Л.И. Дворецкий
ММА им. И.М. Сеченова

Пневмония продолжает оставаться одной из важнейших патологий в клинике внутренних болезней, а качество диагностики данного заболевания и эффективность лечения больного пневмонией без преувеличения является мерилом врачебного рейтинга.
В классических случаях течения заболевания диагностика пневмонии не представляет особых трудностей, а назначение адекватной антибактериальной терапии (АТ) способствует разрешению пневмонии у большинства пациентов через 3-4 недели.
Вместе с тем в клинической практике нередки ситуации, при которых встречаются трудности диагностики заболевания, пневмония принимает тяжёлое и затяжное течение, по разным причинам не достигается ожидаемый эффект от первоначального, а порой и последующего антибиотика, возникают трудности выбора препарата. Вышеуказанные ситуации представляются нестандартными, а подобные пациенты могут быть условно отнесены к категории «сложных» больных. Условность такого понятия очевидна, поскольку в каждом пациенте, в том числе и пневмонией, заложены особенности течения заболевания и ответа на лечение. А если учесть, что эффективность диагностики и лечения пневмонии это результат взаимодействия нескольких, по крайней мере, четырёх «составляющих» (пациент, микроорганизм, врач, антибиотик), то термин «сложный» больной приобретает более реальные очертания. В дидактических целях целесообразно и оправдано выделить наиболее часто встречающиеся сложные ситуации среди больных внебольничной пневмонией. Это поможет обращать более пристальное внимание в процессе диагностического поиска и построении программы ведения данной категории пациентов.
Среди больных пневмонией, которых можно отнести к категории сложных есть основания выделить следующие категории пациентов, требующих нестандартного подхода к диагностике и лечению:
• больные пожилого и старческого возраста;
• больные с наличием полиморбидности;
• некомплаентные больные;
• больные с высоким риском антибиотикорезистентности;
• больные с риском побочных эффектов;
• беременные пациентки;
• больные с плохим ответом на антибактериальную терапию.
Читать полностью

Е.В. Голованова
Центральный научно-исследовательский институт гастроэнтерологии, Москва

Хронические заболевания печени (ХЗП) включают широкий спектр нозологически самостоятельных диффузных воспалительных заболеваний печени различной этиологии. Повреждение печени вызывает серьёзные нарушения метаболизма, иммунного ответа, детоксикационной функции и антимикробной защиты. Рост заболеваемости ХЗП различной этиологии неуклонно растёт, в связи с чем проблема поиска новых высокоэффективных лекарственных препаратов для восстановления и нормализации печёночных функций чрезвычайно актуальна.
Основными этиологическими факторами ХЗП являются токсическое действие метаболитов алкоголя и лекарств, а также инфицирование гепатотропными вирусами. Основными звеньями в патогенезе ХЗП являются прямой и опосредованный цитотоксический эффекты повреждающих факторов (алкоголь, вирусы, провоспалительные цитокины, эндотоксины, циркулирующие иммунные комплексы и др.), повреждение мембран гепатоцитов, усиление перекисного окисления липидов (ПОЛ), дефицит ферментов микросомального окисления, стимуляция фиброгенеза. В соответствии с этим, действие препаратов, оказывающих избирательное действие на печень (так называемых гепатопротекторов), должно быть направлено на восстановление гомеостаза в печени, нормализацию структуры и функции мембран печёночных клеток и внутриклеточных органелл с целью повышения устойчивости к действию патогенных факторов, нормализацию липидного обмена, нормализацию функциональной активности гепатоцитов и стимуляцию репаративно-регенерационных процессов в печени. Этим требованиям отвечают гепатопротекторы, содержащие в качестве основного действующего вещества эссенциальные фосфолипиды (ЭФ).
Фосфолипиды (ФЛ) необходимы для роста, развития и нормального функционирования всех соматических клеток, поэтому их называют «эссенциальными». Со снижением жидкостности (т. е. увеличением микровязкости, определяемой степенью подвижности жирнокислотных цепей ФЛ) мембран затрудняется диффузия субстратов и продуктов в более вязкой фазе, тормозится движение веществ как вдоль поверхности мембраны («латеральная» диффузия), так и между наружным и внутренним слоями мембраны (т. н. диффузия «флип-флоп»). Мембраны клеток на 65 % состоят из ФЛ, которые, в свою очередь, на 80-90 % состоят из фосфатидилхолина (ФХ). ФХ является основным и универсальным природным ФЛ, потребность в котором для роста, развития и функционирования особенно высока для быстрообновляющихся клеток крови и печени. В печени ФХ участвует в образовании и экскреции желчи, в функционировании ключевого фермента монооксигеназной системы печени – цитохрома Р450, с помощью которого осуществляются детоксикация и синтез биологически активных веществ.
Читать полностью

