ТРУДНЫЙ ПАЦИЕНТ
журнал для врачей
  • Текущий номер
  • О журнале
  • Вебинары
  • Новости партнеров
  • Рекламодателям
  • Авторам
  • Анонсы
  • Разное

Archive for February 2014

Номер журнала № 1-2-2014

Номер журнала: февраль 2014  

cover1-2-2014

  • К вопросу о некоторых серологических маркерах при тазовой боли, обусловленной аденомиозом
  • Использование бемипарина в комплексной профилактике и коррекции нарушений гемокоагуляции у больных с раком тела матки на этапах хирургического лечения
  • Случай множественных вторичных опухолей после терапии лимфомы Ходжкина
  • Дефицит железа у беременных – прагматичный подход к профилактике и терапии
  • Случай излечения ребенка с субтотальным ожогом пламенем на площади 90% поверхности тела
  • Антибиотики в педиатрической практике: азитромицин
  • Роль аминокислот в программе парентерального питания у детей
  • Комплексное применение пребиотика лактулозы и пробиотика РиоФлора Баланс Нео у ребёнка с дисбактериозом кишечника
  • Status asthmaticus у ребенка с сахарным диабетом 1 типа: клинико-морфологические сопоставления

pdf-small
Скачать номер в формате PDF

Категория : Архив номеров
Tags : gynecology, pediatrics, гинекология, педиатрия

Status asthmaticus у ребенка с сахарным диабетом 1 типа: клинико-морфологические сопоставления

Номер журнала: февраль 2014  

Л.Г. Кузьменко (1), T.Б. Оболадзе (1), М. Халед (1,2), И.Г. Рыбкина (2), И.В. Гаряева (2), В.В. Смирнов (3), Т.С. Парсегова (2), Н.В. Бузина (2), Е.Е. Петряйкина (2), Д.Ю. Овсянников (1,2)

(1) Российский университет дружбы народов
(2) Морозовская детская городская клиническая больница, Москва
(3) Российский национальный исследовательский медицинский университет им. Н.И. Пирогова

В статье представлено описание клинического наблюдения астматического статуса у девочки-подростка с сахарным диабетом 1 типа, одновременно страдавшей бронхиальной астмой. Астматический статус закончился летальным исходом; приведены результаты морфологического исследования. Данное наблюдение иллюстрирует, что сахарный диабет 1 типа может служить предиктором астматического статуса у детей.

Ключевые слова: бронхиальная астма, астматический статус, сахарный диабет 1 типа, дети, патологическая анатомия.

Сведения об авторе:
Кузьменко Лариса Григорьевна – д.м.н., профессор кафедры педиатрии Российского университета дружбы народов, Москва

Status Asthmaticus in a Child with Type 1 Diabetes Mellitus: Clinical and Morphological Comparison

L.G. Kuzmenko (1), T.B. Oboladze (1), M. Khaled (1,2), I.G. Rybkina (2), I.V. Garyaeva (2), V.V. Smirnov (3), T.S. Parsegova (2), N.V. Buzina (2), E.E. Petryaykina (2), D.Yu. Ovsyannikov (1,2)

(1) Peoples’ Friendship University of Russia
(2) Morozov Children City Hospital, Moscow
(3) N.I.Pirigov Russian National Research Medicine University

The paper describes a clinical case of status asthmaticus in a girl adolescent with type 1 diabetes mellitus and bronchial asthma. Status asthmaticus ended in death; morphological data are presented. This case illustrates that type 1 diabetes may be considered as a predictor of status asthmaticus in children.

Keywords: bronchial asthma, status asthmaticus, type 1 diabetes mellitus, children, morbid anatomy.

===

Эпидемиологические исследования продемонстрировали, что заболеваемость сахарным диабетом 1-го типа (СД1) возросла одновременно с заболеваемостью бронхиальной астмой (БА) [1]. С позиций иммунопатогенеза сочетание данных заболеваний представляется необычным, так как за развитие БА и СД1 типа ответственны разные субпопуляции CD 4+ клеток Т-хелперов (Th) – Th2 и Th1 соответственно [2]. Большинство сравнительных исследований эпидемиологии БА и СД1 может служить подтверждением Th1/Th2-концепции развития данных заболеваний – у пациентов с СД1 частота БА ниже, чем в группе контроля (не страдающих СД1) [3]. Дополнительным объяснением отрицательной связи между данными заболеваниями и относительной рефрактерности пациентов с СД1 к БА может быть повышение у них уровня глюкокортикостероидов, обладающих противовоспалительным действием [4]. На основании сопоставления данных об иммунопатогенезе и эпидемиологии атопических заболеваний у детей, можно сделать вывод о том, что наличие СД1 снижает риск манифестации атопических заболеваний. Собственное ретроспективное когортное несравнительное исследование, посвященное изучению частоты БА среди 7230 детей с СД1, госпитализированных в Морозовскую городскую детскую клиническую больницу в период с 2003 по 2012 гг., позволило установить, что она составила 0,86%. Полученные показатели существенно ниже известных популяционных показателей частоты данных заболеваний, что может быть косвенным подтверждением Th1/Th2-концепции иммунопатогенеза СД1 и атопических заболеваний. Среди 62 детей, страдавших БА и СД1, преобладали мальчики (41 ребенок), средний возраст больных составил 10 [6,75; 14,81] лет. У 23 (37%) больных СД1 был диагностирован впервые, у остальных 39 (63%) диагноз СД1 был установлен ранее, средний стаж заболевания составил 4.75 года. 12 (23%) пациентов были госпитализированы с приступом БА, при этом у 8 из них одновременно отмечалась декомпенсация СД1. В целом у ¾ детей при госпитализации отмечалась декомпенсация СД1.

В настоящее время существует несколько терминов, описывающих тяжелое обострение БА. В русскоязычной медицинской литературе разнообразные по клиническим проявлениям тяжелые формы БА чаще всего объединяют термином «астматическое состояние». В англоязычной литературе тяжелые формы заболевания описывают как acute severe asthma, status asthmaticus, brittle asthma, fatal asthma, chronic difficult asthma, sudden onset attacks, slow onset attacks [5]. Многообразие терминов, используемых, в мировой практике, обусловлено стремлением отразить гетерогенность проявлений тяжелых форм БА [6]. Традиционно под АС понимают эпизод тяжелого обострения БА, продолжающийся более 24 часов [7]. По мнению И.И.Балаболкина (2003) лишь комплексная оценка состояния больного ребенка дает возможность диагностировать АС на ранней стадии его развития. Проведенный у детей анализ клинической картины АС позволяет считать характерными для него следующие признаки: 1) наличие некупируемого приступа БА длительностью 6 ч и более; 2) развитие резистентности к симпатомиметическим препаратам; 3) нарушение дренажной функции бронхов; 4) возникновение гипоксемии (pО2 артериальной крови ниже 60 мм. рт. ст.), гиперкапнии (рСО2 артериальной крови выше 60 мм рт.ст) [8].

Среди основных факторов, приводящих к развитию АС, выделяют: массивное воздействие аллергенов, бронхиальную или синусную инфекцию, ошибки в лечении больных, психоэмоциональные нагрузки (стрессы), неблагоприятные метеорологические влияния. Почти в половине случаев не удаются установить причину АС. Более половины случаев АС диагностируются у больных стероидозависимой астмой. Достаточно часто к летальному исходу приводят тактические ошибки врачей: позднее и в недостаточном объеме назначение кортикостероидных препаратов, передозировка теофилина, сердечных гликозидов, адреномиметиков, седативных препаратов, избыточное введение жидкости, усиление бронхоспазма во время санационной бронхоскопии, прогрессирование бронхолегочной инфекции на фоне искусственной вентиляции легких (ИВЛ). Случаи угрожающих жизни приступов БА часто описываются у подростков [9, 10].

При гистоморфологическом исследовании легких у больных, умерших во время приступа удушья, обнаруживают характерные для БА изменения: утолщение базальной мембраны слизистой оболочки, гипертрофияю мышечних волокон, увеличение и огрубление аргирофильных волокон в легких, отложение коллагена в стенки бронхов и в межуточную ткань, утолщение и рыхлую инфильтрацию альвеолярных перегородок, в ряде случаев воспалительные изменеия микробного происхождения в легких, значительную гипертрофию миокарда. Как следствие возникшего последнего приступа БА рассматривают такие обнаруживаемые у умерших больных изменения в органах дыхания, как эмфизема легких, спазм бронхов, закупорка просвета бронхов клетками и пластами слущеного эпителия и мокротой; при этом просветы мелких и средних бронхов полностью или почти полностью обтурируются клеточными элементами и вязким липким тягучим секретом и плотными пробками. При гистоморфологическом исследовании обнаруживают признаки нарушения кровообращения в легких в виде расширения сосудов, повышения их проницаемости и развития периваскулярного и периброхиального отека [11-13]. Таким образом, АС – это тяжелая дыхательная недостаточность вследствие обострения БА, когда обструкция дыхательных путей обусловлена не только бронхиолоспазмом, а воспалительными изменениями бронхов, нарушением эвакуации мокроты и экспираторным закрытием дыхательных путей [14].

Анализ факторов риска развития астматического статуса (АС) у детей с СД1, по материалам отделения реанимации и интенсивной терапии Морозовской детской городской клинической больницы (ОРИТ МГДКБ), показал, что СД1 предрасполагает к развитию АС. Сахарный диабет 1 типа был выявлен у 2 из 47 детей с АС, прослеженных в катамнезе. Было установлено, что отягощенный семейный анамнез по СД первой и второй линии родства является предрасполагающим фактором развития АС (относительный риск 15,6) [15]. Приводим соответствующее наблюдение.

Клиническое наблюдение. Девочка Р. А. 10 лет, поступила в ОРИТ МГДКБ с направительным диагнозом: сахарный диабет I типа, бронхиальная астма, приступный период.

Ребенок от 1 беременности, протекавшей с артериальной гипертензией, 1 срочных родов. Масса тела при рождении – 2630 г, длина – 47 см, диагностирована задержка внутриутробного развития плода. Оценка по шкале Апгар 7/8 баллов. На грудном вскармливании находилась до 2 нед., далее на искусственном вскармливании. Проявлений атопического дерматита не отмечалось. Семейный анамнез: у матери – хронический гастрит, артериальная гипертензия; у бабушки по материнской линии – артеиальная гипертензия; у двоюродного дедушки – нейродермит; сведений об отце нет, брак не зарегистрирован. Привита по возрасту. Из перенесенных заболеваний – повторная пневмония (первый раз в 1 год 6 мес), частые ОРЗ (более 4 раз в год). Бронхиальная астма диагностирована в возрасте 2 лет 6 мес, неоднократно госпитализировалась (6 раз) в ОРИТ различных детских больниц г. Москвы, в том числе МГДКБ, в связи с АС. Базисную терапию не получала. В 7,5 лет при очередном обострении БА впервые обнаружена гипергликемия (сахар крови 15 ммоль/л), диагностирован сахарный диабет I типа.

Девочка прослежена в катамнезе. Настоящее заболевание с вечера 05.12, когда появились жалобы на боль в горле, экспираторная одышка, субфебрилитет. Госпитализирована в ОРИТ.

При поступлении состояние очень тяжелое. В сознании. Одышка экспираторного характера с участием вспомогательной мускулатуры в акте дыхания. Навязчивый сухой кашель. В легких – жесткое дыхание, большое количество сухих хрипов. Тоны сердца громкие, тахикардия. Живот мягкий, печень выступает на 4 см ниже края реберной дуги по срединно-ключичной линии. Клинический анализ крови от 6.12.: Нв – 146 г/л, эр. – 5,0´1012/л, Тр. – 196´109/л, Л. – 9,3´109/л, п/я – 9%, с/я – 78%, л. – 7%, м. – 6%, СОЭ – 1 мм/ч. Сахар крови – 16 ммоль/л (в динамике – 18,4; 17,3), умеренный субкомпенсированный метаболический ацидоз. Ребенку с обострением астмы, декомпенсацией сахарного диабета начата инфузионная, антибактериальная, бронхолитическая терапия, инсулинотерапия. 06.12. к 12 ч явления ацидоза купированы, одышки в покое нет, дыхание в легких проводится с обеих сторон, жесткое, единичные сухие свистящие хрипы. Ребенок в сознании, энтеральную нагрузку усваивает. В 12 ч 15 мин переведен в эндокринологическое отделение, где продолжалась проводимая терапия.

В 23 ч 00 мин резкое ухудшение состояния, фебрильная лихорадка, резкое беспокойство, выраженная экспираторная одышка, навязчивый непродуктивный кашель. Вынужденное положение – ортопноэ. В легких большое количество сухих свистящих хрипов. После ингаляции беродуала, пульмикорта состояние с некоторой положительной динамикой. К 01 ч 00 мин 07.12. резкое ухудшение состояния, нарастание ацидоза, преобладание дыхательного компонента. Ребенок переведен в ОРИТ. На рентгенограмме органов грудной клетки усиление легочного рисунка, очаговоподобные тени за счет периваскулярных изменений. При поступлении в ОРИТ состояние агональное, без сознания, атония, арефлексия, артериальная гипотензия, тотальный цианоз, единичные вздохи. В легких дыхание практически не проводится, тоны сердца глухие, периферический пульс не определяется. Проводились реанимационные мероприятия. В 2 ч 10 мин произошла остановка сердца, реанимация в течение 1 ч 30 мин без эффекта. Констатирована смерть.

Протокол вскрытия. Макроскопия. Стекловидные слизистые пробки в просветах бронхиального дерева, эмфизема легких, «торчащие как перья» бронхи, очаговые ателектазы в субплевральных отделах. Острое набухание вещества головного мозга. Миогенная дилятация полостей желудочков сердца. Острое венозное полнокровие. Темная жидкая кровь и свертки крови в полостях сердца и крупных сосудах. Отек и очаговые кровоизлияния в ткань легких. Очаги геморрагической инфильтрации мозговых оболочек, паранефральной клетчатки. Гиперплазия селезенки. Укорочение, деформация задней створки и очаговый склероз передней створки митрального клапана. Очаговый фиброэластоз пристеночного эндокарда в субаортальных отделах и в области межжелудочковой перегородки. Гипоплазия и микрогирия затылочных долей больших полушарий головного мозга. Нарушение лобуляции правого легкого (неполное разделение всех трех долей). Острый катаральный трахеобронхит.

Предварительное патологоанатомическое заключение. Смерть ребенка наступила от острой сердечной и дыхательной недостаточности при явлениях набухания вещества головного мозга. Можно предположить, что провоцирующим фактором приступа бронхиальной астмы и манифестации сахарного диабета (по лабораторным данным гипергликемия 17,3 ммоль/л) явилось острое распираторное заболевание.

Окончательное заключение после гистологического и вирусологического исследования: Полипатия:

1. Бронхиальная астма – продуктивный бронхит, перибронхит, обтурирующий просветы бронхов и бронхиол секрет, эозинофильная инфильтрация стенок бронхиол, двукратное утолщение и гиалиноз базальной мембраны бронхов и бронхиол, преобладание в стенках бронхиол CD4+-лимфоцитов. Острое вздутие альвеол, очаговый внутриальвеолярный отек, очаговые ателектазы.

2. Сахарный диабет 1 типа (по данным гистологического и иммуногистохимического исследования): атрофия с истощением b-клеток эндокринных островков и инфильтрацией островков лимфоидными элементами. Перидуктальный фиброз. Диабетическая нефропатия (начальная стадия формирования).

3. Генерализованная вирусная инфекция неверифицированная: продуктивный интерстициальный миокардит, менингит, портальный гепатит низкой степени гистологической активности.

4. Фетодисплазии: укорочение, деформация задней створки и очаговый склероз передней створки митрального клапана. Фибромиксоматоз клапанного эндокарда с новообразованием молодой соединительной ткани. Очаговый фиброэластоз пристеночного эндокарда в субаортальных отделах и в области межжелудочковой перегородки. Эластомиофиброз субэндокардиальных отделов миокарда. Гипоплазия и микрогирия затылочных долей больших полушарий головного мозга. Нарушение лобуляции правого легкого (неполное разделение всех трех долей).

Таким образом, данное наблюдение иллюстрирует редкое сочетание двух заболеваний, причем течение БА сопровождалось развитием АС и летальным исходом. В литературе имеются указания на более тяжелое и неконтролируемое течение БА у детей, протекающей на фоне эндокринной патологии, в частности СД1 [8, 16, 17]. Морфологические изменения, свойственные АС, сочетались в данном наблюдении с изменениями, характерными для СД1. Представляются взаимосвязанными изменения, выявленные со стороны сердца и поджелудочной железы, в контексте выявленной генерализованной инфекции [18].

Литература

1. Stene LC, Nafstad P. Relation between occurrence of type 1 diabetes and asthma. Lancet. 2001; 357: 607–608.
2. Kidd P. Th1/Th2 Balance: The Hypothesis, its Limitations, and Implications for Health and Disease. Alternative Medicine Review. 2003; 8(3): 223–246.
3. Овсянников Д.Ю., Халед М., Петряйкина Е.Е. Бронхиальная астма и сахарный диабет у детей: сложные взаимоотношения. Педиатрия. 2013; 92 (3): 121–126.
4. Carvalho V F, Barreto E O, Cordeiro R SB, et al. Mast cell changes in experimental diabetes: focus on attenuation of allergic events. Mem Inst Oswaldo Cruz, Rio de Janeiro. 2005; 100(1): 121–125.
5. Difficult asthma. Ed. by S. H. Dunitz. Marin Ltd., 1999: 567.
6. Огородова Л. М. Тяжелая бронхиальная астма у детей. Consilium medicum. 2001. Приложение: 25–33.
7. Neville E., Gribbin H., Harrison B.D.W. Acute severe asthma. Respir. Med. 1991; 85: 463–474.
8. Балаболкин И.И. Бронхиальная астма у детей М.: Медицина, 2003: 320.
9. Дон Х. Лечение астматического статуса. Бронхиальная астма. Под ред. М. Э. Гершвина. М.: Медицина, 1984: 381–403.
10. Коростовцев Д.С., Макарова И.В., Цинзерлинг А.В., Цинзерлинг В.А. Смертность при бронхиальной астме у детей: материалы по Санкт-Петербургу за 24 года. 2. Патологоанатомические данные и клинико-анатомические параллели. Аллергология. 1999: 2: 10–16.
11. Тюрин Н.А. Бронхиальная астма у детей. М.: Медицина, 1974: 161–185.
12. Есипова И.К. Патологическая анатомия легких. М : Медицина, 1976 : 183.
13. Черняев А.Л., Самсонова М.В. Патологическая анатомия легких: Атлас / Под ред. А.Г. Чучалина. – М.: Атмосфера, 2004: 112.
14. Зильбер Э.К. Неотложная пульмонология. М.: ГЭОТАР-Медиа, 2009: 264.
15. Кузьменко Л.Г. , Бычков В.А., Оболадзе Т.Б и др. Факторы риска развития астматического статуса у детей на современном этапе. Педиатрия. 2008; 87(4): 41–45.
16. Юхтина Н.В. Изменение гормонального статуса у детей с бронхиальной астмой. Российскийпедиатрическийжурнал. 2002; 6: 43–45.
17. Black M H, Anderson A, Ronny A. Bell, et al. Prevalence of Asthma and Its Association With Glycemic Control Among Youth With Diabetes. Pediatrics 2011; 128(4): 839–847.
18. Полилова Т.А., Савенкова М.С., Смирнов В.В., и др. Энтеровирусная инфекция у детей и риск развития сахарного диабета. Лечащий врач. 2013; 10: 67–75.

 

Категория : Статьи
Tags : bronchial asthma, children, morbid anatomy, status asthmaticus, type 1 diabetes mellitus, астматический статус, бронхиальная астма, дети, патологическая анатомия, сахарный диабет 1 типа

Комплексное применение пребиотика лактулозы и пробиотика РиоФлора Баланс Нео у ребёнка с дисбактериозом кишечника

Номер журнала: февраль 2014  

А.Е. Кратнов, Е.В. Бабунина, О.В. Кисельникова

Ярославская государственная медицинская академия

В статье приводится описание случая лечения ребенка с дисбактериозом кишечника. Комплексное применение пребиотика лактулозы и пробиотика РиоФлора Баланс Нео привело к быстрой нормализации состава микрофлоры кишечника и сопровождающих дисбактериоз симптомов.

Ключевые слова: пребиотики, пробиотики, РиоФлора Баланс Нео, дети.

Сведения об авторах:
Кратнов Андрей Евгеньевич – д.м.н., профессор, заведующий кафедрой терапии педиатрического факультета Ярославской государственной медицинской академии
Бабунина Е.В. – аспирант кафедры госпитальной педиатрии Ярославской государственной медицинской академии
Кисельникова О.В. – ассистент кафедры педиатрии ИПДО Ярославской государственной медицинской академии

Using Lactulose (prebiotic) and RioFlora Balans Neo (probiotic) for Intestinal Dysbiosis Complex Treatment in a Child

A.E. Kratnov, E.V. Babunina, O.V. Kiselnikova

Yaroslavl State Medicine Academy

Paper reports a case of treatment of intestinal dysbiosis in a child. Complex use of lactulose as prebiotic and RioFlora Balans Neo as probiotic resulted in fast normalization of imbalanced intestinal microflora and in dysbiosis symptoms.

Keywords: prebiotics, probiotics, RioFlora Balans Neo, children.

