В.С. Борисов, Т.А. Васина, Т.А. Черненькая, К.С. Смирнов
НИИ скорой помощи им. Н.В. Склифосовского, Москва
В статье представлен клинический случай успешного лечения пациента с тяжелой комбинированной травмой, которая относится к числу самых проблемных в неотложной медицине. Рассматривается тактика ведения больного с акцентом на адекватную антибактериальную терапию.
Ключевые слова: комбинированная травма, ожоги, антибактериальная терапия, лечение.
Сведения об авторах:
Борисов Валерий Сергеевич – к.м.н., научный сотрудник отдела острых термических поражений НИИ СП им. Н.В.Склифосовского;
Васина Татьяна Афанасьевна – д.м.н., профессор, ведущий научный сотрудник отдела лабораторной диагностики НИИ СП им. Н.В.Склифосовского;
Черненькая Татьяна Витальевна – к.м.н., заведующая лабораторией клинической микробиологии НИИ СП им. Н.В.Склифосовского;
Смирнов Кирилл Сергеевич – заведующий госпитальным отделением центра острых термических поражений НИИ СП им. Н.В.Склифосовского.
Features of Antibiotic Therapy in Severe Combined Injury
V.S. Borisov, T.A. Vasina, T. V. Chernenkya, K.S. Smirnov
N.V.Sklifosovsky Science and Research Institute for Emergency Care, Moscow
The paper presents the case of successful treatment of patient with severe combined injury, which is known to be the most problematic types of injuries in emergency care. Treating approaches with highlighting of proper antibacterial supply have been discussed.
Keywords: combined trauma, вurns, antibacterial therapy, treatment.
===
В соответствии с решениями III съезда травматологов и ортопедов СССР (1975 г.) в настоящее время к комбинированной травме относят сочетанные повреждения, причиненные различными по природе травмирующими агентами. Интерес к комбинированной травме возрос за последние 10–15 лет в связи с увеличением как количества пострадавших с такими видами повреждений, так и летальных исходов [1]. Инфекционные осложнения, угрожая жизни пострадавших с первых дней после травмы, отягощают течение болезни и в значительной мере влияют на клинический исход. Главным фактором риска развития инфекционных осложнений у этой группы пациентов является травма, как таковая, с повреждением органов и тканей, нарушением естественных барьеров, шоком и кровопотерей, постгеморрагической анемией и нарушением коагуляции, изменениями клеточного и гуморального иммунитета, нарушением факторов неспецифической резистентности. Кроме того, к факторам риска относятся хирургические вмешательства (необходимость имплантации металлоконструкций), другие инвазивные медицинские процедуры, нерациональная антибактериальная терапия и нарушения колонизационной резистентности в естественных микробных биотопах [2]. Необходимо отметить изменения структуры возбудителей инфекционных осложнений у пострадавших с тяжелой комбинированной травмой, которые неразрывно связаны с совершенствованием антибактериальной терапии, и с внедрением новых медицинских технологий. У пациентов с тяжелой травмой до 85% инфекционных осложнений бактериальной природы вызвано 6 основными госпитальными патогенами: тремя грамотрицательными палочками и тремя грамположительными кокками – Staphylococcus epidermidis, а-гемолитическими стрептококками и Staphylococcus aureus [1–3]. Наличие у пациента с комбинированной травмой ожоговых ран значительно увеличивает риск генерализации инфекции. К тому же частота инфекционных осложнений при ожоговой болезни столь велика, что от решения вопросов борьбы с инфекцией во многом зависит прогресс в лечении обожженных [4, 5].
Клинический случай
Пациент Х.Х.Х., 1975 г. рождения, поступил на лечение в НИИ СП им. Н.В. Склифосовского 21.10.2014 г. с диагнозом: Тяжелая комбинированная травма. ОЧМТ. Ушиб головного мозга средней степени тяжести. Множественные ушибы, ушибленные раны головы. Оскольчатый перелом латеральной стенки левой орбиты, многооскольчатый вдавленный перелом наружной пластины лобной пазухи слева со смещением отломков внутрь пазухи, линейный перелом внутренней пластины лобной пазухи слева, гемосинус, подконьюктивальное кровоизлияние левого глазного яблока, инфраорбитальная подкожная эмфизема слева. Компрессионный перелом Тh12. Стабильный, компрессионный неосложненный перелом L4 позвонка, переломы поперечных отростков L1, L4, L5 позвонков. Закрытая травма груди с ушибом органов средостенья. Перелом VII, X ребер слева, минимальный левосторонний гидроторакс. Тупая травма живота с ушибом внутренних органов. Гидроперитонеум. Забрюшинная гематома слева. Закрытый перелом обеих костей левого предплечья в ср/3 со смещением отломков. Перелом лонной кости с обеих сторон, седалищной кости слева, боковой массы крестца слева. Ожоги пламенем I–II–IIIАБ–IV ст 8% (IIIБ–IV – 3%) лица, левой ушной раковины с повреждением хрящевого каркаса, правой кисти, спины, ягодиц, правого бедра, голеней, стопы c повреждением сухожилий левой стопы.
