Archive for June 2013

Номер журнала № 6-2013

Номер журнала: июнь 2013

tp_6_2013

О проблеме лечения детей с повреждением пищевода, вызванного инородными телами
Современные ингаляционные способы доставки препаратов при болезнях органов дыхания
Пероральные нитраты в лечении ишемической болезни сердца
Впервые выявленная декстрокардия и сопряженные сложности диагностики в условиях реанимационного отделения
Бемипарин в профилактике венозных тромбозов после ортопедических вмешательств
Зарубежный взгляд на топическую терапию псориаза
Реабилитационный персонал и пациенты с последствиями спинномозговой травмы: оценка состояния, проблемы отношений, стратегии и навыки психологической поддержки (обзор литературы)

Tags : cardiology, dermatology, orthopedics, pediatrics, psychology, дерматология, кардиология, ортопедия, педиатрия, психология

Реабилитационный персонал и пациенты с последствиями спинномозговой травмы: оценка состояния, проблемы отношений, стратегии и навыки психологической поддержки (обзор литературы)

Номер журнала: июнь 2013

И.Д. Булюбаш

Нижегородский НИИ травматологии и ортопедии, Нижний Новгород

В статье дается обзор проблемы взаимоотношений персонала и пациентов, перенесших спинномозговую травму, в реабилитационных учреждениях. Подчеркивается необходимость уделять внимание психологическим потребностям пациентов и использовать в реабилитации личностно-ориентированный подход.

Ключевые слова: спинномозговая травма, реабилитация, психология.

Сведения об авторе:
Булюбаш Ирина Дмитриевна – к.м.н., старший научный сотрудник отделения реабилитации Нижегородского НИИ травматологии и ортопедии, г. Нижний Новгород

Rehabilitation staff and patients after of spinal cord injury: state assessment, relationship, strategies and skills of psychological support (review)

I.D.Bulyubash

N.Novgorog SRI for Traumatology and Orthopedics

This article provides an overview of relations between staff of rehabilitation centers and patients who underwent a spinal injury. It underlines the necessity to pay attention to the psychological needs of patients and use personalized approach in rehabilitation process.

Keywords: spinal cord injury, rehabilitation, psychology.

===

На современном этапе в восстановительном лечении последствий спинномозговой травмы (ПСМТ) принят мультидисциплинарный подход. Реабилитационная команда обычно включает в себя лечащего врача, специалистов по лечебной физкультуре, физиотерапевта, психолога (психотерапевта), социального работника, специалиста по трудотерапии, а также представителей среднего медперсонала (инструкторы по лечебной физкультуре, медсестры по уходу, медсестры по физиотерапии и др.).

Доказано, что время и ресурсы реабилитации расходуются оптимально, когда персонал фокусируется на потребностях, имеющих наибольшее значение для пациентов [17, 31, 53, 60]. Традиционно восстановительный процесс акцентируется на тренинге физических функций, но это только часть процесса приспособления к травме. Не менее важной частью является психологическая поддержка пациентов, являющаяся следствием психологической грамотности и коммуникативных навыков персонала [23].

Основные проблемы и потребности пациентов со спинальной травмой. Основные задачи психологической помощи со стороны персонала

Спинномозговая травма кардинально меняет жизнь человека из-за существенного нарушения восприятия своего тела, расстройства двигательных функций, неопределенности жизненных перспектив и его полной зависимости от окружения. Многие жизненные ценности потеряны или недоступны для реализации на данном этапе лечения, даже небольшая физическая активность вызывает быстрое утомление, а реабилитационный процесс кажется пациенту долгим и неэффективным. В связи с этим начальными эмоциональными реакциями на спинальную травму становятся гнев, недоверие персоналу, страх, отчаянье и надежда, и для окончательного принятия события травмы должно пройти немало времени [43].

Какие психологические последствия влечет за собой спинальная травма в жизни пациентов? Разрушительные последствия спинальной травмы затрагивают основные сферы жизни пациентов – физическое и психическое здоровье, отношения с другими людьми и аспекты жизни в среде – проживание, перемещение в пространстве, а также, практически всегда, профессиональные возможности [3]. Эти последствия включают негативный опыт обездвиженности, потерю физических возможностей, потерю контроля над физическими функциями и собственной жизнью, утрату достоинства и независимости, резкое изменение семейных и социальных ролей, утрату эмоционального равновесия, прежней идентичности и спонтанности [25, 37]. Физические ограничения пациентов влекут за собой крушение надежд, ощущение никчемности и чувство беспомощности [41] и даже суицидальные планы [28]. Снижается также самооценка и мотивация пациентов [18].

Наиболее проблемной установкой пациентов с последствиями спинальной травмы в отношении восстановительного лечения и жизни в целом является установка «Все или ничего». Пациенты откладывают жизненные планы до полного восстановления функций и обуславливают свою пассивность в отношении планирования собственной жизни травмой и ее последствиями. С такой установкой прямо или косвенно связаны такие проблемы, как: недостаточное осознавание динамики восстановления функций; трудности в постановке ближайших и промежуточных целей в восстановлении физических функций; непринятие имеющихся ограничений; трудности в поиске и выборе средств, необходимых для эффективного восстановительного лечения; низкая самооценка и убеждение в своей неполноценности; зависимость и контрзависимость; недостаточная поисковая активность; ограничения межличностного общения; отсутствие профессиональных планов [1].

К задачам реабилитационной команды, касающимся специфических психологических потребностей пациентов с ПСМТ, относится:

А. Ориентация в будущих возможностях. Одна из основных потребностей пациентов – это потребность ориентироваться в будущих возможностях. Пациенты нуждаются в понимании своего потенциала [9], пробуждении надежды в отношении того, что жизнь может стать лучше [60], понимании технологий достижения целей реабилитации [7, 35] и реконструкции жизненных планов [58], а не в «страшилках» по поводу будущего и низких ожиданиях в отношении их жизненных перспектив [53].

Б. Восстановление связи между прошлым и будущим. У пациентов также имеется потребность в восстановлении последовательности жизненных событий (включающих спинальную травму и событий, связанных с ее лечением), а также превращении актуальных способностей в будущие возможности [1, 53, 60]. Люди, получившие разрушающую жизнь травму (и пациенты с ПСМТ в первую очередь), нуждаются в новом «Я есть…» (отождествлении с) и новом «Я могу….» Реабилитация в большей степени фокусируется на «Я могу…» (фасилитация функций), чем на «Я есть…» [57]. Вопрос «Кто я теперь?» часто не получает необходимого внимания персонала [23]. Для того чтобы пациенты смогли ориентироваться в будущих возможностях и сохраняли ощущение цельности себя и своей жизни их прошлое должно быть связано с их будущим. Пациенту необходимо представлять себя в будущем [9, 32]. Важной терапевтической целью является реконструкция образа Я (представлений о себе и отношения к себе) в новых условиях, создание целостного и упорядоченного образа мира и себя в нем.

В. Поддержка надежды. Многие исследователи говорят о важности поддержки надежды персоналом [24]. Надежда – это положительно оцениваемое будущее [35], играющее важную роль в реабилитационном процессе пациентов с ПСМТ [29, 33, 34]. Она означает предположения пациента о том, что жизнь после спинальной травмы может быть продуктивной и осмысленной. Представление о таком будущем могут формироваться с помощью примеров успешной реабилитации (предоставление информации). Персоналу необходимо также поддерживать общение пациента со сверстниками (в том числе пациентами-сверстника) для обсуждения личных проблем и получения поддержки [7, 9, 29].

Г. Подготовка к жизни в реальном мире. Персонал должен представлять себе жизнь людей через несколько лет после травмы для того, чтобы понимать, что пациенты смогут делать самостоятельно. Пациентам же необходимо понимать, какие социальные и физические навыки понадобятся в дальнейшем, чтобы жить в сообществе [7, 9, 60]. Обсуждение и развитие требуемых навыков начинается на этапе реабилитации пациентов (нередко в групповом формате).

Д. Поддержка мотивации. Одним из барьеров к формированию активного жизненного стиля у пациентов с последствиями спиномозговой травмы называют недостаток мотивации [22, 27, 50, 56]. В реабилитационном процессе мотивация нередко ошибочно понимается как сугубо личностная черта или качество пациента [36]. Такие способы понимания мотивации персоналом имеют негативный эффект в отношении пациентов. Если мотивация рассматривается как личностная черта пациента, как некоторый дефект или неправильное поведение, и эта точка зрения доводится до его сведения, пациент испытывает чувство вины, влияющее на результат лечения и последующее качество жизни [36]. N.Maclean и P.Pound (2000) предложили рассматривать мотивацию и в индивидуальной, и в социальной перспективе [36]. Это означает, что реабилитационный персонал должен учитывать как особенности личности, так и социальные факторы (социальная поддержка, отношения с окружением и персоналом), а также клинические характеристики пациентов.

Проблема оценки состояния пациента с ПСМТ. Стереотипы восприятия пациентов персоналом

Сложности в реализации восстановительного лечения могут быть связаны не только с проблемами и потребностями пациентов, но и с особенностями восприятия их персоналом. Барьерами к продуктивным отношениям специалистов и пациентов являются стереотипы восприятия и искаженные ожидания, которые влияют на поведение участников восстановительного процесса [38, 39]. Существующие шаблоны и культуральные стереотипы восприятия характерны и для медицинского персонала [2, 15, 21, 30]. Это нередко приводит к негативным пессимистическим посланиям пациентам, обесценивающим их возможности и потенциал [12], в то время как задачей персонала является обеспечение пациентов описанием типов поведения, которые дадут им новые возможности в будущем [26].

В некоторых исследованиях отмечается, что персонал часто воспринимает пациентов как типичных представителей своей группы (например, «спинальники»), нежели индивидуально. При этом персонал в состоянии точно описать типичные проблемы определенной группы пациентов, но не может описать специфические проблемы отдельного пациента [52].

Большинство исследователей отмечает низкий уровень согласованности между самоописанием пациента и оценкой их состояния персоналом [6, 14, 16, 51, 52]. Прежде всего, это касается оценки эмоционального состояния и наличия разного рода проблем. Так, персонал переоценивал выраженность эмоциональных (выраженность гнева, горечи, вины и стыда, тревоги и депрессии, одиночества) и семейных проблем, делал ошибки в оценке настроения [6, 16]. Выраженность социальных и эмоциональных последствий травмы по оценке пациентов была меньше, чем по оценке персонала. При этом персонал был хорошо тренирован и точен в описании физических симптомов пациента [51].

Имеется также несогласованность и в оценке ресурсов пациентов. Персонал недооценивал использование позитивных копинг-стратегий (доверие к себе, принятие, минимизация) и переоценивал выраженность протестного поведения. Это значит, что пациенты доверяют себе и стараются уменьшить последствия травмы в большей степени, чем думает персонал, и меньше воспринимают себя протестующими [51]. Персонал может слишком акцентироваться на болезни и инвалидности и фокусироваться на проблемах и дефиците, нежели на способностях и копинг-ресурсах просто в силу медицинского подхода, в фокусе которого традиционно находится болезнь и разного рода дефициты.

Взаимоотношения с пациентами могут быть блокированы и в силу предвзятости специалистов в отношении возраста, пола, инвалидности, расы, социоэкономического статуса пациентов. Так, по мнению специалистов, женщины повышенно требовательны в отношении уделяемого им специалистом времени, а их жалобы значимо чаще диагностируются как психосоматические (по сравнению с мужчинами) [5]. Некоторые стереотипы персонала связаны с представлениями об инвалидности. Так только 17% специалистов верили, что качество жизни пациента с ПСМТ может быть средним и выше среднего (в сравнении с 86% пациентов). Подобные мнения могут влиять на решения, связанные с лечением [21]. Еще одно типичное представление специалистов о пациентах с ПСМТ касается закономерности наличия психологических проблем у этих пациентов. Парадоксально, но это может привести к отсутствию лечебного воздействия при наличии выраженного эмоционального дистресса [43].

Таким образом, персонал должен быть специально натренирован в оценке эмоциональных проблем пациентов и осознавании имеющихся способов копинга [51], что требует специальных тренинговых форм обучения.

Психологические проблемы персонала в работе с пациентами с ПСМТ

В отношении психологической реабилитации пациентов с ПСМТ персонал реабилитационного учреждения (физиотерапевты, врачи-специалисты, инструкторы по лечебной физкультуре и др.) находится в уязвимой позиции. Специалисты умеют диагностировать и лечить физические симптомы, но не тренированы в отношении психологического ответа пациентов на травму. Согласно C.Papadimitriou специалисты чувствуют себя устойчиво в отношении лечения физических нарушений, но испытывают дискомфорт, когда во взаимодействии с пациентами появляются психологические проблемы [44]. На ранних стадиях приспособления специалисты-реабилитологи становятся свидетелями психологического ответа пациента на травму и должны балансировать между своими эмоциональными реакциями и профессиональными интервенциями по поводу индивидуальных психологических и физических потребностей пациентов. Они также могут иметь сложности в балансе интервенций между ролью ухаживающего и ролью фасилитатора[1] ответственности и решений пациента [13]. В то же время специалистам, работающим в реабилитационном стационаре, рекомендуется занимать в большей степени позицию информатора, нежели позицию авторитета, принимающего решение (для побуждения пациента к независимости).

Кроме того, члены реабилитационной команды нередко эмоционально привязываются к пациентам. Они находят у себя симптомы депрессии и гнев по поводу поведения пациентов и обвиняют себя за ошибки [59]. Эти реакции нарушают душевное благополучие и эффективность действий персонала. Таким образом, персонал реабилитационного учреждения нуждается в консультациях клинического психолога по поведенческим техникам или копинг-стратегиям, а также в отработке специальных навыков психологического воздействия. Эмоциональному выгоранию персонала препятствуют профессиональные группы психологической поддержки.

Стратегии фасилитации восстановительного процесса. Личностный (клиент-центрированный) подход к восстановительному лечению пациентов с ПСМТ

Решающим фактором исхода реабилитации пациентов с ПСМТ считают позицию терапевтической команды [8]. Из этого следует, что специалисты-реабилитологи должны быть знакомы с психологическими стратегиями, фасилитирующими восстановительный процесс, а также посещать для этой цели специальные группы поддержки. С помощью реабилитационной команды пациенты должны научиться жить и действовать таким образом, чтобы вернуться в общество. Специалисты поощряют независимость и обоснованный риск делать что-то новое (упражнения, бытовые действия, общение) и в то же время просьбы о помощи там, где у пациента нет возможностей сделать что-то самому.

Исторически отношения в медицине были патерналистскими, поскольку решения всегда принимали врачи, в то время как современные модели отношений врач–пациент подчеркивают важность включения пациентов в процесс принятия решений. И те, и другие должны быть активно вовлечены в этот процесс, искать и делиться соответствующей информацией и работать вместе до достижения результата [55].

Фокус стационарной реабилитации смещен к максимально быстрому физическому восстановлению и функциональному прогрессу. Поэтому персонал фокусируется на физических функциях больше, чем на межличностном диалоге и развитии пациента. В связи с чрезмерной структурированностью реабилитационного процесса и развитием стандартов лечения особое внимание должно быть уделено личностному подходу к пациентам, реализация которого является одной из задач реабилитационного персонала [9, 29, 35]. Такой подход обеспечивает сотрудничество с пациентом для достижения эффективного результата [4, 19]. Он учитывает индивидуальные потребности и ожидания пациентов с ПСМТ в контексте их семьи и жизни в целом (после выписки из стационара). Клиент-центрированный подход фокусируется на реальном потенциале пациентов, их уникальных проблемах и ресурсах, так же как и на целях в отношении физических функций [20]. Ключом к эффективному реабилитационному процессу G.C.Pellatt и I.M.Estores) считают включенность персонала [17, 45, 46], а F.W.Platt и соавт. – эмпатию, уменьшающую гнев и чувство изоляции пациента [48].

Клиент-центрированный подход ведет к лучшим результатам, редуцированию симптомов, сохранению приверженности плану лечения, лучшему достижению целей, меньшему сроку госпитализации, уменьшению тревоги, ощущению контроля над жизнью, обеспечению самопомощи, общественной жизни [10, 19, 42]. Среди фасилитационных стратегий выделяют: внимание и выслушивание; поддержку мужского поведения (большинство пациентов – мужчины); формулирование заданий-вызовов; обращение с пациентами как со спортсменами; сострадание; использование юмора, поддразнивание; честное информирование в позитивном ключе; обеспечение связей с окружением [54].

Специальные коммуникативные навыки персонала, обеспечивающие фасилитацию восстановительного процесса

Коммуникационный стиль специалиста и навыки развития отношений с людьми могут оказывать существенное влияние на жизненный стиль и поведенческие изменения у пациентов. Исследования показывают, что пациенты предпочитают специалистов терпимых, эмпатичных, гуманных, личностно-ориентированных, уважительных, откровенных и скрупулезных. Они хотят личного внимания в отношении своих историй и ощущения, что их слышат [47]. Пациенты предпочитают в коммуникации партнерские отношения, а также окружение с балансом силы и чувствительной позиции относительно ограничений [46].

Выделено 10 основных коммуникационных стратегий для специалистов-реабилитологов, которые позитивно влияют на удовлетворенность лечением и результат [11]. Эти стратегии включают: демонстрацию невербального внимания; выделение скрытых страхов; адресацию чувств (тревоги, страха, беспокойства); успокаивающие послания; интерактивные беседы с пациентом; помощь в приспособлении к распорядку учреждения; планирование решений; постановку красткосрочных целей; обеспечение долгосрочным лечебным планом; невербальное подбадривание; вербальные поощрения.

