П.В. Буданов

Первый московский государственный медицинский университет им. И.М. Сеченова

Скрытый дефицит железа и железодефицитная анемия встречается, по разным данным, у 49-88% беременных. Патогенетическая терапия этих состояний заключается в назначении препаратов двухвалентного железа. Проведенное исследование эффективности комплексного железосодержащего препарата Ферро-Фольгамма показало высокую эффективность лечения анемии и коррекции железодефицита. Прием препарата Ферро-Фольгамма обеспечивает высокий темп прироста уровня гемоглобина. Хорошая переносимость препарата обеспечивает необходимую приверженность больных к лечению. При лечении анемии препаратом Ферро-Фольгамма уменьшается частота преэклампсии, плацентарной недостаточности, невынашивания беременности, снижается перинатальная заболеваемость.

Ключевые слова: железодефицитная анемия, беременность, лечение, Ферро-Фольгамма.

Сведения об авторе:
Буданов Павел Валерьевич – к.м.н., кафедра акушерства и гинекологии № 2 ПМГМУ им. И.М.Сеченова

Iron Deficiency in Pregnant Women – Pragmatic Approach to Prevention and Treatment

P.V. Budanov

I.M. Sechenov First Moscow State Medicine University

Hidden iron deficiency and iron deficiency anemia occurs, according to various estimates, in 49-88% of pregnant women. Pathogenetic therapy of these conditions consists in prescribing ferrous iron of +2 oxidation state. The study to estimate effectiveness of complex iron-containing preparation called Ferro-Folgamma showed high efficiency of that drug to treat iron deficiency anemia and correct hidden iron deficiency. Good tolerability provides proper adherence to the drug treatment. The treatment of iron anemias with Ferro-Folgamma reduces frequency of preeclampsia, placental insufficiency, miscarriage, and perinatal morbidity.

Keywords: iron deficiency anemia, pregnancy, treatment, Ferro-Folgamma.

===

Рождение здорового ребенка в современных условиях стало определенной проблемой: у 80–88% новорожденных наблюдаются различные отклонения в состоянии здоровья. Среди проблем, вызывающих тревогу педиатров, – замедление физического, нервно-психического и репродуктивного развития детей, связанное с пренатальной патологией [2, 7, 8, 11, 12]. Всего за последние 6 лет в России стало в 5,2 раза больше низкорослых детей и в 3,3 раза больше детей-инвалидов. Многие врожденные аномалии развития новорожденных – следствие неправильного питания будущей матери, дефицита тех или иных питательных веществ [8, 11, 12].

Существующая дефицитная структура питания оказывает неблагоприятное влияние, прежде всего на защитные системы организма, подавляя реакции неспецифической резистентности организма, создавая и обусловливая формирование факторов риска любых заболеваний, осложнений беременности и перинатальной патологии [1, 8, 10].

Нарушения кроветворения занимают одно из ведущих мест в клинике внутренних болезней, педиатрии, акушерства и гинекологии. Различают постгеморрагическую, апластическую, железодефицитную, мегало- и сидеробластную, гемолитическую анемии.

Наиболее часто встречаются анемии, связанные с дефицитом железа (около 90% всех анемий), реже – анемии при хронических заболеваниях, еще реже – анемии, связанные с дефицитом витамина В12 или фолиевой кислоты (мегалобластные), гемолитические и апластические.

Железодефицитная анемия (ЖДА) характеризующаяся снижением количества железа в сыворотке крови, костном мозге и депо, что сопровождается нарушением синтеза гемоглобина, других железосодержащих белков (миоглобина, некоторых тканевых ферментов — цитохромов, каталазы, пероксидазы) и эритроцитов, развитием трофических нарушений в органах и тканях. По данным ВОЗ, 700 млн людей в мире (20% населения) страдают дефицитом железа [9, 12].

