Результат по ключевому слову: калия и магния аспарагинат

Калий, магний и летальность кардиологических больных

Номер журнала: июль 2014  

Н.Ю. Семиголовский

Кафедра анестезиологии и реаниматологии Северо-Западного государственного медицинского университета им. И.И.Мечникова; Отделение кардиореанимации Клинической больницы №122 им. Л.Г.Соколова ФМБА, Санкт-Петербург

В статье обсуждаются вопросы использования калия и магния аспарагината в неотложной кардиологии.
Ключевые слова: калия и магния аспарагинат, острый инфаркт миокарда, неотложная кардиология.

Сведения об авторе:
Семиголовский Никита Юрьевич – д. м.н., профессор кафедры анестезиологии и реаниматологии СЗГМУ им. И.И.Мечникова, зав. отделением кардиореанимации ФГБУЗ “Клиническая больница №122 им. Л.Г.Соколова” ФМБА РФ

Potassium, Magnesium and Mortality of Cardiac Patients

N.Yu. Semigolovskiy

Department of Anesthesiology and Intensive Care of I.I.Mechnikov North-West State Medicine University & Cardiac Intensive Care Unit of L.G.Sokolova Clinical Hospital № 122  of FMBA, St.Petersburg

Article discusses the use of potassium and magnesium aspartate in urgent cardiology.
Keywords: potassium and magnesium aspartate, acute myocardium infarction, urgent cardiology.

===

В Рекомендациях Всероссийских научных обществ кардиологов и специалистов по клинической электрофизиологии, аритмологии и кардиостимуляции по диагностике и лечению фибрилляции предсердий 2011 года вы не встретите даже упоминания калия, магния и аспарагината [1]. А жаль. Именно с поляризующей смеси или Калия–магния аспарагината обычно начинают на практике лечить больных с пароксизмом этой самой распространенной аритмии.

С другой стороны, в Национальных рекомендациях Всероссийского научного общества кардиологов (2008 [2]) «Диагностика и лечение больных острым инфарктом миокарда с подъемом сегмента ST электрокардиограммы» (ИМпST) в разделе «Профилактика фибрилляции желудочков», сообщается: «целесообразно также поддерживать концентрацию калия >4 ммоль/л, магния >1 ммоль/л. Нарушение содержания электролитов в крови, в частности снижение концентрации калия, при ИМпST наблюдается настолько часто, что в/в инфузия препаратов солей калия – почти универсальное мероприятие в начальном периоде заболевания». Правда, в разделе рекомендаций «Метаболическая» терапия и контроль уровня глюкозы в крови» читаем: «введение «поляризующих смесей», содержащих в высокой концентрации глюкозу, калий и большие дозы инсулина, не оправдало себя так же, как и применение антиоксидантов…».

Чему верить? Лишь в 2012 г. в США были опубликованы результаты собственного рандомизированного контролируемого исследования (РКИ) IMMEDIATE [3], которые, наконец, и в Северной Америке показали, что калий, глюкоза и инсулин – не «пустой звук»… Таким образом, спустя 50 лет после первой публикации мексиканцев D.Sodi-Pallares с соавт. (1962) [4] об эффективности глюкозо–калиево–инсулиновой смеси (ГКИС) даже в «империи Добра» была доказана целесообразность раннего введения этого «коктейля» острым коронарным больным!

Надо сказать, что РКИ IMMEDIATE было посвящено проверке гипотезы, согласно которой введение ГКИС на догоспитальном этапе больным с диагностированным острым коронарным синдромом может снизить частоту развития ИМ в первые 24 ч (1-я конечная точка), а также частоту остановок сердца, развития сердечной недостаточности (СН), летальность и размер ИМ спустя 30 дней. Для этого парамедиками из Бостона было рандомизировано 911 больных с использованием данных ЭКГ. В РКИ не включались пациенты с выраженными СН и почечной недостаточностью, а также невозможностью подписать информированное согласие. Диагностика ИМ базировалось на динамике ЭКГ и определении биомаркеров. ГКИС содержала 30% глюкозу, 50 Ед/л инсулина и 80 мэкв хлорида калия, а в качестве плацебо служил раствор 5% глюкозы [3].

По результатам IMMEDIATE доли больных с развитием ИМ в группах достоверно не различались, как и 30-дневная летальность, которая составила 4,4% (ГКИС) и 6,1% (плацебо) (р=0,27), но суммарная точка частоты остановки сердца + госпитальная летальность была достоверно ниже в группе ГКИС (4,4% против 8,7%, р=0,01). В небольших подгруппах (49 больных ГКИС и 61 плацебо) сцинтиграфия миокарда с Технецием 99m выявила достоверное снижение размеров ИМ при использовании ГКИС (2% против 10%, р=0,01). Как и ожидалось, уровень свободных жирных кислот в группе ГКИС был ниже, чем при использовании плацебо (р=0,001).

Надо отметить, что ранее самый большой метаанализ по изучению ГКИС в дотромболитическую эру [5] суммировал данные о 1932 пациентах и показал снижение летальности при ИМ под влиянием ГКИС на 28–48% (в зависимости от доз и времени ее введения). Крупнейшее РКИ тромболитической эры – латиноамериканское ECLA – оценивало эффективность ГКИС разной концентрации у 407 больных, поступивших в стационар в течение 24 ч от начала ИМ [6]. Введение ГКИС сопровождалось 66% снижением риска госпитальной летальности у 252 больных, получавших реперфузионную терапию (95% – тромболизис, 5% – ангиопластику). Причем лечение ГКИС, начатое в этом РКИ не сразу, а через 10–11 ч от начала заболевания, сопровождалось выигрышем даже в 1-летней выживаемости больных, и эта закономерность носила дозозависимый характер.

В исследованиях ГКИС были и негативные результаты. Так, голландское исследование 2007 г. (ГКИС – 20% глюкоза с 80 ммоль/л KCl – у 444 больных ИМпST без СН в сравнении с традиционным лечением у 445 пациентов при последующем годовом наблюдении) [7] не выявило влияния терапии ни на ближайший, ни на отсроченный прогноз. Примечательно, что группа из 155 пациентов, леченных без реперфузии, в РКИ ECLA от введения ГКИС также ничего не выиграла (их госпитальная летальность составила 8,4%). Явное противоречие с приведенным выше метаанализом [5] объясняют именно немногочисленностью анализируемой группы, наличием возможности спонтанного тромболизиса [8]. Кстати, автор названного комментария недавно умерший Карл Эпштейн, руководитель Бостонской лаборатории изучения миокарда был большим энтузиастом ГКИС. По результатам РКИ DIGAMI (1996) [9] по введению глюкозоинсулиновой смеси диабетикам с ИМ, снизившей относительный риск смерти на 29–58%, он заключает, что тромболитическая эра окончательно доказала эффективность ГКИС при острых коронарных синдромах, а также в РКИ при кардиогенном шоке [10] и при операциях аорто-коронарного шунтирования [11, 12]. Проведенное следом польское исследование эффективности ГКИС при ИМ 1997 года [13], между тем вновь имело обратные результаты и было даже досрочно прекращено из-за роста общей смертности леченных ГКИС по сравнению с группой контроля.

В таблице приведены серьезные РКИ последнего десятилетия по применению глюкозо-калиево-инсулиновой смеси у больных острым инфарктом миокарда чаще с подъемом сегмента ST.

Итак, результаты применения ГКИС при ОИМ являются все еще достаточно противоречивыми, что, возможно, обусловлено необходимостью индивидуального подбора концентрации ингредиентов ГКИС, доз и схем ее введения. Во многом это касается эффекта глюкозы у больных сахарным диабетом, которых, как известно, немало среди коронарных пациентов. Немаловажно и содержание инсулина, который в случае передозировки совсем не улучшает состояние ишемизированного миокарда.

Еще по данным Д.М.Гротэля (1940) [14], автора первой в СССР монографии «Острый инфаркт миокарда» внутривенное введение концентрированной глюкозы в остром периоде ИМ (25мл 40–50% глюкозы ежедневно) имеет целью восстановление содержания гликогена в миокарде, снижающегося при «аноксии». Автор справедливо настаивал на необходимости осторожного введения инсулина диабетикам, описывая случаи закономерного ухудшения состояния коронарных больных «в связи с инсулиновой гипогликемией».

К механизмам защитного действия ГКИС относят увеличение захвата и окисления глюкозы миокардом, а также снижение циркуляции и захвата токсичных свободных жирных кислот [15]. Установлено, что нарушение локальной сократимости миокарда, которое в условиях введения допамина трактуется как гибернирующий миокард, может исчезать на фоне введения ГКИС, отчего применение смеси считают весьма перспективным в терапии больных с тяжелой сердечной недостаточностью [18].