Решающим фактором в работе с пациентом с острой травмой является выделение скрытых страхов и адресация негативных чувств у пациентов и их близких. Беспокойство может быть устранено знакомством с разными видами помощи и открытыми ответами на вопросы. Для диагностики информированности и ожиданий в отношении лечения важна интерактивная беседа [38]. Эти беседы проводятся в недирективной и поддерживающей манере для выявления истинного ответа (того, что думает сам пациент). Информация, предоставленная специалистом должна учитывать уровень образования и понимания пациента. Переоценка способности пациента к поиску информации в отношении своего здоровья может вести к недостатку понимания и необходимых интервенций.

К специальным навыкам персонала, которые могут быть сформированы в процессе специального тренинга, относят:

1. Оптимизм в отношении будущего пациентов. Пессимизм персонала подрывает доверие, а низкие ожидания от пациента подрывают надежду. Персонал видит спинальную травму как определяющую идентичность и нередко фокусируется только на ограничениях. Пациенты нуждаются в фокусировании на возможностях настоящего и поддержке надежды. Навыком коммуникации является фокусировка на жизни пациента в будущем [9, 60].
2. Гибкость. Члены реабилитационного персонала нередко воспринимаются как жесткие и авторитетные фигуры из-за необходимости в поддержании лечебного плана. В этом смысле для специалиста важна гибкость, позволяющая развивать и сохранять отношения сотрудничества с пациентом [29, 40].
3. Ориентация на цели клиента. Цели персонала могут не соответствовать целям клиента. Желателен акцент на решениях пациента, помощь в повышении его самооценки, уважение к уникальности личности [35, 53].
4. Прямая открытая коммуникация. Характеризуется способностью к активному слушанию с реакцией на вопросы пациента, использование личностной информации в общении с пациентом, конфиденциальность [47].
5. Индивидуальное внимание. Пациенты хотят, чтобы персонал относился к ним как к личностям, обеспечивал необходимой информацией, сохранял их достоинство, уделял им время индивидуально [7].
6. Партнерство в отношениях. Партнерское отношение означает демонстрацию доверия и уважения, обращение к реальной личности, обоюдное участие в творческом решении проблем, поддержку стойкости, мотивации к выздоровлению и надежды, информирование, предоставление позитивной обратной связи, приглашение к общению с опытными пациентами-сверстниками, поддержку обоснованного риска, открытый диалог с пациентом, поддержку независимого поведения, терпение и интерес к пациенту. Для этого необходимо развивать межличностные компетенции персонала [35].

Применение коммуникационных навыков персоналом зависит также от фазы восстановительного процесса [49]. На ранней стадии травмы необходима фокусировка на тревоге и страхах в связи с потерей безопасности и контроля над телом, а также тотальной зависимости и склонности к негативной интерпретации событий под влиянием сильных эмоций. Для большинства пациентов безопасность состоит в предсказуемости. Именно поэтому повесткой дня является прояснение страхов пациента, информирование о сути травмы, степени готовности пациента к восстановительному процессу, имеющихся симптомах и планах лечения. Важны непротиворечивые послания от разных членов команды (как результат совместного обсуждения пациентов). В противном случае возрастают жалобы на боли и дискомфорт, являющиеся следствием непроговоренных страхов пациента и его близких. В начальном периоде начинается знакомство с персоналом и жизнью стационара. При улучшении состояния пациента персонал начинает фокусироваться на рабилитационных мероприятиях [48].

На этапе реабилитации основным препятствием к достижению прогресса в тренинге функций является эмоциональный дистресс, который создает постоянные трудности во взаимодействии пациента с реабилитационной командой. Будучи не в силах принять ответственность за свою роль в получении травмы, пациенты испытывают сильные чувства: беспомощность и гнев, связанный с потерей контроля, вину перед семьей, бессилие изменить ситуацию. В связи с этим часть пациентов проявляет враждебность в отношении членов реабилитационной команды (проекция гнева на специалистов), которые поощряют независимость и ориентируют пациента на будущее. Конфликты могут возникать по разным поводам. Пациенты могут считать недостаточными лечебные усилия специалистов, самих себя неготовыми к реабилитации, протестовать против структурированности реабилитационной среды, бороться с мнением авторитетов (специалистов-консультантов). В связи с этим у персонала возникает соблазн считать их ленящимися или немотивированными, в то время как во взаимодействии с пациентами требуется уверенность в себе, нейтральность и свобода поведения в отношении эмоционального состояния пациента (склонность к контрастным чувствам) [49]. Сложности на этой фазе состоят также в необоснованной надежде и пассивном ожидании полного выздоровления, из-за чего пациенты плохо интегрируют необходимую информацию из реабилитационной программы. Должны получать адекватную поддержку попытки пациента обрести контроль над своей жизнью, даже если они касаются модификации реабилитационных техник. Основной стратегией этой фазы является развитие отношений доверия и сотрудничества. Персонал должен прилагать большие усилия и энергию, обучая, обихаживая, воодушевляя и побуждая пациентов к сотрудничеству в реабилитации и активности после выписки.

Выводы

Таким образом, обучение персонала реабилитационного учреждения стратегиям психологической поддержки пациентов с ПСМТ должно включать:

умение диагностировать основные психологические потребности пациентов;
навыки диагностики эмоциональных проблем;
тренинг в личностно-ориентированном подходе к пациентам;
развитие коммуникативных навыков, обеспечивающих фасилитацию восстановительного процесса;
способность осознавать свои эмоциональные проблемы в работе с пациентами и получение супервизорской поддержки.

Литература

1. Булюбаш И.Д., Морозов И. Н., Приходько М. С. Психологическая реабилитация пациентов с последствиями спинальной травмы. Самара: Бахрах-М, 2011; 152–158.
2. Bach J.R., Tilton M.C. Life satisfaction and well-being measures in ventilator assisted individuals with traumatic tetraplegia. Arch. Phys.Med.Rehabil. 1994; 75: 6: 626–632.
3. Belciug, M.P. Coping responses in patients with spinal cord injury and adjustment difficulties. Intern.J. Rehab.Res. 24: 2: 157–159.
4. van Bennekom C., Jelles F., Lankhorst G., Kuik D. Value of measuring perceived problems in a stroke population. 1996; 10: 4: 288–294.
5. Bernstein B., Kane R. Physicians attitudes towards female patients. Med. Care. 1981; 19: 6: 600–608.
6. Bodenhamer E., Achterberg-Lawlis J., Kevorkian G., Belanus A., Cofer J. Staff and patient perceptions of the psychosocial concerns of spinal cord injured persons. Am. J. Phys. Med. 1983; 62: 4: 182−193.
7. Brillhart B., Johnson K. Motivation and the coping process of adults with disabilities: a qualitative study. Rehabil. Nurs. 1997; 22: 5: 249–256.
8. Buckelew S.P., Frank R.G., Elliott T.R., Chaney J., Hewett J. Adjustment to spinal cord injury: Stage theory revisited. Paraplegia. 1991; 29: 2: 125–130.
9. Carpenter C. The experience of spinal cord injury: The individual’s perspective – implications for rehabilitation practice. Phys. Ther. 1994; 74: 7: 614–629.
10. Charles C., Gafni A., Whelan T. Shared clinical decision-making in the medical encounter: what does it mean? Soc. Sci. Med. 1997; 44: 5: 681–692.
11. Clark N.M., Gong M., Schork M.A., Evans D., Roloff D., Hurwitz M., Maiman L., Mellins R.B. Impact of education for physicians on patient outcomes. Pediatrics. 1998; 101: 5: 831–836.
12. Corring D., Cook J. Client-centred care means that I am a valued human being. J. Cook. Can. J. Occup. Ther. 1999; 66: 2: 71–82.
13. Curtis K. Physical therapist role satisfaction in the treatment of the spinal cord-injured person. Phys Ther. 1985; 65: 2: 197-200.
14. Cushman L., Dijkers M. Depressed mood in spinal cord injured patients: staff perceptions and patient realities. Arc. Phys. Med. Rehabil. 1990; 71: 3: 191−196.
15. Duggan C.H., Lysack C., Dijkers M., Jeji T. Daily life in a nursing home: impact on quality of life after a spinal cord injury. Topics Spinal Cord Inj. Rehabil. 2002; 7: 3: 112–131.
16. Ernst F. Contrasting perceptions of distress by research personnel and their spinal cord injured subjects. Am. J. Phys. Med. 1987; 66: 1: 12−15.
17. Estores I.M. The consumer’s perspective and the professional literature: What do persons with spinal cord injury want? J. Rehabil. Res. Dev. 2003; 40: 4: 93−98.
18. Fichtenbaum J., Kirshblum S. Psychologic Adaptation to Spinal Cord Injury / J.A. DeLisa (Eds.), Spinal Cord Medicine. Philadelphia: Lappincott Williams&Wilkins, 2002; 382−398.
19. Ford S., Schofield T., Hope T. What are the ingredients for a successful evidence-based patient choice consultation? A qualitative study. Soc. Sci. Med. 2003; 56: 3: 589–602.
20. Garrino L., Curto N., Decorte R., Felisi N., Matta E., Gregorino S., Actis M.V., Marchisio C., Carone R. Towards personalized care for persons with spinal cord injury: a study on patients’ perceptions. J. Spinal Cord. Med. 2011; 34: 1: 67–75.
21. Gerhart K.A., Koziol-McLain J., Lowenstein S.R., Whiteneck G.G. Quality of life following spinal cord injury: knowledge and attitudes of emergency care providers. Ann. Emerg. Med. 1994; 23: 4: 801–812.
22. Geyh S., Müller R., Peter C., Bickenbach J.E., Post M.W., Stucki G., Cieza A. Capturing the psychologic-personal perspective in spinal cord injury. Am. J. Phys. Med. Rehabil. 2011; 90: 11: Suppl 2: 79−96.
23. Hammell K.W. Perspectives on Disability and Rehabilitation: Contesting Assumptions, Challenging Practice. Churchill Livingstone: Edinburgh, 2006.
24. Hammell K.W. From the neck up: quality in life following high spinal cord injury. PhD thesis. University of British Columbia: Vancouver, Canada 1998.
25. Hampton N.Z., Qin-Hilliard D.B. Dimensions of Quality of Life for Chinese Adults with Spinal Cord Injury: A qualitative Study. Disab. Rehabil. 2004; 26: 4: 203−212.
26. Hutchinson S.L., Kleiber D.A. Heroic masculinity following spinal cord injury: implications for therapeutic recreation practice and research. Therap. Rec. J. 2000; 34: 1: 42–54.
27. Kinne S., Patrick D.L., Maher E.J. Correlates of exercise maintenance among people with mobility impairments. Disabil. Rehabil. 1999; 21: 1: 15–22.
28. Kishi Y., Robinson R. G. Suicidal plans following spinal cord injury: a six month study. J. Neuropsych. Clin. Neurosci. 1996; 8: 4: 442−445.
29. Laskiwski M. S., Morse J.M. The patient with spinal cord injury: the modification of hope and expressions of despair. Can. J. Rehabil. 1993; 6: 3: 143–153.
30. deLateur B.J. Quality of life: a patient-centered outcome. Arch. Phys. Med. Rehabil. 1997; 78: 3: 237–239.
31. Law M. Does client-centred practice make a difference? Client-Centered Occupational Therapy. Slack: Thorofare, N-J. 1998; 19–27.
32. Lee Y., Datillo J., Kleiber D.A., Caldwell L. Exploring the meaning of continuity of recreation activity in the early stages of adjustment for people with spinal cord injury. Leis. Sci. 1996; 18: 3: 209–225.
33. Lohne V, Severinsson E. Hope during the first months after acute spinal cord injury. J. Adv. Nurs. 2004; 47: 3: 279–286.
34. Lohne V, Severinsson E. Hope and despair: the awakening of hope following acute spinal cord injury – an interpretive study. Int. J. Nurs. Stud. 2004; 41: 8: 881–890.
35. Lucke K.T. Outcomes of nurse caring as perceived by individuals with spinal cord injury during rehabilitation. Rehabil. Nurs. 1999; 24: 6: 247–253.
36. Maclean N., Pound P.A critical review of the concept of patient motivation in the literature on physical rehabilitation. Soc. Sci. Med. 2000; 50: 4: 495–506.
37. Manns P. J., Chad K. E. Components of Quality of Life for Persons with Quadriplegic and Paraplegic Spinal Cord Injury. Qual. Health Res. 2001; 11: 6: 795–811.
38. Meade M.A., Carr L., Ellenbogen P., Barrett K.A. Perceptions of Provider Education and Attitudes by Individuals with SCI: Implications for Health Disparities. Top. Spin. Cord Inj. Rehab. 2011; 17: 2: 25–37.
39. Meade M.A. Influence of Provider Behaviors on the Health of Individuals with SCI: Review and Recommendations. Top. Spin. Cord Inj. Rehab. 2011; 17: 2: 70–80.
40. Morse J.M. The patient with spinal cord injury: the modification of hope and expressions of despair. Can. J. Rehabil. 1993; 6: 3: 143–153.
41. Mukai A., Costa J. L. The Effect of Modafinil on Self-Esteem in Spinal Cord Injury Patients: A Report of 2 Cases and Review of the Literature. Arch. Phys. Med. Rehab. 2005; 86: 9: 1887–1889.
42. Neistadt M. Methods of assessing clients’ priorities: A survey of adult physical dysfunction. Am. J. Occup. Ther. 1995; 49: 5: 428–436.
43. North N.T. The psychological effects of spinal cord injury: a review. Spinal Cord. 1999; 37: 10: 671–679.
44. Papadimitriou C. ‘It was hard but you did it’: the co-production of ‘work’ in a clinical setting among spinal cord injured adults and their physical therapists. Disabil. Rehabil. 2008; 30: 5: 365–374.
45. Pellatt G.C. Patients, doctors, and therapists perceptions of professional roles in spinal cord injury rehabilitation: do they agree? J. Interprof. Care. 2007; 21: 2: 165–77.
46. Pellatt GC.Perceptions of the nursing role in spinal cord injury rehabilitation. Br. J. Nurs. 2003; 12: 5: 292–299.
47. Pelligrino E.D., Thomasama D.C. For the Patient’s Own Good – The Restoration of Beneficence in Health Care. New York, NY: Oxford University Press, 1988; 116.
48. Platt F.W., Platt C.M. Empathy: A miracle or nothing at all? J. Clin. Outcomes Manage. 1998; 5: 2: 30–34.
49. deSantis N.M., Becker B.E. Building a Durable Relationship: Avoiding Catastrophe between the Therapeutic Team and the Patient with a New Spinal Cord Injury. Top. Spinal Cord Inj. Rehabil. 1999; 4: 3: 29–35.
50. Scelza W. M., Kalpakjian C.Z., Zemper E. D., Tate D.G., Perceived Barriers to Exercise in People with Spinal Cord Injury. Am. J. Phys. Med. Rehabil. 2005; 84: 8: 576–583.
51. Siösteen A., Kreuter M., Lampic C. Persson L-O. Patient-staff agreement in the perception of spinal cord lesioned patients’ problems, emotional well-being, and coping pattern. Spinal Cord. 2005; 43: 3: 179–186.
52. Sneeuw K.C., Sprangers M.A., Aaronson N.K. The role of health care providers and significant others in evaluation of the quality of life of patients with chronic disease. J. Clin. Epidemiol. 2002; 55: 11: 1130–1143.
53. Spencer J., Young M.E., Rintala D.H., Bates S. Socialization to the culture of a rehabilitation hospital: an ethnographic study. Am. J. Occup. Ther. 1995; 49: 1: 53–62.
54. Starks H. Trinidad S.B. Choose your method: A comparison of phenomenology, discourse analysis, and grounded theory. Qual. Health Res. 2007; 17: 10 1372–1380.
55. Stevenson F, Barry C., Britten N. Doctor-patient communication about drugs: evidence for shared decision making. Social Sci. Med. 2000; 50: 6: 829–840.
56. Tasiemski T., Kennedy P., Gardener B.P. Examining the continuity of recreation engagement in individuals with spinal cord injuries. Ther. Recr. J. 2006; 40: 2: 77–93.
57. Thompson N.J., Coker J., Krause J.S., Henry E. Purpose in life as a mediator of adjustment after spinal cord injury. Rehabil. Psychol. 2003; 48: 2: 100–108.
58. Toombs S.K. Disability and the self / Brinthaupt TM, Lipka RP (eds). Changing the Self: Philosophies, Techniques and Experiences. SUNY Press: Albany, NY. 1994: 337–357.
59. Westie K.S. Psychological Aspects of Spinal Cord Injury / K.S. Westie.Clinical Prosth.Orth. 1987; 11: 4: 225 – 229.
60. Yoshida K.K. Institutional impact on self-concept among persons with spinal cord injury. Int. J. Rehabil. Res. 1994;17: 2: 95–107.

Категория : Статьи

Tags : psychology, rehabilitation, spinal cord injury, психология, реабилитация, спинномозговая травма

Зарубежный взгляд на топическую терапию псориаза

Номер журнала: июнь 2013

А.В. Новоселов (1), С.Б. Ткаченко (1), В.С. Новоселов (2)

(1) Лаборатория по изучению репаративных процессов в коже, ПМГМУ им. И.М.Сеченова
(2) Кафедра кожных и венерических болезней им. В.А.Рахманова ПМГМУ им. И.М Сеченова

В статье описана местная терапия псориаза, а также рекомендации по лечению псориаза, по данным Кокрановского обзора. Обзор показал наибольшую эффективность фиксированной комбинации аналога витамина D (кальципотриола) и ГКС (бетаметазона дипропионата). Клинические исследования продемонстрировали более высокую эффективность двухкомпонентной мази (кальципотриола/бетаметазона дипропионата) перед каждым из ее компонентов по отдельности. Результаты Кокрановского обзора отражены в текущих версиях руководств по лечению легких форм псориаза и псориаза средней степени тяжести, принятых в США и Германии.

Ключевые слова: Кокрановский обзор, псориаз, кальципотриол, бетаметазон.