По данным ВОЗ, частота ЖДА у беременных в разных странах колеблется от 21 до 80%, а частота скрытого железодефицита к концу беременности достигает почти 100% [6, 7]. За последнее десятилетие в России недостаток железа и клинические формы анемии увеличились в 6,3 раза [1, 4, 5].

Основными этиологическими факторами ЖДА являются:

• хронические кровопотери различной локализации;
• недостаточное потребление железа в продуктах питания;
• повышенная потребность в железе (беременность, лактация, интенсивный рост в пубертатный период);
• нарушения процессов пищеварения и всасывания железа;
• нарушение транспорта железа в связи с дефицитом трансферрина в случае первичной патологии печени;
• изменения процесса депонирования железа при тяжелых заболеваниях печени;
• нарушения процесса реутилизации железа при кровопотере или интенсивной аккумуляции железа зоной воспаления.

На фоне ЖДА значимо возрастает частота осложнений беременности, родов и нарушений состояния плода. Так, у беременных с анемией существенно чаще наблюдаются угроза прерывания, самопроизвольные выкидыши и преждевременные роды, плацентарная недостаточность, гипоксия и задержка внутриутробного роста плода, у рожениц – слабость родовой деятельности, кровотечения, у родильниц – инфекционные осложнения и гипогалактия.

В раннем неонатальном периоде у детей, родившихся от матерей со скрытым железодефицитом или манифестной ЖДА, отмечаются повышенная потеря массы тела, длительное течение физиологической желтухи, нарушение иммунного статуса и процесса становления микробиоценоза кишечника. Такие дети отстают в психофизическом развитии и в дальнейшем, несмотря на нормализацию гематологических показателей [7, 8, 11, 12].

Наличие дефицита железа является триггером цепочки патологических событий начинающихся с прогрессирующей гемической гипоксии с последующим развитием вторичных метаболических расстройств. Существование гемической гипоксии быстро приводит к развитию тканевой и циркуляторной гипоксии, проявляющейся в развитии дистрофических изменений в миокарде, нарушению его сократительной способности и развитию гипокинетического типа гемодинамики, проявляющегося снижением объемных показателей сердечного выброса, а в дальнейшем – повышению общего периферического сосудистого сопротивления.

Именно гипоксические и метаболические нарушения нередко приводят к декомпенсации или обострению основного заболевания беременной. С этого момента состояние женщины может быстро и значительно ухудшаться.

Ведущим среди ассоциированных с анемией осложнений беременности относится фетоплацентарная недостаточность. В плаценте и миометрии происходят дистрофические процессы, отмечается гипоплазия ворсин хориона, снижение уровня плацентарных гормонов.

Частота перинатальной смертности существенно выше у пациентов, которые к моменту родоразрешения имели ЖДА – 6,2‰ против 1,3‰ [11].

Адекватное лечение железодефицитной анемии – эффективный путь снижения материнской и перинатальной заболеваемости и смертности. Принципы лечения ЖДА у беременных:

