Результат по ключевому слову: муковисцидоз

Современный подход к ферментотерапии

Номер журнала: сентябрь 2014  

И.Н. Холодова, Л.И. Ильенко, Г.А. Семашина

РНИМУ им.Н.И.Пирогова, Москва

Статья посвящена современным подходам к использованию препаратов – ферментов поджелудочной железы в педиатрической практике, в частности, при экзокринной панкреатической недостаточности и муковисцидозе. Рассматриваются вопросы дозирования ферментных препаратов, причины неэффективности и ограничения к применению.
Ключевые слова: поджелудочная железа, экзокринная гипофункция, ферментные препараты, муковисцидоз, дети.

Сведения об авторе:
Холодова Ирина Николаевна – д.м.н., профессор, Российский национальный исследовательский медицинский университет им. Н.И.Пирогова, Москва

Current Approach to Pancreatic Enzymes Use

I.N. Kholodova, L.I. Il’enko, G.A. Semashina

N.I.Pirogov Russian National Research Medicine University, Moscow

Paper is dedicated to current approaches to usage of pancreatic enzymes’ preparations in pediatrics, in particular, for the treatment of exocrine pancreatic insufficiency and mucoviscidosis. Issues on dosage, ineffectiveness and limitations for use have been discussed.
Keywords: pancreas, exocrine hypofunction, enzyme preparations, mucoviscidosis, children.

===

Анализ результатов анкетирования об информированности медицинских и фармацевтических работников в отношении препаратов, содержащих панкреатин, показал, что:

– 61% фармацевтических работников затруднились ответить на вопрос об области применения исследуемой группы препаратов, не смогли охарактеризовать препараты с различным содержанием липазы и указать критерии их выбора;
– около 7% гастроэнтерологов и 2% терапевтов предполагают наличие препаратов панкреатина в виде суспензии, что не соответствует действительности;
– 13% врачей-терапевтов считают, что препаратам панкреатина присущ гиполипидемический эффект;
– 8% врачей-терапевтов считают, что препаратам панкреатина присущ дезинтоксикационный эффект [1].

С другой стороны, в настоящее время отмечается увеличение случаев первичного и вторичного поражения поджелудочной железы, когда требуется назначение препаратов, содержащих панкреатин, для улучшения пищеварения и поддержания функции данного органа. Так, по данным И.Е.Маева с соавт. [2], у взрослых за 10 лет рост числа больных хроническим панкреатитом отмечен в 3 раза, а у подростков – в 4 раза. При этом у детей в 86% случаев хронический панкреатит – вторичный, т.е. развивается на фоне другой патологии [3]. Все вышесказанное предъявляет особые требования к врачам: необходимы знания основных причин поражения поджелудочной железы, подходов к назначению ферментотерапии, а также свойства, состав и преимущества современных ферментных препаратов.

По происхождению поражение поджелудочной железы может быть первичным (врожденным) и вторичным (приобретенным) [4]. Первичная (врожденная) экзокринная панкреатическая недостаточность (ЭПН) формируется во внутриутробном периоде и обусловлена нарушениями эмбриогенеза или/и генетическими дефектами. Вторичная (приобретенная) ЭПН связана с заболеваниями, развивающимися в постнатальном периоде.

По механизму развития: абсолютная и относительная [4]. Абсолютная ЭПН обусловлена недостаточным поступлением панкреатических ферментов в двенадцатиперстную кишку (ДПК) в связи со снижением их продукции секреторными клетками ПЖ или/и нарушением оттока панкреатического секрета по протокам (например, при муковисцидозе, гипоплазии поджелудочной железы, синдроме Швахмана–Даймонда и др.). Относительная ЭПН обусловлена отсутствием условий для адекватной работы ферментов (собственных или введенных извне) в ДПК, например при язвенной болезни, холепатиях, гастродуоденитах, болезни кишечника, нарушение моторики ЖКТ и др. Абсолютная ЭПН может сочетаться с относительной, что часто является причиной неэффективности проводимой ферментотерапии (например, при муковисцидозе недостаток поступления ферментов в ДПК может сочетаться с низкими значениями рН в кишке, гиперацидностью, дефицитом желчных кислот).

Основными функциями поджелудочной железы являются: эндокринная – продукция инсулина и глюкогона, регулирующих углеводный обмен; экзокринная – образование и депонирование ферментов для переваривания жиров, белков и углеводов – главным образом, трипсина и химотрипсина, панкреатической липазы и амилазы. Основной панкреатический секрет содержит и ионы бикарбоната, участвующие в нейтрализации кислого желудочного химуса. Ферменты обеспечивают расщепление пищевых субстратов, продукты которых всасываются и обеспечивают энергетические и пластические потребности организма.