Сведения об авторе:
Новоселов Александр Викторович – к.м.н., заместитель декана, ПМГМУ им. И.М. Сеченова, Москва

Foreign view on the topical treatments for psoriasis

A.V. Novosyolov (1), S.B. Tkachenko (1), V.S. Novosyolov (2)

(1) Skin Repair Lab., I.M.Sechenov FMSMU
(2) V.A.Rakhmanov Skin and Venereal Disease Dep., I.M.Sechenov FMSMU

The article describes topical therapy of psoriasis, as well as approaches to the treatment of psoriasis based on new Cochrane review. This review revealed the preferred efficacy of Vitamin D (calcipotriol) and corticosteroid (betamethasone dipropionate) combination. Clinical studies have demonstrated higher efficiency of two-component ointment (calcipotriol plus betamethasone dipropionate) than efficiency of each component separately. Results of Cochrane review were included into current guidelines for the treatment of mild and moderate psoriasis in the USA and Germany.

Keywords: Cochrane review, psoriasis, calcipotriol, betamethasone.

===

Введение

Псориаз является клинически гетерогенным заболеванием, характеризующимся разной степенью тяжести и широким спектром проявлений. Клиническая классификация делит псориаз на легкий, при котором кожные бляшки поражают менее 3% площади поверхности тела, средней степени тяжести, при котором кожное поражение захватывает 3–10% площади поверхности тела, и тяжелый, когда пораженными оказываются более 10% площади поверхности тела [1]. Степень воздействия заболевания на пациента также зависит от того, какие области тела наиболее поражены, а также от того, как оно влияет на повседневную жизнь пациентов. Когда эффлоресценции поражают видимые участки тела, например, лицо, волосистую часть головы и кисти, болезнь оказывает более выраженное влияние на качество жизни, также как и в случаях, когда псориаз ухудшает функциональное состояние пациента (при поражении ладоней, стоп и области половых органов) [2].

Существует широкий спектр средств лечения псориаза как местных, так и системных. Несмотря на то, что по поводу достижений в области биологической терапии велось множество дискуссий, в данной статье в основном описываются пациенты, у которых имеет место псориаз легкой или средней степени тяжести, и которым, в целом, достаточно только топической терапии. В местной терапии псориаза используется ряд топических препаратов, применение каждого из которых характеризуется определенными преимуществами и недостатками, причем выбор осуществляется на основе предпочтений пациента и врача, а также эффективности лечения.

Cредства местной терапии псориаза:

эмоленты;
окклюзионная терапия;
деготь;
дитранол;
ретиноиды для местного применения;
топические ГКС;
аналоги витамина D для местного применения;
фиксированная комбинация аналога витамина D/ГКС;
ингибиторы кальциневрина.

Вариабельность клинической картины псориаза требует различных подходов к лечению, и принятая в настоящий момент концепция выступает за использование терапии в соответствии со степенью тяжести заболевания. Препараты с меньшим количеством побочных эффектов применяются при лечении псориаза легкой или средней степени тяжести, а более интенсивная терапия применяется при неэффективности вышеперечисленных подходов.

Эффективность классических методов лечения

В ранних исследованиях было показано, что назначение вазелина замедляло обновление эпителия, и это вспомогательное вещество, применявшееся в качестве средства монотерапии, позволяло достичь улучшения индекса PASI (индекс площади поражения и тяжести псориаза) при сравнении с плацебо, однако эти исследования проводились до наступления эры адекватно контролируемых рандомизированных испытаний. Окклюзионная терапия одиночных бляшек также клинически весьма эффективна: в исследовании длительное ношение окклюзионных повязок (в течение 3 недель) позволяло достичь значимого улучшения (p<0,01), сохранявшегося через 4 недели после окончания лечения [3].

Исторически каменноугольный деготь и дитранол использовались для лечения псориаза легкой и средней степени тяжести. Хотя клинические данные, характеризующие применение этих средств терапии, ограничены, они применялись в течение многих лет. Клинические испытания схемы лечения Гокермана с использованием каменноугольного дегтя, проводившиеся в 1980-х годах, подтверждают эффективность данного метода терапии [4–6]. В рамках этих исследований было обнаружено, что увеличение дозы каменноугольного дегтя, наряду с ежедневным применением ультрафиолета B (УФВ), позволяло достичь очищения кожи от псориатических бляшек за 18–21 день. У 90% пациентов кожа оставалась чистой на протяжении более 12 месяцев [4]. Дитранол в составе схемы Инграма также по-прежнему используется в клинической практике. При применении в возрастающих концентрациях 0,01–10% в комбинации с ежедневым облучением УФВ он позволял достичь клинически значимых результатов: у 80–100% пациентов исчезновение бляшек происходило за 18–21 день [7, 8]. Тем не менее, объем применения этих методов лечения уменьшается, поскольку они выглядят крайне не эстетично и обычно требуют стационарного лечения, что приводит к появлению чувства отвращения к терапии у пациента и повышению медицинских расходов.

Современные методы лечения и Кокрановский обзор

В последние годы для местного лечения псориаза стали доступны аналоги витамина D и ГКС. В Кокрановском обзоре сравнивалась эффективность различных средств местной терапии псориаза с плацебо [9].

В общей сложности, обзор затрагивал данные 131 рандомизированного клинического испытания, включавшего 21 488 участников, длительностью от 1 до 24 недель (типичная продолжительность составляла около 6 недель). Эффективность измерялась путем оценки глобальных улучшений, отрицательная разница свидетельствовала в пользу метода лечения. Результаты показали, что аналоги витамина D, ГКС, дитранол и тазаротен превосходили плацебо в лечении вульгарного псориаза [9].

Из нескольких средств терапии, рассмотренных в данном исследовании, аналоги витамина D и ГКС продемонстрировали наибольшую общую эффективность. Однако, несмотря на доказанную значительно большую эффективность по сравнению с плацебо, применение аналогов витамина D характеризовалось значительной вариабельностью выраженности эффекта, стандартизированное среднее различие находилось в диапазоне от -0,82 до -1,90 (95% доверительный интервал [ДИ]: от -1,34 до -0,29 и от -2,09 до -1,71 соответственно). Из препаратов класса ГКС лишь одному не удалось доказать большую эффективность по сравнению с плацебо. Эффективность других ГКС варьировалась в зависимости от их степени активности и превышала показатели плацебо (стандартизованное среднее различие: -1,42 по сравнению с -1,09). По результатам исследований ГКС оказались более эффективными в лечении псориаза кожи волосистой части головы). Кроме того, двухкомпонентная мазь кальципотриола/бетаметазона дипропионата (мазь ДайвобетR, ЛЕО Фарма А/С (Баллеруп, Дания)), представляющая собой фиксированную комбинацию аналога витамина D (кальципотриола) и ГКС (бетаметазона дипропионата) продемонстрировала большую эффективность, чем любой из ГКС (стандартизованное среднее различие: –0,46, 95% ДИ, диапазон эффекта лечения: от -0,60 до -0.31) или аналоги витамина D в качестве средств монотерапии (стандартизованное среднее различие: -0,46, 95% ДИ, диапазон эффекта лечения: от -0,27 до -0,66).

Доказательства эффективности фиксированной комбинации (двухкомпонентного препарата кальципотриола/бетаметазона дипропионата)

Результаты нескольких клинических испытаний показали, что двухкомпонентная мазь кальципотриола/бетаметазона, наносимая один раз в сутки, более эффективна в лечении псориаза, чем бетаметазона дипропионат или кальципотриол в качестве монотерапии, с более быстрым началом действия [10–12]. В одном двойном слепом, рандомизированном исследовании сравнивалась эффективность 4-недельного лечения двухкомпонентным препаратом кальципотриола/бетаметазона дипропионата, местными формами бетаметазона дипропионата или кальципотриола, наносившимися один раз в день. В конце 4-х недельного лечения двухкомпонентным препаратом кальципотриола/бетаметазона дипропионата среднего изменение индекса PASI составило -74,4, а при применении бетаметазона и кальципотриола – -61,3 и -55,3, соответственно [11]. Объединенный анализ четырех исследований также установил, что большая часть пациентов в группе комбинированного препарата после 4 недель достигла индекса PASI величиной 75, по сравнению с пациентами из групп бетаметазона дипропионата или кальципотриолом (рис. 1) [10].

Безопасность местной терапии

Когда речь заходит о ГКС, наиболее высокие опасения возникают в связи с возможностью развития атрофии кожи в местах длительного использования топических стероидов [9, 13]. Существует риск угнетения гипоталамо-гипофизарно-надпочечниковой оси при длительном применении ГКС в чрезмерных дозах; тем не менее, оно развивается гораздо реже, чем нежелательные явления со стороны кожи [13]. Еще одной серьезной проблемой, сопряженной с долгосрочным использованием местных форм ГКС, является тахифилаксия, при которой эффективность лечения уменьшается вследствие его длительности [13]. Во избежание вышеперечисленных побочных эффектов были разработаны определенные схемы терапии: ГКС высокой степени активности наносились 2 раза в день в течение 2 недель, а далее – только по выходным дням [13]. Тем не менее, ввиду наличия вышеперечисленных рисков, проведение длительных курсов ГКС не целесообразно.

Авторы Кокрановского обзора обнаружили, что вероятность развития местных нежелательных реакций при использовании аналогов витамина D выше, чем при применении активных ГКС; в долгосрочных исследованиях до 40% пациентов, получавших аналоги витамина D, испытали развитие побочных эффектов со стороны кожи, в основном, в виде воспалительных реакций9. Известно, что традиционные лечебные средства, каменноугольный деготь и дитранол, также вызывают дозозависимое местное раздражение.

Опубликованы данные о безопасности двухкомпонентного препарата кальципотриола/бетаметазона дипропионата, используемого с перерывами по необходимости в течение срока, достигавшего 52 недель, в сравнении со схемой поочередного 4-недельного использования двухкомпонентного препарата кальципотриола/бетаметазона дипропионата и кальципотриола в течение 52 недель или 4-недельного использования двухкомпонентного препарата кальципотриола/бетаметазона дипропионата с последующим применением кальципотриола в течение 48 недель [14,15]. Двухкомпонентная мазь кальципотриола/бетаметазона дипропионата хорошо переносилась; частота развития нежелательных явлений, характерных для длительного применения местных ГКС, была низкой во всех трех группах [15]. Кроме того, лечение двухкомпонентным препаратом кальципотриола/бетаметазона дипропионата сохраняло эффективность при применении в данном режиме на протяжении всего годового курса терапии [14].

Большинство побочных реакций, которые могут возникать при применении топических средств, не носят системного характера; соотношение «польза/риск» при применении средств местной терапии более благоприятно, чем при применении биологических препаратов. Разницы между плацебо и любым из средств местной терапии при оценке системных нежелательных реакций выявлено не было.

Актуальные рекомендации по лечению псориаза

Два национальных руководства (Германии и США) обобщают имеющиеся доказательные данные, полученные в отношении различных средств местной терапии [16, 17]. Американское руководство классифицирует имеющиеся доказательные данные с учетом качества методологии следующим образом [16]:

1. Ориентированные на пациента доказательные данные высокого качества.
2. Ориентированные на пациента доказательные данные ограниченного качества.
3. Другие доказательные данные, включая консенсусные руководства.

Немецкие руководства градируют вмешательства в диапазоне от 1 (убедительные доказательства) до 4 (слабые доказательства) – в отношении эффективности, в соответствии с доказательными данными, свидетельствующими в пользу вмешательств [17]:

1. Исследования с доказательными данными степени А1 или A2, результаты которых преимущественно соответствуют друг другу.
2. Исследования с доказательными данными степени А1 или B, результаты которых преимущественно соответствуют друг другу.
3. Исследования с доказательными данными степени B или C, результаты которых преимущественно соответствуют друг другу.
4. Малое количество или отсутствие систематических эмпирических данных.

Уровень доказательности данных подразумевает следующее: (A1): метаанализ, который включает, по крайней мере, одно рандомизированное исследование со степенью доказательности А2; (A2): высококачественное, рандомизированное, двойное слепое сравнительное клиническое исследование; (B): рандомизированное клиническое исследование более низкого качества или другое сравнительное исследование; (C): несравнительное исследование и (D): мнение экспертов.

Оба руководства приведены в табл. 1. Кроме того, немецкое руководство включает рейтинговую таблицу средств терапии (классифицированных по различным характеристикам: эффективность, безопасность/переносимость индукционной терапии, безопасность/переносимость поддерживающей терапии и простота использования) (табл. 3).

Общие выводы одинаковы в обоих руководствах: наивысший уровень доказательности получен для аналогов витамина D и ГКС. В американском руководстве комбинированной мази кальципотриола/комбинации бетаметазона присвоен уровень доказательности 1, степень рекомендации А. Хотя в немецкое руководство не внесены отдельные пункты, касающиеся местной комбинированной терапии, описывающее их краткое резюме утверждает, что эффективность комбинированных препаратов витамина D и активного ГКС очень высока.

Результаты группового обсуждения в ходе 19 Конгресса Европейской академии дерматологии и венерологии (2010 г.)

В ходе сессии вопросов и ответов после презентаций участникам симпозиума были заданы некоторые вопросы, в частности, касающиеся мнения относительно того, когда следует переводить пациента на системную терапию, данных об эффективности комбинированного лечения, стоимости биологической терапии.

В процессе обсуждения выделены следующие тезисы:

Важным аспектом лечения псориаза является управление ожиданиями пациента, а также объяснение ему, что цель лечения заключается в очищении кожи от псориаза, но поскольку полное излечение недостижимо, это не всегда возможно. Существуют специальные руководства для помощи в принятии решения о том, когда переводить пациентов с местной на системную терапию, однако выбор может варьировать в зависимости от отдельных факторов, таких как, например, наличие у пациента псориатического артрита.

Группа описала начало лечения пациента двухкомпонентным препаратом кальципотриола/бетаметазона дипропионата или местными препаратами в течение 1 месяца, затем в случае отсутствия изменений (и приверженности пациента лечению), подключение фототерапии. Мнения о том, когда начинать системную терапию при отсутствии очищения кожи пациентов на фоне фототерапии, варьировались среди участников группы.

В отношении комбинации кальципотриол/бетаметазон имеются впечатляющие данные рандомизированных клинических испытаний, указывающие на то, что данное сочетание превосходит любой из компонентов при применении в качестве монотерапии. Других запатентованных комбинированных лекарственных препаратов, с которыми можно было бы проводить сравнение, крайне мало. Иные методы лечения использовались в течение десятилетий, но данные клинических испытаний менее однозначные. Тем не менее, есть некоторые данные, касающиеся комбинации мометазона и салициловой кислоты, которые свидетельствуют об улучшенной эффективности относительно монотерапии мометазоном, возможно, вследствие того, что салициловая кислота улучшает его всасывание.

Стоимость биологических препаратов в странах, представляющих группу, сопоставима (в среднем 20 000 евро на год лечения) и трудно достижима для пациентов.

Заключение

Для местного лечения псориаза легкой и средней степени тяжести доступен ряд терапевтических подходов. Среди лекарственных средств, рассматривавшихся в недавнем Кокрановском обзоре, двумя средствами с наивысшим уровнем доказанности пользы применения, а также обладающими наибольшей эффективностью по сравнению с плацебо были ГКС и аналоги витамина D9. Кроме того, еще более выраженная эффективность по сравнению с ГКС либо аналогами витамина D в качестве средств монотерапии была свойственна их фиксированной комбинации (двухкомпонентная мазь кальципотриола/бетаметазона дипропионата). Это наблюдение, наряду с настоящими рекомендациями относительно использования комбинации аналогов витамина D/ГКС немецкого и американского руководств, поддерживает применение двухкомпонентных препаратов кальципотриола/бетаметазона дипропионата для местной терапии псориаза легкой и средней степени тяжести.

Литература

1. National Psoriasis Foundation [WWW document] 2010. URL http://www.psoriasis.org/netcommunity/sublearn03_mild (last accessed 22 March 2011).
2. Weiss S.C., Kimball A.B., Liewehr D.J., Blauvelt A., Turner M.L., Emanuel E.J. Quantifying the harmful effect of psoriasis on health-related quality of life. J Am Acad Dermatol. 2002; 47: 512–518.
3. Griffiths C.E., Tranfaglia M.G., Kang S. Prolonged occlusion in the treatment of psoriasis: a clinical and immunohistologic study. J Am Acad Dermatol. 1995; 32: 618–622.
4. Menter A, Cram DL. The Goeckerman regimen in two psoriasis day care centers. J Am Acad Dermatol. 1983; 9: 59–65.
5. Jordan W.P. Jr, Clarke A.M., Hale R.K. Long-term modified Goeckerman regimen for psoriasis using an ultraviolet B light source in the home. J Am Acad Dermatol. 1981; 4: 584–591.
6. Harber L.C., Armstrong R.B., Leach E.E., Walther R.R., Fleiss J.L. Preliminary report: modified Goeckerman therapy for hospitalized patients: ambulatory day care center and improved quantitative dosimetry. J Invest Dermatol. 1981; 77: 162–166.
7. Weigand D.A., Everett M.A. Clearing of resistant psoriasis with anthralin. Arch Dermatol. 1967; 95: 554–559.
8. Ingram J.T. The approach to psoriasis. Br J Med. 1953; 2: 591–594.
9. Mason A.R., Mason J., Cork M., Dooley G., Edwards G. Topical treatments for chronic plaque psoriasis (Review). The Cochrane Library. 2009.
10. Anstey A.V., Bibby A.J. A pooled analysis of studies with a new cacipotriol ⁄ betamethasone two-compound product shows effective and rapid response in psoriasis vulgaris. Presented at the 62nd Annual Meeting of the American Academy of Dermatology (AAD) 2004. Poster P1.
11. Douglas W.S., Poulin Y., Decroix J. et al. A new calcipotriol ⁄ betamethasone formulation with rapid onset of action was superior to monotherapy with betamethasone dipropionate or calcipotriol in psoriasis vulgaris. Acta Derm Venereol. 2002; 82: 131–135.
12. Kragballe K., van de Kerkhof P.C. Consistency of data in six phase III clinical studies of a two-compound product containing calcipotriol and betamethasone dipropionate ointment for the treatment of psoriasis. J Eur Acad Dermatol Venereol. 2006; 20: 39–44.
13. Lebwohl M., Ting P.T., Koo J.Y.M. Psoriasis treatment: traditional therapy. Ann Rheum Dis 2005; 64: Suppl. 2: ii83–ii86.