===

Клинический пример. На приеме гастроэнтеролога у мальчика 4,5 лет были выявлены жалобы на отсутствие самостоятельного стула в течение 5–6 дней, периодическое появление крови в стуле, боли в животе приступообразного характера. Из анамнеза жизни было установлено, что консультируемый ребенок от 1-й беременности, 1-х срочных родов. Беременность протекала на фоне вегетососудистой дистонии по кардиотоническому типу, с угрозой прерывания в 1-м триместре беременности. Роды наступили в 39 недель, затяжные. Масса ребенка при рождении составляла 3760 г, длина – 52 см. К груди был приложен на 2-е сутки, грудное вскармливание продолжалось до 3 мес. В дальнейшем был переведен на искусственное вскармливание адаптированной смесью. В возрасте 2 недель при употреблении мамой большой порции творога у ребенка был эпизод частого и водянистого стула. С 3 мес были введены прикормы – овсяный отвар, соки, молочные каши, творог. У мальчика периодически наблюдался жидкий, зеленоватого цвета стул со слизью и высыпания на коже. После назначенного лечения (элиминационная диета, Креон 10 000 во время основного приема пищи) стул у ребенка нормализовался, на коже исчезли высыпания. На момент исполнения 1 года ребенок был нормального физического развития (рост 78 см, масса тела 11 кг). С момента посещения детского дошкольного учреждения с 2 лет 8 месяцев стал часто болеть острыми респираторными вирусными инфекциями – не реже 1 раза в 3–4 месяца.

Из анамнеза заболевания было установлено, что мальчик страдает запорами примерно с 2,5 лет после перенесенного заболевания инфекционным мононуклеозом и лечения цефиксимом (Супракс) по 5 мл внутрь однократно в течение 10 дней. Со слов мамы у ребенка наблюдается стул не чаще 1 раза в 5 дней, кал фрагментирован, часто видны комочки непереваренной пищи, большое количество слизи, изредка прожилки крови. Эффекта от назначенной терапии (противомикробный препарат широкого спектра действия нифуроксазид Энтерофурил по 200 мг 3 раза в сутки в течение 7 дней, пробиотик Бифидумбактерин форте по 3 пакета 3 раза в сутки в течение 2 недель, не отмечалось.

При осмотре состояние средней степени тяжести. На осмотр реагирует негативно, возбудим, истеричен. Астенического телосложения (рост 109 см, масса 17 кг). Кожные покровы с бледно-серым оттенком, сухие, под глазами периорбитальные тени. Живот увеличен в объеме за счет вздутия при осмотре стоя. При осмотре лежа выявляется гипотония и расхождение прямых мышц живота. При пальпации живота по ходу кишечника определяется урчание и болезненность, в области сигмовидной кишки пальпируется плотно-эластичный тяж диаметром до 3 см. При осмотре зоны ануса выявлена мацерация и гиперемия кожи. При ректальном исследовании обнаружено, что ампула прямой кишки заполнена замазкообразным калом. Стула на момент осмотра не было 4 дня. В анализах крови и мочи патологии не выявлено. Яйца глистов и цисты лямблий в кале не выявлены. При изучении копрограммы в кале были обнаружены мышечные волокна в значительном количестве, мыла, жирные кислоты, крахмал, переваренная и непереваренная клетчатка, йодофильная флора. В микробном пейзаже кала: Bifidobacterium – 10*7, Lactobacillus – 105, Escherichia coli – 10*6, из них лактозонегативные и гемолизирующие штаммы кишечной палочки составляют 25%, Staphylococcus aureus – 10*6, Klebsiella oxytoca – 10*5. С учетом данных анамнеза (раннее искусственное вскармливание, нерациональное введение прикормов, аллергия к белку коровьего молока, лечение антибактериальными препаратами), данных осмотра и дополнительных методов исследования (результаты копрограммы и исследования кала на микропейзаж) выставлен диагноз: Синдром раздраженной толстой кишки. Хронический запор, смешанного генеза, субкомпенсированный. Дисбактериоз толстого кишечника 2 степени, декомпенсированный.

Была выработана программа терапии основного заболевания и коррекции нарушенного микробного пейзажа. В начале терапии были внесены изменения в рацион питания – элиминационная диета с исключением продуктов на основе цельного коровьего молока, в тоже время с обогащением пищевыми волокнами и дополнительным приемом жидкости. На 1-ом этапе ребенку была назначена лактулоза (Дюфалак) по 10 мл 1 раз утром в течение 14 дней, с переходом на поддерживающую дозу по 5 мл в течение 2 месяцев, а также ежедневные очистительные клизмы в течение 7 дней. На 2-м этапе через неделю после начала терапии был назначен пробиотический комплекс РиоФлора Баланс Нео по 1 капсуле 2 раза в день в течение 3 недель. Под влиянием проведенного лечения произошли существенные позитивные сдвиги в состоянии ребенка: улучшился аппетит, нормализовался стул (до 1 раза в сутки). При контрольном исследовании кала на микропейзаж после проведенного курса лечения выявлено увеличение аутохтонной микрофлоры кишечника (Bifidobacterium – 10*9, Lactobacillus – 10*8, Escherichia coli с нормальными ферментативными свойствами – 10*7) при отсутствии патогенных штаммов.

Обсуждение

В последние годы сложилось обоснованное представление о важном влиянии микробиоты (нормальной микрофлоры) организма на различные функции организма человека. Помимо выполнения пищеварительной, витаминосинтезирующей функций, поддержания гомеостаза, контроля моторной активности кишечника, микробиота участвует в регуляции локального и общего иммунитета. Данный эффект обусловлен усилением секреции иммуноглобулина А и образованием низкомолекулярных метаболитов (лактат, летучие жирные кислоты), которые обладают не только бактериостатическим действием, но также препятствуют адгезии патогенной микрофлоры к эпителию и индуцируют хемотаксис бактерий. Не исключается, что благодаря феномену молекулярной мимикрии и наличию рецепторов, приобретенных от эпителия организма человека, микробиота обладает способностью к удалению вирусов [1]. Одной из важной функций микробиоты является способность противостоять колонизации кишечника патогенными микроорганизмами. Дефицит нормальной микрофлоры (бифидо- и лактобактерий), способствующий активации оппортунистической флоры (Staphylococcus, Klebsiella oxytoca, гемолитические и лактозонегативные штаммы Escherichia coli, Clostridium и др.), приводит к повышению образования провоспалительных цитокинов и иммуноглобулина Е, что увеличивает риск развития атопического заболевания у предрасположенных пациентов [2]. Известно, что дисбактериоз кишечника нередко выявляется у детей с кожными проявлениями пищевой аллергии и аллергическими заболеваниями, а также часто болеющих острыми вирусными инфекциями [3]. Заподозрить скрытый дисбактериоз кишечника можно у пациента не только с заболеванием желудочно-кишечного тракта, но и часто болеющего простудными заболеваниями [4]. В данном клиническом случае наличие дисбактериоза кишечника у ребенка не только сопровождалось синдромом запора, но и сниженной резистентностью к вирусным инфекциям.

Существуют различные мнения по лечению дисбактериоза [5]. Вероятно, это связано с тем, что коррекция микробиоценоза часто осуществляется врачом эмпирически без учета видового и численного состава, а также инфраструктуры микробиоценоза кишечника [2]. Современные препараты для лечения дисбактериоза или биотерапевтические агенты, состоящие из живых микроорганизмов, должны быть не только безопасными, но и обладать хорошим колонизационным потенциалом, что достигается повышением их устойчивости, прежде всего, к действию желудочных ферментов и желчных кислот. Полагается, что низкая эффективность биотерапевтических агентов обусловлена также быстрой элиминацией лечебных штаммов вследствие высокой толератности иммунной системы к данной микрофлоре [4]. Комплексный препарат «РиоФлора», содержащий 9 штаммов пробиотических микроорганизмов обладает не только хорошим колонизационным потенциалом, но и содержит донорские пробиотические штаммы, полученные от здоровых добровольцев, что снижает риск развития конфликта с иммунной системой пациента [2].

На сегодняшний день концепция лечения дисбактериоза предусматривает использование пробиотиков в комплексе с пребиотиками (фруктозо-олигосахариды, инулин, галакто-олигосахариды, лактулоза, лактитол), способствующими выживанию и росту бифидо- и лактобактерий в толстом кишечнике. Многолетнее применение лактулозы доказало свою эффективность в качестве стимулятора роста лактобактерий в кишечнике у детей [6]. Сочетание применения пребиотика лактулозы и пробиотического комплекса РиоФлора Баланс Нео в описанном клиническом случае привело к быстрой нормализации микрофлоры кишечника, что сопровождалось восстановлением его моторной активности.

Литература

1. Ардатская М.Д., Минушкин О.Н. Дисбактериоз кишечника: современное представление, диагностика и лечебные подходы. Эффективная фармакотерапия в гастроэнтерологии и гепатологии. 2006; 1: 44–51.
2. Шевяков М.А., Соболев А.В. Иммуномодуляция пробиотиками: спектр клинического приложения и условия эффективности. Трудный пациент 2013; 11: 43–47.
3. Бредихина Н.А., Митрохин С.Д., Орловский А.А. Современные подходы к лечению и профилактике дисбактериоза кишечника. Российский гастроэнтерологический журнал. 1998; 2: 18–27.
4. Бельмер С.В., Малкоч А.В. Дисбактериоз кишечника и роль пробиотиков в его коррекции. Лечащий врач. 2006; 6: 18–23.
5. Киселев С.А., Чичерин Д.С., Харитонов Д.В. Пребиотики: новая стратегия лечения дисбактериоза. Качество жизни. Медицина. Болезни пищеварения 2004; 2 (5): 70–71.
6. MagGillivray P.C., Finlay H.V.L., Binns T.B. Use of lactulose to create a preponderance of lactobacilli in the intestine of bottle-fed infants. Scott. Med. J. 1959; 4: 182–189.

Категория : Статьи
Tags : children, prebiotics, probiotics, RioFlora Balans Neo, дети, пребиотики, пробиотики, РиоФлора Баланс Нео

Роль аминокислот в программе парентерального питания у детей

Номер журнала: февраль 2014  

Ю.В. Ерпулёва

Кафедра детской хирургии педиатрического факультета Российского национального исследовательского медицинского университета им. Н.И.Пирогова Министерства здравоохранения РФ, Москва

Необходимое потребностям ребенка питание, даже в стрессовых ситуациях, не только обеспечивает нужными нутриентами и энергией, что позволяет ребенку полноценно развиваться, но также оптимизирует качество лечения, снижает риск послеоперационных осложнений. В статье отмечена важная роль использования аминокислот в программе парентерального питания, рассматриваются современные подходы к назначению растворов аминокислот.

Ключевые слова: парентеральное питание, растворы аминокислот, критические состояния, дети.

Сведения об авторе:
Ерпулёва Юлия Владимировна – д.м.н., профессор кафедры детской хирургии педиатрического факультета ГБОУ ВПО РНИМУ им. Н.И.Пирогова Минздрава России

The Role of Amino Acids in Parenteral Nutrition Program for Children

Yu.V. Erpulyova

Department of Pediatric Surgery, Faculty of Pediatrics, N.I.Pirogov Russian National Research Medicine University of Russian Ministry for Healthcare, Moscow

Proper nutrition for child, even in stressful circumstances, not only provides essential nutrients and energy that allows the child to develop without gaps, but also optimizes the quality of treatment, reduces the risk of postoperative complications. The article emphasizes the importance of amino acids as a part of parenteral nutrition scheme, and discusses current approaches to prescribing amino acid solutions.

Keywords: parenteral nutrition, amino acid solutions, urgent conditions, children.

===

В последние годы использование парентерального питания (ПП) у пациентов детской практики приобрело огромную популярность, что явилось одной из основных составляющих интенсивного лечения пациентов интенсивной терапии в ранние сроки от травмы (оперативного вмешательства) [1–4, 16]. В настоящий момент в детской практике при проведении ПП используется как раздельная методика (флаконная), так и многокомпонентные контейнеры (МКК) (препараты «все-в-одном»). Использование МКК рекомендовано с двухлетнего возраста, так как не содержат в своем составе все необходимые незаменимые аминокислоты.

Европейское общество по энтеральному и парентеральному питанию (ЕSPEN) разработали клинико-практические рекомендации по нутритивной поддержке, в том числе ПП, используемых у травмированных детей, которые остаются в отделении интенсивной терапии и реанимации более 2–3 дней [4, 16].

На сегодняшний день протоколы ESPEN разделяют [4, 16]:

  •  полное ПП- одновременное использование аинокислот, жиров и углеводов;
  •  дополнительное (смешанное, неполное) ПП – дополнительное использование ПП к недостаточному энтеральному питанию (ЭП), может осуществляться как через центральные, так и периферические вены.

Незаменимые аминокислоты необходимы ребенку не только для восполнения белковых затрат, но и для роста и развития различных органов и тканей, продолжающихся в момент травмы ребенка. Растущий организм детей чувствителен к белковой недостаточности [1, 4, 5–8]. В настоящее время доказано [5, 6, 14–16], что недостаток белка в рационе детей сопровождается замедлением нормального роста и развития органов и систем организма, отрицательно влияет на функцию коры головного мозга (недоразвитие), приводит к иммуносупрессии и нарушению синтеза гемоглобина.

У детей раннего возраста потребность в белках значимо выше, чем у взрослых, что связано с высокими темпами роста и развития детского организма [4, 6–8]. У растущего ребенка единственным источником восполнения потерь заменимых и незаменимых аминокислот служат белки пищи [8–16]. Белок является основой многих биологически важных активных веществ. При недостаточном поступлении белка с пищей в печени снижается синтез специфических белков и ферментов, в том числе принимающих участие в синтезе аминокислот [5, 15]. В этой связи особую актуальность приобретает назначение ПП, способного обеспечить организм ребенка в необходимых аминокислотах, лишенных по различным причинам возможности естественного перорального питания [8].

Для питания грудных детей, безусловно, самым подходящим по своему составу является белок грудного молока. Аминокислотный состав женского молока характеризуется высоким содержанием незаменимых аминокислот (около 50%), в том числе таурина [14–16].

Однако в клинических ситуациях нередко возникают ситуации, когда ребенок по тем или иным причинам не может или не должен принимать пищу естественным путем. В таких ситуациях на помощь приходит ПП [2, 6, 8]. ПП у детей раннего возраста показано: при нефункционирующем ЖКТ, необходимости временного исключения ЖКТ из пищеварения, невозможности обеспечения в необходимых нутриентах и энергии адекватным питанием через рот или зонд. Повышенная физиологическая потребность в белке у детей увеличивается при критических состояниях (до 4–4,5 г/кг массы тела) [4, 14–16]. Назначение аминокислот рекомендовано с 1-го постнатального дня.

Задачей врача интенсивной терапии становится не только своевременное устранение гемодинамических и дыхательных расстройств, но и полноценное покрытие возросших энергетических и пластических потребностей организма травмированного ребенка.

Для проведения ПП существуют абсолютные противопоказания:

  • шок и острая некомпенсированная кровопотеря;
  • декомпенсированная дегидратация или гипергидратация;
  • анафилаксия или аллергическая реакция на составляющие.

На предварительном этапе проведения ПП необходимо восстановить водно-электролитный баланс организма, ликвидировать грубые расстройства КОС, улучшить реологию и микроциркуляцию крови, устранить гемодинамические и волемические нарушения.

Рекомендации по введению аминокислот различны по возрасту – у новорожденных от 1,1–3,5 (4) г/кг/день, у детей до 3-х лет до 2,5 г/кг, с 3–5 лет – от 1 до 2,1 г/кг, у детей старше 5 лет от 1–2 г/кг/массы тела [7, 14–16].

С целью предотвращения метаболических осложнений скорость инфузии раствора аминокислот должна составлять не более 0,15 г/кг/час. Следует помнить, что гиперосмолярные растворы, какими являются аминокислотные растворы (более 500 мосм/л), следует вводить только в центральную вену.

В цитоплазме большинства клеток содержится 20 аминокислот, из которых организм синтезирует специфические белки [5, 6]. Восемь аминокислот не могут быть синтезированы в организме и должны поступать в кровь в готовом виде через кишечник (после гидролиза белка) или парентеральным путем. Они называются незаменимыми (эссенциальными). К ним относятся: валин, изолейцин, лейцин, лизин, метионин, треонин, триптофан, фенилаланин [5–8]. Суточная потребность человека в каждой из незаменимых аминокислот около 1 г, остальные 12 аминокислот (аланин, аргинин, аспарагин, цистин, цистеин, глутамин, глицин, орнитин, гистидин, серии, тирозин, таурин) могут превращаться из одной в другую и называются заменимыми (неэссенциальными) [8]. Однако деление это условно, поскольку существуют переходные формы, например цистин и тирозин, которые в нормальных условиях являются заменимыми, но при определенных обстоятельствах, когда невозможны нормальные метаболические процессы, становятся незаменимыми, например, при критических состояниях и у новорожденных [8].

К условно-незаменимыми аминокислотам относятся L-аргинин и L-гистидин, так как в их отсутствие процессы синтеза белка значительно снижены [4, 8]. Организм может их синтезировать, но при некоторых патологических состояниях и у маленьких детей они могут синтезироваться в недостаточном количестве [1, 8]. Аминокислоты, введенные в организм внутривенно, входят в один из двух возможных метаболических путей: анаболический путь, в котором аминокислоты связываются пептидными связями в конечные продукты – специфические белки; метаболический путь, при котором происходит трансаминация аминокислот [1, 8, 14].

Аминокислота L-аргинин – особенно важна, так как она способствует оптимальному превращению аммиака в мочевину. Так, L-аргинин связывает токсичные ионы аммония, которые образуются при катаболизме белков в печени. L-яблочная кислота необходима для регенерации L-аргинина в этом процессе и как энергетический источник для синтеза мочевины [1, 8, 14].

Для проведения ПП у детей раннего возраста (до 3-х лет) рекомендуется использовать специализированные растворы аминокислот, наиболее адаптированные по составу незаменимых аминокислот для этого возраста [1, 8, 14]. В противном случае, при использовании аминокислот, предназначенных для взрослых, ребенок не получает в достаточном количестве такие аминокислоты как глутамин, валин, серин, тирозин, цистеин, таурина, что негативно сказывается на продолжающемся развитии детского организма [1, 8]. Следует учитывать, что для детей раннего возраста незаменимой аминокислотой является также гистидин, а для маловесных детей незаменимыми также являются цистеин и тирозин [14].

У новорожденных понижена активность фермента фенилаланин-гидроксилазы, обеспечивающего превращение в печени фенилаланина в тирозин [5–8]. Поэтому использование аминокислотных препаратов для взрослых приводит к избытку фенилаланина и дефициту тирозина. Избыток фенилаланина оказывает нейротоксическое действие у недоношенных детей, поэтому концентрация ароматических аминокислот снижена [1, 5, 8]. Аминокислоты с разветвленной цепью (лейцин, изолейцин, валин) способствуют созреванию ЦНС. Таурин, синтезируемый в организме новорожденных из цистеина, также является незаменимой аминокислотой. Указанная аминокислота участвует в очень важных физиологических процессах у детей, в частности регуляции входящего кальциевого тока, возбудимости нейронов, стабилизации мембран. Таурин способствует развитию сетчатки и всасыванию жирных кислот длинной цепи без участия желчных кислот [1, 5, 8]. Суточная потребность детей первого года в незаменимых аминокислотах представлена в таблице.

Главное современное требование, предъявляемое к растворам аминокислот, – обязательное содержание всех незаменимых аминокислот, синтез которых не может осуществиться в организме ребенка (изолейцин, фенилаланин, лейцин, треонин, лизин, триптофан, метионин, валин).

Таким образом, от качества аминокислотного раствора, максимально содержащего набор незаменимых аминокислот, зависит дальнейшее правильное формирование и созревание органов и систем ребенка, находящегося в стрессовой ситуации и длительно получающего ПП.

Литература

1. Вретлинд А., Суджян А. Клиническое питание. Стокгольм–Москва. 1990; 354.
2. Ерпулева Ю.В. Аминокислоты и микроэлементы в парентеральном питании у детей. Лечащий врач. 2013; 3: 51–54.
3. Ерпулева Ю.В. Лечебное питание детей с тяжелой ожоговой травмой. Вопросы современной педиатрии. 2004; 6: 3:76–78.
4. Ерпулева Ю.В., Лекманов А.У. Основные принципы парентерального питания в педиатрии (рекомендации европейского общества парентерального и энтерального питания – ESPEN). Российский вестник детской хирургии, анестезиологии и реаниматологии. 2011; 2: 82: 88.
5. Интенсивная терапия в педиатрии. /Под ред. Дж. П.Моррея. М.: Медицина. 1995; 2: 72–79.
6. Интенсивная терапия в педиатрии. Практическое руководство. /Под ред. В.А.Михельсона. М.: ГЭОТАР-МЕД. 2003; 2: 550.
7. Исаков Ю.С., Михельсон В.А., Штатнов М.К. Инфузионная терапия и парентеральное питание в детской хирургии. М.: 1985; 288.
8. Смит Б., Хикмен Р., Моррей Дж. Питание ребенка в отделении интенсивной терапии. /Интенсивная терапия в педиатрии: Пер. с англ. М.: Медицина. 1995; 1: 39–68.
9. Buzby G.P., Blouin G., Golling C.L. et al. Perioperative totals parenteral nutrition in malnourished surgical patients. N. Engl.J.Med. 1991; 325: 525–532.
10. Colomb V., Goulet O., Ricour C. Home enteral and parenteral nutrition in children. J. Clin.Gastroent. 1998; 12: 897–894.
11. Chwals W.J. Infant and pediatric nutrition. In: Zaloga G, ed. Nutrition in critical care. Mosby. St. Louis, MO. 1994.
12. Goulet O. Parenteral nutrition in pediatrics Indications and perspectives. // ActaGastro-Enterolog.Belgica. – 1999. -V.LXII. – №April-June. – P.210-215.
13. Grant J.P. Nutritional support in critical ill patients. Ann. Surg. 1994; 220: 5: 610–616.
14. Guidelines for the use of parenteral and enteral nutrition in adult and pediatric patients. J Parent Enteral Nutr. 2002; 26: Suppl: 1SA–138SA.
15. Guidelines for the Use of Parenteral and Enteral Nutrition in Adult and Pediatric Patients. A.s.p.e.n. Board of Directors. JPEN. 1993; 17: 4: 27SA–32SA.
16. Koletzko B., Goulet O., Hunt J, Krohn K., Shamir R. Guidelines on Paediatric Parenteral nutrition of the European Society of Paediatric Gastroenterology, Hepatology and Nutrition (ESPGHAN) and the European Society for Clinical Nutrition and Metabolism (ESPEN), Supported by the European Society of Paeditric Research (ESPR). J. Pediatr. Gastroenterol. Nutr. 2005; 41: Suppl. 2: S1–S87.