Помимо недостатка калия при ИМ, как известно, развивается и дефицит магния. Это происходит под влиянием гиперкатехоламинемии, гиперкортицизма и гиперальдостеронизма – закономерных реакций организма на стресс. Магний, в свою очередь, способствует нормализации внутриклеточного содержания калия и кальция и тем самым снижает тонус сосудов, предотвращает некроз клеток и их электрическую нестабильность. Не случайно многие исследователи рекомендуют использовать магний в составе поляризующей смеси у больных ИМ [17, 18].

Снижение больничной летальности у 1301 больного ИМ при введении магния в свое время выявил известный метаанализ РКИ [19]. Примерно тогда же английское исследование LIMIT-2 подтвердило эффективность применения магния у больных ИМ, не подвергавшихся тромболизису [20]. Было показано, что при внутривенном введении сернокислой магнезии на 24% уменьшается летальность при ИМ и на 25% снижается частота развития СН. Соли магния используют и как антиаритмическое средство, сочетающее качества антиаритмика I и IV классов (мембраностабилизирующие и антагонисты кальция соответственно). Доказано, что магний обладает способностью препятствовать потерям калия клеткой и уменьшать дисперсию длительности интервала QT по ЭКГ, которая рассматривается как прогностически неблагоприятный фактор в плане развития фатальных аритмий.

Положительный эффект введения магния при ИМ был доказан и M.Shechter с соавт. (1995), использовавшими сульфат магния у пациентов, которым тромболизис был противопоказан [21]. Госпитальная летальность таких больных составила 4% против 17% в контрольной группе (получавшей в качестве препарата сравнения глюкозу). Было показано также, что применение пероральных препаратов магния и калия при ИБС достоверно увеличивает эндотелийзависимую дилатацию плечевой артерии по сравнению с плацебо (на 15,5%). Причем была выявлена линейная корреляционная связь между внутриклеточной концентрацией магния и степенью вазодилатации [22].

Ввиду антиатерогенных эффектов препаратов магния коррекция его дефицита может способствовать замедлению прогрессирования ИБС. В РКИ ARIC (The Atherosclerosis Risk in Communities) после 4–7 лет наблюдения за когортой в 13 922 человек было показано наличие связи между развитием ИБС и гипомагниемией [23]. Как было установлено [24], наиболее выраженный дефицит магния, имеет место у пациентов с повышенным содержанием атерогенных липидов. Было показано также, что применение препаратов магния у пациентов с метаболическим синдромом способствует улучшению инсулинозависимой утилизации глюкозы [25].

Большую популярность приобрел в настоящее время препарат K-Mg-аспарагинат (КМА), включающий достаточные дозы и калия и магния, а также ксилит и аспарагиновую кислоту. Последняя, как известно, относится к активным глюкопластическим аминокислотам. Она легко проникает в клетку и участвует в промежуточном обмене веществ также и в качестве транспортера электролитов. Комбинацию этой аминокислоты с калием и магнием предложил еще в 1958 г. великий Ганс Селье для лечения и предупреждения остро возникающих ишемических, гипоксических и некротических процессов в миокарде [26]. Тогда же появились и работы одного из отцов-основателей анестезиологии Анри Лабори о высокой эффективности калиево-магниевой соли аспарагиновой кислоты при гипоксии, ишемии, интоксикациях, а также при состояниях, сопровождающихся накоплением в организме аммиака и недоокисленных продуктов обмена. Им было показано, что аспарагиновая кислота, включаясь в цикл Кребса, нормализует нарушенные соотношения трикарбоновых кислот, активно участвует в синтезе АТФ, способствует поступлению калия и магния внутрь клетки и восстанавливает адекватную работу ионных насосов в условиях гипоксии. Аспарагиновая кислота в свободном виде играет также важную роль в обмене азотистых веществ, участвует в образовании пиримидиновых оснований, а также мочевины.

Аспарагиновая кислота способствует увеличению запасов гликогена, что важно для нутритивной поддержки в целях обеспечения белково-энергетического гомеостаза. Аспарагинат защищает ЦНС, уменьшая содержание аммиака. Он способен нормализовать процессы возбуждения и торможения в ЦНС, а также стимулировать иммунную систему. Соли аспарагиновой кислоты повышают выносливость, сопротивляемость организма к различным воздействиям, т.е. обладают адаптационным эффектом [27].

В клинической практике активное применение K-Mg-аспарагината началось еще в 1970-е годы. Эффективность КМА была показана у больных ИМ, СН, интоксикацией сердечными гликозидами [28–30]. Препарат успешно используют при операциях на открытом сердце [31, 32]. К достоинствам КМА для кардиохирургических больных, оперированных в условиях искусственного кровообращения, относят отсутствие в растворе натрия и глюкозы. А ксилит, используемый в качестве энергетического субстрата, обладает высоким профилем безопасности относительно пациентов с сахарным диабетом.

В зависимости от показаний доза КМА подбирается индивидуально. Рекомендуемая суточная доза составляет в среднем 1–2 внутривенных введений по 250–500 мл инфузионного раствора. Скорость введения составляет 15–45 кап/мин в зависимости от индивидуальной переносимости (с ее увеличением может возникнуть болезненность по ходу вены и в отдельных случаях – диспетические расстройства). Введение по 500 мл препарата в сутки начинают обычно за неделю до кардиохирургического вмешательства и продолжают в течение недели после операции на сердце.

При стремлении ограничить инфузионную нагрузку кардиохирургического больного или пациента с ИМ современная фасовка КМА позволяет использовать малые флаконы/пакеты по 250 мл раствора. Отсутствие побочных реакций и противопоказаний к использованию делает КМА надежным инструментом метаболического воздействия на миокард, предполагая ускоренное заживление, антиаритмический эффект, умеренное гипотензивное и реоактивное действие.

Быстрое внутривенное введение КМА или передозировка препарата сопровождается развитием симптомов гиперкалиемии (мышечный гипотонус, парестезии конечностей, замедление AV-проводимости, аритмии, остановка сердца) и гипермагниемии (гиперемия лица, жажда, выраженное снижение АД, нарушение нервно-мышечной передачи, угнетение дыхательного центра, аритмия, судороги). Этот эффект обратим введением 10% раствора кальция глюконата и проведением симптоматической терапии для коррекции возникших нарушений. При необходимости проводят гемодиализ, с чем нам за 14 лет работы с КМА сталкиваться не приходилось.

Личный опыт использования КМА свидетельствует об эффективности и высоком профиле безопасности этого средства. Работая по современным стандартам ведения больных ИМ с использованием тромболитической терапии, ранней катетеризации сердца для определения показаний к коронарной ангиопластике, стентированию или аорто-коронарному шунтированию, применяя современные схемы фармакотерапии с обязательной индивидуализацией назначений, мы достигли весьма скромной госпитальной летальности больных ИМ, составляющей 2,9–4,2% при среднем возрасте умерших – 77–80 лет. Вклад КМА в этот конечный результат не вызывает сомнений, однако вычленить его достаточно трудно.

Показаниями для назначения КМА считаем острый коронарный синдром (включая нестабильную стенокардию и острый инфаркт миокарда); сопутствующий сахарный диабет; тахиаритмические осложнения и экстрасистолию; пароксизмы фибрилляции и трепетания предсердий с гипокалиемией; подготовку к коронароангиопластике и к операции аортокоронарного шунтирования, а также послеоперационное ведение таких больных; интоксикацию сердечными гликозидами; предшествующее и текущее использование салуретиков; обильное потоотделение («дачные», «банные» инфаркты); диспептические расстройства.