Категория : Статьи

Tags : betamethasone, calcipotriol, Cochrane review, psoriasis, бетаметазон, кальципотриол, кокрановский обзор, псориаз

Бемипарин в профилактике венозных тромбозов после ортопедических вмешательств

Номер журнала: июнь 2013

Н.В. Стуров, Т.В. Ляпунова

РУДН, Москва

Необходимость профилактики венозных тромбозов и эмболий (ВТЭ) с помощью антикоагулянтов после ортопедических вмешательств не вызывает сомнений. Бемипарин относится ко II поколению низкомолекулярных гепаринов. Препарат можно использовать в режиме введения первой дозы как до, так и после операции, без потери эффективности, что важно в снижении риска таких осложнений, как спинальная гематома. В статье приводится обзор исследований, показавших эффективность бемипарина в качестве средства тромбопрофилактики после эндопротезирования крупных суставов, участие в которых в основном принимали пациенты старших возрастных групп с высоким риском развития ВТЭ.

Ключевые слова: бемипарин, Цибор, ортопедическая хирургия, венозные тромбозы и эмболии, ВТЭ, профилактика, эндопротезирование коленного сустава, эндопротезирование тазобедренного сустава.

Сведения об авторах:
Стуров Николай Владимирович – доцент, к.м.н., кафедра общей врачебной практики Российского университета дружбы народов, Москва
Ляпунова Татьяна Владимировна – к.м.н., кафедра медицинской информатики Российского университета дружбы народов, Москва

Bemiparin in prevention of venous thrombosis after orthopedic surgery

N.V. Sturov, T.V. Lyapunova

PFUR, Moscow

The necessity of venous thrombosis (VT) prevention after orthopedic surgery using anticoagulants is not in doubt to the date. Bemiparin belongs to low-molecular-weight heparins of 2nd generation. The 1st dose of bemiparin might be injected either 2 h before ore 6 h after surgery without efficacy loss, so this benefits in reduction of such complications, as spinal hematoma. The article reviews clinical trials that have shown bemiparin efficacy in VT prevention after major joint replacement; most of the patients included in these trials were of older ages and of high risk of VT developing.

Keywords: bemiparin, Cibor, orthopedic surgery, venous thrombosis, prevention, total knee replacement, total hip replacement.

===

Необходимость проведения тромбопрофилактики после хирургических вмешательств общепризнанна давно, хотя первые современные отечественные рекомендации по профилактике венозных тромбозов и эмболий (ВТЭ) вышли только в 2010 г. [1]. Риск развития ВТЭ напрямую зависит как от вида патологии и хирургического вмешательства, так и характеристик самого пациента (возраст, масса тела, сопутствующие заболевания).

В ортопедической практике при выполнении операций эндопротезирования крупных суставов риск развития ВТЭ является очень высоким даже у соматически практически здоровых пациентов, поэтому назначение антикогулянтов является обязательным [2]. Показано, что риск тромбообразования сохраняется длительное время после операции (рис.1), поэтому назначается продленная медикаментозная тромбопрофилактика: как минимум 14 дней после эндопротезирования коленного сустава (ЭКС) и 30–35 дней после эндопротезирования тазобедренного сустава (ЭТС) [3].

Известно, что в отсутствии тромбопрофилактики после ЭТС тромбозы глубоких вен (ГВТ) развиваются более чем у 50% пациентов, а частота тромбоэмболий легочной артерии (ТЭЛА) варьирует, по разным данным, в пределах от 0,7 до 30%, в зависимости от сопутствующих факторов риска [4]. После ЭКС с помощью различных методов визуализации ТГВ регистрируются у 40–84% больных, хотя значительная их часть протекает бессимптомно; ТЭЛА выявляется у 1,8–7% [4].

Сроки формирования тромбов

В исследовании [6] был рассмотрен вопрос о сроках формирования тромбов и последующего развития ВТЭ. Было установлено, что в отсутствии у пациента патологии систем гемостаза и фибринолиза мелкие тромбы на створках глубоких вен голени начинают формироваться уже в ходе операции, однако протекают бессимптомно и в последующем в большинстве своем лизируются самостоятельно [6].

Формирование стабильного тромба уже в послеоперационном периоде занимает около 8 ч и более [7]. Установлено, что оптимальным сроком начала тромбопрофилактики с помощью низкомолекулярных гепаринов (НМГ) следует считать период от 2 ч до операции до 6–8 часов после операции (рис. 2) [8].

Благодаря выгодным фармакокинетическим характеристикам назначение бемипарина через 6 ч после операции обеспечивает достаточный уровень анти-Ха-активности в период 6–12 ч после операции, то есть в период стабилизации и прогрессирования бессимптомных тромбов. В крупном обзоре исследований с участием пациентов, которым бемипарин назначался через 6 ч после операции ЭТС (n=421) или ЭКС (n=843) была подтверждена клиническая эффективность и безопасность данного подхода к тромбопрофилактике. Продолжительность терапии бемипарином составила в среднем 38 дней, средний возраст больных – 70,6 лет (28–85 лет), женщин 67,4%. Нейроаксиальная анестезия была использована у 1166 пациентов (92,2%). По результатам наблюдали 0,4% документально подтвержденных симптомных ТГВ (0,2% после ЭТС и 0,5% после ЭКС), ни одного случая подтвержденных симптомных ТЭЛА и смертельных исходов; кровотечения наблюдались у 1,3% больных [9].

Безопасность проведения спинальной анестезии

Возможность использования бемипарина в режиме введения первой дозы после операции так же исключает вероятность развития гематом при проведении спинальной анестезии, которая в ортопедической практике выполняется уже более чем в половине случаев. Хотя спинальные гематомы на фоне НМГ развиваются редко, данное осложнение является крайне тяжелым и ассоциируется с очень неблагоприятным прогнозом [10]. Соответствующие западные рекомендации прописывают отсроченное на несколько часов введение нефракционированного гепарина (НФГ) и НМГ после удаления спинального катетера с целью профилактики спинальных гематом [11]. Бемипарин является единственным НМГ, первая доза которого, согласно инструкции, может быть введена большинству пациентов уже после оперативного вмешательства, без потери противотромботической эффективности. При этом возможно и предоперационное введение бемипарина.

Эффективность бемипарина при послеоперационном введении первой дозы

Оценка эффективности послеоперационного начала тромбопрофилактики бемипарином 3500 МЕ/сут в ортопедии (введение первой через 6 ч после окончания операции ЭТС) была проведена в исследовании с участием 65 пациентов старше 45 лет. В качестве метода визуализации тромбов использовалась билатеральная флебография на 10-е сутки после оперативного вмешательства [12]. Для сравнения полученных результатов использовали ранее проведенное исследование V.V.Kakkar и соавтю., в котором первая доза бемипарина вводилась за 2 ч до операции ЭТС [13]. В итоге частота развития ТГВ в обоих исследованиях оказалась почти одинаковой: 7,0% при введении препарата после операции и 7,2% при введении до операции. Частота больших кровотечений и гематом в области операционного шва была меньше у пациентов, получавших первую дозу бемипарина после операции.

В рандомизированном (двойном слепом), многоцентровом исследовании с участием 381 пациента старше 18 лет сравнили эффективность бемипарина и эноксапарина в качестве средств тромбопрофилактики после операции ЭКС [14]. Бемипарин назначался в дозе 3500 МЕ/сут подкожно (первая доза вводилась через 6 ч после операции), эноксапарин использовался в дозе 40 мг/сут подкожно (первая доза вводилась за 12 ч до операции). Для выявления венозных тромбов использовали ультразвуковую допплерографию, флебографию и ангиографию легочных артерий.

В итоге было показано, что оба препарата одинаково эффективны в профилактике ВТЭ: общее количество пациентов с выявленными тромбами (симптомными и бессимптомными) оказалось статистически идентичным, хотя частота проксимальных ТГВ была ниже в группе бемипарина (рис. 3). Частота клинически значимым ВТЭ (проксимальные ТГВ и ТЭЛА) оказалась меньшей на фоне бемипарина (1,8% против 5,4%в группе эноксапарина), хотя и не достигла статистически значимого превосходства из-за малого размера выборки (р=0,17).

Общая частота геморрагических осложнений на фоне использования бемипарина и эноксапарина оказалась одинаковой, но бемипарин приводил к развитию меньшего количества гематом в месте инъекции (p=0,03). Это связано так же и с тем, что объем вводимого препарата бемипарина в целом меньше, чем объем эквивалентных доз других НМГ.

В целом, можно выделить следующие преимущества послеоперационного введения бемипарина:

Данных подход по эффективности и безопасности не уступает методике назначения эноксапарина за 12 часов до операции [14].
Облегчается проведение нейроаксиальной анестезии у хирургических больных, так как предоперационный гемостаз остается интактным, риск развития спинальной гематомы сводится к минимуму [15].
Не развиваются интраоперационные кровотечения, спровоцированные антикоагулянтами [16].
Позволяет в трети случаев провести операцию в день госпитализации, что снижает общие расходы на лечение [17].
Показано, что после операции ЭКС данный подход снижает риск развития гематом в области операционной раны и инфицирования протеза, по сравнению с методикой начала тромбопрофилактики за 2–12 ч до начала операции [18].

Эффективность бемипарина при предоперационном введении первой дозы

В некоторых случаях, в частности, у пациентов высокого риска тромбообразования, возможно предоперационное введение первой дозы бемипарина. Эффективность данной схемы была показана в более ранних сравнительных исследованиях.

Так, в упомянутой выше работе V.V.Kakkar и соавт. [13] описаны результаты двойного слепого исследования с участием 298 больных высокого риска ВТЭ после ЭТС, которых рандомизировали в группы бемипарина (3500 МЕ/сут подкожно, первая доза за 2 ч до операции) и НФГ (5000 МЕ/сут подкожно дважды в сутки). Большинству пациентов эндопротезирование выполнялось под общей анестезией. Тромбопрофилактика продолжалась, в среднем, 12 дней.

Частота ВТЭ, подтвержденных венографически, оказалась достоверно меньшей в группе бемипарина (7,2% против 18,7% в группе НФГ, p=0,01). Относительный риск развития ВТЭ на фоне НФГ оказался почти в два раза выше. Частота геморрагических осложнений оказалась сопоставимой.

В многоцентровом фармакоэпидемиологическом исследовании изучили опыт повседневного использования бемипарина после операций ЭКС и ЭТС в режиме введения первой дозы препарата до операции (n=347) [19]. Средний возраст больных составил 69±8,5 лет. По итогам тромбопрофилактики, ни у одного пациента не было выявлено проксимального ТГВ или ТЭЛА. Всего было зафиксировано 5 тромбозов в виде дистальных ТГВ, подтвержденных с помощью ультразвуковой допплерографии. Геморрагические осложнения развились у 5,2%, только 0,6% были классифицированы как большие кровотечения.

Заключение

Бемипарин (Цибор) является современным средством тромбопрофилактики в ортопедии, которое может использоваться в режиме введения первой дозы как до, так и после операции, что позволяет дифференцированно подходить к выбору режима дозирования в зависимости от факторов риска ВТЭ и анестезиологического пособия. Значительная часть исследований, показавших эффективность бемипарина в ортопедической практике, проводились с участием пациентов старших возрастных групп и высокого риска развития ВТЭ, что говорит о высоком противотромботическом потенциале препарата.

Литература

1. Российские клинические рекомендации по диагностике, лечению и профилактике венозных тромбоэмболических осложнений. Флебология. 2010; 4: 1: 42.
2. Стуров Н.В., Кузнецов В.И., Кобыляну Г.Н. Клиническая фармакология и основные области применения бемипарина. Трудный пациент. 2013; 11: 1: 31–35.
3. Geerts W.H., Bergqvist D., Pineo G.F. et al. Prevention of Venous Thromboembolism. Chest 2008; 133; 381S–453S.
4. Gil Garay E. Profilaxis de la enfermedad tromboembólica en la cirugía de cadera y rodilla. Rev Ortop Traumatol. 2001; 2: 137–143.
5. White R.H., Romano P.S., Zhou H. et al. Incidence and time course of thromboembolic outcomes following total hip or knee arthroplasty. Arch Intern Med. 1998 Jul 27; 158 (14): 1525–31.
6. Kearon C. Natural history of venous thromboembolism. Circulation. 2003; 107: 23: Suppl 1: I22–30.
7. Bouma B.N., Mosnier L.O. Thrombin activatable fibrinolysis inhibitor (TAFI) – how does thrombin regulate fibrinolysis? Annals of Medicine. 2006; 38: 378–88.
8. Hull R.D., Pineo G.F., Stein P.D. et al. Timing of initial administration of low-molecular-weight heparin prophylaxis against deep vein thrombosis in patients following elective hip arthroplasty: a systematic review. Arch Intern Med. 2001; 161: 1952–60.
9. Martínez-González J., Rocha E., Prandoni P. Thromboprophylaxis with bemiparin started 6 hours after hip or knee replacement surgery: review of clinical and postmarketing experience. J Thromb Haemost. 2007; 5: Suppl. 2: P-M-676.
10. Checketts M.R., Wildsmith J.A. Central nerve block and thromboprophylaxis – is there a problem? Br J Anaesth. 1999; 82 (2): 164–167.
11. Lumpkin M.M. FDA Public Health Advisory: reports of epidural or spinal hematomas with the concurrent use of low molecular weight heparin and spinal/epidural anaesthesia or spinal puncture. Anesthesiology. 1998; 88: 27–28A.
12. Planès A., Vochelle N., González de Suso M.J. et al. Profilaxis antitrombótica poscirugía ortopédica con Bemiparina, heparina de bajo peso molecular de segunda generación. Rev Esp Anestesiol Reanim 2001; 48: 258–263.
13. Kakkar V.V., Howes J., Sharma V. et al. A comparative, double blind, randomised trial of a new second generation LMWH (Bemiparin) and UFH in the prevention of post-operative Venous Thromboembolism. Thromb Haemost. 2000; 83: 523–529.
14. Navarro-Quilis A., Castellet E., Rocha E., Paz-Jiménez J., Planès A. Efficacy and safety of Bemiparin compared with Enoxaparin in the prevention of venous thromboembolism after total knee arthroplasty. A randomized double-blind clinical trial. J Thromb Haemost. 2003; 1: 425–32.
15. Horlocker T.T., Wedel D.J., Benzon H. et al. Regional anesthesia in the anticoagulated patient: defining the risks (the second ASRA Consensus Conference on Neuraxial Anesthesia and Anticoagulation). Reg Anesth Pain Med. 2003; 28: 172–97.
16. Kearon C., Hirsh J. Starting prophylaxis for venous thromboembolism postoperatively. Arch Intern Med. 1995; 155: 366–72.
17. Abad J.I., Gómez-Outes A., Martínez-González J. et al. Observational study of bemiparin, first dose administered 6 hours after surgery, in hip or knee replacement surgery. 18th International Congress on Thrombosis. June 20- 24, 2004, Ljubljana (Slovenia). Pathophysiol Haemost Thromb. 2003; 33: Suppl. 2: 73.
18. Asensio A., Ramos A., Múñez E. et al. Preoperative low molecular weight heparin as venous thromboembolism prophylaxis in patients at risk for prosthetic infection after knee arthroplasty. Infect Control Hosp Epidemiol. 2005; 26: 903–9.
19. Fenollosa J., Seminario P. Eficacia y seguridad de Bemiparina en la profilaxis del tromboembolismo venoso en cirugía ortopédica. Rev Ortop Traumatol. 2001; 6: 460–465.

Категория : Статьи

Tags : bemiparin, Cibor, orthopedic surgery, prevention, total hip replacement, total knee replacement, venous thrombosis, бемипарин, венозные тромбозы и эмболии, ВТЭ, ортопедическая хирургия, профилактика, Цибор®, эндопротезирование коленного сустава, эндопротезирование тазобедренного сустава

Впервые выявленная декстрокардия и сопряженные сложности диагностики в условиях реанимационного отделения

Номер журнала: июнь 2013

А.В. Сыров

Клинический госпиталь ФКУЗ МСЧ МВД РФ по г. Москве
Консультативно-диагностический центр №6, Москва

В отделении реанимации и интенсивной терапии наблюдали пациентку с хронической сердечной недостаточностью, мерцательной аритмией и изменениями на электрокардиограмме, которые могли быть вызваны как постинфарктным кардиосклерозом, так и неправильным наложением электродов или декстрокардией.

Ключевые слова: декстрокардия, ЭКГ, сердечная недостаточность, случай из практики.

Сведения об авторе:
Сыров Андрей Валентинович – к.м.н., зав. кардиологическим отделением КДЦ №6 г. Москвы

First identified dextrocardia and associated complexity of diagnostics at intensive care unit

A.V. Syrov

Moscow Internal Affairs Clinical Hospital
Consultative and Diagnostic Center №6, Moscow

The paper describes the case which took place at the emergency and intensive care unit. Patient with chronic heart failure, atrial fibrillation had specific changes of electrocardiogram, which might have been caused by post-infarction cardiosclerosis, incorrect application of electrodes or dextrocardia.

Keywords: dextrocardia, ECG, heart failure, case report.

===

Пациентка М., 91 года поступила в отделение реанимации и интенсивной терапии с выраженной одышкой, сухим кашлем. При поступлении одышка 28 дыхательных движений в мин. Влажные хрипы в нижних отделах легких с двух сторон. Артериальное давление 180/105 мм рт. ст., частота сердечных сокращений 85–115 уд/мин. Мерцательная аритмия. В анамнезе постоянная форма мерцательной аритмии, многолетняя гипертоническая болезнь. Нарастание одышки отмечается весь последний год. В течение месяца наблюдалось резкое усиление одышки, появление сухого кашля.

