С.З. Бурневич, Б.Б. Орлов, Ю.Н. Игнатенко, К.В. Кирсанов, С.С. Койава
Кафедра факультетской хирургии с курсами анестезиологии-реаниматологии и хирургической флебологии РГМУ, Москва

Последнее десятилетие ознаменовано качественно новым этапом комплексных исследований в такой проблемной области абдоминальной хирургии, как неотложная панкреатология. Спектр основных направлений научных и практических исследований включает не только изучение различных сторон пато- и танатогенеза заболевания и его осложнений [1, 17], но и совершенствование методов диагностики, вариантов интенсивной терапии и тактики хирургических вмешательств при панкреонекрозе (ПН).
Но мере накопления клинического материала достижения технического прогресса обусловили внедрение в клиническую практику новых высокоинформативных технологий диагностики и аппаратного лечения, что явилось предметом обсуждения различных сторон ведения больных ПН [2, 5, 11]. Наиболее важным итогом оценки происходящих в неотложной панкреатологии событий следует считать рассмотрение вопросов стандартизации, построенных на принципах доказательной медицинской практики [5, 9], которые позволяют из лавинообразного числа сообщений о результативности различного рода диагностических и лечебных мероприятий выделить наиболее действенные и обоснованные к обязательному клиническому применению [4, 10].
Объективным результатом такого рода исследований является разработка рекомендаций, которые характеризуются убедительностью информации не только потому, что они разработаны ведущими экспертами или авторитетами в этой области неотложной хирургии, но в первую очередь потому, что представляют данные мировой литературы, классифицированной по степени доказательности полученных выводов [11]. В частности, к такого рода публикациям следует отнести международную классификацию по острому панкреатиту (Атланта, 1992) [8|, руководства по диагностике и лечению острого панкреатита в Великобритании (1998) [10], Германии (1999) [18], Японии (2002) [11], Международной ассоциации панкреатологов (1999, 2002) [9, 16].
На IX Всероссийском съезде хирургов (2000) [5] результатом обсуждения этой проблемы явился проект решений форума по вопросам «Стандартизации диагностики и лечения острого панкреатита» [4], которому предшествовало анкетирование хирургических учреждений России, где основными темами для обсуждения явились вопросы эпидемиологии, классификации, оценки тяжести заболевания, оптимального алгоритма диагностики, вариантов консервативной и хирургической тактики при ПН [3]. Спустя три года на Международном хирургическом конгрессе (2003) сотрудниками кафедры факультетской хирургии РГМУ проведено этапное анкетирование, имеющее своей целью получение новейшей информации о состоянии медицинской помощи при ПН в учреждениях РФ в сравнительном аспекте того спектра «стандартов», которые были изложены в проекте решений хирургического съезда.

Материал и методы
В анкету включено 15 вопросов по актуальным проблемам неотложной панкреатологии по следующей тематике:
1) эпидемиология;
2) арсенал методов лабораторной и инструментальной диагностики;
3) оценка степени тяжести состояния больного;
4) классификация;
5) использование методов экстракорпоральной детоксикации;
6) режимы антибактериальной профилактики и терапии;
7) показания к лапаротомному вмешательству при стерильном ПН;
8) выбор методов дренирования забрюшинного пространства при распространенном или ограниченном, инфицированном или стерильном ПН;
9) отношение к созданию специализированных «штатных» центров для лечения больных с «тяжелыми» формами ПН.
В отличие от анкетирования, проведенного в 1999-2000 гг., когда анкета была направлена в ВУЗы РФ для предоставления на хирургические кафедры, в настоящем исследовании она была адресована широкому кругу хирургов, имеющих определенный опыт лечения больных с ПН.

Результаты и их обсуждение
Результаты анкетирования включали анализ ответов 92 респондентов, средний стаж работы которых в неотложной панкреатологии составил в среднем 20 и более лет.
По единодушному признанию хирургов, число больных ПН имеет существенную тенденцию к увеличению (75 % опрошенных), и только 17 % респондентов отметили, что это число не изменяется. В частности, 30 % респондентов сообщили, что ежегодное число больных ПН, госпитализированных в стационар, превышает 40 человек. Меньшую удельную значимость – 21, 15, 18 и 15 % – составляет среднее число больных, соответствующее 15, 15-20, 20-30 и 30-40 пациентам с ПН в год. Представленные данные убедительно подтверждают высокую социальную и экономическую значимость проблемы, и прежде всего в аспекте своевременной диагностики ПН и четкой верификации заболевания по критерию распространенности и инфицирования [4, 16].
Анализ частоты применения методов лабораторной диагностики показал, что традиционными методами ферментной диагностики остается определение в крови (моче) активности общей амилазы (96 %), тогда как использование более специфических для диагностики острого панкреатита ферментов (панкреатической амилазы, липазы/эластазы крови) отметили соответственно 51 и 28 % респондентов. Важно отметить тот положительный факт, что 66 % опрошенных хирургов имеют в своем диагностическом арсенале тест определения концентрации С-реактивного белка в крови больного, который на сегодняшний день признан в качестве стандарта лабораторной дифференциальной диагностики интерстициального и некротического панкреатита и соответственно объективной оценки тяжести заболевания [9, 10]. Определение в крови уровня прокальцитонина использует лишь 7 % респондентов, что мы объясняем как дороговизной метода, так и низкой информированностью врачей о его важной дифференциально-диагностической значимости в раннем выявлении бактериального инфицирования при ПН [18].
Среди инструментальных методов диагностики ПН лидирующие позиции занимает УЗИ (85 %) и лапароскопия (86 %). Важно отметить, что возросла частота использования наиболее точных и высокоинформативных методов визуальной диагностики. Так, компьютерную томографию при ПН применяют в каждом втором лечебном учреждении (53 %), а частота использования магнитно-резонансной томографии составляет 34 %. Больше половины респондентов (53 %) используют метод диагностических пункций забрюшинного пространства, 66 % опрошенных хирургов – эндоскопическую ретроградную холангиопанкреатографию и только 9 % – ангиографию.
По-прежнему относительно низкой остается частота использования многофакторных систем-шкал для стандартизированной оценки степени тяжести больного ПН – APACHE II (38 %), SAPS (27 %), Ranson (22 %) и Glasgow (Imrie) (10 %). В сравнительной характеристике этих данных следует отметить результаты опроса хирургов южных районов Великобритании, которые показали, что только в 19 % учреждений используют многофакторные системы-шкалы для объективной стратификации больных с «тяжелым» панкреатитом [15]. Это объясняется трудоемкостью исследований [9], а также ограниченными возможностями индивидуального прогноза при использовании систем Hanson и Glasgow [17].
По сравнению с данными опроса хирургических школ РФ 2000 г., по результатам которых только 53 % опрошенных хирургов были согласны с обоснованностью международной классификации острого панкреатита (Атланта, 1992 г.) для применения в повседневной клинической практике, установлено, что на сегодняшний день уже 87 % респондентов используют ее в систематизации больных острым панкреатитом. Аналогичные тенденции практического «признания» этой классификации наблюдаются в Европе и Америке [10, 17].
Среди относительного «узкого» спектра патогенетически обоснованных методов комплексного консервативного лечения больных ПН особого внимания заслуживает применение средств «экстракорпоральной детоксикации» [4-6], доказательный уровень оценки эффективности которых не получил должного освещения в мировой литературе [17, 18]. Опрос показал, что 73 % респондентов используют следующий арсенал этих методов заместительной терапии при ПН: плазмаферез (94 %) и гемосорбцию (51 %), лимфосорбцию (21 %), УФО крови (19 %), лазерное облучение крови (15 %).
Обсуждая вопросы рациональной профилактики и лечения септических осложнений ПН (при отсутствии данных микробиологических исследований и антибиотикограммы), установлено, что большинство хирургов в качестве «препаратов первой очереди» применяют цефалоспорины (32 %) и метронидазол (27 %), затем следуют фторхинолоны (19 %) и карбапенемы (19 %), антимикотические средства в первую очередь используют только 3 % хирургов. Отмечено, что по сравнению с опросом 2000 г. [3] в два раза возросла частота первоочередного использования карбапенемов, фторхинолонов, метронидазола и противогрибковых препаратов, тогда как удельный вес цефалоспоринов остался неизменным, а аминогликозиды практически исключены из этого режима антибактериальной профилактики и терапии ПН. Полученные данные соответствуют большинству рекомендуемых к применению режимов антибактериальной профилактики и терапии ПН [4, 12], эффективность которых в снижении числа септических осложнений и летальности имеет доказательный уровень оценки результатов комплексного лечения [14].
Наиболее дискуссионными остаются вопросы хирургического лечения больных ПН в различных его аспектах [1-6, 16, 17]. На вопрос: «Являетесь ли Вы сторонником тактики лапаротомного вмешательства при стерильном ПН при отсутствии эффекта от проводимой консервативной терапии», – отрицательно ответили 74 % хирургов. В этих ситуациях в качестве альтернативы лапаротомии 74 % хирургов используют лапароскопическую санацию брюшной полости (48 % из них сочетают ее с дренированием сальниковой сумки) и 26 % транскутанную пункцию или дренирование забрюшинного пространства под УЗ или КТ-контролем. В контексте полученных данных следует отметить, что мировой опыт использования транскутанных дренирующих вмешательств при распространенном ПН недостаточен для объективного свидетельства в пользу их эффективности [1, 7, 9, 11].
Наиболее единодушны хирургии в выборе дренирующих операций при распространенном инфицированном ПН: 82 % опрошенных используют «открытые» их варианты. В условиях распространенного стерильного ПН только 40 % хирургов предпочитают «открытые» хирургические вмешательства и 60 % респондентов используют «закрытые», в том числе под УЗ и КТ-контролем, дренирующие операции. В связи с полученными данными необходимо отметить, что для большинства хирургов фактор «стерильности» даже при распространенном характере некротического процесса является ведущим в преимущественном выборе малоинвазивных методов дренирования забрюшинного пространства [8, 16].
При ограниченном стерильном ПН обоснованно преимущественное использование хирургами «закрытого» (86 %) метода дренирования. В свою очередь, при панкреатическом абсцессе по-прежнему большинство хирургов (61 %) отдают предпочтение «открытым» методам.
Поскольку в большинстве ситуаций «открытого» дренирования, наиболее часто используемого при гнойно-септических осложнениях ПН, как правило, применяют тампон Микулича, то важным элементом предлагаемой анкеты являлся вопрос о целесообразности и месте его использования. Опрос показал, что 65 % хирургов являются противниками применения тампона Микулича, причем мотивация этой позиции не требует обсуждения. В свою очередь, 35 % респондентов, являющихся «сторонниками» его использования, указали ситуации, в которых применение тампона наиболее целесообразно и оправданно. Это: забрюшинная флегмона, диффузное кровотечение, распространенный ПН.
Учитывая опыт работы зарубежных коллег [10, 16], наиболее важным явилось обсуждение необходимости, целесообразности и обоснованности создания специализированных «штатных» отделений, в которых бы концентрировались больные с «тяжелыми» формами ПН. Среди сторонников этой позиции в неотложной панкреатологии 77 % считают, что создание такого учреждения возможно на базе областной больницы или городского центра скорой медицинской помощи. Противники аргументируют свою позицию высокой стоимостью и трудоемкостью лечения одного подобного больного, что, несомненно, скажется на дефиците средств обеспечения.
В заключение необходимо отметить, что 80 % опрошенных хирургов в своей практической деятельности используют рекомендации положений «Стандартизации диагностики и лечения больных панкреонекрозом», изложенных на IX Всероссийском съезде хирургов (2000) [4], что объективно подтверждает результаты настоящего анкетирования.

Литература:
1. Данилов М.В. Дискуссионные вопросы хирургии острого деструктивного панкреатита // Анналы хирургической гепатологии. 2001. Т. 1. С. 125-130.
2. Кубышкин В.А. Панкреонекроз. Итоги дискуссии // Анналы хирургической гепатологии. 2002. № 2. С. 93-95.
3. Савельев B.C., Филимонов М.И., Гельфанд Б.Р., Бурневич С.З., Цыденжапов К.П., Орлов Б.Б. Панкреонекроз – актуальные вопросы классификации, диагностики и лечения // Consilium medicum. 2000. № 7. С. 293-298.
4. Савельев B.C., Филимонов М.И., Гельфанд Б.Р., Бурневич С.З. Деструктивный панкреатит. Стандарты диагностики и лечения // Анналы хирургической гепатологии. 2001. Т. 6. № 2. С. 115-122.
5. Тезисы докладов IX Всероссийского съезда хирургов. Волгоград, 2000. С. 327.
6. Тезисы Международного хирургического конгресса. М., 2003.
7. Ammori B.J. Pancreatic surgery in the laparoscopic era. / J. Pancreas (online). 2003. 4 (6). P. 187-192.
8. Bradley E.L. II1 A clinically based classification system for acute pancreatic // Summary оf the international symposium on acute pancretitis. Atlanta, September 11-13. 1992. P. 586-590.
9. Dervenis C., Johnson C.D., Bassi C. Diagnosis, objective assessment of severity and management of acute pancreatitis. Santorini Consensus Conference // Inter. J. Pancrcatology. 1999. 25 (3). P. 195-210.
10. Glazer G., Mann D.V. United Kingdoom guidelines for the management of acute pancreatitis // Gut. 1998. 42 (1). P. 1-13.
11. Mayumi Г, Ura H.. Arata S., Kitamura N. Evidence-based clinical practice guidelines for acute pancreatitis: prposals. / J. Hepatobiliary Pancreat. Surg. 2002. 9. P. 413-422.
12. Qwamruddin A.O., Chadwick P.R. Preventing pancreatic infection in acute pancreatitis // Hosp. llosp. Iniection. 2000. 44. P. 245-253.
l3. Shanmugam N., Isenmann R., Barkm G.S., Beger H.G. Pancteatic fungal infection // Pancreas. 2003. 27 (2). P. 133-138.
14. M. Sharma V.K., Howden C.W. Prophylactic antibiotic administration reduces sepsis and mortality in acute necrotizing pancreatitis: a meta-analysis. Pancreas. 2001. 22. P. 28-31.
15. Toh S.K., Philips S., Jonson C.D. A prospective audit against national standarts of the presentation and management of acute pancreatitis in the south of England // Gut. 2000. 46. P. 239-243.
16. Uhl W., Warshaw A., Bassi C.C., McKay C.J., Lankisch P.O. IAP Guidelines for the surgical management of acute pancreatitis // Pancreatologie. 2002. 2. P. 565-573.
17. Wyncoll D.L. The management of severe acute necrotizing pancreatitis:an evidence-based review of the literature, Intensive Care Med. 1999. 25 (2). P. 146-156.
18. Zimpfer M. Acute pancreatitis. Interdisciplinare discussion // Chir. Gastroenterol. 1999. 15. P. 369-382.

В.А. Горский, Б.К. Шуркалин, А.П. Фаллер, И.В. Леоненко, С.С. Медведев, С.С. Андреев
Кафедра хирургии МБФ РГМУ, ГКБ № 55, Москва