Категория : Статьи
Tags : amino acid solutions, children, parenteral nutrition, urgent conditions, дети, критические состояния, парентеральное питание, растворы аминокислот

Антибиотики в педиатрической практике: азитромицин

Номер журнала: февраль 2014  

А.Н. Грацианская

Кафедра клинической фармакологии Российского национального исследовательского медицинского университета им. Н.И. Пирогова, Москва

Азитромицин – один из наиболее востребованных у педиатров антибиотиков, эффективность и безопасность которого многократно доказана в клинических исследованиях и на практике. Как и у любого препарата, хорошо зарекомендовавшего себя на фармацевтическом рынке, у азитромицина много дженериков. В статье приводятся данные по исследованиям азитромицина в педиатрической практике, а также затрагивается проблема выбора качественного дженерика.

Ключевые слова: педиатрия, азитромицин, дженерики.

Сведения об авторе:
Грацианская Анна Николаевна – к.м.н., доцент кафедры клинической фармакологии РНИМУ им. Н.И.Пирогова

Antibiotics in Pediatric Practice: Azithromycin

A.N. Gratsianskaya

Department of Clinical Pharmacology, N.I. Pirogov Russian National Research Medicine University, Moscow

Azithromycin is one of the most prescribed antibiotics in pediatrics; its effectiveness and safety have been proven in clinical trials and in everyday practice. As any well-proven drug, it comes in lots of generics in market. The article presents data on research of azithromycin in pediatrics and also touches upon the problem of choosing a proper generic drug.

Keywords: pediatrics, azithromycin, generics.

===

Наиболее частой патологией в человеческой популяции вообще и до 90% в педиатрической популяции, составляют внебольничные инфекции дыхательных путей – бронхиты и пневмонии, которые, в зависимости от характера клинических проявлений, принято делить на типичные и атипичные.

Типичное течение характеризуется острым началом с выраженной лихорадкой, интоксикацией и кашлем, что обычно обусловлено присутствием пневмококка (Streptococcus pneumonia), моракселлы (Moraxella catarralis) или гемофильной палочки (Hemophilus influenzae).

Атипичное течение болезни обычно малосимптомное, с нормальной или субфебрильной температурой, отсутствием интоксикации и характерным навязчивым сухим непродуктивным кашлем. Возбудители атипичных внебольничных респираторных инфекций – хламидия (Chlamydia pneumonia) и микоплазма (Mycoplasma pneumonia). Вероятность микоплазменной или хламидийной этиологии бронхита и пневмонии у детей оценивается до 40%, с пиком в первый год жизни и после 10 лет [1–3]. Показанием к назначению антибиотиков являются признаки, указывающие на бактериальную природу заболевания – слизисто-гнойный и гнойный характер мокроты в сочетании с выраженной интоксикацией и гипертермией более 3 дней. Затяжное течение заболевания, особенно при подозрении на внутриклеточную природу возбудителя, также является показанием к проведению антибактериальной терапии – в этом случае препаратами выбора являются макролиды.

Первый из макролидов – эритромицин был синтезирован в 1952 году, но и до сих пор не утратил своего клинического значения. В 70–80-х годах ХХ века резко возросло внимание к макролидам, что было обусловлено интенсивным изучением роли внутриклеточных возбудителей заболеваний. Были разработаны и внедрены в клиническую практику новые представители макролидных антибиотиков с улучшенными (по сравнению с эритромицином) микробиологическими и фармакокинетическими параметрами, а также лучшей переносимостью. Для макролидов наступил период «возрождения» – особенно в педиатрической практике, где они завоевали признание из-за высокой эффективности, безопасности и удобства применения.

Привлекательным представителем группы макролидов, с точки зрения выбора антибиотика для лечения респираторных инфекций в педиатрической практике, является азитромицин. Азитромицин хорошо знаком практикующим врачам во всем мире и об его эффективности и безопасности существует большое количество надежных сведений.

Азитромицин имеет широкий спектр антимикробного действия, включающий грамположительные и грамотрицательные (Haemophilus influenzae (на первом месте среди макролидов), Moraxella catarrhalis, Bordetella pertussis, Bordetella parapertussis, Campylobacter jejuni, Legionella pneumophila, Neisseria gonorrhoeae , Gardnerella vaginalis) микроорганизмы, анаэробы (Bacteroides bivius, Peptostreptococcus spp., Peptococcus, Clostridium perfringens), хламидии (Chlamydia trachomatis, Chlamydia pneumoniae), микобактерии (Mycobacteria avium complex), микоплазмы (Mycoplasma pneumoniae), уреаплазмы (Ureaplasma urealyticum), спирохеты (Treponema pallidum, Borrelia burgdorferi).

Эффективность азитромицина в отношении внутриклеточных патогенов обусловлена его чрезвычайно высокой способностью проникать в клетки.

Макролиды применяются в основном перорально и хорошо абсорбируются из кишечника. Всасывание азитромицина происходит быстро, максимальная концентрация в плазме достигается через 2–4 ч. Благодаря хорошей растворимости в липидах, азитромицин легко проникает в ткани и биологические жидкости, причем значительная его часть поглощается полиморфноядерными лейкоцитами и макрофагами. Фагоциты, «нагруженные» азитромицином, при миграции транспортируют его в очаг воспаления, где создается концентрация антибиотика на 24–36% выше, чем в здоровых тканях. По способности проникать через гистогематические барьеры (кроме гематоэнцефалического) азитромицин превосходит бета-лактамы и аминогликозиды. Среди макролидов азитромицин создает самую высокую тканевую концентрацию (в 10–100 раз превышающую сывороточную), поэтому уровень его в плазме крови низкий. В наиболее высоких концентрациях азитромицин обнаруживается в миндалинах, среднем ухе, придаточных пазухах носа, легких, бронхиальном секрете, альвеолярной жидкости, лимфатических узлах, печени, почках, в меньших (однако более чем в 10 раз превышающих сывороточные) – в мышечной и жировой тканях. Через 24–96 ч после приема азитромицина его концентрация в слизистой оболочке бронхов в 200 раз, а в бронхиальном секрете – в 80 раз превышает сывороточную.

У азитромицина среди макролидов самый длинный период полувыведения (Т1/2) – 35–50 ч, при многократном приеме – до 48–96 ч, что позволяет назначать антибиотик 1 раз в сутки. Период полувыведения из тканей значительно больше. Терапевтическая концентрация азитромицина в тканях сохраняется до 5–7 дней после отмены (эритромицина – в течение 1–3 дней). Макролиды подвергаются биотрансформации в печени при участии цитохрома Р-450 и выводятся с желчью в виде активных или неактивных метаболитов и в неизмененном виде. Азитромицин метаболизируется в небольшой степени, в связи с чем не влияет на метаболизм других лекарственных средств. 50% препарата выделяется с желчью в неизмененном виде и около 6% выделяется с мочой.

Макролиды вообще относятся к наиболее безопасным антибиотикам, в частности азитромицин разрешен к применению при беременности (категория безопасности В по классификации FDA) Общая частота развития побочных эффектов азитромицина у детей составляет около 9% (при использовании эритромицина – 30–40%). Частота побочных эффектов, требующих отмены препарата, составляет 0,8%. В двойном-слепом исследовании переносимости азитромицина, проведенном у 2598 детей, побочные эффекты наблюдались у 8,4% больных. Нежелательные реакции встречались достоверно чаще у детей, получавших препараты сравнения (12,9%) – ко-амоксиклав, ампициллин, феноксиметилпенициллин, цефалексин, цефаклор, доксициклин, диклоксациллин, флуклоксациллин, джосамицин и эритромицин [4].

У 5% детей при лечении азитромицином отмечались легкие или умеренные боли в животе, тошнота, рвота или диарея (при приеме эритромицина и других 14-членных препаратов, являющихся стимуляторами мотилиновых рецепторов, диарея встречается значительно чаще).

Нежелательные эффекты со стороны центральной нервной и сердечно-сосудистой систем нетяжелые и встречаются в менее чем в 1% случаев.

В отличие от терапии бета-лактамными антибиотиками дисбактериоз и связанные с ним осложнения при лечении азитромицином нехарактерны, поскольку, как и остальные макролиды, азитромицин не оказывает значимого влияния на нормальную микрофлору кишечника.

Аллергические реакции на азитромицин встречаются менее чем в 1% случаев, в то время как на пенициллины они развиваются в 10%, а на цефалоспорины – в 4% случаев. Описаны аллергические реакции, развившиеся в течение 3–4 нед. после отмены азитромицина. Отмечается перекрестная аллергия с другими макролидами.

Азитромицин противопоказан при повышенной чувствительности к макролидам, тяжелой печеночной и/или почечной недостаточности и в период кормления грудью.

Подавляющее большинство клинических исследований азитромицина было посвящено изучению его эффективности при инфекциях верхних и нижних отделов дыхательных путей.

С 1991 по 2001 г. эффективность азитромицина при инфекциях верхних дыхательных путей изучалась в 29 исследованиях в целом у 7240 больных, в том числе 4263 детей. В 5 исследованиях (n=1687) изучалась эффективность 3-дневного курса терапии азитромицином, а в качестве препаратов сравнения применяли рокситромицин, кларитромицин, ко-амоксиклав или цефаклор в течение 7–14 дней. В 3 исследованиях азитромицин по клинической и бактериологической эффективности был сопоставим с препаратами сравнения, а в 1 превосходил их. В 1 исследовании были оценены результаты 3- и 5-дневного курса лечения азитромицином, которые оказались сравнимыми.

В течение 10 лет эффективность азитромицина при инфекциях нижних дыхательных путей изучалась в 29 крупных рандомизированных контролируемых исследованиях у 5901 больного, в том числе 762 детей [5]. В 12 исследований были включены больные с различными инфекциями, в 9 – больные с обострением хронического бронхита, в 9 – больные с пневмонией. В 22 исследованиях изучалась эффективность 3-дневного курса терапии азитромицином, в 5 – 5-дневного, в 2 – ступенчатой терапии (внутривенно, а затем внутрь) и в 1 – однократного приема. В качестве препаратов сравнения в 8 исследованиях использовали макролиды (эритромицин, кларитромицин, рокситромицин, диритромицин), в 13 – пенициллины (ко-амоксиклав, амоксициллин, бензилпенициллин), в 4 – пероральные цефалоспорины (цефаклор, цефуроксим аксетил, цефтибутен), в 1 – фторхинолоны (моксифлоксацин). Чаще всего (9 исследований) азитромицин сравнивали с ко-амоксиклавом. Длительность применения препаратов сравнения обычно составляла 10 дней. Эффективность как 3-дневного, так и 5-дневного курсов терапии азитромицином была высокой и в большинстве исследований оказалась сопоставимой с таковой 10-дневных курсов лечения препаратами сравнения. В 5 исследованиях азитромицин превосходил по эффективности препараты сравнения (ко-амоксиклав, эритромицин, бензилпенициллин и цефтибутен). Переносимость терапии в основных и контрольных группах была в целом сопоставимой, хотя в 4 исследованиях азитромицин вызывал нежелательные эффекты реже, чем ко-амоксиклав или цефуроксим аксетил. Разница была в основном обусловлена более низкой частотой желудочно-кишечных расстройств. Ни в одном исследовании азитромицин по переносимости не уступал препаратам сравнения.

Эффективность азитромицина при инфекциях нижних отделов дыхательных путей у детей, таких как острый гнойный бронхит и внебольничная пневмония, так же высока, как и у взрослых [6]. Результаты сравнительных контролируемых исследований свидетельствуют о том, что по клинической эффективности, которая превышает 90%, азитромицин при таких инфекциях не уступает эритромицину, джосамицину, ко-амоксиклаву и цефаклору. В многоцентровом двойном слепом исследовании выявлена высокая эффективность азитромицина при микоплазменных пневмониях у детей.

При внебольничных пневмониях у детей (39 человек получали азитромицин 10 мг/кг 1 раз в день и 34 – ко-амоксиклав 40 мг/кг в 3 приема) клиническая эффективность составила 100 и 94% для азитромицина и ко-амоксиклава [7].

В сравнительном исследовании азитромицина (10 мг/кг 1 раз в день) и ко-амоксиклава (40 мг/кг в 3 приема) у 97 и 96 детей с инфекциями нижних отделов дыхательных путей клиническая эффективность составила 97 и 96% соответственно [8]. При этом у детей, получавших азитромицин, выздоровление наступало достоверно быстрее, а частота побочных эффектов терапии была меньше.

В целом показана сравнимая эффективность короткого курса азитромицина и традиционных курсов лечения внебольничных пневмоний у детей [9].

Свидетельством высокой эффективности коротких курсов азитромицина (3-дневный курс при назначении внутрь 1 раз в сутки 500 мг взрослым и 10 мг/кг детям) при лечении острых инфекций верхних и нижних дыхательных путей различной локализации являются результаты проспективного несравнительного изучения препарата в 235 медицинских центрах у 1574 взрослых и 781 ребенка. Излечение или быстрое улучшение наблюдалось более чем в 96% случаев, эрадикация возбудителей – в 85,4% [10].

Таким образом, многократно и достаточно убедительно показано, что у детей азитромицин относится к препаратам первого ряда при инфекциях верхних и нижних дыхательных путей, особенно вызванных внутриклеточными возбудителями. Вместе с тем, необходимо признать, что данные по эффективности и безопасности азитромицина получены, в основном, в исследованиях с оригинальным препаратом. Допустимо ли считать все данные по оригинальному азитромицину относящимися также и к его многочисленным генерикам? Этот вопрос уместен, разумеется не только когда речь идет об азитромицине, но и вообще касается всех генериков.

Дискуссии вокруг генериков ведутся давно и в профессиональной медицинской среде, и в немедицинском сообществе.

Предмет дискуссий – генерик (generic (англ.)– общий, групповой, родовой) – воспроизведенный лекарственный препарат, т.е. лекарственный продукт, который обладает свойствами, воспроизводящими свойства запатентованного оригинального лекарства и терапевтической взаимозаменяемостью с ним [11].

Требования к производству генериков совпадают с нормами международных стандартов качества (Good Manufactured Practice, GMP [12]), которые применяются к производству оригинальных препаратов и поэтому их, ни в коем случае, нельзя путать с фальсифицированными лекарствами.

Правила выхода генериков на фармацевтический рынок принципиально отличаются от таковых для оригинальных препаратов. Создание оригинального, инновационного лекарства – это сложный многолетний процесс многоступенчатых до- и пострегистрационных испытаний для получения данных об эффективности и безопасности препарата у разных категорий пациентов, изучения отдаленных результатов лечения и редких нежелательных реакций. Именно гарантированное соответствие стандартам GMP и изученность в хорошо спланированных крупных клинических исследованиях является основным преимуществом оригинального препарата. Огромные расходы на эти исследования (требования к испытаниям инновационных препаратов все более ужесточаются) фармацевтические компании возмещают за счет высокой стоимости конечного продукта. Таким образом, высокая стоимость оригинального препарата – его единственный недостаток, но для многих пациентов совершенно исключающий возможность воспользоваться его достоинствами. При производстве генериков компании не несут рискованных расходов, в этом случае задача состоит в том, чтобы максимально точно повторить (и представить убедительные доказательства точности воспроизведения) лекарство, которое за время патентной защиты зарекомендовало себя как эффективное, безопасное и востребованное средство. К генерикам предъявляются требования по эквивалентности оригинальному препарату, а именно – фармацевтической эквивалентности, биоэквивалентности и терапевтической эквивалентности.

Фармацевтическая эквивалентность определяется специальными фармакопейными тестами и считается подтвержденной, если препараты содержат аналогичные активные ингредиенты в одной лекарственной форме, предназначенные для одного способа введения и являющиеся идентичными по силе действия или концентрации активных веществ. По химическому составу генерик не является дубликатом оригинального препарата, различия по составу вспомогательных веществ («наполнителей») возможны и допустимы, поскольку на действие препарата влияния не оказывают (могут, правда, изменить профиль безопасности), но формула активного компонента всегда одна и та же.

Биологическая эквивалентность (биоэквивалентность) определяется с участием здоровых добровольцев. Препараты считаются биоэквивалентными, если они обеспечивают сравнимую биодоступность после приема однократной дозы. После введения двух лекарственных веществ (оригинального препарата и генерика) в одинаковой дозе их биодоступность должна быть сходна в такой степени, чтобы эффективность и безопасность данных препаратов существенно не различались.

Принято считать, что корректно проведенные исследования фармацевтической и биоэквивалентности, практически гарантируют сравнимость эффективности и безопасности генерика и оригинального препарата. Вместе с тем, даже при условии доказанной биоэквивалентности существует возможность различий в эффективности с оригинальным препаратом. В случае использования при производстве генерика вспомогательных веществ, отличных от тех, что в оригинальном препарате, то даже при сохранении биодоступности активного вещества (то есть биоэквивалентности) может быть изменен профиль безопасности генерика по сравнению с оригинальным препаратом.

Объективным способом доказать лечебную взаимозаменяемость генерика с оригинальным лекарством является исследование терапевтической эквивалентности. Хорошо спланированное исследование терапевтической эквивалентности можно описать как «сравнительное (пациенты основной группы получают генерик, пациенты контрольной группы – оригинальный препарат) двойное-слепое (ни пациент, ни врач-исследователь не знают, генерик или оригинальный препарат получает конкретный пациент) рандомизированное (распределение в основную и контрольную группы происходит случайным образом) клиническое исследование эффективности и безопасности оригинального препарата и генерика», то есть по тем же стандартам и правилам, что и для оригинальных препаратов [13]. Разумеется, затраты производителя генерика в этом случае возрастают, что потом не может не отразиться на конечной стоимости продукта: качественный проверенный генерик не может быть дешевым.

Правильно проведенные исследования эквивалентности позволяют считать все сведения, полученные в об эффективности и безопасности оригинального препарата за все время его применения в клинической практике, относящимися также и к «добросовестному» генерику.

В современном мире, где, по мнению экспертов ВОЗ, «ни в одной стране нет достаточных средств на здравоохранение», рациональное использование лекарств является одним из наиболее эффективных инструментов оптимизации распределения бюджетов здравоохранения [14]. Представление, что использование генериков – удел бедных или развивающихся стран, в настоящее время является ошибочным: увеличение доли генериков является устойчивой тенденцией развития фармацевтических рынков всех, в том числе и благополучных стран. Независмо от страны происхождения компании-производители «добросовестных» генериков гарантируют качество своих препаратов, подвергая контролю все этапы производства так что, при эквивалентных свойствах, генерики менее дорогие только благодаря тому, что требуют объективно меньших финансовых вложений по сравнению с оригинальными препаратами. Миссия генериков – делать доступными (благодаря более низкой стоимости) для широкого круга потребителей наиболее эффективные и безопасные лекарства с одной стороны и стимулировать большие фармацевтические компании к производству инновационных фармацевтических продуктов, (которые можно опять запатентовать) – с другой.

В России генериков много, и. к сожалению, они не все добросовестные, поэтому, не будет лишним напомнить общие рекомендации по выбору препарата–генерика:

  • обращать внимание на репутацию производителя (сейчас многие фармацевтические компании-производители оригинальных препаратов имеют «генериковые» подразделения, многие «генериковые» компании давно известны на фармацевтическом рынке);
  • в пользу выбора генерика говорит факт регистрации этого генерика в стране происхождения компании-производителя (для европейских компаний);
  • независимо от компании-производителя, в пользу генерика говорит регистрация его в странах ЕС и США, которые предъявляют жесткие требования по выходу генериков на рынок;
  • помнить, что качественный генерик должен быть менее дорогим, чем оригинальный препарат, может быть даже недорогим, но не будет совсем дешевым.

Таким образом, применяя оригинальный препарат или его добросовестный генерик, врач может рассматривать азитромицин как проверенный временем эффективный, безопасный и один из наиболее простых в применении антибиотиков для лечения инфекции соответствующей бактериальной этиологии у детей.

Литература

1. Руководство по медицине. Диагностика и терапия. Под ред. Р. Беркоу. М.: 1997; 1: 449–450.
2. Самсыгина Г. А., Зайцева О. В., Брашнина Н. П., Казюкова Т. В. Педиатрия. 1998; 3: 50–53.
3. Самсыгина Г. А., Охлопкова К. А., Суслова О. В. Болезни органов дыхания у детей. Матер. конф. М.: 21–22.09.99: 112
4. Hopkins S.J. Clinical Toleration and Safety of Azithromycin in Adults and Children. Rev Contemp Pharmacother. 1994; 5: 383–9.
5. Моисеев С.В., Левшин И.Б. Азитромицин: старые и новые показания. Клин. фармакол. и тер. 2001; 10 (5).
6. Страчунский Л.С., Козлов С.Н. Макролиды в современной клинической практике. antibiotic.ru.
7. Tredway G., Goyo R., Suares J. et al. Comparative study of azithromycin and amoxicillin/clavulanic acid (co-amoxiclav) in the treatment of community-asquired in peadiatric patients. Zithromax ICMAS Poster Book. 1996; 82–3.
8. Страчунский Л.С., Жаркова Л.П., Квирквелия М.А. и др. Лечение внебольничной пневмонии у детей коротким курсом азитромицина. Педиатрия. 1997; 5: 91–6.
9. Foulds G, Johnson RB. Selection of dose regimens of azithromycin. J Antimicrob Chemother 1993; 31: Suppl. E: 39–50.
10. Буданов С.В. Азитромицин (сумамед): основные свойства и особенности применения в терапии внебольничной пневмонии. Антибиотики и химиотер. 2000; 10: 28–37.
11. WHO Technical Report Series, No. 937, 2006. Annex 7: Multisource (Generic) Pharmaceutical Products: Guidelines on Registration Requirements to Establish Interchangeability.
12. Национальный стандарт РФ ГОСТ Р 52249-2009 «Правила производства и контроля качества лекарственных средств» (утв. и введен в действие приказом Федерального агентства по техническому регулированию и метрологии от 20 мая 2009 г. N 159-ст) Good manufacturing practice for medicinal products (GMP).
13. Национальный стандарт РФ ГОСТ Р 52379–2005 “Надлежащая клиническая практика” (утв. приказом Федерального агентства по техническому регулированию и метрологии от 27 сентября 2005 г. N 232-ст) Good Clinical Practice (GCP).
14. Зырянов С.К., Белоусов Ю.Б. Дженерики антибактериальных препаратов: за и против. Справочник поликлинического врача. 2012; 5.