• Компенсация дефицита железа при железодефицитной анемии не может быть достигнута с помощью диеты. Богатая железом диета имеет вспомогательное значение и без медикаментов не может восполнить даже ежедневные физиологические потребности беременной (6 мг/сут), т.к. предел всасывания железа значительно ниже (2,5–3 мг/сут).
• Из железосодержащих препаратов усваивается только двухвалентное железо.
• Суточная терапевтическая доза двухвалентного железа (Fe2+) должна составлять для предупреждения железодефицита 60 мг, при легкой анемии – 80–100 мг, среднетяжелой и тяжелой – 120–300 мг.
• Предпочтительно введение железа в организм энтеральным путем (per os). При этом эффективность лечения такая же, как при парентеральном пути введения, а безопасность и переносимость значительно выше.
• Предпочтительно использование препаратов железа, содержащих дополнительные компоненты, которые предотвращают переход биодоступного Fe2+ в плохо усвояемое Fe3+ (аскорбиновая кислота, янтарная кислота, щавелевая кислота), способствуют транспорту Fe2+ через клеточные мембраны (полипептиды, аминокислоты, фруктоза), поддерживающие щеточную кайму слизистой кишечника в активном состоянии (фолиевая кислота), предупреждающие раздражающее действие ионов железа на слизистую оболочку пищеварительного тракта (мукопротеины), уменьшающие прооксидантные свойства Fe2+ (аскорбиновая кислота, другие антиоксиданты);
• Терапия должна иметь адекватную продолжительность: 4–8 недель (иногда до 4 и более месяцев). При наличии устойчивых факторов потери железа, хронических кровопотерях необходима поддерживающая терапия.
• Прием препаратов железа нельзя прекращать после нормализации уровня гемоглобина в крови, т.к. при этом еще не достигается восстановления запасов железа во всех тканевых депо. Считается, что в случаях манифестной ЖДА (концентрация гемоглобина менее 110 г/л) только продолжение лечения в течение 3 мес после нормализации концентрации гемоглобина позволяет полностью ликвидировать железодефицит.
• После адекватного лечения ЖДА эффект от использования препарата железа должен быть максимально стойким и сохранятся не менее 1 мес.
• Длительность терапии требует хорошей переносимости препарата (предпочтительно использовать медленно–высвобождающихся форм железа (slow release). Подобные препараты создают плавно повышающуюся и длительно сохраняющуюся концентрацию железа в сыворотке крови и имеют высокую комплаентность. Пролонгированные формы препаратов железа по сравнению с быстро абсорбирующимися существенно реже вызывают боли в желудке, тошноту, рвоту, кишечные спазмы, метеоризм, поэтому число отказов больных от лечения при их применении значительно меньше.
• Препарат должен быть удобным для применения.
• Нежелательность одновременного приема, пищевых и лекарственных веществ, уменьшающих всасывание железа.
• Нецелесообразность назначения препаратов железа внутрь при наличии признаков мальабсорбции.
• Парентерально препараты железа следует назначать только по строгим показаниям, к числу которых относятся: нарушение всасывания и усвоения железа в пищеварительном тракте (состояние после гастрэктомии или резекции тонкого кишечника, тяжелый энтерит, синдром мальабсорбции); непереносимость пероральных форм (постоянная тошнота, рвота, диарея); выраженное обострение язвенной болезни желудка или 12-перстной кишки; болезнь Крона. Ни тяжесть анемии, ни необходимость быстрого достижения лечебного эффекта не являются основанием для парентерального назначения железосодержащих средств.
• В связи с тем, что беременность характеризуется повышением потребности и, соответственно, развитием дефицита не только железа, но и фолиевой кислоты, анемия беременных как минимум в 50% случаев является сочетанной – железо- и фолиево-дефицитной. Поэтому целесообразно одновременное применение железа и фолиевой кислоты, причем как в профилактических, так и лечебных целях. Минимальная суточная потребность беременной женщины в фолиевой кислоте составляет 0,4 мг, из них не более половины восполняется алиментарно при обычном рационе питания.

Лекарственные средства, применяемые как для профилактики дефицита железа, так и для лечения анемии, различаются формой выпуска (таблетки, драже, сиропы, растворы), количеством содержащихся в них солей железа, в том числе и двухвалентного, наличием дополнительных компонентов (аскорбиновая, фолиевая кислота, цианокоболамин, фруктоза, витамины и др.), переносимостью, стоимостью.

Современные эпидемиологические исследования приводят к необходимости выбора комплексных препаратов для профилактики и лечения железодефицита у беременных и кормящих. С целью оценки клинической и лабораторной эффективности был использован комплексный антианемический препарат Ферро-Фольгамма производства компании «Верваг Фарма» (Германия).

