В.Г. Москвичев, Б.Д. Цыганков, Р.Ю. Волохова, А.Л. Верткин
Алкоголь – это анестезия,
позволяющая перенести операцию
под названием жизнь.
Бернард Шоу
Официальные статистические данные последних лет наглядно демонстрируют значительную для нашей страны проблему – рост злоупотребления алкоголем. Распространенность употребления алкоголя в России превышает средние европейские показатели на 50 %. По данным Госкомстата, начиная с 1998 г. отмечается значительное увеличение всех параметров, характеризующих тяжесть алкогольной ситуации в России. Растёт потребление алкоголя, первичная заболеваемость алкоголизмом, частота выявления алкогольных психозов, а также смертность от отравления алкоголем и других причин, связанных с его употреблением.
Нельзя недооценивать влияние алкоголя на репродуктивную функцию. Лица молодого и зрелого возраста – до 40 лет (до 67 % от общего числа больных алкоголизмом) представляют наиболее значимый в биологическом, экономическом и социальном плане контингент населения. В то же время значительная часть (44,3 %) из них не участвует (12,9 % – холосты, 37,3 % – разведены) в важных демографических процессах воспроизводства населения [1].
Способность алкоголя вызывать токсические изменения практически во всех органах и системах обусловлена его химическими свойствами и особенностями его биотрансформации. Молекула этанола – двухатомный спирт, хорошо растворяется как в воде, так и в жирах, и соответственно легко проникает во все ткани и через все тканевые барьеры. Способность растворяться в жирах позволяет этанолу встраиваться в клеточные мембраны и, с одной стороны, изменять их структуру, с другой – влиять на встроенные в мембраны белки, нарушая их функции. Прежде всего, нарушается функционирование белков-рецепторов, белков-переносчиков и мембрансвязанных ферментов. Алкоголь изменяет структуру липидного бислоя, повышает его проницаемость, текучесть. Изменение свойств клеточных мембран в ЦНС и, как следствие, нарушение церебральной нейротрансмиссии определяют токсические свойства этанола при остром отравлении, характеризуемые как наркотические с выраженным седативным эффектом [2].
В биотрансформации этанола принимают участие алкогольдегидрогеназы (присутствуют в крови, слизистой желудка, печени), а также алкогольоксидаза (компонент цитохрома Р 450 гепатоцитов), которые окисляют этанол до ацетальдегида. В свою очередь, ацетальдегид окисляется альдегиддегидрогеназой до ацетата, который далее включается в цитратный цикл с образованием макроэргических связей.
Включение этанола в энергетические процессы в клетке приводит, с одной стороны, к получению энергии, не сопровождающейся адекватным количеством питательных веществ. (С энергетической точки зрения, человек может жить только за счет спирта, с биологической – «пустая» энергия становится причиной нехватки питательных веществ, дистрофии, с клинической – практически невозможно встретить больного с хронической алкогольной интоксикацией без клинически значимого гиповитаминоза, прежде всего витаминов группы В.) С другой стороны, участие этанола в энергетических процессах приводит к нарушению окислительно-восстановительного потенциала клетки и одновременному нарушению обмена белков, жиров и углеводов. Значительно снижается синтез белка. Следует учитывать, что у больных алкоголизмом поступление белка с пищей уже значительно снижено, фактически человек живет за счет «алкогольных» калорий. Останавливается липолиз – алкоголь становится альтернативным топливом, в результате чего накапливаются жирные кислоты и триглицериды, это приводит к формированию жировой дистрофии печени, гиперлипидемии, повышая тем самым риск развития атеросклероза. Параллельно развиваются гипогликемия и лактатацидоз [3, 4].
Все перечисленные механизмы приводят к нарушению нейротрансмиссии, повреждению и некрозу клетки, склеротическим изменениям, снижению иммунитета, склонности к гнойно-воспалительным заболеваниям.
Следует отметить, что образующийся в результате окисления этанола ацетальдегид обладает высокой токсичностью. Его присутствие в крови является повреждающим фактором, запускающим свободнорадикальное повреждение клеточных мембран. Непосредственное влияние свободных радикалов на мозговую ткань может выражаться в отеке мозга, гибели нейронов, повреждении гематоэнцефалического барьера. Кроме того, обнаружено действие ацетальдегида на микроструктуры клеток организма, в т. ч. на микротрубочки нервных клеток и их отростков, что также является механизмом его цитотоксичности. Известна способность ацетальдегида тормозить репарацию ДНК, ускоряя клеточный апоптоз.