Категория : Статьи
Tags : azithromycin, generics, pediatrics, азитромицин, дженерики, педиатрия

Случай излечения ребенка с субтотальным ожогом пламенем на площади 90% поверхности тела

Номер журнала: февраль 2014  

Л.Н. Докукина,Н.А. Квицинская, Р.А. Соколов

ФГБУ «Нижегородский научно-исследовательский институт травматологии и ортопедии» Минздрава России, Нижний Новгород

Термическая травма остается одним из наиболее частых видов травматизма и по данным ВОЗ составляет 30% от всех видов травм. 42% ожогов приходится на детей раннего возраста. С целью иллюстрации возможностей восстановления кожного покрова у таких больных, приводим пример успешного лечения ребенка с субтотальным ожогом в Российском ожоговом центре ФГБУ «ННИИТО» Минздрава России

Ключевые слова: дети, ожог, клинический случай.

Сведения об авторе:
Докукина Людмила Николаевна – к.м.н., старший научный сотрудник, травматолог-ортопед высшей квалификации, ФГБУ «ННИИТО»Минздрава России, Нижний Новгород

A Case of Healing a Child with Subtotal Flame Burns on 90% of Body Surface

L.N. Dokukina, N.A. Kvitsinskaya, R.A. Sokolov

Federal State Budgetary Institution “Nizhniy Novgorod Science and Research Institute for Traumatology and Orthopedics” of Russian Ministry for Healthcare, Nizhniy Novgorod

Thermal trauma remains one of the most frequent types of injury (according to WHO, 30% of all injuries). 42% of burns occur in children of early ages. In order to describe the possibilities of skin restoring in such patients, authors present a case of successful recovery of a child after subtotal burn injury in the Born Center of Nizhniy Novgorod Science and Research Institute for Traumatology and Orthopedics.

Keywords: children, burn, case report.

===

Термическая травма остается одним из наиболее частых видов травматизма и, по данным ВОЗ, составляет 30% от всех видов травм. 42% ожогов приходится на детей раннего возраста [5]. Общая летальность среди обожженных детей по РФ последние 4 года варьирует от 1,2 до 0,6% [1]. Отмечается закономерность увеличения летальности в зависимости от площади поражения кожного покрова. По данным Р.В.Бочарова с соавт. у детей с площадью поражения свыше 30% поверхности тела сепсис регистрируется у 85,2% детей, из них тяжелый сепсис – у 25,9%. N. Hajime, W. Hiroshi отмечают, что в Японии одной из основных причин смерти при ожогах также превалирует сепсис, R. Anlatici и соавт. сообщают о наличии сепсиса у 47% пациентов, умерших от термической травмы.

Так или иначе, комбустиологу в повседневной практике лечения тяжелообожженного приходится решать ряд основополагающих проблем: проведение адекватной противошоковой терапии, борьба с раневой и генерализованной инфекцией, восстановление кожного покрова в максимально ранние сроки. Разработанная в ФГБУ ННИИТО Минздрава России система активного хирургического лечения на фоне интенсивной инфузионно-трансфузионной терапии в ряде случаев позволяет возвращать к жизни больных с субкритическими и критическими ожогами [2–4, 7].

С целью иллюстрации возможностей восстановления кожного покрова у таких больных и возвращения их к жизни, приводим пример успешного лечения ребенка с субтотальным ожогом в Российском ожоговом центре ФГУ «ННИИТО» Минздрава России.

Пациент А., 12 лет, 11.08.2013 г., играя на железной дороге, забрался на крышу вагона и случайно коснулся контактного провода головой. Без сознания был доставлен в Центральную районную больницу в крайне тяжелом состоянии. При поступлении отмечались: заторможенность, сухость слизистых, частота дыхания – 26 в минуту, АД 90/60 мм рт. ст., ЧСС – 110 в минуту, живот – безболезненный, симптом Пастернацкого –отрицательный с обеих сторон, жалобы на боли в ожоговых ранах, выраженный отек мягких тканей лица, ожоги II–IIIАБ–IV степени головы, туловища, верхних и нижних конечностей на площади 90% поверхности тела. Больной по телефону был проконсультирован специалистами ожогового центра ФГБУ «ННИИТО» Минздрава России. Была начата комплексная инфузионно-трансфузионная терапия в объеме 6800 мл, на раны были наложены повязки с раствором фурацилина. На ЭКГ: синусовая тахикардия – 103 уд/мин, интервал PQ – укорочен, умеренные диффузные изменения миокарда желудочков, на рентгенографии легких – патологии не выявлено. В анализах крови: Эр – 5,6 × 1012л, Нв – 173 г/л, Ле – 28 × 109 л, Тр – 258 × 109 л, сахар крови –13,4 ммоль/л. В анализах мочи: уд. вес – 1025, реакция – кислая, белок – 1,25г/л, значительное количество бактерий. Было проведено лечение: инфузионная терапия в объеме 6800 мл (физиологический раствор хлорида натрия, рефортан, дисоль, стерофундин, глюкоза 5%), баралгин, дексон до 12 мг в сутки, трентал, метрогил, цефтриаксон, фраксипарин, обезболивание наркотическими анальгетиками. 14.08.13 г. мальчик был переведен в сопровождении реаниматолога в ожоговое отделение детей для дальнейшего лечения в ФГБУ Нижегородского НИИТО Минздрава России. При поступлении состояние ребенка тяжелое, сознание ясное, жалобы на боли в ранах. Диагноз: «Электротравма, ожог пламенем II– III степени лица, туловища, верхних и нижних конечностей на площади 90% поверхности тела, ожоговая болезнь в стадии токсемии». Площадь ожогов IIIБ–IV степени cоставляла 42% поверхности тела, IIIА степени – 25% поверхности тела, II степени – 23% поверхности тела (рис. 1).

Пациент был госпитализирован в палату интенсивной терапии Россйиского ожогового центра (РОЦ), где продолжена инфузионно-трансфузионная терапия в объеме 3,5 л в сутки, включающая солевые растворы, средства, улучшающие реологию и тканевой метаболизм, витамины, антигипоксанты, сердечно-сосудистые, атибактериальные препараты (тиенам 1,0 г × 3 раза, ванкомицин 1,0 г × 2 раза в сут, дифлазон, нексиум, клексан по 0,4 мл 1 раз в сут, комбилипен), альбумин по 100 мл/сут, цитофлавин по 10 мл/сут, переливания эритроцитарной массы, плазмы и др. На рентгенографии грудной клетки от 15.08.13 г: легочная ткань воздушна с обеих сторон, признаки умеренно выраженного венозного полнокровия в виде усиления сосудистого рисунка, преимущественно за счет венозной порции и корней легких. С 16.08.13 г. начаты сеансы гипербарической оксигенации с нормопрессией 0,3 кГс/см2, всего выполнено 5 сеансов. Учитывая плотный напряженный отек правой нижней конечности, наличие в средней трети бедра рваной раны с обнажением некротизированной подкожно-жировой клетчатки (место выхода тока) 15.08.13 выполнена декомпрессивная некрэктомия и некротомия на площади 5% поверхности тела (п.т.) с ревизией межфасциальных и межмышечных пространств. Расхождение краев раны на бедре составило 7,0 см (рис. 2).

24.08.13 г., в связи с резистентностью флоры (Acinetobacter spp, Pseudomonas aeruginosa) выполнена коррекция антибактериальной терапии, были назначены зивокс по 600 мг 2 раза в сут и сульперазон по 2,0 г 2 раза в сут. С 30.08.13 г. антибактериальная терапия вновь была корригирована в связи с изменением чувствительности возбудителей, поэтому были назначены тиенам и азтреанам по 1,0 г 3 раза в сут.

После стабилизации состояния, со стойкой положительной динамикой, 02.09.13 (21-й день госпитализации) мальчик из отделения анестезиологии и реанимации был переведен в отделение. Была продолжена инфузионно-трансфузионная терапия в объеме 2,0 л/сут. 07.09.13 г. тиенам и зивокс, при изменении микробного пейзажа (из ран выделена Кlebsiella sp.), заменены на амикацин по 500 мг 2 раза в сут и тазоцим по 2,25 г 4 раза в сут. 27.09.13 из ран выделен Staphylococcus epidermidis, чувствительный к максипиму, который пациент получал по 1,0 г 3 раза в сутки. С 09.10.13 г. антибактериальная терапия была отменена. Всего за время лечения пациенту перелито 12,0 л реамберина, 2,2 л реополиглюкина, 17,6ремаксола, 11,6 л 5% раствора глюкозы, 19,5 л хлорида натрия, 2,8 л 10% альбумина, отмытой эритроцитарной массы 2,2 л, свежезамороженной плазмы 5,2 л.

На фоне проводимой терапии стремились к наиболее раннему удалению ожоговых струпов, подготовке ран к пластике, скорейшему восстановлению ран донорских участков, так как в процессе оперативного восстановления кожного покрова возникла необходимость забора трансплантатов с одних и тех же участков трижды, использовали ксенопластику. С целью максимально бережного отношения к тканям перевязки осуществляли с применением современных раневых покрытий с учетом фаз раневого процесса: «Atrauman», «Branolind-N с перуанским бальзамом», «UrgotulR « компании URGO laboratories (Франция) липидно- коллоидные, «UrgotulR S.Ag»,«UrgosorbR Silver/Ag/Plata», «Фибротюль», «Альгопак», «Povi silkofix» и др.

Всего выполнено 6 операций: 15.08.13– декомпрессивная некрэктомия и некротомия на площади 5% п.т. с ревизией межфасциальных и межмышечных пространств; 30.08.13 – некрэктомия на площади 5% п.т., свободная кожная пластика на площади 10% п.т., ксенопластика на площади 10% п.т.; 03.09.13–некрэктомия на площади 5% п.т., свободная кожная пластика на площади 10% п.т., ксенопластика на площади 10% п.т.; 11.09.13 – свободная кожная пластика на площади 10% п. т.; 19.09.13 – свободная кожная пластика на площади 10% п.т.; 02.10.1 3– свободная кожная пластика на площади 2% поверхности тела. В итоге к моменту выписки кожный покров был полностью восстановлен (рис. 3).

Поверхностные ожоговые раны постепенно эпителизировались, количество раневого отделяемого на протяжении всего периода лечения было незначительным, что объяснялось адекватной антибактериальной терапией под постоянным контролем чувствительности раневой флоры. Следует отметить крайне медленное самостоятельное заживление поверхностных ран в связи с их обширностью. Время полной эпителизации после ожогов II–IIIА степени на лице, туловище и конечностях составило около месяца.

11.10.13 г.(58-й день госпитализации) у пациента внезапно возникло ухудшение состояния, заключающееся в появлении сильных болей в поясничной области, гематурии, появлении рвоты. На момент осмотра: ребенок лежит на левом боку, мочится малыми порциями, диурез снижен. В анализе крови от 11.10.13: эритроциты – 3,7× 1012; Нв – 113 г/л, лейкоциты – 12,8 × 109, СОЭ – 16 мм в час, лейкоцитарная формула – без сдвига, в анализе мочи белок 0,5 г/л, удельный вес не определен в связи с малым количеством мочи, лейкоциты – 15-20 в п/зр., Эр сплошь, оксалаты 3+, слизь 3+, бактерии 3+, гемоглобин 3+. На выполненном УЗИ почек: диффузные изменения паренхимы почек по типу гиперэхогенной коры, умеренное увеличение почек с обеих сторон, каликопиелоэктазия почек на фоне расширенной чашечно-лоханочной системы (ЧЛС), солевой осадок с обеих сторон. Был установлен диагноз левосторонней почечной колики, назначены инфузионная терапия в объеме 800 мл (дисоль, глюкоза 5%, физиологический раствор хлорида натрия), новокаин, папаверин, но-шпа, фуросемид по 20 мг в вену после капельницы, тепло на область поясницы. Однако, не смотря на назначенное лечение, вечером больной перестал мочиться и был переведен в ПИТ ожогового центра в тяжелом состоянии. При осмотре вялый, адинамичный, пьет достаточно, кожные покровы бледные, сухие, периферических отеков нет, дыхание везикулярное, ЧД – 20 в мин, сатурация кислорода – 99%, ЧСС – 90 в минуту, АД – 125/70 мм рт. ст. Живот – мягкий, безболезненный. После стимуляции диуреза фуросемидом и установки мочевого катетера получено 50 мл мутной желтой мочи. В анализе крови: эритроциты – 4,3 × 1012, Нв – 117 г/л, гематокрит – 37%, лейкоциты – 13 × 109, лактат – 5,3 ммоль/л, мочевина – 12,5ммоль/л, креатинин – 316 мколь/л, Nа+ 128 ммоль/л, К+ – 4,0 ммоль/л, общий белок – 64 г/л. В анализе мочи: белок – 0,54 г/л, эритроциты – 150-200 в п/зрения, лейкоциты – 5–10 в п/зр. Произведена коррекция лечения: объем инфузионной терапии увеличен до 1,5 л в сут (раствор глюкозы 5%, физиологический раствор хлорида натрия), спазмолитики, дезагреганты, цибор – 3500Ед 1 раз в сут, антигистаминные, гормональные, седативные препараты. 12.10.13 г. в 8.00 диурез составил 200 мл и, по решению консилиума, ребенок был переведен в областную детскую больницу для проведения диализной терапии. Данное осложнение, по нашему мнению, связано с длительным вынужденным положением пациента, возможным побочным действием медикаментозных препаратов, нарушением водно-солевого и электролитного обменов, может быть – с индивидульной предрасположенностью. 15.10.13 г. ребенок после проведения диализа и восстановления диуреза был выписан из стационара с рекомендациями и в настоящее время находится под диспансерным наблюдением в связи с приводящими контрактурами в плечевых суставах. Рекомендованы лечебная гимнастика, гигиенические ванны с травами, ношение компрессионного белья, полноценное витаминизированное питание, физио- и санаторно-курортное лечение.

Литература

1. Алексеев А.А., Лавров В.А., Яшин А.Ю. Патогенетические предпосылки и возможности современных методов хирургического лечения обожжённых. VI съезд травматологов и ортопедов России: Тез. докл. Н.Новгород, 1997; 55.
2. Аминев В.А., Куприянов В.А., Храпункова Г.Г. и др. Активное хирургическое лечение и ранняя реабилитация ребенка с критическими глубокими ожогами 40% поверхности тела. Нижегородский медицинский журнал. 2001; 3: 119–124.
3. Атясов Н.И. Система активного хирургического лечения больных с обширными ожогами. 1У Междунар. хирургический конгресс «Раны, ожоги, повязки». Тель-Авив, 1996; 152–153.
4. Атясов Н.И. Система активного хирургического лечения тяжелообожжённых. Горький: Волго- Вят. кн. изд-во, 1972; 384.
5. Ахмедов Ю.М., Шакиров Б.М., Аминов У.Х и др. Особенности патологического протеолиза в развитии ожоговой пневмонии у детей. IVсъезд комбустиологов России: сб. науч. трудов. М.: 2013; 44–45.
6. Бочаров Р.В., Трохимчук Н.И., Караваев А.В. Сравнительные аспекты критериев системного воспалительного ответа у детей с термической травмой. IVсъезд комбустиологов России: сб. науч. трудов. М.: 2013; 49–50.
7. Система реабилитации обожженных во всех периодах ожоговой болезни (N 2000/21): Метод. указания. Нижегородский НИИТО, Сост. Азолов В.В. Пономарева Н.А., Дмитриев Г.И., Жегалов В.А., Аминев В.А., Верещагина Е.С., Дмитриев Д.Г. 2001; 28.
8. Anlatici R., Oserdem O., Daval C. et al. A retrospective analysis of 1083 Turkish patients with serious burns. Part 2: burn care, survival and mortality. Burns. 2002; 28: 3: 239–243.
9. Nakae H., Wada H. Characteristics of burn patients transported by ambulance to treatment facilities in Aki-ta prefecture, Japan. Burns. 2002; 28: 1: 73–79.
10. Levi M. et al. Pathogenesis of dissiminated intravascular coagulation in sepsis. JAMA. 1993; 270: 975.

Категория : Статьи
Tags : burn, case report, children, дети, клинический случай, ожог

Дефицит железа у беременных – прагматичный подход к профилактике и терапии

Номер журнала: февраль 2014  

П.В. Буданов

Первый московский государственный медицинский университет им. И.М. Сеченова

Скрытый дефицит железа и железодефицитная анемия встречается, по разным данным, у 49-88% беременных. Патогенетическая терапия этих состояний заключается в назначении препаратов двухвалентного железа. Проведенное исследование эффективности комплексного железосодержащего препарата Ферро-Фольгамма показало высокую эффективность лечения анемии и коррекции железодефицита. Прием препарата Ферро-Фольгамма обеспечивает высокий темп прироста уровня гемоглобина. Хорошая переносимость препарата обеспечивает необходимую приверженность больных к лечению. При лечении анемии препаратом Ферро-Фольгамма уменьшается частота преэклампсии, плацентарной недостаточности, невынашивания беременности, снижается перинатальная заболеваемость.

Ключевые слова: железодефицитная анемия, беременность, лечение, Ферро-Фольгамма.

Сведения об авторе:
Буданов Павел Валерьевич – к.м.н., кафедра акушерства и гинекологии № 2 ПМГМУ им. И.М.Сеченова

Iron Deficiency in Pregnant Women – Pragmatic Approach to Prevention and Treatment

P.V. Budanov

I.M. Sechenov First Moscow State Medicine University

Hidden iron deficiency and iron deficiency anemia occurs, according to various estimates, in 49-88% of pregnant women. Pathogenetic therapy of these conditions consists in prescribing ferrous iron of +2 oxidation state. The study to estimate effectiveness of complex iron-containing preparation called Ferro-Folgamma showed high efficiency of that drug to treat iron deficiency anemia and correct hidden iron deficiency. Good tolerability provides proper adherence to the drug treatment. The treatment of iron anemias with Ferro-Folgamma reduces frequency of preeclampsia, placental insufficiency, miscarriage, and perinatal morbidity.

Keywords: iron deficiency anemia, pregnancy, treatment, Ferro-Folgamma.

===

Рождение здорового ребенка в современных условиях стало определенной проблемой: у 80–88% новорожденных наблюдаются различные отклонения в состоянии здоровья. Среди проблем, вызывающих тревогу педиатров, – замедление физического, нервно-психического и репродуктивного развития детей, связанное с пренатальной патологией [2, 7, 8, 11, 12]. Всего за последние 6 лет в России стало в 5,2 раза больше низкорослых детей и в 3,3 раза больше детей-инвалидов. Многие врожденные аномалии развития новорожденных – следствие неправильного питания будущей матери, дефицита тех или иных питательных веществ [8, 11, 12].

Существующая дефицитная структура питания оказывает неблагоприятное влияние, прежде всего на защитные системы организма, подавляя реакции неспецифической резистентности организма, создавая и обусловливая формирование факторов риска любых заболеваний, осложнений беременности и перинатальной патологии [1, 8, 10].

Нарушения кроветворения занимают одно из ведущих мест в клинике внутренних болезней, педиатрии, акушерства и гинекологии. Различают постгеморрагическую, апластическую, железодефицитную, мегало- и сидеробластную, гемолитическую анемии.

Наиболее часто встречаются анемии, связанные с дефицитом железа (около 90% всех анемий), реже – анемии при хронических заболеваниях, еще реже – анемии, связанные с дефицитом витамина В12 или фолиевой кислоты (мегалобластные), гемолитические и апластические.

Железодефицитная анемия (ЖДА) характеризующаяся снижением количества железа в сыворотке крови, костном мозге и депо, что сопровождается нарушением синтеза гемоглобина, других железосодержащих белков (миоглобина, некоторых тканевых ферментов — цитохромов, каталазы, пероксидазы) и эритроцитов, развитием трофических нарушений в органах и тканях. По данным ВОЗ, 700 млн людей в мире (20% населения) страдают дефицитом железа [9, 12].

По данным ВОЗ, частота ЖДА у беременных в разных странах колеблется от 21 до 80%, а частота скрытого железодефицита к концу беременности достигает почти 100% [6, 7]. За последнее десятилетие в России недостаток железа и клинические формы анемии увеличились в 6,3 раза [1, 4, 5].

Основными этиологическими факторами ЖДА являются:

  • хронические кровопотери различной локализации;
  • недостаточное потребление железа в продуктах питания;
  • повышенная потребность в железе (беременность, лактация, интенсивный рост в пубертатный период);
  • нарушения процессов пищеварения и всасывания железа;
  • нарушение транспорта железа в связи с дефицитом трансферрина в случае первичной патологии печени;
  • изменения процесса депонирования железа при тяжелых заболеваниях печени;
  • нарушения процесса реутилизации железа при кровопотере или интенсивной аккумуляции железа зоной воспаления.