Литература

1. Рекомендации Всероссийского научного общества кардиологов и специалистов по клинической электрофизиологии, аритмологии и кардиостимуляции по диагностике и лечению фибрилляции предсердий. М.: 2011; 84.
2. Национальные клинические рекомендации. Диагностика и лечение больных острым инфарктом миокарда с подъемом сегмента ST ЭКГ. М.: Силицея-Полиграф, 2008; 240–330.
3. Selker H.P., Beshansky J.R., Sheehan P.R. et al. Out-of-hospital administration of intravenous glucose–insulin–potassium in patients with suspected acute coronary syndromes: the IMMEDIATE randomized controlled trial. JAMA. 2012; 9 (307): 1925–1933.
4. Sodi-Pallares D., Testelli M., Fishleder F. Effects of an intravenous infusion of a potassium-insulin-glucose solution on the electrocardiographic signs of myocardial infarction. Am J Cardiol. 1962; 9: 66–181.
5. Fath-Ordoubadi F., Beatt K.J. Glucose-insulin-potassium therapy for treatment of acute myocardial infarction. An overview of randomized placebo – controlled trials. Circulation. 1997; 96: 1152–1156.
6. Diaz R., Paolasso E.C., Piegas L.S. et al. On behalf of the ECLA (Estudios Cardiologicos Latinoamerica) collaborative group. Metabolic modulation of acute myocardial infarction. The ECLA glucose-insulin-potassium pilot trial. Circulation. 1998; 98: 2227–2234.
7. Rasoul S., Ottervanger J.P., Timmer J.R. еt al. One year outcomes after glucose-insulin-potassium in ST elevation myocardial infarction. The Glucose-insulin-potassium study II. Int J Cardiol. 2007; 122 (1): 52–55.
8. Apstein С.S. Remarkable Results From a New Prospective, Randomized Trial. Circulation. 1998; 98: 2223–2226.
9. Malmberg K., Ryden L., Hamsten A. еt al. Effects of insulin treatment on cause-specific one-year mortality and morbidity in diabetic patients with acute myocardial infarction: DIGAMI study group: Diabetes Insulin-Glucose in Acute Myocardial Infarction. Eur Heart J. 1996; 17: 1337–1344.
10. Coven D.L., Suter T.M., Eberli F.R., Apstein C.S. Dobutamine and glucose-insulin-potassium (GIK) improve cardiac function and survival in a randomized trial of cardiogenic shock. Circulation. 1994; 90: Suppl I: 1–480.
11. Coleman G.M., Gradinac S., Taegtmeyer H. et al. Efficacy of metabolic support with glucose-insulin-potassium for left ventricular pump failure after aortocoronary bypass surgery. Circulation. 1989; 80: Suppl I): 1-96.
12. Lazar H.L., Philippides G., Fitzgerald C. et al. Glucose-insulin-potassium solutions enhance recovery after urgent coronary artery bypass grafting. J Thorac Cardiovasc Surg. 1997; 113: 354–362.
13. Ceremuzynski L., Budaj A., Czepiel A. et al. Low-dose polarizing mixture (Glucose-Insulin-Kalium) in acute myocardial infarction. Pol-GIK Multicenter Trial (abstract). Circulation. 1997; 96: Suppl: 206.
14. Гротэль Д.М. Острый инфаркт миокарда. Л.: I Ленинградский медицинский институт им. Акад. И.П.Павлова, 1940; 220.
15. Oliver MF, Opie LH. Effects of glucose and fatty acids on myocardial ischemia and arrhythmias. Lancet. 1994; 343: 155–158.
16. Шляхто Е.В. Метаболизм миокарда у больных ИБС. Сердечная недостаточность. 2003; 4: 1: 19–21.
17. Руда М.Я., Зыско А.П. Инфаркт миокарда. М.: Медицина, 1981; 288.
18. Руксин В.В. Неотложная кардиология. СПб.: Невский Диалект, 1997; 471.
19. Teo K.K., Yusuf S., Collins R. e.al. Effects of intravenous magnesium in suspected acute myocardial infarction. Overview of randomised trials. Brit. Med. J. 1991; 303: 1499–1503.
20. Woods K.L., Fletcheer S., Foffe C., Haider Y. Intravenous magnesium sulphate in suspected acute myocardial infarction. Results of the second Leicester Intravenous Magnesium Intervention Trial (LIMIT-2). Lancet. 1992; 343: 816–819.
21. Shechter M., Hod H., Chouraqui P. et. al. Magnesium therapy in acute myocardial infarction when patients are not candidates for thrombolytic therapy. Am. J. Cardiol. 1995; 75: 321–323.
22. Shechter M., Sharir M., Labrador M.J. et al. Oral magnesium therapy improves endothelial function in patients with coronary artery disease. Circulation. 2000; 102 (19): 2353–2358.
23. Liao F., Folsom A.R., Brancati F.L. Is low magnesium concentration a risk factor for coronary heart disease? The Atherosclerosis Risk in Communities (ARIC) Study. Am Heart J. 1998; 136 (3): 480–490.
24. Ueshima K. Magnesium and ischemic heart disease: a review of epidemiological, experimental, and clinical evidences. Magnes Res. 2005; 18 (4): 275–284.
25. Lima Mde L., Cruz T., Rodrigues L.E. et al. Serum and intracellular magnesium deficiency in patients with metabolic syndrome–evidences for its relation to insulin resistance. Diabetes Res Clin Pract. 2009; 83 (2): 257–262.
26. Selye H. The Chemical Prevention of Cardiac Necrosis. New York: Ronald Press, 1958.
27. Косарев В.В., Бабанов С.А. Клиническая фармакология лекарственных средств, применяемых при сердечно–сосудистых заболеваниях. Самара: Офорт, 2010; 140.
28. Kabelitz H.J. On infusion therapy with potassium-magnesium aspartate in acute myocardial infarct, chronically insufficient heart and digitalis intoxication. Med Klin. 1968; 63 (32): 1267–1271.
29. Grujic M, Perinovic M. Treatment of acute myocardial infarct and chronic heart failure using potassium-magnesium aspartate. Med Welt. 1974; 13: 2124–2126.
30. Zola-Sleczek E, Mochalski W. Potassium magnesium aspartate (K-Mg-aspartate) in the treatment of digitalis glycoside poisoning. Folia Med Cracov. 1979; 21: 323–331.
31. Трекова Н.А., Андрианова М.Ю., Толстова И.А. и соавт. Применение раствора калия и магния аспарагинат для поддержания баланса калия и магния при кардиохирургических вмешательствах в условиях искусственного кровообращения. Анестезиология и реаниматология. 2008; 5: 17–21.
32. Аксельрод Б.А., Толстова И.А., Андрианова М.Ю., Трекова Н.А. Роль магния в реализации сосудистых реакций во время анестезии у кардиохирургических больных. Анестезиология и реаниматология. 2011; 3: 8–13.
33. Daz R., Goyal A., Mehta S.R. et al. Glucose-insulin-potassium therapy in patients with ST-segment elevation myocardial infarction. JAMA. 2007; 298: 2399–2405.
34. Mehta S.R., Yusuf S., Daz R. et al. Effect of glucose-insulin-potassium infusion on mortality in patients with acute ST-segment elevation myocardial infarction: the CREATE-ECLA randomized controlled trial. JAMA. 2005; 293: 437–446.
35. Bucciarelli-Ducci C., Bianchi M., De Luca L. et al. Effects of glucose-insulin-potassium infusion on myocardial perfusion and left ventricular remodeling in patients treated with primary angioplasty for ST-elevation acute myocardial infarction. Am J Cardiol. 2006; 98: 1349–1353.
36. Krljanac G., Vasiljevic Z., Radovanovic M. et al. Effects of glucose-insulinpotassium infusion on ST-elevation myocardial infarction in patients treated with thrombolytic therapy. Am J Cardiol. 2005; 96: 1053–1058.

Категория : Статьи
Tags : , , , , ,

Применение препаратов калия и магния аспарагината в лечении и профилактике нарушений сердечного ритма

Номер журнала: апрель 2014  

Г.А.Глазырина, Е.Н.Серебрякова

Южно-Уральский государственный медицинский университет, Челябинск

В статье обсуждаются вопросы применения препаратов калия и магния аспарагината для лечения и профилактики нарушений сердечного ритма. Гипокалиемию и гипомагниемию часто регистрируют у пациентов с нарушениями ритма сердца. Последние данные свидетельствуют о важной роли дефицита магния в генезе сердечно-сосудистых заболеваний и увеличении смертности от сердечно-сосудистых заболеваний. Выявление и восполнение дефицита калия и магния снижает риск жизнеугрожающих нарушений ритма у пациентов с сердечно-сосудистыми заболеваниями, способствует снижению смертности у данной категории пациентов. Жизнеугрожающие нарушения сердечного ритма возможны в связи с развитием гипокалиемии и гипомагниемии при приеме ряда лекарственных препаратов, заболеваниях почек, резком увеличении калорийности питания у истощенных пациентов, при интенсивных физических нагрузках. Устранение гипокалиемии и гипомагниемии является эффективной терапевтической стратегией у пациентов с нарушениями сердечного ритма.
Ключевые слова: калий, магний, калия и магния аспарагинат, нарушения сердечного ритма.