Выбор препарата Ферро-Фольгамма был обусловлен небольшим количеством клинических исследований о его эффективности. Так, в открытом контролируемом исследовании было проведено сравнение эффективности и переносимости Ферро-Фольгаммы и ряда других железосодержащих препаратов [5]. Показано, что препарат действительно хорошо переносится пациентами (отсутствовали диспептические явления).

Так, в исследовании Е.Н.Коноводовой и др. [5] на фоне проводимой терапии быстро купировались субъективные и объективные клинические признаки железодефицитной анемии: общая слабость, головокружение, одышка при физической нагрузке, бледность слизистых оболочек, тахикардия. При этом клиническое улучшение предшествовало нормализации лабораторных показателей. Препарат обеспечивал наибольшую среднюю скорость увеличения уровня гемоглобина, быстро восстанавливал количество эритроцитов, уровень сывороточного железа. В течение месяца после прекращения приема препаратов у пациентов, получавших Ферро-Фольгамму, не наблюдалось повторного снижения гемоглобина и имелась тенденция к нормализации общей железосвязывающей способности, что свидетельствовало о продолжающейся нормализации ферростатуса и усиленной абсорбции пищевого железа.

Также имеются результаты применения Ферро-Фольгаммы у беременных с гестозом [5]. В результате исследований доказано, что Ферро-Фольгамма положительно влияет на общее состояние беременных, гематологические показатели, показатели насыщения железом, сывороточный уровень фолиевой кислоты и цианокобаламина не только при изолированной железодефицитной анемии, но и в сочетании с гестозом.

Ферро-Фольгамма – это комплексный антианемический препарат, содержащий двухвалентное железо в виде простой соли сульфата железа, витамины В12 (цианокоболамин), B9 (фолиевая кислота) и С (аскорбиновая кислота), предназначенный для лечения железодефицитных состояний. Аскорбиновая кислота улучшает всасывание железа в кишечнике, цианокоболамин и фолиевая кислота участвуют в образовании и созревании эритроцитов.

Важно отметить, что активные компоненты препарата Ферро-Фольгамма находятся в специальной нейтральной оболочке, которая обеспечивает их всасывание, главным образом, в верхнем отделе тонкой кишки. Отсутствие местного раздражающего действия на слизистую желудка способствует хорошей переносимости препарата со стороны желудочно-кишечного тракта.

В то же время высокая клиническая эффективность препарата Ферро-Фольгамма недостоверно отличается от других пролонгированных форм приема комбинированных препаратов железа (например, Сорбифер, Актиферрин). Однако интегральная оценка показывает большую стойкость достигнутого эффекта и переносимость комбинированного препарата Ферро-Фольгамма [1–5].

Целью настоящего исследования было установление клинической эффективности и безопасности Ферро-Фольгаммы у беременных.

В проведенное исследование всего включили 121 беременную. Группу сравнения (ретроспективный анализ) составили 73 беременные с ЖДА, не получавшие терапию препаратами железа. Основная группа (проспективное исследование) была представлена 48 пациентами с ЖДА, которые получали лечением препаратом Ферро-Фольгамма.

Диагноз железодефицитной анемии у всех женщин подтверждался наличием гипохромной анемии (цветовой показатель ниже 0,85 или среднее содержание гемоглобина в эритроците ниже 23 пг) микроцитоза в мазках периферической крови, снижения содержания сывороточного железа (ниже 9 мкмоль/л). Длительность ЖДА к моменту начала лечения была различной – от нескольких недель до нескольких месяцев, в том числе – существовавшей до наступления беременности. Средний возраст пациенток составил 26,6±2,5 лет. Срок гестации колебался от 9 до 41 недели, причем препараты железа пациенты продолжали использовать на фоне лактации.

Препарат Ферро-Фольгамма назначали по 1 капсуле 3 раза в сутки после еды на протяжении 3 недель при легкой степени анемии. При выраженной анемии продолжительность приема увеличивали до 14–16 недель. Максимальная продолжительность приема Ферро-Фольгамма составила 18 недель при исходном уровне гемоглобина 64 г/л (2,1% – 1 пациентка).