Повреждение практически всех органов обусловлено перечисленными свойствами этанола и ацетальдегида [4]. Масштаб разрушений, причиняемых ацетальдегидом (например, наличие и тяжесть похмельного синдрома), определяется количеством альдегиддегидрогеназы и скоростью окисления ацетальдегида.
Начиная обсуждение темы о половых различиях, следует отметить, что такие различия имеют значение уже на этапе поступления алкоголя в организм.
Расположенная в слизистой желудка алкогольдегидрогеназа IV типа имеет наибольшее сродство к этанолу и метаболизирует 19,3 % алкоголя, переводя его в ацетальдегид. Накопление ацетальдегида в слизистой желудка приводит к нарушению кровоснабжения слизистой, снижению секреции слизи, повышению секреции соляной кислоты, повышению проницаемости слизистой для ионов водорода, уменьшению содержания простагландинов. Такие изменения становятся причиной алкогольного гастрита, язвенной болезни и желудочно-кишечного кровотечения.
У женщин содержание алкогольдегидрогеназы желудка изначально снижено, причиной этого считают тормозящее влияние эстрогенов [7]. Более того, снижение фермента становится особенно выраженным в предменструальный период, и именно в это время (так называемое предменструальное напряжение) регистрируется возрастание влечения к алкоголю у женщин, им злоупотребляющих. Следствием пониженного содержания алкогольдегидрогеназы у женщин является более полное всасывание алкоголя в желудочно-кишечном тракте, что приводит к более высокой концентрации алкоголя в крови при условии принятия равных доз с мужчинами. Кроме того, происходит понижение содержания антидиуретического гормона в слизистой желудочно-кишечного тракта, что влечет за собой расширение сосудов слизистой и усиление всасывания. Однако, с другой стороны, риск поражения собственно слизистой желудка при этом заметно снижается.
Более высокую концентрацию этанола в крови у женщин по сравнению с мужчинами (при условии приема одинаковой дозы алкоголя), отношение которых составляет 4:3, можно объяснить не только большой долей всасывания выпитого этанола, но и нижеследующими факторами:
• эстрогены, взаимодействуя с алкогольдегидрогеназами, уменьшают их активность, что повышает время жизни этанола в крови [7];
• меньшая масса тела и меньшее содержание воды в женском организме уменьшает объем распределения этанола, что также повышает его концентрацию [8].
Из приведенной схемы (см. рисунок) следует, что не только концентрация этанола в женском организме оказывается выше, нежели в мужском, но и то, что более длительным оказывается время жизни самого этанола. Однако рано или поздно,весь этанол окисляется до ацетальдегида, который уже в свою очередь будет оказывать токсическое действие в условиях меньшего объема распределения, так же как и этиловый спирт. Соответственно для женщин требуются меньшие дозы этанола – как для развития алкогольного опьянения (в т. ч. выраженного – отравления), так и для формирования алкогольной зависимости и алкогольобусловленных поражений соматоневрологической сферы – так называемой алкогольной поливисцеропатии.
Алкогольная поливисцеропатия – комплекс соматических заболеваний, причиной которых является токсическое влияние алкоголя в условиях хронической алкогольной интоксикации (ХАИ).
Обычно алкоголизм и ХАИ «ходят рука об руку», но в ряде случаев они могут существовать автономно. Это возможно в тех случаях, когда последствия ХАИ несколько «опережают» развитие алкогольной зависимости. В лечении собственно алкоголизма участвуют нарколог и психиатр, в ряде случаев – токсиколог. С проявлениями ХАИ в той или иной степени приходится сталкиваться врачам практически всех специальностей и особенно терапевтам и неврологам. Однако даже в неонатологии существует понятие алкогольного синдрома плода.