Сведения об авторах:
Глазырина Г.А. – к.м.н., ГБОУ ВПО «Южно-Уральский государственный медицинский университет» Минздрава России
Серебрякова Е.Н. – ГБОУ ВПО «Южно-Уральский государственный медицинский университет» Минздрава России

Potassium and Magnesium Aspartate in the Treatment and Prevention of Cardiac Arrhythmias

G.A.Glazyrina, E.N.Serebryakova

South Ural State Medicine University, Chelyabinsk

The paper discusses usage of potassium and magnesium aspartate for treatment and prevention of cardiac arrhythmias. Hypopotassemia and hypomagnesemia are often detected in patients with heart rhythm disorders. Recent data suggest an important role of magnesium deficiency in the genesis of cardiovascular disease and increased mortality due to cardiovascular complications. Revealing and filling potassium and magnesium deficiency reduces the risk of life-threatening rhythm disturbances. Life-threatening cardiac arrhythmias development are possible due to hypopotassemia and hypomagnesemia in case of taking certain drugs, kidney disease, sharp increase in caloric intake in malnourished patients, or intense physical exertion. Filling hypopotassemia and hypomagnesemia is effective treatment strategy in case of cardiac arrhythmias.
Keywords: potassium, magnesium, aspartate, cardiac arrhythmias.

===

Вопросы изучения деятельности сердца и природы нарушений сердечного ритма привлекали ученых еще с античных времен. С деятельностью сердца У.Гарвей (1578–1657), известный английский физиолог XVII века связывал понятие самой жизни. Революционным этапом в исследовании нарушений сердечного ритма стало использование с начала XX века электрокардиографии и регистрации электрических явлений в сердце [1]. Каждый человек в течение жизни, вероятно, переносит спорадические или повторяющиеся нарушения сердечного ритма и проводимости, часто не сопровождающиеся клиническими проявлениями. Нарушения сердечного ритма и проводимости могут приобретать самостоятельное клиническое значение, либо быть проявлением органического поражения миокарда и проводящей системы сердца. Клинические формы сердечных аритмий в структуре сердечно-сосудистых заболеваний по распространенности уступают только ишемической болезни сердца. К нарушениям сердечного ритма и проводимости относят изменения нормальной частоты, регулярности и источника возбуждения сердца, расстройства проведения импульса, нарушение связи между активацией предсердий и желудочков. Причинами аритмий являются изменения в нейрогенной и эндокринной регуляции сердечного ритма, влияющие на электрические процессы в миокарде, врожденные или приобретенные дефекты, характеризующиеся изменением электрической активности кардиомиоцитов и разрушением кардиомиоцитов проводящей системы сердца и миокарда. Сердечная аритмия является следствием нарушения биоэлектрических процессов в миокарде на уровне клеточных мембран, конечного результата воздействия многочисленных этиологических факторов [1, 2].

В 70–80-е годы XX века для лечения нарушений сердечного ритма и проводимости было создано множество препаратов с различной химической структурой, обладающих антиаритмическим эффектом, однако у практически всех противоаритмических препаратов была выявлена та или иная степень проаритмогенного действия. Отрицательный инотропный эффект многих противоаритмических препаратов может оказывать более негативный эффект на гемодинамику, чем нарушение сердечного ритма, по поводу которого препарат был назначен [1, 3].

Нарушения сердечного ритма и проводимости, связанные с возникновением дисбаланса в вегетативной нервной системе известны и широко описаны. Аритмогенный эффект психогенного стресса как важной причины вегетативного дисбаланса опосредуется гипокалиемией, развивающейся в результате гиперадреналинемии. У пациентов с изменениями миокарда остро возникающая в результате психоэмоционального стресса гипокалиемия создает угрозу для возникновения жизнеугрожающих нарушений ритма [4].

Противоаритмический эффект солей калия известен с 30-х годов XX века. Лечение тахиаритмии без устранения дефицита калия и магния не является эффективным, риск нарушений сердечного ритма, связанный с возникновением гипокалиемии и гипомагниемии следует учитывать при введении пациентам высоких доз глюкокортикоидов, инсулина, адреналина, диуретиков, антибиотиков из ряда макролидов [1, 5, 6].

Калий и магний являются самыми распространенными катионами во внутриклеточном пространстве, и, наряду с натрием и кальцием – во внеклеточном пространстве. Оптимальный баланс электролитов во внеклеточном и внутриклеточном пространствах организма крайне важен для обеспечения основ жизнедеятельности. С участием ионов калия в организме осуществляется мембранный потенциал и мышечные сокращения, поддерживается водный, кислотно-основной и осмотический баланс. Магний участвует в процессах окислительного фосфорилирования, синтезе белков, липидов, нуклеиновых кислот, гормонов, макроэргических соединений, участвует в метаболизме нескольких сотен ферментов организма человека, в том числе натрий-калиевой АТФазы, обеспечивающей сопряженный транспорт калия из клетки и натрия в клетку, тем самым участвуя в передаче нервного импульса и способствуя осуществлению мышечного сокращения. Магний играет важную роль в синтезе и метаболизме витамина D. Высокий уровень потребления магния ассоциируется со снижением смертности от сердечно-сосудистых заболеваний и колоректального рака [7–10].

Известно, что дефицит магния широко распространен в человеческой популяции. По данным A.M.Khan и соавт. (2013), полученным из проспективного когортного исследования в рамках Фремингемского исследования (Framingham Heart Study), проводившегося в течение 20 лет с участием 3530 человек, низкий уровень магния в сыворотке крови ассоциируется с риском фибрилляции предсердий даже в отсутствие сердечно-сосудистых заболеваний [11].

В рандомизированном исследовании R.B.Singh и соавт. (1996) с участием 355 пациентов, наблюдение за которыми продолжалось в течение 2 лет, показано снижение смертности и снижение риска нарушений ритма в группе пациентов, получавших препараты калия и магния внутривенно в первые 3 суток после острой ишемии миокарда, а в последующем перорально [12]. Риск снижения фибрилляции предсердий после введении препаратов магния показан у пациентов после аортокоронарного шунтирования [13, 14].

Благодаря многим проведенным эпидемиологическим и клиническим исследованиям на сегодняшний день накоплено достаточно данных, свидетельствующих о роли дефицита магния в патогенезе сердечно-сосудистых заболеваний. Дефицит магния может быть предрасполагающим фактором ишемической болезни сердца, нарушения сердечного ритма после операции на открытом сердце, застойной сердечной недостаточности. В последних исследованиях показано, что дополнительное назначение препаратов магния снижает смертность пациентов от острого инфаркта миокарда и обладает кардиопротективным эффектом, назначение препаратов магния пациентам после кардиохирургических операций снижает риск развития нарушений ритма сердца, уменьшает проявления застойной сердечной недостаточности [15].

Гипомагниемию необходимо выявлять и устранять, так как дефицит магния увеличивает заболеваемость и смертность у пациентов с сердечно-сосудистыми заболеваниями. Негативные эффекты гипомагниемии и гипокалиемии изучены в кардиологии, в частности у пациентов с инфарктом миокарда, нарушениями ритма, кардиохирургическим вмешательством [9, 16]. Восполнение дефицита калия и магния увеличивает сократительную способность миокарда [17].

По данным Германского общества исследований магния (German Society for Magnesium Research), необходимо распознавать и устранять дефицит магния у пациентов с сердечно-сосудистыми заболеваниями, применение препаратов магния рекомендовано как у пациентов с нарушениями ритма сердца, так и у пациентов с риском развития аритмии, возможно назначение магния у пациентов с нарушениями ритма в отсутствие гипомагниемии. Пероральное применение магния обладает высоким профилем безопасности, в случае парентерального применения магния важно использовать адекватные дозы, контролировать состояние сердечно-сосудистой и нервной системы и учитывать противопоказания. Известно, что магний снижает выброс катехоламинов в ответ на стрессовую ситуацию [9, 18]. Препараты магния в ряде клинических ситуаций могут быть использованы в качестве монотерапии у пациентов с фибрилляцией предсердий [19].

Прием ряда антипсихотических препаратов и антидепрессантов сопровождается увеличением длительности интервала QT и увеличением риска возникновения желудочковой тахикардии по типу «пируэт» в присутствии таких дополнительных факторов риска, как гипомагниемия и гипокалиемия [20, 21]. Нарушения сердечного ритма в связи с развившейся гипокалиемией и гипомагниемией возможны при длительном приеме ингибиторов протонной помпы, заболеваниях почек [22, 23]. Жизнеугрожающие нарушения ритма в связи с развитием гипокалиемии и гипомагниемии возможны при развитии синдрома «возобновленного кормления» у истощенных пациентов при резком увеличении калорийности назначаемого питания. Быстрое увеличение концентрации глюкозы в крови после начала кормления способствует секреции инсулина и активации синтетических процессов с увеличением потребности в том числе в калии и магнии, концентрацию которых следует контролировать у пациентов после длительного голодания и при проведении лечебного питания [24]. Возникновение гипокалиемии и гипомагниемии возможно после интенсивных физических нагрузок, что следует учитывать у пациентов с риском развития аритмий [25]. Низкий уровень потребления магния с пищей сопровождается снижением содержания магния в эритроцитах, сыворотке крови, моче и увеличивает вероятность выявления наджелудочковых и желудочковых экстрасистол даже в отсутствие гипомагниемии. Лица, предрасположенные к развитию нарушений сердечного ритма, вероятно, нуждаются в более высоком уровне потребления магния [26].