An. morbi: 21.10.2014 г. травма в результате ДТП (пассажир грузового автомобиля). Первая помощь оказана в РБ Московской области. В день получения травмы бригадой СМП доставлен в НИИ СП им. Н.В.Склифосовского. При поступлении: состояние тяжелое, уровень бодрствования – умеренное оглушение, ШКГ – 14 баллов. Адекватен, ориентирован во времени и пространстве. Вялый, адинамичен, сонлив. Жалобы на боли в области ушибов и ожогов. Непораженные кожные покровы бледные. Дыхание самостоятельное, жесткое, проводится через естественные дыхательные пути, ЧД – 18 в 1 мин. Тоны сердца приглушены, ритмичны, АД – 140/80 мм рт. ст. PS – 106 в мин. Язык – влажный. Живот – мягкий, подвздут, при пальпации б/болезненный, перистальтика ослаблена. Мочеиспускание по катетеру. Осмотрен травматологом, комбустиологом, нейрохирургом, хирургом, обследован клинически и инструментально. Госпитализирован в отделение сочетанной и множественной травмы, где начато проведение симптоматической, обезболивающей, трансфузионно-инфузионной, антикоагулянтной, антибактериальной (цефотаксим, метрогил) терапии, ЛФК, местное лечение ожоговых ран. При КТ обследовании выявлены признаки переломов костей черепа, признаки компрессионного перелома Тh12, L4 позвонков, переломы поперечных отростков L1, L4, L5 позвонков, перелом лонных костей с 2-х сторон со смещением, перелом боковой массы крестца слева без смещения, перелом средней трети диафизов костей предплечья со смещением, перелом VII, X ребер слева. На УЗИ органов брюшной полости, почек, забрюшинного пространства, плевральных полостей: эхо-признаки минимального количества свободной жидкости в брюшной полости, увеличение и диффузные изменения печени, диффузные изменения поджелудочной железы, забрюшинная гематома слева, небольшая тазовая гематома по типу пропитывания, минимальное количество свободной жидкости в левой плевральной полости, снижение воздушности левого легкого в нижних отделах. На КТ живота: состояние после лапароцентеза. Признаки свободного газа поддиафрагмально справа, геморрагического содержимого в левом латеральном канале и геморрагического пропитывания забрюшинной клетчатки паранефрально слева. На КТ грудной клетки признаки гиповентиляции задне-базальных отделов легких с обеих сторон, перелома X ребра слева. Пациент осмотрен врачом комбустиологом. Диагноз: ожоги пламенем I–II–IIIАБ–IV ст 8% (IIIБ–IV – 3%) лица, левой ушной раковины с повреждением хрящевого каркаса, левой кисти, спины, ягодиц, правого бедра, голеней, стопы c повреждением сухожилий левой стопы.
Учитывая комбинированный характер поражения, после выполнения первичной хирургической обработки ран принято решение выполнить оперативное лечение несколькими операционными бригадами (травматологами и нейрохирургами). Учитывая наличие у пациента вдавленного перелома передней стенки лобной пазухи слева с переходом на верхний край левой орбиты со смещением отломков с целью профилактики гнойно-септических осложнений, устранения декомпрессии интраорбитальных структур и предотврашения нарастания глазодвигательных нарушений, а также для фиксации костей таза пациенту показано проведение оперативного лечения. 21.10.14 – под ЭТН выполнена фиксация костей таза стержневым аппаратом, наложение дистракционного аппарата на левое предплечье, репозиция отломков вдавленного перелома передней стенки лобной пазухи и верхнего края левой глазницы, пластика дефекта лобной кости и верхнего края левой орбиты титановой пластиной. Послеоперационный период без особенностей. Помимо симптоматической терапии, пациенту проводилась эмпирическая антибактериальная терапия с целью профилактики гнойных осложнений (цефотаксим 2000 мг × 4 раза внутривенно и метрогил 500 мг × 3 раза). После стабилизации состояния пациента (на 10 сутки с момента получения травмы) в связи с сохраняющимся выраженным смещением костей таза и обеих костей предплечья 31.10.14 – выполнена операция под ЭТН фиксация левого КПС канюлированными винтами, демонтаж аппарата Илизарова с левого предплечья, остеосинтез обеих костей левого предплечья блокируемыми штифтами. Оперативное лечение выполнялось в непосредственной близости от ожоговых ран, что потребовало коррекции в проведении антибактериальной терапии в предоперационном периоде. В анализах крови от 29.10.2014: Hb – 92г/л; эритроциты – 3,16 ×1012; лейкоциты – 12,4×109; миелоциты – 4%, п/я нейтрофилы – 15%; с/я – 53%; эозинофилы – 4%; лимфоциты – 15%; моноциты – 9%, тромбоциты – 417,0 ×109; СОЭ – 26 мм/ч, общий белок – 47,40 г/л; мочевина – 7,52 ммоль/л; креатинин – 73,8 мкмоль/л; глюкоза – 5,75ммоль/л; калий – 4,83 ммоль/л; натрий – 142,6 ммоль/л; билирубин общий – 9,4 мкмоль/л.