В связи с вышесказанным не вызывает удивления тот факт, что ВОЗ называет для женщин значительно меньшие безопасные дозы алкоголя, чем для мужчин – 14 порций против 21 порции в неделю. Согласно рекомендациям ВОЗ одна порция алкоголя эквивалентна 150 мл сухого вина, или 250 мл пива, или 40 мл 40 % алкогольного напитка. Значительно отличающиеся дозы для женщин и мужчин приводятся ВОЗ при характеристике величин, критических для развития поражений внутренних органов (табл. 1).
Безусловно, все приведенные особенности метаболизма этанола у женщин отражаются на формировании и течении у них алкогольной зависимости, имеющей свои особенности. У женщин вдвое чаще, чем у мужчин, встречается наследственная отягощенность алкоголизмом (по данным разных исследователей, достигает 90 %). Особенно ярко это прослеживается по отношению наличия алкоголизма у матери: составляющая в таких случаях вероятность развития алкоголизма для мужчин равна 5 % случаев, тогда как у женщин этот показатель достигает 22 % [6]. В свою очередь, наследственная отягощенность обуславливает более тяжелое клиническое течение алкоголизма, в т. ч. минимальные сроки ремиссий, меньшую эффективность терапии и т. п. [6]. Кроме того, алкогольная зависимость у женщин гораздо чаще является вторичной по отношению к другим психическим расстройствам, в частности депрессивным эпизодам, в отличие от мужчин, у которых преобладают антисоциальные виды поведения [6]. Характерной чертой женского алкоголизма является тот факт, что пациентки редко ищут помощи. Так, среди пациентов, получающих лечение по поводу алкоголизма, женщины составляют всего 25 %. Следует отметить, что соотношение злоупотребляющих алкоголем женщин и мужчин в Европе и США, по официальным данным, приближается к 1:2, хотя еще в недавнем прошлом это соотношение составляло 1:12 и менее. Трудно предположить, что Россия может существенно отличаться в лучшую сторону, по официальным данным на 2005 г., подобное соотношение женщин и мужчин составляет 1:5. [5] Сложившаяся ситуация может объясняться тем, что страдающие алкоголизмом женщины попросту не обращаются за необходимым лечением и не попадают в статистическую отчетность.
Основным объяснением этого феномена может являться резкое неприятие обществом женского алкоголизма, что зачастую вызывает у пациенток чувство стыда, глубокой вины и объясняет скрытное злоупотребление алкоголем в одиночестве. Любой врач стационара, имеющий дело с больными алкоголизмом, знает, что мужчина-алкоголик редко бывает одинок, чаще всего у него имеется семья, разделяющая с ним груз его заболевания. Для женщины же алкоголизм очень часто становится гарантией одиночества – крайне редко врач может увидеть родственников или близких, спрашивающих, как они могут помочь ей вылечиться.
Для уточнения распространенности больных с алкогольной патологией в условиях общесоматического стационара были проанализированы истории болезней пациентов, госпитализированных в связи с неотложными состояниями, связанными с употреблением этанолом, за 2005 г. Также были проанализированы 197 протоколов патологоанатомических вскрытий умерших больных с алкогольной поливисцеропатией, подтвержденной на секции.
Всего за 2005 г. в реанимационном отделении ГКБ № 50 было пролечено 756 больных с отравлением этанолом или с абстинентным синдромом, что по общему количеству и койко-дням составило 20 % от всех больных, пролеченных в реанимационном отделении. Женщины от общего числа больных составили 13 %. Большинство больных (97 %) по разрешению неотложной ситуации были переведены в соматические отделения. Несмотря на проводимые лечебные мероприятия, 3 % больных умерли.
При анализе гендерных различий среди больных, госпитализированных с неотложными состояниями, связанными с употреблением этанола, а также среди умерших больных, для которых диагноз алкогольная поливисцеропатия был подтвержден при патологоанатомическом исследовании, были получены следующие данные (табл. 2).
При сравнении возрастных характеристик выявлено, что:
• мужчины с неотложными состояниями, связанными с употреблением алкоголя, госпитализируются в стационар в 7 раз чаще, чем женщины;
• тем не менее, по секционным данным, мужчин с хронической алкогольной интоксикацией только в 4 раза больше, чем женщин.
