Ю.Л. Мизерницкий, Е.В. Сорокина
Московский НИИ педиатрии и детской хирургии Росмедтехнологий

По данным Минздрава, болезни органов дыхания (БОД) стабильно занимают первое место в структуре общей заболеваемости детей и подростков. Большую их часть составляют острые инфекционные заболевания. Наиболее часто ими болеют дети раннего возраста, и основная часть смертности от острых респираторно-вирусных инфекций (ОРВИ) связана с пневмониями у детей первых лет жизни. В Российской Федерации от пневмонии ежегодно умирает около 1 тыс детей [5]. ОРВИ – этиологически разнородная группа инфекций со сходными клиническими характеристиками в виде воспаления слизистых оболочек респираторного тракта. Среди них выделяют острые заболевания верхних (ринит, синусит, фарингит, тонзиллит, отит) и нижних (ларингит, трахеит, бронхит, пневмония) дыхательных путей (от англ. upper or low respiratory tract infections) [8, 9]. Важно также различать внебольничные и госпитальные инфекции, т. к. этим определяется спектр патогенных возбудителей. Чаще всего (95 %) острые респираторные инфекционные заболевания имеют вирусную природу, реже (обычно как осложнение вирусных инфекций) – бактериальную. В ряде случаев они могут быть обусловлены атипичной флорой (микоплазмы, хламидии, легионеллы), пневмоцистами, редко – грибковой.
Читать полностью

Оценка эффективности антирезорбтивной терапии остеопороза у женщин после противоопухолевого лечения

Остеопороз (ОП) – самое распространённое метаболическое заболевание костной системы, характеризуется прогрессирующим снижением костной массы в единице объёма, нарушением микроархитектоники костной ткани, приводящим к повышению хрупкости костей и увеличению риска переломов от минимальной травмы [1-3]. Проявление данной патологии у женщин с постовариоэктомическим синдромом и онкозаболеваниями гениталий определяет некоторые особенности течения заболевания. Своевременное распознавание и выбор адекватных лечебных программ приобретают в подобных клинических ситуациях особое значение. Патогенетически оправданным является факт назначения антирезорбтивной терапии, направленной на лечение остеопороза и остеопении. В группу данных препаратов входят бифосфонаты, эстрогены, СЭРМ, а также кальцитонин.
Целью исследования явился анализ взаимосвязей остеопороза, развившегося у женщин с медикаментозной и хирургической менопаузой, отягощённых раком тела и шейки матки, с клинико-морфофункциональными параметрами минеральной плотности кости на фоне антирезорбтивной терапии.

Материалы и методы
На базе Клинического онкологического диспансера г. Краснодара за период с 2006 по 2009 гг. обследовано 140 женщин репродуктивного возраста в состоянии тотальной овариоэктомии и медикаментозной супрессии яичников. В основную группу А (n = 87) вошли пациентки с раком тела и шейки матки, пролеченные хирургическими, комбинированными методами лечения. Контрольную группу В (n = 53) составили женщины с доброкачественными заболеваниями внутренних гениталий, прооперированные в объёме тотальной пангитерэктомии, через 6 мес по окончанию противоопухолевой терапии. Критериями включения явились женщины репродуктивного возраста после противоопухолевого лечения (операция, сочетанная лучевая терапия/СЛТ; полихимиотерапия/ПХТ) с диагнозом рак тела или шейки матки в состоянии постовариоэктомии. Критериями исключения из исследования явились наследственные заболевания, являющиеся причиной патологических изменений костного скелета, аутоиммунные заболевания, приводящие к вторичному остеопорозу), заболевания органов пищеварения, почек, заболевания крови, прогрессирование основного заболевания, наличие метахронных злокачественных новообразований. Пациентки основной группы подразделялась на подгруппы: «а» (n = 31) – в которой проведено только хирургическое лечение; «b» (n = 27) – с комбинированным и комплексным противоопухолевым лечением (операция + СЛТ + ПХТ) и подгруппу «с» (n = 29) – в которой лечение проведено только СЧЛ терапией. Группу сравнения (n = 53) составили женщины с доброкачественными заболеваниями внутренних гениталий после хирургического лечения в объёме тотальной гистеровариоэктомии.
Клинико-морфологическая характеристика каждой группы включала возраст, индекс массы тела (кг/м2), спектр экстрагенитальной патологии, нозологическую форму онкозаболевания, вид проведённого специального лечения. Изучение уровня полипептидных гормонов (паратгормон, кальцитонин), костных белков (остеокальцин), маркеров резорбции крови β-cross laps проведено с помощью твёрдофазного (гетерогенного) иммуноферментного анализа на аппаратах «Labsystem» (Финляндия). Материалом для исследования служила сыворотка венозной крови пациенток. Ионизированный кальций оценивался биохимическим методом определения концентрации ионов с помощью ионселективных электродов на аппарате «Olympus», Япония.
Минеральная плотность кости изучалась посредством двухэнергетической рентгенологической денситометрии (DXA – dual-energy X-ray absorbtiometry) поясничного отдела позвоночника и проксимального отдела бедренной кости аппаратом «HOLOGIC». Определение остеопороза разработано ВОЗ для женщин европеоидной расы и основано на показателях минеральной плотности кости (МПК) в любой точке по Т-критерию [4]. Международным обществом по клинической денситометрии в 2007 году предложена новая интерпретация результатов по Т- и Z-критериям. На основании рекомендаций унифицированной нормативной базы Национального обзорного исследования по здоровью и питанию III (NHANES III) и ВОЗ, международный стандарт диагностики остеопороза составляет -2,5 SD и ниже по Т-критерию МПК; -2,0 SD по Z-критерию. Критерий-Z в нашем исследовании был использован на основании нормативной базы, предполагающей его изучение у женщин моложе 50 лет [4]. Статистическая обработка полученных результатов выполнена с использованием программы STATISTICA 6.0.

