historical, Pathophysiological and Clinical Aspects

N.N. Karyakin, А.К. Martusevich

Nizhniy Novgorod Research Institute for Traumatology and Orthopedics

Paper presents review of the literature devoted to the treatment of wounds and burns in the water medium. It discusses in detail the history of studying of this issue and pathophysiological aspects of tissue regeneration in the water medium.
Keywords: wound, burn, water medium, tissue regeneration.

===

По данным Всемирной организации здравоохранения, ожоги занимают третье место по частоте среди прочих травм, особенно резко их число возрастает в случае стихийных бедствий, военных конфликтов [1, 2]. Известно, что среди обожженных преобладают больные с поверхностными и ограниченными глубокими ожогами, составляя 75–80% [3, 4]. Такие поражения не приводят к развитию ожоговой болезни, но требуют эффективного консервативного местного лечения, которое стимулировало бы регенерационные процессы в зоне раневого дефекта. К настоящему времени в местном лечении ожогов достигнуты значительные успехи – только за последние 25–30 лет предложено и применяется несколько сотен препаратов и средств неорганического и органического, животного и растительного происхождения [3, 5–7]. Однако не существует ни одного лекарственного препарата, который бы оказывал благоприятное действие на различных стадиях заживления ожоговых ран, у многих из них существуют побочные эффекты [3, 4, 8–11]. Все покрытия, используемые для лечения ожогов, не могут быть признаны идеальными – при смене повязок возникает дополнительная травматизация ожоговой поверхности; культивирование аутогенных клеток требует значительных затрат времени и средств; трупный и фетальный материалы не всегда доступны и являются лишь временными покрытиями; коллагеновые мембраны чувствительны к инфекции, при заживлении они замещаются рубцовой тканью [5, 11, 12].

Исходом неадекватного консервативного лечения ожогов может быть развитие рубцовых деформаций, контрактур, трофических язв, обуславливающих неудовлетворительные функциональные и косметические результаты [10, 13]. Количество больных, нуждающихся в реконструктивных операциях, достигает 40–75% [2, 14]. Потребность в реабилитации испытывают практически все больные с глубокими ожогами, а также многие пострадавшие с ожогами IIIА степени, у которых часто образуются келоидные и гипертрофические рубцы, приводящие к деформациям и контрактурам [3, 4].

Значительное количество публикаций по вопросам местного лечения ожоговых ран, необходимость совершенствования системы реабилитации пациентов с ожоговой болезнью свидетельствуют об актуальности проблемы восстановительного лечения пациентов с термической травмой. Поэтому разработка и усовершенствование методов местного лечения пострадавших от ожогов является одной из важных задач хирургии и комбустиологии [3, 4, 9, 10, 14, 42].

При ожоговых поражениях одним из перспективных подходов к оптимизации процессов репаративной регенерации считается обеспечение их протекания в условиях влажной среды. В этих условиях предупреждаются избыточное высыхание тканей и углубление некроза, что важно с точки зрения предотвращения рубцовых деформаций и контрактур [3, 43].

Изменение внешних условий над раневой поверхностью оказывает существенное влияние на ход процесса заживления. В связи с этим представляют интерес появившиеся в последние годы работы по изучению посттравматической регенерации органов в жидкой или влажной среде [15-20]. Создание влажной среды для лечения ожогов II–III степени приводит к быстрой эпителизации раневой поверхности и в дальнейшем обеспечивает хороший функциональный и косметический результат [16, 17, 21].

В иностранной литературе имеются единичные сообщения о заживлении ожогов в 0,9% растворе хлорида натрия у животных [22, 23]. Авторы отмечают отсутствие струпа, формирование меньшего некроза по сравнению с «сухим» заживлением, а также ускорение процесса заживления ожога IIIА степени в жидкой среде у свиней. При заживлении глубоких ожоговых ран на хвосте у крыс наблюдалась их полная эпителизация и сохранение участка хвоста, расположенного дистальнее места повреждения [16]. Детальных исследований полноты восстановления и морфологических особенностей течения заживления ожогов в жидкой среде в литературе не найдено.