Полученные данные можно трактовать следующим образом: у трети женщин, злоупотребляющих алкоголем, заболевание протекает без ярких, характеризующих зависимость алкогольных «эксцессов», таких как отравление или запой с последующим тяжелым абстинентным синдромом, которые могут быть причиной госпитализации в соматический стационар (табл. 3).
При анализе больных, госпитализированных с неотложными состояниями, связанными с употреблением этанола, в общесоматический стационар, обращает внимание увеличение доли женщин среди больных с алкогольным делирием (табл. 4). При более подробном анализе больных с алкогольным абстинентным синдромом с развитием делирия или без него были обнаружены достоверные различия.
Анализируя причины летальных исходов больных с алкогольной поливисцеропатией, верифицированной по результатам патологоанатомического исследования, были получены данные, результаты которых приведены в табл. 5.
Достоверных различий в причинах смерти у мужчин и женщин не получено, однако имеется тенденция к большей частоте алкогольного поражения печени у женщин и алкогольного панкреатита – у мужчин.
Нарушения дыхательной системы при длительном алкогольном воздействии обусловлены повреждением отофарингеальной микрофлоры, аспирацией, нарушением механического и целлюлярного удаления микроорганизмов из легких, снижением гуморального и клеточного иммунитета. Практически всегда у больной с ХАИ развивается хронический бронхит, а при достаточном стаже – пневмосклероз.
Характерной особенностью пневмоний у больных алкоголизмом является длительное ее течение без четкой клинической картины. У таких больных часто отсутствует лихорадка. Кроме того, пневмонии у таких больных имеют склонность к абсцедированию. Как видно из приведенных выше данных, пневмония является второй по частоте причиной смерти у больных с алкогольной поливисцеропатией.
Особенно опасны пневмонии, развивающиеся у больных алкогольными психозами (особенно алкогольным делирием). У находящегося в психомоторном возбуждении больного, часто вынужденно фиксированного и к тому же находящегося под воздействием транквилизаторов и антипсихотических препаратов, резко нарушается дренажная функция трахеобронхиального дерева. Не менее частой и важной причиной развития пневмонии является аспирация [3, 9].
Артериальная гипертензия – наиболее распространенная патология сердечно-сосудистой системы (ССС) у больных ХАИ. Механизм повышения артериального давления у таких больных не до конца понятен. Считается, что определенный вклад вносит повышение активности симпатической нервной системы, ренин-ангиотензин-альдостероновой системы, нарушение транспорта кальция в сосудистой стенке и снижение синтеза азота. В любом случае доказано, что ежедневное потребление не менее 20 г чистого этанола ведет к стойкому повышению как систолического, так и диастолического давления.
Прием большого количества алкоголя или абстинентный синдром часто сопровождаются повышением артериального давления, способным привести к поражению органов-мишеней (гипертоническая энцефалопатия, острое нарушение мозгового кровообращения, острый коронарный синдром, острая сердечная недостаточность, расслаивающая аневризма аорты).
Несмотря на распространенное представление о том, что алкоголь «защищает» сосуды от атеросклероза, в многочисленных исследованиях показано, что ХАИ является независимым фактором риска развития ишемической болезни сердца (ИБС). Как уже обсуждалось, этанол стимулирует синтез триглицеридов и холестерина. В низких дозах – 12-15 г чистого этанола в сутки – он действительно улучшает липидный профиль снижения агрегационной способности тромбоцитов. В наибольшей степени это благоприятное влияние выражено у мужчин 50-60 лет при употреблении в вышеприведенных умеренных дозах красного сухого вина. Наименьший риск ИБС у женщин отмечается при ежедневном потреблении 10 г этанола, у мужчин – 25 г.
Одновременно не подлежит сомнению, что продолжение приема алкоголя на фоне уже имеющейся ИБС ухудшает прогноз заболевания. У таких больных алкоголь в сочетании с физической нагрузкой может приводить к безболевым инфарктам миокарда, во-первых, вследствие того, что алкоголь сам по себе является анестетиком, во-вторых, благодаря алкогольной нейропатии, при которой первыми поражаются чувствительные нервные волокна. Следует знать, что нитроглицерин и клофелин в сочетании с алкоголем вызывают ослабление коронарного кровотока [1, 3].