Соответственно, при поражении поджелудочной железы происходит нарушение пищеварения, которое клинически проявляется как:

  • диарея со стеатореей (жирный стул, который плохо смывается с горшка);
  • полифекалия;
  • метеоризм;
  • боли в животе (часто основной симптом, который не купируется ни анальгетиками, ни спазмолитиками);
  • тошнота, рецидивирующая рвота;
  • снижение аппетита, похудание;
  • общая слабость, снижение физической активности;
  • отставание в росте (при тяжелых формах).

Кроме клинических симптомов, для уточнения функции поджелудочной железы используются копрологический анализ фекалий (выявляются креаторея и стеаторея 1 типа за счет нейтрального жира при абсолютной недостаточности и незначительная стеаторея при относительной недостаточности); липидограмма кала (увеличение экскреции триглицеридов); тест с фекальной эластазой – 1 (при абсолютной недостаточности – снижение ее активности менее 200 мг/г; при относительной недостаточности, как правило, ее значение не меняется или меняется незначительно); прямые тесты внешнесекреторной функции (исследование содержания панкреатических ферментов в дуоденальном содержимом); исследование изоферментов амилазы, трипсина, липазы сыворотки крови; РАВА или ПАБК-тест (пептидный или бентираминовый тест) – после нагрузки параминобензойной кислотой исследуют мочу.

При наличии клинических и лабораторно-инструментальных признаков экзокринной недостаточности поджелудочной железы показано назначение ферментных препаратов. Основными требованиями, предъявляемыми к современным препаратам [4–6]:

  • наличие в своем составе липазы, расщепляющей липиды, обеспечивающие тепловой баланс организма;
  • наличие достаточного количества ферментов, обеспечивающих полный гидролиз нутриентов в полости 12-перстной кишки;
  • равномерное и быстрое перемешивание с пищей, одновременный пассаж через привратник в 12-ти перстную кишку;
  • отсутствие компонентов желчи;
  • отсутствие токсичных веществ и побочных реакций;
  • хорошая переносимость;
  • оптимум действия при рН 5–7,5;
  • устойчивость к действию НСl, пепсинов, протеаз;
  • доступность по цене.

Коррекцию ферментативной недостаточности осуществляют, в основном, препаратами на основе панкреатина. Они представляют собой заместительные препараты, производимые на основе свиного панкреатина. Свиной панкреатин содержит панкреатическую липазу и колипазу, которые по ферментативным свойствам очень близки человеческим белкам. Этот свиной панкреатин отличается особенно высокой липолитической активностью. Из известных свойств ферментов (нестабильность в кислой среде) следует особая проблема защиты препаратов панкреатина от действия кислот. Галеновый препарат должен быть настолько устойчивым, чтобы ферменты могли пройти через желудок, в т.ч. через химус, без потери активности [6].

После поступления химуса вместе с защищенными от действия кислот препаратами в двенадцатиперстную кишку решающее значение имеет наиболее быстрый распад для обеспечения быстрого высвобождения липазы и, следовательно, ее эффективности.

В любом лечении важным является правильный подбор дозы препарата. В случае коррекции функции поджелудочной железы необходимо подобрать такую дозу, чтобы препарат оказал максимальное терапевтическое воздействие, ликвидировал все патологические симптомы, но не блокировал собственную функцию органа и при окончании курса лечения не отмечался «синдром отмены». Накопленный опыт по применению ферментных препаратов у детей различного возраста позволил определить дозы препаратов на основе панкреатина, причем расчет дозы осуществляется по содержанию липазы, как наиболее важному ферменту, участвующему в переваривании липидов. На последнем Конгрессе детских гастроэнтерологов (2014 г.) ведущими специалистами в этой области были разработаны и утверждены дозы ферментных препаратов для детей различного возраста, которые рекомендовано использовать при лечении симптомов экзокринной недостаточности поджелудочной железы [4].

Коррекция вторичной / относительной экзокринной недостаточности

Коррекцию этого варианта ЭПН следует начинать с лечения основного заболевания. Суточная доза разделяется на 3–4 основных приема пищи, а во время приема легкого «перекуса» принимают половину индивидуальной дозы.

Коррекция дозы. При отсутствии эффекта (наличие жира в стуле, нейтрального жира в копрограмме) в течение 4–5 дней необходимо оценить правильность основного диагноза и, если сомнений в правильности диагноза нет, повысить дозу препарата.

Терапия основного заболевания является обязательным условием эффективного лечения, определяется характером патологического процесса и продолжается от 2–4 недель до нескольких месяцев.

При лечении детей, больных муковисцидозом, используются более высокие дозы ферментов в соответствии с рекомендациями Европейского консенсуса по заместительной терапии панкреатическими ферментами при муковисцидозе. Опыт Российского центра муковисцидоза позволил предложить модифицированную таблицу по назначению панкреатических ферментов больным муковисцидозом [7].