На фоне ЖДА значимо возрастает частота осложнений беременности, родов и нарушений состояния плода. Так, у беременных с анемией существенно чаще наблюдаются угроза прерывания, самопроизвольные выкидыши и преждевременные роды, плацентарная недостаточность, гипоксия и задержка внутриутробного роста плода, у рожениц – слабость родовой деятельности, кровотечения, у родильниц – инфекционные осложнения и гипогалактия.

В раннем неонатальном периоде у детей, родившихся от матерей со скрытым железодефицитом или манифестной ЖДА, отмечаются повышенная потеря массы тела, длительное течение физиологической желтухи, нарушение иммунного статуса и процесса становления микробиоценоза кишечника. Такие дети отстают в психофизическом развитии и в дальнейшем, несмотря на нормализацию гематологических показателей [7, 8, 11, 12].

Наличие дефицита железа является триггером цепочки патологических событий начинающихся с прогрессирующей гемической гипоксии с последующим развитием вторичных метаболических расстройств. Существование гемической гипоксии быстро приводит к развитию тканевой и циркуляторной гипоксии, проявляющейся в развитии дистрофических изменений в миокарде, нарушению его сократительной способности и развитию гипокинетического типа гемодинамики, проявляющегося снижением объемных показателей сердечного выброса, а в дальнейшем – повышению общего периферического сосудистого сопротивления.

Именно гипоксические и метаболические нарушения нередко приводят к декомпенсации или обострению основного заболевания беременной. С этого момента состояние женщины может быстро и значительно ухудшаться.

Ведущим среди ассоциированных с анемией осложнений беременности относится фетоплацентарная недостаточность. В плаценте и миометрии происходят дистрофические процессы, отмечается гипоплазия ворсин хориона, снижение уровня плацентарных гормонов.

Частота перинатальной смертности существенно выше у пациентов, которые к моменту родоразрешения имели ЖДА – 6,2‰ против 1,3‰ [11].

Адекватное лечение железодефицитной анемии – эффективный путь снижения материнской и перинатальной заболеваемости и смертности. Принципы лечения ЖДА у беременных:

  • Компенсация дефицита железа при железодефицитной анемии не может быть достигнута с помощью диеты. Богатая железом диета имеет вспомогательное значение и без медикаментов не может восполнить даже ежедневные физиологические потребности беременной (6 мг/сут), т.к. предел всасывания железа значительно ниже (2,5–3 мг/сут).
  • Из железосодержащих препаратов усваивается только двухвалентное железо.
  • Суточная терапевтическая доза двухвалентного железа (Fe2+) должна составлять для предупреждения железодефицита 60 мг, при легкой анемии – 80–100 мг, среднетяжелой и тяжелой – 120–300 мг.
  • Предпочтительно введение железа в организм энтеральным путем (per os). При этом эффективность лечения такая же, как при парентеральном пути введения, а безопасность и переносимость значительно выше.
  • Предпочтительно использование препаратов железа, содержащих дополнительные компоненты, которые предотвращают переход биодоступного Fe2+ в плохо усвояемое Fe3+ (аскорбиновая кислота, янтарная кислота, щавелевая кислота), способствуют транспорту Fe2+ через клеточные мембраны (полипептиды, аминокислоты, фруктоза), поддерживающие щеточную кайму слизистой кишечника в активном состоянии (фолиевая кислота), предупреждающие раздражающее действие ионов железа на слизистую оболочку пищеварительного тракта (мукопротеины), уменьшающие прооксидантные свойства Fe2+ (аскорбиновая кислота, другие антиоксиданты);
  • Терапия должна иметь адекватную продолжительность: 4–8 недель (иногда до 4 и более месяцев). При наличии устойчивых факторов потери железа, хронических кровопотерях необходима поддерживающая терапия.
  • Прием препаратов железа нельзя прекращать после нормализации уровня гемоглобина в крови, т.к. при этом еще не достигается восстановления запасов железа во всех тканевых депо. Считается, что в случаях манифестной ЖДА (концентрация гемоглобина менее 110 г/л) только продолжение лечения в течение 3 мес после нормализации концентрации гемоглобина позволяет полностью ликвидировать железодефицит.
  • После адекватного лечения ЖДА эффект от использования препарата железа должен быть максимально стойким и сохранятся не менее 1 мес.
  • Длительность терапии требует хорошей переносимости препарата (предпочтительно использовать медленно–высвобождающихся форм железа (slow release). Подобные препараты создают плавно повышающуюся и длительно сохраняющуюся концентрацию железа в сыворотке крови и имеют высокую комплаентность. Пролонгированные формы препаратов железа по сравнению с быстро абсорбирующимися существенно реже вызывают боли в желудке, тошноту, рвоту, кишечные спазмы, метеоризм, поэтому число отказов больных от лечения при их применении значительно меньше.
  • Препарат должен быть удобным для применения.
  • Нежелательность одновременного приема, пищевых и лекарственных веществ, уменьшающих всасывание железа.
  • Нецелесообразность назначения препаратов железа внутрь при наличии признаков мальабсорбции.
  • Парентерально препараты железа следует назначать только по строгим показаниям, к числу которых относятся: нарушение всасывания и усвоения железа в пищеварительном тракте (состояние после гастрэктомии или резекции тонкого кишечника, тяжелый энтерит, синдром мальабсорбции); непереносимость пероральных форм (постоянная тошнота, рвота, диарея); выраженное обострение язвенной болезни желудка или 12-перстной кишки; болезнь Крона. Ни тяжесть анемии, ни необходимость быстрого достижения лечебного эффекта не являются основанием для парентерального назначения железосодержащих средств.
  • В связи с тем, что беременность характеризуется повышением потребности и, соответственно, развитием дефицита не только железа, но и фолиевой кислоты, анемия беременных как минимум в 50% случаев является сочетанной – железо- и фолиево-дефицитной. Поэтому целесообразно одновременное применение железа и фолиевой кислоты, причем как в профилактических, так и лечебных целях. Минимальная суточная потребность беременной женщины в фолиевой кислоте составляет 0,4 мг, из них не более половины восполняется алиментарно при обычном рационе питания.

Лекарственные средства, применяемые как для профилактики дефицита железа, так и для лечения анемии, различаются формой выпуска (таблетки, драже, сиропы, растворы), количеством содержащихся в них солей железа, в том числе и двухвалентного, наличием дополнительных компонентов (аскорбиновая, фолиевая кислота, цианокоболамин, фруктоза, витамины и др.), переносимостью, стоимостью.

Современные эпидемиологические исследования приводят к необходимости выбора комплексных препаратов для профилактики и лечения железодефицита у беременных и кормящих. С целью оценки клинической и лабораторной эффективности был использован комплексный антианемический препарат Ферро-Фольгамма производства компании «Верваг Фарма» (Германия).

Выбор препарата Ферро-Фольгамма был обусловлен небольшим количеством клинических исследований о его эффективности. Так, в открытом контролируемом исследовании было проведено сравнение эффективности и переносимости Ферро-Фольгаммы и ряда других железосодержащих препаратов [5]. Показано, что препарат действительно хорошо переносится пациентами (отсутствовали диспептические явления).

Так, в исследовании Е.Н.Коноводовой и др. [5] на фоне проводимой терапии быстро купировались субъективные и объективные клинические признаки железодефицитной анемии: общая слабость, головокружение, одышка при физической нагрузке, бледность слизистых оболочек, тахикардия. При этом клиническое улучшение предшествовало нормализации лабораторных показателей. Препарат обеспечивал наибольшую среднюю скорость увеличения уровня гемоглобина, быстро восстанавливал количество эритроцитов, уровень сывороточного железа. В течение месяца после прекращения приема препаратов у пациентов, получавших Ферро-Фольгамму, не наблюдалось повторного снижения гемоглобина и имелась тенденция к нормализации общей железосвязывающей способности, что свидетельствовало о продолжающейся нормализации ферростатуса и усиленной абсорбции пищевого железа.

Также имеются результаты применения Ферро-Фольгаммы у беременных с гестозом [5]. В результате исследований доказано, что Ферро-Фольгамма положительно влияет на общее состояние беременных, гематологические показатели, показатели насыщения железом, сывороточный уровень фолиевой кислоты и цианокобаламина не только при изолированной железодефицитной анемии, но и в сочетании с гестозом.

Ферро-Фольгамма – это комплексный антианемический препарат, содержащий двухвалентное железо в виде простой соли сульфата железа, витамины В12 (цианокоболамин), B9 (фолиевая кислота) и С (аскорбиновая кислота), предназначенный для лечения железодефицитных состояний. Аскорбиновая кислота улучшает всасывание железа в кишечнике, цианокоболамин и фолиевая кислота участвуют в образовании и созревании эритроцитов.

Важно отметить, что активные компоненты препарата Ферро-Фольгамма находятся в специальной нейтральной оболочке, которая обеспечивает их всасывание, главным образом, в верхнем отделе тонкой кишки. Отсутствие местного раздражающего действия на слизистую желудка способствует хорошей переносимости препарата со стороны желудочно-кишечного тракта.

В то же время высокая клиническая эффективность препарата Ферро-Фольгамма недостоверно отличается от других пролонгированных форм приема комбинированных препаратов железа (например, Сорбифер, Актиферрин). Однако интегральная оценка показывает большую стойкость достигнутого эффекта и переносимость комбинированного препарата Ферро-Фольгамма [1–5].

Целью настоящего исследования было установление клинической эффективности и безопасности Ферро-Фольгаммы у беременных.

В проведенное исследование всего включили 121 беременную. Группу сравнения (ретроспективный анализ) составили 73 беременные с ЖДА, не получавшие терапию препаратами железа. Основная группа (проспективное исследование) была представлена 48 пациентами с ЖДА, которые получали лечением препаратом Ферро-Фольгамма.

Диагноз железодефицитной анемии у всех женщин подтверждался наличием гипохромной анемии (цветовой показатель ниже 0,85 или среднее содержание гемоглобина в эритроците ниже 23 пг) микроцитоза в мазках периферической крови, снижения содержания сывороточного железа (ниже 9 мкмоль/л). Длительность ЖДА к моменту начала лечения была различной – от нескольких недель до нескольких месяцев, в том числе – существовавшей до наступления беременности. Средний возраст пациенток составил 26,6±2,5 лет. Срок гестации колебался от 9 до 41 недели, причем препараты железа пациенты продолжали использовать на фоне лактации.

Препарат Ферро-Фольгамма назначали по 1 капсуле 3 раза в сутки после еды на протяжении 3 недель при легкой степени анемии. При выраженной анемии продолжительность приема увеличивали до 14–16 недель. Максимальная продолжительность приема Ферро-Фольгамма составила 18 недель при исходном уровне гемоглобина 64 г/л (2,1% – 1 пациентка).

Показатели гемоглобина и эритроцитов исследовали до начала лечения, а в дальнейшем на 7-, 14-, 21-, и 28-й день от начала лечения. При продолжении курса терапии – 1 раз в 2 недели.

Средний показатель гемоглобина, до начала лечения составлял 82±0,81 г/л, а количество эритроцитов – 3,92±0,94×1012/л. Через 7 дней после назначения Ферро-Фольгамма средние показатели гемоглобина и эритроцитов составили 96,0±0,52 г/л и 3,86±0,04×1012/л соответственно (р<0,001).

Нормализация показателей уровня гемоглобина происходила к концу второй недели лечения. Это не являлось основанием для прекращения антианемической терапии. Динамика показателей гемоглобина и эритроцитов на фоне применения препарата Ферро-Фольгамма представлена на рис. 1.

Основным требованием, предъявляемым к лекарственным препаратам железа для приема внутрь, является не только его эффективность в целом и хорошая переносимость, но и темпы прироста показателей гемоглобина, что определяет продолжительность терапии. То есть, для оценки оптимальной длительности курса лечения препаратом Ферро-Фольгамма представлялось важным оценить темпы прироста содержания гемоглобина.

После двух недель терапии уровень гемоглобина достигал 109,0±0,91 г/л (р<0,001), После 21 дня от начала лечения прироста гемоглобина практически не наблюдалось (112±1,86 г/л), а через 28 дней лечения средний показатель гемоглобина составлял 113±0,6 г/л. Число эритроцитов также достигало максимума к 2-3 неделе лечения не увеличиваясь в дальнейшем.

Прирост показателей гемоглобина оценивали за каждую неделю в процентах и в виде показателя ежедневного прироста гемоглобина в г/л. Средний показатель ежедневного прироста гемоглобина за первую неделю лечения был наибольшим и составлял 1,92±0,05 г/л. Ежедневный прирост гемоглобина через 14 дней был 1,71±0,05 г/л. По мере продолжения лечения средний уровень прироста гемоглобина в сутки уменьшался.

Абсолютные показатели уровня гемоглобина после 21 и 28 дня от начала терапии составляли 1,64±0,06 и 1,59±0,06 г/л соответственно (р<0,01). Показатели прироста содержания гемоглобина, в процентах за каждую неделю по отношению к исходным были приблизительно одинаковы за весь период лечения. За первую неделю лечения прирост гемоглобина составил 18,9±0,48% за 2–ю неделю – 21,0±1,15%, за 3–ю и 4–ю 19,9±1,21% и 23,2±3,46% соответственно (рис. 2).

Стабильный показатель ежедневного прироста гемоглобина позволяет прогнозировать и определять сроки и динамику нормализации показателей красной крови у больных ЖДА на фоне лечения препаратом Ферро-Фольгамма. Анализ современных научных исследований свидетельствует о том, что содержание гемоглобина на фоне лечения препаратами железа начинает расти чаще всего через 3–3,5 недели [1–4, 7, 9].

В отличие от этих данных нами отмечен достоверный прирост уровня гемоглобина уже к концу первой недели применения Ферро-Фольгаммы. Через 3–4 недели терапии показатели гемоглобина были практически близки к норме. Высокие темпы прироста гемоглобина при лечении Ферро-Фольгаммой обусловлены достаточным содержанием двухвалентного железа в препарате и его высокой биодоступностью, а также содержанием в нем аскорбиновой кислоты, улучшающим всасывание двухвалентного железа.

Как известно, всасывание железа зависит от нескольких факторов, среди которых имеют значение степень дефицита железа, содержание в препарате двухвалентного железа, наличие в препарате различных веществ, усиливающих всасывание, функциональная активность кишечника. При отсутствии дефицита железа всасывается не более 5–7% двухвалентного железа, то при латентном дефиците железа всасывание увеличивается до 15–17%, а при развитии ЖДА достигает 25–30% [6, 7, 10].

У большинства наблюдаемых нами беременных имел место выраженный дефицит железа, о чем свидетельствовали клинические признаки гипосидероза, низкий уровень сывороточного железа, значительное снижение содержания гемоглобина.

При высокой скорости эритропоэза суточная потребность в железе может возрастать [4], в связи, с чем возникает необходимость в назначении более высоких доз препаратов железа (300–400 мг двухвалентного железа). Однако при этом серьезной проблемой становится их переносимость. Ни у одной из наблюдаемых нами больных не требовалось назначения более 3 капсул Ферро-Фольгамма в сутки (337,8 мг железа сульфата).

Поликомпонентные препараты железа с кишечной адсорбцией, содержащие цианокоболамин, аскорбиновую и фолиевую кислоту, следует считать более предпочтительными даже при меньшем содержании в них двухвалентного железа. Наличие в препарате Ферро-Фольгамма аскорбиновой кислоты, цианокоболамина и фолиевой кислоты, заключенных в специальную нейтральную оболочку создает не только более благоприятные условия для всасывания железа в кишечнике, его лабильного связывания с трансферрином, но и обеспечивает профилактику других видов анемии.

Анализ течения беременности показал, что частота всех форм преэклампсии у женщин с ЖДА, которые не получали антианемического лечения препаратами железа, составила 28,8% (21), фетоплацентарная недостаточность отмечена в 32,9% (24) наблюдений. Задержка роста плода диагностирована у 9,6% (7) женщин группы сравнения.

После проведения лечения Ферро-Фольгаммой преэклампсия развивалась у 6,2% женщин (в 4,6 раза реже), с такой же частотой зафиксировано развитие фетоплацентарной недостаточности (в 5,3 раза реже). Частота невынашивания беременности снизизалсь в 3,4 раза, аномалий родовой деятельности – в 2 раза.

Среди пациентов, которым проводилось лечение препаратом Ферро-Фольгамма, частота абдоминального родоразрешения составила 20,8% (10). Показаниями к кесареву сечению в этой группе явились недоношенная беременность, тяжелые формы преэклампсии, фетоплацентарная недостаточность, отсутствие эффекта от консервативного лечения слабости родовой деятельности.

Средняя масса новорожденных после проведения антианемической терапии составила 3370±20 г, оценка состояния по шкале В.Апгар в среднем 8,7±0,3 баллов, а в группе сравнения – 2940±18 г и 8,1±0,4 баллов.

Существенным требованиям к препаратам железа для приема внутрь является удобство их применения и хорошая переносимость. На протяжении всего исследования не было отмечено ни одного немотивированного отказа от терапии препарата Ферро-Фольгамма. Общая частота побочных эффектов составила 8,33% (4) случаев. Все они были зарегистрированы у женщин с заболеваниями желудочно-кишечного тракта в анамнезе и не потребовали отмены терапии. Ощущение тошноты в первые дни приема отметили 2 женщины, у 2 отмечена временная самостоятельно разрешившаяся за 1 сутки обстипация. Ни одна больная не жаловалась на боль в животе, рвоту, метеоризм.

Проведенное исследование показало, что уникальное соотношение между содержанием сульфата железа (112,6 мг, то есть 37 мг Fe2+), фолиевой кислоты (5 мг), цианокобаламина (10 мкг) и аскорбиновой кислоты (100 мг) в одной капсуле позволяют добиться удовлетворительной клинической и лабораторной эффективности лечения анемии у беременных. Наличие в препарате Ферро-Фольгамма фолиевой кислоты и витамина B12 является его дополнительным преимуществом.

Еще раз следует подчеркнуть низкую частоту нежелательных явлений, связанную с всасыванием компонентов препарата в тонком кишечнике за счет нейтральной оболочки капсулы Ферро-Фольгамма, что является одной из ведущих причин хорошей переносимости.

Таким образом, Ферро-Фольгамма является высокоэффективным комплексным препаратом для лечения беременных с железодефицитной анемией. Терапия Ферро-Фольгаммой позволяет добиться высоких темпов прироста уровня гемоглобина, что сокращает продолжительность курса лечения, уменьшает его стоимость и риск развития нежелательных явлений. Применение препарата Ферро-Фольгамма для лечения железодефицитной анемии обеспечивает более устойчивый посткурсовой эффект, а низкая частота нежелательных реакций формирует высокую комплаентность данной терапии.

Результаты проведенного исследования демонстрируют, что комбинированный препарат Ферро-Фольгамма по эффективности, переносимости и длительности посттерапевтического эффекта следует считать препаратом выбора для лечения и профилактики железодефицитной анемии у беременных.

Литература

1. Белоцерковцева Л.Д., Буданов П.В. Проблемы эффективности терапии железодефицитной анемии у беременных. Вопросы гинекологии, акушерства и перинатологии. 2012; 11 (3): 80–85.
2. Буданов П.В. Железодефицитная анемия у беременных. Вопросы гинекологии, акушерства и перинатологии. 2006; 5 (1): 92–95.
3. Верткин А.Л., Годулян О.В., Городецкий В.В. Лечение железодефицитной анемии и сидеропении комбинированным ферропрепаратом, содержащим фолиевую кислоту и цианокобаломин. РМЖ. 2006, 6, с. 59–64.
4. Дворецкий Л.И. Лечение железодефицитной анемии. Русский медицинский журнал. 2006; 6: 20: 1312–1316.
5. Коноводова Е.Н., Бурлев В.А. Эффективность применения препарата Ферро-Фольгамма у беременных и родильниц с железодефицитной анемией. Русский медицинский журнал. 2003; 11: 16: 899–901.
6. Amel Ivan E. Evaluation of anaemia in booked antenatal mothers during the last trimester. J Clin Diagn Res. 2013 Nov; 7 (11): 2487–90.
7. Arija V., Fargas F., March G., Abajo S., Basora J., Canals J., Ribot B., Aparicio E., Serrat N., Hernández-Martínez C., Aranda N. Adapting iron dose supplementation in pregnancy for greater effectiveness on mother and child health: protocol of the ECLIPSES randomized clinical trial. BMC Pregnancy Childbirth. 2014 Jan 18; 14 (1): 33.
8. Chen Y., Li G., Ruan Y., Zou L., Wang X., Zhang W. An epidemiological survey on low birth weight infants in China and analysis of outcomes of full-term low birth weight infants. BMC. Pregnancy Childbirth. 2013 Dec 26; 13: 242.
9. Gaillard R., Eilers P.H., Yassine S., Hofman A., Steegers E.A., Jaddoe V.W. Risk Factors and Consequences of Maternal Anaemia and Elevated Haemoglobin Levels during Pregnancy: a Population-Based Prospective Cohort Study. Paediatr Perinat Epidemiol. 2014 Feb 10. doi: 10.1111/ppe.12112.
10. Menon K.C., Ferguson E.L., Thomson C.D., Gray A.R., Zodpey S., Saraf A., Das P.K., Pandav C.S., Skeaff S.A. Iron status of pregnant Indian women from an area of active iron supplementation. Nutrition. 2014 Mar; 30 (3): 291–6.
11. Naz U. Comparison of obstetric outcome in terms of the risk of low birth weight, preterm delivery, cesarean section rate and anemia in primigravid adolescents and older primigravida. J Coll Physicians Surg Pak. 2014 Feb; 24 (2): 131–4.
12. Uijterschout L., Vloemans J., Rövekamp-Abels L., Feitsma H., van Goudoever J.B., Brus F. The influences of factors associated with decreased iron supply to the fetus during pregnancy on iron status in healthy children aged 0.5 to 3 years. J Perinatol. 2013 Dec 26.