Результаты исследования
Возраст больных соответствовал репродуктивному и составил от 24 до 45 лет. Выявлено, что средний возраст пациенток основной группы достоверно ниже среднего возраста женщин, составивших контрольную группу (при t = 12,04; р Анализ менструальной и репродуктивной функций показал отсутствие различий между исследуемыми группами. Средний возраст наступления менархе соответствовал норме и находился в диапазоне от 12 до 15 лет. Не установлены достоверные различия между группами по параметру индекса массы тела, в среднем он находился в обеих выборках в диапазоне 27,43 (σ = 9,29). Столь высокий показатель дисперсии обусловлен наличием в выборках испытуемых женщин с выраженным ожирением (показатель индекса массы тела у трети пациенток выше 30). Отсутствуют различия и в таких медикостатистических показателях репродуктивной функции, как количество родов, абортов, эктопических беременностей и наличия в анамнезе бесплодия различного генеза.
При сравнении гинекологического анамнеза между группами выявлен факт более частой встречаемости показателя заболеваемости шейки матки (патологическая эктопия, потребовавшая применения лечебных методик) в экспериментальной группе, что не подтверждено на статистически достоверном уровне (р Хронические заболевания придатков и матки, миома матки, гиперпластические процессы эндометрия, дисфункции яичников, ПСКЯ по степени выраженности в наблюдаемых группах пациентов также не имеют значимых различий (при всех сравнениях р > 0,05).
Показатели денситометрии, маркеров резорбции и формирования кости представлены в таблице 1.
Достоверно более выраженное снижение минеральной плотности кости в форме остеопороза и остеопении по результатам T- и Z-критериев наблюдалось в подгруппах «b» и «c» (табл. 2). Средние показатели Т- и Z-критериев в подгруппе «а» составили -1,6 ± 0,193 и -1,34 ± 0,136 соответственно. При этом очевидно преобладание показателей, соответствующих остеопении: в среднем диагностические данные у 24 чел. (77,4 %) по Т-критерию равны -1,98 (σ = 0,135), а по Z-критерию -1,48 (σ = 0,373).
В подгруппах «b» и «c» полученные результаты дают основание констатировать достоверно более выраженное снижение минеральной плотности кости: средний показатель Т-критерия в подгруппе «b» составил -2,35 ± 0,121, а Z-критерия -1,84 ± 0,204, при очевидном преобладании показателей, соответствующих остеопорозу: в среднем диагностические данные у 17 чел. (62,9 %) по Т-критерию равны -2,84 (σ = 0,199), а по Z-критерию -2,46 (σ = 0,191). В подгруппе «с» аналогичные показатели отражены в данных: Т-критерий равен -2,24 ± 0,189; Z-критерий -1,88 ± 0,134. Выраженный остеопороз имеют 17 пациентов (58,6 %), средние показатели в этой части выборки: Т-критерий -2,85 ± 0,191; Z-критерий -2,39 ± 0,101.
В контрольной группе Т-критерий составляет -0,72 ± 0,188; Z-критерий -0,68 ± 0,184.
Статистическое сравнение, проведённое с применением параметрического критерия Стьюдента подтверждает наличие значимых различий в выраженности анализируемого признака: в подгруппах «b» и «c» достоверно более низкие значения обоих критериев (см. табл. 1). В целом по совокупности данных в группе А преобладают показатели остеопороза и остеопении по сравнению с контрольной группой В (при t = 4,11; р Применение многофункционального критерия углового преобразования Фишера (ϕ*) показало, что в подгруппах «b» и «c» значительно больше пациентов с остеопорозом, чем в подгруппе «а», а в подгруппе «а» достоверно большая доля пациентов с состоянием остеопении (ϕ* = 5,69, ϕ*эмп. >ϕ*кр.; 2,93, т. е. р ≤ 0,001 соответственно) (см. табл. 2).
Не выявлено значимых различий в показателях маркеров резорбции и костного формирования между исследуемыми подгруппами. Проведённый корреляционный анализ также не обнаружил связи между показателями МПК и гормонов сыворотки крови. Так, в подгруппе «а» показатель линейной корреляции (r) «Т-критерий» – «остеокальцин» равен 0,190 (р > 0,05); в подгруппах «b» «c» соответственно 0,312 (р > 0,05) и 0,100 (р > 0,05). Корреляционная связь умеренной плотности в подгруппе «b» (r = 0,312) обусловлена наличием в трёх случаях взаимосвязи превышающих норму показателей остеокальцина и низких показателей Т-критерия, что рассматривается как случайность, а не закономерность, в силу эпизодичной выраженности.