А.М. Шилов1, А.Ш. Авшалумов2, А.О. Осия1, В.Б. Марковский2, Е.Н. Синицина2, Д.А. Грязнов1
1Московская Медицинская Академия им. И.М. Сеченова
2Клиника Московского института Кибернетической Медицины

Артериальная гипертензия (АГ) в экономически развитых странах относится к числу наиболее распространённых хронических неинфекционных заболеваний среди социально-значимого взрослого населения с высоким риском поражения органов мишеней: мозговые инсульты, инфаркт миокарда, первичный нефросклероз, ретинопатия. За последние 10-15 лет во взглядах ведущих специалистов в области кардиологии на патофизиологию, диагностику и лечение АГ произошли весьма существенные изменения, которые были отражены в Европейских Рекомендациях по диагностике и лечению АГ (2007 г.). Окончательно признана полигенность эссенциальной АГ, что означает необходимость её рассмотрения не только как болезни хронически повышенного АД, но и как сложный комплекс взаимосвязанных гемодинамических, метаболических и нейрогуморальных нарушений [1, 2, 6-9, 15].
Читать полностью

И.А. Мосейкин
Кафедра рефлексологии и мануальной терапии РМАПО, Москва

Болевой синдром – одно из наиболее распространённых явлений при большинстве заболеваний человека. Эпидемиологические исследования последних лет в США, Англии, Франции, Норвегии Дании, Финляндии, Швеции, Испании, России и других странах свидетельствуют о том, что от боли страдает от 7 до 64 %, а от хронической боли – 7,6-45 % населения [4].
На особенности переживания и переносимости боли оказывают влияние различные факторы: пол, возраст, наследственность, семейное положение, этнические особенности и многие другие. В медицине под гендерными особенностями понимают различия течения заболеваний у мужчин и женщин. В настоящее время изучение гендерных различий восприятия боли является одним из новых подходов к этой проблеме.
При проведении общественных опросов были выявлены половые различия в локализации и восприятии боли. Женщины по сравнению с мужчинами больше подвержены головным болям, они чаще жалуются на боли в суставах, боли в области живота, фибромиалгию, височно-челюстную боль и боли в нижней области спины [6-8]. В работе A. Bassois и соавт. (по Павленко С.С., 1999) приводятся данные о распространённости различных видов болевых ощущений в зависимости от возраста и пола: боли в спине – 50,9 % (равномерно представлена во всех возрастных группах), головная боль – 40,2 % (преимущественно у молодых женщин), боли в голенях – 36,8 % (преимущественно у пожилых), боли в бедрах – 21,9 % (молодые мужчины), мигрень – 16,5 % (чаще страдают молодые женщины). По сравнению с мужчинами женщины чаще жалуются на разнообразные временные и рецидивирующие, сильные и продолжительные боли. Иногда результаты различных исследований не совпадают. По данным одних, женщины тяжелее переживают послеоперационные [9] и процедурные боли [10], по другим – не было выявлено достоверных различий в восприятии острой боли [11, 12]. В исследовании M. Vоn Korff и соавт. [8] боль была достоверно выше у молодых женщин, чем у молодых мужчин, но с возрастом у мужчин постепенно возрастала и к 45-64 годам превышала таковую у женщин. После 65 лет этот показатель у представителей разного пола сравнялся. В наблюдениях D. Mechanic [5, 14] мальчики 4 и 8 лет достоверно в большей степени, чем девочки, демонстрировали, что не боятся получить повреждение и не придают значения боли, чтобы соответствовать гендерному стереотипу «мужественности». М. Savedra и соавт. [5, 15] показали, что среди госпитализированных детей девочки в соответствии с женским стереотипом эмоциональной экспрессивности использовали больше аффективных дискрипторов для демонстрации своих болевых ощущений по сравнению с мальчиками. Несколько исследователей выявили корреляцию между количеством лиц с болевым поведением в семье и частотой предъявления боли молодыми людьми из этих семей, причём такая зависимость была более выражена у лиц женского пола. Женщины также демонстрируют большую настороженность в отношении боли и большую готовность жаловаться на неё, в то время как мужчины делают это неохотно и со смущением [5]
Целью настоящего исследования явилось изучение гендерных особенностей переносимости боли у пациентов с дорсопатией поясничного отдела, обусловленной корешковым синдромом.