Показатели гемоглобина и эритроцитов исследовали до начала лечения, а в дальнейшем на 7-, 14-, 21-, и 28-й день от начала лечения. При продолжении курса терапии – 1 раз в 2 недели.

Средний показатель гемоглобина, до начала лечения составлял 82±0,81 г/л, а количество эритроцитов – 3,92±0,94×1012/л. Через 7 дней после назначения Ферро-Фольгамма средние показатели гемоглобина и эритроцитов составили 96,0±0,52 г/л и 3,86±0,04×1012/л соответственно (р<0,001).

Нормализация показателей уровня гемоглобина происходила к концу второй недели лечения. Это не являлось основанием для прекращения антианемической терапии. Динамика показателей гемоглобина и эритроцитов на фоне применения препарата Ферро-Фольгамма представлена на рис. 1.

Основным требованием, предъявляемым к лекарственным препаратам железа для приема внутрь, является не только его эффективность в целом и хорошая переносимость, но и темпы прироста показателей гемоглобина, что определяет продолжительность терапии. То есть, для оценки оптимальной длительности курса лечения препаратом Ферро-Фольгамма представлялось важным оценить темпы прироста содержания гемоглобина.

После двух недель терапии уровень гемоглобина достигал 109,0±0,91 г/л (р<0,001), После 21 дня от начала лечения прироста гемоглобина практически не наблюдалось (112±1,86 г/л), а через 28 дней лечения средний показатель гемоглобина составлял 113±0,6 г/л. Число эритроцитов также достигало максимума к 2-3 неделе лечения не увеличиваясь в дальнейшем.

Прирост показателей гемоглобина оценивали за каждую неделю в процентах и в виде показателя ежедневного прироста гемоглобина в г/л. Средний показатель ежедневного прироста гемоглобина за первую неделю лечения был наибольшим и составлял 1,92±0,05 г/л. Ежедневный прирост гемоглобина через 14 дней был 1,71±0,05 г/л. По мере продолжения лечения средний уровень прироста гемоглобина в сутки уменьшался.

Абсолютные показатели уровня гемоглобина после 21 и 28 дня от начала терапии составляли 1,64±0,06 и 1,59±0,06 г/л соответственно (р<0,01). Показатели прироста содержания гемоглобина, в процентах за каждую неделю по отношению к исходным были приблизительно одинаковы за весь период лечения. За первую неделю лечения прирост гемоглобина составил 18,9±0,48% за 2–ю неделю – 21,0±1,15%, за 3–ю и 4–ю 19,9±1,21% и 23,2±3,46% соответственно (рис. 2).

Стабильный показатель ежедневного прироста гемоглобина позволяет прогнозировать и определять сроки и динамику нормализации показателей красной крови у больных ЖДА на фоне лечения препаратом Ферро-Фольгамма. Анализ современных научных исследований свидетельствует о том, что содержание гемоглобина на фоне лечения препаратами железа начинает расти чаще всего через 3–3,5 недели [1–4, 7, 9].

В отличие от этих данных нами отмечен достоверный прирост уровня гемоглобина уже к концу первой недели применения Ферро-Фольгаммы. Через 3–4 недели терапии показатели гемоглобина были практически близки к норме. Высокие темпы прироста гемоглобина при лечении Ферро-Фольгаммой обусловлены достаточным содержанием двухвалентного железа в препарате и его высокой биодоступностью, а также содержанием в нем аскорбиновой кислоты, улучшающим всасывание двухвалентного железа.

Как известно, всасывание железа зависит от нескольких факторов, среди которых имеют значение степень дефицита железа, содержание в препарате двухвалентного железа, наличие в препарате различных веществ, усиливающих всасывание, функциональная активность кишечника. При отсутствии дефицита железа всасывается не более 5–7% двухвалентного железа, то при латентном дефиците железа всасывание увеличивается до 15–17%, а при развитии ЖДА достигает 25–30% [6, 7, 10].