Предварительный диагноз: ИБС. Мерцательная аритмия, постоянная форма. Гипертоническая болезнь 3 ст. Гипертоническое сердце. Острая декомпенсация хронической сердечной недостаточности.

На первой электрокардиограмме (ЭКГ) выявлено мерцание предсердий, зубцы Q в отведениях I, II, AVL, AVF, V2-V6 (рис. 1).

При перенесенном инфаркте миокарда на ЭКГ наиболее показательным изменением является наличие патологических зубцов Q. Зубец Q считается патологическим, если его ширина составляет 0,04 с или более, а глубина составляет не менее 25% от амплитуды зубца R в том же отведении. Однако отсутствие зубцов R практически во всех отведениях не характерно для постинфарктных изменений, которые обычно носят локальный характер.

Если ЭКГ не позволяет исключить постинфарктный кардиосклероз, то проведение эхокардиографического исследования помогает оценить сократительную функцию левого желудочка. Нарушение локальной сократимости и снижение фракции выброса левого желудочка подтверждает наличие постинфарктного кардиосклероза.

Неправильное расположение электродов на конечностях легко определить по отведению аVR. Зубцы Р и Т в этом отведении должны быть отрицательными, а комплекс QRS противоположен комплексу QRS в отведении II. В данном случае отведение аVR полностью соответствует вышеописанным критериям и позволяет исключить неправильное расположение электродов.

При декстрокардии сердце расположено в правой половине средостения, зеркально нормальному расположению. На ЭКГ обнаруживается обратная конфигурация как в отведениях от конечностей, так и в грудных отведениях. При наложении грудных отведений справа от грудины, в зеркальном отражении обычному расположению грудных электродов и обратном расположении отведений от конечностей ЭКГ принимает привычный вид.

При повторном снятии ЭКГ выше описанной методикой (обратным расположением электродов, рис. 2) отмечалось появление зубцов R в отведениях I, II, AVL, AVF, V5-V6, зубца r в отведениях V2-V4. На второй ЭКГ видно мерцание предсердий и блокада передневерхнего разветвления левой ножки пучка Гиса и недостаточное нарастание зубцов R в грудных отведениях (амплитуда зубцов R в отведениях V1–V3 не превышает 3 мм, амплитуда зубца R в V3 выше зубца R в V2). Наиболее частой причиной недостаточного нарастания зубца R является гипертрофия левого желудочка, однако полностью исключить по ЭКГ постинфарктный кардиосклероз не представляется возможным.

При эхокардиографии выявлена декстрокардия. Нарушений локальной сократимости миокарда не обнаружено. Левый желудочек гипертрофирован (толщина межжелудочковой перегородки 16 мм, задней стенки – 15 мм), систолическая функция сохранена (фракция выброса 55% по Симпсону), диастолическая функция нарушена. Выявлена дилатация предсердий.

При ультразвуковом исследовании так же выявлена декстропозиция органов брюшной полости.

Таким образом, имевшие место первоначальные изменения на ЭКГ были вызваны декстрокардией. Недостаточное нарастание зубцов R в грудных отведениях обусловлено не рубцовыми изменениями, а гипертрофией левого желудочка. Нарастающая одышка была обусловлена хронической сердечной недостаточностью, что подтверждалось повышением мозгового натрийуретического пептида до 5 тыс нг/л. Причиной ХСН явились нарушение диастолической функции левого желудочка (диастолическая сердечная недостаточность), артериальная гипертензия и мерцательная аритмия.

В стационаре было назначено следующее лечение: ингибитор АПФ (фозиноприл 20 мг 2 раза в сутки), бета-адреноблокатор (метопролол сукцинат 50 мг 1 раз в сутки), диуретики (верошпирон 50 мг 1 раз в сутки, фуросемид 20 мг внутривенно, затем по 20 мг внутрь 1раз в сутки на короткий период), антикоагулянт (варфарин с целевым МНО 2,0–3,0; начальная доза препарата 5 мг 1 рах в сутки, поддерживающая – 3,75 мг 1 раз в сутки), статин (аторвастатин 20 мг/сут). Больная была выписана в удовлетворительном состоянии. Одышки при обычной физической нагрузки не наблюдалось. Нормосистолия, частота сердечных сокращений 70–85 уд/мин, артериальное давление 120–135/70–65 мм рт. ст.

Категория : Статьи

Tags : case report, dextrocardia, ECG, heart failure, декстрокардия, сердечная недостаточность, случай из практики, ЭКГ

Пероральные нитраты в лечении ишемической болезни сердца

Номер журнала: июнь 2013

С.Н. Терещенко, Н.А. Джаиани, Е.В. Ильина

Кафедра скорой медицинской помощи МГМСУ

Нитраты являются одними из самых старых и наиболее часто применяемых лекарственных средств в кардиологии. В статье приводится обзорная информация о нитратах, способах преодоления толерантности и преимущественной эффективности мононитратов в качестве средств длительной терапии.
Ключевые слова: мононитраты, стенокардия, лечение.

Сведения об авторах:
Терещенко Сергей Николаевич – д.м.н., профессор, зав. кафедрой скорой медицинской помощи ФПДО МГМСУ
Джаиани Нино Амирановна – д.м.н., профессор кафедры скорой медицинской помощи ФПДО МГМСУ
Ильина Елена Владимирова – к.м.н., ассистент кафедры скорой медицинской помощи ФПДО МГМСУ

Oral nitrates in the treatment of IHD

S.N. Tereshchenko, N.A. Dzhaiani, E.V. Il’ina

Department of Emergency Medical Care, MSMDU

Nitrates are one of the oldest and most commonly used drugs in cardiology. The article reviews data on nitrates, ways of tolerance overcoming, and predominant efficacy of mononitrates for long-term therapy of angina.
Keywords: mononitrates, angina pectoris, treatment.

===

Нитраты являются одними из самых старых и наиболее часто применяемых лекарственных средств в кардиологии. История применения нитратов начинается с 1846 г., когда впервые A.Sobrero синтезировал нитроглицерин (НГ), а с 1879 г. после опубликованной работы W.Murrel НГ стал применяться в клинической практике. В 1925 г. Vaquez L. предложил применять НГ в виде желатиновых капсул, которые с 1939 г. стали использовать не только для устранения, но и для профилактики ангинозной боли. В конце 40-х годов был синтезирован изосорбид динитрат (ИЗДН), и с начала 60-х годов он с успехом применяется для лечения стенокардии. Следующим этапом было создание в 1981 году таблетированной формы изосорбид-5-мононитрата (ИСМН).

В настоящее время практический врач имеет большое число разнообразных форм нитратов, в связи с этим следует проанализировать возможности и особенности их применения. Безусловно, при использовании нитратов выбор препарата и способ лечения определяются его фармакокинетикой. В таблице представлена фармакокинетика нитратов.

Значительным достижением последнего времени является создание нитратов короткого действия в виде аэрозолей, содержащих либо НГ, либо ИСДН. Всасывание активного вещества через слизистую оболочку происходит в течение нескольких секунд, антиангинальный эффект наступает через 1–2 мин и сохраняется (в зависимости от лекарственного средства) от 15 мин до 1,5 ч. Таким образом, сублингвальная форма нитратов может использоваться не только для купирования приступов стенокардии, но и для профилактики приступов стенокардии перед физической нагрузкой. В исследование С.Ю.Марцевича с соавт. 2003 [9] сравнивалась эффективность аэрозоля НГ с капсулами НГ для сублигвального приема у больных стабильной стенокардией. В исследование показано, что время наступления ангиангинального эффекта у спрея НГ было достоверно меньше, чем капсул НГ (р<0,05).

Механизмы действия нитратов были объяснены работой R.Fuchgott (1980) [2], который установил, что вазодилатирующее действие ацетилхолина возможно лишь при сохраненном эндотелии в присутствии продуцируемого последним собственно эндотелиального релаксирующего фактора (endothelium derived relaxing factor) (EDRF), который является эндогенной окисью азота. НГ является прототипом данной вещества [3]. Все нитраты способны высвобождать оксид азота в гладкой мускулатуре сосудов. НГ подвергается денитрированию с высвобождением свободного нитридного иона в гладкомышечных клетках и в других тканях под действием глутатион-S-трансферазы. В результате ферментативных реакций из исходной молекулы высвобождается оксид азота, являющийся активным вазодилататором, который сам по себе может высвобождать оксид азота. Оксид азота активизирует гуанилатциклазу и повышает уровень цГМФ в гладкой мускулатуре сосудистой стенки, а также в тромбоцитах, вследствие чего происходит расслабление гладкой мускулатуры и торможение агрегации тромбоцитов. За счет этого и осуществляется вазодилатирующее действие нитратов, направленное, в основном, на венозную систему. Вследствие этого уменьшается венозный возврат крови к сердцу, что приводит к снижению давления в желудочках сердца. Данный гемодинамический эффект нитратов снижает потребность миокарда в кислороде и уменьшает ишемию миокарда [5–7]. Положительные эффекты нитратов обусловлены увеличением объемного и перераспределением артериального коронарного кровотока за счет раскрытия трансмуральных артерий с активизацией ретроградного кровотока в субэндокардиальных слоях миокарда. Также они способствуют увеличению парциального давления кислорода в периинфарктной зоне и ограничению ее размеров. Все это приводит к улучшению сократимости левого желудочка за счет уменьшения зон дискинезий [2]. Кроме того, нитраты вызывают дилатацию коронарных артерий через конечный продукт метаболизма нитратов – оксид азота, который в норме обеспечивает дилатацию коронарных артерий, и количество которого снижается при атеросклерозе. В связи с чем, терапия нитратами, обеспечивающая восполнение дефицита эндогенного эндотелиального релаксирующего фактора, в определенной степени может рассматриваться как заместительная [5]. Кроме того, нитраты обладают антитромботическим и антиагрегантным эффектами. Таким образом, перечисленные поликомпонентные эффекты нитратов обеспечивают антиангинальный и антиишемический эффект у больных, как со стабильной, так и с острыми формами ИБС. То есть нитраты решают ряд важных задач лечения ИБС: они устраняют ишемию миокарда и ее основное клиническое проявление – стенокардию, влияют на показатели качества жизни пациента. Все это позволяет нитратам оставаться во всех международных и отечественных рекомендациях.

В настоящее время во врачебной практике в лечении стенокардии наиболее широко применяются ди- и мононитраты. ИСДН по сравнению с нитроглицерином оказывает более продолжительное действие, вызывает меньшее количество осложнений в виде головной боли и обмороков, толерантность к нему развивается медленнее. Это явление обусловлено тем, что ИСДН на 70% состоит из долгоживущего метаболита ИСМН, обладающего высокой биологической активностью, и на 20% из короткоживущего изосорбида-2-мононитрата. В многочисленных работах продемонстрирована высокая антиангинальная и антиишемическая эффективность ИСДН. Однако в этих же работах отмечено быстрое развитие толерантности к этим препаратам [1, 13, 14].

В отличие от ИСДН, мононитраты имеют 100% биодоступность и у них отсутствует эффект первичного прохождения через печень. Так же ИСМН имеет длительный период полувыведения и линейную зависимость «доза-эффект». ИСМН оказывает меньшую рефлекторную стимуляцию симпатической нервной системы.

Пролонгированное действие ИСМН обеспечивается его фармакокинетикой. Все это делает терапию ИСМН более предсказуемой, удобной для пациента (кратность приемов, отсутствие связи с приемом пищи) [5].

Что касается развития толерантности к ИСМН, то об этом имеются противоречивые данные, так ряд авторов описывает развитие толерантности уже через неделю приема небольших доз (20–40 мг) ИСМН [15]. Другие авторы утверждают, что к ИСМН толерантность развивается реже, чем при лечении ИСДН [16, 17].

Большой интерес представляет исследования COMPASS [18]. В этом исследовании оценивалась эффективность лечения стабильной стенокардии при однократном и двукратном приеме ИСМН. Эффективность лечения оценивались, как «превосходная», «лучшая», «низкая». В результате исследования было показано, что в группе с однократным приемом ИСМН «превосходная» эффективность отмечена у 70% больных, а в группе с двукратным приемом только у 36% пациентов. В данной работе было продемонстрирована низкая толерантность к ИСМН, наименьший процент больных, у которых развилась толерантность, были пациенты, которые получали ИСМН однократно.

В работе В.П.Тюрина и др. [19] изучалась антиангинальная эффективность различных доз препарата ИСМН (40 мг и ретардные формы препарата). Длительность лечения составляла 1 месяц. В результате исследования во всех группах получен положительный эффект: достоверно уменьшилось число приступов стенокардии, увеличилась толерантность к физической нагрузке. Наиболее выраженный эффект наблюдался в группах больных, получавших ретардные формы препарата ИСМН. Результаты данного исследования позволили сделать вывод, что однократный прием препарата обеспечивает клинически достаточный антиангинальный эффект: 50 мг и 100 мг – в течение 9,1 и 15,8 ч соответственно. В.А.Алмазов и др. [37] при изучении антиангинального и гемодинамического эффекта однократного приема препарата ИСМН в дозе 40 мг выявили отчетливый положительный клинический эффект препарата: достоверное увеличение толерантности к физической нагрузки, уменьшение количества приступов стенокардии и суточной потребности в нитроглицерине. Авторы отмечают, что соблюдение 12-часового перерыва в приеме препарата позволило избежать развития толерантности на фоне регулярного приема в течение 1 месяца.

При выборе нитратов для лечения стенокардии следует отдавать предпочтение ИСМН. Это связано с тем, что препараты ИСМН имеют преимущества перед препаратами ИСДН. Так, в исследовании по сравнению ИСМН с нитросорбидом (в одинаковых дозах) у больных стабильной стенокардией было продемонстрировано, что ИСМН превосходит нитросорбид по антиангинальной эффективности, что объясняется его лучшими фармакодинамическими эффектами. Теми же авторами приведены результаты еще одного исследования. В данном случае, целью исследования являлось сравнительное изучение влияния ИСМН и нитросорбида на толерантность к физической нагрузке у больных ИБС с сопутствующим сахарным диабетом 2 типа. Эффективность оценивали по динамике толерантности к повседневной физической нагрузке, количеству приступов стенокардии, их тяжести и продолжительности, а также потребности в сублингвальном приеме нитроглицерина. В результате исследования было показано, что прием ИСМН 40 мг, принимаемый двукратно в сутки, в сравнении с нитросорбидом 10 мг 4 раза в сутки, по эффектам на целевые точки превосходил последний. Таким образом, ИСМН являются эффективными, удобными и безопасными средствами долговременной антиангинальной профилактики.

Практическому врачу необходимо помнить, что при длительном лечении нитратами возможно развитие толерантности, что связано с дефицитом SH-групп. К сожалению, все нитраты вызывают перекрестную толерантность при приеме в больших дозах. Обычно наблюдается постепенное развитие толерантности к препаратам длительного действия (энтеральные и трансдермальные формы), а при длительной непрерывной внутривенной инфузии она развивается в течение нескольких часов [Steering,1991]. Для преодоления толерантности существует только единственный способ – это прерывистое назначение нитратов. При этом безнитратный интервал должен составлять не менее 12 часов для предупреждения толерантности при длительном применении ИСДН с замедленным высвобождением в дозе 40 мг и 18 и 24 часов, когда доза этого препарата составляет 80 и 120 мг соответственно [Abshagen, 1996; Ishikawa и соавторы, 2000; Kosmicki и соавторы, 2000].

Как было выше сказано, к ИСМН толерантность развивается позже по сравнению с ИСДН. В ряде отечественных работах [5, 20] было продемонстрировано, что при развитии толерантности к ИСДН при переходе на ИСМН, в частности на препарат Моночинкве, удавалось получить хороший терапевтический эффект.

Механизм развития толерантности до конца не изучен, и всегда был и остается объектом бурных дискуссий. Можно выделить четыре наиболее значимые гипотезы [1].

Первая – нейрогормональная гипотеза [22], говорит о том, что введение нитратов сопровождается рефлекторным выбросом вазоконстрикторных гормонов, активирует САС и РААС, тем самым уменьшая вазодилатирующий эффект нитратов. Эта теория до настоящего времени не документирована и не подтверждена исследованиями. В связи с этим осуществлялись попытки предотвращения толерантности путем параллельного применения иАПФ [23, 24]. Некоторые из этих препаратов (например, каптоприл) могут выступать в качестве доноров сульфгидрильных групп. Установлено также, что ингибиторы АПФ потенцируют вазодилатирующее действие нитратов [Watanabe и соавт., 1997, Heitzer и соавт..1998]. Также местные биохимические реакции могут играть роль в снижении эффективности нитратов и развитии клинического феномена толерантности. Как показали результаты недавних исследований: стойкая ответная реакция может происходить на уровне сосудистой стенки. Так, введение нитратов увеличивает продукцию супероксид-аниона и вазопрессорного гормона эндотелина [25].

Вторая – гипотеза увеличение объема плазмы [22, 23]. Гипотеза объемного увеличения плазмы утверждает, что индуцируемое нитратами увеличение объема плазмы полностью нивелирует эффекты препаратов на преднагрузку. Увеличение объема плазмы – это закономерный ответ на терапию нитроглицерином. Роль увеличения объема плазмы в развитии толерантности полностью не изучена. В свете этой гипотезы были попытки предотвращения толерантности с помощью диуретической терапии. Однако не было получено обнадеживающих результатов [26, 38, 39].

Третья – гипотеза свободных радикалов. Нитратная толерантность возникает вследствие увеличения содержания свободных радикалов, производимых эндотелием сосудистой стенки, в процессе терапии нитратами. Нитраты увеличивают продукцию супероксид-аниона [27, 28]. Механизм увеличения супероксид-аниона до сих пор не ясен, но недавние исследования продемонстрировали специфическую роль ангиотензина II в увеличение синтеза этого вещества [40]. Имеются предположения, что ингибирование супероксид аниона позволит уменьшить толерантность к нитратам.