Показатели паратгормона сыворотки крови в подгруппах «а» «b» и «c» также не имеют значимых корреляционных связей с критерием Т (r = -0,80; -0,180; -0,198 соответственно). Аналогично констатируется анализ показателей Т-критерия и кальцитонина (в сравнениях по подгруппам r = -0,409; 0,171; 0,089 соответственно).
Данные лабораторных исследований ионизированного кальция и креатинина также не имеют в средних показателях различий между исследуемыми группами (см. табл. 1).
В подгруппах «a», «b» и «c» отмечается наличие высокодостоверной отрицательной корреляционной связи между низкими значениями критериев Т и Z, демонстрирующих изменение минеральной плотности кости в пользу остеопении и остеопороза, и повышенными диагностическими показателями сывороточных маркеров костной резорбции β-cross laps, рефересные значения которых достоверно отличались от нормальных показателей: Т-критерий в подгруппе «a»: r = -0,664, т. е. р Учитывая особенность онкоанамнеза у пациенток, вошедших в исследование, с целью терапии назначалась антирезорбтивная терапия азотсодержащими бифосфонатами, в частности ибадроновой кислотой в дозировке 150 мг (1 таб.) 1 раз в месяц. У пациенток группы сравнения В (женщины с доброкачественными опухолями внутренних гениталий) лечение включало сочетание препаратов группы STEAR – тиболон и ибадроновая кислота. Тиболон – синтетическое вещество стероидной структуры, действие которого различно в разных тканях. Благодаря селективной регуляции эстрогенной активности в тканях он оказывает желательное эстрогенное воздействие на головной мозг, кости и влагалище, без нежелательного эстрогенного воздействия на молочные железы. Лечение проводилось под контролем уровня ионизированного кальция в крови, маркеров костного формирования и резорбции. Начало приёма соответствовало уровню почечного клиренса креатинина 60 мл/мин, уровню ионизированного кальция не менее 2,3 ммол/л. Контроль МПК по данным двухэнергетической рентгенологической абсорбиометрии проводили чрез 1 год после лечения.
Полученные результаты показали выраженное улучшение показателей костных маркеров и Т- и Z-критериев по результатам денситометрии на фоне проводимой полиэтиотропной терапии, включающей сочетание тиболона и ибадроновой кислоты в группе В. При этом, проявилась особенность полученных результатов в группе А, лечение в которой с учётом онкоанамнеза пациенток проводилось монотерапией бифосфонатами. В частности снижение маркеров костного обмена и увеличение МПК поясничных позвонков (по сравнению с базальными значениями) отмечено уже через 4 месяца лечения. Так, до лечения из 23 чел. подгруппы «b» основной группы А у 21 чел. (91,3 %) имелись сниженные показатели МПК и высокие показатели костной резорбции. На фоне терапии ибадроновой кислотой через 6 мес. у 19 чел. (82,6 %) обнаружен положительный эффект терапии. Повышение МПК и уменьшение костной резорбции в подгруппе «с», в которой до лечения у 25 чел. (86,2 %) из 29 чел. диагностировались остеопороз и остеопения, после проведённой антирезорбтивной терапии бифосфонатами выявлено улучшение показателей у 23 чел. (92 %). При сравнении подгрупп «b» и «с» обнаружено отсутствие различий между ними (ϕ* = 0,232). Наблюдение за группой В и подгруппой «а» основной группы А выявило равно выраженную позитивную динамику улучшения показателей минеральной плотности кости. У 26 женщин подгруппы «а» диагностировались сниженные показатели МПК и повышенная резорбция костной ткани. Позитивные результаты на фоне лечения констатированы у 22 чел. (84,6 %). В группе сравнения В (53 чел.) из 11 (20,8 %) женщин с низкими показателями МПК у 9 (81,8 %) отмечен положительный эффект от лечения в виде нормализации МПК и уменьшения маркеров резорбции кости на фоне терапии ибадроновой кислотой в сочетании с тиболоном. Статистическое сравнение свидетельствует об отсутствии различий в позитивной динамике: при ϕ* = 0,21 различия находятся в зоне статистической незначимости.
Сравнение совокупности данных между подгруппами «b», «с» и подгруппы «а» говорит об отсутствии статистически незначимых различий в выраженности анализируемого признака между группами (ϕ* = 0,362). Эти данные дают основание говорить о положительном эффекте ибадроновой кислоты как в составе полиэтиотропной терапии, так и самостоятельной монотерапии.