Нарушение сердечного ритма и проводимости при ХАИ могут быть связаны как с ИБС или с алкогольной кардиомиопатией, так и существовать изолированно в рамках синдрома «праздничного сердца».
Нарушению сердечного ритма способствуют следующие процессы:
• встраивание этанола в мембраны и снижение продолжительности потенциала действия;
• влияние этанола и ацетальдегида на связывание кальция с миофибриллами;
• повышение уровня катехоламинов и потенцирование алкоголем их токсического действия на миокард;
• гипомагниемия, гипокалиемия, развивающиеся во время и после алкогольного эксцесса.
При синдроме «праздничного сердца» ритм обычно восстанавливается после коррекции электролитных нарушений.
Алкогольная кардиомиопатия обычно развивается при злоупотреблении алкоголем более 10 лет (в последнее время имеется четкая тенденция к снижению этого срока). В патогенезе поражения сердца участвуют два механизма: инфильтрация миокарда жировой тканью с дегенерацией кардиомиоцитов и тиаминзависимое поражение вегетативной нервной системы.
Клинически алкогольная кардиомиопатия проявляется недостаточностью кровообращения по большому и малому кругам. Принципы терапии такие же, как и при лечении дилатационной кардиомиопатии другой этиологии. Необходимым условием эффективности лечения является отказ от употребления алкоголя.
Так как больные с поражением сердца продолжают злоупотреблять алкоголем и не соблюдают режим лечения, сердечная недостаточность быстро прогрессирует, приводя к инвалидизации больного [1, 3, 9].
При анализе состояния ССС больных с алкогольной поливисцеропатией, по данным патологоанатомического исследования, получены данные, отраженные в табл. 6.
При анализе связи алкогольной кардиомиопатии и ИБС у умерших больных с алкогольной поливисцеропатией по данным патологоанатомического исследования была обнаружена достоверная обратная связь: кардиомиопатия у пациентов с ХАИ развивается чаще в отсутствие ИБС (табл. 7).
При анализе зависимости наличия заболевания сердца (алкогольная кардиомиопатия или ИБС) у умерших больных с алкогольной поливисцеропатией по данным патологоанатомического исследования было обнаружено, что сердце у таких больных достоверно чаще (р Наиболее хорошо изучена патология желудочно-кишечного тракта у злоупотребляющих алкоголем лиц. Поражение слизистой желудка в виде алкогольного гастрита или язвы обусловлено прямым токсическим воздействием не только алкоголя, но и ацетальдегида, образующегося при участии алкогольдегидрогеназы IV типа, упоминавшейся выше.
ХАИ является независимым фактором риска развития язвенной болезни желудка и 12-перстной кишки, осложняет течение Helicobacter pylory – ассоциированного поражения слизистой, препятствует рубцеванию язвы, способствует ее рецидивированию [3].
Благодаря уже упоминавшейся алкогольассоциированной полинейропатии, а также склонности к обезболиванию алкоголем, у таких больных повышен болевой порог, и обострение заболевания может проявляться язвенным кровотечением.
Другие не менее частные причины желудочно-кишечного кровотечения у больных с ХАИ – синдром Меллори-Вейса (надрыв слизистой кардиального отдела пищевода в результате упорной рвоты), синдром Берхава (разрыв всех слоев пищевода) и кровотечение из варикозно расширенных вен пищевода. Синдром Меллори-Вейса и Берхава часто развиваются на фоне абстинентного синдрома, для которого характерна повторная рвота. Если у больного с клиникой алкогольного абстинентного синдрома вместо гипертонии регистрируется гипотония, в первую очередь необходимо исключить желудочно-кишечное кровотечение [3, 9].
Гепатоцит – основное место, где происходит окисление этанола с образованием ацетальдегида, поэтому «основной удар» приходится именно на печень. Наибольшие изменения наблюдаются в центролобулярной зоне, в этой же зоне происходит некроз гепатоцитов. Согласно полученным и приведенным нами выше данным, поражение печени – основная причина смерти больных с алкогольной поливисцеропатией.