Применение водных растворов для лечения ран и ожогов

В XIX столетии язвы, ожоги и раны лечили непрерывным погружением в ванны с водой или водными растворами [16, 19, 20]. Было обнаружено, что пациенты испытывали меньше боли, при меньшем разрушении тканей [F.V.Hebra, 1861]. Пациенты с обширными ожогами погружались в ванны с водой, где находились недели и даже месяцы [C.Thiersch, 1886]. Это позволяло достигать восстановления кожного покрова, или увеличения продолжительности жизни после термической травмы. Позже, во время второй мировой войны, британский военно-морской хирург Bunyan, широко применял лечение ран и ожогов в водной среде [J.Bunyan, 1941]. В настоящее время также применяется длительное промывание водными антибактериальными растворами ран (активный антибактериальный дренаж, длительный проточный закрытый антибактериальный дренаж). Длительное промывание обеспечивает достаточную механическую очистку гнойной раны от тканевого детрита, что вместе с использованием антибактериальных растворов, позволяет через 5–7 дней понизить число микробов в ране ниже критического уровня (<105 КОЕ/мг ткани). Через 10–12 дней, более чем в половине случаев, раны становятся стерильными [24]. Интересен вывод Б.М.Костюченок и соавт. о том, что основной лечебный эффект связан «с механическим действием» водного раствора. Использование обычной кипяченой воды или изотонического раствора натрия хлорида без антимикробных препаратов не ведет к значимому ухудшению результатов лечения [24].

Известно, что больные с обширными ожогами хорошо переносят ванны с физиологическим раствором не только не испытывая никакой боли, но и получают при этом удовольствие. В ванне легче производить упражнения и движения конечностями. Больным с обширными ожогами и нагноением показано купание в ванне с эстетической и гигиенической целью [19, 25, 26]. Мытье больных с обширными ожогами в ванной с мыльными и порошковыми растворами улучшает их общее самочувствие и сокращает сроки отторжения струпа и эпителизации поверхности ожогов [3, 13, 27]. Ванны с антисептическими растворами применяют для перевязок тяжелых ожоговых больных [9, 10, 13, 27].

Исследовалось длительное влияние жидкости – силиконового масла – на восстановление кожи руки после термической травмы. Эта прозрачная маслянистая жидкость, нерастворима в воде, не вязкая, устойчива к воздействию тепла, химически инертна. Растворимость кислорода в ней в 10 раз больше, чем в плазме и физиологическом растворе. Было отмечено снижение воспаления в области травмы, ускоренное отделение некротических и инфицированных масс, а также более быстрое образование здоровых тканей. Ускоряется процесс выздоровления, улучшаются косметические результаты после заживления [28–30].

Также было установлено, что использование крема сульфадиазина серебра с моделированием вокруг дистальных отделов конечностей влажной среды является более предпочтительным методом лечения по сравнению с водорастворимыми мазями [31]. В частности, более быстро происходит очищение ран от омертвевших тканей и в более ранние сроки завершается эпителизация. На основании полученных данных было сделано заключение о том, что влажное окружение благотворно сказывается на заживлении ран кожи [22, 23, 32].

Известен способ лечения ран у детей под пленочным покрытием Dressing-Dressing Breitman-Menzul в собственном экссудате – в «собственной жидкой среде», позволяющий в ходе консервативного лечения достичь эпителизации всей или части ожоговой поверхности, что сокращает количество пересаженной кожи и объем оперативных вмешательств [21]. Сохранению под собой слой раневого экссудата способствуют и углеродные перевязочные материалы – Сорусал и Легиус. При их использовании отмечается бестравматичность и безболезненность перевязок, что делает эти покрытия наиболее комфортным для больных, резко снижает расход анальгетиков (в том числе и наркотических) при перевязках, а также делает перевязки более безопасными для общего состояния у тяжелых больных.

В литературе описан метод извлечения токсических продуктов из обожженной кожи [3, 4, 33]. Суть этого метода состоит в том, что белым крысам наносился ожог только кожи без поражения подлежащих мышц. Затем в область ожога вводился изотонический раствор, и через 5 мин жидкость извлекалась. Выделенные из полученного раствора вещества вызывали летальный исход у мышей и крыс, как в остром, так и в хроническом эксперименте. Продемонстрированная возможность удаления в экспериментальных условиях токсинов из обожженной кожи путем их диффузии в изотонический раствор, позволила разработать способ местного консервативного лечения ожоговой интоксикации в водной среде [16]. Токсические продукты удаляются путем диффузии с поверхности ожога в постоянно омывающий тело животного физиологический раствор. Экспериментальное животное находиться в камере-изоляторе с раствором на протяжении всего периода ожоговой интоксикации. Смена раствора 4–10 раз в сутки поддерживает концентрацию токсических веществ в омываемом растворе на низком уровне, что ведет к их постоянному и длительному «вымыванию» из поврежденных тканей и, соответственно, к уменьшению токсемии. Турбулентное течение раствора при его смене способствует активному щадящему механическому очищению раневой поверхности от некротических масс. Слой жидкости изолирует раневую поверхность от микробного загрязнения. Добавление в раствор антибактериальных препаратов позволяет избежать инфекционных осложнений.