У большинства наблюдаемых нами беременных имел место выраженный дефицит железа, о чем свидетельствовали клинические признаки гипосидероза, низкий уровень сывороточного железа, значительное снижение содержания гемоглобина.

При высокой скорости эритропоэза суточная потребность в железе может возрастать [4], в связи, с чем возникает необходимость в назначении более высоких доз препаратов железа (300–400 мг двухвалентного железа). Однако при этом серьезной проблемой становится их переносимость. Ни у одной из наблюдаемых нами больных не требовалось назначения более 3 капсул Ферро-Фольгамма в сутки (337,8 мг железа сульфата).

Поликомпонентные препараты железа с кишечной адсорбцией, содержащие цианокоболамин, аскорбиновую и фолиевую кислоту, следует считать более предпочтительными даже при меньшем содержании в них двухвалентного железа. Наличие в препарате Ферро-Фольгамма аскорбиновой кислоты, цианокоболамина и фолиевой кислоты, заключенных в специальную нейтральную оболочку создает не только более благоприятные условия для всасывания железа в кишечнике, его лабильного связывания с трансферрином, но и обеспечивает профилактику других видов анемии.

Анализ течения беременности показал, что частота всех форм преэклампсии у женщин с ЖДА, которые не получали антианемического лечения препаратами железа, составила 28,8% (21), фетоплацентарная недостаточность отмечена в 32,9% (24) наблюдений. Задержка роста плода диагностирована у 9,6% (7) женщин группы сравнения.

После проведения лечения Ферро-Фольгаммой преэклампсия развивалась у 6,2% женщин (в 4,6 раза реже), с такой же частотой зафиксировано развитие фетоплацентарной недостаточности (в 5,3 раза реже). Частота невынашивания беременности снизизалсь в 3,4 раза, аномалий родовой деятельности – в 2 раза.

Среди пациентов, которым проводилось лечение препаратом Ферро-Фольгамма, частота абдоминального родоразрешения составила 20,8% (10). Показаниями к кесареву сечению в этой группе явились недоношенная беременность, тяжелые формы преэклампсии, фетоплацентарная недостаточность, отсутствие эффекта от консервативного лечения слабости родовой деятельности.

Средняя масса новорожденных после проведения антианемической терапии составила 3370±20 г, оценка состояния по шкале В.Апгар в среднем 8,7±0,3 баллов, а в группе сравнения – 2940±18 г и 8,1±0,4 баллов.

Существенным требованиям к препаратам железа для приема внутрь является удобство их применения и хорошая переносимость. На протяжении всего исследования не было отмечено ни одного немотивированного отказа от терапии препарата Ферро-Фольгамма. Общая частота побочных эффектов составила 8,33% (4) случаев. Все они были зарегистрированы у женщин с заболеваниями желудочно-кишечного тракта в анамнезе и не потребовали отмены терапии. Ощущение тошноты в первые дни приема отметили 2 женщины, у 2 отмечена временная самостоятельно разрешившаяся за 1 сутки обстипация. Ни одна больная не жаловалась на боль в животе, рвоту, метеоризм.

Проведенное исследование показало, что уникальное соотношение между содержанием сульфата железа (112,6 мг, то есть 37 мг Fe2+), фолиевой кислоты (5 мг), цианокобаламина (10 мкг) и аскорбиновой кислоты (100 мг) в одной капсуле позволяют добиться удовлетворительной клинической и лабораторной эффективности лечения анемии у беременных. Наличие в препарате Ферро-Фольгамма фолиевой кислоты и витамина B12 является его дополнительным преимуществом.

Еще раз следует подчеркнуть низкую частоту нежелательных явлений, связанную с всасыванием компонентов препарата в тонком кишечнике за счет нейтральной оболочки капсулы Ферро-Фольгамма, что является одной из ведущих причин хорошей переносимости.