Выделяют следующие факторы риска алкогольной болезни печени [3]:
• употребление алкоголя в дозах, превышающих 40-60 г этанола ежедневно для мужчин и 20 г для женщин;
• пол – у женщин склонность к прогрессированию выше;
• генетический полиморфизм ферментов, метаболизирующих алкоголь;
• применение препаратов, метаболизирующихся в печени;
• инфекция гепатотропными вирусами;
• иммунные факторы;
• дефицит пищевых веществ.
Жировая дистрофия печени – потенциально обратимое состояние, развивается при употреблении 50-60 г чистого этанола ежедневно. Морфологически отмечается накопление жира в гепатоцитах вследствие остановки окисления жирных кислот, вызываемой алкоголем. Наряду с крупнокапельным ожирением гепатоцитов, имеет место перицеллюлярный фиброз вокруг центральных вен, нейтрофильная инфильтрация междольных, а иногда и внутридольных (вокруг гепатоцитов) отделов печени, набухание гепатоцитов, отложение в них гиалиновых телец Мэллори.
Клиническое течение самого жирового гепатоза обычно бессимптомное. Отмечается увеличение содержания в сыворотке крови гамма-глутамилтранспептидазы, умеренное повышение активности сывороточных трансаминаз и щелочной фосфатазы. Прекращения приема алкоголя обычно достаточно для полной регрессии заболевания.
Острый алкогольный гепатит обычно развивается в случае, когда печень не способна метаболизировать индивидуально токсическую дозу этанола. Чаще всего развивается вместе с абстинентным синдромом. Возможно фульминантное (молниеносное) течение заболевания с крайне неблагоприятным прогнозом. При фульминантном гепатите быстро развивается печеночная энцефалопатия, возможно развитие портальной гипертензии по синусоидальному типу, геморрагического и гепаторенального синдромов.
Алкогольный цирроз печени развивается при потреблении 80-100 г этанола в сутки в течение 10-15 лет. У больных с ХАИ цирроз печени может формироваться на фоне фиброза без промежуточного этапа в виде алкогольного гепатита. Фиброз развивается в результате трансформации жировых клеток Ито (липоцитов печени) в фибробласты и миофибробласты. Синтез коллагена стимулируется гипоксией и некрозом клеток, а также продуктами перекисного окисления липидов.
Осложнения включают следующие синдромы:
• синдром портальной гипертензии, проявляющийся варикозным расширением вен пищевода, желудка, геморроидального сплетения, кровотечениями из расширенных вен, спленомегалией. Характерно развитие венозных коллатералей передней брюшной стенки;
• отечно-асцитический синдром, проявляющийся скоплением жидкости в брюшной полости и периферическими отеками;
• синдром печеночной энцефалопатии, при котором нарушаются циклы сна и бодрствования, обнаруживается конструктивная апраксия, хлопающий тремор. При прогрессировании нарастают нарушения сознания вплоть до печеночной комы;
• синдром нарушения белково-синтетической функции печени, проявляющийся гипоальбуминемией, гипопротеинемией, кровоточивостью;
• гепаториенальный синдром – прогрессирование почечной недостаточности [3, 9].
При анализе алкогольного поражения печени у умерших больных с алкогольной поливисцеропатией по данным патологоанатомического исследования (табл. 8) отмечается тенденция к увеличению смертельных случаев алкогольной болезни печени среди женщин в сравнении с мужчинами.
В настоящее время принято считать дебют алкогольного панкреатита – потенциально обратимым острым панкреатитом, который, однако, при продолжении алкоголизации ведет к необратимому изменению поджелудочной железы.
Алкоголь и его метаболиты (ацетальдегид) влияют на сфинктер Одди, протоки железы, ацинарные клетки железы, вызывая внутрипротоковую гипертензию.
Алкогольный панкреатит возникает при длительном ежедневном приеме не менее 7 г чистого этанола для женщин и 20 г – для мужчин, однако возможен и после однократного массивного «возлияния» без алкогольного анамнеза. Обычно злоупотребление алкоголем в течение нескольких лет приводит к осаждению белков внутри протоков поджелудочной железы. Со временем отложения белков становятся более распространенными, что вызывает гистологические изменения. Через 3-5 лет (у женщин раньше, чем у мужчин) развивается первый клинический приступ панкреатита, обусловленный преждевременной активацией ферментов поджелудочной железы. При этом трипсин и фосфолипаза А2 обуславливают некроз тканей, эластаза – разрушение стенок кровеносных сосудов и геморрагический синдром.