Обсуждение результатов
По данным ВОЗ, по значимости проблемы (ранней диагностики, лечения и профилактики) остеопороз занимает среди неинфекционных заболеваний четвёртое место после болезней сердечно-сосудистой системы, онкологической патологии и сахарного диабета [5, 6]. Это объясняется его широкой распространённостью, многофакторной природой, частотой инвалидизаций, а в ряде случаев, смертью больных в результате переломов проксимальных отделов бедренной кости [7].
Причиняя немалые страдания, инвалидизируя людей, нередко приводя к летальному исходу, остеопороз становится чрезвычайно важной социально-экономической проблемой. Влияние этой длительной и тяжёлой болезни на организм, качество жизни, душевный комфорт может быть катастрофическим [8]. По мнению ряда исследователей, это заболевание, особенно в развитых странах, приобрело характер «безмолвной эпидемии». ОП страдает приблизительно 30 % женщин [9]. Ещё почти 50 % женщин имеют низкую костную массу шейки бедра, позвоночника или костей дистального отдела предплечья [6, 10].
Стоит отдельно уделить внимание остеопорозу у женщин в состоянии хирургической или медикаментозной менопаузы, вызванной проведёнными специальными методами лечения по поводу онкологических патологий гениталий в частности рака тела и шейки матки.
Большая часть пациентов получает агрессивные методы лечения – сочетанную лучевую и химиотерапию, что усугубляет отрицательное проявление постовариоэктомического синдрома и является детерминантой развития сложных симптомокомплексов, одним из которых является остеопороз.
В подгруппе женщин, пролеченных только оперативным путём, в течение года после операции диагностируется остеопения, тогда как в подгруппе женщин с комбинированным или комплексными методами терапии (СЛТ + ПХТ) показатели МПК находятся в границах, соответствующих остеопорозу. В группе сравнения не выявлено чётких тенденций к развитию ОП на первом году после проведённой овариоэктомии. По нашему мнению, развитие ОП в подгруппах «b» и «с» объясняется агрессивным воздействием на костную ткань лучевых и химиотерапевтических методов специального лечения.