Таким образом, Ферро-Фольгамма является высокоэффективным комплексным препаратом для лечения беременных с железодефицитной анемией. Терапия Ферро-Фольгаммой позволяет добиться высоких темпов прироста уровня гемоглобина, что сокращает продолжительность курса лечения, уменьшает его стоимость и риск развития нежелательных явлений. Применение препарата Ферро-Фольгамма для лечения железодефицитной анемии обеспечивает более устойчивый посткурсовой эффект, а низкая частота нежелательных реакций формирует высокую комплаентность данной терапии.

Результаты проведенного исследования демонстрируют, что комбинированный препарат Ферро-Фольгамма по эффективности, переносимости и длительности посттерапевтического эффекта следует считать препаратом выбора для лечения и профилактики железодефицитной анемии у беременных.

Литература

1. Белоцерковцева Л.Д., Буданов П.В. Проблемы эффективности терапии железодефицитной анемии у беременных. Вопросы гинекологии, акушерства и перинатологии. 2012; 11 (3): 80–85.
2. Буданов П.В. Железодефицитная анемия у беременных. Вопросы гинекологии, акушерства и перинатологии. 2006; 5 (1): 92–95.
3. Верткин А.Л., Годулян О.В., Городецкий В.В. Лечение железодефицитной анемии и сидеропении комбинированным ферропрепаратом, содержащим фолиевую кислоту и цианокобаломин. РМЖ. 2006, 6, с. 59–64.
4. Дворецкий Л.И. Лечение железодефицитной анемии. Русский медицинский журнал. 2006; 6: 20: 1312–1316.
5. Коноводова Е.Н., Бурлев В.А. Эффективность применения препарата Ферро-Фольгамма у беременных и родильниц с железодефицитной анемией. Русский медицинский журнал. 2003; 11: 16: 899–901.
6. Amel Ivan E. Evaluation of anaemia in booked antenatal mothers during the last trimester. J Clin Diagn Res. 2013 Nov; 7 (11): 2487–90.
7. Arija V., Fargas F., March G., Abajo S., Basora J., Canals J., Ribot B., Aparicio E., Serrat N., Hernández-Martínez C., Aranda N. Adapting iron dose supplementation in pregnancy for greater effectiveness on mother and child health: protocol of the ECLIPSES randomized clinical trial. BMC Pregnancy Childbirth. 2014 Jan 18; 14 (1): 33.
8. Chen Y., Li G., Ruan Y., Zou L., Wang X., Zhang W. An epidemiological survey on low birth weight infants in China and analysis of outcomes of full-term low birth weight infants. BMC. Pregnancy Childbirth. 2013 Dec 26; 13: 242.
9. Gaillard R., Eilers P.H., Yassine S., Hofman A., Steegers E.A., Jaddoe V.W. Risk Factors and Consequences of Maternal Anaemia and Elevated Haemoglobin Levels during Pregnancy: a Population-Based Prospective Cohort Study. Paediatr Perinat Epidemiol. 2014 Feb 10. doi: 10.1111/ppe.12112.
10. Menon K.C., Ferguson E.L., Thomson C.D., Gray A.R., Zodpey S., Saraf A., Das P.K., Pandav C.S., Skeaff S.A. Iron status of pregnant Indian women from an area of active iron supplementation. Nutrition. 2014 Mar; 30 (3): 291–6.
11. Naz U. Comparison of obstetric outcome in terms of the risk of low birth weight, preterm delivery, cesarean section rate and anemia in primigravid adolescents and older primigravida. J Coll Physicians Surg Pak. 2014 Feb; 24 (2): 131–4.
12. Uijterschout L., Vloemans J., Rövekamp-Abels L., Feitsma H., van Goudoever J.B., Brus F. The influences of factors associated with decreased iron supply to the fetus during pregnancy on iron status in healthy children aged 0.5 to 3 years. J Perinatol. 2013 Dec 26.