Вероятность несостоятельности кишечного шва в условиях «компрометированной» кишечной стенки при перитоните и кишечной непроходимости весьма высока. Данное осложнение наблюдается в 1,5-3 % случаев при операциях на желудке и двенадцатиперстной кишке, в 2,8-8,7 % при операциях на тонкой и в 4-32 % случаев при операциях на толстой кишке [1, 2, 4, 8-10]. Поэтому создание оптимальных условий для заживления швов и анастомозов желудочно-кишечного тракта – основной резерв улучшения ближайших результатов в хирургической гастроэнтерологии.
Целостность хирургических швов зависит от ряда причин как со стороны анастомозируемых органов, так и от внеорганных изменений. Можно выделить три группы причин, влияющих на нарушение целостности хирургических швов:
1) состояние и патоморфологические процессы, происходящие в ушиваемых или анастомозируемых органах;
2) неблагоприятные факторы, при которых эти швы накладываются или которые возникают в послеоперационном периоде;
3) технические особенности наложения швов.
Первую группу причин, безусловно, необходимо поставить во главу угла, так как жизнеспособность стенки органа в первую очередь определяет состоятельность швов и анастомозов. К ним относятся:
• активное воспаление тканей;
• технические погрешности в виде чрезмерной мобилизации стенки органа и грубого наложения швов;
• внутристеночное и общее нарушение кровообращения;
• повышение внутрикишечного давления;
• гипопротеинемия;
• локальное инфицирование.
В экспериментальных работах [11], посвященных изучению заживления анастомозов, была показана важная роль коллагена при формировании соустья. Так, в первые дни после хирургического вмешательства происходит массивный лизис коллагена в зоне анастомоза, а процессы его синтеза угнетены. Поэтому «коллагеновое равновесие» имеет решающее значение для сохранения целостности и герметичности кишечного шва. Инфицирование же зоны шва приводит к существенному усилению процесса лизиса коллагена и несостоятельности.
Считается, что в зоне анастомоза происходят два диаметрально противоположных процесса. Первый, определяемый механической прочностью шва и имеющий максимум в момент наложения, зависит в большей мере от рядности наложенных швов. В последующие сутки механическая прочность и герметичность неуклонно падают, достигая максимума снижения этих свойств на 4-7-е сутки. Этот вид прочности шва, по мнению авторов, достигает максимума к 10-12-м суткам. Второй процесс – это биологическая прочность шва, которая и определяется процессами коллагеногенеза. Лизис коллагена достигает максимума также к 4-7-м суткам. Сочетание этих двух факторов и таит в себе угрозу несостоятельности шва.
Еще одним немаловажным фактором, снижающим прочность желудочных и кишечных соустий, является инфицирование самой зоны анастомозируемых тканей. Инфицирование возникает в результате контакта шовных каналов и шовного материала (лигатурное инфицирование) с просветом органа и его содержимым, что обуславливает проникновение микрофлоры в толщу сшитых тканей с последующим развитием в них воспалительных и некротических процессов. В зоне свеженаложенного анастомоза всегда имеются благоприятные условия для развития микрофлоры – наличие ишемии, питательная среда в виде остатков крови, изменение рН, окислительно-восстановительных потенциалов и т. д. Поэтому инфицирование зоны анастомоза является закономерным процессом и зависит от вида кишечного шва и концентрации микробов в просвете органа.
Нельзя сбрасывать со счета и проблему шовного материала. Данные, полученные в клинике академика В.К. Гостищева, позволили выявить воспалительную реакцию тканей на шовные лигатуры независимо от вида и характера материала [3]. Вокруг нитей выявляли участки некроза, лейкоцитарную инфильтрацию, кровоизлияния. Лигатуры, даже из рассасываемого материала, через две-три недели изолировались по типу инородных тел. Авторы выявили закономерность, что такой процесс происходит всегда и с любым типом шовного материала в условиях асептического воспаления. Однако эти условия во многом способствуют увеличению возможности появления гнойно-некротических процессов. Так, в присутствии лигатуры вирулентность микрофлоры усиливается в 1000 раз и более: для образования гнойного воспаления необходимо ввести в ткани в среднем от 1 до 10 млн стафилококков, а при наличии лигатуры достаточно 100 кокков.
При любом виде кишечного шва шовный материал остается в тканях на тот или иной срок, что приводит к развитию воспаления, которое сказывается на процессе регенерации в сшиваемых тканях с последующим прорезыванием швов, образованием изъязвлений по линии швов. При лигатурном шве по шовным каналам происходит просачивание кишечного содержимого и проникновение инфекции в толщу соустья с возможным образованием микроабсцессов, длительным отторжением лигатур с развитием спаечного процесса, рубцеванием тканей, сужением и деформацией анастомозов.
Благодаря экспериментальным исследованиям А.А. Запорожца [5] введено понятие «биологическая герметичность» кишечного шва. Им доказано, что в первые дни после операции на желудке и кишечнике брюшная полость инфицируется миллионами кишечных микробов, проникающих в нее из просвета оперированных органов через физически герметичный шов. По данным автора, инфицированию брюшины через физически герметичный кишечный шов присущи следующие закономерности:
а) стенка кишки (желудка) в зоне наложения шва становится проницаемой для микробов через 7-8 часов после операции;
б) микробная проницаемость кишечного шва достигает максимума на вторые-третьи сутки после операции, и чем она значительней, тем больше спаек в брюшной полости и чаще возникает послеоперационный перитонит;
в) степень инфицирования брюшной полости через кишечный шов зависит от вида кишечного шва, его протяженности и концентрации микробов в просвете оперированного органа;
г) степень инфицирования брюшной полости через сшитые ткани наибольшая при ручном двухрядном шве с прошиванием слизистой оболочки, значительно меньшая при ручном однорядном серозно-мышечном шве и самая низкая при механическом скобочном шве.
Временная биологическая проницаемость соустий может привести к образованию порочного круга. Проницаемость хирургического шва для микрофлоры приводит к инфицированию брюшной полости и развитию перитонита. В свою очередь, парез кишечника, который сопровождает перитонит, также способствует развитию несостоятельности швов.
Перитонит, существующий в брюшной полости в момент наложения кишечного шва, в значительной мере влияет на заживление стенки органа. При этом избыточное образование биологически активных веществ ведет к стойкому нарушению микроциркуляции в стенке кишки, а присоединившееся угнетение моторно-эвакуаторной функции желудочно-кишечного тракта с перенаполнением его просвета жидким и газообразным содержимым усугубляет нарушения кровообращения в кишечной стенке. Все это происходит на фоне дестабилизации реологических свойств крови, инфицированных, воспалительно-измененных тканей, что создает неблагоприятные условия для заживления ушитой раны стенки полого органа и ведет к деструкции слизистой и подслизистого слоя.
Технические особенности наложения шва волнуют хирургов не одно столетие. Написано колоссальное количество трудов, посвященных различным типам хирургического шва, их особенностям, преимуществам и недостаткам. Этот вопрос столь многопланов и неоднозначен, что его обсуждение заняло бы не один десяток страниц.
С нашей точки зрения существенному уменьшению несостоятельности кишечного шва могут способствовать применение прецизионной техники и дополнительное укрепление его биологическими материалами. Технические аспекты наложения кишечного шва мы не рассматриваем в данном сообщении, а считаем необходимым сконцентрировать внимание на методиках дополнительного укрепления швов и анастомозов.
Проблема биологической негерметичности кишечных швов и возникновение осложнений заставило хирургов разрабатывать различные методики по укреплению линии соединения сшиваемых органов. Для этой цели используется большой сальник, лоскут париетальной брюшины, аутодермальный имплантат и консервированные аллотрансплантаты, твердая мозговая оболочка, а также различные полимерные пленки и биологические клеи.
Большой сальник, обладая хорошо развитой системой кровеносных сосудов и высокими репаративными способностями, оказался очень удобным для защиты соустий полых органов от несостоятельности. Ряд авторов используют как изолированный или неизолированный сальник, так и различные его комбинации с другими биологическими и синтетическими материалами. Однако анализ экспериментальных и клинических данных показывает, что сальник не только не препятствует возникновению недостаточности швов, а может подвергаться в последующем полной дегенерации и замещаться грубой волокнистой соединительной тканью, что чревато стенозированием соустья.
Для перитонизации толстокишечных анастомозов используют аутотрансплантат париетальной брюшины или консервированную брюшину, а также консервированную твердую мозговую оболочку.
Предложен метод укрепления кишечных анастомозов демукозированным трансплантатом тонкой кишки, который, по мнению авторов, является хорошим биологическим пластическим материалом. Однако метод имеет существенные недостатки, основными из которых являются дополнительный тонкокишечный анастомоз и сложность удаления слизистой оболочки с кишечного трансплантата [9].
Существует способ укрепления кишечного шва серозно-мышечно-подслизистым или полнослойным лоскутом желудка на сосудистой ножке. Данные методы пока не получили широкого практического распространения, видимо, из-за их технической сложности и необходимости формирования дополнительного дефекта в желудке [7].
В свое время (70-80-е гг. прошлого столетия) широко использовались цианокрилатные клеи. Первоначально благоприятные отзывы были отмечены в эксперименте при резекциях желудка и тонкой кишки, когда подкрепляли однорядно наложенные швы цианокрилатом или заменяли ручной шов клеевым. Однако в последнем случае наблюдался местный некроз на вторые-третьи сутки, а выраженная воспалительная реакция ослабевала лишь к концу первой недели. Высокий риск несостоятельности клеевого соединения не позволил экспериментаторам внедрить метод в клиническую практику.
Проведенные гистоморфологические исследования показали, что подкрепление внутреннего ряда швов цианокрилатным клеем не только не приводит к усилению герметичности анастомоза, но даже ослабляет его при сравнении с контрольным шовным анастомозом из-за инфильтрации и очагового некроза слизистой оболочки. Эти явления увеличиваются к пятым-шестым суткам послеоперационного периода и приводят к несостоятельности соединения. Полная замена швов клеем ведет в большинстве случаев к несостоятельности анастомоза и образованию большого количества спаек с окружающими тканями. Наличие клеевых масс между слизисто-подслизистым и мышечными слоями отрицательно сказывается на процессах регенерации и проявляется образованием массивного рубца и сужением просвета анастомоза [6].
Другой клеевой субстанцией, используемой для герметизации кишечного шва, является биологический адгезив на основе фибрина. В его состав входит фибриноген, тромбин, ингибитор фибринолиза апротинин и ионы кальция. При нанесении смеси на раневую поверхность образуется фибриновая пленка, которая быстро уплотняется.
Клиническому внедрению фибринового клея предшествовали глубокие экспериментальные исследования, позволившие разработать абсолютные и относительные показания к его применению. К абсолютным показаниям относят остановку кровотечения, к относительным – герметизацию швов и анастомозов. Считается, что фибриновый клей не только существенно укрепляет кишечный шов, но и оказывает стимулирующее действие на процессы регенерации в зонах соустий.
Как было показано в многочисленных экспериментальных исследованиях, нанесение клеевой пленки на линию швов позволяет достичь биологической герметичности соустья. Прочность комбинированных клеевых соединений на тонкой и толстой кишках оказалась не ниже по сравнению с двухрядными шовными анастомозами. Бесшовные толстокишечные анастомозы в опытах на свиньях уже через пять минут выдерживали давление 500 мм водн. ст., а процессы регенерации анастомоза завершались к 30-му дню. Клей к этому времени полностью подвергался резорбции.
Нанесение фибринового клея на поверхность пищеводно-желудочных анастомозов в эксперименте позволяло уменьшить число швов в области передней стенки до трех в сравнении с задней (восемь швов), где клей не наносился. Недостаточности швов не наблюдали, тогда как в контрольной группе почти все животные погибли от несостоятельности шва.
Хорошие результаты получены в клинике при формировании однорядных ручных и механических толстокишечных анастомозов с укреплением линии швов фибриновым клеем. При этом отмечено, что гистосовместимость адгезива положительно влияет на скорость репаративных процессов, позволяет уменьшить количество швов соустья, снижая тем самым угрозу ишемии.
Наряду с хорошей адгезией были выявлены существенные недостатки фибринового клея. В первую очередь, это большая трудоемкость приготовления действующего раствора непосредственно перед наложением. Длительность приготовления делает пригодным его лишь для плановой ситуации. Каждый субстрат двухкомпонентного клея должен накладываться один за другим, или оба компонента перед аппликацией перемешиваются, что усложняет применение таких субстанций в лапароскопической хирургии. Кроме того, в месте нанесения клея отмечается возникновение спаечного процесса.
Общим недостатком клеевых композиций, выпускаемых в виде многокомпонентных жидкостей, является их быстрая полимеризация, затрудняющая применение и усложняющая оперативную технику.
Вышеуказанных недостатков лишена комбинированная фибрин-коллагеновая субстанция «Тахокомб» (ТК), состоящая из коллагена, фибриногена, тромбина и апротинина. При контакте с раневой поверхностью содержащиеся в покрывающем коллаген слое факторы свертывания высвобождаются и тромбин превращает фибриноген в фибрин, который обеспечивает гемостатический и адгезивный эффекты. Апротинин препятствует преждевременному фибринолизу плазмином. Коллагеновая пластина при этом служит хорошим защитным слоем, не пропускающим жидкость и воздух.
В клинике ТК с успехом используется для достижения гемостаза при хирургических вмешательствах на паренхиматозных органах. Помимо гемостатического эффекта ТК обладает хорошей адгезией к ткани, что делает его весьма перспективным для укрепления кишечного шва.
Нами впервые было проведено экспериментальное исследование по укреплению кишечных швов препаратом ТК, результаты которого внедрены в клиническую практику.
Пластические свойства ТК по укреплению швов и анастомозов исследовали в остром и хроническом эксперименте на 54 беспородных собаках. Швы накладывали на предварительно выполненные раны желудка, тонкой и толстой кишки без и в условиях экспериментального перитонита.
В результате эксперимента выяснили, что ТК увеличивает механическую прочность швов в 1,5-3 раза, снижая микробную обсемененность зоны дополнительно закрытого анастомоза в 16 раз. Кроме того был установлен выраженный эффект стимуляции репаративных процессов – нанесение ТК способствовало более быстрой регенерации кишечной стенки. Так, эпителизация зоны опытных анастомозов начиналась уже к третим суткам, а появление железистого аппарата в слизистой оболочке наблюдалось к седьмым суткам, тогда как у контрольных животных эти процессы происходили в значительно более поздние сроки.
В целях укрепления хирургического шва препарат наносится в один слой. Конфигурация пластины должна моделировать линию шва с захождением краев препарата на серозный покров не менее чем на 2 см. Перед аппликацией препарат необходимо смочить, кратковременно (1-2 сек) поместив в стерильный физиологический раствор. В последнем следует растворить один из антибиотиков, который предполагается использовать в послеоперационном периоде парентерально. Фиксация осуществляется смоченным в том же растворе марлевым тампоном в течение пяти минут. Удалять тампон необходимо с еще большей осторожностью, чем при аппликации на кровоточащую поверхность, обязательно от края к центру, придерживая соответствующий край инструментом.
Сдвигать неправильно наложенный препарат нельзя. Следует поверх первой пластины наложить свежий препарат, полностью захватывающий линию швов.
При аппликации препарата ТК на анастомозы следует соблюдать следующие условия: анастомозы, наложенные конец в конец или конец в бок, укрываются полностью с захватом части брыжейки кишки на 2 см (рис. 1); при наложении боковых соустий укрепляется не только передняя и задняя губа анастомоза, но в обязательном порядке – ушитая культя приводящей петли, так как она, как правило, является слабым местом анастомоза; культю отводящей петли можно не укреплять (рис. 2); аппликацию препарата необходимо проводить в последнюю очередь перед зашиванием раны передней брюшной стенки. В противном случае во время проведения назоинтестинального зонда или санации брюшной полости пластина препарата может быть сдвинута или оторвана при грубых манипуляциях.
В клинике пластические свойства ТК использовали при традиционных и лапароскопических операциях у 76 больных с перитонитом и кишечной непроходимостью.
При перфоративной гастродуоденальной язве мы отказались от двухрядного наложения шва и от дополнительного укрытия швов сальником на питающей ножке, так как это, по нашему мнению, увеличивает риск формирования стеноза, но не может предупредить несостоятельности швов, что наблюдали в 8,4 % случаев. У 31 больного при наличии выраженного перифокального воспаления вокруг перфоративного отверстия при традиционной и лапароскопической операции в условиях перитонита производили однорядное ушивание язвы с нанесением поверх шва клеевой субстанции. Осложнений не наблюдали. При эндоскопическом контроле грубых деформаций в зоне ушивания не было. Язвенные дефекты под действием противоязвенной терапии заживали быстрее (к 14-м суткам), что, вероятно, было связано с активацией местных репаративных процессов.
Укрепление швов и анастомозов при операциях на тонкой и толстой кишке при перитоните и кишечной непроходимости проведено у 41 пациента, при этом несостоятельность шва отмечена лишь у одного больного при лапароскопическом ушивании раны тонкой кишки (2,4 %). В группе сравнения несостоятельность швов наблюдали в 19,3 % случаев. Считаем, что использование метода дополнительного укрепления шва клеевой субстанцией в условиях тяжелой внутрибрюшной инфекции либо компрометированной кишечной стенки является патогенетически оправданным, так как, помимо придания дополнительной механической прочности, включается эффект стимуляции репаративных процессов. Кроме того, использование ТК, предварительно пропитанного антибактериальными средствами, создает локальную асептическую зону и препятствует проникновению микрофлоры из просвета кишки, что в значительной мере влияет на заживление тканей.
Попытки укрепления несостоятельных швов и анастомозов предприняты нами у четырех больных. Во всех наблюдениях они носили вынужденный характер из-за невозможности экстраперитонизации анастомоза. Повторная несостоятельность швов возникла в одном случае. Следует подчеркнуть, что использование методики укрепления ТК несостоятельного соустья в отдельных экстраординарных ситуациях, при невозможности выполнения других вмешательств, в ряде случаев оправданно.
Таким образом, экспериментальные исследования показали, что ТК не только усиливает механическую прочность, но и ускоряет репаративные процессы за счет стимуляции ангиогенеза, тем самым профилактируя несостоятельность швов и анастомозов. Применение ТК в пластических целях обоснованно в сложных, нетипичных ситуациях. Наиболее целесообразным является использование препарата в неблагоприятных условиях – при перитоните, кишечной непроходимости, выраженных воспалительно-инфильтративных изменениях органов и тканей. В подобных случаях аппликацией фибрин-коллагеновой субстанции можно предупредить развитие несостоятельности кишечных швов и снизить риск оперативного вмешательства.

Литература:
1. Воробьев Г.И., Минц Я.В., Веселов В.В. и др. Комплексная оценка заживления кишечных анастомозов в раннем послеоперационном периоде // Хирургия. 1989. № 2. С. 47-51.
2. Гончаренко О.В. Причины возникновения, патогенез и комплексная профилактика несостоятельности швов кишечника // Клиническая хирургия. 1997. № 9-10. С. 24-25.
3. Гостищев В.К, Толстых П.И., Василькова З.Ф. и соавт. Антибактериальные шовные и пластические материалы в хирургии // Хирургия. 1986. № 6. С. 36-40.
4. Дарвин В.В., Воевода Е.П., Рабин И.Р., Бекк В.Г. Послеоперационные осложнения при резекции желудка по поводу язвенной болезни // Лучевая и клиническая диагностика послеоперационных осложнений. Караганда, 1993. С. 53-54.
5. Запорожец А.А. Механизм возникновения и профилактика перитонита после операций на желудочно-кишечном тракте: Автореф. дисс….докт. мед. наук. Минск, 1984. 38 с.
6. Истомин Н.П., Ратов В.Г. Шовно-клеевое цианокрилатное соединение (критический опыт) // Проблемы неотложной хирургии. М., 1998. С. 33.
7. Кутуков В.В. Оперативные способы профилактики несостоятельности швов на органах желудочно-кишечного тракта: Автореф. дисс… докт. мед. наук. М., 2001. 38 с.
8. Лохвицкий С.В., Дарвин В.В. Профилактика несостоятельности швов ободочной кишки при ее повреждениях // Хирургия. 1992. № 9-10. С. 51-55.
9. Мохов Е.М., Бредихин Е.И. Укрепление толстокишечных анастомозов демукоризованным трансплантатом тонкой кишки // Вестник хирургии. 1990. № 6. С. 115-117.
10. Хаджибаев А.М., Ешбеков М.Е., Байбеков И.М. Причины несостоятельности культи двенадцатиперстной кишки и гастроэнтероанастомоза и пути ее предупреждения в хирургии дуоденальных язв // Вестник хирургии. 1996. № 4. С. 57-59.
11. Hesp W., Hendriks T., Schillngs P. et al. Histological features of wound repair: a comparison between experimental ileal and colonic anastomoses // Br. J. Exp. Path. 1985. V. 66. P. 511-518.

А.Е. Шестопалов, В.Г. Пасько
Главный военный клинический госпиталь им. акад. Н.Н. Бурденко, г. Москва

Инфузионно-трансфузионная терапия (ИТТ) относится к одному из важнейших, патогенетически обусловленных компонентов интенсивной терапии тяжелой сочетанной травмы. Частота сочетанной травмы в общей структуре травматизма составляет 40-60 %, а летальность – 35-80 %.
Среди основных патогенетических факторов тяжелой сочетанной травмы ведущее место занимает наличие обширных сочетанных разрушений нескольких анатомических областей с возникновением нескольких источников наружного и внутреннего кровотечения, массивной кровопотерей и значительным снижением объема циркулирующей крови (ОЦК), возрастанием тяжести и резистентности травматического шока. Опыт оказания медицинской помощи пострадавшим с тяжелой сочетанной травмой показал, что гипоциркуляция в результате кровопотери является основной причиной развития критических состояний у пострадавших. Одновременно шок и кровопотеря остаются главными показаниями к проведению интенсивной терапии, направленной, прежде всего, на восстановление системной гемодинамики. Патогенетическая роль гиповолемии в развитии тяжелых нарушений гомеостаза предопределяет значение своевременной и адекватной коррекции волемических нарушений на исходы лечения сочетанной травмы. В этой связи ИТТ принадлежит ведущая роль в восстановлении и поддержании адекватного гемодинамическим запросам объема циркулирующей крови, нормализации гемореологии и водно-электролитного баланса. Вместе с тем эффективность ИТТ во многом зависит от целенаправленного обоснования ее программы, характеристик инфузионных сред, их фармакологических свойств и фармакокинетики. Современные тенденции к снижению объема гемотрансфузий, выявленные ограничения для применения растворов на основе декстрана и альбумина человека диктуют необходимость дальнейшего совершенствования методов и средств ИТТ. Разработка и производство новых коллоидных инфузионных растворов на основе гидроксиэтилированного крахмала (ГЭК) стали альтернативой коллоидных плазмозаменителей на основе декстрана. Однако анализ ИТТ при оказании помощи пострадавшим с тяжелой сочетанной травмой показал, что коллоидные плазмозаменители на основе ГЭК широкого применения не имеют и, как правило, рутинно используют растворы на основе декстрана.
В данной работе представлены результаты оценки эффективности коллоидных плазмозамещающих растворов на основе декстрана и ГЭК в коррекции синдрома острой гиповолемии у 128 пострадавших с тяжелой сочетанной травмой в возрасте от 22 до 57 лет, получивших повреждения следующих анатомических областей:
• головы, груди, конечности и живота – 20 %;
• головы, груди, конечности и таза – 30 %;
• головы, груди и конечности – 25 %;
• головы и конечности – 15 %.
Частота и степень тяжести шока составила: шок 1-й ст. – 10 %, 2-й ст. – 30 %, 3-й ст. – 50 %. Тяжесть состояния пострадавших по APACHE II – 19-21 балл.
Величина общей кровопотери, включая травму и оперативное вмешательство, у всех обследованных пострадавших составила в среднем 38,5 ± 1,9 % ОЦК (29,2 ± 3,7 мл/кг). Объем ИТТ превышал объем кровопотери в 2-2,5 раза. Методы исследования включали оценку гемодинамического профиля, объема циркулирующей крови, гемоконцентрационных показателей, кислородно-транспортной функции крови, показателей гемостаза.
В зависимости от состава программы ИТТ пострадавшие разделены на две рандомизированные группы.
Первая группа (контрольная) включала 63 больных. Программа ИТТ, с учетом операционного периода, в первые сутки включала: Полиглюкин – 971,4 ± 80,7 мл (23,9 % от общего объема), растворы кристаллоидов – 2060,5 ± 55,4 мл (53,2 %), эритроцитную массу – 833,4 ± 67,3 мл (22,9 %). В последующие двое-трое суток послеоперационного периода объем инфузий Полиглюкина в среднем составил 784,3 ± 53,9 мл/сут, эритроцитной массы – 875,5 ± 49,3 мл/сут (3-4 дозы). Соотношение эритроцитной массы, коллоидов и кристаллоидов – 1 : 1 : 2.
Во второй группе (основной), включавшей 65 больных, ИТТ проводили в первые сутки (включая интраоперационную инфузию) с применением 10 % раствора ГЭК (Рефортан ГЭК 10 %) – 1245,5 ± 52,5 мл (32,4 % от общего объема ИТТ), растворов кристаллоидов – 1755,8 ± 80,8 мл (46,3 %), эритроцитной массы 505,1 ± 48,3 мл (13,9 %). В последующем, на вторые-третьи, сутки объем инфузий 6 % ГЭК (Рефортан ГЭК 6 %) составил 987,8 ± 65,8 мл/сут, эритроцитной массы – 369,7 ± 84,3 мл/сут (1-2 дозы). Соотношение эритроцитной массы, коллоидов и кристаллоидов – 1 : 2 : 3.
Во всех группах с пятых по седьмые сутки использование синтетических коллоидов осуществлялось по показаниям. Как правило, со вторых-третьих суток в программу инфузионной терапии включали растворы для парентерального питания.
Как показал анализ показателей гемодинамики, во всех исследуемых группах артериальное давление (АД) и частота сердечных сокращений (ЧСС) изменялись в первые часы после ранения. Так, АД снижалось до 80-90/50-60 мм рт. ст., а ЧСС возрастала до 120-130 уд./мин. После окончания операции и на всех этапах исследования эти показатели быстрее восстанавливались в обеих группах. Начиная с первых суток послеоперационного периода во второй группе показатели гемодинамики стабилизировались в пределах 115-120/70-80 мм рт. ст., ЧСС – 84-86 уд./мин. В то же время у пострадавших первой группы нормализация показателей гемодинамики происходила медленнее. Так, АД оставалось в пределах 100-110/60-65 мм рт. ст., ЧСС – 100-110 до третьих суток, и только к пятым-седьмым суткам показатели достигали уровня 117-120/70-75 мм рт. ст. при урежении ЧСС до 84-86 уд./мин.
Известно, что величина кровопотери, в равной мере дефицит объема циркулирующей крови и нарушения гемодинамики не имеют между собой четкой корреляционной зависимости в силу компенсаторных возможностей организма. Артериальное давление начинает снижаться при потерях более 20-25 % ОЦК.
Следовательно, стабилизация гемодинамических показателей в более короткие сроки у пострадавших второй группы по сравнению с первой группой дает возможность оценить степень компенсации кровообращения у пострадавших с тяжелой сочетанной травмой при имеющемся волемическом состоянии, а значит – в определенной степени судить об адекватности, эффективности и преимуществах инфузионной терапии ГЭК по сравнению с декстраном.
Результаты исследований ОЦК и ее компонентов показали, что в первые часы после травмы у всех обследованных пострадавших дефицит объема циркулирующей крови составил 19-21 % как за счет ГО (42-43 %), так и за счет ОП (5-7 %). При этом показатели гемоглобина были в пределах 80-90 г/л, гематокрита – 29-30 %, количество эритроцитов находилось на уровне 3,02-3,15 5 1012/л (табл. 1, 2).
В первые сутки после операции на фоне проводимой ИТТ во второй группе отмечено повышение ОЦК до 64-67 мл/кг, ГО – до 23-26 мл/кг, гемоглобина – до 110-120 г/л, гематокрит увеличился до 34-37 %, а количество эритроцитов – до 3,11-3,42 5 1012/л. В последующем было выявлено постепенное увеличение волемических и концентрационных показателей к седьмым суткам: ОЦК – до 67-68 мл/кг, ГО – 25-26 мл/кг, гемоглобина – 115-121 г/л, гематокрита – 35-37 %, количества эритроцитов – до 3,54-3,67 5 1012/л (р В первой группе в первые сутки после операции также отмечено повышение ОЦК до 64-66 мл/кг, ГО – 24-25 мл/кг, гемоглобина – 106-116 г/л, гематокрит увеличился до 33,5-34,8 %, а количество эритроцитов – 3,49-3,56 5 1012/л. Однако, в отличие от второй группы, на второй-третий день отмечено снижение ОЦК до 61-63 мл/кг, ГО – 19-23 мл/кг, гемоглобина – 97-105 г/л, гематокрита – 33-35 %, количества эритроцитов – до 3,36-3,5 5 1012/л. В последующие дни выявлено увеличение этих показателей, и на седьмые сутки они составляли: ОЦК – 63-65 мл/кг, ГО – до 23-26 мл/кг, гемоглобин – 112-116 г/л, гематокрит – 35-37 % (р Таким образом, полученные нами результаты свидетельствуют, что в послеоперационном периоде на фоне избранной тактики возмещения кровопотери изменения ОЦК и ГО носили однонаправленный характер. Однако в поэтапном уменьшении их дефицита между группами имеются определенные различия. Если к седьмым суткам во второй группе дефицит ОЦК не превышал 10 %, а ГО – 17 %, то в первой группе эти показатели были равны соответственно 14 и 20 %. Отмеченные особенности во второй группе со стороны ОЦК и ГО прослеживаются и при сравнении показателей гемоглобина, гематокрита, количества эритроцитов. Можно предположить, что ИТТ в первой группе была неадекватна как по объему, так и по составу. Однако, анализируя проведенную ИТТ, видно, что в обеих группах объем кровопотери восполнен с превышением в 2-2,5 раза. Кроме того, в течение семи суток после ранения и операции объем инфузий эритроцитной массы, белковых препаратов, плазмы в первой группе превышал таковые во второй в 1,5-2 раза. Вместе с тем волемические и гемоконцентрационные показатели у пострадавших первой группы оставались ниже, чем во второй группе даже на седьмые сутки.
Характерная для всех групп пострадавших относительная послеоперационная гиповолемия и анемия обусловлена внесосудистыми и внутрисосудистыми потерями как плазматического, так и глобулярного компонентов. Частично это связано с продолжением после операции и травмы паренхиматозных кровотечений, усиленной экссудацией из поврежденных мягких тканей, усилением разрушения эритроцитов в ответ на кровопотерю и оперативное вмешательство, возмещение кровопотери донорскими эритроцитами, явлением секвестрации части перелитых эритроцитов. Определенное значение имеет патологическое депонирование эритроцитов (сладж) после операции и травмы как ответная реакция на травму и боль со стороны микроциркуляции и изменения реологических свойств крови. Послеоперационную анемию можно связать с компенсаторной аутогемодилюцией, коррекцией гиповолемии значительным объемом коллоидных и кристаллоидных растворов. Нельзя исключить, что послеоперационная анемия в определенной степени обусловлена синдромом массивных трансфузий, так как с учетом кровопотери (более 38 % ОЦК) объем гемотрансфузий достигал значительных величин. Состояние раненых и течение послеоперационного периода связанно с тяжестью травмы. Сочетанная травма характеризуется множественностью, обширностью и глубиной повреждения органов и тканей, шоком, кровопотерей.
Сопоставляя наши результаты с данными литературы и оценивая волемическое состояние и концентрационные показатели крови у пострадавших, можно заключить, что проведенная инфузионная терапия во всех группах была адекватна. Послеоперационный период у пострадавших протекал значительно тяжелее, чем у больных с изолированной травмой или перенесших плановое оперативное вмешательство, были более выражены и изменения объема циркулирующей крови, гемоглобина, гематокрита, количества эритроцитов. Тем не менее, на этапе острой травматической болезни и проведения комплексной интенсивной терапии они не снижались до критического для гомеостаза уровня и полностью соответствовали тем ответным реакциям, которые характерны для сочетанной травмы, шока, кровопотери.
В связи с этим можно полагать, что улучшение гемоконцентрационных и волемических показателей, стабилизация гемодинамики во второй группе (Рефортан ГЭК 10 % и Рефортан ГЭК 6 %) по сравнению с первой группой (Полиглюкин) связано с применением в программах инфузионной терапии коллоидных растворов на основе ГЭК.
Основная цель включения коллоидных плазмозамещающих растворов в программы ИТТ заключается в устранении дефицита объема циркулирующей крови, стабилизации гемодинамики, нормализации макро- и микроциркуляции, улучшении реологических характеристик крови, восстановлении коллоидно-осмотического давления крови. При этом определяющее значение имеют такие характеристики препарата, как его осмолярность, коллоидное осмотическое давление, волемический коэффициент, длительность объемного эффекта, период полувыведения, допустимый объем инфузий, влияние на систему гемостаза и реологические свойства крови.
Благодаря высокому коллоидному осмотическому давлению (55 мм рт. ст.), гиперосмолярности (315 мОсм/л), волемическому коэффициенту (130 %) и молекулярной массе Полиглюкин быстро увеличивает объем циркулирующей крови и оказывает гемодинамическое действие. Длительность волемического эффекта составляет 5-6 часов. Однако терапевтические возможности растворов декстрана весьма ограничены. Хорошо известно, что первоначальная разовая доза декстрана составляет 1,2 г/кг/сут, а в последующем – 0,6 г/кг/сут. Применение больших объемов не оказывает эффект нормализации микроциркуляции и снабжения тканей кислородом, чревато развитием гипокоагуляции, кровотечений, увеличением агрегации эритроцитов, так называемой декстрановой почки и острой почечной недостаточности. Среди побочных эффектов растворов декстрана, ограничивающих их терапевтические возможности, следует отметить высокую реактогенность, повышение вязкости мочи на уровне канальцев и тем самым нарушение канальцевого пассажа мочи, частичную блокаду ретикулоэндотелиальной системы, возрастание вязкости крови, дегидратацию тканей. Допустимый объем инфузий растворов на основе декстрана не превышает 800-1000 мл и диктует необходимость раннего, массивного и длительного введения свежезамороженной плазмы и эритроцитной массы.
Определение состояния кислородно-транспортной функции крови как показателя адекватности коррекции синдрома острой гиповолемии избранными синтетическими коллоидными плазмозаменителями было выполнено у 59 пострадавших (у 29 в первой группе и у 30 – во второй).
На первые, третьи и пятые сутки после оперативного вмешательства оценивали показатели: DО2 (доставка кислорода), VО2 (потребление кислорода), О2ЕR (экстракция кислорода) (табл. 3). Сравнивая полученные результаты, выявлены достоверные (р Соответственно во всех временных промежутках, кроме третьих суток, экстракция кислорода в исследуемых группах была ниже в сравнении с контрольной в среднем на 5,7 %. На третьи сутки отмечено значительное повышение О2ЕR в первой группе до 33,0 ± 0,4 %, что было обусловлено возросшей потребностью в кислороде на фоне снижения его доставки. К пятым суткам после операции все оцениваемые параметры кислородтранспортной функции крови во всех группах практически нормализовались, хотя в первой группе этот процесс происходил медленней и сохранялась тенденция к снижению DО2 и VО2 на фоне увеличения коэффициента экстракции кислорода. Это, возможно, связано с побочными свойствами декстрана Полиглюкина (влияние на микроциркуляторное русло, недостаточное поддержание сердечного индекса при коррекции гиповолемии). Особенно ярко это проявилось на третьи сутки послеоперационного периода.
Полученные нами данные оптимальных значений транспорта и потребления кислорода во второй группе для исследуемой категории пострадавших подтверждают, что устранение острой гиповолемии растворами ГЭК приводит к улучшению перфузии тканей, увеличению доставки и потребления кислорода тканями (на 20-30 %), а значит, и к нормализации центральной и периферической гемодинамики, улучшению реологических свойств крови, микроциркуляции. При снижении доставки и потребления кислорода развивается выраженная кислородная задолженность. Компенсаторные реакции, возникающие при этом, включают в себя тахикардию, повышение сердечного выброса, повышение контрактильной способности миокарда, изменение тонуса сосудов, тахипноэ и активацию потребления кислорода. Важным моментом при этом является нормализация экстракции кислорода, что в конечном итоге нормализует биоэлектрические процессы на клеточном уровне. Следовательно, именно эта степень компенсации во второй группе достоверно значимо доказывает наибольшую адекватность периоперационной инфузионной терапии с использованием плазмозаменителей на основе ГЭК.