Обнаружено, что погружение обожженного животного в изолятор с водной средой, позволяет облегчить адаптацию организма к термическому повреждению, сохранить способность кожи к репаративной регенерации при обширных ожогах. У животных контрольной группы в клетках кожи окружающей ожоговую поверхность резко уменьшается показатель синтетической активности, отсутствуют признаки краевой эпителизации. В условиях водной среды понижение показателя менее значительно, происходит краевая эпителизация.

В нашей стране наиболее активные исследования по оценке эффективности применения водной среды для лечения ожогов и ран проводились на кафедре биологии с экологией Ивановской ГМА с 1990 г. под руководством д.б.н., проф. П.П.Иванищука. Для экспериментального изучения вопроса сотрудники кафедры разработали ряд камер-изоляторов, обеспечивающих длительное и непрерывное пребывание раневой поверхности в жидкой среде. Репаративный процесс анализировали с помощью гистоморфологических, люминесцентно-микроскопических и электронно-микроскопических методов.

В диссертационном исследовании Т.В.Сураковой впервые был обнаружен стимулирующий эффект 0,9% водного раствора хлорида натрия на процессы регенерации кожных ран [34]. В дальнейших работах А.В.Ковалева и О.В.Холмогорской было доказано его положительное действие на заживление кожных ран и ожогов II степени у крыс [16–20, 34, 35]. Результаты этих изысканий позволили авторам установить, что жидкая среда обладает тканесохраняющим эффектом, препятствуя дегидратации раневой поверхности и углублению некроза, обеспечивает жизнеспособность сохранных дериватов; способствует более быстрому очищению ран от некротизированных тканей, ускоряет эпителизацию, уменьшает степень развития грануляций, в результате чего формируется регенерат, по своей морфологической структуре приближающийся к неповрежденной коже.

А.В.Ковалеву и Д.Н.Герасимову удалось получить в условиях жидкой среды частичную регенерацию кончика хвоста и фаланг пальцев новорожденных крысят, не восстанавливающихся в обычных условиях [16]. Данная методика впоследствии была использована для стимуляции посттравматической регенерации ногтевых фаланг пальцев у детей [17]. Также были предложены новые способы трансплантации кожи у млекопитающих при постоянном погружении реципиентной поверхности в водный раствор, позволяющие при дефиците донорских тканей использовать отдельные клетки или их кластеры в качестве источников для регенерации кожи [20, 34].

В целом, в отечественной и зарубежной литературе имеется определенное количество исследований, свидетельствующих о том, что водная изотоническая среда является благоприятной для регенерации кожи [6, 15–20, 22, 23]. Показано не только уменьшение выраженности склероза в кожных регенератах, но и повышение полноты посттравматической регенерации кожи с восстановлением в ряде случаев кожных дериватов [15, 36]. Продемонстрирована возможность лечения ожогов разных степеней поражения внутри изоляторов, постоянно заполненных водной средой [16, 17]. Изменение состава водной среды, например, добавление факторов роста [37], особых питательных сред [10], высоких концентраций антибиотиков, внедрением генетически модифицированных клеток [6, 10, 11, 38–40] позволяет в определенной степени управлять раневым процессом.

Особые перспективы связаны с применением клеточных технологий в лечении травматических повреждений кожи. В условиях водной среды значительно возрастает эффективность применения культивированных эпидермоцитов [10, 28, 41], мезотелиоцитов сальника, эпидермоцитов и фибробластов, выращиваемых на матрице, заякоренной на раневой поверхности [16, 20].

«Влажное окружение» в ранах можно создать также: посредством аппликации раневых покрытий: «DDB» и «DDBM», «Полипор» [21], за счет применения гидрогелевых покрытий «DuoDerm», «Vigilon», «Omiderm» и им подобных [46] и другими способами.