Рентгенография легких от 29.10.2014: гиповентиляция в базальном отделе слева. Корни структурны, синусы свободные. Посевы из раны от 27.10.2014: S.аureus – 10×6, Corinebacterium sp. 10×6, Entrobacter sp. 10×6, Pseudomonas aeroginosa 10×6. 29.10.2014 осмотрен бактериологом: в связи с перенесенными реконструктивными операциями при наличии инфицированных ран рекомендовано продолжить антибактериальную терапию с применением антибактериального препарата, который относится к классу оксазолидинов и показанием к его применению являются госпитальная пневмония, инфекции кожи и мягких тканей: линезолид 300 мг × 2раза внутривенно и амоксиклав 1,25 мг × 2 раза внутривенно (комбинация амоксициллина и клавулановой кислоты, необратимого ингибитора бета-лактамаз). Метрогил 500 мг × 2 раза в сутки в/в, с одновременным приемом бифилиза 5 доз × 4 раза в сутки (МИБП эубиотик). 05.11.2014 для дальнейшего лечения пациент был переведен в ожоговое отделение, где была продолжена патогенетическая и симптоматическая терапия. Подготовлен к оперативному лечению. 10.11.14. под в/в наркозом выполнена операция некрэктомия 2% с одномоментной АДП 3% поверхности тела. Донорские раны в области левого бедра. В ближайшем послеоперационном периоде 17.11.2014 во время перевязки у больного отмечено падение АД, одышка до 34 в 1 минуту. С целью исключения ТЭЛА мелких ветвей выполнено дообследование больного (УЗДГ вен нижних конечностей, рентген легких, расширенная коагулолограмма, тромбоэластограмма, УЗИ брюшной полости). При динамическом наблюдении диагноз ТЭЛА мелких ветвей не подтвердился. На фоне антибактериальной терапии купированы явления левосторонней пневмонии. На контрольной рентгенограмме легочные поля прозрачные. В анализах крови и мочи в пределах нормы. St.localis: донорские раны эпителизировались. Кожный покров восстановлен полностью.
На 12-е сутки после выполнения операции АДП больной активизирован в эластичных бинтах. Выписан в удовлетворительном состоянии с рекомендацией госпитализации в травматологическое отделение для снятия фиксирующего аппарата в области таза.
Заключение: рациональный подход к тактике ведения пациента с тяжелой комбинированной травмой с учетом адекватной антибактериальной терапии позволяет получить хорошие результаты в лечении пострадавших в условиях многопрофильного учреждения.
Литература
1. Чернов А.Л. Особенности оказания помощи пострадавшим с черепно-мозговой травмой на догоспитальном этапе. Медицина неотложных состояний. 2009; 2 (21): 3–6.
2. Ефименко Н.А. Инфекционные осложнения у пострадавших с тяжелой механической травмой и больных хирургического профиля. Информационное письмо Главного хирурга МО РФ. М.: 1999 .
3. Анкин Л.Н., Анкин Н.Л. Практическая травматология. Европейские стандарты диагностики и лечения. 2002; 480
4. Гординская Н.А., Пылаев С.И., Сабирова Е.В., Абрамова Н.В. Значение микробиологического мониторинга в реабилитации тяжелообоженных. Сборник науч. трудов II съезда комбустиологов России, г. Москва, 2–5 июня 2008 г. М.: 2008; 82–83.
5. Крутиков М.Г. Современные технологии диагностики и лечения ожогового сепсиса: реалии и перспективы. II съезд комбустиологов России, М.: 2008; 104–105.