Препараты калия и магния в виде соли аспарагиновой кислоты применяют в терапии сердечно-сосудистых заболеваний более 20 лет [26]. Следует отметить, что аспарагинат в качестве аниона осуществляет эффективный транспорт калия и магния через мембрану кардиомиоцита [27], а также способствует активации синтеза АТФ, тем самым улучшая энергетический баланс в кардиомиоцитах [28]. В экспериментальном исследовании О.И.Писаренко и соавт. (2008), в котором на лабораторных животных создавали модель ишемии миокарда с последующим введением калия и магния аспарагината во время реперфузии, показано уменьшение зоны инфаркта миокарда, улучшение энергетического баланса в постишемическом миокарде после введения калия и магния аспарагината в сравнении с физиологическим раствором [29]. В рандомизированном экспериментальном исследовании J.Pu и соавт. (2008) с моделированием у лабораторных животных ишемии миокарда и введением во время реперфузии калия и магния аспарагината с регистрацией электрических явлений в миокарде показано, что введение калия и магния аспарагината значительно снижает частоту желудочковых нарушений ритма в постишемизированном миокарде [30].

В ряде работ показано позитивное влияние калия и магния аспарагината на сосудистое сопротивление, микроциркуляцию и состояние гемостаза [31].

Таким образом, в свете последних данных о роли магния в генезе сердечно-сосудистых заболеваний, в том числе ишемической болезни сердца и нарушений сердечного ритма, высокой частоте выявления у пациентов с сердечно-сосудистыми заболеваниями сочетанного дефицита калия и магния, развития гипокалиемии и гипомагниемии в результате разнообразных этиологических факторов и увеличения риска развития нарушений сердечного ритма, применение препаратов калия и магния аспарагината для профилактики и лечения нарушений сердечного ритма представляется перспективным терапевтическим методом, позволяющим снизить риск нарушений сердечного ритма, увеличить выживаемость пациентов с сердечно-сосудистыми заболеваниями.

В качестве препарата, позволяющего устранить гипокалиемию и гипомагниемию у пациентов с нарушениями сердечного ритма различной этиологии, заслуживает внимания препарат Калия и магния аспарагинат, Берлин-Хеми/ А.Менарини (Potassium-Magnesium Asparaginate Berlin-Chemie), предназначенный для внутривенного введения. Преимуществом препарата является оптимальное соотношение ионов калия и магния в качестве солей аспарагиновой кислоты. Отсутствие необходимости дополнительного разведения препарата облегчает его использование. Препарат выпускается во флаконах по 250 и 500 мл, что позволяет рассчитывать необходимый объем инфузии с учетом индивидуальных потребностей пациента.

Литература

1. Кушаковский М.С. Аритмии сердца. Рук-во для врачей. С.-Пб.: 1999; 640.
2. Goel R., Srivathsan K., Mookadam M. Supraventricular and ventricular arrhythmias. Prim Care. 2013 Mar; 40 (1): 43–71.
3. Thireau J., Pasquié J.L., Martel E., Le Guennec J.Y., Richard S. Current antiarrhythmic drugs: an overview of mechanisms of action and potential clinical utility. Pharmacol Ther. 2011 Nov; 132 (2): 125–45.
4. Болдуева С.А., Трофимов О.В., Гимгина А.А. Взаимосвязь нарушений психики с состоянием вегетативной регуляции сердечного ритма и внезапной смертью больных, перенесших инфаркт миокарда. Российский кардиологический журнал. 2008; 1: 26–31.
5. Howard PA. Azithromycin-induced proarrhythmia and cardiovascular death. Ann Pharmacother. 2013 Nov; 47 (11): 1547–51.
6. Reno C.M., Daphna-Iken D., Chen Y.S., VanderWeele J., Jethi K., Fisher S.J. Severe hypoglycemia-induced lethal cardiac arrhythmias are mediated by sympathoadrenal activation. Diabetes. 2013 Oct; 62 (10): 3570–81.
7. Буланова Е.Л., Буланов А.Ю., Красносельский М.Ю. Калия и магния аспарагинат — инфузионный раствор с антиаритмическими свойствами. Трудный пациент. 2012; 10: 14–19.
8. Былова Н.А. Калия и магния аспарагинат в практике терапевта. Трудный пациент. 2013; 1: 21–24.
9. Soave P.M., Conti G., Costa R., Arcangeli A. Magnesium and anaesthesia. Curr Drug Targets. 2009 Aug;10(8):734-43.
10. Deng X., Song Y., Manson J.E., Signorello L.B., Zhang S.M., Shrubsole M.J., Ness R.M., Seidner D.L., Dai Q. Magnesium, vitamin D status and mortality: results from US National Health and Nutrition Examination Survey (NHANES) 2001 to 2006 and NHANES III. BMC Med. 2013 Aug 27; 11 (1): 187.
11. Khan A.M., Lubitz S.A., Sullivan L.M., Sun J.X., Levy D., Vasan R.S., Magnani J.W., Ellinor P.T., Benjamin E.J., Wang T.J. Low serum magnesium and the development of atrial fibrillation in the community: the Framingham Heart Study. Circulation. 2013 Jan 1; 127 (1): 33–8.
12. Singh R.B., Singh N.K., Niaz M.A., Sharma J.P. Effect of treatment with magnesium and potassium on mortality and reinfarction rate of patients with suspected acute myocardial infarction. Int J Clin Pharmacol Ther. 1996 May; 34 (5): 219–25.
13. Kohno H., Koyanagi T., Kasegawa H., Miyazaki M. Three-day magnesium administration prevents atrial fibrillation after coronary artery bypass grafting. Ann Thorac Surg. 2005 Jan; 79 (1): 117–26.
14. Gu W.J., Wu Z.J., Wang P.F., Aung L.H., Yin R.X. Intravenous magnesium prevents atrial fibrillation after coronary artery bypass grafting: a meta-analysis of 7 double-blind, placebo-controlled, randomized clinical trials. Trials. 2012 Apr 20; 13: 41.
15. Hoshino K. Magnesium metabolism and therapeutic strategy in cardiovascular disease. Clin Calcium. 2012 Aug; 22 (8): 1227–34.
16. Maciejewski P., Bednarz B., Chamiec T., Górecki A., Łukaszewicz R., Ceremuzyński L. Acute coronary syndrome: potassium, magnesium and cardiac arrhythmia. Kardiol Pol. 2003 Nov; 59 (11): 402–7.
17. Yildiz M., Yildiz B.S., Karakoyun S., Cakal S., Sahin A., Aladag N.B. The effects of serum potassium and magnesium levels in a patient with Gitelman’s syndrome on the timing of ventricular wall motion and the pattern of ventricular strain and torsion. Echocardiography. 2013 Feb; 30 (2): E47–50.
18. Vierling W., Liebscher D.H., Micke O., von Ehrlich B., Kisters K. Magnesium deficiency and therapy in cardiac arrhythmias: recommendations of the German Society for Magnesium Research. Dtsch Med Wochenschr. 2013 May; 138 (22): 1165–71.
19. Ganga H.V., Noyes A., White C.M., Kluger J. Magnesium Adjunctive Therapy in Atrial Arrhythmias. Pacing Clin Electrophysiol. 2013 Jun 3. doi: 10.1111/pace.12189.
20. Wenzel-Seifert K., Wittmann M., Haen E. QTc prolongation by psychotropic drugs and the risk of Torsade de Pointes. Dtsch Arztebl Int. 2011 Oct; 108 (41): 687–93.
21. Raghu K.G., Singh R., Prathapan A., Yadav G.K. Modulation of haloperidol induced electrophysiological alterations on cardiac action potential by various risk factors and gender difference. Chem Biol Interact. 2009 Aug 14; 180 (3): 454–9.
22. Hoorn E.J., van der Hoek J., de Man R.A., Kuipers E.J., Bolwerk C., Zietse R. A case series of proton pump inhibitor-induced hypomagnesemia. Am J Kidney Dis. 2010 Jul; 56 (1): 112–6.
23. Assadi F. Hypomagnesemia: an evidence-based approach to clinical cases. Iran J Kidney Dis. 2010 Jan; 4 (1): 13–9.
24. Marinella M.A. Refeeding syndrome: an important aspect of supportive oncology. J Support Oncol. 2009 Jan-Feb; 7 (1): 11–6.
25. Scherr J., Schuster T., Pressler A., Roeh A., Christle J., Wolfarth B., Halle M. Repolarization perturbation and hypomagnesemia after extreme exercise. Med Sci Sports Exerc. 2012 Sep; 44 (9): 1637–43.
26. Klevay L.M., Milne D.B. Low dietary magnesium increases supraventricular ectopy. Am J Clin Nutr. 2002 Mar; 75 (3): 550–4.
27. Yang J.P., Zhang G.L., Guo Y.S. Potentiated polarized liquid therapy and heart emergency. Zhonghua Nei Ke Za Zhi. 1992 Oct; 31 (10): 617–8, 657–8.
28. von Bormann B., Weidler B., Boldt J., Kling D., Scheld H.H., Kling N., Hempelmann 28. G. Modified substitution of intracellular cations.Anaesthesist. 1987 Jan; 36 (1): 26–33.
29. Chong Y.S., Cottier D.S., Gavin J.B. Myocardial protection during prolonged ischaemic cardiac arrest: experimental evaluation of three crystalloid cardioplegic solutions. J Cardiovasc Surg (Torino). 1994 Feb; 35 (1): 35–44.
30. Писаренко О.И., Серебрякова Л.И., Цкитишвили О.В., Студнева И.М Уменьшение летального повреждения сердца крыс при реперфузии метаболическими протекторами. 2008; 54 (6): 659–70.
31. Pu J., Zhang C., Quan X., Zhao G., Lv J., Li B., Bai R., Liu N., Ruan Y,. He B. Effects of potassium aspartate and magnesium on ventricular arrhythmia in ischemia-reperfusion rabbit heart. J Huazhong Univ Sci Technolog Med Sci. 2008 Oct; 28 (5): 517–9.
32. Späth P., Barankay A., Richter J.A. The influence of rapid potassium administration on hemodynamics and endogenous catecholamine production during extracorporeal circulation. J Cardiothorac Anesth. 1989 Apr; 3 (2): 176–80.