И последняя гипотеза – это гипотеза сульфгидрильного истощения [21]. Согласно ей, потеря сульфгидрильной группы, вызывает нарушение внутриклеточной биотрансформации нитратов, активирует вазоконстрикторные эндогенные механизмы, тем самым, увеличивая внутрисосудистый объем.

Таким образом, вопросы о причине развития толерантности к нитратам и путях ее преодоления, остаются нерешенными на сегодняшний день. Следует неукоснительно следовать правилам назначения нитратов. Во- первых, назначать нитратов только тем больным, которым они показаны, во-вторых, строго соблюдать безнитратный режим, в зависимости от используемых доз препаратов.

В каждом конкретном случае возникает проблема выбора препарата, адекватность его дозы, частоты приема, оценки его переносимости и, наконец, что весьма важно для больного, проблема выбора препарата в зависимости от стоимости проводимого лечения. Не всегда использование дешевого лекарственного средства экономически выгодно.

В НИИК им. А.Л.Мясникова РКНПК МЗ РФ провели фармакоэкономический анализ монотерапии ИСДН и ИСМН у больных со стабильной стенокардией. В исследование было включено 19 больных стенокардией II–III ФК. В исследование использовались неретардные формы ди- и мононитратов с индивидуальным подбором доз. В конце 4-недельного лечения оценка эффективности терапии осуществлялась по количеству приступов стенокардии и переносимости физической нагрузки на ВЭМ. Достоверного различия в полученном эффекте между двумя группами препаратов выявлено не было. Тем не менее, оказалось, что для достижения клинического эффекта среднесуточная потребность в мононитратах была на 50% ниже, чем потребность в препаратах группы ИСДН. Таким образом, доза ИСМН, необходимая для достижения стойкого клинического эффекта была в 1,5–2 раза ниже, чем доза нитросорбида или кардикета, что, несомненно, сказывалось на стоимости проводимого лечения [32].

Интересные результаты были получены В.А.Косовым и др. [33]: в работе была изучена не только эффективность различных нитратов у 112 больных с неполной реваскуляризацией миокарда после операции коронарного шунтирования, но так же оценивались фармакоэкономические аспекты. Пациенты были разделены на 3 группы: 1-я группа получали сустак форте 25,6 мг/сут, 2-я – нитросорбид 80 мг/сут; 3-я – ИСМН 40 мг/сут (Моно Мак). Кроме нитратов в терапии использовали b-адреноблокаторы и антагонисты кальция. В результате лечения в течение 21 дня увеличилась переносимость физической нагрузки, снизилось количество приступов стенокардии, отмечалось улучшение качество жизни. Наилучшие результаты наблюдались при использовании препарата ИСМН. Средняя стоимость фармакотерапии в группе больных, получавших ИСМН, на курс лечения была в 2,8 раза ниже по сравнению с препаратом сустак-форте при одинаковой стоимости в сравнении с нитросорбидом.

Место пероральных нитратов в лечении ишемической болезни сердца: современные рекомендации. Нитраты рассматриваются как средства контроля (предупреждения, облегчения или устранения) ишемии миокарда. Согласно рекомендациям Американских Колледжа кардиологов и ассоциации сердца по диагностике и лечению стабильной ишемической болезни сердца, прием нитроглицерина под язык или его использование в виде аэрозоля показано для срочного устранения ишемии миокарда (класс рекомендации I, степень доказанности B) [44]. Применение длительно действующих (или пролонгированных) лекарственных форм показано в случаях, когда бета-адреноблокаторы противопоказаны, провоцируют неприемлемые побочные эффекты или не позволяют полностью устранить проявления ишемии миокарда (класс рекомендации I, степень доказанности B). Доза должна подбираться индивидуально и быть минимальной из возможных, позволяющих обеспечить необходимый контроль ишемии миокарда, что призвано уменьшить вероятность побочных эффектов, предотвратить возникновение толерантности и способствовать надлежащей приверженности к лечению при длительном использовании.

В рекомендациях по лечению стабильной стенокардии Европейского кардиологического общества короткодействующие нитраты рассматриваются как средства быстрого устранения симптомов и ситуационной профилактики ишемии миокарда (класс рекомендации I, степень доказанности B) [45]. Монотерапия длительно действующими нитратами предлагается в качестве одной из возможностей лечения при непереносимости или низкой эффективности бета-адреноблокаторов (класс рекомендации I, степень доказанности С); в добавление к бета-адреноблокаторам их применение предлагается рассмотреть вместо антагонистов кальция, когда одновременное использование бета-адреноблокаторов и антагонистов кальция оказалось недостаточно эффективным.

При наличии острого коронарного синдрома короткодействующие нитраты считаются препаратами выбора для первоначальной попытки купирования ишемии миокарда [46–49]. В последующем пероральный прием нитратов предлагают рассматривать как средство контроля возобновляющейся ишемии миокарда и считают предпочтительным дополнением к бета-адреноблокаторам в случае недостаточной эффективности последних [48, 49].

Заключение

Таким образом, широкие возможности современной терапии нитратами являются очень важной стороной нашей повседневной клинической практики. Большое разнообразие лекарственных форм обеспечивает гибкость их применения в различных клинических ситуациях. При необходимости длительного эффекта для предотвращения приступов стенокардии применяются длительно действующие препараты, среди которых наиболее привлекательно использование изосорбида-5-мононитрата. При этом сегодня создают специальные лекарственные формы, содержащие изосорбида-5-мононитрат в микросферах, когда активное вещество, замедлено высвобождаясь через дозирующие мембраны, оказывает пролонгированное действие на протяжении 19–24 ч, а характер его высвобождения способствует редкому возникновению толерантности.

Литература

1. John D. Parker, M.D., and John O. Parker, M.D «Nitrate Therapy for Stable Angina Pectoris»1998.
2. Лазебник Л.Б., Терещенко С.Н., Кафедра пропедевтики внутренних болезней «Лечение острого инфаркта миокарда различными лекарственными формами нитратов» 1994.
3. Катцунг Б.Г. Базисная и клиническая фармакология. 1998; 1.
4. Сидоренко Н.Б. Точка зрения клинического фармаколога на использование нитратов в кардиологии. Избранные лекции для практикующих врачей. IХ Российский Национальный Конгресс «Человек и Лекарство». 2002.
5. Чернова Е.В., Кучинская Н.Г. и др. Оценка антиангинальной и антиишемической эффективности изосорбид-5-мононитрата у больных резистентных к терапии изосорбида динитратом. 2000.
6. Метелица В.И., Давыдов А.Б. Препараты нитратов в кардиологии. М.: Медицина, 1989; 252.
7. Held P.., Olsson G. The rationale for nitrates in angina pectoris. Can. J. Cardiology. 1995; 4: 11–13.
8. Белоусов Ю.Б. Место мононитратов в терапии ИБС. Кардиология. 2000; 7: 85–96.
9. Марцевич С.Ю., Семенова Ю.Э. и др. Сравнительное изучение нового аэрозоля нитроглицерина (Нитроспрей-ICN) и обычных капсул нитроглицерина для приема под язык у больных стабильной стенокардией напряжения. Атмосфера. Кардиология. 2003; 3.
10. Лепахин В.К., Кукес В.Г., Синюхин Ю.М. Методы индивидуализации и оптимизации применения лекарственных веществ на основе изучения их фармакокинетики. 1982.
11. Reichek N., Priest C. et al. Antianginal effects of nitroglycerin patches. Am J Cardiology. 1984.
12. Parker J.O, Fung H-L.Transdermal nitroglycerin in angina pectoris. Am J Cardiology. 1984.
13. Parker J.O.,Farrel B. et al. Effect of intervals between doses on the development of tolerance to isosorbide dinitrate. N Engl J Med. 1987.
14. Bassan M.M.The daylong pattern of the antianginal effect of long-term three times daily administered isosorbide dinitrate. J Am Coll Cardiol. 1990.
15. Kohli R.S., Rodrigues E.A. et al Acute and sustained effects of isosorbide 5-mononitrate in stable angina pectoris. Am J Cardiology. 1986.
16. Parker J.O. Eccentric dosing with isosorbide 5-mononitrate in angina pectoris. Am J Cardiology. 1993.
17. Chrysant S.G.,Glasser S.P., Bittar N. et al Efficacy and safety of extended-release isosorbide -mononitrate for stable effort angina pectoris. Am J Cardiology. 1993.
18. Kardas P., Study COMPASS. Comparison of once daily versus twice daily oral nitrates in stable angina pectoris . Am J Cardiology. 2004.
19. Тюрин В.П., Чернов С.А. и др. Клиническая оценка антиангинальной эффективности изосорбида 5- мононитрата у больных стенокардией напряжения. Кремлевская медицина. Клинический вестник. 1999; 2.
20. Клячкин Л.М., Щегольков А.М., Климко В.В. Оценка эффективности изосорбид -5-мононитрата у больных ИБС, резистентных к терапии изосорбидом динитратом. Клиническая медицина. 2001; 5.
21. Needleman P, Johnson E.M. Mechanism of tolerance development to organic nitrates.J Pharmacology Exp Ther. 1973.
22. Parker J.D., Farrell B., Fenton T. et al Counter-regulatore responses to continuous and intermittent therapy with nitroglycerin. Circulation. 1991.
23. Parker J.D., Parker J.O. Effect of therapy with an angiotensin-converting enzyme inhibitor on hemodenamic and counterregulatory responses during continuous therapy with nitroglycerin. J. Am. Coll Cardiol. 1993.
24. Katz R.J., Levy W.S. et al Prevention of nitrate tolerance with angiotensin-converting enzyme inhibitor . Circulation. 1991.
25. Munzel T., Giaid A. et al. Evidence for a role endothelin 1 and protein kinase C in nitroglycerin tolerance. Proc Natl Acad Sci USA. 1995.
26. Sussex B.A. et al. The antianginal efficacy of isosorbide dinitrate therapy is maintained during diuretic treatment. Clin Pharmacology Ther. 1994.
27. Munzel T. et al. Evidence for enhanced vascular superoxide anion production in nitrate tolerance :a novel mechanism underlying tolerance and cross- tolerance. J Clin Invest. 1995.
28. Yeates R.A., Schmid M. Total prevention of the development of in vitro tolerance to organic nitrates: experiments with antioxidants. Arzneimittel-forschung. 1992.
29. Watanabe H. et al. Randomized, double-dlind, placebo-controlled study of supplemental vitamin E on attenuation of the development of nitrate tolerance. Circulation. 1997.
30. Cыркин А.Л. Пациенты со стенокардией, резистентной к монотерапии антиангинальными препаратами. J Consilium-medicum.
31. Моисеев В.С. Место мононитратов в терапии ИБС. Кардиология. 2000; 7: 85–96.
32. Лупанов В.П., Алексеева И.А. и др. Сравнительное изучение изосорбида ди-и мононитратов у больных ИБС со стабильной стенокардией, обусловленной стенозирующим коронарным атеросклерозом. Клиническая медицина.
33. Косов В.А., Замотаев Ю.Н., Кремнев Ю.А. Клинические и фармакоэкономические аспекты нитратотерапии у больных ИБС после АКШ.
34. Терещенко С.Н., Акимова О.С. Эффективность изосорбид-5- мононитрата (ОЛИКАРД) у больных ранней постинфарктной стенокардией.
35. Метелица В.И. Новое в лечение хронической ИБС. М.: 1999; 209.
36. Сидоренко Б.А. Преображенский Д.М. Нитраты. М.: 1998; 133.
37. Алмазов В.А., Трешкур Т.В. и др. Оценка антиангинального и гемодинамического эффекта однократного и регулярного приема изосорбид-5-мононитрата.
38. Mohanty N., Wasserman A.G. et al. Prevention of nitriglycerin tolerance with diuretics.Am Heart J. 1995; 130: 522–527.
39. Parker J.D., Parker A.B., Parker J.O. et al. The effects of diuretic therapy on the development of tolerance to nitriglycerin and exercise capacity in patients with chronic stable ang. Circulation. 1996; 93: 691–696.
40. Rajagopalan S. et al. Angiotensin 11 mediated hypertension in the rat increases vascular superoxide production via membrane NADH/NADPH oxidase activation:contribution to alterations of vasomotor tone. J Clin Invest. 1996; 97: 1916–1923.
41. Munzel T., Kurz S., Rajagopalan S. et al. Hydralasin prevents nitroglycerin tolerance by inhibiting activation of a membrane- bound NADH oxidase : a new action for an old drug.J Clin Invest. 1996; 98: 1465–1470.
42. Cohn J.N., Arhchibald D.G. et al. Effect of vasodilator therapy on mortality in chronic congestive heart failure: results of a Veterants Administration Cooperative Study.N Engl J Med. 1986; 314: 1547–1552.
43. Parker J.D., Parker A.B., Farrell B., Parker J.O. . Effect of hydralasin on the development of tolerance to continuous nitriglycerin. J Pharmacol Exp Ther. 1997; 280: 866–875.
44. 2012 ACCF/AHA/ACP/AATS/PCNA/SCAI/STS Guideline for the Diagnosis and Management of Patients With Stable Ischemic Heart Disease. JACC. 2012; 60: e44–164.
45. Guidelines on the management of stable angina pectoris. The Task Force on the Management of Stable Angina Pectoris of the European Society of Cardiology. Eur Heart J. 2006; 27: 1341–1381.
46. ESC Guidelines for the management of acute myocardial infarction in patients presenting with ST-segment elevation. The Task Force on the management of ST-segment elevation acute myocardial infarction of the European Society of Cardiology (ESC). Eur Heart J. 2012; 33: 2569–2619.
47. 2013 ACCF/AHA Guideline for the Management of ST-Elevation Myocardial Infarction. A Report of the American College of Cardiology Foundation/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines. JACC. 2013; 61: 485–
48. The Task Force for the management of acute coronary syndromes (ACS) in patients presenting without persistent ST-segment elevation of the European Society of Cardiology (ESC). ESC Guidelines for the management of acute coronary syndromes in patients presenting without persistent ST-segment elevation. Eur Heart J. 2011; 32: 2999–3054.
49. 2011 ACCF/AHA Focused Update Incorporated Into the ACC/AHA 2007 Guidelines for the Management of Patients With Unstable Angina/Non–ST-Elevation Myocardial Infarction. A Report of the American College of Cardiology Foundation/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines. Circulation. 2011; 123: 104–123.

Категория : Статьи

Tags : angina pectoris, mononitrates, лечение, мононитраты, стенокардия

Современные ингаляционные способы доставки препаратов при болезнях органов дыхания

Номер журнала: июнь 2013

В.С. Никонова

Детская многопрофильная клиника «CMD Kids»
НКО муковисцидоза ФГБУ «Медико-генетический научный центр» РАМН
ГБУЗ «ДГКБ №13 им. Н.Ф.Филатова ДЗМ»

Описание ингаляционной терапии паром встречается даже в египетских манускриптах. Впервые слово ингалятор использовал английский физиотерапевт John Mudge в 1778 г. С 1860 г. ингаляционная терапия стала активно использоваться для лечения бронхиальной астмы. С течением времени ингаляционная техника значительно усовершенствовалась и продолжает совершенствоваться, производя новые варианты компрессорных небулайзеров, mesh-систем, а также ультразвуковых ингаляторов. Тем не менее, не теряют актуальность и паровые ингаляторы, применяющиеся при заболеваниях верхних дыхательных путей. В настоящее время ингаляционная терапия является самым эффективным способом лечения и профилактики заболеваний дыхательной системы, особенно в педиатрической практике, включающей детей неонатального возраста. Самыми главными преимуществами ингаляционной терапии является доставка лекарственных веществ непосредственно в орган-мишень при минимальном системном воздействии. Наиболее часто в педиатрической практике используются компрессорные небулайзеры, такие как B.well WN-115K «Паровозик». Для больных с тяжелой хронической патологией, включая муковисцидоз, тяжелую бронхиальную астму и другие, может быть рекомендован компрессорный небулайзер профессиональной серии Phillips PRO. Для удобства применения в поездках и сокращения времени ингаляционной терапии представлена современная mesh-система B.well WN-114 и портативный компрессорный небулайзер Phillips Clenny. Использование в качестве универсального домашнего ингалятора Phillips Family с набором масок разного размера и мундштуков будет эффективным как для детей, так и для взрослых.

Ключевые слова: ингаляторы, ингаляционная терапия, дети, бронхиальная астма, муковисцидоз, заболевания легких, меш-ингаляторы, ОРЗ, ларинготрахеит, пневмония, небулайзер.

Сведения об авторе:
Никонова Виктория Сергеевна – к.м.н., главный врач Детской многопрофильной клиники «CMD Kids»; ФГБУ «Медико-генетический научный центр» РАМН, НКО муковсицидоза; ГБУЗ «Детская городская клиническая больница №13 им.Н.Ф.Филатова» ДЗМ

Current methods of inhaled drugs delivering for respiratory diseases

V.S. Nikonova

Children’s Multidisciplinary Clinic «CMD Kids»
Mucoviscidosis SCD of Medical Genetics Research Center, RAMS
N.F.Filatov Children’s Hospital № 13, Moscow

Descriptions of steam inhalation therapy were found even in Egyptian manuscripts. Physiotherapist John Mudge was the first who used the term “inhaler” (1778). Since 1860 inhalations have been wildly used for bronchial asthma. Over time, the inhalation techniques have been improved significantly. New versions of compressor nebulizers, mesh-systems, and ultrasonic inhalers have been invented. However, steam inhalers do not lose relevance for upper respiratory tract treatments. Currently, inhalation is the most effective way to treat or prevent respiratory system diseases, especially in pediatrics, including neonatal age children. The most important benefit of inhalations is that inhaled drug comes directly to the target organ without any significant systemic exposure. Compressor nebulizers, such as B.well WN-115K «Parovozik», are the most popular in pediatrics. For children with severe chronic diseases, including mucoviscidosis, severe asthma, ect., compressor nebulizer of professional line series called Phillips PRO might be recommended. For travelling and for reducing of inhaling process mesh-system B.well WN-114 and a portable compressor nebulizer Phillips Clenny were developed. Phillips Family inhaler might be used as a universal home inhaler; it comes along with masks set and mouthpieces of different sizes, in order to be effective for both children and adults.