Материал и методы
В исследование включены 44 больных с вертеброгенной пояснично-крестцовой радикулопатией, находившихся на лечении в 44 отделении городской клинической больнице им. С.П. Боткина.
Это исследование было основано на принципах добровольности и комфортности для пациентов. Были использованы следующие методы:

Результаты и обсуждение
Проведено исследование у 44 пациентов с корешковым синдромом, средний возраст которых составил 46,18 ± 9,11 лет. В зависимости от половой принадлежности пациенты разделены на 2 группы: первая (мужская), в которую вошли 26 (59,53 %) мужчин; вторая (женская), в которой исследовали 18 (40,47 %) женщин. Клиническая симптоматика корешкового синдрома была одинакова в обеих группах и включала симптомы выпадения рефлексов, пареза стопы или большого пальца, нарушения чувствительности в зонах соответствующих поражённому корешку дерматомов.
Данные изменения интенсивности боли в мужской группе на динамической ВАШ представлены на рис. 1. В абсолютных цифрах эти данные представлены в таблице 1.
Как видно из рис. 1 и таблицы 1, в наибольшей степени уменьшение боли происходило в покое и в ночное время и составляло от исходных значений 37,2 % и 37,3 % соответственно.
При проведении объективных исследований боли при помощи прессоальгометрии её уровни в дневное и ночное время имели следующие значения, представленные на рис. 2. Уровень переносимости боли днём постепенно увеличивался на 12,8 % от исходной точки и достигал более высоких значений по сравнению с переносимостью боли ночью, в которой повышение переносимости боли составило 3,8 %.
Несмотря на снижение уровня ночной боли при субъективной оценке, по данным динамической ВАШ, описанных ранее, улучшение переносимости боли при прессоальгометрии оставалось недостаточно высокой для ночной боли. Эти изменения происходили на фоне уменьшения уровня нейромедиаторов. Их динамика отражена на рис. 3. В абсолютных цифрах эти данные представлены в таблице 2.
Уровни нейромедиаторов последовательно снижались к 10-у дню терапии одновременно со снижением интенсивности боли по динамической ВАШ и ростом переносимости боли при проведении прессоальгометрии. Однако к 21-у дню уровни нейромедиаторов превышали значения, которые удалось достигнуть к 10-у дню, несмотря на продолжающуюся динамику улучшения, демонстрируемую при неврологическом осмотре (уменьшение расстройств чувствительности, восстановление рефлексов), улучшение по динамической ВАШ и прессоальгометрии. В женской группе динамика снижения интенсивности боли по динамической ВАШ представлена на рис. 4. В абсолютных цифрах эти данные представлены в таблице 3.
По сравнению с мужской группой, женская изначально хуже оценивала свой болевой синдром по динамической ВАШ, но степень улучшения к 21-у дню примерно соответствовала мужской. Наиболее хорошо в данной группе, при субъективной оценке, происходило снижение уровней спонтанной боли (на 46,4 %) и боли в покое (на 47,7 %) до умеренной выраженности боли.
При проведении объективных исследований боли уровни боли в дневное и ночное время имели следующие значения, представленные на рис. 5. Уровень переносимости боли днём постепенно увеличивался на 9,3 % от исходной точки, что ниже, чем в мужской группе. При проведении ночной прессоальгометрии обнаружилось не повышение, а снижение переносимости боли ночью, составившее 12,65 %.
Эти изменения происходили на фоне уменьшения уровня нейромедиаторов. Их динамика отражена на рис. 6. В абсолютных цифрах эти данные представлены в таблице 4.
Сравнительная характеристика динамики уровня нейромедиаторов в мужской и женской группах представлена в таблице 5.
Женская группа хуже переносит боль, что находит своё отражение не только в данных болевых шкал, но и в изменении уровней нейромедиаторов, чьи значения исходно превышают аналогичные в мужской группе и свидетельствуют о более напряжённой работе антиноцицептивных систем, подтверждаемые устойчивой отрицательной корреляционной связью между уровнем боли и количеством медиатора.