Патофизиологические аспекты регенерации тканей в водной среде

Во влажной среде облегчаются межклеточное взаимодействие, транспорт нутриентов, биологически-активных молекул (гистамина, серотонина, простагландина E2), факторов роста (эпидермального, фибробластического), гормонов (минералокортикоидов, соматотропного гормона, альдостерона). При этом иммунокомпетентные клетки (нейтрофилы, B-, T-лимфоциты, моноциты) и клетки собственно кожи (дермы) легче осуществляют экскрецию внеклеточного матрикса и цитокинов [19, 20]. В целом, в таких условиях лучше сохраняется водный баланс глубоких структур, располагающихся под эпидермисом (собственно кожа, подкожно-жировая клетчатка, мышечная ткань и т.д.), а также предотвращается избыточная перспирация [22]. Все это способствует синтезу коллагена, ускорению пролиферации кератиноцитов и эндотелиоцитов, эпителизации ран [19, 22, 23,34, 39,45].

Для обеспечения течения раневого процесса во влажной среде большое значение имеют ее состав, физико-химические характеристики, содержание в ней лекарственных ингредиентов.

Отдельного обсуждения заслуживает влияние газового состава воздуха вокруг раны на репаративные процессы. В литературе имеются немногочисленные публикации по этому вопросу. Известно, что высокое содержание кислорода ускоряет заживление ран, но усиливает формирование рубцовой ткани [27]. Низкое содержание кислорода в воздушной смеси пакетов также оказывает положительное воздействие. В частности, известно, что гипоксия стимулирует ангиогенез [9, 37]. По-видимому, определенную позитивную роль в быстром заживлении ран играет выпадающий на поверхности фибронектин, который усиливает миграцию клеток и процессы фагоцитоза [45]. Позитивную роль играет также прохождение больших объемов жидкости через зону «паранекроза». При обычном ведении ран часть ткани, находящаяся в зоне сосудистых нарушений омертвевает спустя некоторое время после травмы. При осуществлении данного способа лечения, через раневые поверхности (в т.ч. через зону «паранекроза», где клетки повреждены, но еще не потеряли окончательно своей жизнеспособности) протекает большое количества жидкости, близкой по составу к плазме крови. При этом, во-первых, не происходит высыхание тканей паранекротической зоны; во-вторых, клетки (пораженные, но не погибшие) получают лучшее питание и частично «реанимируются». В тех случаях, когда зона «первичного некроза» затрагивала все слои кожи, истечение раневой жидкости вообще не происходило. Это было обусловлено тем, что в момент получения травмы произошло тромбирование сосудов. Другим позитивным моментом является то, что у этих пострадавших не развиваются грубые рубцовые деформации.

Для создания «влажного окружения среды» в ране в настоящее время предложены серебросодержащие кремы, а также ряд гидроколлоидных или липидоколлоидных раневых покрытий с различной пропиткой, в частности, с сульфадиазином серебра [44].

Их саногенетический эффект, по видимому, связан с увеличением продукции интерлейкина-1 (ИЛ-1), являющимся индуцибельным белком, продукция которого осуществляется преимущественно моноцитами и макрофагами [31]. Его синтез начинается в ответ на внедрение микроорганизмов, либо при повреждении тканей. Данный цитокин необходим для осуществления комплекса защитных реакций, именуемых острофазовым ответом [39]. ИЛ-1 участвует в местном иммунном ответе, протекающем в норме локально, и не попадает в циркуляцию [28, 35]. Помимо стимуляции выхода нейтрофилов в очаг воспаления ИЛ-1 вызывает также их активацию, усиливая хемотаксис, дегрануляцию и продукцию супероксиданиона [30]. Кроме того, ИЛ-1 стимулирует пролиферацию фибробластов и увеличивает продукцию ими простагландинов, ростовых факторов и ряда цитокинов, включая колониестимулирующие факторы, интерлейкины и интерферон [28, 39]. ИЛ-1 влияет на продукцию фибробластами протеогликанов и коллагена. Интересно, что кератиноциты продуцируют неактивную форму интерлейкина и лишь в случае поражения кожи, образующиеся при этом раневые протеазы, превращают неактивную форму этого вещества в активную [37]. Вместе с тем, ИЛ-1 действует на нейтрофилы не прямо, а опосредованно, путем индукции синтеза других цитокинов, в том числе, интерлейкина-8, который в свою очередь, способствует миграции нейтрофильных клеток в ткань.

Заключение

В целом, имеющиеся данные о патогенетических аспектах раневого процесса, а также результаты экспериментальных и клинических исследований позволяют предполагать эффективность лечебных технологий, основанных на ведении раны в искусственной водной среде. Их разработка позволит создать платформу для инновационных методов лечения ран.