Заместительная терапия, направленная на коррекцию сниженной экзокринной функции ПЖ, должна проводиться современными высокоактивными препаратами панкреатических ферментов [4]. Наибольшей активностью обладают минимикросферические и минитаблетированные формы ферментных препаратов с рН­чувствительной (кислотоустойчивой) оболочкой. Высокая активность этих препаратов определяется, во-первых, высокой степенью активности исходного субстрата (панкреатина), используемого для производства этих препаратов, во­вторых, маленьким размером микрочастиц панкреатина, обеспечивающим равномерное перемешивание с желудочным содержимым и синхронное прохождение вместе с химусом в двенадцатиперстную кишку. Наконец, рН­чувствительная (кислотоустойчивая) оболочка микрочастиц панкреатина защищает ферменты от разрушения в желудке и высвобождает их в двенадцатиперстной кишке. Кроме того, минимикросферы и минитаблетки помещены в капсулы, которые защищают активное вещество (панкреатин) от преждевременной активации в ротовой полости и в пищеводе (где, так же как и в ДПК, щелочная pH среда), и облегчают прием препарата.

Таким образом, препарат в капсулах достигает желудка, где капсулы растворяются, а минимикросферы и минитаблетки высвобождаются и перемешиваются с желудочным содержимым. В ДПК при значениях рН около 5,5 рН­чувствительная оболочка растворяется, и высокоактивные ферменты начинают свое действие.

Заместительная терапия препаратами панкреатических ферментов должна сопровождаться терапией основного заболевания, особенно, при относительной ЭПН.

В педиатрической практике не рекомендуется применять комбинированные препараты панкреатических ферментов, содержащие желчные кислоты и гемицеллюлазу, поскольку последние могут усиливать моторику кишечника, уменьшая возможность адекватного смешивания ферментов с химусом. При нарушении оттока панкреатического секрета (дисфункция сфинктера Одди по панкреатическому типу, панкреатит) целесообразно применение спазмолитических препаратов.

Противопоказания к назначению препаратов панкреатических ферментов [4]:

  • острый панкреатит (в первые 7–10 суток);
  • обострение хронического панкреатита (в первые 3–5 суток);
  • аллергические реакции на свинину или говядину в анамнезе.

Способ приема препаратов: с 4–5 лет дети могут глотать таблетки и капсулы. Капсулы следует принимать в начале или во время каждого приема пищи (в т.ч. «перекуса»), проглатывать целиком, не разламывать и не разжевывать, запивая достаточным количеством жидкости. У детей раннего возраста (до 4–5 лет) следует вскрыть капсулу и необходимое количество минитаблеток или микросфер смешать с грудным молоком или пищей ребенка.

Продолжительность применения высокоактивных препаратов панкреатических ферментов определяется индивидуально на основании характера заболевания. Побочных эффектов в связи с длительным применением препаратов не описано. Если ферментные препараты назначены пациенту с абсолютной недостаточностью поджелудочной железы (например, муковисцидоз), то пожизненно. Если речь идет об относительной панкреатической недостаточности, то обычно курс составляет от 2 нед до 1 мес [9]. О возможности прекращения терапии судят по симптомам: устойчивая нормализация стула, восстановление аппетита, набор массы тела, восстановление параметров копрологического исследования.

Синдрома отмены после прекращения лечения ферментными препаратами не возникает, поскольку поджелудочная железа обладает большим потенциалом [9]. Она синтезирует в сутки от 300 000 до 600 000 ЕД липазы, а при относительной панкреатической недостаточности назначается всего 1/10–1/20 этого количества. В поджелудочной железе есть большой запас ферментов. Синдром отмены возникает только в случае, когда проводится заместительная терапия (например, при муковисцидозе), и необоснованно она отменяется.

Причины неэффективности терапии ферментными препаратами [10]:

– неточная диагностика заболеваний, неадекватность терапии;
– несоблюдение назначенной схемы лечения: снижение кратности приема или прием фермента в неправильное время;
– наличие гиперхлоргидрии, воспалительных изменений желудка и ДПК приводит к несвоевременному высвобождению ферментов из лекарственной формы с их частичной инактивацией и требует назначения секретолитиков, антацидных средств, цитопротекторов;
– наличие стеатореи внепанкреатического происхождения (целиакия, лямблиоз, синдром избыточного бактериального роста и др.);
– Расстройства моторики кишечника требуют дополнительной коррекции дискинетических нарушений и применения про или нормокинетиков.

Современным препаратом, удовлетворяющим всем требованиям, предъявляемым сегодня к ферментным препаратам, с доказанной эффективностью и высоким профилем безопасности является ПангролR, произведенный по инновационной запатентованной технологии.