Категория : Статьи
Tags : , , , , , , ,

Эффективность применения препаратов калия и магния аспарагината в кардиологии

Номер журнала: октябрь 2013  

Е.Н. Серебрякова

Южно-Уральский государственный медицинский университет, г. Челябинск

В статье обсуждаются вопросы эффективности и профиля безопасности препаратов калия и магния аспарагината у пациентов с сердечно-сосудистыми заболеваниями (ССЗ). Последние данные свидетельствуют о важной роли дефицита магния в генезе ССЗ и увеличении смертности. Гипокалиемию и гипомагниемию часто регистрируют у пациентов кардиологического профиля. Выявление и восполнение дефицита калия и магния снижает риск возникновения жизнеугрожающих нарушений ритма. Своевременная коррекция и профилактика гипокалиемии и гипомагниемии у пациентов с ССЗ, требующих интенсивной терапии и кардиохирургического вмешательства, способствует снижению смертности у данной категории пациентов.

Ключевые слова: калия и магния аспарагинат, дефицит магния, нарушения ритма сердца, кардиология.

Сведения об авторе:

Серебрякова Елена Николаевна – к.м.н., ассистент кафедры госпитальной педиатрии, клинической иммунологии и аллергологии Южно-Уральского государственного медицинского университета

Effectiveness of magnesium potassium aspartate in cardiology

E.N. Serebryakova

South Ural SMU, Chelyabinsk

The paper discusses effectiveness and safety of magnesium potassium aspartate in patients with cardiovascular diseases (CVD). Latest data show an important role of magnesium deficiency in CVD developing and cardiovascular mortality increasing. Hypopotassemia and hypomagnesemia is rather common in cardiology patients. Identifying and filling the deficiency of potassium and magnesium reduces the risk of life-threatening arrhythmias. The timely correction and prevention of hypopotassemia and hypomagnesemia reduces mortality in cardiovascular patients who require intensive care or cardiac surgery.

Keywords: magnesium potassium aspartate, magnesium deficiency, cardiac arrhythmias, cardiology.

===

Оптимальный баланс электролитов во внеклеточном и внутриклеточном пространствах организма крайне важен для обеспечения основ жизнедеятельности. Калий и магний являются самыми распространенными катионами во внутриклеточном пространстве, и, наряду с натрием и кальцием, – во внеклеточном пространстве. С участием ионов калия в организме осуществляется мембранный потенциал и мышечные сокращения, поддерживается водный, кислотно-основной и осмотический балансы. Магний участвует в процессах окислительного фосфорилирования, синтезе белков, липидов, нуклеиновых кислот, гормонов, макроэргических соединений, участвует в метаболизме нескольких сотен ферментов организма человека, в том числе натрий-калиевой АТФазы, обеспечивающей сопряженный транспорт калия из клетки и натрия в клетку, тем самым участвуя в передаче нервного импульса и способствуя осуществлению мышечного сокращения. Магний также играет важную роль в синтезе и метаболизме витамина D. Высокий уровень потребления магния ассоциируется со снижением смертности от сердечно-сосудистых заболеваний и колоректального рака [1-4].

Известно, что дефицит магния широко распространен в человеческой популяции. По данным A.M.Khan и соавт., полученным из проспективного когортного исследования в рамках Фремингемского исследования (Framingham Heart Study), проводившегося в течение 20 лет с участием 3530 человек, низкий уровень магния в сыворотке крови ассоциируется с риском возникновения фибрилляции предсердий даже в отсутствие сердечно-сосудистых заболеваний [5]. Фибрилляция предсердий является наиболее частым нарушением ритма в послеоперационном периоде у пациентов кардиохирургического профиля, может приводить к нарушению гемодинамики, повышению риска инсульта и эмболии, увеличению сроков госпитализации, смертности и повышению стоимости лечения. Изучение целесообразности применения препаратов магния с целью профилактики и лечения фибрилляции предсердий в послеоперационном периоде у пациентов кардиохирургического профиля продолжается до настоящего времени [6, 7].

В рандомизированном исследовании R.B.Singh и соавт. с участием 355 пациентов, наблюдение за которыми продолжалось в течение 2 лет, показано снижение смертности и снижение риска развития нарушений ритма в группе пациентов, получавших препараты калия и магния внутривенно в первые 3 суток после острой ишемии миокарда, а в последующем перорально [8]. Ретроспективное исследование с участием 200 пациентов (H.Kohno и соавт.), в котором изучалась эффективность назначения препаратов магния для снижения риска развития фибрилляции предсердий в послеоперационном периоде после проведения аортокоронарного шунтирования, показало, что назначение препаратов магния в послеоперационном периоде снижает риск развития фибрилляции предсердий, однако наличие пожилого возраста и сниженной сократительной способности миокарда увеличивают риск развития фибрилляции предсердий даже на фоне терапии препаратами магния [9].

Мета-анализ, проведенный W.J.Gu и соавт., с участием 1028 пациентов, в котором оценивали действие внутривенного введения магния пациентам в послеоперационном периоде после аортокоронарного шунтирования, свидетельствует об эффективности данного препарата в качестве средства профилактики фибрилляции предсердий [10].

Благодаря многим проведенным эпидемиологическим и клиническим исследованиям, на сегодняшний день накоплено достаточно данных, свидетельствующих о роли дефицита магния в патогенезе сердечно-сосудистых заболеваний. Дефицит магния может быть предрасполагающим фактором риска развития ишемической болезни сердца, нарушений сердечного ритма после операций на открытом сердце, застойной сердечной недостаточности. В последних исследованиях показано, что дополнительное назначение препаратов магния снижает смертность пациентов от острого инфаркта миокарда и оказывает кардиопротективный эффект. Назначение препаратов магния пациентам после кардиохирургических операций снижает риск развития нарушений ритма сердца, уменьшает проявления застойной сердечной недостаточности в послеоперационном периоде [11].

Изолированная гипомагниемия встречается, по данным P.M.Soave и соавт. [3], у 7–11% госпитализированных пациентов кардиологического профиля, а в сочетании с дефицитом других катионов, в частности с калием, фосфором, и реже с натрием и кальцием – достигает 40%. Гипомагниемию необходимо выявлять и устранять, так как дефицит магния увеличивает заболеваемость и смертность у пациентов с сердечно-сосудистыми заболеваниями. Негативные эффекты гипомагниемии и гипокалиемии изучены в кардиологии, в частности у пациентов с инфарктом миокарда, нарушениями ритма, кардиохирургическими вмешательствами [3, 12]. Восполнение дефицита калия и магния увеличивает сократительную способность миокарда [13]. Коррекция магниевого гомеостаза необходима у пациентов в критических состояниях [14].