Литература
1. Мосейкин И.А. Способ оценки переносимости боли. Патент № 2009142294.
2. Мосейкин И.А. Исследование эффективности биологической обратной связи в комплексном лечении дорсалгии пояснично-крестцового отдела позвоночника. Автореферат на соискание учёной степени к. мед. наук. М.: 2002.
3. Мосейкин И.А., Руденко И.В. Новые подходы в исследовании боли // Журнал Рефлексология. 2008; 3-4: 16-19.
4. Павленко С.С. Эпидемиология боли // Неврологический журнал. 1999; 1: 35-39.
5. Голубев В.Л., Данилов Ал.Б., Данилов А.Б., Вейн А.М. Психосоциальные факторы, гендер и боль // Журнал неврологии и психиатрии. 2004; 11: 70-73.
6. Taylor H., Curran N.M. The Nuprin pain report. New York: Louis Harris and Associates; 1985.
7. Verhaak P.F., Kerssens J.J., Dekker J., Sorbi M.J., Bensing J.M. Prevalence of chronic benign pain disorder among adults: a review of the literature // Pain. 1998 Sep; 77: 3: 231-9.
8. Von Korff M., Dworkin S.G., LeResche L., Krueger A. An epidemiologic comparison of pain complaints // Pain. 1988; 32: 33-40.
9. Averbuch M., Katzper M. Gender and the placebo analgesic effect in acute pain // Clin. Pharmacol. Ther. 2001 Sep; 70: 3: 287-91.
10. Froehlich F., Thorens J., Schwizer W., Preisig M., Kohler M., Hays R.D., Fried M., Gonvers J.J. Sedation and analgesia for colonoscopy: patient tolerance, pain, and cardiorespiratory parameters // Gastrointestinal.Endoscopy. 1997; 45: 1: 1-9.
11. Gear R.W., Gordon N.C., Heller P.H., Paul S., Miaskowski C., Levine J.D. Gender difference in analgesic response to the kappa-opioid pentazocine // Neuroscience Letters. 1996; 205: 3: 207-9.
12. Gordon N.C., Gear R.W., Heller P.H., Paul S., Miaskowski C., Levine J.D. Enhancement of morphine analgesia by the GABAB agonist baclofen // Neuroscience. 1995; 69: 2: 345-9.
13. Ekbom K. Treatment of cluster headache: clinical trials, design and results // Cephalalgia. 1995; Suppl 15: 33-36.
14. Mechanic D. The influence of mothers on their children’ s health attitudes and behavior // Pediatrics. 1964; 33: 444-453.
15. Savedra M., Gibbons P., Tesler M. et al. How do children describe pain? A tentative assessment // Pain. 1982; 14: 95-104.

А.И. Исайкин
Кафедра нервных болезней ММА им. И.М. Сеченова

Терапия острой недостаточности мозгового кровобращения представляет собой важнейшую проблему, учитывая высокую медико-социальную значимость инсультов. Актуальность их связана как с высокой частотой летальности и инвалидизации – каждый пятый человек, перенесший инсульт, нуждается в посторонней помощи, так и с повышением заболеваемости инсультом среди лиц трудоспособного возраста, что наносит выраженный экономический ущерб обществу. В России инсульт занимает 2-е место в структуре общей смертности и инвалидизации трудоспособного населения. По данным ВОЗ, ежегодно в мире регистрируется 15-20 млн новых случаев инсультов, более 80 % выживших остаются инвалидами [3, 10, 13]. В России ежегодно регистрируется около 450-500 тыс новых случаев инсульта [3, 4, 9, 13], что, по всей видимости, представляет собой далеко не полную картину. Наиболее распространённым вариантом среди всех видов инсульта является ишемическое поражение головного мозга.
Ишемический инсульт представляет собой гетерогенный клинический синдром. Согласно современным представлениям выделяют следующие патогенетические варианты ишемического инсульта: атеротромботический (инсульт, причиной которого является поражение артерий крупного калибра с развитием атеротромбоза или артерио-артериальной эмболии); кардиоэмболический (причиной эмболии при этом может быть как клапанный порок сердца, дефект межжелудочковой перегородки, так и пароксизм мерцательной аритмии); лакунарный, возникающий при закупорке мелких пенетрирующих артерий, обусловленной различными патогенетическими механизмами и, прежде всего, гиалинозом при артериальной гипертензии. Выделяют также более редкие (гемодинамический, реологический и др.) и недифференцированные формы. К факторам риска ишемического инсульта относят как некорригируемые – прежде всего, возраст (лица старше 65 лет), пол (заболеваемость инсультом выше у мужчин в возрасте 30-69 лет), наследственность по сердечно-сосудистым заболеваниям, так и корригируемые факторы риска, представляющие собой потенциальную мишень для профилактической терапии (артериальная гипертензия, сахарный диабет, ожирение, гиперлипидемия, ишемическая болезнь сердца, курение, ревматизм) [3, 4, 11, 13].
Читать полностью