Категория : Статьи
Tags : Ferro-Folgamma, iron deficiency anemia, pregnancy, treatment, беременность, железодефицитная анемия, лечение, Ферро-фольгамма®

Случай множественных вторичных опухолей после терапии лимфомы Ходжкина

Номер журнала: февраль 2014  

Л.Ю. Владимирова, Н.Ю. Саманева, Т.А. Снежко, С.М. Бабиева, А.А. Льянова, К.А. Новоселова

Ростовский научно-исследовательский онкологический институт, Ростов-на-Дону

В статье приводится описание случая развития множественных опухолей после лечения лимфомы Ходжкина. Данное клиническое наблюдение интересно синхронным развитием двух вторичных опухолей у больной, излеченной в молодом возрасте. Также диагностирована патология сердечно-сосудистой системы, расцененная как последствия кардиологической токсичности предшествующего лечения.

Ключевые слова: лимфома Ходжкина, вторичные опухоли, первично-множественные злокачественные новообразования, случай из практики.

Сведения об авторах:
Владимирова Любовь Юрьевна – д.м.н., профессор, заведующая отделением химиогормонотерапии Ростовского научно-исследовательского онкологического института
Саманева Наталья Юрьевна – врач-онколог отделения химиогормонотерапии Ростовского научно-исследовательского онкологического института
Снежко Татьяна Александровна – аспирант заочной формы обучения, врач-онколог отделения химиогормонотерапии Ростовского научно-исследовательского онкологического института
Бабиева Стелла Михайловна – к.м.н., врач-онколог отделения химиогормонотерапии Ростовского научно-исследовательского онкологического института
Льянова Аза Ахметовна – врач-онколог отделения химиогормонотерапии Ростовского научно-исследовательского онкологического института
Новоселова Кристина Александровна – аспирант заочной формы обучения, врач-онколог отделения химиогормонотерапии Ростовского научно-исследовательского онкологического института

The Case of Multiple Secondary Tumors after Treatment of Hodgkin’s Lymphoma

L.Yu. Vladimirova, N.Yu. Samaneva, T.A. Snezhko, S.M. Babieva, A.A. Lyanova, K.A. Novoselova

Rostov Science and Research Oncological Institute, Rostov-on-Don

The article describes the case of multiple tumors development after the treatment of Hodgkin’s lymphoma. This case is remarkable due to developing of two secondary tumors after healing from Hodgkin’s lymphoma in young age. Also disorders of the cardiovascular system were detected, probably, as a result of cardiac toxicity of previous treatment.

Keywords: Hodgkin’s lymphoma, secondary tumors, multiple primary malignancies, case report.

===

Актуальность проблемы

Лимфома Ходжкина (ЛХ) относится к той немногочисленной группе онкологических заболеваний, при которой возможность излечения даже при запущенных стадиях заболевания очень высока. Успехи современного лечения больных (излечиваются 80–90% больных в ранних стадиях; 60–70% при распространенных стадиях) привели к значительному увеличению продолжительности жизни данных пациентов, в связи с чем стали выявляться осложнения от проведенного ранее лечения, многие из которых приводят к инвалидности и сокращению продолжительности жизни [1–3]. К существенным поздним осложнениям относятся кардиоваскулярные и легочные изменения, токсические эффекты на эндокринную систему, тяжелые инфекции, последствия гематологической токсичности, однако наиболее грозным и плохо поддающимся лечению осложнением является развитие вторичных злокачественных новообразований. По данным EORTC [4], кумулятивный риск смерти пациентов в течение 25 лет наблюдения от самой ЛХ составляет 24,2%, в то время как летальность от других причин составляет 26,2%, в том числе 13,5% от вторичных опухолей. Возникновение второй локализации опухоли может быть связано как с предшествующим лечением, так и с канцерогенными влияниями и наследственными факторами. Методы лечения ЛХ, такие как лучевая терапия и химиотерапия, обладают высоким онкогенным потенциалом, и канцерогенный риск возрастает с увеличением количества циклов химиотерапии и интенсивности лучевого воздействия [5]. По данным ряда исследований, наибольший риск возникновения вторых опухолей у излеченных от ЛХ больных относится к солидным новообразованием, этот риск снижается с увеличением возраста, а максимален у больных, возраст которых на момент постановки диагноза ЛХ не превышал 45 лет; риск постепенно увеличивается в течение периода наблюдения 25 лет и более, после лечения. Вторые опухоли представлены как солидными новообразованиями различного гистологического происхождения и локализаций (рак молочной железы, легкого, желудка, толстого кишечника, мочевого пузыря, опухоли костей), так и острыми лейкозами и неходжкинскими лимфомами. У части больных топика второй опухоли совпадает с открытым радиационным полем при лучевой терапии ЛХ в анамнезе. Крайне редкими являются случаи развития злокачественных новообразований нескольких локализаций.

Описание клинического случая

Пациентка Н., 62 года. Не курила, с вредными условиями труда не сталкивалась, в семье случаев онкологических заболеваний не зафиксировано. В 1984–1985 гг. проходила лечение в Ростовском научно-исследовательском онкологическом институте по поводу лимфомы Ходжкина, смешанно-клеточный вариант, стадия IIb с поражением надключичных, аксиллярных лимфоузлов. Возраст на момент выявления заболевания – 34 года. Лечение проведено в объеме: 4 курса полихимиотерапии по схеме ABVD + лучевая терапия по радикальной программе. Была достигнута полная ремиссия, в течение 28 лет (до июня 2013 г.) регулярно проходила обследование, данных за онкологическую патологию выявлено не было.

В июне 2013 г. появились жалобы на кровянистые выделения из половых путей в менопаузе, при плановом обследовании у гинеколога по месту жительства в г. Батайске был поставлен диагноз: Рак тела матки, T2аN0M0, стадия IIа. 9.07.13 по месту жительства выполнена пангистерэктомия; гистологическое заключение: в матке умеренно-дифференциированная эндометриоидная аденокарцинома, в яичниках иволютивно-склеротические изменения. Было рекомендовано проведение курса адъювантной лучевой терапии, больная направлена в Ростовский научно-исследовательский онкологический институт. При поступлении обращали на себя внимание жалобы на боли в эпигастральной области, слабость и затруднение при глотании твердой пищи. При проведении спиральной компьютерной томографии 22.08.13 г. выявлено увеличение забрюшинных и внутригрудных лимфатических узлов от 1,0 до 2,7 см, неравномерное утолщение стенки кардиального отдела желудка (рис. 1). Выполнена фиброгастродуоденоскопия, заключение: опухоль кардиального отдела желудка с переходом на субкардиальный отдел желудка, по данным гистологического заключения материалов биопсии аденокарцинома G2. Поставлен диагноз: Рак кардиального отдела желудка T3N2M0, ст. IIIВ. Рекомендовано хирургическое лечение. В предоперационном периоде больная консультирована кардиологом, после выполнения соответствующих исследований установлен диагноз: Гипертоническая болезнь II степени, 2 стадия, риск высокий; склеротический стеноз аортального клапана; хроническая сердечная недостаточность 2А стадии, функциональный класс 2. По данным лабораторных исследований, уровень гемоглобина 91 г/л, консультирована гематологом, диагностирована анемия сложного генеза 1 степени. 10.09.13 выполнена циторедуктивная операция в объеме: гастрэктомия, резекция абдоминального отдела пищевода. Гистологический анализ: G2-3 аденокарцинома. Выполнено иммуногистохимическое исследование: Her2neu 1(+), выявлена внутриядерная экспрессия вируса Эпштейна-Барр в клетках опухоли. Послеоперационный период гладкий, без осложнений. Таким образом, был сформулирован окончательный клинический диагноз: Первично-множественный рак: тела матки, T2аN0M0, стадия IIА, состояние после хирургического лечения; рак кардиального отдела желудка T3N2M0, ст. IIIВ, состояние после хирургического лечения, клиническая группа 2. Сопутствующие заболевания: Гипертоническая болезнь II степени, 2 стадия, риск высокий; склеротический стеноз аортального клапана; хроническая сердечная недостаточность 2А стадии, функциональный класс 2. Анемия сложного генеза 1 степени.

С октября 2013 начата многокурсовая полихимиотерапия с включением карбоплатина и таксанов. В данный момент состояние больной удовлетворительное, продолжает лечение.

Обсуждение

Данное клиническое наблюдение интересно, прежде всего, синхронным развитием двух вторичных опухолей у больной, излеченной от ЛХ в молодом возрасте, и находящейся на длительном диспансерном наблюдении (более 28 лет). Также обращает на себя внимание тот факт, что опухоль, развившаяся в желудке, могла быть ассоциирована с Эпштейн-Барр – вирусной инфекцией, тем этиологическим фактором, который в развитии ЛХ играет весомую роль, однако из-за давности заболевания ЛХ получение достоверных доказательств этой связи затруднительно. Помимо злокачественных новообразований, у больной также диагностирована выраженная патология сердечно-сосудистой системы, расцененная нами как последствия кардиологической токсичности предшествующего лечения, и, несомненно, данные нарушения стоит учитывать при планировании терапии основного онкологического заболевания. Несмотря на то, что развившиеся вторичные опухоли часто оказываются резистентны к проводимому лечению, и больные имеют неблагоприятный прогноз, их своевременная диагностика и лечения позволяют добиться в ряде случаев ремиссии и улучшить длительность и качество жизни пациентов.

Важным выводом из данного сообщения является то, что при диспансерном наблюдении за успешно излеченными больными ЛХ следует уделять пристальное внимание жалобам, позволяющим заподозрить развитие вторичных злокачественных новообразований, и своевременно проводить комплекс диагностических мероприятий для их раннего выявления и лечения. Необходимо помнить о возможности развития множественных опухолей, в связи с чем клиницисту стоит тщательно анализировать все жалобы больного, проводить тщательный физикальный осмотр, а клинико-лабораторное обследование должно быть наиболее полным, а не ограничиваться диагностикой патологии в отдельных органах и системах. Для определения тактики лечения вторичных множественных опухолей крайне важна их достоверная верификация с целью дифференциальной диагностики с отдаленным метастатическим поражением. При планировании лечебных мероприятий стоит также помнить о возможности наличия у больного других вторичных поздних осложнений терапии ЛХ помимо злокачественных опухолей, их своевременная диагностика и коррекция с привлечением специалистов другого профиля также вносят весомый вклад в благоприятный исход заболевания у конкретного пациента.

Литература

1. Ильин Н.В., Виноградова Ю.Н. Поздние осложнения терапии больных лимфомой Ходжкина. Практическая онкология. 2007; 8: 2: 96–101.
2. Friedman D.L., Constine L.S. Late effects of treatment for Hodgkin lymphoma. J.Natl.Canc.Netw. 2006; 4 (3): 249–257.
3. Dores G.M., Metayer C., Curtis R.E. et al. Second malignant neoplasms among long-term survivors of Hodgkin´s desease a population-based evaluation over 25 years. J.Clin Oncol. 2002; 20: 3484–3494.
4. Aleman B.M., van Leeuwen F.E. Late toxicity in patients treated for Hodgkin´s lymphoma. Hematology. 2006; 2: Issue 1: 172–179.
5. Коврыжкина Т.А. Ильин Н.В., Шендерова И.А., Смирнова Е.В. Лучевая терапия и вторые опухоли у больных лимфогранулематозом. Вопросы онкологии. 2001; 47: 5: 626–631.
6. Попова Т.Н., Селезнева Т.Д., Барсукова В.Ю. и др. Особенности течения и трудности диагностики множественных злокачественных новообразований. Медицинский альманах. 2011; 2: 157–160.

Категория : Статьи
Tags : case report, Hodgkin's lymphoma, multiple primary malignancies, secondary tumors, вторичные опухоли, лимфома Ходжкина, первично-множественные злокачественные новообразования, случай из практики

Использование бемипарина в комплексной профилактике и коррекции нарушений гемокоагуляции у больных с раком тела матки на этапах хирургического лечения

Номер журнала: февраль 2014  

О.А. Тарабрин, А.В. Туренко, С.С. Щербаков, Д.Г. Гавриченко, А.А. Усачева

Одесский национальный медицинский университет, Одесса, Украина

В статье приводятся результаты исследования по использованию низкочастотной пьезоэлектрической гемовискозиметрии для диагностики нарушений гемостаза, а также сравнительному использованию в целях тромбопрофилактики нефракционированного гепарина и бемипарина у пациентов, перенесших оперативное вмешательство по поводу рака тела матки.

Ключевые слова: рак тела матки, тромбопрофилактика, бемипарин, нефракционированный гепарин, хирургия, пьезоэлектрическая гемовискозиметрия.

Сведения об авторе:
Тарабрин Олег Александрович – профессор, кафедра анестезиологии, интенсивной терапии с последипломной подготовкой Одесского национального медицинского университета, Украина
(Статья ранее опубликована в журнале “Здоровье женщины”, 2010; 3: 49.)

Bemiparin as a Part of Prevention and Correction for Coagulation Disorders in Hysterocarcinoma Patients at the Stage of Surgical Treatment

O.A. Tarabrin, A.V. Turenko, S.S. Shcherbakov, D.G. Gavrichenko, A.A. Usachyova

Odessa National Medicine University, Odessa, Ukraine

Paper presents trial results on usage of piezoelectric viscometer for blood viscosity assessment to detect coagulation disorders, as well as on comparative effectiveness of unfractionated heparin (UFH) and bemiparin for venous thrombosis prevention in patients with hysterocarcinoma at surgery stage.

Keywords: hysterocarcinoma, thrombosis prevention, bemiparin, UFH, surgery, piezoelectric viscometer.

===

За последнее десятилетие в Украине отмечается стойкий рост заболеваемости раком с 314,4 случаев на 100 тыс населения в 1997 до 331,7 в 2007 г. (в среднем на 0,6% ежегодно). В структуре онкозаболеваний рак эндометрия (РЭ) составляет 7,6%, а среди злокачественных опухолей малого таза он занимает первое место. За последнее десятилетие в Украине отмечено увеличение заболеваемости раком эндометрия (РЭ) – 25,9 на 100 тыс населения в 2006 г. (26,7 – в 2007 г.). Не имеет тенденции к уменьшению показатель смертности при РЭ – 8,3 на 100 тыс населения. Больные с впервые выявленным раком I—II стадии составляют 86,8%, III—IV – 13,2%. Каждая восьмая из числа взятых на учет женщин относится к группе с неблагоприятным прогнозом, что объясняет догодичную летальность (11,7%) и низкую пятилетнюю выживаемость, которая по Одесскому региону составляет от 49,4 до 50,7% [1].

Актуальность проблем, связанных с профилактикой и лечением тромбоэмболических осложнений у онкологических больных, обусловлена целым рядом причин. В 1861 г. во время своей лекции известный парижский врач Armand Trousseau представил пациента с сочетанием phlegmasia alba dolens и раковой кахексией. С тех пор связь между зло качественным процессом и венозным тромбозом хорошо известна и достаточно изучена. Идеопатический венозный тромбоз может быть первым проявлением злокачественной опухоли [4].

Около 50% больных со злокачественными новообразованиями имеют исходную патологию системы гемостаза, а при прогрессировании процесса эта цифра увеличивается до 90%. Тромбоз является второй причиной смерти у онкологических больных. Наличие злокачественной опухоли приводит к высвобождению тканевого тромбопластина и фибринолитических субстанций, а также к патологической экспрессии опухолевых прокоагулянтов, прямо повышающих активность Х-фактора. Проведение цитостатической, эндокринной терапии зачастую сопровождается развитием геморрагического синдрома и тромботических осложнений. Крайне важным представляется решение проблемы тромботических осложнений у больных, оперированных по поводу злокачественной опухоли. Послеоперационный тромбоз глубоких вен нижних конечностей встречается более чем у 60% онкологических больных, что в 2 раза превышает аналогичный показатель в общей хирургии, причем тромбоэмболия легочной артерии развивается в 3% случаев [4, 8].

Механизм развития нарушений системы гемостаза достаточно сложен и включает множество взаимосвязанных факторов на различном уровне гемокоагуляции. Пусковыми факторами могут быть как собственно реакция организма на развитие неоплазии, так и более специфические факторы: выброс в кровяное русло высокоактивного тканевого тромбопластина, активаторов фибринолиза, а также поступление в кровоток специфических прокоагулянтов. Причем повышение уровня опухользависимого тканевого тромбопластина является маркером опухолевого роста и свойственно практически всем солидным опухолям. Помимо этого, клиническую значимость также имеют различные фибринолитические субстанции, такие, как плазминоген, активаторы плазминогена урокиназного типа и его ингибиторы (PAI 1, алексин II). В последнее время все большее значение в клинической практике при исследовании активации тромбооб- разования приобретают другие факторы: D-димер, фибринопептид А, фактор VIIa, фрагменты протромбина 1-2, а также комплекс тромбин-антитромбин. Как при любом виде тромбоза, пусковым механизмом является сочетание патологических факторов, известное под названием триады Вирхова:

  • стаз;
  • повреждение эндотелиальной выстилки сосуда;
  • гиперкоагуляция крови.

В случаях онкологической патологии основным фактором является состояние гиперкоагуляции, обусловленное развитием самой опухоли и связанных с этим нарушениями гомеостаза. Вторым по значимости фактором является стаз, обусловленный несколькими причинами. В первую очередь, это длительная иммобилизация пациентов, обусловленная либо объемом и характером оперативного вмешательства, либо распространенностью процесса. Причем в развитии локального стаза немаловажную роль играет непосредственное сдавление опухолью сосудистой стенки, абдоминальная гипертензия [5, 6]. Наиболее характерен такой вид нарушения для рака тела матки со сдавлением нижней полой вены и тромбозом глубоких вен голени.

Эпидемиологические исследования, проведенные у онкологических больных, показали, что венозные тромбозы на различном уровне выявляются у 10–15% пациентов. По данным V.V.Kakkar и соавт. (1999), при использовании высокоэффективного метода диагностики с применением фибриногена, меченного изотопом I125, частота тромбоза глубоких вен голени у онкологических пациентов выявлялась в 41% случаев, тогда как в группе пациентов общехирургического профиля она достигала лишь 26%.

Посмертные исследования показали, что частота венозных тромбозов у пациентов с диссеминированным опухолевым процессом достигает 40–50%. Наиболее часто венозные тромбозы выявляются у пациентов с раком тела и хвоста поджелудочной железы. Достаточно закономерным является тот факт, что увеличение частоты тромбозов в группе с онкопатологией приводит к увеличению количества тромбоэмболий легочной артерии (ТЭЛА), достигая 20%. По данным О.Д.Мишнева (2000), более чем у половины пациентов ТЭЛА остается не диагностированной при жизни. Согласно данным M.C. Rasmussen и соавт. (1995), основными предрасполагающими факторами развития массивной тромбоэмболии является сочетание онкологической патологии с выполнением расширенных хирургических вмешательств.

Согласно метаанализу, выполненному A.S.Gallus (1997) в нескольких независимых исследованиях по изучению эффективности профилактики тромботических осложнений у пациентов, перенесших оперативные вмешательства на брюшной полости, отмечается выраженная тенденция к увеличению частоты тромбозов в группе больных, оперированных по поводу онкопатологии. В целом послеоперационный ТГВ при онкологической патологии встречается у 66–67% пациентов, что более чем в 2 раза превышает аналогичный показатель в общей хирургии. Особая опасность послеоперационных тромбозов глубоких вен заключается в том, что до 80% их протекает бессимптомно, зачастую манифестируя развернутой клиникой ТЭЛА [5].

Следует также отметить, что даже после удачно проведенного лечения частота ретромбоза у онкологических пациентов превышает аналогичные показатели у пациентов общего профиля. Так, согласно данным V.Kakkar и соавт. (1999), при удовлетворительных результатах лечения тромбозов глубоких вен частота ретромбоза в группе с онкопатологией составила 1,78%, тогда как в контрольной группе данное осложнение отмечалось лишь в 0,63%. Однако даже среди онкологических больных, у которых риск развития тромботических и связанных с ними эмболических осложнений значительно выше, отмечается разница в частоте развития этих осложнений. В первую очередь это обусловлено характером и агрессивностью проводимого лечения. Так, хирургическое лечение, само по себе несущее высокий риск развития венозного тромбоза и тромбоэмболии, в сочетании с активным онкологическим процессом характеризуется более значительным риском развития этих грозных осложнений. Причем даже при выполнении одинакового объема операции риск развития тромбоза у онкологических пациентов выше более чем в 3 раза. Другими факторами риска являются такие факторы, как проведение химио- и гормонотерапии, длительная иммобилизация пациентов (например, при паллиативном лечении метастазов в кости), наличие постоянного венозного катетера, особенно в бассейне бедренной вены [3]. Наиболее известными факторами, повышающими риск развития венозных тромбозов у онкологических пациентов, являются:

  • длительная иммобилизация пациентов;
  • хирургические вмешательства;
  • химиотерапия или гормонотерапия;
  • локализация опухоли в области малого таза;
  • длительная установка центрального венозного катетера.

Цель данного исследования – улучшение результатов лечения больных с раком тела матки путем внедрения нового метода диагностики (низкочастотной пьезоэлктрической гемовискозиметрии) нарушений в системе гемостаза и комплексного подхода в тромбопрофилактики.

