С.С. Серёгин (1), Л.Ю. Чуклинова (1), А.И. Бежин (2), В.В. Хвостовой (2)

(1) Орловской области «Орловский онкологический диспансер
(2) Курский государственный медицинский университет Минздрава России

Узловой зоб является собирательным понятием, включающим в себя все очаговые образования в щитовидной железе. Ввиду высокой распространенности узлового зоба в популяции необходима быстрая и правильная дифференциальная диагностика и исключение онкопатологии.
Ключевые слова: узловой зоб, диагностика, рак.

Сведения об авторах:
Серегин Сергей Сергеевич – к.м.н., врач онколог
Чуклинова Лилиана Юрьевна – врач онколог
Александр Иванович Бежин – профессор, д.м.н., заведующий кафедрой оперативной хирургии и топографической анатомии КГМУ
Хвостовой Владимир Владимирович – к.м.н., заведующий кафедрой онкологии КГМУ

Tactical Mistakes in Primary Diagnostics of Nodular Goiter

S.S. Seryogin (1), L.Yu. Chuklinova (1), A.I. Bezhin (2), V.V. Khvostovoy (2)

(1) Oryol Oncology Dispensary
(2) Kursk State Medicine University

Nodular goiter is a collective term for all types of focal tumors in the thyroid gland. Because of the high prevalence of nodular goiter in the population it is correct to differentiate the type of tumor fast and to exclude cancer pathology.
Keywords: nodular goiter, diagnostics, cancer.

===

Актуальность

Узловой зоб (УЗ) – собирательное клиническое понятие, включающее все очаговые образования щитовидной железы (ЩЖ) [6]. Важными задачами системы медицинской помощи больным с узловыми образованиями (УО) ЩЖ являются правильная дифференциальная диагностика тиреоидных узлов, раннее выявление в этой группе рака щитовидной железы (РЩЖ) и точная оценка распространения опухоли на дооперационном этапе для выбора оптимального и адекватного лечения.

Распространенность УО ЩЖ в мире крайне высока, достигая 10–30% населения Земли, и в последние годы имеет тенденцию к росту [1, 4, 6]. В структуре заболеваемости всеми злокачественными новообразованиями РЩЖ занимает около 0,5–3% [2, 5].

Для эндокринологов разработаны инструкции по лечебно-диагностической тактике у больных с УО ЩЖ, которые определяют показания для проведения тонкоигольной аспирационной биопсии (ТАБ) как прямого метода дооперационной морфологической диагностики РЩЖ. Показаниями к ТАБ являются: УО в ЩЖ более 1 см; узлы диаметром менее 1 см при наличии подозрительных на злокачественность признаков («суспициозные») [7].

Допуская ошибки в диагностике УО ЩЖ на всех этапах обследования, необоснованно выполняются операции у больных с узловым коллоидным зобом и задерживается своевременное лечение РЩЖ [3].

Цель данного исследования – выявление основных ошибок, допускаемых на этапе первичной диагностики узловых образований ЩЖ.

Материал и методы

Материалом для исследования стали компьютерные базы данных, амбулаторные карты, истории болезней 101 пациента (85 женщин и 16 мужчин в возрасте от 18 до 82 лет), обратившихся на прием к онкологу в БУЗ Орловской области «Орловский онкологический диспансер» (ОООД) в 2009–2012 гг. по поводу УО ЩЖ, в последующем оперированные с морфологической верификацией диагноза РЩЖ. На первичном этапе обследования в районных поликлиниках после физикального осмотра у эндокринолога всем пациентам было выполнено УЗИ ЩЖ, определен уровень тиреоидных гормонов крови. Данные пациентов группы исследования анализировались проспективно. Согласно классификации pTNM, больные исследуемой группы были распределены по стадиям (табл. 1). Полученные данные анализировались с использованием методов описательной статистики с применением прикладных программ Exel 2010 (лицензия № 47992672).