Литература

1. Азолов В.В., Жегалов В.А., Перетягин С.П. Состояние и перспективы развития комбустиологии в России. Комбустиология. 1999; 1.
2. Нормативно-правовые и экономические аспекты деятельности ведомственного медицинского учреждения / А.Б. Белевитин [и др.]. Вестник Российской военно-медицинской академии. 2004; 2: 119–123.
3. Анисимов В.Н. и др. Лечение ран мягких тканей. М.: Граница, 1996; 56.
4. Хирургическая инфекция: Руководство для врачей / Е.А. Столяров и др. Самара, 2004; 229.
5. Чадаев А.П., Климиашвили А.Д. Современные методы местного медикаментозного лечения инфицированных ран. Российский медицинский журнал. 2002; 10: 26: 12–14.
6. Shilling J. A wound healing. Surg. Clin. N. Amer. 2006; 56: 4: 859–875.
7. Stadelman W.K., Digenis A.G., Tobin G.R. Physiology and healing dynamics of chronic cutaneous wounds. Am. J. Surg. 1999; 176: 2: 38.
8. Давыдов Ю.А., Абрамов А.Ю. Регуляция раневого процесса у больных пожилого и старческого возраста методом вакуум-терапии. Хирургия. 1994; 9: 160.
9. Давыдов Ю.А., Ларичев А.Б. Вакуум-терапия ран и раневой процесс. М.: Медицина, 1999; 160.
10. Колсанов А.В. Комплексное лечение раневых дефектов кожи и мягких тканей различной этиологии с применением клеточных культур и биопокрытий. Дисс. докт. мед. наук. Самара, 2004; 300.
11. Jocobson S. et al. Studies on healing of dedrisan Treated wounds. Scand. J. Plast. Reconstr. Surg. 1997; 10: 2: 135–139.
12. Яремин Б.И. Применение тканевых компонентов с комплексами антисептиков в местном лечении язв и ран при заболеваниях сосудов. Автореф. дисс. к.м.н. Самара, 2003; 27.
13. Герасимов Л.И., Смирнов С.В. Эффективность применения активированных растворов хлорида калия в лечении ожоговых ран. Электрохимические методы в медицине. Тез. докл. конф. Дагомыс. М.: 1991; 61.
14. Стручков А.А. и др. Применение раневого покрытия «Биотекст» для местного лечения ожогов. Вопросы травматологии и ортопедии. 2012; 2: 16–17.
15. Иванищук П.П., Ковалев А.В., Холмогорская О.В. Некоторые итоги изучения посттравматической регенерации наружных органов млекопитающих в условиях постоянного смывания раневой поверхности физиологическим раствором NaCl. Вестник Ивановской медицинской академии. 1996; 1: 1: 28–31.
16. Ковалев А.В. и др. Изучение посттравматической регенерации кожи в жидкой среде. Вестник Ивановской государственной медицинской академии. 2009; 14: 10–11.
17. Ковалев А.В. и др. Восстановление поврежденных ногтевых фаланг пальцев кисти у детей с помощью камер-изоляторов с водной средой. Вестник травматологии и ортопедии им. Н.Н. Приорова. 2008; 4: 56–60.
18. Холмогорская О.В. и др. Влияние жидкофазных препаратов торфа на заживление экспериментальных ожогов кожи у крыс. Вестник Ивановской государственной медицинской академии. 2010; 15: 1: 18–22.
19. Холмогорская О.В., Иванищук П.П. Методы стимуляции регенерационных процессов при лечении ожогов. Вестник Ивановской медицинской академии. 1997; 2: 3: 92–101.
20. Холмогорская О.В., Иванищук П.П. Полипептидные факторы регуляции клеточных реакций. Вестник Ивановской медицинской академии. 1997; 2: 1–2: 105–109.
21. Мензул В.А., Брейтман Р.Ш. Новые технологии и средства для лечения ожоговых ран у детей. Мат. научн. конф. «Актуальные проблемы травматологии и ортопедии». Ч. 2. Термическая травма. Нижний Новгород, 2001; 174–175.
22. Lam D.G., Rastomjee D., Dynan Y. Wound irrigation: a simple, reproducible device. Ann. R. Coll. Surg. Engl. 2000; 82: 5: 346–347.
23. Moscati R. et al. Comparison of normal saline with tap water for wound irrigation. Am. J. Emerg. Med. 1998; 16: 379–381.