Материал и методы

Исследованы результаты хирургического лечения в гинекологическом отделении ООКБ 58 больных раком тела матки за период с 2007 по 2009 гг. Основным критерием включения пациентов в исследование явилось наличие показаний для выполнения планового оперативного вмешательства. Критерии исключения: больные, страдающие обострением хронических заболеваний, инфекциями, алкоголизмом, наркоманией и принимающие лекарственные препараты, использование которых могло бы исказить гемокоагуляционные тесты. Все пациентки были разделены на 3 группы в зависимости от выбора метода анестезии и тромбопрофилактики (табл. 1). Исследуемые были рандомизированы по возрасту, сопутствующей патологии и тяжести состояния. В 1-й группе (17 пациенток), проводили тотальную внутривенную анестезию (пропофол, фентанил) с интубацией трахеи и ИВЛ. Тромбопрофилактику проводили НФГ по 5000 ЕД: первая инъекция за 2 ч до операции, потом через 6 ч после окончания операции, в дальнейшем 4 раза в сутки в течение 7–10 дней.

Во 2-й группе (20 больных) проводили оперативное вмешательство тотальной внутривенной анестезией (пропофол, фентанил) с интубацией трахеи и ИВЛ. А тромбопрофилак- тику – бемипарином 3500: первая инъекция за 2 ч до операции, потом через 6 ч после окончания операции, в дальнейшем 1 раз в сутки в течение 7–10 дней.

В 3-й группе (21 больная) в качестве метода анестезии проводили продленную эпидуральную анестезию бупивакаином в дозе 50 мг для итраоперационного обезболивания и по 25 мг каждые 6 ч до извлечения катетера (катетер извлекали на следующий день), тромбопрофилактику – бемипарином 3500: первая инъекция за 2 ч до операции, потом через 6 ч после окончания операции, в дальнейшем 1 раз в сутки в течение 7–10 дней.

Состояние гемостаза до операции, а также на 1-е и 5-е сутки после операции контролировалось 12 стандартными биохимическими тестами, а также новым инструментальным методом оценки функционального состояния компонентов системы гемостаза и фибринолиза – низкочастотной пъезоэлектрической гемовискозиметрией (портативный анализатор реологических свойств крови АРП-01 «Меднорд» позволяет осуществлять контроль самых незначительных изменений агрегатного состояния крови в процессе ее свертывания, производить вычисления амплитудных и хронометрических констант, характеризующих основные этапы гемокоагуляции и фибринолиза, выявлять патологические изменения этих характеристик в целях ранней диагностики различных нарушений функционального состояния системы гемостаза) (табл. 2).

Результаты исследования и их обсуждение

У всех вошедших в исследование пациентов до операции в системе гемостаза выявлен сдвиг в сторону гиперкоагуляции и угнетение фибринолиза. Об этом свидетельствовало статистически значимое (р<0,05) изменение параметров гемостазиограммы: период реакции г сократилось на 48%; уменьшилась константа тромбина (временной показатель тромбиновой активности) k на 29%, сократилось время формирования фибрин-тромбоцитарной структуры сгустка Т на 31,3%; а показатель фибрин-тромбоцитарная константа крови (максимальная плотность сгустка) AM увеличился на 12,9%, а также регистрировали угнетение фибринолитической активности крови, что характеризовалось снижением (р<0,05) суммарного показателя ретракции и спонтанного лизиса сгустка F на 57,1% по сравнению с показателями нормы.

Уже в первые 24 ч у больных во всех группах наблюдались существенные сдвиги в звеньях системы гемостаза, причем они имели неоднозначный характер (табл. 3).

Отмечается достоверное увеличение (по сравнению с дооперационными показателями) таких хронометрических параметров, как г, k, T; снижение АМ в первые послеоперационные сутки во всех группах, что подтверждает эффективность антикоагулянтной терапии как НФГ, так и НМГ. Тем не менее эти изменения являются проявлением гипперкоагуляции в коагуляционном звене гемостаза, что коррелирует с ускорением протромбиназо- и тромбинооб- разования. В 3-й группе больных, оперированных под ЭА и получавших бемипарин по выше указанной схеме, уже на первые послеоперационные сутки наблюдалась практически нормокоагуляция, что связано с симпатическим эпидуральным блоком на протяжении первых 24 ч и системным гиппокоагуляционным действием локального анестетика. К 5-м послеоперационным суткам произошла нормализация периода реакции г, константы тромбина (временной показатель тромбиновой активности) k, фибрин-тромбоцитарной константы крови (максимальная плотность сгустка) AM во всех трех группах.

При исследовании интенсивности спонтанной агрегации тромбоцитов Аг у всех пациенток на протяжении лечения не отмечалось достоверных различий в пределах нормальных показателей, несмотря на определенное усиление агрегации тромбоцитов в группе больных, получавших НФГ в послеоперационный период.

Следует обратить внимание на достоверное увеличение параметра F, которое отмечается только у больных 3-й группы, оперированных под эпидуральной анестезией. Причем динамика изменения показателя F такова, что на 1-е сутки приходится практически 50% по отношению к исходной величине. На 5-е сутки незначительное снижение в пределах нормы, коррелирующее с удалением эпидурального катетера в конце 1-х послеоперационных суток. У больных 2-й и 3-й группы сохраняется на предоперационном уровне и лишь к 5-м суткам приближается к норме.

Структура тромбогеморрагических осложнений по группам подтверждает необходимость использования нискочастотной пьезоэлектрической гемовизкозиметрии для проведения комплексной оценки гемостаза (табл. 4).

Из приведенных данных видно, что использование бемипарина коррелировало с уменьшением количества тромбогеморрагических осложнений: в группах пациенток, получавших бемипарин, не наблюдалось массивных кровотечений, ТЭЛА, практически отсутствовал ТГВ, значительно меньше по сравнению с группой 1 количество постинъекционных гематом. На 28,5% (во 2-й группе) и на 33,3% (в 3-й группе) сокращена продолжительность нахождения в стационаре по отношению к 1-й группе.

Выводы

1. Использование низкочастотной пьезоэлктрической гемовискозиметрии позволяет оперативно и достоверно оценить кинетику тромбообразования от начальной вязкости до образования сгустка и его фибринолиза, выявить гемокоагуляционные расстройства у пациенток с раком тела матки до, во время и после проведения оперативного вмешательства, что позволяет своевременно проводить их профилактику и лечение.

2. Бемипарин в дозе 3500 ЕД 1 раз в сутки по приведенной выше схеме является эффективным и безопасным методом коррекции нарушений в системе гемостаза, тромбоэмболических осложнений у больных с раком тела матки на этапах хирургического лечения.

3. Эпидуральная анестезия у данной группы больных является не только предпочтительным методом выбора анестезии, но и методом тромбопрофилактики.

4. Использование комплексной профилактики, включающей проведение продленной эпидуральной анестезии и введение бемипарина, позволяет добиться отсутствия таких тромбогеморрагических осложнений, как ТЭЛА, массивные кровотечения, сократить количество постинъекционных гематом и ТГВ и уменьшить сроки стационарного лечения на 33,3%.

Литература

1. Федоренко З.П., Гулак Л.О., Горох Э.Л.та Захворюванють, смертнють, вижи-ванють, показники дальност онколопчноi служби. Рак в Украiнi, 2006-2007. Бюлетень Нац. Канцер-реестру Украiни. 2008; 6: 97.
2. Коханевич Е.В., Ганина К.Г., Мицкевич В.Е. Гиперпластческие процессы и рак эндометрия. Журнал практического врача. 1998; 4: 23–31.
3. Макаров О.В., Озолиня Л.А., Керчелаева С.Б. Профилактика тромбоэмболических осложнений в гинекологии. Российский вестник акушера-гинеколога. 2005; 4: 52–56.
4. Поддубная И.В., Подрегульский К.Э. Возможности применения клексана в онкологии. Современная онкология. 2001; 3: 4: 184.
5. Рощин Г.Г, Мищенко Д.Л., Шлапак И.П., Пагава А.З. Синдром абдоминальной компрессии: клинико-диагностические аспекты. Украинский журнал экстремальной медицины им. Г.О. Можаева. 2002; 3: 2: 67–73.
6. Сабиров Д.М., Батиров У.Б., Саидов А.С. Внутрибрюшная гипертензия – реальная клиническая проблема. Вестник интенсивной терапии. Клиническая патофизиология. 2006; 1: 13–19.
7. Степула В.В., Андриевский А.Г., Лукьянчук О.В. Некоторые особенности встречаемости факторов риска гиперпластических процессов и рака эндометрия у женщин юга Украины. Вюник морськоi медицини. 2000; 2 (10) (квтень – червень): 22–26.
8. Тер-Ованесов М.Д., Маджуга М.Д. Тромботические осложнения в онкологии: опыт, реализованный на практике. Практическая онкология. 2001; 1 (5): 25–32.

Категория : Статьи
Tags : bemiparin, hysterocarcinoma, piezoelectric viscometer, surgery, thrombosis prevention, UFH, бемипарин, нефракционированный гепарин, пьезоэлектрическая гемовискозиметрия, рак тела матки, тромбопрофилактика, хирургия

К вопросу о некоторых серологических маркерах при тазовой боли, обусловленной аденомиозом

Номер журнала: февраль 2014  

М.Р. Оразов

НИИ медицинских проблем семьи Донецкого национального медицинского университета им. М.Горького, Донецк, Украина

Одним из доминирующих клинических симптомов аденомиоза является хроническая тазовая боль (рецидивирующая или постоянная боль, которая беспокоит больную не менее 6 месяцев). Целью исследования явилось определение клинической информативности онкологических маркеров СА-125 и НЕ-4 в сыворотке крови у женщин с тазовой болью, обусловленной аденомиозом. В исследование были включены 63 больных аденомиозом (основная группа) и 30 условно здоровых женщин репродуктивного возраста (группа сравнения). Полученные данные свидетельствуют о том, что у женщин с тазовым болевым синдромом, обусловленным аденомиозом, имеет место сочетанная пролиферативная патология эндометрия. Именно в этих случаях увеличивается сенситивность изученных маркеров. Использование маркеров НЕ-4 и СА-125 позволяет более точно выявлять малигнизацию в репродуктивных органах и проводить дифференциальную диагностику гиперпластических процессов в эндометрии.

Ключевые слова: хроническая тазовая боль, аденомиоз, онкомаркеры.

Сведение об авторе:
Оразов Мекан Рахимбердыевич – к.м.н., врач высшей квалификационной категории, докторант НИИ медицинских проблем семьи, Донецк, Украина

On the Question of Some Serological Markers in Pelvic Pain Caused by Adenomyosis

M.R. Orazov

SRI for Medical Problems in Family, M. Gorky Donetsk National Medicine University, Ukraine

Chronic pelvic pain (CPP, recurrent or persistent pain during at least 6 months) belongs to the most distinctive symptoms of adenomyosis. The aim of the presented study was to assess significance of blood tumor markers СА-125 and НЕ-4 in women with pelvic pain caused by adenomyosis. 63 women with CPP were included in the trial as basic group and 30 conditionally healthy women of reproductive age – as comparative group. The findings suggest that in women with CPP caused by adenomyosis occurs concomitant proliferative endometrial pathology. Specifically in these patients investigated tumor markers increase their sensitiveness. СА-125 and НЕ-4 tumor markers allows to detect malignancy in the reproductive system more definitely and differentiate hyperplastic processes in endometrium.

Keywords: chronic pelvic pain, adenomyosis, tumor markers.

===

Актуальность проблемы

На протяжении последних лет активно обсуждаются вопросы ранней диагностики внутреннегоэндометриоза и аденомиоза. Удельный вес генитального эндометриоза в структуре гинекологической заболеваемости у женщин репродуктивного возраста составляет 7–50%, на долю аденомиоза (внутреннего эндометриоза тела) среди других локализаций приходится от 70 до 90% [1, 2]. Одним из доминирующих клинических симптомов аденомиоза является хроническая тазовая боль [1–3].

Хроническая тазовая боль – рецидивирующая или постоянная боль, которая беспокоит пациента не менее 6 мес. Характер болезненных ощущений может быть различным: жжение, рези, колющая, ноющая боль, ощущение давления или тяжести. Интенсивность боли при аденомиозе у одного и того же пациента может существенно варьировать [4].

Распространенность хронической тазовой боли среди женщин, по данным Национального института здоровья США, достигает 15%. В настоящее время проводятся и другие эпидемиологические исследования [5].

Изученные причины хронической тазовой боли у женщин объединяют различные гинекологические, урологические заболевания, а также заболевания кишечника и опорно–двигательного аппарата. Парадоксально, что не у всех женщин, страдающих данными заболеваниями, формируется хроническая тазовая боль [5, 6].

Остро актуален вопрос о механизме хронизации боли. В условиях персистенции патологического процесса, хроническая боль может быть результатом снижения порога восприятия, когда болевое ощущение возникает под воздействием неповреждающих стимулов. В подобных случаях патофизиологи применяют следующие термины:

  • гипералгезия – возникновение боли при воздействии мягких пороговых раздражителей;
  • аллодиния – боль при воздействии физиологических стимулов, в норме не обладающих раздражающим действием;
  • спонтанные болевые спазмы – боль, возникающая вообще в отсутствие каких-либо воздействий на чувствительные нервные окончания.

Современная теория боли объясняет формирование хронической боли дисфункцией нервных путей и центров, контролирующих поток болевых импульсов. В одних случаях главную роль играет снижение активности антиноцицептивной системы, в других – феномен сенситизации нейронов, в третьих – развитие нейрогенного воспаления, поддерживаемого постоянной нервной импульсацией и продукцией вещества Р, пептида, кодируемого геном кальцитонина (сalcitonin gene related peptide – CGRP), фактора роста нервов и нейрокининов в пораженном органе [6, 7].

Патогенетические механизмы, лежащие в основе развития тазовой боли при аденомиозе на сегодняшний день недостаточно понятны. Возникновение боли связывают с феноменом микроменструаций, проалгогенным воздействием медиаторов воспаления, рубцово-спаечным процессом в малом тазу и поражением нервных волокон миометрия, так как провоцирующими факторами аденомиоза считают различные внутриматочные вмешательства (многократные выскабливания, ручное обследование полости матки и др.), которые приводят к разрушению гистологического барьера между базальным слоем эндометрия и миометрием [8].

Работами многих авторов доказано, что именно при эндометриозе повышается риск развития некоторых разновидностей рака яичников, таких как, эндометриоидная и светлоклеточная аденокарциномы (Nagleetal., 2008). Аналогичные патофизиологические механизмы могут быть вовлечены в прогрессирующем развитии аденомиоза, а также его высокой способности малигнизационной трансформации (Ness, 2003).

В последние годы в целях улучшения и упрощения диагностики злокачественных опухолей гениталий разработаны методы определения в сыворотке крови так называемых опухолевых маркеров – антигенов, вырабатывающихся в опухолевых тканях (СА 125, СЕА, СА 19-9 и других) . Доказано, что концентрация антигена СА 125 повышена у 65–95% больных раком яичников и шейки матки. В связи с высокой чувствительностью и специфичностью определения СА 125 в крови при раке яичников предложено использовать этот метод при скрининг-диагностике, а также при мониторинге эффективности послеоперационного противорецидивного лечения больных [8, 9]. В настоящее время CA-125 антиген является наиболее часто используемым биохимическим маркером в диагностике рака яичников.

Заболеваемость раком в гинекологии составляет приблизительно 15%, а смертность 10% от всех злокачественных новообразований у женщин. По частоте на первом месте стоит рак эндометрия, затем – яичника и третье место занимает рак шейки матки. Однако по смертности рак яичника занимает ведущее место: от него умирает больше женщин, чем от рака эндометрия и шейки матки вместе взятых. Ежегодно регистрируется приблизительно 23000 новых случаев раковых заболеваний женской репродуктивной системы и около 13900 женщин умирают от этого заболевания. Отсутствие ранних симптомов приводит к тому, что примерно 70% больных раком яичника при обращении имеют распространенную стадию заболевания. Средняя 5-летняя выживаемость около 30%, при 3 и 4-ой стадиях заболевания – эта цифра достигает лишь 10%.

На сегодня нет эффективных методов скрининга на манифестное течение аденомиоза у женщин. Если бы опухолевые маркеры могли выявлять процессы малигнизации еще в ранней стадии, они были бы чрезвычайно полезными. Но существующие маркеры не эффективны в детекции ранних эпителиальных раков. Наилучшим из существующих маркеров для эпителиального рака яичников считается муцин – СА125.

При использовании СА125 в качестве скринингового теста основной проблемой является недостаточная чувствительность при ранних стадиях болезни и недостаточная специфичность. Поэтому в последнее время использование СА125 для скрининга в общей популяции с целью выявления спорадических форм этого заболевания не является эффективным. В комбинации с трансвагинальным УЗИ органов малого таза, однако, СА125 может быть информативным в раннем определении процесса малигнизации у женщин с наследственным синдромом рака органов гениталий. Эти женщины должны подвергаться УЗИ таза и определять уровень СА125, по крайней мере, 1 раз в год.

В исследованиях Маркмана (1997) доказано, что этот антиген дает высокий процент ложноположительных реакций среди женщин с доброкачественными гинекологическими заболеваниями, таких как эндометриоз и миома матки. Кроме того, CA-125 имеет очень низкую чувствительность в выявлении пациентов с ранними стадиями рака яичников (Terryetal, 2004). Несмотря на это, антиген СА-125 до сих пор используется во многих странах для оценки эффективности терапии эндометриоза, а также в прогнозировании рецидива заболевания.

В этой связи учеными изучена диагностическая ценность онкомаркера НЕ-4. НЕ-4 принадлежит к семейству ингибиторов протеиназ и экспрессируется в нормальном эпителии репродуктивных органов, верхних дыхательных путей и поджелудочной железе. НЕ-4 – это кислый гликопротеин, с четырьмя дисульфидными связями и молекулярной массой 25 кДа. Повышенная продукция НЕ-4 выявлена при раке яичника и эндометрия, редко – при распространенной форме аденокарциномы легких. При изучении многочисленных известных маркеров рака яичников, именно НЕ-4 продемонстрировал наибольшую чувствительность для эпителиального рака яичников, особенно на ранней стадии заболевания. Исследования показали, что уровень НЕ-4 повышен уже на доклинической стадии малигнизации. (Havrilesky et al., 2008; Moore et al., 2008). Современные ученые как клиницисты, так и морфологи, связывают успехи в дальнейшем изучении генеза тазовой боли, ассоциированные с аденомиозом, с комплексными исследованиями, включающими выявление молекулярных критериев диагностики заболевания [9]. Однако в доступной литературе мы не нашли работ, посвященных сочетанному определению вышеизложенных онкомаркеров при различных клинических проявлениях аденомиоза.

Цель исследования – определение клинической информативности использования онкологических маркеров СА -125 и НЕ-4 в сыворотке крови у женщин с тазовым болью, обусловленной аденомиозом.

Материалы и методы

В настоящее исследование были включены 63 больных аденомиозом (основная группа) и 30 условно здоровых женщин репродуктивного возраста (группа сравнения). Верификация диагноза аденомиоза производилась на основании анамнестических, обьективных гинекологических, эхографических, гистероскопических данных, а так же на результатах морфологического (гистологического) исследования биоптатов эндометрия и материала, полученного при раздельном выскабливании стенок полости матки и цервикального канала. Эндоскопическое исследование проводилось методом гистероскопии традиционным путем, с использованием аппаратуры известной немецкой компании KarlStors.

Ультразвуковое исследование выполняли с помощью трансвагинального датчика по стандартной методике на аппарате Acu Vista RS880t( Ray Systems). Исследование органов малого таза проводилось 2 раза – на момент обращения и далее на 22–24-й день менструального цикла.

С учетом трудностей обьективизации боли, обусловленной субьективным характером ее восприятия и ввиду различия порога болевой чувствительности, для определения характеристики и тяжести, интенсивности боли мы использовали визуальную аналоговую шкалу (ВАШ). Шкала выглядит как линейка, на которой нанесены цифры от 0 (нет боли) до 10 (нестерпимая боль) и расстояние между цифрами составляло 1 см и каждый сантиметр соответствовал одному баллу. Линейку можно использовать как горизонтально, так и вертикально. Таким образом, мы получили количественную характеристику боли. Всем пациенткам предлагали сделать на этой линии отметку, соответствующую интенсивности испытываемой ею в данный момент боли.

Для определения качественных (эмоциональная и сенсорная) характеристик боли использовали болевой опросник Мак-Гилла. Опросник содержит 20 вопросов, сгруппированных в две шкалы, где пациентки сами отмечали по одному слову из 20 строк, наиболее точно совпавшего с их болью. Значения вычисляли в баллах, что позволило получить достаточно обьективное итоговое представление о болевом синдроме каждой пациентки.

Всем исследуемым женщинам в начале обращения, а далее на 2-й день менструального цикла и сразу после окончания менструаций в рамках первой фазы цикла определяли в сыворотке крови уровень онкомаркеров СА-125 и Не-4 иммуноферментным методом с электрохемилюминесцентной детекцией (ECLIA), на анализаторе: Cobas 6000 (е-601 модуль), с диагностической тест-системой: Roche Diagnostics (Швейцария). Основные референсные значения в лаборатории для СА-125 до 35 Ед/мл и для НЕ-4 до 140,0 пмоль/л.

Средний возраст пациенток составил 32,5±3,3 года. Критерием включения больных явился установленный клинический диагноз аденомиоза с болевым синдромом и репродуктивный возраст. Критерием исключения из группы был возраст, превышающий репродуктивный период, миома матки, воспалительные заболевания матки и придатков в фазе обострения, наружный эндометриоз и опухоли яичников.

Статистическую обработку данных производили на персональном компьютере с использованием пакета программ Biostatistics (версия 4.03) для Windows. Вычисляли среднюю арифметическую (М) и среднюю ошибку средней арифметической (m). Различия между группами устанавливали с учетом t-критерия Стьюдента. Статистический показатель считали достоверным при p<0,05.