Keywords: inhalers, inhalation therapy, children, bronchial asthma, mucoviscidosis, lung diseases, mesh-systems, ARI, laryngotracheitis, pneumonia, nebulizer.

===

Слово ингалятор впервые использовал английский физиотерапевт John Mudge в 1778 г. В своей книге «Радикальное и быстрое лечение катарального кашля» [1] он рассказывал о своем изобретении, которое назвал ингаляционным адаптером, представленным в виде оловянной кружки, через которую он использовал пар опиума для лечения кашля (рис. 1). Однако рисунок в этой книге был не первой иллюстрацией ингалятора, впервые в 1954 г. Christopher Bennet схематично представил ингалятор [2], который лишь отдаленно напоминает современные турбохалеры (рис. 2). Описание ингаляционной терапии паром встречаются даже в египетских манускриптах. В 1764 г. ингаляционная терапия была признана Philip Stern как один из самых рациональных способов доставки лекарственных веществ в дыхательные пути [3].

Через двадцать лет после публикации труда Mudge, Cavallo отметил, что значительно быстрее проводить ингаляцию при использовании специального оборудования [4], когда пациент вдыхает пары через носик чайника растворы лекарственных трав или ароматические бальзамы.

В 1834 г. Francis Ramadge разработал новый аппарат для доставки ингаляционных средств [5] (рис. 3). Пациент медленно дышал через длинную трубочку, проводя ингаляцию парами смол, йода, соли, яда болиголова, скипидара и других веществ.

16 октября 1846 г. впервые была продемонстрирована ингаляционная анестезия. John Collins Warren и William Morton провели первую операцию под ингаляционной анестезией.

С 1860 г. ингаляционная терапия стала активно использоваться для лечения бронхиальной астмы [6]. В 1865 г. в журнале The Lancet [7] Nelson представил свой вариант ингалятора, который в различных модификациях используется и по сей день (рис. 4). В 1867 г. Da Costa опубликовал список медикаментов и аппарат для их доставки [8], распыление жидкого лекарственного средства в нем основывалось на принципе Вентури (рис. 5). Таким образом появился первый небулайзерный ингалятор.

В дальнейшие сто лет ингаляционная техника совершенствовалась. В начале 20-го века были изобретены ряд ингаляционных средств и методов доставки препаратов:

• в 1909 г. первое упоминание о назальном ингаляторе, разработанным Hiram Maxim (рис. 6);

• в 1920 г. первое упоминание об ингаляции атропина из распылителя разработанного Hurst;

• в 1930 г. впервые были использоован компрессорный небулайзер для доставки экстракта адреналина и папаверина (Bronchovydrin);

• В 1940 г. Konzett впервые описал метод ингаляции изопреналином;

• В 1948 г. Abbott запустили производство Aerohalor с препаратом пенициллина для ингаляции, а также бронхолитического препарата Norethisderone.

• В 1950 г. Reeder и Mackay описывали применение ингаляционных кортикостероидов при пневмонии, что привело в дальнейшем к интенсивному изучению использования ингаляционных противовоспалительных препаратов. В 1951 г. Gelfrand, сообщил о пяти пациентах, которые лечились ингаляционным кортизоном. В 1955 г. Foulds предлагал использовать гидрокортизон в виде порошка. Почти 20 лет спустя эта работа в конечном счете привела к открытию беклометазона.

Несомненно, что наиболее значимым событием 1950-х годов стала разработка в 1955 г. дозированных ингаляторов (ДАИ). В начале 1960-х годов бывший пилот Spitfire, который был хорошо знаком с аэродинамикой, изобрел Spinhaler, капсульный ингалятор, в котором использовался небольшой пропеллер для создания турбулентности.

В настоящее время ингаляционное оборудование значительно усовершенствовалось и продолжает совершенствоваться далее, производя новые варианты компрессорных небулайзеров, mesh-систем, а также ультразвуковых ингаляторов. Тем не менее, не теряют актуальность и паровые ингаляторы, применяющиеся при заболеваниях верхних дыхательных путей.

В настоящее время ингаляционная терапия является самым эффективным способом лечения и профилактики заболеваний дыхательной системы.

Преимущества небулайзерной терапии:

доставка лекарственного препарата непосредственно в орган-мишень;
отсутствие побочного воздействия на другие органы;
высокая проникающая способность мелкодисперсного аэрозоля – вплоть до альвеол;
воздействие лекарственного аэрозоля на большую поверхность слизистой дыхательных путей, что увеличивает активность лекарств и обеспечивает быстрый эффект;
простота выполнения процедуры: небулайзерную терапию можно применять пожилым,
ослабленным пациентам с нарушением функции внешнего дыхания, детям и новорожденным;
отсутствие пропеллента (дополнительных веществ, например, как в баллончиках с
дозированными аэрозолями);
единственный метод доставки антибиотика напрямую в дыхательные пути.

Показаниями для применения небулайзеров являются:

острые респираторные заболевания (ринит, фарингит, синусит, трахеит, ларингит, бронхит);
обострение хронических заболеваний дыхательных путей (хронического ринита, синусита, тонзиллита, бронхита);
бронхиальная астма;
пневмония;
бронхоэктатическая болезнь легких;
грибковые поражения верхних и нижних дыхательных путей;
туберкулез легких и бронхов;
муковисцидоз;
профилактика послеоперационных осложнений;
ВИЧ – инфекция (стадия респираторных расстройств).

Рекомендации по выбору прибора даются в зависимости от заболевания и назначенных ингаляционных препаратов. При распылении частицы размером более 10 мкм осаждаются (и, соответственно, воздействуют) в ротоглотке: от 5 до 10 мкм – в глотке, гортани и трахее, от 1 до 5 мкм – в нижних дыхательных путях, от 0,5 до 1 мкм – в альвеолах, а частицы менее 0,5 мкм остаются взвешенными в воздухе, не осаждаются в органах дыхания и свободно выходят при выдохе. Поэтому для эффективной терапии бронхолегочных заболеваний необходимы специальные устройства, позволяющие добиться необходимого размера частиц лекарственного аэрозоля [12]. Небулайзеры образуют частицы менее 5 мкн и предназначены для лечения нижних дыхательных путей. В зависимости от способа распыления лекарства, небулайзеры делятся на компрессорные, ультразвуковые и мембранные (Mesh).

Доставка лекарственных веществ при ингаляционной терапии непосредственно в орган-мишень при минимальном системном воздействии, является самым главным преимуществом для применения в педиатрической практике, включая неонатологию. Ингаляционная терапия у детей является предпочтительной для лечения большей части хронических и рецидивирующих заболеваний респираторного тракта, таких как обструктивный бронхит, бронхиальная астма, рецидивирующий круп, муковисцидоз и др. [10]. Для доставки препаратов в ингаляциях используют различные устройства. У многих детей и взрослых бывают трудности с выполнением рекомендаций по использованию ингаляторов. Неправильно выполненная ингаляция ведет к неправильному распределению лекарственного вещества в дыхательных путях, необоснованному увеличению объема лечения, росту числа побочных эффектов и общей стоимости терапии [10]. Поэтому при использовании ингаляционного обрудования необходимо строгое соблюдение правил эксплуатации, указанных в инструкции к применению. Следует подчеркнуть, что нельзя использовать для ингаляций препараты, не предназначенные для небулайзерной терапии: все растворы, содержащие масла, суспензии и растворы, содержащие взвешенные частицы, в том числе отвары и настои трав, растворы теофиллина, папаверина, платифиллина, дифенгидрамина и им подобные средства, как не имеющие точек приложения на слизистой оболочке дыхательных путей [10]. Небулайзерная терапия может использоваться как в стационаре, так и в домашних условиях и особенно эффективна у детей раннего возраста [11]. Кроме того, преимуществами небулайзерной терапии в педиатрии являются возможность доставки большей дозы препарата и получение эффекта за более короткий промежуток времени, простая техника проведения ингаляций, в том числе в домашних условиях [9]. С помощью небулайзеров можно использовать широкий спектр лекарственных средств (могут быть использованы все стандартные растворы для ингаляций) и их комбинаций (возможность одновременного применения двух и более лекарственных препаратов). Небулайзеры – единственные средства доставки лекарственного препарата в альвеолы. При необходимости возможно подключение в контур подачи кислорода или включение в контур ИВЛ [9].

В настоящее время в Российской Федерации представлено большое количество ингаляторов. При выборе небулайзера нужно четко представлять себе цели и задачи его применения в будущем: где будет проходить эксплуатация прибора – в стационаре, в домашних условиях, в поездках [10]. При эксплуатации небулайзера необходимо учитывать разрешенные компанией–производителем методики дезинфекции и стерилизации сменных частей (для многих современных приборов допускается даже автоклавирование). Небулайзер обязательно должен быть протестирован и сертифицирован в соответствии с Европейскими стандартами по небулайзерной терапии prEN13544–1 (использование метода низкопоточного каскадного импактора – на современном этапе самого точного метода исследования аэродинамических размеров частиц аэрозоля) [10]. Небулайзеры компании B.well (Англия) и Phillips Respironics (Голландия) представляют собой универсальные аппараты, обладающие рядом достоинств, что делает их максимально эффективными для применения в современной пульмонологии и педиатрии.

Компрессорные небулайзеры

Самый распространенный тип небулайзера. В таком приборе преобразование жидкости в аэрозоль происходит с помощью компрессора, создающего мощный поток воздуха. Компрессорные небулайзеры являются самыми надежными и позволяют использовать все препараты для небулайзерной терапии. У больных муковисцидозом из компрессорных небулайзеров мы применяли:

1. Детский компрессорный небулайзер WN-115K «Паровозик». У детей раннего возраста. «Паровозик» позволяет использовать весь спектр препаратов для небулайзерной терапии, например, муколитики, которые часто применяются для лечения кашля детей. Подходит для ингаляционной терапии детям, начиная с неонатального возраста при хронических и острых заболеваниях дыхательных путей (табл. 1).

2. Небулайзер PRO от Philips Respironics – прибор с повышенной степенью надежности и улучшенными техническими характеристиками, специально разработанный как для профессионального, так и для домашнего использования(табл. 2). Прибор может работать в режиме длительной беспрерывной работы. Часть увеличенного воздушного потока идет на охлаждение компрессора, что не позволяет прибору перегреваться. Увеличенная емкость лекарственной камеры позволяет проводить несколько процедур подряд. Наличие держателя распылительной камеры на корпусе прибора делает процедуру ингаляции более комфортной. Комплектующие Philips допускают кипячение и автоклавирование.

3. Family Silver – классический компрессорный небулайзер. Простота использования, надежный компрессор, компактный корпус со специальным держателем для распылительной камеры делают этот прибор идеальным для домашнего применения (табл. 3). Уникальная конструкция распылителя Jet Basic, применяемая в Family Silver обеспечивает оптимальную доставку лекарственного вещества в дыхательные пути. За счет специальных отверстий распылитель регулирует поток аэрозоля, увеличивая его на вдохе и уменьшая на выдохе, что позволяет сократить использование лекарственных препаратов и делает использования небулайзера Philips экономичным.

Портативный компрессорный небулайзер Clenny [2]

Самый компактный и легкий компрессорный небулайзер отлично подойдет для использования как в домашних условиях, так и в дороге (табл. 4). Оснащен системой экономичного расходования лекарственного препарата. Позволяет использовать автомобильный адаптер, аккумулятор.

Mesh-технология распыления

Применение уникальной технологии распыления позволило создать прибор, сочетающий универсальность, эффективность и максимальный комфорт использования.

Технология mesh-распыления основана на «просеивании» частиц лекарства через сетку- мембрану. Ультразвуковые колебания пониженных частот подаются не на лекарственный препарат, а на сетку-мембрану, поэтому даже высокомолекулярные соединения распыляются бережно и эффективно. Mesh-технология позволяет использовать полный перечень препаратов для небулайзерной терапии, обеспечивает полностью бесшумную работу, высокую дисперсность и скорость распыления.

B.well WN-114 mesh-небулайзер

Один из самых технологичных небулайзеров. Эргономичный, компактный и легкий прибор, который можно использовать дома, а также легко взять с собой. Конструкция небулайзера позволяет проводить ингаляции, держа прибор под наклоном до 45° без ущерба для процесса распыления (табл. 5). Это делает WN-114 удобным для маленьких детей и лежачих больных. WN-114 подходит самому широкому кругу пациентов благодаря возможности использования всего спектра лекарственных средств для небулайзерной терапии.

Выводы

Ингаляционная терапия является самым эффективным методом при лечении заболеваний дыхательных путей. Современные компрессорные небулайзеры универсальны в использовании и относительно дешевы, они более доступны, с их помощью возможны ингаляции всего спектра лекарственных веществ, предназначенных для небулайзерной терапии. Их недостатки: шумная работа, громоздкость и необходимость в использовании электропитания большинства моделей. Перспективной разработкой последних лет стало создание нового типа небулайзеров на основе Mesh-технологии (Vibrating-mesh nebulisers). К достоинствам mesh-ингаляторов относятся: бесшумность работы, возможность ингаляции широкого спектра препаратов, малые размеры и портативность, возможность автономной работы, удобство, возможность проведения ингаляции в любом положении пациента, малый остаточный объем и короткое время небулизации. Вышеперечисленные достоинства mesh – небулайзеров позволяют рассматривать их, как наиболее перспективные.

Литература

1. Mudge J., A radical and expeditious cure for a resent catarrhous cough. London: Allen, 1778; 1–252.
2. Bennet C. Theatri tabidorum vestibulum:seu exercitationes dianoeticae cum histories et experimentis demonstratives. London: Newcomb. 1654; 1–126.
3. Stern P. Medical advice to the consumptive and asthmatic peoples of England. London: Almon, 1767; 1–38.
4. Cavallo T. An essay on the medicianal properties of factitious air. London: Dilly. 1798; 1–256.
5. Ramadge F. Consumption curable: and the manner in which nature as well as remedial art operates in effecting a healing process in cases of consumption. New York: Home. 1839; 1–160.
6. Salter H. On Asthma: its pathology and treatment. London: Churchill and Sons. 1867; 1–457.
7. Dr Nelson’s improved earthenware inhaler. The Lancet. Feb 11 1863;152.
8. Da Costa j. Inhalations in the treatment of diseases of the respiratory passages, particulary as effected by the use of atomized fluids. Philadelphia: Lippincott. 1867; 1–86.
9. Авдеев С.Н. Небулайзерная терапия суспензией Пульмикорта: место в лечении заболеваний дыхательных путей. Методическое пособие для врачей. М.: 2008.
10. Колосова Н.Г, Геппе Н.А. Терапия небулайзерами в педиатрической практике. РМЖ. 2011; 19: 8.
11. Национальная программа. Бронхиальная астма у детей. Стратегия лечения и профилактика. Третье издание. М.: 2008.
12. Чучалин А.Г., Княжеская Н.Л., Потапова М.О. Место небулайзеров в ингаляционной терапии хронических обструктивных заболеваний легких. РМЖ. 2006; 14 (7): 521-526.

Категория : Статьи

Tags : bronchial asthma, children, inhalers, mesh-systems, mucoviscidosis, pneumonia, бронхиальная астма, дети, ларинготрахеит, меш-ингаляторы, муковисцидоз, небулайзер, ОРЗ, пневмония

О проблеме лечения детей с повреждением пищевода, вызванного инородными телами

Номер журнала: июнь 2013

О.В. Возгомент

ПГМА им. акад. Е.А. Вагнера, Пермь

На основании результатов экспертной оценки качества медицинской помощи 2 детям с повреждением пищевода, вызванного инородными телами и осложненного медиастинитом и трахеопищеводным свищом, анализируются допущенные недостатки в проведении интенсивной терапии и анестезиологического пособия, которые в одном случае способствовали неблагоприятному исходу, в другом – удлинению срока госпитализации. Сделан вывод, что в лечении подобных больных важнейшими проблемами являются выбор хирургической и анестезиологической тактики, а также адекватная антибактериальная, дезинтоксикационная терапия, респираторная и нутритивная поддержка с учетом конкретной клинической ситуации.

Ключевые слова: пищевод, повреждение, медиастинит, трахеопищеводный свищ, респираторная поддержка, интенсивная терапия, экспертиза.

Сведения об авторе:
Возгомент Олег Васильевич – к.м.н., доцент кафедры анестезиологии реаниматологии Пермской ГМА им. акад. Е.А. Вагнера

Treatment of esophagus damage caused by foreign bodies in children

O.V. Vozgoment

E.A.Vagner Perm SMA

The paper assesses in the expert way intensive care in two children with esophagus damage caused by foreign bodies, complicated with mediastinitis and tracheoesophageal fistula. Shortcomings of intensive care and anesthesia that in 1st case promoted adverse outcome and prolonged hospitalization in the 2nd case have been discussed. The author concluded, that in these patients the choice of anesthetic and surgical tactics were of the most importance, as well as proper antibacterial agents, detoxification, respiratory and nutritional support; specifications of every case should have been taken into account.

Keywords: esophagus, damage, mediastinitis, tracheoesophageal fistula, respiratory support, intensive care, expert assessment.