Выводы

Литература
1. Алиханова З.М. Патофизиология системных нарушений у женщин репродуктивного возраста после тотальной овариоэктомии // Акуш. и гинек. 1996; 1: 11-14.
2. Бутовская О.Н., Радзинский В.Е. Опыт применения препарата Дивегель у женщин позднего возраста с хирургической менопаузой // Пробл. Репрод. 2006; 12: 6: 81-83.
3. Прилепская В.Н., Цаллагова Е.В. М.: 2007; 23-26.
4. Officinal Positions of the International Society for Clinical Densitometry © Copyright ISCD. – October 2007. Supersedes all prior «Official Positions» publications.
5. Кулаков В.И., Адамян Л.В., Аскольская С.И. Гистерэктомия и здоровье женщины. М.: 1999; 312.
6. NIH Consensus Development Conference on Osteoporosis: Prevenshion, Diagnosis and Therapy // JAMA. 2000; 287: 785-95.
7. Кулаков В.И., Сметник В.П. Руководство по климактерию. М.: 2001; 404-495.
8. Быстрова М.М., Бритов А.Н., Горбунов В.М. и др. ЗГТ у женщин с артериальной гипертонией в пери- и постменопаузе: гемодинамические эффекты // Тер. Архив. 2001; 73: 10: 33-38.
9. Лесняк О.М., Беневоленская Л.И. Остеопороз. Диагностика, профилактика и лечение: Клинические рекомендации. М.: «Медицина». 2009; 274.
10. Макаров О.В. Функциональное состояние яичников и метаболические изменения у женщин репродуктивного возраста после гистерэктомии //Рос. Мед. Журн. 1998; 6: 26-29.

Н.В. Федорова
Кафедра неврологии РМАПО, Центр экстрапирамидных заболеваний МЗ СР РФ

«Золотым стандартом» терапии болезни Паркинсона (БП) на протяжении многих десятилетий остаётся леводопа, наиболее эффективное противопаркинсоническое средство. Все больные БП рано или поздно нуждаются в назначении леводопы.
Внедрение леводопы в практику привело к уменьшению смертности и росту продолжительности жизни больных БП. С момента появления леводопы ожидаемая продолжительность жизни пациентов БП удвоилась и достигла в среднем 20 лет, при этом увеличение выживаемости больных становится более очевидным, если терапия начинается на более ранних стадиях заболевания (до достижения 2,5 баллов по шкале Хен и Яра). Препараты леводопы эффективны у большинства больных; обеспечивают контроль трёх основных симптомов: ригидности, гипокинезии, тремора; значительно улучшают показатели повседневной активности и качества жизни; увеличивают продолжительность жизни и выживаемость пациентов с БП; хорошо переносятся в большинстве случаев.
В течение последних нескольких десятилетий для лечения больных БП начали применяться двухкомпонентные препараты, содержащие леводопу и ингибитор периферической ДОФА-декарбоксилазы (ДДК), вызывающий торможение периферического декарбоксилирования леводопы. В качестве ингибиторов ДДК применяются бенсеразид и карбидопа. Добавление ингибиторов ДДК позволило в несколько раз увеличить биодоступность леводопы и уменьшить число периферических побочных эффектов. В настоящее время используются стандартные формы с коротким периодом полувыведения леводопы, быстрорастворимые и пролонгированные формы с постепенным высвобождением леводопы в желудке. С 2003 г. для лечения БП применяется трёхкомпонентный препарат Сталево, содержащий леводопу, карбидопу и ингибитор катехол-О-метилтрансферазы энтакапон (табл. 1).
Читать полностью

Н.А. Хитров
ФГУ «Учебно-научный медицинский центр» Управления Делами Президента РФ, Москва