Препарат представляет собой капсулы с кислотоустойчивой оболочкой. Отличие данного препарата от других капсулированных форм, содержащих микронизированные частицы панкреатина, состоит в том, что внутрь капсулы помещены минитаблетки одинакового размера с дозировкой ~ 500 ЕД по липазе, обеспечивающие удобство подбора дозы для самых маленьких пациентов. В то время как минимикросферы имеют различный размер и дозировки микрочастиц. Инновационная технология «Eurand MinitabsR Technology» заключается в следующем:

1. Используется многократное прессование субстанции, сверхточная лазерная резка плотных частиц размером 2×2 мм, которые названы минитаблетками. В каждой капсуле содержится стандартизированное количество минитаблеток. 1 минитаблетка ~ 500 ЕД липазы.
2. Применение полимеров типа Eudragit (инновационное галеновое решение) дает возможность получить минитаблетки с функциональной мембраной и энтеросолюбильным покрытием. Функциональная мембрана обеспечивает модифицированное высвобождение липазы (пролонгированное).

Контролируемое высвобождение липазы и оптимальная активация ферментов обеспечивают пролонгированное действие: высвобождение липазы через 3,75 часа после растворения кислотоустойчивой оболочки сохраняется на уровне 73% (11).

На фоне терапии капсулированным препаратом, содержащим минитаблетки, в работах P.G.Lankisch c соавт. [12] убедительно показано достоверное уменьшение стеатореи и полифекалии у больных с тяжелой формой недостаточности поджелудочной железы уже на 5 сутки от начала лечения.

Таким образом, в связи с наличием высокоактивных ферментных препаратов поджелудочной железы с доказанной эффективностью и высоким профилем безопасности у врачей появилась реальная возможность помочь больным в ликвидации симптомов экзокринной недостаточности поджелудочной железы.

Литература

1. Гришин А.В., Ливзан М.А., Предейн Н.А. Алгоритм консультирования при выборе препаратов, содержащих панкреатин. Ремедиум. 2011; 1: 57–58.
2. Маев И.Е., Казюлин А.Н., Кучерявый Ю.А. и др. Некоторые вопросы эпидемиологии хронического панкреатита. Материалы 3 Восточно-Сибирской гастроэнтерологической конференции, Красноярск, 2003; 9–52.
3. Римарчук Г.В. Лечение хронического панкреатита у детей. Гастроньюслайн, 2008; 2: 34–42.
4. Бельмер С.В., Приворотский В.Ф., Рычкова С.В. и др. Применение высокоактивных форм панкреатина в педиатрической практике (проект протокола).Материалы 21 Международного Конгресса детских гастроэнтерологов России и стран СНГ. М.: 2014; 249–254.
5. Яковенко Э.П. Ферментные препараты в клинической практике. Клиническая фармакология и терапия. 1998; 34–35.
6. R.Bohm, J. Kobowicz, W.Muller. Lipase-Freistzung aus Pankreatin-Praparaten. Therapiewoche. 1995; 33: 3–5.
7. Муковисцидоз. Современные достижения и актуальные проблемы. Метод. рекомендации. Издание четвертое (первое – 2001 г.) переработанное и дополненное / Под редакцией Капранова Н.И., Каширской Н.Ю. М.: 2011; 124.
8. Бельмер С.В, Гасилина Т.В. Болезни поджелудочной железы у детей. Первичная и вторичная экзокринная панкреатическая недостаточность. Лечащий врач. 2010; 6: 6-10.
9. Хавкин А.И. Нарушение пищеварения у детей: когда и как давать ферменты? Участковый педиатр. 2014; 2: 18–19.
10. Захарова И.Н., Коровина, Н.А., Пыков М.И. и др. Экзокринная недостаточность поджелудочной железы: что делать? Как лечить? Учебное пособие для врачей. М.: 2012: 78.
11. Bohm R. Therapiewoche 33 (1995).
12. Lankisch P.G et al. Dtsch Med Wochenschr. 1988; 113 (1).