===

Механические повреждения пищевода относятся к наиболее тяжелым травмам, нередко заканчивающимся летальным исходом. Частота повреждений пищевода при попадании инородных тел варьирует в больших пределах от 30 до 77% [1, 3, 10]. У детей повреждения пищевода наблюдаются сравнительно редко, возникая главным образом в связи с химическими ожогами или перфорацией стенки органа (инородными телами, инструментами). Чаще всего инородные тела пищевода возникают у детей до двухлетнего возраста [2, 6, 8]. Летальность при инородных телах пищевода на протяжении десятилетий остается стабильной около 1% [6,9]. Однако в наиболее тяжелых случаях при возникновении глубоких перфораций, осложненных медиастинитом, плевритом летальность возрастает до 40–45% [1,9]. Причиной неблагоприятных исходов в большинстве случаев являются септические осложнения, но это могут быть и недостатки в проведении анестезиологического пособия, примером чему является следующее клиническое наблюдение.

Больной Н., 1,5 лет, находился на лечении в хирургическом отделении детской больницы с 13.08. по 14.10., в том числе с 24.08.по 9.09. – в ОРИТ. Диагноз: Инородное тело в/3 пищевода (элемент питания), длительно стоящее. Осложнения: Фибринозный эзофагит. Трахео-пищеводный свищ. Сопутствующие: Обструктивный бронхит. Анемия средней степени.

10.08. ребенок проглотил батарейку круглой формы. При первичном обращении по месту жительства рентгенография грудной клетки и брюшной полости не сделана. 13.08. направлен в ЛОР-отделение. Рентгенологически диагностировано инородное тело гортани. При эзофагоскопии – инородное тело верхней трети пищевода. Пролежень пищевода. Извлечь батарейку не удалось, из-за опасности перфорации пищевода. Переведен для дальнейшего лечения в детскую хирургическую клинику, где при поступлении выполнена экстренная фиброэзофагогастродуоденоскопия (ФЭГДС). Инородное тело (батарейка «таблетка» 20×2мм) в в/3 пищевода, плотно фиксировано, вокруг фибрин, отечная слизистая, остатки пищи. Инородное тело удалено.

Состояние оставалось тяжелым, фебрильная температура. Ребенка кормили, поили, рвоты не было. При кормлении отмечалось поперхивание. С 23.08. отрицательная динамика – нарастала одышка, акроцианоз. Назначен голод, парентеральное питания, смена антибиотиков. Установлен КПВ слева, назогастральный зонд. Состояние стабилизировалось. 24.08. на R-скопии диагностирован трахеопищеводный свищ. Переведен в ОРИТ. 27.08. наложена гастростомия по Кадеру. В дальнейшем проводилось зондовое питание. Состояние ближе к средней тяжести, объем кормления по гастростоме доведен до 50 мл×6 р/день. 9.09. переведен в хирургическое отделение, где энтеральное кормление через гастростому доведено до 150мл×6 р/день. Был 3-дневный эпизод гипертермии до 39°С. 28.09. выписывается на амбулаторное лечение с рекомендацией явиться на плановую операцию через 10–14 дней. Однако 29.09. вновь госпитализируется в хирургическое отделение в связи с резким усилением кашля, сопровождавшегося отхождением значительного количества слизистой мокроты и позывами на рвоту. Подготовлен для радикального оперативного вмешательства – устранения трахеопищеводного свища. 14.10. под эндотрахеальным комбинированным наркозом (атаралгезия + эпидуральная анестезия) выполнена операция – заднее-боковая правосторонняя торакомедиастинотомия. В ходе операции в момент попытки ушить верхний дефект пищевода у ребенка наступила «внезапная» остановка кровообращения. Реанимационные мероприятия, в течение 30 мин оказались безуспешными. Констатирована биологическая смерть.

Диагноз основной: Инородное тело пищевода (электробатарейка).

Осложнения: Химический ожог верхней трети пищевода. Фибринозный эзофагит. Некроз стенки пищевода и трахеи на фоне отграниченного медиастинита. Сформировавшийся широкий трахео-бронхиальный свищ. Правосторонняя очагово-сливная аспирационная пневмония. Состояние после наложения гастростомы от 27.08. Состояние после внеплевральной торако-медиастинотомии от 14.10. Разделение трахео-пищеводного свища. Ушивание дефекта стенки трахеи и попытки ушивания дефекта в пищеводе. ОССН IIIст. Отек головного мозга. Вклинение продолговатого мозга? Тромбоэмболия легочной артерии?

Патологоанат. диагноз основной: Инородное тело пищевода (электробатарейка).

Осложнения: Химический ожог пищевода в верхней трети. Фибринозный эзофагит. Очаговый некроз стенки пищевода и трахеи с формированием широкого трахео-пищеводного свища, отграниченного медиастинита. Состояние после наложения гастростомы от 27.08. Катаральный трахеобронхит с признаками хронизации процесса. Двусторонняя очаговая лейкоцитарно-десквамативная пневмония. Акцидентальная трансформация тимуса 3–4 фазы. Состояние после внеплевральной торако-медиастинотомии; разделения трахео-пищеводного свища; ушивания дефекта стенки трахеи и попытки ушивания дефекта в пищеводе от 14.10. Отек головного мозга с формированием борозды вклинения нижних миндалин мозжечка в большое затылочное отверстие. Мелкие кровоизлияния в эпидуральную клетчатку позвоночного канала, в мягкую мозговую оболочку. Жидкая кровь в полостях сердца. Венозное полнокровие внутренних органов. Дистрофические изменения в паренхиматозных органах.

Сопутствующие осложнения. ОРВИ – десквамативный бронхит.

Патологоанатомический эпикриз. 14.10. во время проведения радикального оперативного устранения трахеопищеводного свища у больного развились острая сердечно-сосудистая недостаточность (ОССН), отек головного мозга, которые привели к смерти во время операции.

Комментарий. В данном случае непосредственной причиной остановки кровообращения у больного Н. во время оперативного вмешательства была, вероятнее всего, не первичная ОССН, а гиповентиляция легких во время ИВЛ при проведении эндотрахеального наркоза. Операция продолжалась длительно, около 4 часов. Продолжительное время проводились обработка и ушивание свища трахеи, который был достаточно большого размера. Во время этой манипуляции, закономерно увеличившей размер отверстия в трахее, разгерметизация дыхательного контура стала более значительной по сравнению с исходной ситуацией, когда происходило раздувание пищевода при проведении ИВЛ. Результатом стал сброс воздуха на вдохе, уменьшение дыхательного объема и развитие вентиляционной или гиперкапнической дыхательной недостаточности. Для вентиляционной ДН характерной является гиперкапния, которая в данном случае и привела к отеку головного мозга и к вклинению головного мозга [4, 5, 7].. Имела место и гипоксия, вынудившая перейти на 100% ингаляцию кислорода и отключить закись азота, хотя по пульсоксиметрии она не диагностировалась. 100% кислород в дальнейшем мог поддерживать достаточную оксигенацию. Такую ситуацию следовало прогнозировать и предпринять меры к ее предупреждению. Можно было на время разгерметизации применить или однолегочную вентиляцию, или высокочастотную ИВЛ, или, в крайнем случае, увеличить дыхательный объем.

Следующий пример успешного лечения подобной патологии.

Больной С., 1,5 лет находился на лечении в хирургическом отделении детской больницы с 20.05. по 24.05. по поводу язвенного эзофагита, стадия заживления. Состояние после удаления инородного тела пищевода. Поступил в стационар с жалобами на затруднение глотания плотной пищи, рвоту после еды. Мама не исключала возможность проглатывания инородного тела. 20.05. выполнена эзофогоскопия. В обл. в/з пищевода обнаружено инородное тело – монета, которая удалена. При контрольном осмотре на боковых стенках пищевода, на расстоянии 15 см от резцов обнаружены линейные дефекты слизистой протяженностью до 1,5 см. Дно дефекта выполнено фибрином грязно-серого цвета. 24.05. – при контрольной ФЭГДС выявлены те же дефекты слизистой, покрытых желтым фибрином. Заключение: Язвенный эзофагит, стадия заживления. Состояние после удаления инородного тела пищевода. Проводилось лечение, назначены: стол 16, амикацин, жирогормональная смесь. 24.05. пациент выписан на амбулаторное лечение под наблюдение хирурга по месту жительства с рекомендацией контрольной ФЭГДС через 1 месяц, которая не была выполнена.

22.08. к ребенку была вызвана бригада СМП по поводу отравления лекарством (феназепамом). Со слов мамы он съел неизвестное количество таблеток. При осмотре ребенок вялый, сонлив. Произведено промывание желудка «до чистых вод». Во время промывания ребенок стал кричать, появилось возбуждение, в связи с чем он был доставлен в приемное отделение хирургического стационара. Состояние при поступлении тяжелое, возбужден, ЧСС – 160 в мин, АД – 120/80 мм рт. ст., ЧД – 30 в мин. Госпитализирован в палату интенсивной терапии (ПИТ) соматического отделения, где вскоре обнаружена подкожная эмфизема в области груди, распространяющаяся на шею. При УЗ-сканировании в средостении обнаружен воздух. Переведен в отделение реанимации и интенсивной терапии (ОРИТ) с диагнозом: Пневмомедиастинум. На ФЭГДС выявлен разрыв пищевода в в/з длиной 2 см (от резцов 8–10 см) шириной 1см, покрытый слизью. Признаков продолжающегося кровотечения нет. На R-грамме от 22.08. выраженная подкожная эмфизема в области шеи. Пневмомедиастинум. Назначена антибактериальная терапия, инфузионная, форсированный диурез, дробное введение жидкости через зонд. В связи со стабилизацией состояния, уменьшением подкожной эмфиземы 24.08. больной переведен в ПИТ с рекомендацией дробного питания с 26.08. через зонд и парентерального питания. Состояние ребенка оценивалось как средней тяжести. Лихорадка до фебрильных цифр. 25.05. в нарушение рекомендаций был удален желудочный зонд и начато кормление через рот. 27.08 консультирован хирургом. На контрольной R-грамме – пневмогидроторакс справа. Снова переведен в ОРИТ. 27.08. произведена плевральная пункция, получено 65 мл прозрачного желтого экссудата. Рентгенкартина перфорации пищевода, медиастинита, плеврита справа. На ФЭГДС от 28.08. – разрыв пищевода в в/з. 28.08. установлен торакоцентез справа.

В связи с отрицательной динамикой и отсутствием эффекта от консервативной терапии 29.08. выполнена операция – шейная медиастинотомия справа, ушивание разрыва пищевода, дренирование средостения. 30.08. отмечено выделение из средостения гнойного выпота. С 31.08. начали поить ребенка через зонд. 2.09. удалена торакоцентезная трубка. С 4.09. назначено зондовое питание. 11.09. на ФЭГДС обнаружена несостоятельность швов на пищеводе. На R-грамме – положительная динамика в легких и средостении. Сформировался пищеводный свищ, который к 25.09. закрылся, что установлено при контрольной R-графии и ФЭГДС. Помимо хирургического вмешательства больной получал лечение: респираторную поддержку, до 3.09. находился на ИВЛ, 10.09. был экстубирован, проводилась рациональная антибактериальная терапия, инфузионная корригирующая терапия, трансфузия эритромассы, питание комбинированное – зондовое и парентеральное, общеметаболические препараты, симптоматическое лечение. Результатом явилось выздоровление. 4.10. пациент выписан домой под наблюдение педиатра и хирурга. На ФЭГДС от 6.11. патологии не выявлено.

Комментарий. Несмотря на благополучный исход, было проведено экспертное исследование, так как мама обратилась с жалобой на некачественное оказание медицинской помощи врачом СМП. По ее мнению действия врача, осуществлявшего промывание желудка, явились причиной этого тяжелого осложнения. В данном случае, действительно, имеем пример тяжелого осложнения, казалось бы, простой манипуляции промывания желудка. Однако вины врача СМП в возникновении перфорации пищевода нет, причем в данном случае речь должна идти не о перфорации, а о разрыве пищевода. Промывание желудка, которое было проведено по абсолютным показаниям, вернее, введение зонда в желудок, естественно, сопровождалось рвотными движениями, а, следовательно, повышением внутрипищеводного давления. Это, видимо, и привело к разрыву пищевода в месте его дефекта, возможно истончения стенки, которое образовалось в результате бывшего пролежня (язвенного процесса), вызванного пребыванием инородного тела. Повреждение пищевода зондом не могло произойти и потому, что манипуляция по описанию была выполнена без технических трудностей. Что является очевидным, так это недостаточное внимание к ребенку со стороны родителей, по недосмотру которых ребенок в течение 2 месяцев глотает монету, а затем лекарственные препараты. Обращает на себя внимание и то, что и в медицинской карте, которая была заведена при поступлении в хирургический стационар, в анамнестических данных отсутствуют сведения об эпизоде с проглатыванием монеты, что помогло бы правильно трактовать клиническую ситуацию. Поэтому можно полагать, что они не были известны и врачу СМП. Таким образом, можно считать, что основным недостатком оказания помощи пациенту С. явилось раннее извлечение желудочного зонда в палате интенсивной терапии, что привело к усилению воспалительного процесса в средостении и необходимости проведения операции. Возможно, раннее наложение гастростомы, как то рекомендуют многие авторы [2, 8, 10] в таких случаях, могло предотвратить обострение процесса в средостении, однако избранная тактика была сознательной и базировалась на быстром улучшении и стабилизации состояния больного сразу после поступления в стационар. Осложнение, которое развилось у больного относится к разряду тяжелых, сопровождающихся высокой летальностью. В данном случае, очевидно, только профессионализм врачей, оказывавших помощь, помог больному остаться в живых. Тот дефект лечения, который был допущен, а именно раннее извлечение зонда, послужил причиной удлинения сроков лечения больного и, к счастью, не отразился на результатах лечения.

Приведенные клинические наблюдения свидетельствуют о крайней тяжести механических повреждений пищевода, особенно, проникающих в средостение с последующим развитием медиастинита, плеврита, пневмомедиастинума, трахео-пищеводного свища, что сопровождается возникновением жизнеугрожающих синдромов, требующих проведения интенсивной терапии, а в ряде случаев и хирургического вмешательства. Важнейшими проблемами в лечении подобных больных являются выбор хирургической тактики, а также адекватная антибактериальная, дезинтоксикационная терапия, респираторная и нутритивная поддержка с учетом конкретной клинической ситуации. Следует помнить и о высоком анестезиологическом риске при выполнении операций по поводу повреждения пищевода, что в определенных случаях требует применения специальных методик проведения анестезиологического пособия.

Литература

1. Абакумов М.М., Погодина А.Н. Механические повреждения пищевода. Материалы 2-ой международной конференции по торакальной хирургии, посвященной 40-летию профильных отделений РНЦХ РАМН. М.: 2003; 323–330.
2. Баиров Г.А. Срочная хирургия детей. Руководство для врачей. СПб.: Питер. 1997; 462.
3. Бастрыгин A.B., Супрунов А.Д., Махотин A.A., Савенко А.Ю., Гандуров С.Г., Сова В.В. Эндоскопическое удаление инородных тел пищевода. 3 международная конференция по торакальной хирургии: Материалы конференции. М.: 2005; 264–266.
4. Зильбер А.П. Дыхательная недостаточность: Руководство для врачей. М.: Медицина, 1989; 480.
5. Интенсивная терапия : национальное руководство : в 2 т. / Под ред. Б.Р.Гельфанда, А.И.Салтанова. М.: ГЭОТАР-Медиа, 2009; I.
6. Окунев H.A. Инородные тела и травматические повреждения пищевода у детей. Клинико-экспериментальные аспекты современной медицины: Материалы научн. конф. Саранск, 1999; 42: 47–48.
7. Осложнения при анестезии / Под ред. Ф.К.Оркина, Л.Х.Купера. Пер. с англ., М., Медицина.1985; 2.
8. Сотников С.И. Инородные тела пищевода у детей. Материалы межобластной конференции. Орел, 1999; 4: 448–449.
9. Харитонов, Дмитрий Анатольевич Профилактика и лечение осложнений инородных тел пищевода. Дисс. Канд. Астрахань. 2005; 131.
10. Kerschner J.E., Beste D.J., Conley S.F., Kenna M.A., Lee D. Mediastinitis associated with foreign body erosion of the esophagus in children. Int-J-Pediatr-Otorhinolaryngol. 2001; 59: 2: 89–97.

Категория : Статьи

Tags : damage, esophagus, expert assessment, intensive care, mediastinitis, respiratory support, tracheoesophageal fistula, интенсивная терапия, медиастинит, пищевод, повреждение, респираторная поддержка, трахеопищеводный свищ, экспертиза

Archive for June 2013

Номер журнала № 6-2013

И.Д. Булюбаш

Rehabilitation staff and patients after of spinal cord injury: state assessment, relationship, strategies and skills of psychological support (review)

Литература

Зарубежный взгляд на топическую терапию псориаза

А.В. Новоселов (1), С.Б. Ткаченко (1), В.С. Новоселов (2)

Foreign view on the topical treatments for psoriasis

Литература

Бемипарин в профилактике венозных тромбозов после ортопедических вмешательств

Н.В. Стуров, Т.В. Ляпунова

Bemiparin in prevention of venous thrombosis after orthopedic surgery

Литература

Впервые выявленная декстрокардия и сопряженные сложности диагностики в условиях реанимационного отделения

А.В. Сыров

First identified dextrocardia and associated complexity of diagnostics at intensive care unit

Пероральные нитраты в лечении ишемической болезни сердца

С.Н. Терещенко, Н.А. Джаиани, Е.В. Ильина

Oral nitrates in the treatment of IHD

Литература

Современные ингаляционные способы доставки препаратов при болезнях органов дыхания

В.С. Никонова

Current methods of inhaled drugs delivering for respiratory diseases

Литература

О проблеме лечения детей с повреждением пищевода, вызванного инородными телами

О.В. Возгомент

Treatment of esophagus damage caused by foreign bodies in children

Литература

Архив номеров

Подписка на журнал

Партнёры

Новости медицины

Ключевые слова