Заключение
Проведенное рандомизированное исследование по оценке эффективности коррекции синдрома острой гиповолемии у пострадавших с тяжелой сочетанной травмой синтетическими коллоидными растворами продемонстрировало высокую эффективность применения плазмозаменителей на основе гидроксиэтилкрахмала в сравнении с принятым на табельном оснащении декстраном Полиглюкином.
Хотя стабилизация гемодинамических, волемических и гемоконцентрационных показателей во всех группах начиная с первых суток оказания хирургической помощи и интенсивной терапии была однонаправленна и не носила критического характера, «цена» достижения их адекватного уровня в исследуемых группах была различной. При использовании Полиглюкина объем и сроки инфузий свежезамороженной плазмы, гемотрансфузий были в 1,5-2 раза больше, чем при применении коллоидных растворов Рефортана ГЭК 6 % и Рефортана ГЭК 10 %, что значительно повышает риск осложнений ИТТ и увеличивает материальные затраты. Это обусловлено выявленными при исследовании позитивными свойствами ГЭК улучшать перфузию тканей, увеличивать доставку и потребление кислорода тканями, обеспечивать стойкий волемический эффект. При этом терапевтические возможности растворов ГЭК обусловлены их основными свойствами. Действие ГЭК по возмещению внутрисосудистого объема жидкости основано на выраженной способности связывать воду. Объемный эффект Рефортана ГЭК 6 % составляет 100 %, Рефортана ГЭК 10 % – 140 %. Продолжительность объемного действия соответственно 3-4 и 5-6 часов. Коллоидное осмотическое давление – 28 мм рт. ст.
Другим немаловажным моментом является отсутствие расстройств со стороны систем гемостаза и положительное влияние на показатели реологии крови. При этом суточная доза Рефортана ГЭК 6 % составляет 33 мл/кг, Рефортана ГЭК 10 % – 20 мл/кг. Все это не только повышает безопасность инфузионной терапии, включающей растворы ГЭК, но и расширяет возможности реализации больших объемов с высокой скоростью введения, особенно показанной при неотложных состояниях и в экстремальных условиях.

Литература:
1. Барышев Б.А. Кровезаменители. СПб: Издательство «Человек», 2001.
2. Шифман Е.М., Такинадзе А.Д. Инфузионная терапия периоперационного периода. Петрозаводск: «Интел Тек», 2001.
3. Буланов С.А., Городецкий В.М., Шулутко Е.М. Коллоидные объемозамещающие растворы и гемостаз // Российский журнал анестезиологии и интенсивной терапии. 1999. № 2. С. 25-31.
4. Молчанов И.В., Буланов А.Ю., Шулутко Е.М. Некоторые аспекты безопасности инфузионной терапии // Клиническая анестезиология и реаниматология. 2004. Т. 1. № 3. С. 19-24.
5. Свиридов С.В. Гетерогенные коллоидные плазмозамещающие растворы: настоящее и будущее // Российский журнал анестезиологии и интенсивной терапии. 1999. № 2. С. 13-17.
6. Beez M.G. Hydroxyethylstarch: A new plasmasubstitute for management of hypovolemia and shock. Int.Rev.Armed Forces Med.Serv.7/8/9:223(1994).
7. Rackow E.C., Mecher C., Astiz M.E et all. Effects of pentastarch and cardiorespiratory function and coagulation in patients with severe sepsis and systemic hypoperfusion. Crit.Care Med. 17:394(1989).

В.В. Фадеев
Кафедра эндокринологии ММА им. И.М. Сеченова, Москва

Кетоацидотическая и гиперосмолярная диабетические (гипергликемические) комы являются двумя наиболее тяжелыми осложнениями, которые возникают соответственно при сахарном диабете 1 и 2 типа (СД-1 и СД-2). По данным Американской Диабетической Ассоциации (АДА) [1], смертность при диабетическом кетоацидозе (ДКА) в специализированных учреждениях составляет менее 5 %, тогда как при гиперосмолярной коме (ГОК) превышает 15 %. Прогноз при обоих состояниях существенно ухудшается для лиц пожилого возраста, при развитии истинной комы, а также при развитии гипотонии.
По данным АДА, частота новых случаев ДКА составляет 4,6-8 на 1000 пациентов с СД в год. Частота ГОК не превышает 1 % всех госпитализаций больных СД. Ежегодно в США происходит около 100 тыс. госпитализаций по поводу ДКА, при этом, с учётом затрат на одного пациента за госпитализацию – 13 тыс. долларов, ежегодные затраты на стационарное лечение ДКА превышают один биллион долларов в год. Абсолютное большинство этих госпитализаций может быть предотвращено.

Патогенез
В основе патогенеза как ДКА, так и ГОК лежит дефицит (абсолютный или относительный) эффектов инсулина в сочетании с повышением продукции контринсулярных гормонов, таких как глюкагон, катехоламины и кортизол. В результате происходит значительное усиление продукции глюкозы печенью и нарушение её утилизации периферическими тканями, вследствие чего развивается гипергликемия и нарушение осмолярности внеклеточного пространства. Дефицит инсулина в сочетании с усилением эффектов контринсулярных гормонов при ДКА приводит к высвобождению в циркуляцию свободных жирных кислот из жировых депо (липолиз) и их несдерживаемому окислению в печени до кетоновых тел (b-гидроксибутират, ацетоацетат, ацетон), в результате чего развивается гиперкетонемия, а в дальнейшем метаболический ацидоз (рис. 1). С другой стороны, гиперосмолярное состояние (и ГОК), возможно, развивается вследствие того, что циркулирующего инсулина (при СД-2) в ряде ситуаций оказывается недостаточно для утилизации глюкозы, продукция которой расторможена, но вполне хватает для того, чтобы подавить липолиз и, главное, кетогенез (рис. 2). Как ДКА, так и ГОК сопровождается выраженной глюкозурией, приводящей к осмотическому диурезу, обезвоживанию, потере натрия, калия и других электролитов.
Наиболее частым провоцирующим фактором, который приводит к декомпенсации диабета вплоть до развития ДКА и ГОК, являются различные инфекционные заболевания. К другим провоцирующим факторам относятся цереброваскулярные катастрофы, инфаркт миокарда, злоупотребление алкоголем, травмы, бесконтрольный прием ряда препаратов. С развития ДКА часто впервые манифестирует СД-1, кроме того, он закономерно развивается при отмене (часто самим больным) инсулинотерапии. По данным АДА, до 20 % случаев развития ДКА у молодых пациентов с СД-1 связаны с психологическими проблемами и/или обусловленными ими расстройствами питания (боязнь прибавки веса, боязнь гипогликемий, подростковые проблемы).
Непосредственной причиной развития ГОК может явиться ограничение потребления пожилыми тяжёлыми пациентами с СД-2 жидкости в силу обездвиженности (инсульт, переломы костей) и отсутствия постороннего ухода. Среди лекарств, которые могут способствовать декомпенсации диабета, следует указать кортикостероиды, диуретики и ряд других.

Диагностика
Если процесс развития гиперосмолярного состояния и ГОК, как правило, занимает от нескольких дней, а то и недель, то развитие ДКА при СД-1 существенно короче и в зависимости от провоцировавшей причины может не превышать суток. В большинстве случаев ДКА предшествуют симптомы декомпенсации диабета, но иногда они могут даже не успеть развиться.
Как для ДКА, так и для ГОК классические клинические симптомы включают полиурию, полидипсию, полифагию, похудение, разлитые боли в животе («диабетический псевдоперитонит», только при ДКА), дегидратацию, выраженную слабость, помутнение сознания вплоть до комы. При физикальном исследовании выявляется снижение тургора кожи и плотности глазных яблок, дыхание Куссмауля (только при ДКА), тахикардия, гипотония, снижение сознания. Собственно истинная глубокая кома (состояние ареактивности, из которого больного невозможно вывести путем стимуляции) больше характерна для гиперосмолярной декомпенсации СД-2. Более чем у 25 % больных с ДКА имеет место рвота, которая может напоминать кофейную гущу. При этом гастроскопия может обнаружить геморрагический гастрит. Инфекционные заболевания, которые нередко являются фактором, провоцирующим декомпенсацию диабета, часто протекают на фоне нормальной температуры тела. Развитие гипотермии является очень плохим прогностическим фактором. Особое внимание следует уделять такому симптому, как боль в области живота, которая может быть не следствием ДКА, а проявлением острой абдоминальной патологии, явившейся причиной декомпенсации диабета.
Лабораторное исследование у пациентов с острой декомпенсацией диабета должно подразумевать определение в крови уровня глюкозы, креатинина и мочевины, электролитов, на основании чего производится расчет эффективной осмолярности. Очень важно проведение анализа кислотно-основного состояния. Необходимо проведение анализа мочи с оценкой уровня кетонурии (широко доступны тест-полоски для экспресс-анализа). Характерные результаты лабораторного исследования при ДКА и ГОК представлены в табл. 1.
Среди инструментальных исследований проводится измерение артериального давления, ЭКГ, рентгенография грудной клетки, по показаниям – посевы на микроорганизмы при очевидных инфекционных очагах (язвы при синдроме диабетической стопы).
У большинства пациентов как с ДКА, так и с ГОК определяется лейкоцитоз, выраженность которого пропорциональна уровню кетоновых тел в крови. Уровень натрия, как правило, снижен вследствие осмотического оттока жидкости из интрацеллюлярных пространств в экстрацеллюлярные в ответ на гипергликемию. Реже уровень натрия может быть снижен ложноположительно, как следствие выраженной гипертриглицеридемии. Уровень калия сыворотки исходно может быть повышен из-за его перемещения из экстрацеллюлярных пространств вследствие дефицита инсулина и ацидоза. У пациентов с исходно низконормальным или сниженным уровнем калия имеет место тяжелейший дефицит калия в организме, что требует внимательного мониторинга сердечной деятельности и более массивного возмещения калия. Если у пациента отсутствует выраженное повышение эффективной осмолярности (> 320 мОсм/л), то в случае потери сознания необходим поиск другой его причины. Эффективная осмолярность (ЭО) рассчитывается по следующей формуле: 2 5 [Na+ (мЭкв/л) + глюкоза (ммоль/л)]. В норме ЭО составляет 285-295 мОсм/л.

Лечение
Лечение ДКА и ГОК подразумевает коррекцию дегидратации, гипергликемии, электролитных расстройств, а также лечение заболеваний, вызвавших декомпенсацию диабета. Лечение рекомендуется проводить в реанимационном отделении специализированного лечебного учреждения.

Регидратационная терапия
У взрослых пациентов без тяжелой сопутствующей сердечной патологии, желательно ещё на догоспитальном этапе, в качестве первоочередной меры рекомендуется введение изотонического раствора (0,9 % NaCl) ориентировочно со скоростью один литр в час (примерно 15-20 мл на килограмм веса в час). В зависимости от состояния гемодинамики при ГОК в первый час лечения объем переливаемого изотонического раствора может быть увеличен до 1,5 литров. Полное возмещение дефицита жидкости, которое при ДКА и ГОК составляет 100-200 мл на килограмм веса, должно быть достигнуто в пределах первых 24 часов лечения. При сопутствующей сердечной или почечной недостаточности этот период времени должен быть увеличен. Для детей рекомендуемый объем изотонического раствора для регидратационной терапии составляет 10-20 мл на килограмм массы тела в час, при этом за первые четыре часа он не должен превысить 50 мл на килограмм веса. Полной регидратации рекомендуется достигнуть примерно через 48 часов. После того как на фоне параллельно проводимой инсулинотерапии уровень гликемии снизится примерно до 14 ммоль/л, переходят на переливание 10 % раствора глюкозы, которым и продолжается регидратация.

Инсулинотерапия
В настоящее время принята концепция «малых доз» инсулина при лечении острой декомпенсации диабета, которая позволила существенно снизить смертность при этих состояниях. К препаратам выбора в настоящее время относят генно-инженерные человеческие инсулины. Для лечения ДКА и ГОК используется только инсулин короткого действия. Наиболее оптимально использовать внутривенное введение препарата. Внутримышечное введение, которое менее эффективно, возможно только при умеренной тяжести ДКА, при стабильной гемодинамике пациента и при невозможности проведения внутривенной терапии. В последнем случае инъекции, как правило, делаются в прямую мышцу живота, при этом на инсулиновый шприц (!) надевается игла для внутримышечных инъекций (для надежного внутримышечного попадания) и по этой игле (!) инсулин набирается из флакона в шприц.
Перед началом инсулинотерапии у пациентов необходимо исключить гипокалиемию (!).
Возможно несколько вариантов внутривенного введения инсулина. Во-первых, инсулин может вводиться «в резинку» инфузионной системы, при этом необходимое количество инсулина набирается в инсулиновый шприц, после чего в него добирается 1 мл изотонического раствора; инъекция делается почти одномоментно. Вплоть до достижения уровнем гликемии 14 ммоль/л ежечасно пациенту вводится по 6-10 Ед инсулина короткого действия; в дальнейшем (параллельно со сменой регидратационного раствора с изотонического на 10 %-ную глюкозу) в зависимости от ежечасно определяемых показателей гликемии доза инсулина снижается до 4-8 Ед в час. Рекомендованная скорость снижения уровня гликемии не должна превышать 5 ммоль/л в час. Другой вариант внутривенной инсулинотерапии подразумевает использование перфузора, раствор для которого приготовляют исходя из следующего соотношения: к 50 Ед инсулина короткого действия добавляют 2 мл 20 %-го раствора альбумина человека, после чего добавляют 50 мг 0,9 %-го изотонического раствора. Дозировка и скорость введения инсулина рассчитывается как для одномоментного введения (см. выше). В случае если выбран внутримышечный путь введения препарата, исходно вводится 20 Ед инсулина короткого действия, после чего ежечасно по 6 Ед, а после достижения уровнем гликемии 14 ммоль/л доза снижается примерно до 4 Ед в час. Даже после полной стабилизации гемодинамики и компенсации кислотно-основных нарушений пациент переводится на подкожные инъекции инсулина.

Коррекция электролитных расстройств
Как указывалось, несмотря на значительный дефицит калия в организме у пациентов с ДКА и ГОК (общая потеря 3-6 ммоль/кг), его уровень до начала инсулинотерапии может быть даже слегка повышен. Тем не менее, начало переливания раствора хлорида калия рекомендуется проводить одновременно с началом инсулинотерапии, если уровень калия плазмы меньше 5,5 ммоль/л. Успешная коррекция дефицита калия происходит только на фоне нормализации рН. При низком рН поступление калия внутрь клетки значительно снижено, в связи с этим, по возможности, дозу переливаемого хлорида калия желательно адаптировать к конкретному показателю рН (табл. 2).
Использование для лечения ДКА и ГОК гипотонического раствора вместо изотонического, а также бикарбоната и фосфатных растворов до настоящего времени не получило всеобщего признания; этот вопрос обсуждается в специальных руководствах. Можно лишь заметить, что в подавляющем большинстве случаев в этом нет необходимости, особенно с учетом того риска, который несет их использование (особенно для гипотонического раствора).

Лечение сопутствующих заболеваний
Как указывалось, причиной декомпенсации диабета зачастую являются инфекционные заболевания (пиелонефрит, инфицированная язва при синдроме диабетической стопы, пневмония, синусит и проч.). Существует правило, согласно которому при острой декомпенсации диабета антибиотикотерапия назначается практически всем пациентам, даже при отсутствии видимого очага инфекции, поскольку собственно для ДКА и ГОК лихорадка не характерна. При СД-2 серьезную проблему может составить острая декомпенсация диабета с острой сосудистой катастрофой (инсульт, инфаркт).
Осложнения
Наиболее частыми осложнениями ДКА и ГОК являются гипогликемия и гипокалиемия вследствие передозировки инсулином, а также гипергликемия и нарастание явлений декомпенсации вследствие неправильного введения (или его преждевременного прекращения) инсулина и переливания жидкостей. Иногда, вследствие переливания достаточно большого объема хлорида натрия, у пациентов может развиваться транзиторная гиперхлоремия, которая, как правило, клинически никак не выражена. Достаточно редким, но зачастую фатальным осложнением является отек головного мозга. По данным АДА, отек мозга на фоне лечения кетоацидотической комы развивается у 0,7-1,0 % детей. Наиболее вероятной причиной отека мозга является поступление жидкости в ткань центральной нервной системы вследствие слишком быстрого снижения осмолярности плазмы на фоне лечения.

Профилактика
Большинство случаев острой декомпенсации обоих типов сахарного диабета в настоящее время предотвратимы. Об этом свидетельствует тот факт, что как ДКА, так и ГОК в настоящее время не относятся к основным причинам смерти больных сахарным диабетом; таковыми являются поздние органные осложнения (макроангиопатия, микроангиопатия, осложнения нейропатии). В основе профилактики острых осложнений диабета лежит повышение доступности специализованной медицинской помощи и обучение пациентов навыкам самоконтроля и принципам сахаростижающей терапии. Пациенты и врачи всех специальностей должны понимать, что при СД-1 инсулин не может быть отменен ни при каких обстоятельствах. По данным неоднократно цитированных рекомендаций АДА [1], причиной развития ДКА у городских афроамериканцев в США зачастую являются экономические причины (дороговизна препаратов инсулина). Пациенты и их родственники должны быть информированы о необходимости дополнительных мер самоконтроля компенсации сахарного диабета при любой сопутствующей патологии, которая, как правило, требует соответствующей коррекции (в случае инсулинотерапии – увеличение дозы, а в случае пациентов с СД-2, получающих таблетированные сахароснижающие препараты, – зачастую как минимум временный переход на инсулинотерапию). Особой проблемой является уход за пожилыми пациентами с СД-2. В большинстве случаев длительное прогрессирующее течение диабета именно в этом возрасте приводит к необходимости назначения инсулина, которое требует определенных навыков. Как указывалось, риск острой декомпенсации СД-2 наиболее высок у пациентов с многочисленными сопутствующими заболеваниями и осложнениями диабета (особенно при синдроме диабетической стопы).