Различают отечную и некротическую формы панкреатита. При отечном панкреатите воспаление ограничивается поджелудочной железой, летальность составляет 5 %. При некротическом панкреатите воспалительный процесс выходит за пределы железы, повышая летальность до 50 %. В таком случае экссудат проникает в забрюшинную клетчатку или, реже, в брюшную полость, вызывая химическое повреждение, увеличение проницаемости сосудов, секвестрации жидкости, гиповолемию и шок. В первые несколько дней смерть наступает вследствие шока, почечной недостаточности, респираторного дистресс-синдрома легких (фосфолипаза А2 повреждает еще и альвеолярные мембраны легких).
После первой недели заболевания на первый план выходят осложнения некроза поджелудочной железы: вторичное инфицирование нежизнеспособных тканей (обычно грамотрицательная флора), кистоид поджелудочной железы – скопление панкреатической жидкости и тканевого детрита, отграниченное капсулой из фиброзной стенки и сосудов, опасный инфицированием, кровотечением и перфорацией.
Характер течения алкогольного хронического панкреатита непостоянен, в первые годы часто отмечаются его рецидивы. По мере прогрессирования панкреатита, гибели паренхимы поджелудочной железы заболевание приобретает безрецидивное течение с постоянными болями и функциональными расстройствами: внешнесекреторной панкреатической недостаточностью; скрытым или явным сахарным диабетом, реже – гипогликемическим синдромом; симптомами холестаза; нарушениями дуоденальной проходимости; сегментарной портальной гипертензией; воспалительными и гнойными осложнениями [3, 9].
При анализе алкогольных поражений поджелудочной железы в группе умерших больных с патологоанатомически установленной алкогольной поливисцеропатией (табл. 9), отмечена тенденция к увеличению смертельных случаев алкогольного панкреатита среди мужчин по сравнению с женщинами.
Таким образом, проблема алкогольобусловленных заболеваний в общесоматическом стационаре представляется актуальной междисциплинарной дисциплиной, в которой пол пациента играет важную, а порой и ключевую роль. Для уточнения роли гендерных различий в развитии алкогольной поливисцеропатии необходимо проведение дальнейших более многочисленных исследований. Но уже выявленные различия алкогольобусловленных поражений соматической сферы у женщин и мужчин дают основание для различной тактики ведения разнополых больных как в терапевтическом, так и наркологическом стационаре (в первую очередь – профилактика декомпенсации органов-мишеней).
Литература
1. Артемчук А.Ф. Распространенность сердечно-сосудистой патологии у больных алкоголизмом. М.: Медицина, 1999. С. 289-295.
2. Нейрохимия / под ред. И.П. Ашмармна. М.: Изд-во ин-та Биомедицинской химии РАМН, 1996. С. 415-423.
3. Лужников Е.А., Костомарова Л.Г. Острые отравления: руководство для врачей. М.: Медицина, 1989. С. 278-286.
4. Огурцов П.П., Жиров И.В. Неотложная алкогольная патология. СПб.: Невский Диалект, 2002. 118 с.
5. Альтшулер В.Б. Женский алкоголизм // Лекции по наркологии. 2-е изд. / под ред. Н.Н. Иванца. М.: Нолидж. 2000. С. 116-134.
6. Альтшулер В.Б. Клиника алкоголизма // Руководство по наркологии / под ред. Н.Н. Иванца. Т. 1. М.: Медпрактика-М, 2002. С. 203-232.
7. Thomasson, H.R. Gender differences in alcohol metabolism: physiological responses to ethanol // Recent Developments in Alcoholism / M. Galanter, ed. Plenum Press, New York, 1995. V. 12. P. 163-179.
8. Ely M., Hardy R., Longford N.T., Wadsworth M.E.J. Gender differences in the relationship between alcohol consumption and drink problems are largely accounted for body water // Alcohol and Alcoholism. 1999. V. 34. №. 6. P. 894-902.
9. Алкоголизм: руководство для врачей / под ред. Г.В. Морозова, В.Е. Рожнова, Э.А. Бабаяна. М.: Медицина, 1983. 432 с.