Категория : Статьи
Tags : , , , , , , , , ,

Современные ингаляционные способы доставки препаратов при болезнях органов дыхания

Номер журнала: июнь 2013  

В.С. Никонова

Детская многопрофильная клиника «CMD Kids»
НКО муковисцидоза ФГБУ «Медико-генетический научный центр» РАМН
ГБУЗ «ДГКБ №13 им. Н.Ф.Филатова ДЗМ»

Описание ингаляционной терапии паром встречается даже в египетских манускриптах. Впервые слово ингалятор использовал английский физиотерапевт John Mudge в 1778 г. С 1860 г. ингаляционная терапия стала активно использоваться для лечения бронхиальной астмы. С течением времени ингаляционная техника значительно усовершенствовалась и продолжает совершенствоваться, производя новые варианты компрессорных небулайзеров, mesh-систем, а также ультразвуковых ингаляторов. Тем не менее, не теряют актуальность и паровые ингаляторы, применяющиеся при заболеваниях верхних дыхательных путей. В настоящее время ингаляционная терапия является самым эффективным способом лечения и профилактики заболеваний дыхательной системы, особенно в педиатрической практике, включающей детей неонатального возраста. Самыми главными преимуществами ингаляционной терапии является доставка лекарственных веществ непосредственно в орган-мишень при минимальном системном воздействии. Наиболее часто в педиатрической практике используются компрессорные небулайзеры, такие как B.well WN-115K «Паровозик». Для больных с тяжелой хронической патологией, включая муковисцидоз, тяжелую бронхиальную астму и другие, может быть рекомендован компрессорный небулайзер профессиональной серии Phillips PRO. Для удобства применения в поездках и сокращения времени ингаляционной терапии представлена современная mesh-система B.well WN-114 и портативный компрессорный небулайзер Phillips Clenny. Использование в качестве универсального домашнего ингалятора Phillips Family с набором масок разного размера и мундштуков будет эффективным как для детей, так и для взрослых.

Ключевые слова: ингаляторы, ингаляционная терапия, дети, бронхиальная астма, муковисцидоз, заболевания легких, меш-ингаляторы, ОРЗ, ларинготрахеит, пневмония, небулайзер.

Сведения об авторе:
Никонова Виктория Сергеевна – к.м.н., главный врач Детской многопрофильной клиники «CMD Kids»; ФГБУ «Медико-генетический научный центр» РАМН, НКО муковсицидоза; ГБУЗ «Детская городская клиническая больница №13 им.Н.Ф.Филатова» ДЗМ

Current methods of inhaled drugs delivering for respiratory diseases

V.S. Nikonova

Children’s Multidisciplinary Clinic «CMD Kids»
Mucoviscidosis SCD of Medical Genetics Research Center, RAMS
N.F.Filatov Children’s Hospital № 13, Moscow

Descriptions of steam inhalation therapy were found even in Egyptian manuscripts. Physiotherapist John Mudge was the first who used the term “inhaler” (1778). Since 1860 inhalations have been wildly used for bronchial asthma. Over time, the inhalation techniques have been improved significantly. New versions of compressor nebulizers, mesh-systems, and ultrasonic inhalers have been invented. However, steam inhalers do not lose relevance for upper respiratory tract treatments. Currently, inhalation is the most effective way to treat or prevent respiratory system diseases, especially in pediatrics, including neonatal age children. The most important benefit of inhalations is that inhaled drug comes directly to the target organ without any significant systemic exposure. Compressor nebulizers, such as B.well WN-115K «Parovozik», are the most popular in pediatrics. For children with severe chronic diseases, including mucoviscidosis, severe asthma, ect., compressor nebulizer of professional line series called Phillips PRO might be recommended. For travelling and for reducing of inhaling process mesh-system B.well WN-114 and a portable compressor nebulizer Phillips Clenny were developed. Phillips Family inhaler might be used as a universal home inhaler; it comes along with masks set and mouthpieces of different sizes, in order to be effective for both children and adults.

Keywords: inhalers, inhalation therapy, children, bronchial asthma, mucoviscidosis, lung diseases, mesh-systems, ARI, laryngotracheitis, pneumonia, nebulizer.

===

Слово ингалятор впервые использовал английский физиотерапевт John Mudge в 1778 г. В своей книге «Радикальное и быстрое лечение катарального кашля» [1] он рассказывал о своем изобретении, которое назвал ингаляционным адаптером, представленным в виде оловянной кружки, через которую он использовал пар опиума для лечения кашля (рис. 1). Однако рисунок в этой книге был не первой иллюстрацией ингалятора, впервые в 1954 г. Christopher Bennet схематично представил ингалятор [2], который лишь отдаленно напоминает современные турбохалеры (рис. 2). Описание ингаляционной терапии паром встречаются даже в египетских манускриптах. В 1764 г. ингаляционная терапия была признана Philip Stern как один из самых рациональных способов доставки лекарственных веществ в дыхательные пути [3].

Через двадцать лет после публикации труда Mudge, Cavallo отметил, что значительно быстрее проводить ингаляцию при использовании специального оборудования [4], когда пациент вдыхает пары через носик чайника растворы лекарственных трав или ароматические бальзамы.

В 1834 г. Francis Ramadge разработал новый аппарат для доставки ингаляционных средств [5] (рис. 3). Пациент медленно дышал через длинную трубочку, проводя ингаляцию парами смол, йода, соли, яда болиголова, скипидара и других веществ.