Литература
1. Hyperglycemic Crises in Patients With Diabetes Mellitus. Position statement of American Diabetes Association // Diabetes Care. 2002. Vol. 25. Suppl. 1. P. S100-S108.
2. Дедов И.И., Шестакова М.В. Сахарный диабет. М.: «Универсум Паблишинг», 2003.
3. Дедов И.И., Фадеев В.В. Введение в диабетологию. М.: «Берег», 1998.

Л.Н. Костюченко,
Российская медицинская академия последипломного образования, кафедра гериатрии и организации гериатрической помощи, Москва

Парентерально-энтеральная коррекция белково-энергетической недостаточности (БЭН; Е46 по МКБ-10) прочно вошла в практику гериатрии. В то же время проблемы подбора наиболее целесообразных программ ее осуществления по-прежнему актуальны и стоят наиболее остро именно у пожилых и старых. По данным официальной статистики, средняя продолжительность жизни населения Земли продолжает увеличиваться, а следовательно, растет и число лиц пожилого и старческого возраста. В связи с этим в последние годы открыта врачебная специальность – гериатрия, рассматривающая среди всех проблем и особенности коррекции белково-энергетического гомеостаза в преклонном возрасте (особенности и возможности сосудистого русла в плане введения корригирующих сред; особенности пищеварительного тракта как системы, обеспечивающей переваривание, и как регуляторной системы интермедиарного обмена при энтеральном введении сред; особенности выбора режимов корригирующей инфузионно-алиментационной терапии, потребностей в основных компонентах и возможностей ее обеспечения).
При этом сам по себе белковый и энергетический обмен поддерживается при введении азотистых, углеводных и липидных компонентов энтеральным и/или парентеральным путем. Лимитирующими факторами в любом возрасте и при любых путях введения могут быть нарушения в системах расщепления питательных веществ, чрезмембранного транспорта главным образом a-аминокислот или их межуточного обмена (в т. ч. при патологии синтетической функции печени и пищеварительной и регуляторной функции тонкой кишки), а при парентеральном введении – и состояние сердечно-сосудистой системы.

Возрастные перестройки, лимитирующие коррекцию БЭН
Одним из определяющих факторов при осуществлении коррекции БЭН у пожилого и старческого контингента являются, с одной стороны, возрастные особенности органов и систем, лимитирующих обмен нутриентов при парентеральном или энтеральном их введении, а с другой – особенности метаболизма при различных путях поступления вводимых компонентов. Иными словами, при осуществлении энтеральной коррекции БЭН основным лимитирующим звеном в любом возрасте является состояние желудочно-кишечного тракта, а у пожилого и старого контингента – и его возрастные особенности. При парентеральной коррекции главенствующее значение имеет состояние сердечно-сосудистой системы также с учетом возрастных изменений. Для исключения осложнений, связанных со способом и местом введения корригирующих сред, требуется строгий выбор режима инфузионно-нутритивной коррекции.
В частности, при парентеральном введении на объем инфузионной терапии у пожилых пациентов влияет много различных факторов, но ни в коем случае не стоит игнорировать результаты оценки состояния внутрисосудистого объема жидкости до проведения коррекции и возможную сердечную недостаточность. Изменения сердечно-сосудистой системы контингента характеризуются уменьшением мышечной массы сердца, нарушениями А-V проводимости, потерей эластичности сосудов, уменьшением диаметра мелких артерий (что способствует росту периферического сопротивления), ухудшением капиллярного кровообращения. Нарушения метаболизма в миокарде заключаются в снижении интенсивности процессов окислительного фосфорилирования, синтеза макроэргических связей, появлении тенденции к переходу на анаэробный гликолиз. Возрастная недостаточность кровообращения характеризуется существенными изменениями параметров гемодинамики (АД повышается до 135-155/80-95 мм рт. ст., падает сердечный выброс от 6 до 4,1 л, ударный объем – от 85-87 до 75-65 мл, сердечный индекс – от 3,2 до 2,8-1,6 л/м2, растет ОПСС от 1300-1400 до 2200-2400 дин/см/сек). По имеющимся данным, с 50-летнего возраста сердечный выброс уменьшается на 1 % в год, а сердечный индекс, составляющий у молодых 3,16 ± 0,19 л/мин/м2, у пожилых становится 2,53 ± 0,11, у стариков – 2,46 ± 0,09; ударный индекс – соответственно 46,5 ± 2,6; 42,2 ± 1,8 и 39,6 ± 1,4 мл/м2 [14].
Существует тесная взаимосвязь между сердечным выбросом и основным обменом, между минутным объемом крови и общим метаболизмом. Снижение минутного объема связано с урежением числа сердечных сокращений. Снижение общего метаболизма рассматривается как закономерная реакция сердечно-сосудистой системы на уменьшение потребности тканей в кислороде. Снижение сердечного выброса, по-видимому, является целесообразным процессом, так как работа сердца у людей старших возрастных групп происходит в условиях повышенной ригидности сосудов. Учитывая еще и изменения условий притока крови к сердцу и депонирование ее в интраторакальной области с увеличением остаточного объема крови в полостях сердца, нельзя не отметить повышенный расход энергии левым желудочком сердца: в возрасте 60 лет и более – 14,1 ± 0,26 Вт, в 90 лет – 15,3 ± 0,57 Вт против 11,7 ± 0,17 Вт в среднем возрасте. Эта энергия уходит на преодоление сопротивления сосудистой системы. В связи с этим у рассматриваемого контингента часты сочетания гиповолемии с хронической артериальной гипертензией с повышением сосудистого сопротивления. Таким образом, с одной стороны, при выполнении инфузионно-нутритивной коррекции следует учитывать возможности объема сердечного русла и степень сохранности сердечной мышцы. (К тому же на объем сосудистого русла могут влиять различные лекарственные препараты, принимаемые больным по поводу тех или иных заболеваний, спектр которых с возрастом увеличивается. При этом в ряде ситуаций наблюдается повышение проницаемости капилляров, в результате чего происходит дополнительная потеря внутрисосудистого объема жидкости в интерстициальное и другие пространства. Особого внимания требует и гипопротеинемия.) С другой стороны, необходима адекватная инфузионная нагрузка для поддержания преднагрузки и сердечного выброса. В случаях ухудшения сократительной способности миокарда инфузионная терапия проводится в таком объеме, чтобы поддерживать минимальное конечно-диастолическое давление (ДЗЛК в пределах от 12 до 15 мм рт. ст.) с использованием по показаниям препаратов инотропной поддержки.
Наличие частой сопутствующей патологии (сахарного диабета, атеросклероза, эндокринных сдвигов и др.) указывает на целесообразность отдать предпочтение тем или иным средствам коррекции БЭН у старших возрастных групп. В частности, применение растворов глюкозы в подобных случаях для целей энергообеспечения не желательно, поскольку они усугубляют ацидоз в тканях головного мозга (целесообразнее применять среды, содержащие ксилит, сорбит, фруктозу).
В зависимости от места доставки питательных веществ в пожилом и старческом возрасте предпочтительнее введение через центральные вены – из-за частого наличия патологии со стороны сосудистой системы (атеросклероз периферических артерий и застой в венозной капиллярной сети). В то же время перегрузка центральных сосудов опасна из-за усиления нагрузки на измененную сердечную мышцу. Ограничение объема и выбор наиболее целесообразной программы терапии БЭН (в т. ч. рациональный выбор препаратов у пожилых) – весьма непростая задача. Как минимум необходимо осуществлять контроль водного баланса, ионограммы сыворотки крови, концентрации глюкозы в крови и кислотно-щелочного соотношения, общего объема жидкости, который даже при нормально функционирующей сердечно-сосудистой системе не должен превышать 40 мл/кг/сут.
Для успешного лечения БЭН и достижения азотистого равновесия энтеральным путем необходимо в первую очередь нормальное функционирование пищеварительно-транспортного конвейера и систем межуточного белкового и энергетического обмена. В то же время известно, что для желудочно-кишечного тракта при старении характерны альтерационные процессы:
• замедление пролиферации и созревания эпителия желудочно-кишечного тракта как причина инволютивных процессов;
• отставание компенсаторно-восстановительных процессов от инволюции;
• снижение синтеза ферментов пищеварительных желез и ферментовыделения, каталитической активности энзимов;
• изменение клеточных мембран с повышением в них липидного компоненета, активности связанных с мембранами ферментов;
• измененное состояние гемодинамики и кровоснабжения;
• нейрогуморальной регуляции органов пищеварительной системы;
• возрастные изменения микроэкологии и др.
С возрастом морфология слизистой тонкой кишки характеризуется уменьшением толщины слизистой, числа работающих энтероцитов, высоты и количества ворсинок, сглаживанием ее рельефа, уменьшением протяженности и поверхности эпителиального слоя, числа секреторных клеток на ворсинках и в криптах, уменьшением числа митозов, утолщением базальной мембраны энтероцита, реактивными и дистрофическими изменениями энтеральной нервной системы [15]. Эти столь значительные трансформации в строении слизистой оболочки тонкой кишки являются проявлением черт инволюции слизистой по причине снижения скорости клеточного обновления в эпителии и имеют функциональный эквивалент:
• снижение активности большинства пристеночных энзимов;
• гидролиз на поверхности слизистой;
• клинически – частую стеаторею, непереносимость молока пожилыми и старыми людьми с предпочтением сладких блюд в результате сдвигов в содержании, активности и молекулярной структуре карбогидраз и др.
В частности, известно, что возрастные изменения активности g-амилазы выражаются в том, что к 75-80 годам она практически вполовину ниже, чем у лиц 30-59 лет. С возрастом, хотя и в меньшей степени, страдает и активность мальтазы, инвертазы, лактазы. По данным Л.Н. Валенкевича, снижается и содержание ряда названных ферментов, причем содержание инвертазы практически не страдает ни в пожилом, ни в старческом возрасте. В результате энзимных перестроек особым образом изменяется всасывание. По данным, приводимым Г.Ф. Коротько [15], всасывание углеводов в пожилом возрасте страдает мало, а в старческом возрасте достоверно уменьшается всасывание глюкозы и фруктозы при относительно сохранном транспорте галактозы. Галактоза у пожилых всасывается примерно так же, как у молодых, а с 65-летнего возраста начинает снижаться всасывание D-ксилозы, и к 75 годам оно происходит еще медленнее, чем у пожилых. Всасывание белковых компонентов угнетается. Возрастная инволюция структуры кишечной слизистой сказывается не только на всасывании питательных веществ, но и витаминов, макро- и микроэлементов, имея своими клиническими аналогами проявления различных гиповитаминозов, дефицита электролитов, анемии. Понятно, что ведущее место в гидролизе питательных веществ в полости тонкой кишки занимает секреция поджелудочной железы, в свою очередь страдающая в пожилом и старческом возрасте: уменьшается объем органа, структура слизистой, число гландулоцитов (к тому же измененных: содержащих мало секреторных гранул и измененные органеллы). Однако снижение секреции идет непараллельно [3, 16]: с возрастом уменьшается секреция амилазы, липазы и трипсиногена, но протеолитическая и липолитическая активность – в большей степени, чем амилолитическая (признак старческого диспанкреатизма). Приводимые различными авторами изменения стимулированной секреции поджелудочной железы свидетельствуют об истощаемости секреторного процесса с возрастом. В 70-е гг. в лаборатории НИИСП им. Склифосовского, руководимой Ю.М. Гальпериным, совместно с Институтом биофизики и отделом экспериментальной хирургии 2 МОЛГМИ (ныне РГМУ) у лиц преклонного возраста были изучены изменения полостного гетерофазного пищеварения, связанного с флокулярными структурами, представляющими собой структуры жидкокристаллического типа, на которых в норме сорбируются и, иммобилизовавшись таким способом, активируются пищеварительные ферменты в полости двенадцатиперстной и тощей кишок [12]. У лиц геронтологического возраста процессы сорбции на флокулах нарушаются в 80 % случаев, что, естественно, отражается на переваривании и всасывании компонентов пищевого рациона. В основе механизма этого процесса, по-видимому, лежат не только выявленные Институтом биофизики РАН изменения конформации гликопротеиновой сорбирующей матрицы, но и возрастные сдвиги количества, активной структуры и функции гидролитических ферментов. Краткий обзор возрастных изменений пищеварительного канала, влияющих на определение тактики энтеральной коррекции, был бы неполным без сведений о нарушениях моторики и микробиоценоза. Среднее число микроорганизмов в 1 мл взятого натощак кишечного содержимого [25] у стариков от 75 лет резко возрастает (практически на порядок для двенадцатиперстной и подвздошной кишок и в 1,5-2 раза для тощей кишки). Частое наличие дисбиоза в гериатрической практике предполагает учет этого фактора при проведении энтеральной коррекции гомеостаза и использование с лечебно-профилактической целью специальных диетических продуктов и пищевых добавок к трансинтестинально вводимым растворам (бактериофаги – чаще энтерофаг, специально подобранная антибактериальная терапия, пищевые добавки типа Fly-3, 4 и пр.). Дискинетические расстройства кишечника у пожилых чаще возникают по гипокинетическому типу (в виде запоров) и этиологически носят главным образом эндокринный (при климактерии), неврогенный или гиподинамический характер.
Помимо учета особенностей пищеварения у гериатрических пациентов на выбор тактики проведения энтеральной коррекции влияет и целый ряд других факторов, среди которых особое место занимают особенности усвоения питательных смесей при их введении непосредственно в тонкую кишку (функциональная активность которой даже в молодости в норме имеет свою специфику) и наличие как патологии в самих органах пищеварительного канала, так и сопутствующих заболеваний, которых в пожилом и старческом возрасте может быть достаточно много. Показано, что для введения рационов непосредственно в тонкую кишку оптимальными являются растворы, близкие химусу по составу [5, 7]. Л.Н. Костюченко [18] показала, что в естественных условиях при непосредственном введении различных составов в тонкую кишку максимальный транспорт нутриентов можно обеспечить, вводя трансинтестинально среды, содержащие максимум около 20 % сухого остатка. При этом осмотичность вводимых составов не должна превышать 300-400 мосм, а концентрации и соотношение макро- и микроэлектролитов точно должны соответствовать наблюдаемым в химусе. Сгущение смеси до концентрации, при которой содержание воды составляет 74 %, замедляет темп поступления нутриентов из энтеральной во внутреннюю среду. Составы с 92 %-ным содержанием воды в силу низкой концентрации нутриентов не обеспечивают суточной потребности в питательных веществах, несмотря на относительно высокий темп всасывания. Внутри оптимального по величине сухого остатка (20 %) во вводимой смеси соотношения питательных компонентов – белков, липидов и углеводов – могут быть изменены, что позволяет добиться различного энергообеспечения 1 г вводимого азота за счет целенаправленного превалирования углеводного или липидного компонента. В условиях физиологического старения, когда, как указывалось выше, отмечается диспанкреатизм, нарушается полостной гетерофазный гидролиз как за счет угнетения активности находящихся в растворе полостных пищеварительных ферментов, так и энзимов, связанных с флокулярными структурами и пристеночной слизью, целесообразно применять уже частично гидролизованные составы. Оптимальным соотношением поли-, олиго- и мономеров питательных компонентов в энтерально вводимых рационах является также соотношение, аналогичное химусу. Это обеспечивает при относительно полной функциональной сохранности темп поступления компонентов из энтеральной во внутреннюю среду от 4 до 10 мл/мин.
При пероральном или собственно энтеральном введении белковых веществ продукты гидролиза белков, главным образом в форме свободных аминокислот, абсорбируются через слизистую тонкой кишки. Через кишечную стенку могут также проникать и такие мелкие пептиды, как глицил-глицин, и, возможно, некоторые другие трудно гидролизуемые дипептиды [26]. Именно с кишкой связаны первые этапы метаболизма аминокислот, поступающих с пищей или при энтеральной коррекции гомеостаза.
Особенностью же парентеральной коррекции БЭН является тот факт, что при парентеральном (в/сосудистом, п/к, в/к) введении аминокислот этот первый этап отсутствует. При парентеральном применении аминокислот клетки различных органов и тканей снабжаются сбалансированными смесями и смесями аминокислот направленного действия без строгого учета избирательности метаболизма последних, что может привести к расстройствам, вызванным аминокислотным имбалансом.

Тактика коррекции БЭН
Учитывая все перечисленное, большинство авторов во избежание осложнений при проведении энтеральной коррекции белково-энергетического гомеостаза у лиц пожилого и старческого возраста в последнее время рекомендуют пользоваться предварительным выставлением так называемого инфузионно-алиментационного (синдромологического по сути ) диагноза [1]. Такой тактический подход позволяет уточнить возникшие в организме дефициты тех или иных компонентов и рассчитать необходимую программу коррекции нарушений метаболизма.
При возрастном угнетении функций пищеварительного аппарата не вызывает сомнения целесообразность использования таких составов, которые бы обеспечивали при минимальной нагрузке на пищеварительный аппарат оптимальный поток питательных компонентов из кишки в кровь. К таким составам относятся смеси из натуральных продуктов, имитирующие химус (нутрихим-1А, нутрихим-1Б, нутрихим-2, витазим), созданные отечественными учеными (Ю.М. Гальперин, Л.Н. Костюченко, Л.В. Кретинина, А.П. Эттингер и др.) и выпускаемые Бирюлевским (г. Москва) экспериментальным заводом (промышленная технология НИИ пищеконцентратной промышленности и специальной пищевой технологии). Близкой (хотя и не вполне идентичной по составу) к химусу является смесь ренутрил (Франция), достаточно легко переносящаяся пожилыми пациентами. При снижении активности полостного гетерофазного гидролиза у лиц пожилого и старческого возраста целесообразно использовать в качестве добавки к энтерально вводимым смесям ферментный препарат флокозим, имитирующий флокулярные структуры с комплексом сорбированных пищеварительных энзимов. Химусоподобные смеси (нутрихим) и флокозим позволяют обеспечить субстратно регулируемый поток белкового компонента (аминокислот) в кровь с рациональным энергетическим сопровождением.

Краткие сведения о химии аминокислот и их роли в белково-энергетическом метаболизме
Еще в 1871 г. Н.Н. Любавиным было показано, что под действием ферментов белки расщепляются на аминокислоты. К настоящему моменту точно установлено, что при гидролизе чистого белка, не содержащего примесей, высвобождается 20 различных a-аминокислот. В природе в свободном состоянии или в виде коротких пептидов или комплексов с другими органическими веществами содержатся и другие, открытые в тканях животных, растений и микроорганизмов, аминокислоты (более 200). Однако все аминокислоты, входящие в состав природных белков, являются a-аминокислотами, хотя аминогруппа в аминокарбоновых кислотах может находиться в b-, g-, d- и e-положениях. Так, значение b-, g-, d- и e-аминокислот, хотя и велико, однако с белковым синтезом связано в меньших масштабах. Бета-аминокислоты (в частности, b-аминопропионовая кислота) входят в состав биоактивных веществ (пантотеновой кислоты). Содержание g-аминомасляной кислоты в мозгу связывается с ее ролью в осуществлении тормозной функции нервной системы: некоторые b-замещенные g-аминомасляной кислоты (фенибут) являются транквилизаторами. Все аминокислоты, образующиеся при гидролизе природных белков, в условиях, исключающих рацемизацию, обладают оптической активностью и принадлежат к L-ряду. D-аминокислоты в белковой молекуле не обнаруживаются (они содержатся в клеточной стенке бактерий, в составе некоторых антибиотиков, а их физиологическая роль в организме человека и животных существенно менее значима, чем L-аминокислот, что особенно касается как раз пищеварительно-транспортных и белково-синтетических процессов). Интересно, что для a-аминокислот, входящих в состав природных белков, сохранились до настоящего времени исторические названия, связанные со свойствами продуктов (например, глицин (от греч. «глюкос» – сладкий), имеющий сладкий вкус), из которых они впервые были выделены: цистин выделен из желчного пузыря («цистис» – пузырь), лейцин – из молочного белка («леукос» – белый), аспарагиновая кислота – из листков спаржи («аспарагус» – спаржа), орнитин – из помета птиц («орнитус» – птица). Научная номенклатура к этим аминокислотам практически не применяется. Различная скорость проникновения аминокислот через биомембраны клеток, установленная при помощи метода меченых атомов, свидетельствует о существовании в организме активной транспортной системы, обеспечивающей перенос аминокислот как через внешнюю клеточную мембрану, так и через систему внутриклеточных мембран. Несмотря на тщательные исследования, проведенные в разных лабораториях, тонкие механизмы функционирования активной системы транспорта аминокислот до конца не расшифрованы. К настоящему времени считается, что основной путь транспорта аминокислот (трансмембранный перенос) является энергозависимым процессом и осуществляется с участием иона Na, движущегося по градиенту концентрации, без прямой затраты АТФ. Аминокислотный транспортер на апикальной мембране энтероцитов работает сопряженно с натриевым насосом базолатеральной мембраны, создавая транзитный перенос при сохранении натриевого градиента. Строго говоря, механизмы транспорта аминокислот в клетку множественны. Однако для большинства из них, исключая транспортеры пролина, большое значение имеет g-лутамильный цикл, когда аминокислоты переносятся в клетку путем обратимого формирования комплекса с трипептидом глутатионом гидролиза пептидной связи последнего. (После внутриклеточного отщепления от комплекса аминокислоты глутатион регенерирует с затратой АТФ в трех последовательных реакциях. Всего в данном цикле участвует шесть ферментов, и большую роль играет параллельный транспорт натрия). Во всасывании аминокислот из кишечника (как и в их трансмембранном переносе другими клетками организма) участвуют и группоспецифические пермеазные cистемы, и индивидуальные переносчики, существующие для многих из аминокислот. При адекватном переваривании белков в полости пищеварительного канала эффективное всасывание аминокислот превышает 98 %.
Нарушения транспорта аминокислот выражаются в селективных и групповых расстройствах их кишечного всасывания, равно как и в тубулопатиях с нарушением реабсорбции ряда аминокислот почечным канальцевым эпителием. Нарушения транспорта и интермедиарного обмена аминокислот совокупно называются аминоадидопатиями. Нарушения реабсобции аминокислот почечным эпителием, проявляющиеся избыточным их (и промежуточных продуктов их обмена) выведением с мочой, известны как аминоадицурии.
После всасывания в кишечнике аминокислоты используются по различным каналам. Например, поступив через воротную вену в печень, они прежде всего подвергаются ряду превращений в этом органе, хотя значительная часть аминокислот разносится кровью по всему организму и используется для физиологических целей. Известно, что в печени аминокислоты используются не только для синтеза собственных белков и белков плазмы крови, но также для синтеза ряда специфических азотсодержащих соединений – креатина, мочевой кислоты, пуриновых и пиримидиновых нуклеотидов, никотиамида и др. Печенью обеспечивается и сбалансированный пул свободных аминокислот путем синтеза незаменимых аминокислот и перераспределения азота за счет реакций трансаминирования. Всосавшиеся аминокислоты в первую очередь используются в качестве строительного материала для синтеза специфических тканевых белков, ферментов, гормонов и других биологически активных соединений. Некоторое количество аминокислот подвергается распаду с образованием конечных продуктов белкового обмена (СО2, Н2О и NН3) и освобождением энергии. Подсчитано, что в организме взрослого человека около 70 г аминокислот (помимо пищевых, также эндогенных аминокислот, образующихся при гидролизе тканевых белков или синтезированных in vivo из углеводов и липидов) за счет окисления обеспечивают 1200 кДж/сут. Это количество составляет около 10 % суточной потребности организма человека в энергии. У взрослого человека при нормальной обеспеченности пищевым белком поддерживается довольно постоянная концентрация аминокислот в крови (0,5 г/л, или около 2,5 г во всем объеме крови). Для выполнения физиологической роли в организме в процессах синтеза биоактивных соединений аминокислоты участвуют в промежуточном обмене.
Индивидуальные особенности обмена ряда аминокислот свидетельствуют, что, например, на первом этапе при энтеральном введении глутаминовая и аспарагиновая кислоты в слизистой кишки дезаминируются и вместе с пировиноградной кислотой участвуют в реакции трансаминирования, в результате чего образуются кетоглутаровая кислота и аланин. Часть глутаминовой и аспарагиновой кислот попадают непосредственно в воротную вену и затем в печень в интактном состоянии, где более 50 % аминокислот превращается в мочевину, около 25 % могут быть ассимилированы в тканях, около 10 % используются для синтеза белков плазмы, остальные – депонируются в печени. Такие аминокислоты, как лейцин, изолейцин и валин, даже при энтеральном применении попадают в кровоток не трансформируясь и метаболизируются главным образом в мышцах и почках.
Несмотря на то что почти для каждой аминокислоты на каждом этапе выяснены индивидуальные пути обмена, известен ряд превращений, общих почти для всех аминокислот. К ним относятся реакции дезаминирования, трансаминирования, декарбоксилирования и рацемизации. В этих реакциях участвуют и образуются соединения, определение которых представляет диагностический интерес (аммиак, a-кетокислоты, дегидрогеназа D-аминокислот, глутаматдегидрогеназа, пировиноградная кислота, a-кетомасляная кислота и прочие – в реакциях дезаминирования; аминотрансферазы, оксидаза и другие – в реакциях трансаминирования; декарбоксилаза, биогенные амины и прочие – в реакциях декарбоксилирования и т. д.). Определяя компоненты этих реакций, можно не только подтвердить диагноз, но и в ряде случаев предположить уровень повреждения и его метаболическую причину, а стало быть, наметить по возможности патогенетический путь коррекции имеющимися в наличии средами. К сожалению, биохимические механизмы возникновения метаболических нарушений, связанных с превращением и усвоением аминокислот, до настоящего времени плохо знакомы практическим врачам, непосредственно осуществляющим парентерально-энтеральную коррекцию БЭН. Глубокое их понимание позволяет, с одной стороны, подобрать среды, наиболее адекватные в каждом конкретном случае для ассимиляции, а с другой – направить все усилия на медикаментозный «ремонт» соответствующей поломки (включая заместительную терапию строго определенным метаболитом или энзимом при условии жизнеспособности кишечника и синтетической функции печени).