Результаты исследования и обсуждение

Из гинекологического анамнеза установлено, что у 27 (42,8%) женщин основной группы заболевание развивалось с периода менархе, у каждой четвертой – с началом репродуктивного возраста, у каждой шестой пациентки – с началом половой жизни. Изучение провоцирующих факторов для развития заболевания показало: 18–28,6% женщин в анамнезе имели оперативные вмешательства и аборты; 28–44,5% – внутриматочная контрацепция (ВМК) с последующим развитием воспалительных заболеваний матки и у 17 (26,9%) женщин – факторы оказались не ясными . Средняя продолжительность заболевания составила 4,0 + 0,9года. Нарушение репродуктивной функции было установлено у 14 (22,3%) женщин основной группы, из них: первичное бесплодие отмечено у 9 (64,3%), вторичное – у 5 (35,7%).

Полученные нами данные свидетельствуют о наличии воспалительного процесса в матке или придатках, что создает дополнительный «благоприятный» фон для прогрессирования развития аденомиоза с болевым синдромом. Наши данные совпадают с исследованиями разных авторов [9].

Доминирующим симптомом заболевания в исследуемой группе являлся синдром хронической тазовой боли. В зависимости от выраженности болевого синдрома (по системе ВАШ) пациентки основной группы подразделились на три подгруппы: 1 подгруппа (n=20) – со слабовыраженным болевым синдромом; 2 подгруппа (n=20) – с умеренно выраженным болевым синдромом; 3 подгруппа (n=23) – с резко выраженным болевым синдромом. На болезненные менструации жаловались почти все женщины основной группы 59 (93,7%), на диспареунию – 38 женщин (60,3%). В подавляющем большинстве случаев пациентки с умеренно выраженным и с резко выраженными болевыми синдромами (48,1%) отметили, что постоянные болевые ощущения приводили к снижению половой активности. Самые мучительные болевые ощущения наблюдались у женщин третьей подгруппы. Межменструальные кровяные выделения беспокоили в основном женщин из второй (9) и третьей (16) подгруппы. Полименорея встречалась в первой подгруппе у 7, во второй – у 11, в третьей подгруппе – у 18 женщин. Сочетание симптомов дисменореи, диспареунии и хронической тазовой боли отмечали 42 (66,7%) женщин основной группы. Безусловно, у всех женщин в подгруппе с резко выраженным болевым синдромом оценка характера боли остается всегда субьективной. В данной подгруппе женщины испытывали страдание, с трудом переносили боль, характеризуя ее как упорную (16,7%), невыносимую (20%), неотступную (28,4%), мучительную (34,9%). Полученные нами показатели оценки боли подтверждаются с данными литературы о том, что именно хронический болевой синдром при аденомиозе, отрицательно сказывается на общем состоянии, работоспособности и качестве жизни пациентов и признан самым распространенным и тяжелым гинекологическим заболеванием женщин репродуктивного возраста [9, 10].

Диагностические эхографические и гистероскопические показатели между собой статистически не различались. Изучение морфологической картины эндометрия, после раздельного диагностического выскабливания стенок полости матки и цервикального канала, во время гистероскопии показало, что из всех исследуемых женщин у 34 (53,9%) выявлена сочетанная пролиферативная патология эндометрия:

  • простая гиперплазия эндометрия без атипии у 19 (55,8%) женщин, из них у 8 (42,2%) пациенток выявлена железисто-кистозная гиперплазия эндометрия, у 11 (57,8%) –железистая гиперплазия эндометрия;
  • сложная гиперплазия без атипии у 6 (17,7%);
  • атипия (впервые выявленная) у 5( 14,8%), полип эндометрия наблюдался у 4 (11,7%) больных. Необходимо отметить, что сочетанная патология эндометрия выявлена в основном у пациенток второй и третьей подгруппы.

В сыворотке крови уровень CA-125 были выше у пациентов во второй подгруппе с умеренно выраженным болевым синдромом, и средние показатели на момент обращения составляли 45–63 Ед/мл (p<0,001), но на второй день менструального цикла показатели снова повышались и составили в среднем 54–70 Ед/мл, и также достоверно (р<0,001) понижались после окончания очередных менструаций( 1–2-й день после менструаций в рамках первой фазы менструального цикла и составляли в среднем 42–60 Ед/мл по сравнению с группой сравнения условно здоровых женщин – 8,9 Ед/мл. Только у одной женщины в этой группе зарегистрировано незначительное повышение данного показателя во время очередного менструального цикла, который нормализовался сразу при контрольном исследовании в первой фазе цикла.

В третьей подгруппе с резко-выраженным болевым синдромом средний уровень СА-125 на первый момент исследования составлял 83–102 Ед/мл, на момент очередного менструального цикла значимо повышался и составлял 89–140 Ед/мл и снова незначительно снижался до уровня 90–122 Ед/мл соответственно. Изложенные показатели были выше, чем пороговое значение для CA-125, и возможно такая концентрация связана с прогрессированием течения аденомиоза. Однако медиана концентрации СА-125 у пациентов первой подгруппы оставалась в пределах нормы. Только у 4 женщин отмечалось повышение показателя выше нормы (до 45 Ед/мл) во время очередного менструального цикла, которое в дальнейшем, в период первой фазы менструального цикла, нормализовалось полностью.

Изучение дополнительного показателя онкомаркера НЕ-4 складывалось следующим образом. Средние концентрации в сыворотке крови HE4 во всех исследуемых подгруппах были похожи (ниже 140,0 пмоль/л), и находились примерно в пределах от 65 до 80 пмоль/л, а в группе сравнения с условно здоровыми женщинами – 40,5–45,9 пмоль/л независимо от фазы менструального цикла.

Установлено, что в сыворотке крови здоровых лиц концентрации онкомаркеров СА 125, СА 19-9 и РЭА составляют в среднем 8,3; 13,3 и 1,3 нг/мл соответственно, в то время как при эндометриозе эти показатели повышаются и составляют в среднем 27,2; 29,5 и 4,3 Ед/мл соответственно [8,9] Но при эндометриозе, а иногда и при менструации, этот маркер может попадать в кровь, в связи с этим, если уровень онкомаркер СА-125 не превышает 35 Ед/мл, то это считается нормальным [9, 10].

Кроме того, учеными описано, что умеренное повышение СА-125 иногда наблюдается при перитоните, плеврите, воспалении придатков матки, некоторых венерических заболеваниях, при очередном менструальном цикле, хроническом гепатите, циррозе печени, хроническом панкреатите, и при наличии некоторых аутоиммунных заболеваний, его содержание в крови может повышаться и в первом триместре беременности (Helshtrem et al., 2003; Havrilesky et al., 2008; Moore et al., 2008). В нашем наблюдении это увеличение, возможно в основном, связано с сочетанной активной пролиферативной патологией эндометрия и именно в группах с умеренно и резко выраженными болевыми синдромами. В некоторых литературных источниках показано, что чувствительность онкомаркера НЕ-4 намного выше, чем СА-125. При специфичности 96% чувствительность НЕ-4 составляет 67%, а СА-125 – 40%. Кроме того, показано, что уровень НЕ-4 повышен у примерно половины пациенток с раком яичников именно на ранней стадии заболевания. У них концентрация СА-125 оставалась в норме. (Drapkin et al., 2005; Galgano et al., 2006) [10, 11].

Таким образом, полученные данные свидетельствуют о том, что у женщин с тазовым болевым синдромом аденомиоза имеет место сочетанная пролиферативная патология эндометрия. И именно в этих случаях увеливается сенситивность вышеизложенных серологических маркеров. Использование двух маркеров (НЕ-4 и СА-125) обладает более точным диагностическим значением для выявления процесса малигнизации в репродуктивных органах, а также он важен как для дифференциальной диагностики гиперпластических процессов, так и для ранней диагностики аденокарциномы эндометрия.

Литература

1. Адамян Л.В., Андреева Е.Н. Генитальныйэндометриоз: клиника, диагностика, лечение: Метод. Рекомендации.. М.: 1997; 31.
2. Адамян Л.В., Кулаков В.И. Эндометриозы: Руководство для врачей. М.: Медицина, 1998; 320.
3. Адамян Л.В., Яроцкая Е.Л. Генитальный эндометриоз: дискуссионные вопросы и; альтернативные подходы к диагностике и лечению. Журнал акушерства и женских болезней. 2002; 2: 103.
4. Ахмедова С.А. Совершенствование клинико-лабораторной концепции использования СА-125 у больных раком яичников: автореф. дис. … канд. биол. наук. М.: 2003.
5. Баранов B.C., Баранова Е.В. и др. Геном человека и гены «предрасположенности». СПб.: Интермедика, 2000; 272.
6. Баскаков В.И. Эндометриоз на современном этапе. 2001; 14–15.
7. Дамиров М.М. Аденомиоз: клиника, диагностика и лечение. Москва-Тверь, ООО Издательство «Триада», 2002; 294.
8. Новикова Е.Г., Ронина Е.А. Некоторые эпидемиологические показатели и диагностика злокачественных опухолей яичников. Материалы пленума проблемной комиссии 01.04 Диагностика и лечение гинекологических заболеваний. Иркутск, 1998; 111–117.
9. Сергеева Н.С., Ермошина Н.В., Мишунина М.П. и др. Использование опухолеассоциированных маркёров для диагностики и контроля за эффективностью терапии у больных с распространенным раком яичников. М.: МНИОИ им. П.А. Герцена, 2002.
10. Чернуха. Г. Е. Эндометриоз и хроническая тазовая боль: причины и последствия. Журнал проблемы репродукции. 2011; 5: 83–86.
11. Drapkin R., von Horsten H., Lin Y., Mok S., Crum C., Welch W., Hecht J. Human epididymis protein 4 (HE4) is a secreted glycoprotein that is overexpressed by serous and endometrioid ovarian carcinomas. Cancer Res. 2005; 65: 2162–2169.
12. Havrilesky L., Whitehead C., Rubatt J., Cheek R., Groelke J., He Q., Malinowski D., Fischer T., Berchuck A. Evaluation of biomarker panels for early stage ovarian cancer detection and monitoring for disease recurrence. Gynecol Oncol. 2008; 110: 374–382.
13. Moore R., Brown A., Miller M., Badgwell D., Lu Z., Allard W., Granai C., Bast R.J., Lu K. Utility of a novel serum tumor biomarker HE4 in patients with endometrioid adenocarcinoma of the uterus. Gynecol Oncol. 2008; 110: 196–201.

Категория : Статьи
Tags : adenomyosis, chronic pelvic pain, tumor markers, аденомиоз, онкомаркеры, хроническая тазовая боль

Архив номеров

  • [+]2022
    • [+]February
      • Номер журнала / Issue № 1-2022 (Том / Vol. 20)
  • [+]2021
    • [+]December
      • Номер журнала / Issue № 8-2021 (Том / Vol. 19)
      • Номер журнала / Issue № 7-2021 (Том / Vol. 19)
    • [+]November
      • Клинический случай стимулирования эпителизации длительно незаживающих ран донорских участков путем местного применения бесплазменных лизатов тромбоцитов
      • Номер журнала / Issue № 6-2021 (Том / Vol. 19)
    • [+]October
      • Номер журнала / Issue № 5-2021 (Том / Vol. 19)
    • [+]August
      • Номер журнала / Issue № 4-2021 (Том / Vol. 19)
      • Медицинские аспекты отечественных инновационных технических и технологических возможностей дистанционной и контактной лучевой терапии в онкологии: наука – практическому здравоохранению
    • [+]June
      • Номер журнала / Issue № 3-2021 (Том / Vol. 19)
    • [+]April
      • Номер журнала / Issue № 2-2021 (Том / Vol. 19)
    • [+]March
      • Номер журнала / Issue № 1-2021 (Том / Vol. 19)
  • [+]2020
    • [+]December
      • Номер журнала № 11-12-2020
    • [+]October
      • Номер журнала № 10-2020
    • [+]September
      • Номер журнала № 8-9-2020
    • [+]July
      • Номер журнала № 6-7-2020
    • [+]May
      • Номер журнала № 5-2020
    • [+]April
      • Номер журнала № 4-2020
    • [+]March
      • Номер журнала № 3-2020
    • [+]February
      • Номер журнала № 1-2-2020
  • [+]2019
    • [+]December
      • Номер журнала № 11-12-2019
    • [+]October
      • Номер журнала № 10-2019
    • [+]September
      • Номер журнала № 8-9-2019
    • [+]July
      • Номер журнала № 6-7-2019
    • [+]May
      • Номер журнала № 5-2019
      • Проблема дифференциальной диагностики в общей медицине: шизотипическое расстройство с сенесто-ипохондрическим синдромом под «маской» урологической патологии
    • [+]April
      • Номер журнала № 4-2019
      • Изменения лейкоцитарных индексов при термической травме у детей
    • [+]March
      • Номер журнала № 3-2019
    • [+]February
      • Номер журнала № 1-2-2019
  • [+]2018
    • [+]December
      • Номер журнала № 12-2018
    • [+]November
      • Номер журнала № 11-2018
    • [+]October
      • Номер журнала № 10-2018
    • [+]September
      • Номер журнала № 8-9-2018
    • [+]July
      • Номер журнала № 7-2018
    • [+]June
      • Номер журнала № 6-2018
      • Применение растительных препаратов при лечении запора
    • [+]May
      • Номер журнала № 5-2018
    • [+]April
      • Номер журнала № 4-2018
    • [+]March
      • Номер журнала № 3-2018 (к XXV Российскому национальному конгрессу "Человек и лекарство")
    • [+]January
      • Номер журнала № 1-2-2018
  • [+]2017
    • [+]November
      • Номер журнала № 10-11-2017
    • [+]September
      • Номер журнала № 8-9-2017
    • [+]June
      • Номер журнала № 6-7-2017
    • [+]May
      • Номер журнала № 4-5-2017
    • [+]March
      • Номер журнала № 3-2017
    • [+]February
      • Номер журнала № 1-2-2017
  • [+]2016
    • [+]December
      • Номер журнала № 10-11-2016
    • [+]October
      • Номер журнала № 8-9-2016
    • [+]June
      • Номер журнала № 6-7-2016
    • [+]May
      • Номер журнала № 4-5-2016
    • [+]March
      • Номер журнала № 2-3-2016
    • [+]January
      • Номер журнала № 1-2016
  • [+]2015
    • [+]December
      • Номер журнала № 10-11-2015 (декабрь 2015)
    • [+]September
      • Номер журнала № 8-9-2015
    • [+]July
      • Номер журнала № 7-2015
    • [+]June
      • Номер журнала № 5-6-2015
    • [+]April
      • Номер журнала № 4-2015
    • [+]March
      • Номер журнала № 3-2015
    • [+]February
      • Номер журнала № 1-2-2015
  • [+]2014
    • [+]December
      • Номер журнала № 12-2014
    • [+]November
      • Номер журнала № 11-2014
    • [+]October
      • Номер журнала № 10-2014
    • [+]September
      • Номер журнала № 8-9-2014
    • [+]July
      • Номер журнала № 7-2014
    • [+]June
      • Номер журнала № 6-2014
    • [+]May
      • Номер журнала № 5-2014
    • [+]April
      • Номер журнала № 4-2014
    • [+]March
      • Номер журнала № 3-2014
    • [+]February
      • Номер журнала № 1-2-2014
  • [+]2013
    • [+]December
      • Номер журнала № 12-2013
    • [+]November
      • Номер журнала № 11-2013
    • [+]October
      • Номер журнала № 10-2013
    • [+]September
      • Номер журнала № 8-9-2013
    • [+]July
      • Номер журнала № 7-2013
    • [+]June
      • Номер журнала № 6-2013
    • [+]May
      • Номер журнала № 5-2013
    • [+]April
      • Номер журнала № 4-2013
    • [+]February
      • Номер журнала № 2-3-2013
    • [+]January
      • Номер журнала № 1-2013
  • [+]2012
    • [+]December
      • Номер журнала № 12-2012
    • [+]November
      • Номер журнала № 11-2012
    • [+]October
      • Номер журнала №10-2012
    • [+]August
      • Номер журнала № 8-9-2012
    • [+]July
      • Номер журнала № 7-2012
    • [+]June
      • Номер журнала № 6-2012
    • [+]May
      • Номер журнала № 5-2012
    • [+]April
      • Номер журнала № 4-2012
    • [+]February
      • Номер журнала № 2-3-2012
    • [+]January
      • Номер журнала № 1–2012
  • [+]2011
    • [+]December
      • Номер журнала № 12–2011
    • [+]November
      • Номер журнала № 11–2011
    • [+]October
      • Номер журнала № 10–2011
    • [+]August
      • Номер журнала № 8–9–2011
    • [+]July
      • Номер журнала № 7–2011
    • [+]June
      • Номер журнала № 6–2011
    • [+]May
      • Номер журнала № 5–2011
    • [+]April
      • Номер журнала № 4–2011
    • [+]February
      • Номер журнала № 2-3–2011
    • [+]January
      • Номер журнала № 1–2011
  • [+]2010
    • [+]December
      • Номер журнала № 12–2010
    • [+]November
      • Номер журнала № 11–2010
    • [+]October
      • Номер журнала № 10–2010
    • [+]September
      • Номер журнала № 9–2010
    • [+]August
      • Номер журнала № 8–2010
    • [+]June
      • Номер журнала № 6–7–2010
    • [+]May
      • Номер журнала № 5–2010
    • [+]April
      • Номер журнала № 4–2010
    • [+]March
      • Номер журнала № 3–2010
    • [+]January
      • Номер журнала № 1–2–2010
  • [+]2009
    • [+]December
      • Номер журнала № 12-2009
    • [+]November
      • Номер журнала № 11-2009
    • [+]October
      • Номер журнала № 10–2009
    • [+]August
      • Номер журнала № 8–9–2009
    • [+]June
      • Номер журнала № 6–7–2009
    • [+]April
      • Номер журнала №4-5-2009
    • [+]March
      • Номер журнала №3-2009
    • [+]January
      • Номер журнала №1-2-2009
  • [+]2008
    • [+]December
      • Номер журнала №12-2008
    • [+]November
      • Номер журнала №11-2008
    • [+]October
      • Номер журнала №10-2008
    • [+]September
      • Номер журнала №9-2008
    • [+]August
      • Номер журнала №8-2008
    • [+]July
      • Номер журнала №7-2008
    • [+]May
      • Номер журнала №5-6-2008
    • [+]April
      • Номер журнала №4-2008
    • [+]February
      • Номер журнала №2-3-2008
    • [+]January
      • Номер журнала №01-2008
  • [+]2007
    • [+]December
      • Номер журнала №12-13-2007
      • Номер журнала №14-2007
      • Номер журнала №15-16-2007
    • [+]November
      • Номер журнала №11-2007
    • [+]October
      • Номер журнала №10-2007
    • [+]September
      • Номер журнала №9-2007
    • [+]August
      • Номер журнала №8-2007
    • [+]June
      • Номер журнала №6-7-2007
    • [+]May
      • Номер журнала №5-2007
    • [+]April
      • Номер журнала №4-2007
    • [+]March
      • Номер журнала №3-2007
    • [+]February
      • Номер журнала №2-2007
    • [+]January
      • Номер журнала №1-2007
  • [+]2006
    • [+]December
      • Номер журнала №12-2006
    • [+]November
      • Номер журнала №11-2006. Спецвыпуск "Онкология"
      • Номер журнала №11-2006
    • [+]October
      • Номер журнала №10-2006
    • [+]September
      • Номер журнала №9-2006
      • Номер журнала №9-2006 "Педиатрия"
    • [+]August
      • Номер журнала №8-2006
      • Номер журнала №8-2006. Спецвыпуск "Урология"
    • [+]July
      • Номер журнала №7-2006
    • [+]June
      • Номер журнала №6-2006. Спецвыпуск "Педиатрия"
    • [+]May
      • Номер журнала №5-2006
    • [+]April
      • Номер журнала №4-2006
    • [+]March
      • Номер журнала №3-2006
    • [+]February
      • Номер журнала №2-2006. Спецвыпуск "Педиатрия"
      • Номер журнала №2-2006
    • [+]January
      • Номер журнала №1-2006
  • [+]2005
    • [+]December
      • Номер журнала №12-2005
    • [+]October
      • Номер журнала №10-11-2005
    • [+]September
      • Номер журнала №9-2005
    • [+]July
      • Номер журнала №7-8-2005
    • [+]June
      • Номер журнала №6-2005
    • [+]May
      • Номер журнала №5-2005
    • [+]April
      • Номер журнала №4-2005
    • [+]March
      • Номер журнала №3-2005
    • [+]February
      • Номер журнала №2-2005

Подписка на журнал

Оформить подписку

Партнёры

RSS Новости медицины

  • В Крыму при столкновении поезда и легковушки погибли четыре человека 28/03/2023
  • Истребитель Су-27 ВВС Украины был сбит в ходе атаки дронов "Герань-2" 28/03/2023
  • От Великого поста к радости Пасхи: Православный календарь на апрель 28/03/2023
  • На грузинский Батуми обрушился сильнейший за десятилетия ураган 28/03/2023
  • Звезда "Страны глухих" Дина Корзун: Как я пришла в сознание 28/03/2023
  • Правда ли, что чиновникам будут давать льготную ипотеку 28/03/2023
  • Как меняются цены на вторичном рынке жилья в регионах 28/03/2023

Ключевые слова

oncology treatment gynecology endocrinology probiotics инфаркт миокарда педиатрия сахарный диабет онкология хроническая сердечная недостаточность surgery урология реабилитация пробиотики bemiparin urology prevention клинический случай pediatrics children инсульт беременность cardiology дети кардиология артериальная гипертензия диагностика терапия эндокринология clinical case diagnostics neurology arterial hypertension diabetes mellitus профилактика гинекология бемипарин острый коронарный синдром internal medicine хирургия pregnancy rheumatology неврология rehabilitation ревматология
ТРУДНЫЙ ПАЦИЕНТ
© 2023 Издательский дом "Академиздат"