16 октября 1846 г. впервые была продемонстрирована ингаляционная анестезия. John Collins Warren и William Morton провели первую операцию под ингаляционной анестезией.

С 1860 г. ингаляционная терапия стала активно использоваться для лечения бронхиальной астмы [6]. В 1865 г. в журнале The Lancet [7] Nelson представил свой вариант ингалятора, который в различных модификациях используется и по сей день (рис. 4). В 1867 г. Da Costa опубликовал список медикаментов и аппарат для их доставки [8], распыление жидкого лекарственного средства в нем основывалось на принципе Вентури (рис. 5). Таким образом появился первый небулайзерный ингалятор.

В дальнейшие сто лет ингаляционная техника совершенствовалась. В начале 20-го века были изобретены ряд ингаляционных средств и методов доставки препаратов:

• в 1909 г. первое упоминание о назальном ингаляторе, разработанным Hiram Maxim (рис. 6);

• в 1920 г. первое упоминание об ингаляции атропина из распылителя разработанного Hurst;

• в 1930 г. впервые были использоован компрессорный небулайзер для доставки экстракта адреналина и папаверина (Bronchovydrin);

• В 1940 г. Konzett впервые описал метод ингаляции изопреналином;

• В 1948 г. Abbott запустили производство Aerohalor с препаратом пенициллина для ингаляции, а также бронхолитического препарата Norethisderone.

• В 1950 г. Reeder и Mackay описывали применение ингаляционных кортикостероидов при пневмонии, что привело в дальнейшем к интенсивному изучению использования ингаляционных противовоспалительных препаратов. В 1951 г. Gelfrand, сообщил о пяти пациентах, которые лечились ингаляционным кортизоном. В 1955 г. Foulds предлагал использовать гидрокортизон в виде порошка. Почти 20 лет спустя эта работа в конечном счете привела к открытию беклометазона.

Несомненно, что наиболее значимым событием 1950-х годов стала разработка в 1955 г. дозированных ингаляторов (ДАИ). В начале 1960-х годов бывший пилот Spitfire, который был хорошо знаком с аэродинамикой, изобрел Spinhaler, капсульный ингалятор, в котором использовался небольшой пропеллер для создания турбулентности.

В настоящее время ингаляционное оборудование значительно усовершенствовалось и продолжает совершенствоваться далее, производя новые варианты компрессорных небулайзеров, mesh-систем, а также ультразвуковых ингаляторов. Тем не менее, не теряют актуальность и паровые ингаляторы, применяющиеся при заболеваниях верхних дыхательных путей.

В настоящее время ингаляционная терапия является самым эффективным способом лечения и профилактики заболеваний дыхательной системы.

Преимущества небулайзерной терапии:

  • доставка лекарственного препарата непосредственно в орган-мишень;
  • отсутствие побочного воздействия на другие органы;
  • высокая проникающая способность мелкодисперсного аэрозоля – вплоть до альвеол;
  • воздействие лекарственного аэрозоля на большую поверхность слизистой дыхательных путей, что увеличивает активность лекарств и обеспечивает быстрый эффект;
  • простота выполнения процедуры: небулайзерную терапию можно применять пожилым,
  • ослабленным пациентам с нарушением функции внешнего дыхания, детям и новорожденным;
  • отсутствие пропеллента (дополнительных веществ, например, как в баллончиках с
  • дозированными аэрозолями);
  • единственный метод доставки антибиотика напрямую в дыхательные пути.

Показаниями для применения небулайзеров являются:

  • острые респираторные заболевания (ринит, фарингит, синусит, трахеит, ларингит, бронхит);
  • обострение хронических заболеваний дыхательных путей (хронического ринита, синусита, тонзиллита, бронхита);
  • бронхиальная астма;
  • пневмония;
  • бронхоэктатическая болезнь легких;
  • грибковые поражения верхних и нижних дыхательных путей;
  • туберкулез легких и бронхов;
  • муковисцидоз;
  • профилактика послеоперационных осложнений;
  • ВИЧ – инфекция (стадия респираторных расстройств).

Рекомендации по выбору прибора даются в зависимости от заболевания и назначенных ингаляционных препаратов. При распылении частицы размером более 10 мкм осаждаются (и, соответственно, воздействуют) в ротоглотке: от 5 до 10 мкм – в глотке, гортани и трахее, от 1 до 5 мкм – в нижних дыхательных путях, от 0,5 до 1 мкм – в альвеолах, а частицы менее 0,5 мкм остаются взвешенными в воздухе, не осаждаются в органах дыхания и свободно выходят при выдохе. Поэтому для эффективной терапии бронхолегочных заболеваний необходимы специальные устройства, позволяющие добиться необходимого размера частиц лекарственного аэрозоля [12]. Небулайзеры образуют частицы менее 5 мкн и предназначены для лечения нижних дыхательных путей. В зависимости от способа распыления лекарства, небулайзеры делятся на компрессорные, ультразвуковые и мембранные (Mesh).