В целом, для восполнения белково-энергетического дефицита и выравнивания аминокислотных диспропорций в настоящее время чаще используются:
• для парентерального применения: аминостерил (Фрезениус, Германия), аминостерил-нефро (Фрезениус, Германия), аминостерил-Hepa (Фрезениус, Германия), инфезол (Berlin-Chemie, Германия), нефрамин (Эджзадзибаши, Турция), фреамин (Эджзадзибаши, Турция), аминоплазмаль (Braun, Германия), аминосол (Россия), аминокровин (Россия), хаймикс (Россия) и др.;
• для энтерального применения (ввиду гиперосмотичности мономерных растворов для интракишечного введения аминокислоты вводят в составе специальных сред для энтеральной коррекции): нутрихим (Россия), нутрихим-Hepa (Россия), гепамин (Россия).
Для зондового введения (в желудок) применяют, помимо названных, смеси Hepatic Aid (США), Transvasorb hepatic (США), фрезубин-Hepa (Германия), Лактострикт (Германия) и др. Отличительными особенностями этих смесей является модификация аминокислотного состава: увеличение пропорции аминокислот с разветвленной цепью (изолейцина, лейцина, валина), предельно низкое содержание ароматических аминокислот (фенилаланина, триптофана, тирозина, гистидина); липиды представлены в виде эссенциальных жирных кислот и среднецепочечных триглицеридов, углеводы – в виде олигосахаридов.

Клинические проявления дефицита аминокислот и возможности коррекции БЭН
В связи с тем что недостаток аминокислот приводит в конечном счете к клинической симптоматике БЭН, а их дисбаланс и избыточность какой-либо одной аминокислоты чреваты токсическим эффектом, следует весьма осторожно и по строгим показаниям применять среды для парентерально-энтеральной коррекции белкового (в т. ч. аминокислотного) метаболизма. Знание клинических проявлений дефицита аминокислот (см. таблицу) и по возможности количественное определение аминокислотного пула в программе обследования пациента позволяет более точно определить нарушения, связанные с проблемами аминокислотного дисбаланса, а биохимическое определение продуктов и компонентов реакций превращения аминокислот – выявить уровень «поломки» в системе белкового синтеза. Снижение или повышение содержания в организме уровня аминокислот по сравнению с физиологической нормой приводит к неблагоприятным внутриклеточным изменениям [10, 38, 41].
Интересно, что применение аминокислотных смесей с недостаточным содержанием цистина, тирозина и глутаминовой кислоты может привести к возникновению острой папулопустулярной сыпи [30]. Разветвленные аминокислоты потребляет мышечная ткань в окислительных реакциях значительно активнее, чем другие, особенно в период катаболизма [49]. Введение разветвленных аминокислот в организм подавляет катаболизм как при голодании, так и при катаболических состояниях после хирургических вмешательств [48]. Ароматические аминокислоты (фенилаланин, триптофан, тирозин) регулируют уровень нейромедиаторов в головном мозге [44]. Для пациентов с хроническими заболеваниями печени (циррозы, гепатиты, печеночная недостаточность) характерна аминограмма плазмы крови с высоким содержанием ароматических аминокислот и низкой концентрацией разветвленных [37]. Печень не справляется с повышенными концентрациями ароматических аминокислот, что ведет к их повышенному проникновению через гематоэнцефалический барьер в клетки головного мозга и развитию энцефалопатии печеночного генеза (по современным представлениям, это один из механизмов развития печеночной энцефалопатии). Следует, несомненно, упомянуть, что ряду аминокислот при введении их избыточных доз присуща аминокислотная токсичность. Так, введение крысам избытка тирозина приводит к повреждению лап и глаз [32]. Избыток сочетания фенилаланина с тирозином вызывал у обезьян изменения в головном мозге, психические расстройства и эпиприпадки. Избыток цистина оказывает токсическое влияние на печень, вызывая некрозы и в последующем цирроз [47]. Повышенное поступление глицина (около 15 г/ч) заметно увеличивает уровень аммиака в крови без соответствующего повышения мочевины, приводит к тяжелым токсическим реакциям, напоминающим отравление аммиаком, чего можно избежать, сочетая аргинин с глицином. Однако из-за токсичности глицина не следует вводить его чрезмерно много [50].
Вопрос о возможностях коррекции аминокислотного обмена парентеральным путем применительно к различным неотложным состояниям дискутируется до настоящего времени. Однако накопленный клинический опыт свидетельствует, что при парентеральном введении аминокислотных сред, несмотря на угнетение в ряде случаев функции печеночно-кишечного бассейна, все же удается добиться некоторого положительного азотистого баланса. Вероятно, это может быть объяснено тем, что «при медленном внутривенном введении аминокислот создается темп поступления, благоприятный для усвоения тканями», «не исключена также рециркуляция введенных аминокислот через желудочно-кишечный тракт» [23]. Эта позиция подтверждается также в работах по изучению всасывания аминокислот из гомеостатированной энтеральной среды и нехимусоподобных смесей, выявивших приспособительные изменения как в спектре аминокислот, так и в изменении объема их секреции при осуществлении энтеральной коррекции БЭН.
Как указывалось выше, для компенсации белково-энергетического обмена при неотложных состояниях (в т. ч. ликвидации аминокислотного дисбаланса) в клиниках реанимационного и хирургического профиля существует несколько путей: использование парентеральной коррекции, собственно энтерального (трансинтестинального) пути и смешанного (парентерально-энтерального) способа нутриционной поддержки. Для выполнения программ метаболической коррекции, составленных на основе алиментационно-волемического диагноза, существуют специальные составы, предназначенные для каждого из способов введения с учетом их возможностей.
Парентеральное введение аминокислотных смесей представляет весьма сложную и деликатную процедуру, где малейшие отклонения от должного спектра могут привести к серьезным функциональным и органическим поражениям различных органов и систем. В связи с этим организм включает защитные механизмы:
• теряется аппетит, что исключает прием нежелательных смесей (феномен избирательного аппетита);
• продуцируются специфические энзимы, снижающие концентрацию избыточных аминокислот [36].
Существенно, что аминокислотные растворы и энергетические составы выпускаются модульно, в связи с чем требуется постоянно сочетать эти компоненты. Учитывая наличие целого спектра различных рекомендаций по энергообеспечению одного грамма вводимого азота, это весьма неопределенный процесс. Считаем наиболее целесообразным соотношение 1: 135.
Предпочтительными считаются смеси, уже содержащие и пластический, и энергетический компонент. Например, в современной смеси инфезол энергетический компонент представлен ксилитом. При этом состав препарата обеспечивает достаточную энергетическую ценность, допустимую осмолярность и оптимальное соотношение незаменимых аминокислот к общему азоту. У тяжелых больных с высоким катаболизмом, используя дополнительную энергоподдержку жировыми эмульсиями, намного легче и качественнее обеспечивается парентеральное лечение БЭН. Следует отметить, что инфезол полностью соответствует критериям сбалансированной аминокислотной смеси, обладает высокой биологической ценностью и быстро восстанавливает азотистый баланс, исключая риск развития мозговых нарушений и сложности, связанные с сахарным диабетом (минимальная вероятность развития азотемии, метаболического ацидоза). В то же время инфезол содержит натрия дисульфит, в связи с чем его следует применять с осторожностью у астматиков с повышенной чувствительностью к сульфитам. Для коррекции БЭН в гериатрической клинике можно рекомендовать следующую тактику: в течение первой недели у хирургических пациентов средней тяжести использовать максимальные и минимальные схемы. В частности, можно прибегнуть к следующим наборам:
• 10 % липофундин (500,0 мл – 1050 ккал) + инфезол-40 (800,0 мл – 320 ккал); всего 1300,0 мл – 1370 ккал. Данная схема может назначаться на 10-12 часов, когда больному не требуется операция, перевязка;
• 40 % глюкоза (500,0 мл – 820 ккал) + инфезол-40 (500,0 мл – 200 ккал) + 10 % липофундин (500,0 мл – 1050 ккал); всего 1500,0 мл – 2070 ккал.
С конца первой – начала второй недели при восстановлении всасывательной функции кишки рекомендуется постепенно заменять парентеральную коррекцию на энтеральную.
У крайне тяжелых пострадавших, требующих наибольшего восполнения энергетических и азотистых потерь, рекомендуется сочетанная парентерально-энтеральная коррекция, например с использованием нутрихима:
а) парентерально: 40 % глюкоза (500,0 мл – 820 ккал) + инфезол-40 (500,0 мл – 200 ккал) + 10 % липофундин (500,0 мл – 1050 ккал); всего 1500,0 мл – 2070 ккал;
б) энтерально: нутрихим (1500,0 мл – 1500 ккал); всего (а + б): 3000,0 мл – 3570 ккал.
Схемы коррекции БЭН можно подстраивать, проводя динамическое наблюдение за метаболическим статусом, что отражается в изменениях, происходящих в качественных параметрах алиментационно-волемического диагноза.
Таким образом, коррекцию БЭН у пациентов геронтологического возраста необходимо проводить с учетом особенностей стареющего организма. Для определения тактики корригирующей терапии целесообразно выставлять алиментационно-волемический диагноз, позволяющий уточнить состояние белково-энергетического метаболизма и возможности органов и систем по усвоению предлагаемых корригирующих растворов. Для проведения коррекции энтеральным путем в пожилом и старческом возрасте наиболее рационально использовать среды, близкие химусу по составу (нутрихим, нутрозим и др.). Для проведения коррекции БЭН парентеральным путем средами выбора могут служить препараты, содержащие в составе не только аминокислотный пул, но и энергетические компоненты (инфезол и др.). Контроль за эффективностью применения парентерально-энтеральной коррекции у пожилых и старых должен быть более тщательным, а схемы введения сред – рассчитываться с учетом алиментационно-волемического диагноза.

Литература:
1. Абакумов М.М., Костюченко Л.Н. Непроходимость верхних отделов пищеварительного тракта (пищевода, желудка) // Искусственное питание в неотложной хирургии и травматологии. М.: ТРИАДА, 2001. С. 332-345.
2. Валенкевич Л.Н. Пищеварительная система человека при старении. Л.: Наука, 1984. 224 с.
3. Валенкевич Л.Н., Уголев А.М. Пищеварительная система // Биология старения. Л.: Наука. 1982. С. 343-369.
4. Вретлинд А., Суджян А. Клиническое питание. Стокгольм-Москва, 1990. 401 с.
5. Гальперин Ю.М., Лазарев П.И. Пищеварение и гомеостаз. 1978. 347 с.
6. Гальперин Ю.М., Костюченко Л.Н., А.Н.Агуреев и др. Способ получения питательной смеси для внутрикишечного зондового питания // Изобретения, открытия. 1988. № 18.
7. Гальперин Ю.М., Симонов М.Я. Энтеральная коррекция водно-электролитного обмена // Парентеральное и энтеральное питание. М., 1982. С. 34-35.
8. Герасимова Л.И., Жижин Д.Н., Катовский Г.Б. Парентеральное питание при ожоговой болезни // Парентеральное питание при тяжелых травмах. М., 1995. С. 98-119.
9. Герасимова Л.И., Артемова В.В. Парентеральное и энтеральное питание в комплексном лечении больных с ожоговой травмой. Методические рекомендации. М., 1986. 30 с.
10. Гланц Р.М., Усиков Ф.Ф. Парентеральное питание больных. М.: Медицина, 1979. 237 с.
11. Добрынин В.И. Биологическая химия. М., 1976. 487 с.
12. Железная Л.А., Костюченко Л.Н. Применение рентгеновской диффракции в исследовании плотной фазы химуса в норме и при патологии // Российский журнал гастроэнтерологии, гепатологии, колопроктологии. 1996. № 4. С. 123.
13. Иванова Т.З., Лазарев П.И. Распределение липолитической и амилолитической активности между плотной и жидкой фазами энтеральной среды // Бюллетень экспериментальной биологии. 1983. № 12. С. 127-132.
14. Коркушко О.В. Клиническая кардиология в гериатрии. М., 1980. 286 с.
15. Коротько Г.Ф. Введение в физиологию желудочно-кишечного тракта. Ташкент, 1987. 218 с.
16. Коротько Г.Ф. Ферменты пищеварительных желез (очерки о ферментном гомеостазе). Ташкент, 1983. 212 с.
17. Костюченко Л.Н. Пути оптимизации процессов всасывания питательных веществ, вводимых непосредственно в тонкую кишку // Автореф… дисс. канд. мед. наук. М., 1986. 22 с.
18. Костюченко Л.Н., Денисова Е.А., Матис Ю.В. Физико-химическое исследование гликопротеинов пищеварительного тракта млекопитающих // Современное энтеральное питание. 1992. С. 10-15.
19. Кретинина Л.В. и соавт. Смеси питательные с предварительной ферментной обработкой для зондового внутрикишечного питания // Совершенствование техники, технологии и организации производства продуктов питания, пайков и рационов. М., 1989. Вып. IV. С. 136-139.
20. Медкова И.Л., Смирнов К.В., Николаева Н.М. Липидный профиль и липолитическая активность эндогенной плотной фазы химуса и слизистых наложений // Физиол. журнал СССР. 1983. Т. 69. № 11. С. 1504-1508.
21. Мусил Я., Новакова О., Кунц К. Биохимия в схемах. М., 1984. 517 с.
22. Овчинников Ю.А. Биоорганическая химия. М.: Просвещение, 1987. С. 815.
23. Попова Т.С., Тамазашвили Т.Ш., Шестопалов А.Е. Парентеральное и энтеральное питание в хирургии. М., 1996. 218 с.
24. Рагимов А.А., Щербакова Г.Н., Соловьева И.Н. Парентеральное питание в хирургии. М., 1999. 135 с.
25. Уголев А.М. Эволюция пищеварения и принципы эволюции функций. Л.: Наука, 1985. 544 с.
26. Уголев А.М. Энтериновая (кишечная гормональная) система. Л.: Наука, 1978. 316 с.
27. Уголев А.М. Теория адекватного питания и трофология. СПб.: Наука, 1991. 272 с.
28. Эттингер А.П. Моторная и эвакуаторная деятельность желудка и двенадцатиперстной кишки при пилоросохраняющей резекции желудка // Автореф… дисс. канд. мед. наук. М., 1977. 16 с.
29. Albers S., Graser T., Luker P. et al. In vivo utilization of intravenously administered L-alanyl-L-glutamine (Ala-Gln-) and glycyl-L-tyrosine (Gly-Tyr) in healthy man. I.Kinetic studies. Clin.Nutr., 1986. 5 (spec.suppl.). 70.
30. Christensen H.N. On the stratrgy of kinetic discrimination of amino acid transport system / J. Membrane Biol., 1985. 84. 97-103.
31. Dabees T.T., Stegink L.D. L-alanyl-L-tyrosine during total parenteral nutrition: infusion of 0,5 and 2 mmoles/kg/day in adult rats. Rad.Res., 1979. 13. 894-9.
32. Deferreri G., Garibotto G., Robaudo C. et al. Abnormalites in aminoacid metabolism in patients with chronic renal failure. Basel: S.Karger., 1981. 55. 11-9.
33. Delaporte G., Jean G., Broyer M. Free plasma and muscle amino acides in uremic children // Am. J. Clin. Nutr., 1987. 31. 1647-51.
34. Druml W., Burger, Kleinberger G. Elimination of amino acids in acute renal failure. Nephrone, 1986. 42. 62-7.
35. Elwyn D.H., Furst P., Askanazi J. et al. Effect of fasting on muscle concentration of branched-chain amino acids. In: Walser, Williamson, eds. North Holland; Elsevier, 1981. 54. 51-60.
36. Fisher J.E. et al. Plasma amino acids in patients with hepatic encephalopathy: effects of amino acids infusions. Am.J. Surg. 1984. 127. 40-47.
37. Furst P. Criteria underlying the formulation of amino acid regimens: established and new approach. Basel: Karger, 1983; 361-76.
38. Giordano C., DeSanto N.G., Rinaldi S. et al. Histidine and glycine essential amino acids in uremia. Stuttgart: Georg.Thieme Verlag., 1982. 138-43.
39. Jones M.R., Kopple J.D., Swenseid M.E. 14-CO2 expiration after 14-C-histidine administration in normal and uremic men ingesting two levels of histidine. Am. J. Clin. Nutr. 1982. 35. 15-23.
40. Johnson C. Metcoff J. Relation of protein-synthesis to plasma and cell amino acids in neonates. Pediat. Res., 1986; 20 : 140-6.
41. Lindholm B. et al. Muscle free amino acids in patients treated with cirrhosis of the liver // J. Surg., Res., 1977;7: 41-43.
42. Leweling H., Holm E., Staedt U. et al. Intra- and extracellular amino acid concentrations in ammonium-infused rats. Evidence that hyperammonemia reduces BCAA levels.- Vienna:Karger, 1984. 552-5.
43. Lottori J.M., Soipionc R.A. Phenylalanine metabolism in chronic renal failure. Nephron, 1984. 13. 365-71.
44. Matthews D.E., Adibi S.A. Peptide absorption. Gastroenterology. 1976. V. 71. P. 151-61.
45. Moller P., Bergstrom J., Eriksson S. Effect of aging of free amino acids and electrolyts in leg sceletal muscle. Clinical Sciens. 1979; 56:427-32.
46. Pohlandt F. Cystine: A semi-essential amino acid in newborn infant. Acta Pediat. Scand. 1984. 63. 801-4.
47. Tizianello A., Deferrari G., Garibotto G. et al. Branched-chain amino acid metabolism in chronic renal failure. Kidney Int. 1983. 24. 17-22.
48. Vinnars E., Furst P., Liljedahl S-O. et al. Effect of parenteral nutrition on intracellular free amino acid concentration. J. Parent. Nutr. 1980. 4. 184-7.
49. Wernerman J., Albers S., Graser T. et al. In vivo utilization of intravenously administered L-alanyl-L-glutamine (Ala-Gln) and glycyl-L-tyrosine (Gly-Tyr) bin healty man. II Continuous infusion of peptide supplemented amino acid solution. Clin. Nutr., 1986; 5(spec.suppl.):70.