П.Р. Камчатнов, А.В. Чугунов, А.Ю. Казаков
Российский государственный медицинский университет, Москва

Ведение больного с когнитивными нарушениями включает ряд основных направлений: максимально раннее выявление имеющихся расстройств и установление степени их прогностической значимости, установление наиболее значимого патогенетического механизма выявленных нарушений и определение оптимального метода коррекции имеющихся нарушений, подбор лекарственного препарата (комплекса препаратов), в максимальной степени обеспечивающего возможность коррекции имеющихся нарушений. Целями проводимой терапии являются уменьшение выраженности когнитивного дефицита, замедление темпа прогрессирования заболевания, повышение качества жизни пациента. Важным фактором, в значительной степени определяющим эффективность лечения, является установление контакта с пациентом или с представителями его окружения, оказывающими больному повседневную помощь. Следует добиться понимания сложности возникшей ситуации и необходимости систематического длительного лечения. Исключительное значение при этом имеют характер и выраженность возникающих в процессе лечения нежелательных побочных эффектов, а также возможность одновременного применения других лекарственных препаратов (низкий риск лекарственного взаимодействия).
Читать полностью

О.С. Левин
Кафедра неврологии Российской медицинская академия последипломного образования, Москва

Дисциркуляторная энцефалопатия (ДЭП) – хроническая прогрессирующая форма цереброваскулярной патологии, характеризующаяся многоочаговым или диффузным ишемическим поражением головного мозга с постепенным развитием комплекса неврологических и нейропсихологических расстройств [11, 12, 14]. В отличие от острых нарушений мозгового кровообращения, большинство случаев ДЭП связано с патологией не крупных экстракраниальных артерий или их основных интракраниальных ветвей, а мелких пенетрирующих мозговых артерий диаметром 40-200 мкм (церебральной микроангиопатией), от которых в первую очередь зависит кровоснабжение глубинных отделов мозга [1, 5, 15, 46].
Основным этиологическим фактором церебральной микроангиопатии является артериальная гипертензия, вызывающая артериолосклероз (липогиалиноз) мелких пенетрирующих артерий и артериол (гипертоническую артериопатию). У больных, не страдающих артериальной гипертензией, поражение мелких артерий может быть связано с сенильным артериосклерозом, амилоидной ангиопатией, наследственными и воспалительными ангиопатиями или другими причинами [1, 2, 50].
Диффузное поражение мелких артерий у больных с ДЭП сопровождается широким спектром изменений в головном мозге, наиболее важными из которых являются: 1) диффузное поражение белого вещества (лейкоэнцефалопатия); 2) множественные лакунарные инфаркты в глубинных отделах мозга; 3) микроинфаркты; 4) микрогеморрагии; 5) атрофия коры больших полушарий и гиппокампа [2, 4, 8, 23, 46]. Наличие, степень, профиль нейропсихологических нарушений лишь частично коррелирует с типом, выраженностью и локализацией сосудистых изменений, по данным КТ и МРТ. Как и при рассеянном склерозе, тяжесть когнитивных нарушений при ДЭП лучше коррелирует со степенью церебральной атрофии [4, 10, 21, 41, 46].
Читать полностью