Доставка лекарственных веществ при ингаляционной терапии непосредственно в орган-мишень при минимальном системном воздействии, является самым главным преимуществом для применения в педиатрической практике, включая неонатологию. Ингаляционная терапия у детей является предпочтительной для лечения большей части хронических и рецидивирующих заболеваний респираторного тракта, таких как обструктивный бронхит, бронхиальная астма, рецидивирующий круп, муковисцидоз и др. [10]. Для доставки препаратов в ингаляциях используют различные устройства. У многих детей и взрослых бывают трудности с выполнением рекомендаций по использованию ингаляторов. Неправильно выполненная ингаляция ведет к неправильному распределению лекарственного вещества в дыхательных путях, необоснованному увеличению объема лечения, росту числа побочных эффектов и общей стоимости терапии [10]. Поэтому при использовании ингаляционного обрудования необходимо строгое соблюдение правил эксплуатации, указанных в инструкции к применению. Следует подчеркнуть, что нельзя использовать для ингаляций препараты, не предназначенные для небулайзерной терапии: все растворы, содержащие масла, суспензии и растворы, содержащие взвешенные частицы, в том числе отвары и настои трав, растворы теофиллина, папаверина, платифиллина, дифенгидрамина и им подобные средства, как не имеющие точек приложения на слизистой оболочке дыхательных путей [10]. Небулайзерная терапия может использоваться как в стационаре, так и в домашних условиях и особенно эффективна у детей раннего возраста [11]. Кроме того, преимуществами небулайзерной терапии в педиатрии являются возможность доставки большей дозы препарата и получение эффекта за более короткий промежуток времени, простая техника проведения ингаляций, в том числе в домашних условиях [9]. С помощью небулайзеров можно использовать широкий спектр лекарственных средств (могут быть использованы все стандартные растворы для ингаляций) и их комбинаций (возможность одновременного применения двух и более лекарственных препаратов). Небулайзеры – единственные средства доставки лекарственного препарата в альвеолы. При необходимости возможно подключение в контур подачи кислорода или включение в контур ИВЛ [9].

В настоящее время в Российской Федерации представлено большое количество ингаляторов. При выборе небулайзера нужно четко представлять себе цели и задачи его применения в будущем: где будет проходить эксплуатация прибора – в стационаре, в домашних условиях, в поездках [10]. При эксплуатации небулайзера необходимо учитывать разрешенные компанией–производителем методики дезинфекции и стерилизации сменных частей (для многих современных приборов допускается даже автоклавирование). Небулайзер обязательно должен быть протестирован и сертифицирован в соответствии с Европейскими стандартами по небулайзерной терапии prEN13544–1 (использование метода низкопоточного каскадного импактора – на современном этапе самого точного метода исследования аэродинамических размеров частиц аэрозоля) [10]. Небулайзеры компании B.well (Англия) и Phillips Respironics (Голландия) представляют собой универсальные аппараты, обладающие рядом достоинств, что делает их максимально эффективными для применения в современной пульмонологии и педиатрии.

Компрессорные небулайзеры

Самый распространенный тип небулайзера. В таком приборе преобразование жидкости в аэрозоль происходит с помощью компрессора, создающего мощный поток воздуха. Компрессорные небулайзеры являются самыми надежными и позволяют использовать все препараты для небулайзерной терапии. У больных муковисцидозом из компрессорных небулайзеров мы применяли:

1. Детский компрессорный небулайзер WN-115K «Паровозик». У детей раннего возраста. «Паровозик» позволяет использовать весь спектр препаратов для небулайзерной терапии, например, муколитики, которые часто применяются для лечения кашля детей. Подходит для ингаляционной терапии детям, начиная с неонатального возраста при хронических и острых заболеваниях дыхательных путей (табл. 1).

2. Небулайзер PRO от Philips Respironics – прибор с повышенной степенью надежности и улучшенными техническими характеристиками, специально разработанный как для профессионального, так и для домашнего использования(табл. 2). Прибор может работать в режиме длительной беспрерывной работы. Часть увеличенного воздушного потока идет на охлаждение компрессора, что не позволяет прибору перегреваться. Увеличенная емкость лекарственной камеры позволяет проводить несколько процедур подряд. Наличие держателя распылительной камеры на корпусе прибора делает процедуру ингаляции более комфортной. Комплектующие Philips допускают кипячение и автоклавирование.