М.А. Гуревич
Кафедра терапии ФУВ, 1 терапевтическое отделение МОНИКИ, Москва

Гипертонические кризы (ГК) представляют острые и значительные подъемы артериального давления (АД), сопровождающиеся отчетливой клинической симптоматикой. Они осложняют течение как собственно артериальной гипертензии (АГ, гипертоническая болезнь – ГБ), так и вторичных (симптоматических) АГ.
Повторяющиеся ГК нередко являются предвестником прогрессирующей или злокачественной гипертонии (ЗАГ).
В патогенезе ГК участвуют активация симпатической нервной системы с увеличением концентрации норадреналина; острая и нарастающая задержка ионов натрия и воды, способствующая сужению и росту общего периферического сопротивления сосудов; активация ренин-ангиотензин- альдостероновой системы с гипергидратацией.
Выделяют следующие пусковые факторы ГК (М.С. Кушаковский, 2002):
• отрицательные эмоции, психические травмы (не обязательно острые);
• чрезмерное употребление соленой пищи;
• метеопатические (погодные) влияния (чаще регистрируются в весенне-осенние месяцы);
• повторяющиеся ишемические мозговые реакции (преимущественно у пожилых, при вертебробазилярной недостаточности);
• воздействие инфекционных заболеваний (эпидемий гриппа и др.);
• медикаментозные влияния (резкое прекращение приема клофелина после его длительного использования; повышение чувствительности сосудов к катехоламинам при длительном лечении симпатолитиками – допегитом, изобарином и др.; синдром отмены при продолжительном лечении b-адреноблокаторами, антагонистами кальция и др.).
В зависимости от величины АД выделяют:
• изолированные систолические ГК, которые характеризуются резкими подъемами САД (220-230 мм рт. ст.) при нормальном или даже пониженном ДАД (60-90 мм рт. ст.). Такое соотношение между крайними величинами АД наблюдается у пациентов пожилого возраста, в том числе при изолированной систолической АГ, при выраженном атеросклерозе аорты, сочетании АГ с полной AV-блокадой;
• систолодиастолические ГК, отличающиеся одновременным нарастанием САД и ДАД, большим приростом САД или значительным нарастанием ДАД. Определяющим фактором резкого прироста АД при систолодиастолической АГ является повышение общего периферического сопротивления сосудов, минутный объем при этом может быть нормальным, увеличенным или даже уменьшенным.
Следовательно, ГК представляет состояние значительного повышения систолического и/или диастолического АД, сопровождающееся появлением или усугублением клинических симптомов со стороны органов-мишеней и требующее экстренного снижения АД.
В России соответственно росту АГ отмечается нарастание числа ГК, которые в большинстве развиваются у пожилых пациентов. Так, в целом по России за последние три года число вызовов бригад скорой медицинской помощи по поводу ГК увеличилось в среднем в полтора раза, они составляют около 20 % всех причин вызовов (А.В. Тополянский и соавт., 2000).
Существует ряд классификаций ГК. В практическом плане для выбора рациональной тактики ведения и лечения пациентов с ГК выделяют два типа кризов (ВОЗ – МОАГ, 1999; ДАГ – 1,2000): жизнеугрожающий, осложненный (критический); нежизнеугрожающий, неосложненный (некритический).
ГК относятся к числу неотложных состояний в кардиологической практике, что требует анализа и выполнения ряда таких положений, как:
• купирование гипертонического криза и выявление имеющихся осложнений;
• уточнение причин АГ и самого ГК, выбор адекватного лечения основного заболевания, вызвавшего ГК, и опасных для жизни осложнений ГК:
• цереброваскулярных нарушений – транзиторной ишемической атаки, ишемического, геморрагического инсульта, субарахноидального кровоизлияния, гипертонической энцефалопатии с отеком мозга;
• кардиальных – отека легких, инфаркта миокарда, аритмии сердца;
• сосудистых – расслаивающей гематомы аорты;
• глазных – отслойки сетчатки, кровоизлияния в сетчатку глаза, тяжелой ретинопатии;
• почечных – гематурии, нарастания ХПН.
Основные задачи при лечении ГК:
• постепенное снижение повышенного АД на 20-25 % по сравнению с исходными показателями;
• предупреждение осложнений ГК и побочных эффектов проводимой лекарственной терапии.
В табл. 2 и 3 представлены особенности терапии осложненных и неосложненных ГК.
Терапию неосложненного ГК целесообразно начинать с приема нифедипина – 10-20 мг сублингвально. В большинстве случаев через 5-30 минут начинается постепенное снижение АД и улучшение самочувствия. Продолжительность действия сублингвально принятого нифедипина 4-5 часов.
При отсутствии эффекта через 30 минут прием препарата можно повторить. Противопоказаниями к использованию нифедипина при ГК являются: синдром слабости синусового узла, острая коронарная недостаточность (острый инфаркт миокарда, нестабильная стенокардия), тяжелая сердечная недостаточность, повышенная чувствительность к нифедипину. У пожилых начальная доза нифедипина для лечения ГК должна быть меньшей.
Для купирования неосложненных ГК (по данным А.П. Голикова, 2004) можно использовать определенные препараты (табл. 4).
В отличие от четырех препаратов, вводимых внутривенно капельно в течение 30-40 минут, эналаприл в дозе 1,25-2,5 мг в 10 мл водного раствора можно вводить внутривенно струйно. Эналаприл нормализует АД при любом типе гемодинамики.
Следует учитывать некоторые особенности терапии ГК при ряде ситуаций.

Острый коронарный синдром
Препаратами выбора для снижения АД, уменьшения преднагрузки и улучшения кровоснабжения миокарда являются нитраты. Бета-адреноблокаторы приводят к снижению потребления кислорода миокардом благодаря снижению АД, ЧСС и СВ, способствуют перераспределению крови в миокарде, преимущественно в ишемизированные зоны, обладают антиаритмическими свойствами.
Используются ИАПФ, которые снижают общее периферическое сопротивление сосудов без активации симпатоадреналовой системы, обладают антиишемическим эффектом.
Левожелудочковая недостаточность
и отек легких
Требуется быстрое снижение АД – внутривенное введение нитроглицерина или нитропруссида натрия (постоянное титрование дозы под контролем АД и ЧСС). Возможна комбинация этих препаратов с петлевыми диуретиками (Фуросемид внутривенно).
При ГК, осложненном острой левожелудочковой недостаточностью (ОЛЖН), показано применение ганглиоблокатора пентамина (А.П. Голиков и соавт., 1980). Его вводят внутривенно струйно, титруя от 0,3 до 0,5-0,75-1 мл 5 % раствора. Гипотензивный эффект пентамина может быть усилен дроперидолом (1-2 мл 0,25 % раствора), обладающим также транквилизирующим действием.
Внутривенное введение эналаприла при ОЛЖН патогенетически обоснованно (уменьшение постнагрузки). Однако применение низких или средних доз ИАПФ особенно показано для профилактики резкого снижения АД.

Цереброваскулярные заболевания
АД нередко повышается в первые часы формирования острого нарушения мозгового кровообращения. Однако в подобной ситуации оно может снижаться до исходного (иногда нормального) уровня в течение ближайших 24-48 часов.
Подобная гипотензивная реакция в первые часы и дни острого мозгового инсульта (ОМИ) является своеобразной компенсаторной реакцией на изменившуюся ауторегуляцию мозгового кровотока для поддержания адекватной перфузии головного мозга. Вследствие этого антигипертензивная терапия должна проводиться крайне осторожно, а в первые часы ОМИ при систолическом АД менее 200 мм рт. ст. и диастолическом АД менее 110 мм рт. ст. вообще не проводится. Главные опасения связаны с возможным критическим снижением мозгового кровотока.
Целевые уровни АД зависят от характера нарушения мозгового кровообращения (гипертоническая энцефалопатия, ишемический или геморрагический инсульт, субарахноидальное кровоизлияние и др.), наличия или отсутствия инфаркта миокарда, расслаивающей гематомы аорты, величины исходного АД.
При ишемическом или геморрагическом инсульте рекомендуют снижать АД до 180-185/105-110 мм рт. ст. у пациентов, имеющих АГ, и до 160-170/95-100 мм рт. ст. при анамнестически нормальном АД. Наиболее показанными препаратами в подобных ситуациях являются каптоприл, нифедипин, лабеталол. Возможно также подкожное введение клонидина, внутривенное – нитропруссида натрия, лабеталола, эналаприла. Дальнейшее снижение АД требует динамического наблюдения.
При субарахноидальном кровоизлиянии АД снижают до исходного уровня. Имеется положительный опыт использования при этом антагониста кальция нимодипина. Он обладает сосудорасширяющим, артериодилатирующим действием преимущественно на сосуды головного мозга, предупреждает и купирует спазмы артерий, улучшает мозговое кровообращение. Показан при ишемическом нарушении мозгового кровообращения, обусловленном субарахноидальным кровоизлиянием, – после курса инфузионной терапии по 60 мг 4-6 раз в сутки (14-21 день), затем по 30 мг 4-6 раз в сутки.
У больных с гипертонической энцефалопатией или острым нарушением мозгового кровообращения, на фоне длительно протекающей АГ, особенно высока угроза развития ишемии головного мозга при быстром снижении АД в случаях ГК. Безопасным уровнем АД при гипертонической энцефалопатии считается снижение АД систолического до 160-170 мм рт. ст., АД диастолического – до 100-110 мм рт. ст. в течение первых суток.
От ГК необходимо отличать так называемые псевдокризы – состояния, при которых повышенное АД не представляет непосредственной угрозы пациенту и не требует использования экстренной антигипертензивной терапии.
К псевдокризам относятся случаи малосимптомной или нерационально леченной АГ, а также ряд заболеваний или состояний, имитирующих АГ.
К состояниям, напоминающим ГК (по N. Kap-lan, 1998), относят:
• острую левожелудочковую недостаточность;
• системные заболевания соединительной ткани (красная волчанка и др.) с васкулитом;
• острое нарушение мозгового кровообращения;
• субарахноидальные кровоизлияния;
• опухоль мозга;
• травму головы;
• состояния после эпилептического припадка;
• энцефалит;
• употребление ряда лекарств (кофеин, эфедрин, норадреналин, НПВС, глюкокортикоиды и др.);
• острую интермитирующую порфирию;
• острое возбуждение при синдроме гипервентиляции.
Заболевания или состояния, напоминающие ГК, чаще протекают с умеренным повышением АД и не требуют экстренного назначения антигипертензивных препаратов.

Рекомендуемая литература:
1. Гогин Е.Е. Гипертоническая болезнь. М., 1997. 402 с.
2. Голиков А.П. Кризы при гипертонической болезни вчера и сегодня // Артериальная гипертензия. 2004. № 10. Т. 3. С. 147-151.
3. Кушаковский М.С. Гипертоническая болезнь (эссенциальная гипертензия). С-Пб, 1995. 312 с.

p>В.С. Савельев, В.А. Петухов, А.В. Каралкин, Д.А. Сон, П.В. Подачин,
К.В. Романенко, В.В. Иванов
Кафедра факультетской хирургии РГМУ, Первая Градская больница, Москва

Пациенты с хирургическими заболеваниями органов брюшной полости всегда относились к категории трудных. Главным образом это связано с синдромом кишечной недостаточности (СКН), развивающимся при многих заболеваниях (перитонит, кишечная непроходимость, панкреонекроз и др.) и обуславливающим до сих пор высокую летальность в связи с прогрессирующей эндогенной интоксикацией и связанными с ней полиорганными нарушениями. Хирургическая операция хотя и остается главным этапом лечения, но не всегда способна спасти больного.
Это в определенной степени можно объяснить тем, что СКН формируется задолго до операции и включает в себя нарушение двигательной, секреторной, всасывательной и барьерной функций кишечника. Парез кишечника и нарушения транзита кишечного содержимого резко изменяют количество и качество внутрипросветной и пристеночной микрофлоры, нарушают барьерную функцию кишки и способствуют транслокации токсинов и самих микроорганизмов в кровоток и в просвет брюшной полости. Желудочно-кишечный тракт при СКН становится источником эндогенной интоксикации бактериальной и дисметаболической природы [11, 19, 21, 22].
Лечение СКН независимо от обусловившей его патологии направлено в первую очередь на активную санацию и удаление токсических продуктов из просвета кишечника [4]. С учетом патогенеза СКН абсолютным показанием является дренирование всей тонкой кишки с целью удаления кишечного содержимого, снижения внутрипросветного давления для обеспечения восстановления процессов кровообращения в кишечной стенке, нормализации его моторной и метаболической функций и, главное, снижения портальной и системной эндотоксемии [5, 11, 12].
Есть основание полагать, что дополнительное использование сорбентов положительно сказывается на этих процессах. К сожалению, известные энтеросорбенты имеют низкую сорбционную емкость, не способны поглощать токсичную желчь, играющую важную роль в поддержании «порочного эндотоксинового круга», плохо эвакуируются по назоинтестинальному зонду (НИЗ). Кроме того, неизвестно, купируется ли СКН полностью после удаления НИЗ и восстановления моторно-эвакуаторной функции кишечника и какие метаболические последствия эндотоксемии сохраняются у пациентов после выписки из стационара.
Целью данного исследования явилась оценка результатов применения нового метода лечения синдрома кишечной недостаточности.

Материал и методы исследования
Обследованы 44 пациента в возрасте от 15 до 90 лет с СКН, развившимся вследствие острых хирургических заболеваний органов брюшной полости. Всем им после лапаротомии была выполнена назоинтестинальная интубация: 23 пациентам (1 группа) проведена энтеросорбция (ЭС) жидкой формой микропектиновой эмульсии (МПЭ) ФИШант-С® (Пента Мед, Россия, разрешение МЗ РФ № 005469); 21 пациенту (2 группа, контрольная) ЭС не использовалась. Распределение пациентов в обеих группах по возрасту, полу и причине СКН представлено в табл. 1.
У пациентов обеих групп исследовалось содержание эндотоксина (ЭТ) в плазме крови, перитонеальном выпоте и содержимом кишечника в исходе (во время лапаротомии), через 3, 6, 9, 12, 24 и 48 часов после операции с помощью LAL-теста [23]. Моторно-эвакуаторная функция желудочно-кишечного тракта в процессе энтеросорбции контролировалась методом электрогастроэнтерографии с помощью гастроэнтеромонитора «ГЭМ-01» (НПО «Исток»), данные обрабатывались по программе с использованием алгоритмов быстрого преобразования Фурье и Вейвлет [6].
В зависимости от объема аспирированного из кишечника во время операции содержимого количество необходимого для однократного введения энтеросорбента рассчитывалось как частное от деления произведения объёма отделяемого по зонду за три часа содержимого и максимальной концентрации ЭТ в кишечном содержимом на сорбционную ёмкость энтеросорбента.
По результатам этих расчетов была построена кривая для практического определения однократной дозы (объема) вводимого каждые три часа МПЭ ФИШант-С® (рис. 1) и разработаны основные параметры ЭС: каждые три часа вводилась расчетная доза ФИШант-С®, назоинтестинальный зонд пережимался зажимом на один час, далее зажим снимался и осуществлялся свободный отток кишечного отделяемого вместе с сорбентом.
У пациентов первой группы накануне выписки из стационара исследованы желчесинтетическая и желчеэкскреторная функции печени методом гепатобилисцинтиграфии. Оценивались время полувыведения (Т1/2) радиофармпрепарата из печени, время его поступления в двенадцатиперстную кишку и моторно-эвакуаторная функция желчного пузыря. Функции ретикулоэндотелиальной системы (РЭС) печени и печеночный кровоток были изучены методом динамической сцинтиграфии печени. Функциональное состояние купферовских клеток оценивали по времени максимального захвата радиофармпрепарата клетками РЭС печени. Структурный и метаболический дисбаланс микробиоценоза толстой кишки был исследован в Московском НИИ микробиологии и эпидемиологии им. Г.Н. Габричевского методом газожидкостной хроматографии, определялись уровни и спектры летучих жирных кислот в фекалиях (биохимическое исследование).

Результаты и их обсуждение
Изменение концентрации ЭТ в исследованных средах при лечении СКН представлено в табл. 2. Концентрация ЭТ в плазме крови уже через три часа уменьшилась вдвое, далее вплоть до 12 часов лечения также происходило ее снижение (рис. 2). Этот временной отрезок (12 часов) следует считать наиболее важным сроком в лечении СКН по следующим причинам.
В первые 12 часов, согласно данным литературы, разворачиваются основные патобиохимические процессы, инициирующие поступление в кровоток многочисленных медиаторов патологических, часто необратимых, процессов [2, 3, 21, 22, 24]. Иными словами, наиболее интенсивные мероприятия по предупреждению развития абдоминального сепсиса и инфекционно-токсического шока следует проводить в первые часы после операции. В эти сроки у большинства пациентов, получавших ЭС, происходила стабилизация наиболее важных жизнеобеспечивающих систем организма и восстанавливалась моторика кишечника. Кроме того, в первые 12 часов после ЭС нами были получены наиболее значимые с клинической практической точки зрения корреляции показателей содержания ЭТ в различных объектах исследования с объективными критериями (результаты представлены ниже).
Схожая динамика была обнаружена при исследовании содержания ЭТ в перитонеальном выпоте (табл. 2, рис. 3). Через 9 часов его концентрация снижалась в 2,2 раза, и отмечено дальнейшее его уменьшение вплоть до 48 часов наблюдения, но, в отличие от первых 12 часов энтеросорбции, дальнейшая динамика не была столь существенной.
Необходимо отметить, что уменьшение концентрации ЭТ сопровождалось уменьшением общего количества выпота в брюшной полости, объем которого через 12 часов больше не нарастал и составлял 20-25 мл в сутки.
Достоверное снижение ЭТ в перитонеальном выпоте является важным доказательством стабилизации СКН, созданием благоприятных условий для восстановления химусного транзита и перистальтики [7, 18].
В контрольной группе пациентов содержание ЭТ в перитонеальном выпоте за весь срок наблюдения мало изменялось и снизилось лишь на 20 % по сравнению с исходными значениями, при этом даже в момент удаления дренажа из брюшной полости (3-5-е сутки) его концентрация составляла 1,7-1,5 Ед/мл, а количество перитонеального выпота в два-три раза превышало таковое по сравнению с пациентами первой группы.
При исследовании кишечного содержимого при СКН выявлено следующее. Объем удаляемого во время операции через назоинтестинальный зонд содержимого в первой группе составил 2,3 ± 0,5 л, в контрольной группе 2,1 ± 0,4 л (р > 0,05). Концентрация ЭТ в кишечном содержимом в исходе была одинаковой (табл. 2, рис. 4): 9,6 ± 1,2 Ед/мл в первой и 9,5 ± 1,5 Ед/мл в контрольной группах.
У пациентов первой группы уже в первые три часа концентрация ЭТ в кишечном содержимом уменьшилась на 61 %, т. е. ЭС с использованием МПЭ ФИШант-С® наиболее эффективна в первые три часа. В дальнейшем концентрация ЭТ в содержимом также уменьшалась, но менее интенсивно: через 6 часов – еще на 11,5 % (72,9 %), через 9 часов – почти на 80 %. Вторые сутки энтеросорбции практически не изменяли содержание ЭТ в химусе.
В контрольной группе пациентов при адекватном оттоке содержимого из кишечника через назоинтестинальный зонд в первые 12 часов концентрация ЭТ практически не изменялась. Через 12 часов этот показатель уменьшился на 20 % и лишь через двое суток на 44 %. Этот срок (48 часов) совпадал с появлением первых признаков перистальтической активности кишечника у части пациентов контрольной группы (36 ± 6 часов). Отметим, что у пациентов первой группы на фоне энтеросорбции моторно-эвакуаторная функция желудочно-кишечного тракта восстанавливалась в три раза быстрее – через 10,9 ± 2 часа (р Сроки восстановления моторики кишки у пациентов с СКН положительно отразились на длительности назоинтестинальной интубации. При энтеросорбции зонд удалялся через 2,5 ± 0,4 суток, а у пациентов контрольной группы через 5,2 ± 1,6 суток (р Детальный анализ корреляционных взаимосвязей концентрации ЭТ в крови, в выпоте и в кишечном содержимом с данными мониторинга электрической активности желудочно-кишечного тракта в процессе энтеросорбции доказал необходимость интенсивной элиминации ЭТ из просвета кишечника в первые 12 часов после операции.
Положительный эффект энтеросорбции при СКН во многом объясняется особенностями сорбента. Микроэмульсия ФИШант-С® – абсолютно нейтральный с точки зрения влияния на метаболизм, не всасывающийся во время транзита по желудочно-кишечному тракту, не вступающий в химические взаимодействия и не образующий новых токсичных для организма химических соединений препарат. В его структуре присутствуют пребиотические компоненты (пектин и агар-агар) и белое масло – абсолютно инертный с химической точки зрения продукт. Оно находится внутри пектин-агаровой капсулы, активно транспортирующей желчные кислоты внутрь, идеально растворяет их. Токсичные желчные кислоты, растворенные в масле, сорбируются микроэмульсией ФИШант-С® и выводятся по назоинтестинальному зонду из кишечника.
МПЭ ФИШант-С® обладает еще одним необычным для энтеросорбентов свойством. Смешиваясь с химусом и покрывая слизистую оболочку тонкой пленкой, уменьшает всасывание ЭТ.
Таким образом, энтеросорбция при СКН с помощью жидкой микроэмульсии ФИШант-С® позволяет в первые 12 часов после операции уменьшить эндотоксемию, предотвратить развитие полиорганной недостаточности и прогрессирование абдоминального сепсиса, быстро восстановить перистальтику и моторно-эвакуаторную функцию кишечника, уменьшить время назоинтестинальной интубации, избежать медикаментозной стимуляции кишечника. Важным и принципиальным отличием микроэмульсии ФИШант-С® от других энтеросорбентов является её высокая сорбционная емкость, низкая десорбция, сорбция ЭТ не только из содержимого кишечника, но и поглощение токсичных комплексов желчные кислоты – ЭТ, а также физико-химическое препятствие всасыванию ЭТ.
Задачей второй части исследования была оценка изменений концентрации ЭТ в плазме крови и содержимом кишечника (в кале) после завершения необходимой при СКН рациональной антибактериальной терапии у пациентов первой группы. Данные представлены на рис. 5 и 6. Снизившиеся на 67 % к моменту извлечения НИЗ по сравнению с исходными значениями концентрации ЭТ в плазме крови через 7-10 суток повысились на 44 % и в 4,7 раза превышали нормальные значения (р Логичным негативным исходом подобного повышения ЭТ в исследованных средах является сохранение патофизиологических условий для СКН, но не в «острой» фазе, как принято считать при абдоминальной катастрофе, а в «хронической», т. е. менее агрессивной дисметаболической форме. Результатом такого хронического течения СКН является не сепсис и полиорганная недостаточность, свойственные острой фазе СКН, а развитие хронической патологии, в первую очередь липидного дистресс-синдрома.
Доказательством справедливости этого предположения являются данные нашего исследования, проведенного 15 лет назад у пациентов с панкреатогенным перитонитом [13]. Напомним, что из 34 выписанных после операции пациентов в течение 4-10 лет от различных сердечно-сосудистых заболеваний умер 21 больной (62 %). При обследовании пациентов молодого возраста (до 45 лет) установлено, что у 8 из них (73 %) имеется ишемическая болезнь сердца (один перенес инфаркт миокарда), один пациент (9,1 %) перенес острое нарушение мозгового кровообращения, у 8 (73 %) имеется гипертоническая болезнь, а у 7-ми (64 %) – облитерирующий атеросклероз.
Наиболее важным биохимическим маркером у этих пациентов при выписке из стационара была крайне низкая (на 53 %) концентрация липопротеидов высокой плотности, рассматриваемая в классическом понимании в виде важного антиатерогенного фактора [14].
Согласно имеющимся на сегодняшний день научным сведениям, этот факт можно рассматривать с других позиций, а именно с точки зрения эндотоксемии. Липопротеиды высокой плотности относят к наиболее важным эндотоксинсвязывающим элементам крови [8, 20], а их низкие значения в вышеприведенном исследовании – веское доказательство сохраняющейся эндотоксемии в ближайшем послеоперационном периоде.
Эти данные послужили главным поводом для изучения у больных с СКН причин развития и прогрессирования заболеваний, включенных в 1988 г. в липидный дистресс-синдром [14, 15]. Для этого выполнены исследования липидов плазмы крови, гепатобилисцинтиграфия и оценены показатели активности РЭС печени при выписке пациентов с СКН из стационара (табл. 4).
Показатели липидного обмена в целом были характерными для дислипопротеидемии, при этом незначительно изменены абсолютные плазменные концентрации холестерина, триглицеридов и липопротеидов низкой плотности, антиатерогенный потенциал был на 54,8 % (p Значительные изменения установлены при исследовании показателей радионуклидной гепатобилисцинтиграфии: синтез желчи гепатоцитами и транспорт желчи из печени были замедлены соответственно на 57 и 43 % (p При сцинтиграфии печени на фоне перераспределения фракций портального кровотока выявлена депрессия клеток ретикулоэндотелиальной системы печени, их активность была снижена на 77 % (p При исследовании корреляционных связей этих показателей с концентрациями ЭТ в плазме крови и кале обнаружена высокая отрицательная взаимосвязь с концентрацией липопротеидов высокой плотности (rкрови = -0,78, rкала = -0,76), положительная с показателями, характеризующими желчесекреторную (Тмакс) (rкрови = +0,59, rкала = +0,67) и желчеэкскреторную функцию гепатоцитов (Т12) (rкрови = +0,84, rкала = +0,71), а также с величиной, характеризующей активность купферовских клеток печени (rкрови = +0,54, rкала = +0,74).
Продолжение после удаления НИЗ крайне необходимой для пациента при СКН антибактериальной терапии существенным образом отражалось на микробиоценозе толстой кишки (табл. 4). При выписке пациентов, оперированных по поводу различных ургентных хирургических заболеваний, имелся выраженный дисбиоз толстой кишки, выражающийся в понижении общего уровня летучих жирных кислот и повышении анаэробного индекса, характерных для угнетения активности резидентной микрофлоры кишечника.
Полученные данные позволяют заключить, что нарушения функции печени после хирургического лечения СКН являются прямым следствием нарушенного симбиоза в системе «микробиота-хозяин» в результате исходных и сохраняющихся после операции нарушений, порождающих взаимную агрессию микробиоты и «хозяина». Побеждает в этом «метаболическом поединке» микробиота при помощи активации «ударного» ферментативного аппарата бактерий и высвобождения ЭТ. Формирующиеся новые либо сохраняющиеся старые повреждения эпителия илеоцекального отдела кишечника нарушают цикл энтерогепатической циркуляции желчных кислот, в значительной мере изменяя их метаболизм. Эти изменения метаболизма желчных кислот становятся важным патогенетическим звеном липидного дистресс-синдрома [10, 16, 17].
Таким образом, в СКН при различных острых хирургических заболеваниях органов брюшной полости можно выделить две фазы. Первая стартует в начале заболевания и характеризуется эндогенной интоксикацией и полиорганными нарушениями. Вторая фаза СКН начинается после операции на фоне восстановленной моторно-эвакуаторной функции кишечника, субъективного и объективного улучшения состояния пациента. Она характеризуется сохраняющимися эндогенной интоксикацией, обусловленной повышенными концентрациями ЭТ в крови и кале на фоне дисбиоза толстой кишки, нарушениями метаболических функций печени, депрессией РЭС печени и условиями для формирования и прогрессирования липидного дистресс-синдрома [1, 9, 10].
Для лечения СКН во второй фазе нами был разработан специальный комплекс, в основу которого положены принципы лечения ЛДС – восстановление циклов энтерогепатической циркуляции желчных кислот, сорбция эндотоксинов, нормализация метаболических функций печени и коррекция дисбиоза кишечника.
После удаления НИЗ пациентам назначаются пастообразная форма энтеросорбента ФИШант-С®, обладающая хорошими вкусовыми качествами, по 100 г один раз в сутки, пробиотик Хилак форте по 40-60 капель на 100 мл воды три раза в сутки, растительное гепатопротекторное средство гепабене по 1-2 капсулы три раза в сутки и водорастворимый сбор сухих экстрактов лекарственных растений детоксикал по 2,5 г (1 пакетик) три раза в сутки.
Обоснованием подобного выбора препаратов для лечения второй фазы СКН было следующее. Микроэмульсия ФИШант-С® обладает наибольшей сорбционной способностью по отношению к эндотоксину грамотрицательной микрофлоры по сравнению со многими рыночными энтеросорбентами (табл. 5). Препарат восстанавливает энтерогепатическую циркуляцию желчных кислот, осуществляет сорбцию эндотоксина из желчи (напомним, что этого не происходит при использовании других энтеросорбентов), устраняет вторичный дефицит панкреатических ферментов, восстанавливая их активность, гомеостазирует химус, создавая благоприятные условия нормализации моторики кишечника и пищеварения.
Использование гепабене позволяет увеличить холерез за счет независимой от количества синтезируемых желчных кислот фракции, активизировать синтез эндогенного холецистокинина и секретина, что в результате увеличения секреции воды и бикарбонатов эпителием желчных протоков способствует восстановлению моторно-эвакуаторной функции желчного пузыря, снижению нейрогенного тонуса сфинктера Одди, обеспечивая большее поступление желчи в кишечник и создавая все метаболические условия для восстановления механизма энтерогепатической циркуляции желчных кислот и пищеварения.
Водорастворимое гепатопротекторное средство детоксикал (НПП «Салута») назначается сразу после удаления НИЗ. Оно представляет собой сухие экстракты лекарственных растений: бессмертника песчаного, горца птичьего (спорыша), зверобоя, толокнянки, корня солодки, листьев крапивы, брусники, капусты белокочанной, плодов расторопши.
Хилак форте – стерильный концентрат продуктов жизнедеятельности грамположительных и грамотрицательных микроорганизмов – синбионтов тонкой и толстой кишок, образующих молочную кислоту, аминокислоты, лактозу, короткоцепочечные жирные кислоты, содержит важные метаболические продукты лактобацилл, кишечной палочки и молочную кислоту. Препарат создает оптимальный рН кишечника, оказывает положительное действие при любом патологическом состоянии микрофлоры кишки, совместим с приемом антибиотиков, способствует быстрому восстановлению индигенной флоры, а также поддержанию физиологической функции слизистой оболочки.
После выписки пациентов из стационара на амбулаторное лечение схема терапии СКН модифицируется: энтеросорбент ФИШант-С® принимается один раз в неделю по 200 г в течение двух-трех месяцев, доза Хилак форте уменьшается до 15-20 капель – три раза в сутки в течение 6 недель, гепабене по одной капсуле два-три раза в сутки – 6-8 недель.
Результаты лечения второй фазы СКН при различных заболеваниях органов брюшной полости будут представлены в отдельном сообщении.