Результаты и обсуждение

Анализ материала показал, что 44,6% пациентов исследуемой группы более 2 лет наблюдались с УО ЩЖ в районных поликлиниках у эндокринологов без проведения ТАБ, а значит без морфологической верификации диагноза. При этом 19,8% из них наблюдались без обследования у онколога более 10 лет! Под наблюдением у районного эндокринолога от нескольких месяцев до 2 лет состояло 35,6% больных. Лишь 19,8% пациентов исследуемой группы были направлены в ОООД из районных поликлиник на момент первичной диагностики УО ЩЖ (табл. 2).

Такая затянувшаяся диагностика у большинства пациентов исследуемой группы связана с тем, что районные эндокринологи отказались от направления пациентов на консультацию к онкологу и ТАБ. При этом приоритетной стратегией в районных поликлиниках стало динамическое наблюдение за УО ЩЖ. К признакам «доброкачественности» узла на первичном этапе диагностики отнесены следующие: отсутствие клинических симптомов РЩЖ, отсутствие роста УО ЩЖ.

Анализ данных исследуемой группы показал, что у 65,3% пациентов отсутствовали какие-либо значимые клинические симптомы. Нами не выявлено пациентов, имеющих клинически значимый рост УО ЩЖ за последние 6 месяцев наблюдения (табл. 3).

Основными клиническими симптомами у больных исследуемой группы были: плотный узел ЩЖ при пальпации (у 22,8% пациентов), увеличение ЛУ шеи (у 14,9% больных). Важные клинические симптомы РЩЖ, такие как дисфония и ограничение смещаемости трахеи в исследованной группе выявлены не были (см. табл. 3).

Отсутствие клинически значимого роста УО в исследуемой группе еще раз подчеркивает, что этот критерий не является надежным при определении лечебно-диагностической тактики. Также нельзя ориентироваться на наличие или отсутствие клинических симптомов РЩЖ при решении вопроса о необходимости проведения ТАБ. Результатом подобной практики на первичном этапе диагностики в районных поликлиниках стало выявление у 34,7% пациентов 3-й и 4-й стадии РЩЖ (см. табл. 1).

Заключение

Важным звеном в системе медицинской помощи больным с УО ЩЖ является первичный этап диагностики в районных поликлиниках. Однако врачи первичного звена в 44,6% случаев необоснованно отказываются от направления больного к онкологу и проведения ТАБ. В результате у 34,7% пациентов при первичной диагностике на этапе оказания специализированной помощи выявляется РЩЖ 3-4 стадии. Лечебно-диагностическая тактика динамического наблюдения за узловыми образованиями щитовидной железы, ориентированная на рост узла или появление клинических симптомов, является необоснованной.

Литература

1. Берштейн Л.М. Рак щитовидной железы: эпидемиология, эндокринология, факторы и механизмы канцерогенеза. Журн. практич. онкология. 2007; 8: 1: 1–8.
2. Валдина Е.А. Заболевания щитовидной железы. Руководство. Спб.: Питер. 2005; 368.
3. Ванушко В.Э., Кузнецов Н.С. Гарбузов П.И., В.В.Фадеев. Рак щитовидной железы. Журн. проблемы эндокринологии. 2005; 4: 43–53.
4. Слепцов И. В. Узлы щитовидной железы. Современные принципы диагностики и лечения / И.В.Слепцов. СПб.: Изд-во С. Петерб. ун-та. 2009; 96.
5. Чиссов В.И., Старинский В.В. Злокачественные новообразования в России в 2000 году. М.: МНИОИ им. П.А.Герцена, 2002; 264.
6. Дедов И.И., Кузнецов Н.С., Мельниченко Г.А. и др. Эндокринная хирургия: «Узкая специальность» или насущная необходимость? Журн. клинич. и эксперим. тиреоидология. 2008; 4: 1: 8–11.
7. Дедов И.И. и др. Эндокринология, национальное руководство, краткий справочник. М.: Гэотар, 2013; 353–360.