3. Family Silver – классический компрессорный небулайзер. Простота использования, надежный компрессор, компактный корпус со специальным держателем для распылительной камеры делают этот прибор идеальным для домашнего применения (табл. 3). Уникальная конструкция распылителя Jet Basic, применяемая в Family Silver обеспечивает оптимальную доставку лекарственного вещества в дыхательные пути. За счет специальных отверстий распылитель регулирует поток аэрозоля, увеличивая его на вдохе и уменьшая на выдохе, что позволяет сократить использование лекарственных препаратов и делает использования небулайзера Philips экономичным.

Портативный компрессорный небулайзер Clenny [2]

Самый компактный и легкий компрессорный небулайзер отлично подойдет для использования как в домашних условиях, так и в дороге (табл. 4). Оснащен системой экономичного расходования лекарственного препарата. Позволяет использовать автомобильный адаптер, аккумулятор.

Mesh-технология распыления

Применение уникальной технологии распыления позволило создать прибор, сочетающий универсальность, эффективность и максимальный комфорт использования.

Технология mesh-распыления основана на «просеивании» частиц лекарства через сетку- мембрану. Ультразвуковые колебания пониженных частот подаются не на лекарственный препарат, а на сетку-мембрану, поэтому даже высокомолекулярные соединения распыляются бережно и эффективно. Mesh-технология позволяет использовать полный перечень препаратов для небулайзерной терапии, обеспечивает полностью бесшумную работу, высокую дисперсность и скорость распыления.

B.well WN-114 mesh-небулайзер

Один из самых технологичных небулайзеров. Эргономичный, компактный и легкий прибор, который можно использовать дома, а также легко взять с собой. Конструкция небулайзера позволяет проводить ингаляции, держа прибор под наклоном до 45° без ущерба для процесса распыления (табл. 5). Это делает WN-114 удобным для маленьких детей и лежачих больных. WN-114 подходит самому широкому кругу пациентов благодаря возможности использования всего спектра лекарственных средств для небулайзерной терапии.

Выводы

Ингаляционная терапия является самым эффективным методом при лечении заболеваний дыхательных путей. Современные компрессорные небулайзеры универсальны в использовании и относительно дешевы, они более доступны, с их помощью возможны ингаляции всего спектра лекарственных веществ, предназначенных для небулайзерной терапии. Их недостатки: шумная работа, громоздкость и необходимость в использовании электропитания большинства моделей. Перспективной разработкой последних лет стало создание нового типа небулайзеров на основе Mesh-технологии (Vibrating-mesh nebulisers). К достоинствам mesh-ингаляторов относятся: бесшумность работы, возможность ингаляции широкого спектра препаратов, малые размеры и портативность, возможность автономной работы, удобство, возможность проведения ингаляции в любом положении пациента, малый остаточный объем и короткое время небулизации. Вышеперечисленные достоинства mesh – небулайзеров позволяют рассматривать их, как наиболее перспективные.

Литература

1. Mudge J., A radical and expeditious cure for a resent catarrhous cough. London: Allen, 1778; 1–252.
2. Bennet C. Theatri tabidorum vestibulum:seu exercitationes dianoeticae cum histories et experimentis demonstratives. London: Newcomb. 1654; 1–126.
3. Stern P. Medical advice to the consumptive and asthmatic peoples of England. London: Almon, 1767; 1–38.
4. Cavallo T. An essay on the medicianal properties of factitious air. London: Dilly. 1798; 1–256.
5. Ramadge F. Consumption curable: and the manner in which nature as well as remedial art operates in effecting a healing process in cases of consumption. New York: Home. 1839; 1–160.
6. Salter H. On Asthma: its pathology and treatment. London: Churchill and Sons. 1867; 1–457.
7. Dr Nelson’s improved earthenware inhaler. The Lancet. Feb 11 1863;152.
8. Da Costa j. Inhalations in the treatment of diseases of the respiratory passages, particulary as effected by the use of atomized fluids. Philadelphia: Lippincott. 1867; 1–86.
9. Авдеев С.Н. Небулайзерная терапия суспензией Пульмикорта: место в лечении заболеваний дыхательных путей. Методическое пособие для врачей. М.: 2008.
10. Колосова Н.Г, Геппе Н.А. Терапия небулайзерами в педиатрической практике. РМЖ. 2011; 19: 8.
11. Национальная программа. Бронхиальная астма у детей. Стратегия лечения и профилактика. Третье издание. М.: 2008.
12. Чучалин А.Г., Княжеская Н.Л., Потапова М.О. Место небулайзеров в ингаляционной терапии хронических обструктивных заболеваний легких. РМЖ. 2006; 14 (7): 521-526.

Категория : Статьи
Tags : , , , , , , , , , , , , ,

Архив номеров

Партнёры

ТРУДНЫЙ ПАЦИЕНТ
© 2021 Издательский дом "Академиздат"