Выводы
1. Энтеросорбция при СКН с помощью МПЭ ФИШант-С® позволяет в первые 12 часов после операции уменьшить эндотоксемию, предотвратить развитие полиорганной недостаточности и прогрессирование абдоминального сепсиса, быстро восстановить перистальтику и моторно-эвакуаторную функцию кишечника, уменьшить время назоинтестинальной интубации, избежать медикаментозной стимуляции кишечника.
2. Важным и принципиальным отличием МПЭ ФИШант-С® от других энтеросорбентов является её высокая сорбционная емкость, низкая десорбция, сорбция ЭТ не только из содержимого кишечника, но и поглощение токсичных комплексов желчные кислоты – ЭТ, а также физико-химическое препятствие всасыванию ЭТ.
3. В течение СКН при острых хирургических заболеваниях органов брюшной полости необходимо выделять две фазы. Первая характеризуется выраженной эндогенной интоксикацией и полиорганными нарушениями. Вторая фаза СКН начинается после операции на фоне восстановленной моторно-эвакуаторной функции кишечника и характеризуется сохраняющимися эндогенной интоксикацией, обусловленной повышенными концентрациями ЭТ в крови и кале на фоне дисбиоза толстой кишки, нарушениями метаболических функций печени, депрессией РЭС печени.
4. Для купирования второй фазы СКН и профилактики прогрессирования липидного дистресс-синдрома необходимо в течение двух-четырех месяцев после удаления НИЗ продолжать энтеросорбцию, восстанавливать микробиоценоз толстой кишки и нормализовывать нарушенные метаболические функции печени.

Литература
1. Бабин В.Н., Домарадский И.В., Дубинин А.В., Кондракова О.А. Биохимические и молекулярные аспекты симбиоза человека и его микрофлоры // Рос. хим. журнал. 1994. Т. 38. № 6. С. 66-68.
2. Белокуров Ю.Н., Рыбачков С.А. Прогнозирование течения эндогенной интоксикации в неотложной хирургии // Вести хирургии. 1991. № 6. С. 3-7.
3. Большаков И.Н. Экстракорпоральная и корпоральная иммуно-аффинная сорбция при экспериментальном разлитом остром перитоните: Автореф. дисс… д-ра мед. наук. М., 1992.
4. Гельфанд Б.Р. с соавт. Метаболические нарушения при инфекционно-токсическом шоке у больных перитонитом // Хирургия. 1988., № 2. С. 84-88.
5. Давыдов Ю.А., Козлов А.Г., Волков А.В. Перитонеально-энтеральный лаваж при общем гнойном перитоните // Хирургия. 1991. № 5. С. 13-18.
6. Закиров Д.Б. Моторно-эвакуаторные нарушения у хирургических больных. Автореф. дисс… канд. мед. наук. М., 1994. 18 с.
7. Исмаилов М.Т. Действие природных энтеросорбентов на показатели гомеостаза в норме и при перитоните: Автореф. дисс… канд. мед. наук. Л., 1990. С. 7.
8. Лиходед В.Г., Аниховская И.А., Аполлонин А.В. FC-зависимое связывание эндотоксинов грамотрицательных бактерий полиморфноядерными лейкоцитами крови человека // Микробиология, эпидемиология, иммунобиология. 1994. № 2. С. 76-79.
9. Маянский Д.Н., Виссе Э., Декер К. Новые рубежи гепатологии. Новосибирск, 1992. 264 с.
10. Петухов В.А. Липидный дистресс-синдром. Диагностика и принципы лечения / под ред. академика В.С. Савельева. Пособие для врачей. М.: ВЕДИ, 2003. 87 с.
11. Попова Т.С., Тамазашвили Т.Ш., Шестопалов А.Е. Синдром кишечной недостаточности в хирургии. М.: Медицина,1991. С. 24-44, 240.
12. Савельев B.C., Болдин Б.В., Гельфанд Б.В., Матвеев Д.В., Бурневич С.З. Влияние зондовой декомпрессии кишечника на портальную и системную бактериемию у больных с перитонитом // Хирургия. 1993. № 10. С. 25-29.
13. Савельев В.С., Яблоков Е.Г., Сергеева Н.А., .Петухов В.А.. Дислипопротеидемия при панкреонекрозе: причинно-следственные взаимосвязи // Хирургия. 1995. № 3. С. 23-26.
14. Савельев В.С. Липидный дистресс-синдром в хирургии // Вестник Рос. воен.-мед. академии. 1999. № 1. С. 36-39.
15. Савельев В.С., Яблоков Е.Г., Петухов В.А. Липидный дистресс-синдром в хирургии // Бюл. экспер. биол. 1999. Т. 127. № 6. С. 604-611.
16. Савельев В.С., Петухов В.А. Новое направление в лечении нарушений липидного метаболизма // Трудный пациент. 2004. Т. 2. № 2. С. 3-6.
17. Савельев В.С., Петухов В.А. Новый метод лечения нарушений функции печени при сахарном диабете 2 типа и диабетических ангиопатиях // Трудный пациент. 2004. Т. 2. № 5. С. 3-6.
18. Штрапов А.А. Эндогенная интоксикация и методы её детоксикации при разлитом перитоните: Автореф. дисс… канд. мед. наук. Л., 1986.
19. Энтеросорбция / под ред. Белякова Н.А. Л.: Центр сорбционных технологий, 1991.
20. Яковлев М.Ю. Системная эндотоксинемия в физиологиии и патологии человека. Автореф. дисс… д-ра мед. наук, 1993.
21. Bounous G. The intestinal factor in MOF and shock // Surgery. 1990. 107(1). P. 118-119.
22. Castancio A.M., Bounous G., Balzola F. The role of the intestine in pathogenesis of MOF // Riv. Ital. Nutr. Parenterale enterale. 1990. 8 (1). P. 1-5.
23. Fribengtr P. Endotoxin and their Detection with tht Limulus Amebocyte Lysate Test. Alan. r/Liss, Nev York. Pp 195-206, 1982.
24. Ramsey G. Endotoxinemia in MOF due sepsis // Prog. Clin. Biol. Res. 1988. 272(2). P. 237-246.

Ю.А. Бунин
Российская медицинская академия последипломного образования, Москва

Тромбоэмболия легочной артерии (ТЭЛА) является одним из самых распространенных острых заболеваний сердечно-сосудистой системы и представляет большую медицинскую проблему во многих странах. По некоторым данным, она регистрируется с частотой от 0,5 до 2,0 на 1000 населения в год, а у лиц старше 75 лет этот показатель доходит до 1 на 100 в год [1, 2]. Диагностика ТЭЛА часто бывает затруднена, и заболевание во многих случаях не распознается. Так, мета-анализ 12 исследований, связанных с аутопсией, показал, что более половины всех случаев даже больших ТЭЛА не диагностируется клиницистами [3]. Смертность при нелеченой ТЭЛА составляет 25-30 %, а если проводится адекватное лечение антикоагулянтами, уменьшается до 3-8 % [4]. При этом у 67 % больных с фатальным исходом заболевания смерть наступает в течение первого часа после появления симптомов эмболии [5].

Предрасполагающие факторы
и клинические проявления
Источником ТЭЛА в 70-90 % случаев является тромбоз в системе нижней полой вены и, в первую очередь, в области ее подвздошно-бедренного сегмента. Довольно часто эмболы исходят из вен таза (венозные сплетения около простаты, мочевого пузыря и т. д.) [3]. Тромбоз глубоких вен (ТГВ) голени представляет меньшую угрозу для развития ТЭЛА до тех пор, пока он не распространится на вены бедра. Массивная и субмассивная ТЭЛА, как правило, имеют своим источником проксимальные вены нижних конечностей или вены таза [2, 6]. Значительно реже источником эмболии служат тромбы, локализующиеся в системе верхней полой вены и правых камерах сердца.
В настоящее время наряду с приобретенными (вторичными), довольно хорошо изучены и наследственные (первичные) факторы риска флеботромбоза и ТЭЛА [2, 7].
К наследственным относятся:
• фактор V Leiden (ARC-R);
• мутация G20210А гена протромбина (фактор II);
• мутация с667Т гена метилентетрагидрофолат редуктазы;
• дефицит протеина С;
• дефицит протеина S;
• дефицит антитромбина III;
• дисфибриногенемия;
• гипергомоцистеинемия;
• повышение уровня факторов VIII, IX, XI.
Резистентность к активированному протеину С (эндогенный антикоагулянт), связанная с мутацией G1691А гена фактора V, и мутация G20210А гена фактора II (протромбина) считаются наиболее частыми наследственными причинами тромбозов.
Приобретенные факторы риска флеботромбоза и ТЭЛА:
• хирургические вмешательства и травмы;
• продолжительная иммобилизация;
• сердечная недостаточность;
• злокачественные опухоли;
• хроническая венозная недостаточность;
• пожилой возраст;
• беременность и послеродовый период;
• использование оральных контрацептивов и терапия эстрогенами;
• антифосфолипидный синдром;
• увеличение вязкости крови (полицитемия и др.);
• катетеры в центральных венах;
• ожирение;
• курение;
• путешествия на большие расстояния.
Известно, что иммобилизация даже на непродолжительное время может сопровождаться возрастанием ТГВ и ТЭЛА (их иногда объединяют термином «венозная тромбоэмболическая болезнь» – ВТБ). Среди терапевтических больных, находящихся в отделении интенсивной терапии, флеботромбоз диагностируется в 33 % случаев [8]. ТГВ нижних конечностей – частое осложнение ишемического инсульта и развивается у одной трети больных даже при профилактическом применении гепарина [9]. Ни у кого не вызывает сомнения роль оперативных вмешательств в увеличении риска развития венозных тромбозов и тромбоэмболий. Замедление тока крови в результате механических причин, состояние гиперкоагуляции увеличивает в 5-6 раз риск развития флеботромбозов во время беременности. Использование оральных противозачаточных средств увеличивает вероятность появления венозных тромбоэмболий у женщин, которые, по некоторым данным, могут достигать одного-двух случаев на 10 000 в год [10]. Злокачественные опухоли увеличивают активность прокоагуляционной системы и являются факторами риска ТЭЛА. Иногда ТГВ или венозные тромбоэмболии могут быть первыми клиническими проявлениями недиагностированной опухоли.
Таким образом, при обследовании больных с ТГВ или ТЭЛА надо пытаться выявить приобретенные причины их развития, а в том случае, когда явных причин нет, необходимо искать наследственные дефекты гемостаза, а при их отсутствии – исключать злокачественную опухоль.
Клинические проявления ТЭЛА включают симптомы легочной гипертензии, острого легочного сердца, инфаркта легкого, некоторых рефлекторных и гуморальных нарушений (табл. 1).
Как видно из табл. 1, самым частым симптомом при ТЭЛА является одышка, которая очень редко носит характер ортопноэ. Выраженность одышки обычно находится в прямой зависимости от величины эмболической обструкции легочной артерии (ЛА). Однако иногда при массивной тромбоэмболии легочной артерии одышка может быть незначительной, а острая стадия заболевания проявляется ее тяжелыми гемодинамическими последствиями, такими как стойкое снижение артериального давления, тахикардия, олигурия, похолодание конечностей и др. [12]. Боль в грудной клетке (в большинстве случаев «плевральная», усиливающаяся при дыхании) – одна или в комбинации с одышкой – также является частым симптомом ТЭЛА. Значительно реже (приблизительно в 12 % случаев) она локализуется за грудиной и, вероятно, связана с ишемией миокарда [2]. Кровохарканье, появление которого существенно облегчает диагностику ТЭЛА, – редкий симптом (табл. 1), свидетельствующий об инфаркте легкого или альвеолярной геморрагии без развития истинного инфаркта легкого.
Выраженная одышка, коллапс, потеря сознания и цианоз указывают на тяжелую, жизнеопасную ТЭЛА и массивное поражение артериального русла, а «плевральная» боль, кровохарканье чаще являются симптомами небольшой эмболии периферической ветви ЛА. Дифференциальный диагноз ТЭЛА часто приходится проводить с широким спектром патологических состояний: инфарктом миокарда, пневмонией, раком легких, первичной легочной гипертензией, расслаиванием грудного отдела аорты, застойной сердечной недостаточностью, пневмотораксом, перикардитом, остеохондрозом позвоночника, мышечными болями, переломом ребер.
Общепринятым является деление ТЭЛА на массивную и немассивную (Европейское общество кардиологов – ЕОК, 2000) [2]. В то же время выделение шести клинических синдромов острой ТЭЛА [9], по нашему мнению, является важным для определения прогноза заболевания и выбора тактики лечения.

Массивная ТЭЛА
У больных с массивной ТЭЛА развивается шок или устойчивая артериальная гипотензия (систолическое АД менее 90 мм рт. ст. или его снижение на 40 мм рт. ст. и более продолжительностью не менее 15 минут) при отсутствии других причин их появления (аритмии, гиповолемия и т. д.) Одним из основных критериев диагностики массивной эмболии легочной артерии является наличие по данным ЭхоКГ дисфункции миокарда правого желудочка. Тромбоэмболия обычно двусторонняя, и обструкция артериального легочного русла составляет более 50 %. Лечение массивной ТЭЛА включает коррекцию гемодинамических и респираторных нарушений, применение гепарина, тромболитиков или хирургическое вмешательство.

Субмассивная ТЭЛА
Характеризуется наличием гипокинезии миокарда правого желудочка при нормальном системном артериальном давлении. На сцинтиграммах легких дефект перфузии составляет обычно более 30 %. Наряду с обязательным использованием гепарина у больных с субмассивной ТЭЛА иногда целесообразно введение тромболитиков или хирургическое лечение.

Небольшая ТЭЛА
При этом синдроме не происходит снижения АД и не страдает сократительная функция правого желудочка. Прогноз у больных обычно хороший, если антикоагулянтная терапия (или имплантация фильтра в просвет нижней полой вены) используется для предупреждения повторных тромбоэмболий легочной артерии.

Инфаркт легкого
Это одно из самых частых клинических проявлений ТЭЛА. Однако истинный инфаркт легкого развивается относительно редко, а речь чаще всего идет об альвеолярной геморрагии. Клинические и ЭхоКГ признаки правожелудочковой недостаточности, как правило, отсутствуют. Основным лечением является гипокоагуляция, и в некоторых случаях (выраженный болевой синдром) применяются нестероидные противовоспалительные препараты.

Парадоксальная эмболия
Данный синдром включает ТЭЛА и эмболию в системе большого круга кровообращения (чаще всего это ишемический инсульт). В большинстве случаев причиной парадоксальной эмболии является наличие открытого овального отверстия (foramen ovale). В дополнение к традиционному лечению ТЭЛА в этой ситуации решается вопрос о закрытии внутрисердечного шунта.

Нетромботическая эмболия ЛА
Нетромботическая эмболия – редкая причина поражения легочной артерии: воздушная, жировая, септическая, амниотическая эмболии. При нетромболитической эмболии проводится симптоматическое лечение, направленное на устранение нарушений гемодинамики и дыхания, и лечение основного заболевания.