24. Костюченок Б.М, Шимкевич Б.Л. Цитологическое изменение обширных гнойных ран в процессе лечения в управляемой абактериальной среде. Советская медицина. 1983; 4: 33–40.
25. Агзамходжаев С.Е., Инагамов Я.В. Опыт лечения омагниченной водой больных с гнойными заболеваниями. Мед. журнал Узбекистана. 1986; 10: 39–40.
26. Ляпунов Н.А., Башура Г.С. Исследование антисептического моющего средства для лечения ожоговых ран и обработки рук хирургов. Тез. докл. III Всесоюзн. конф. М.: 1986: 96–97.
27. Буянов В.М., Родоман Г.В., Ишутдинов В.Д. Методы контроля за течением раневого процесса в послеоперационной ране. Хирургия. 1991; 1: 124–125.
28. Shupp J.W. et al. A review of the local pathophysiologic bases of burn wound progression. J. Burn Care Res. 2010; 31: 6: 849–873.
29. Smith D.J., Thomson P.D. Changing flora in burn and trauma units: historical perspective-experience. J. Burns. 2000; 13: 1: 276–280.
30. Zonies D. et al. Verifi ed centers, nonverifi ed centers, or other facilities: a national analysis of burn patient treatment location. J. Am. Coll. Surg. 2010; 21: 3: 299–305.
31. Opasanon S., Muangman P., Namviriyachote N. Clinical effectiveness of alginate silver dressing in outpatient management of partial-thickness burns. Int Wound J. 2010; 7: 6: 467–471.
32. Lohmeyer J.A. et al. Use of gene-modifi ed keratinocytes and fibroblasts to enhance regeneration in a full skin defect. Langenbecks Arch Surg. 2011; 2: 3: 76–79.
33. Леонтьев А.Е. Влияние переменного магнитного поля на заживление послеоперационных ран (экспериментально-клиническое исследование. Автореф. дис. канд. мед. наук. Н. Новгород, 2006; 22.
34. Холмогорская О.В. и др. Изменение синтетической активности эпителиоцитов кожи у крыс в процессе заживления ожоговых ран под струпом в жидкой среде. Цитология. 2005; 47: 5: 388–392.
35. Холмогорская О.В. и др. Изменение микроциркуляторного русла при заживлении ожоговых ран кожи у новорожденных крысят в условиях жидкой среды. Морфология. 1999; 117; 3: 129.
36. Иванищук П.П. и др. Исходы заживления экспериментальных механических и термических повреждений кожи в камерах-изоляторах с изотоничным водным раствором хлорида натрия. Мат. научн. конф. «Актуальные проблемы травматологии и ортопедии». Ч. II. Термическая травма. Н. Новгород, 2001; 166–167.
37. Виноградов В.М. Стимуляция заживления послеоперационных ран в эксперименте с помощью комплекса лекарственных препаратов, моделирующего свойства основного вещества соединительной ткани. Здравоохранение Белоруссии. 1987; 4: 29–33.
38. Саркисов Д.С., Костюченок Б.М. Морфология гнойной раны в процессе лечения в регулируемой среде. Архив патологии. 1997; 8: 83–89.
39. Goldsmith L.A. Physiology, Biochemistry and molecular biology of the skin. New York, 1991; 481–508.
40. Goodfield M. Optimal management of chronic leg ulcers in the elderly. Drugs Aging. 1997; 10: 5: 341.
41. Козель А.И., Попов Г.К Механизм действия лазерного облучения на тканевом и клеточном уровнях. Вестник российской академии медицинских наук. 2000; 4: 48–52.
42. Погодин И.Е., Ручин М.В., Стручков А.А. Лечение дермальных ожогов с применением гидрохирургической системы «Versajet» и биополимера «Реперен». Медицинский альманах. 2013; 3: 120–121.
43. Шойхет Я.Н., Овчинников В.И., Пластунов В.Д. Ультразвуковая кавитация и лазерная терапия при острых гнойных заболеваниях мягких тканей и железистых органов. Хирургия. 1988; 4: 39–41.
44. Monafo W.W. Bacteriological studies of burn wounds treated with silver nitrate solution. J. Trauma. 1997; 37: 1: 99–105.
45. Raekallio J. Enzyme histochemistry of wound healing. Stuttgard, 1999; 150.
46. Ryssel H. et al. Dermal substitution with Matriderm in burns. Burns. 2010; 25: 4: 567.