По данным Германского общества исследований магния (German Society for Magnesium Research), необходимо распознавать и устранять дефицит магния у пациентов с сердечно-сосудистыми заболеваниями: применение препаратов магния рекомендовано как у пациентов с нарушениями ритма сердца, так и у пациентов с риском возникновения аритмий, возможно также назначение магния у пациентов с нарушениями ритма в отсутствие гипомагниемии. Пероральное применение магния безопасно, в случае парентерального применения магния важно использовать адекватные дозы, контролировать состояние сердечно-сосудистой и нервной систем и учитывать противопоказания [15]. Магний может быть использован в качестве монотерапии при фибрилляции предсердий у кардиохирургических пациентов в послеоперационном периоде [16]. В последних исследованиях показано, что применение препаратов магния во время оперативного вмешательства снижает потребность в анестетиках и миорелаксантах, так как магний способен оказывать антиноцицептивный эффект. Магний снижает выброс катехоламинов в ответ на стрессовые манипуляции, такие как, например, интубация трахеи. Описан нейропротективный эффект магния в терапии тяжелой формы бронхиальной астмы [3].

Препараты калия и магния в виде соли аспарагиновой кислоты применяют в кардиологии более 20 лет [17]. Следует отметить, что аспарагинат в качестве аниона осуществляет эффективный транспорт калия и магния через мембрану кардиомиоцита [18], а также способствует активации синтеза АТФ, тем самым улучшая энергетический баланс в кардиомиоцитах [19]. В проспективном рандомизированном исследовании D.Knüttgen и соавт. (1990) показано, что инфузия препарата калия и магния аспартата эффективно восстанавливала синусовый ритм у пациентов с возникшей интраоперационно изоритмической атриовентрикулярной диссоциацией [20]. В проспективном рандомизированном исследовании H.Wulf и соавт. с участием 205 пациентов, в котором для поддержания оптимального уровня калия в сыворотке крови у пациентов с операциями на сердце в условиях искусственного кровообращения интраоперационно применяли либо калия хлорид, либо калия и магния аспарагинат. В качестве кардиоплегического раствора использовался раствор госпиталя св. Томаса (St. Thomas’ Solution). Уровень магния был значительно ниже в группе пациентов, получавших калия хлорид, значимых различий в электрической деятельности сердца после реперфузии в группах пациентов не получено, риск фибрилляции желудочков значительно повышался в обеих группах пациентов при снижении уровня калия в сыворотке крови менее 4,5 ммоль/л [21]. Отсутствие различий в электрической деятельности сердца после реперфузии во время введения калия хлорида или калия и магния аспарагината , вероятно, связано с коротким периодом наблюдения, так как клинические и экспериментальные исследования, проведенные в последующем, свидетельствовали об эффективности калия и магния аспарагината в отношении предотвращения нарушений ритма после реперфузии. В рандомизированном исследовании B.Ji и соавт. c участием 40 пациентов, нуждавшихся в проведении аортокоронарного шунтирования в плановом порядке, изучена эффективность кардиоплегического раствора, содержащего калия и магния аспарагинат. У пациентов, получивших во время кардиоплегии раствор, содержащий калия и магния аспарагинат, время достижения кардиоплегии было короче, спонтанный ритм восстанавливался чаще, реже имели место эпизоды фибрилляции предсердий, длительность искусственной вентиляции легких была ниже в сравнении с пациентами, у которых кардиоплегический раствор не содержал калия и магния аспарагинат [22]. В экспериментальном исследовании О.И.Писаренко и др., в котором на лабораторных животных создавали модель ишемии миокарда с последующим введением калия и магния аспарагината во время реперфузии, показано уменьшение зоны инфаркта миокарда, улучшение энергетического баланса в постишемизированном миокарде после введения калия и магния аспарагината в сравнении с физиологическим раствором [23]. В рандомизированном экспериментальном исследовании J.Pu и соавт. с моделированием у лабораторных животных ишемии миокарда и введением во время реперфузии калия и магния аспарагината с регистрацией электрических явлений в миокарде показано, что введение калия и магния аспарагината значительно снижает частоту желудочковых нарушений ритма в постишемизированном миокарде [24].

S.N.Piper и соавт. было проведено двойное слепое рандомизированное клиническое испытание с участием 88 пациентов с выполненным в плановом порядке аортокоронарным шунтированием. В течение 48 часов после операции для поддержания оптимального уровня калия в сыворотке крови одной группе пациентов вводился калия и магния аспарагинат, другой группе пациентов – калия хлорид, наблюдение за пациентами осуществлялось в течение 5 сут, у пациентов в динамике определяли уровни калия и магния в сыворотке и учитывали эпизоды фибрилляции предсердий. Статистически значимых различий в отношении возникновения эпизодов фибрилляции предсердий и уровня сывороточного калия в группах пациентов получено не было; уровень магния в сыворотке крови был выше в группе пациентов, получавших калия и магния аспарагинат [25]. Отсутствие различий в данном исследовании в частоте фибрилляции предсердий при использовании калия хлорида либо калия и магния аспартата, вероятно, связано с наличием вмешивающихся факторов, таких как возраст и состояние миокарда, по данным H.Kohno и соавт. [9], у пациентов со сниженной сократительной способностью миокарда риск фибрилляции предсердий высокий даже на фоне терапии препаратами магния. Как известно, увеличение мощности исследования уменьшает влияние вмешивающихся факторов. Мета-анализ, проведенный W.J.Gu и соавт. [10], свидетельствует об эффективности внутривенного введения магния в качестве метода профилактики фибрилляции предсердий.

В ряде работ показано позитивное влияние калия и магния аспартата на сосудистое сопротивление, микроциркуляцию и состояние гемостаза. Проспективное рандомизированное двойное слепое исследование P.Späth и соавт., с участием 20 пациентов, которым во время проведения аортокоронарного шунтирования в условиях искусственного кровообращения вводили калия и магния аспарагинат, либо калия хлорид. В группе пациентов, которым вводили калия и магния аспарагинат, перфузионное давление и периферическое сосудистое сопротивление было ниже, чем в группе пациентов, которым вводили калия хлорид, где имела место вазоконстрикция [26]. В исследовании Б.А.Аксельрод и и др. с участием 77 пациентов показано, что использование калия и магния аспарагината у пациентов с операциями реваскуляризации миокарда позволяет снизить частоту эпизодов интраоперационной артериальной гипертензии и улучшает периферическую микроциркуляцию [27]. В исследовании Н.А.Трековой и др. с участием 42 пациентов показано, что введение калия и магния аспарагината пациентам во время кардиохирургических операций в условиях искусственного кровообращения имеет ряд преимуществ в сравнении с другими растворами кристаллоидов – оптимальный баланс уровня магния и улучшение показателей гемостаза [28].

Таким образом, в свете последних данных о роли магния в генезе сердечно-сосудистых заболеваний, в том числе ишемической болезни сердца и нарушений сердечного ритма, высокой частоте выявления у пациентов кардиологического профиля сочетанного дефицита калия и магния, применение калия и магния аспарагината у пациентов с кардиохирургическими вмешательствами, острым коронарным синдромом с учетом противопоказаний и под контролем калиевого и магниевого гомеостаза представляется перспективным терапевтическим методом, позволяющим снизить риск нарушений сердечного ритма, увеличить выживаемость пациентов с сердечно-сосудистыми заболеваниями и снизить стоимость их лечения.

Учитывая целесообразность применения препаратов калия и магния у стационарных больных, в том числе у больных, требующих пребывания в отделениях реанимации и интенсивной терапии, следует обратить внимание на препарат калия и магния аспарагинат Берлин-Хеми (Potassium-magnesium asparaginate Berlin-Chemie), предназначенный для внутривенного введения. Преимуществами данного препарата является оптимальное соотношение ионов калия и магния в качестве соли аспарагиновой кислоты, а аспарагинат, как известно, обеспечивает эффективный транспорт ионов калия и магния через клеточную мембрану и способствует улучшению энергетического баланса в кардиомиоцитах. Отсутствие необходимости дополнительного разведения препарата облегчает его использование. Препарат выпускается во флаконах по 250 и 500 мл, что позволяет рассчитывать необходимый объем инфузии с учетом индивидуальных потребностей пациента.