ОА – гетерогенная группа заболеваний различной этиологии со сходными биологическими, морфологическими, клиническими проявлениями и исходом, в основе которых лежит поражение всех компонентов сустава, в первую очередь хряща, а также субхондральной кости, синовиальной оболочки, связок, капсулы околосуставных мышц. Вторичные воспалительные процессы и, прежде всего, синовит, сопровождают течение ОА, играют значительную роль как в формировании клиники болезни, так и в дальнейшей деструкции суставных структур [1]. Синовит проявляется болью, сопровождающейся короткой утренней скованностью, припухлостью сустава, локальным повышением кожной температуры. Это обуславливает лечение синовита препаратами, подавляющими воспаление, к которым прежде всего относятся нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП) [6, 7, 8]. Простые анальгетики, наиболее часто используемые при ОА, в данном случае менее приемлемы, т. к. не действуют на патогенетические звенья синовита.
Нами было проведено исследование эффективности препарата Амелотекс (международное непатентованное название мелоксикам) у больных с ОА и обострением синовита. Амелотекс – нестероидный противовоспалительный препарат, относящийся к классу оксикамов, производных энолиевой кислоты, обладающий анальгетическим, противовоспалительным и жаропонижающим действием. Амелотекс селективно ингибирует ферментативную активность ЦОГ-2, подавляет синтез простагландинов в области воспаления в большей степени, чем в слизистой оболочке желудка или почках. Реже вызывает эрозивно-язвенные поражения ЖКТ по сравнению с обычными НПВП. Амелотекс выпускается в виде раствора для внутримышечного введения. 1 ампула (1,5 мл) содержит в качестве активного вещества 15 мг мелоксикама.
Читать полностью

С.А. Бабанов
ГОУ ВПО «Самарский государственный медицинский университет»

Проблема профессионального стресса особенно остро заявила о себе в настоящее время. Несомненно и очевидно, что в современном постиндустриальном обществе меняется отношение людей к работе, работающие теряют уверенность в стабильности своего социального и материального положения, в гарантированности рабочего места, материального благополучия, обостряется конкуренция за престижную и высокооплачиваемую работу. Параллельно идут процессы узкой специализации в профессии и одновременно глобализации со смежными отраслями, быстро меняются запросы рынка труда.
Человек, встречаясь с какой-то сложностью, не может полноценно реализовать накопившуюся энергию (вызванную физиологическим механизмом стресса), и тогда эта энергия начинает разрушать самого человека. В итоге, вместо вполне нормальных стрессовых реакций человека начинают разрывать на части механизмы дистресса, когда энергия не может реализоваться в каких-то конструктивных действиях [1, 4-11].
Читать полностью

А.Н. Бритов
Государственный научно-исследовательский центр профилактической медицины, Росмедтехнологий, Москва

Можно считать доказанным, что эссенциальная артериальная гипертония (АГ) или гипертоническая болезнь является одним из факторов риска таких тяжёлых органных поражений, как инсульт, коронарная болезнь сердца (КБС), хроническая сердечная недостаточность (ХСН), ишемическая болезнь почек. Это столь же очевидно, как и то, что повышение артериального давления (АД) является частью комплекса метаболических и функциональных расстройств, наряду с дислипидемией (ДЛП), инсулинорезистентностью (ИР), избыточной массой тела, гиперурикемией, изменениями в системе фибринолиза, тахикардией, аритмией и пр.
Читать полностью

Ю.Г. Мухина1, М.И. Дубровская1, А.А. Бабаянц2, В.А. Калинцева1
1 ГОУ ВПО РГМУ, Кафедра детских болезней № 2
2 ГУ НИИ эпидемиологии и микробиологии им. Н.Ф. Гамалеи РАМН

В Российской Федерации болезни органов пищеварения относятся к числу наиболее распространённых заболеваний детского возраста, их частота за последние десять лет возросла на 78 % [1]. В структуре хронической патологии органов пищеварения у детей преобладают заболевания желудка и 12-перстной кишки, доля которых составляет от 58 до 65 %. Наблюдается увеличение частоты тяжёлых и осложнённых форм гастродуоденитов с рецидивирующим течением и устойчивостью к консервативной терапии, что повышает риск инвалидизации с детства и приводит к снижению качества жизни.
Среди этиологических факторов хронических заболеваний желудка и двенадцатиперстной кишки инфекция Helicobacter pylori (НР) играет ведущую роль. Ассоциированные с НР гастродуоденальные заболевания отличаются большим разнообразием клинических, эндоскопических и морфологических проявлений. Хроническая НР инфекция является причиной гастритов в 50-96 %, язвенной болезни двенадцатиперстной кишки в 70-100 % случаев.
Читать полностью