Литература

1. Буланова Е.Л., Буланов А.Ю., Красносельский М.Ю. Калия и магния аспарагинат – инфузионный раствор с антиаритмическими свойствами. Трудный пациент. 2012; 10: 14–19.
2. Былова Н.А. Калия и магния аспарагинат в практике терапевта. Трудный пациент. 2013; 1: 21–24.
3. Soave P.M., Conti G., Costa R., Arcangeli A. Magnesium and anaesthesia. Curr Drug Targets. 2009 Aug;10(8):734-43.
4. Deng X., Song Y., Manson J.E., Signorello L.B., Zhang S.M., Shrubsole M.J., Ness R.M., Seidner D.L., Dai Q. Magnesium, vitamin D status and mortality: results from US National Health and Nutrition Examination Survey (NHANES) 2001 to 2006 and NHANES III. BMC Med. 2013 Aug 27; 11 (1): 187.
5. Khan A.M., Lubitz S.A., Sullivan L.M., Sun J.X., Levy D., Vasan R.S., Magnani J.W., Ellinor P.T., Benjamin E.J., Wang T.J. Low serum magnesium and the development of atrial fibrillation in the community: the Framingham Heart Study. Circulation. 2013 Jan 1; 127 (1): 33–8.
6. Orenes-Piñero E., Montoro-García S., Banerjee A., Valdés M., Lip G.Y., Marín F. Pre and post-operative treatments for prevention of atrial fibrillation after cardiac surgery. Mini Rev Med Chem. 2012 Nov; 12 (13): 1419–31.
7. Obrenović-Kirćanski B., Orbović B., Vraneš M., Parapid B., Kovačević-Kostić N., Velinović M., Ristić S. Atrial fibrillation after coronary artery bypass surgery: possibilities of prevention. Srp Arh Celok Lek. 2012 Jul-Aug; 140 (7–8): 521–7.
8. Singh R.B., Singh N.K., Niaz M.A., Sharma J.P. Effect of treatment with magnesium and potassium on mortality and reinfarction rate of patients with suspected acute myocardial infarction. Int J Clin Pharmacol Ther. 1996 May; 34 (5): 219–25.
9. Kohno H., Koyanagi T., Kasegawa H., Miyazaki M. Three-day magnesium administration prevents atrial fibrillation after coronary artery bypass grafting. Ann Thorac Surg. 2005 Jan; 79 (1): 117–26.
10. Gu W.J., Wu Z.J., Wang P.F., Aung L.H., Yin R.X. Intravenous magnesium prevents atrial fibrillation after coronary artery bypass grafting: a meta-analysis of 7 double-blind, placebo-controlled, randomized clinical trials. Trials. 2012 Apr 20; 13: 41.
11. Hoshino K. Magnesium metabolism and therapeutic strategy in cardiovascular disease. Clin Calcium. 2012 Aug; 22 (8): 1227–34.
12. Maciejewski P., Bednarz B., Chamiec T., Górecki A., Łukaszewicz R., Ceremuzyński L. Acute coronary syndrome: potassium, magnesium and cardiac arrhythmia. Kardiol Pol. 2003 Nov; 59 (11): 402–7.
13. Yildiz M., Yildiz B.S., Karakoyun S., Cakal S., Sahin A., Aladag N.B. The effects of serum potassium and magnesium levels in a patient with Gitelman’s syndrome on the timing of ventricular wall motion and the pattern of ventricular strain and torsion. Echocardiography. 2013 Feb; 30 (2): E 47–50.
14. Акарачкова Е.С., Вершинина С.В., Котова О.В Магний в лечении и профилактике цереброваскулярных заболеваний. Кардиология. 2012; 52 (9): 80–6.
15. Vierling W., Liebscher D.H., Micke O., von Ehrlich B., Kisters K. Magnesium deficiency and therapy in cardiac arrhythmias: recommendations of the German Society for Magnesium Research. Dtsch Med Wochenschr. 2013 May; 138 (22): 1165–71.
16. Ganga H.V., Noyes A., White C.M., Kluger J. Magnesium Adjunctive Therapy in Atrial Arrhythmias. Pacing Clin Electrophysiol. 2013 Jun 3. doi: 10.1111/pace.12189.
17. Yang J.P., Zhang G.L., Guo Y.S. Potentiated polarized liquid therapy and heart emergency. Zhonghua Nei Ke Za Zhi. 1992 Oct; 31 (10): 617–8, 657–8.
18. von Bormann B., Weidler B., Boldt J., Kling D., Scheld H.H., Kling N., Hempelmann G. Modified substitution of intracellular cations. Anaesthesist. 1987 Jan; 36 (1): 26–33.
19. Chong Y.S., Cottier D.S., Gavin J.B. Myocardial protection during prolonged ischaemic cardiac arrest: experimental evaluation of three crystalloid cardioplegic solutions. J Cardiovasc Surg (Torino). 1994 Feb; 35 (1): 35–44.
20. Knüttgen D., Weidemann D., Doehn M. Restoring sinus rhythm after intraoperatively occurring isorhythmic AV dissociation by the use of K-Mg aspartate or Mg aspartate. Magnes Trace Elem. 1990; 9 (6): 303–8.
21. Wulf H., Schulzeck S., Petry A., Hollander D. Potassium substitution during coronary surgery: K(+)-Mg+(+)-aspartate-complex (Inzolen) versus potassium chloride. Anaesthesiol Reanim. 1993; 18 (6): 158–63.
22. Ji B., Liu J., Liu M., Feng Z., Wang G., Lu F., Long C. Effect of cold blood cardioplegia enriched with potassium-magnesium aspartate during coronary artery bypass grafting. J Cardiovasc Surg (Torino). 2006 Dec; 47 (6): 671–5.
23. Писаренко О.И., Серебрякова Л.И., Цкитишвили О.В., Студнева И.М Уменьшение летального повреждения сердца крыс при реперфузии метаболическими протекторами. 2008; 54 (6): 659–70.
24. Pu J., Zhang C., Quan X., Zhao G., Lv J., Li B., Bai R., Liu N., Ruan Y., He B. Effects of potassium aspartate and magnesium on ventricular arrhythmia in ischemia-reperfusion rabbit heart. J Huazhong Univ Sci Technolog Med Sci. 2008 Oct; 28 (5): 517–9.
25. Piper S.N., Kiessling A.H., Suttner S.W., Ducke M., Boldt J., Röhm K.D. Prevention of atrial fibrillation after coronary artery bypass graft surgery using a potassium-magnesium-aspartatesolution (Inzolen). Thorac Cardiovasc Surg. 2007 Oct; 55 (7): 418–23.
26. Späth P., Barankay A., Richter J.A. The influence of rapid potassium administration on hemodynamics and endogenous catecholamine production during extracorporeal circulation. J Cardiothorac Anesth. 1989 Apr; 3 (2): 176–80.
27. Аксельрод Б.А., Толстова И.А., Андрианова М.Ю., Трекова Н.А. Роль магния в реализации сосудистых реакций во время анестезии у кардиохирургических больных. Анестезиология и реаниматология. 2011; 3: 8–13.
28. Трекова Н.А., Андрианова М.Ю., Толстова П.А., Аксельрод Б.А., Зайцева С.В., Морозов Ю.А. Применение раствора калия и магния аспарагината для поддержания баланса калия и магния при кардиохирургических вмешательствах в условиях искусственного кровообращения. Анестезиология и реаниматология. 2008; 5: 17–21.

Категория : Статьи
Tags : , , , , , , ,

Калия и магния аспарагинат в практике терапевта

Номер журнала: январь 2013  

Н.А.Былова
Кафедра внутренних болезней и общей физиотерапии педиатрического факультета РНИМУ им. Н.И.Пирогова, Москва

Нарушения электролитного обмена сопровождают практически все заболевания внутренних органов, а также реанимационные и хирургические ситуации. Чаще всего встречаются нарушения обмена калия и магния. В статье описаны причины и патогенез развития этих нарушений, подходы к коррекции данных состояний с учетом противопоказаний к назначению препаратов калия и магния.
Ключевые слова: калий, магний, гипокалиемия, гипомагниемия, калия и магния аспарагинат, диабетическая полинейропатия, нарушения ритма.

Читать полностью

Категория : Статьи
Tags : , , , , , ,

Калия и магния аспарагинат – инфузионный раствор с антиаритмическими свойствами

Номер журнала: октябрь 2012  

Е.Л.Буланова, А.Ю.Буланов, М.Ю.Красносельский
Первый Московский Государственный Медицинский Университет им. И.М.Сеченова
ФГБУ Гематологический научный центр Минздравсоцразвития РФ.

В настоящее время в клинической практике представлен широкий спектр инфузионных растворов, что подразумевает возможность их выбора в зависимости от поставленных задач и особенностей пациента. Востребованным представителем группы кристаллоидов является раствор Калия и магния аспарагинат (КМА). Инфузия раствора КМА является высокодейственным, эффективным и безопасным методом восполнения внутриклеточного дефицита ионов. Известно, что многие инфузионные растворы помимо основной возложенной на них функции – поддержание объема циркулирующей крови, коррекция водно-электролитных нарушений – имеют дополнительные востребованные в клинике свойства. Являясь инфузионным электролитным раствором, КМА является и эффективным антиаритмическим средством.
Ключевые слова: инфузионная терапия, Калия и магния аспарагинат, антиаритмическая терапия.

Читать полностью

Категория : Статьи
Tags : , ,

Архив номеров

Партнёры

ТРУДНЫЙ ПАЦИЕНТ
© 2021 Издательский дом "Академиздат"