Диагностика ТЭЛА
Определение в плазме Д-димера, являющегося продуктом деградации фибрина, современным иммуноферментным количественным методом ELISA рекомендуется Европейским обществом кардиологов для скрининга больных с подозрением на ТЭЛА [2]. Этот тест показал очень высокую чувствительность (более 90 %) при острой ТЭЛА и ТГВ. Уровень Д-димера ниже 500 мкг/л практически полностью исключает ТЭЛА.
Необходимо подчеркнуть низкую специфичность Д-димера для венозных тромбоэмболий. Его уровень повышается при инфаркте миокарда, пневмонии, злокачественных опухолях, сепсисе, после оперативных вмешательств и при некоторых других заболеваниях и состояниях. Поэтому увеличение концентрации Д-димера в плазме крови (более 500 мкг/л) требует дальнейшего дифференциально диагностического поиска.
Электрокардиография входит в число необходимых исследований при подозрении на ТЭЛА. Вместе с тем при тромбоэмболии мелких ветвей ЛА электрокардиограмма может оставаться без динамики.
Наиболее значимыми ЭКГ-признаками тромбоэмболии ЛА являются [13, 14]:
• признак МсGinn-White (S1Q3T3): зубец S в отведениях I и аVI более 1,5 мм, новый или увеличившийся зубец Q в отведении III и иногда в аVF (но не в отведении II) с отрицательным зубцом Т в этих отведениях;
• смещение сегмента ST и отрицательные зубцы Т в отведениях V1-V3;
• неполная или полная блокада правой ветви пучка Гиса;
• смещение переходной зоны влево (глубокие зубцы S до V5-V6);
• отклонение электрической оси сердца вправо.
Надо отметить, что специфичность этих электрокардиографических изменений ограничена, так как они могут быть проявлением других (не ТЭЛА) причин легочной гипертензии.
Рентгенография грудной клетки – простой, доступный диагностический метод, позволяющий, во-первых, исключить ряд заболеваний (пневмонию, пневмоторакс, рак легких и др.), с которыми надо проводить дифференциальную диагностику ТЭЛА, а во-вторых, выявить ряд патологических изменений, характерных для больных с легочной эмболией:
• симптом Вестермарка (Westermark’s sign) – локальное обеднение сосудистого рисунка;
• субплеврально расположенный (чаще над диафрагмой) и в 40-50 % случаев имеющий клиновидную форму инфильтрат, обращенный основанием к периферии, обычно указывающий на инфаркт легкого, описанный Hampton A.O. в 1940 г. (горб Хемптона);
• дилатация полости правого желудочка и расширение ствола легочной артерии, выявляемые при развитии острого легочного сердца, и др.
Эхокардиография, имеющая неинвазивный характер и возможность быстрого проведения у постели больного, должна использоваться для того, чтобы обнаружить заболевания, имеющие сходную с ТЭЛА клиническую симптоматику (инфаркт миокарда, тампонада сердца, расслаивающаяся аневризма аорты), а также с целью выявления дисфункции правого желудочка, стратисфакции риска и, в связи с этим, выбора тактики лечения больных с подтвержденной ТЭЛА.
В последние годы при ТЭЛА используется транспищеводная эхокардиография (ТПЭхоКГ) для визуализации больших эмболов в стволе и крупных ветвях ЛА и с этой же целью разрабатываются методы внутрисосудистой ультразвуковой диагностики [15].
Вентиляционно-перфузионная сцинтиграфия легких, несмотря на то что ее практическая значимость в настоящее время подвергается существенной критике из-за сложных, громоздких критериев оценки и отсутствия по многих случаях определенных результатов [7, 9, 16], до сих пор остается одним из основных визуализирующих методов диагностики ТЭЛА.
Спиральная компьютерная томография (СКТ) все чаще используется в качестве основного неинвазивного метода диагностики ТЭЛА [9] из-за ряда преимуществ перед сцинтиграфией легких, таких как: (1) быстрота выполнения и возможность прямой визуализации тромба на фоне в/в введения контрастного препарата, (2) выявление патологии в паренхиме легких (исключение заболеваний, маскирующихся под ТЭЛА), (3) большая определенность данных исследования (значительно меньше таких понятий, как неопределенные результаты).
Внедрение новых технологий компьютерной томографии – мультиспиральной компьютерной томографии (МСКТ) – позволяет существенно увеличить чувствительность исследования за счет возможности выявления небольших тромбов на уровне субсегментарных ветвей легочной артерии, доводя ее до 90 % и более [7]. Для диагностики ТЭЛА наряду с СКТ и МСКТ применяют электронно-лучевую томографию (ЭЛТ), при которой хорошо визуализируются ЛА и ее ветви вплоть до субсегментарных [17, 18]. Таким образом, СКТ, МСКТ и ЭЛТ являются наиболее информативными неинвазивными методами диагностики ТЭЛА, позволяющими, кроме того, исследовать венозную систему для выявления источника эмболии.
Селективная ангиопульмонография считается эталонным методом («золотым стандартом») для подтверждения или исключения ТЭЛА, потому что ее чувствительность и специфичность высоки и составляют соответственно около 98 и 95 % [2, 16, 19, 20]. Следовательно, ангиопульмонография относится к самому информативному, но, учитывая ее инвазивный характер, резервному методу диагностики ТЭЛА.
Нам представляется наиболее современным и достаточно обоснованным алгоритм диагностики немассивной ТЭЛА, предложенный Goldhaber S.Z. (рис. 1) [7, 9]. Выполнение данного протокола показало, что неинвазивная диагностика (подтверждение или исключение эмболии ЛА) была возможна у 94 % больных с подозрением на ТЭЛА [9]. В алгоритме, предложенном ЕОК в 2000 г. [2], рекомендуется проводить УЗИ вен на более раннем этапе обследования (сразу после получения данных о повышенной концентрации Д-димера) и при обнаружении тромбоза глубоких вен начинать антикоагулянтную терапию. Этот алгоритм, вероятно, имеет преимущество в случаях недостаточной технической оснащенности лечебного учреждения (нет возможности визуализации тромба в ЛА). При высокой клинической вероятности развития массивной легочной эмболии лечение (в т. ч. и тромболизис) надо начинать, не дожидаясь окончания всех диагностических исследований [2, 9].

Лечение ТЭЛА

Антикоагулянтная терапия
Гепарин является основой лечения острой ТЭЛА и ТГВ. Антикоагулянтная терапия уменьшает риск смерти у больных с ТЭЛА более чем в два раза [2, 21, 22]. До начала применения гепарина, естественно, надо выяснить наличие противопоказаний к нему.
В ряде крупных рандомизированных исследований было показано, что подкожное введение препаратов гепарина с низким молекулярным весом (НМГ), по крайней мере, не менее эффективно при ТГВ и ТЭЛА, чем длительная непрерывная внутривенная инфузия нефракционированного гепарина (НФГ) [21, 22, 23]. В то же время мета-анализ исследований, включавших больных с острым тромбозом глубоких вен, показал, что применение НМГ дает меньше тяжелых кровотечений, рецидивов заболевания и гепарин-индуцированных тробоцитопений, чем использование НФГ [7, 24]. Кроме того, в большинстве случаев нет необходимости контролировать состояние свертывающей системы крови во время лечения НМГ. Однако гепарины с низким молекулярным весом пока что не могут быть рекомендованы для лечения массивной ТЭЛА, так как такие больные исключались из исследований эффективности НМГ.
Антикоагулянтная терапия ТЭЛА нефракционированным гепарином начинается с в/в струйного введения 5-10 тыс. Ед с последующей его длительной инфузией (по крайней мере пять дней, а при массивной эмболии ЛА – не менее 10 дней) [7]. Скорость инфузии, рассчитывающаяся в соответствии с массой тела больного [18 Ед/кг/ч], обычно составляет около 1300-1400 Ед/ч (приблизительно 31-33 тыс. Ед/сут) [2, 7, 25]. Определение активированного частичного тромбопластинового времени (АЧТВ), которое должно в 1,5-2,5 раза превышать его нормальное значение, необходимо проводить каждые шесть часов после начала в/в капельного введения гепарина с последующей коррекцией скорости инфузии. После того как дважды будет зарегистрирован целевой уровень АЧТВ (отношение АЧТВ больной/контроль 1,5-2,5), можно определять его каждые 24 часа. В табл. 2 воспроизводится модифицированная номограмма, предложенная в рекомендациях Европейского общества кардиологов по диагностике и лечению ТЭЛА [2].
На высокую эффективность и безопасность лечения ТГВ и ТЭЛА гепаринами с низким молекулярным весом мы указывали ранее. Однако к этому надо добавить бесспорные удобства и их практического использования: высокая биодоступность и большой период полувыведения НМГ делают возможным достижение стабильного противотромботического эффекта при одно-двухкратном подкожном введении фиксированных доз препаратов; нет необходимости в лабораторном мониторинге даже при длительных сроках их использования как в терапевтических, так и в профилактических целях.
В 1998 г. Комитет США по пищевым продуктам и лекарственным препаратам (Food and Drug Administration – FDA) одобрил для лечения тромбоза глубоких вен и ТЭЛА подкожное введение эноксапарина в дозе 1 мг/кг каждые 12 часов (или 1,5 мг/кг, но не более 180 мг один раз в сутки) на протяжении не менее пяти дней [9]. На 6-й согласительной конференции Американской коллегии торакальных врачей (American college of chest physicians) по антитромботической терапии в 2001 г. предложены для этой цели и другие НМГ [25]:
• дальтепарин 200 анти-Ха Ед/кг п/к один раз в сутки (доза не должна превышать 18 тыс. Ед);
• надропарин 86 анти-Ха Ед/кг п/к два раза в сутки или 171 анти-Ха Ед/кг п/к один раз в сутки (доза не должна превышать 17,1 тыс. Ед);
• тинзапарин 175 анти-Ха Ед/кг п/к один раз в сутки.
Непрямые антикоагулянты (предпочтение отдается варфарину) у большинства больных можно назначать на первый-второй день лечения гепарином (обычно – в конце первого дня лечения), а введение НФГ или НГМ прекращают, когда международное нормализованное отношение (МНО) в течение двух дней будет находиться на терапевтическом (целевом) уровне – 2,0-3,0. Контролировать МНО рекомендуется ежедневно до достижения целевого уровня, затем два или три раза в неделю на протяжении двух недель, переходя в дальнейшем на однократный еженедельный контроль. Когда лечение продолжается длительно, интервал определения МНО может быть увеличен до четырех недель [2, 26]. Большинству больных надо начинать терапию варфарином не с «нагрузочной», а с «поддерживающей» дозы, которая составляет 4-6 мг/сут (в среднем 5 мг/сут). После она регулируется в зависимости от МНО. Стартовая доза менее 4-5 мг/сут может использоваться у пожилых пациентов и при повышенном риске кровотечений [26].
Продолжительность приема оральных антикоагулянтов до сих пор является спорным вопросом в лечении ТГВ и ТЭЛА, но она должна быть, по крайней мере, не менее трех месяцев и может увеличиваться при наличии высокого риска рецидива заболевания. Эксперты Американской коллегии торакальных врачей рекомендуют следующую продолжительность антикоагулянтной терапии при ТГВ и ТЭЛА [25]:
• обратимые (приходящие) факторы риска ВТБ – три месяца и более;
• первый эпизод идиопатической ВТБ – шесть месяцев и более;
• рецидивирующая идиопатическая ВТБ – 12 месяцев и более;
• длительно существующие факторы риска – 12 месяцев и более.
Таким образом, неопределенно длительное (пожизненное) применение оральных антикоагулянтов должно быть рекомендовано больным с ТГВ (особенно проксимальных отделов нижних конечностей и таза) и ТЭЛА, связанных со злокачественными новообразованиями, или при их рецидивирующем течении. Антифосфолипидный синдром также значительно увеличивает риск повторных тромбозов. В связи с этим больные с ВТБ при наличии антифосфолипидных антител требуют продолжительной антитромботической терапии с МНО не менее 3,0 [6]. Пожизненная антикоагуляция должна проводиться и при обнаружении гомозиготного фактора V Leiden, дефиците антитромбина III, протеина С и протеина S [26]. Так как непрямые антикоагулянты проходят через плаценту и могут оказать токсическое действие на плод («варфариновая эмбриопатия»), их использование у беременных женщин (особенно в течение первого триместра) противопоказано. Поэтому при ТГВ и ТЭЛА у беременных они заменяются на НФГ или НМГ [2, 26, 27].

Тромболитическая терапия
При отсутствии противопоказания тромболитическая терапия (ТЛТ) должна проводиться всем больным с массивной ТЭЛА, критериями диагностики которой, как уже указывалось ранее, являются шок или устойчивая гипотензия. Вероятно, она также показана ряду больных с субмассивной ТЭЛА: нормальным артериальным давлением и тканевой перфузией при наличии клинических и/или эхокардиографических признаков дисфункции правого желудочка (особенно в случаях выраженного и устойчивого нарушения его сократимости) [2, 7, 9]. Эти рекомендации базируются на исследованиях, в которых было установлено увеличение выживаемости у больных с массивной ТЭЛА и нестабильной гемодинамикой при использовании тромболитиков по сравнению с больными, которым вводили только гепарин. Тромболитическая терапия не показана, когда нет массивной или субмассивной ТЭЛА (стабильная гемодинамика и отсутствие перегрузки правого желудочка), так как в этих случаях нет доказательств улучшения прогноза от тромболизиса.
Противопоказания к ТЛТ хорошо известны. Однако когда развивается массивная ТЭЛА, угрожающая жизни больного, если нет возможности проведения альтернативного лечения (эмболэктомии), то даже при наличии относительных противопоказаний в некоторых случаях можно идти на оправданный риск.
Выбор тромболитика существенно не влияет на результаты лечения тромбоэмболии легочной артерии: нет различий в смертности при использовании тканевого активатора плазминогена, стрептокиназы и урокиназы [2]. Для тромболитической терапии острой ТЭЛА применяют следующие препараты [2, 7, 9, 25, 28, 29]:
• альтеплазу 100 мг в/в в течение двух часов;
• стрептокиназу 250 тыс. Ед в/в в течение 30 минут, затем продолжают в/в введение со скоростью 100 тыс. Ед/ч в течение 24 часов;
• урокиназу 4400 Ед/кг в/в в течение 10 минут, затем 4400 Ед/кг/ч в течение 12-24 часов;
• ретеплазу в/в дважды по 10 Ед: продолжительность введения каждой дозы две минуты, интервал между введением – 30 минут. Есть сообщения об эффективности в/в введения 1,5 млн Ед стрептокиназы в течение двух часов [28].
Анализ результатов тромболитической терапии (альтеплаза или урокиназа с последующим длительным в/в введением гепарина) у 308 больных в пяти многоцентровых исследованиях, проведенный L.B. Daniels et al. [39], показал обратную зависимость между временем начала тромболизиса и его эффективностью. Однако, в отличие от ИМ, лечение было эффективным даже при выполнении тромболизиса через несколько дней (до двух недель) после появления симптомов.
После окончания применения фибринолитика в/в введение нефракционированного гепарина может быть начато, когда АЧТВ становится менее удвоенного нормального значения.
Классическим методом немедикаментозного лечения ТЭЛА является хирургическая эмболэктомия, проводимая в условиях искусственного кровообращения [12]. Как тромболизис, так и хирургическая эмболэктомия могут увеличивать выживаемость больных с массивной ТЭЛА [32]. Основными показаниями для эмболэктомии у больных с массивной ТЭЛА и тяжелым нарушением гемодинамики являются наличие противопоказаний к ТЛТ или отсутствие эффекта от тромболизиса, положительных инотропных и вазоконтрикторных средств [2, 9]. В последние годы разработаны и все чаще используются методы катетерной трансвенозной экстракции и механической фрагментации эмбола (в т. ч. в сочетании с прямым катетерным тромболизисом) [9].
Показаниями для имплантации фильтра в нижнюю полую вену являются [9, 25]:
• противопоказания к антикоагулянтной терапии или ее осложнения у больных с доказанной ТЭЛА;
• рецидив ТЭЛА при проведении адекватной антикоагулянтной терапии;
• большие хирургические вмешательства с высоким риском развития постоперационной эмболии ЛА у больных с недавно диагностированными ТГВ или ТЭЛА;
• наличие тяжелой легочной гипертензии или легочного сердца у больных с высоким риском ТЭЛА;
• обширный или прогрессирующий тромбоз проксимальных отделов системы нижней полой вены.
После имплантации кава-фильтра, при отсутствии противопоказаний, продолжается терапия антикоагулянтами для того, чтобы уменьшить вероятность его тромбоза и тромбоза глубоких вен.
Основные направления ведения больных с ТЭЛА представлены на рис. 2.

Лечение гемодинамических и респираторных нарушений
Клинических контролируемых исследований, посвященных коррекции нарушений гемодинамики у больных с ТЭЛА, мало, и эта проблема изучена значительно хуже, чем лечение острой сердечной недостаточности при ИМ.
При развитии острой правожелудочковой недостаточности (набухание шейных вен, увеличение печени, дилатация ПЖ по данным ЭхоКГ и др.) противопоказано применение вазодилататоров (нитраты, нитропруссид натрия и т. д.) и диуретиков, потому что они, уменьшая преднагрузку и сердечный выброс, могут привести к тяжелой системной гипотензии. У больных с ТЭЛА и сниженным сердечным выбросом, артериальной гипотонией или шоком используют в основном негликозидные средства с положительным инотропным действием, вазопрессоры (добутамин, допамин, норадреналин и др.) и введение плазмозаменителей.
Довольно быстрое (скорость около 20 мл/мин) внутривенное дробное введение, как правило не более 500 мл плазмозаменителя (реополиглюкин, изотонический раствор хлорида натрия и др.), может увеличить сердечный индекс преимущественно у больных с нормальным давлением [2]. Однако увеличение преднагрузки должно проводиться с осторожностью, так как оно иногда приводит к ухудшению функции правого желудочка и усугублению гемодинамических расстройств [5]. Внутривенное капельное введение норадреналина (2-30 мкг/мин) целесообразно применять, вероятно, только при массивной ТЭЛА со значительным снижением артериального давления (систолическое АД менее 70 мм рт. ст.) [2, 5]. Имеются также экспериментальные и клинические доказательства того, что добутамин (в/в инфузия 5-20 мкг/кг/мин) и допамин (в/в инфузия 5-30 мкг/кг/мин) могут быть полезны при ТЭЛА с низким сердечным выбросом и умеренной гипотонией [5, 31]. Комбинированное использование инотропного средства (например, добутамина) и вазоконстриктора (например, норадреналина) у больных с низкими сердечным выбросом и АД теоретически оправданно, но требует дополнительных клинических обоснований.
Разрабатываются и другие подходы для улучшения гемодинамического статуса при осложненном течении ТЭЛА: ингаляция оксида азота (уменьшение давления в ЛА и в ПЖ), чрескожная баллонная контрпульсация в ЛА (экспериментальные исследования) [2, 5, 9]. Умеренная гипоксемия, довольно часто встречающаяся у больных с ТЭЛА, обычно устраняется ингаляцией кислорода через носовые катетеры. При искусственной вентиляции легких (ИВЛ), проводимой в связи с тяжелой гипоксемией, нужно иметь в виду возможность появления ее побочных гемодинамических эффектов (уменьшение венозного возврата из-за положительного внутригрудного доведения и, как следствие этого, ухудшение насосной функции ПЖ). Для ликвидации этих нежелательных последствий ИВЛ предлагается уменьшать объем вдыхаемого воздуха и в/в вводить плазмозаменители (нагрузка жидкостью) [2].

Литература:
1. Oger E. Incidence of venous thromboembolism. EPI-GETBP Study Group. Thropmb. Haemost. 2000; 83: 657-660.
2. Guidelines on diagnosis and management of acute pulmonary embolism. European Society of cardiology. Eur. Heart J. 2000; 21: 1301-1336.
3. Morpurgo M., Schmid C., Mandelli V. Factors influencing the clinical diagnosis of pulmonary embolism: analysis of 229 postmortem cases. Int. J. Cardiol. 1988; 65 (Suppl I): S79-S82.
4. Goldhaber S.Z., Morpurgo M. Diagnosis, treatment and prevention of pulmonary embolism. Report of the WHO/ISFC Task Force. J.A.M..A. 1992; 268: 1727-1733.
5. Layish D.T., Tapson V.F. Pharmacologic hemodynamic support in massive pulmonary embolism. Chest. 1997; 111: 218-224.
6. Koehn H., Koenig B., Mostbeck A. Incidence and clinical feature of pulmonary embolism in patients with deep vein thrombosis: a prospective study. Eur. J. Nucl. Med. 1987; 13: S11-S15.
7. Goldhaber S.Z. Pulmonary embolism, deep venous thrombosis, and cor pulmonale. In Braunwald E., Goldman L. (eds) Primary cardiology. Saunders company. 2003; P.673-690.
8. Hirsch D.R., Ingenito E.P., Goldhaber S.Z. Prevalence of deep venous thrombosis among patients in medical intensive care. J.A.M.A. 1995; 274: 335.
9. Goldhaber S.Z. Pulmonary embolism. In Braunwald E., Zipes D., Libby P. (eds). Heart disease. A textbook of cardiovascular medicine. Saunders company. 2001; P.1886-1907.
10. Jick H., Jick S.S. Gurevich V. et al. Risk of idiopathic cardiovascular death and non-fatal venous thromboembolism in women using oral contraceptives with different prostagen compounds. Lancet. 1995; 346: 1589-1593.
11. Stein P.D., Terrin M.L., Hales C.A. et al. Clinical, laboratory, roentgenographic and electrocardiographic findings in patients with acute pulmonary embolism and no pre-existing cardiac or pulmonary disease. Chest. 1991; 100: 598-603.
12. Савельев В.С., Яблоков В.Г., Кириенко А.И. Тромбоэмболия легочной артерии. Болезни сердца и сосудов / под ред. Е.И. Чазова. М.: Медицина, 1992. Т. 3. С. 390-402.
13. Sreeram N., Cheriex E.S., Smeets J.L. et al. Value of the 12-lead electrocardiogram at hospital admission in the diagnosis of pulmonary embolism. Am. J. Cardiol. 1994; 73: 298-303.
14. Mirvis D.M., Goldberger A.L. Electrocardiography. In Braunwald E., Zipes D., Libby P. (end). Heart disease. A textbook of cardiovascular medicine. Saunders company. 2001; P. 82-126.
15. Gorge G., Schuster S., Ge J. et al. Intravascular ultrasound in patients with acute pulmonary embolism after treatment with intravenous urokinase and high-dose heparine. Heart. 1997; 77: 73-77.
16. The PIOPED investigators: value of the ventilation – perfusion scan in acute pulmonary embolism: results of the Prospective Investigation of Pulmonary Embolism Diagnosis (PIOPED). J.A.M.A. 1990; 263: 2753-2759.
17. Синицын В.Е., Гагарина Н.В., Веселова Т.В., Терновой С.К. Роль компьютерной ангиопульмонографии в современной диагностике тромбоэмболии легочной артерии // Терапевтический архив. 2003; 75. С. 25-33.
18. Беленков Ю.Н., Чазова И.Е. Первичная легочная гипертензия. М.: Издательство «Нолидж», 1999. 141 с.
19. Van Beek E.J.R., Reekers J.A., Batchelor D. et al. Feasibility, safety and clinical utility of angiography in patients with suspected pulmonary embolism and non-diagnostic lung scan findings. Eur. Radiol. 1996; 6: 415-419.
20. Henry J.W., Relyea B., Stein P.D. Continuing risk of thromboemboli among patients with normal pulmonary angiograms. Chest. 1995; 107: 1375-1378.
21. The Columbus investigators. Low-molecular-weight heparin in the treatment of patients with venous thromboembolism. N. Engl. J. Med. 1997; 337: 657-662.
22. Simonneau G., Sors H., Charbonnier B. et al. A comparison of low-molecular-weight heparin with unfractionated heparin for acute pulmonary embolism. N. Engl. J. Med. 1997; 337: 663-669.
23. Levine M., Gent M., Hirsh J. et al. A comparison of low-molecular-weight heparin administered primarily at home with unfractionated heparin administered in the hospital for proximal deep-vein thrombosis. N. Engl. J. Med. 1996; 334: 677-680.
24. Gould M.K., Dembitzer A.D., Doyle R.L. et al. Low-molecular-weight heparins compared with unfractionated heparin for treatment of acute deep venous thrombosis. Ann. Intern. Med. 1999; 130: 800-803.
25. Hyers T.M., Agnelli G., Hull R.D. et al. Antithrombotic therapy for venous thromboembolic disease. Chest. 2001; 119: 176S-193S.
26. American Heart Association / American College of Cardiology. Foundation Guide to warfarin therapy. Circulation. 2003; 107: 1692-1711.
27. Макарация А.Д., Бицадзе В.О. Тромбофилические состояния в акушерской практике. М., 2001.
28. Meneveau N., Schiele F., Metz D. et al. Comparative efficacy of a two-hour regimen of streptokinase versus alteplase in acute massive pulmonary embolism: immediate clinical and hemodynamic outcome and one-year follow-up. J. Am. Coll. Cardiol. 1998; 31: 1057.
29. Tebbe U., Graf A., Kamke W et al. Hemodynamic effects of double bolus reteplase versus alteplase infusion in massive pulmonary embolism. Am. Heart. J. 1999; 139: 39.
30. Daniels L.B., Parker J.A., Patel S.R. et al. Relation of duration of symptoms with response of thrombolytic therapy in pulmonary embolism. Am. J. Cardiol. 1997; 80: 184-187.
31. Jardin F., Genevray B., Brun-Ney D. Dobutamine. A hemodynamic evaluation in pulmonary embolism shock. Crit. Care. Med. 1985; 13: 1009-1012.
32. Gulba D.C., Schmid C., Borst H-G. Medical compared with surgical treatment for massive pulmonary embolism. Lanset. 1994; 343: 565.

В.Б. Белобородов
Российская медицинская академия последипломного образования, Москва

Введение
Актуальность проблемы антимикробной терапии тяжелых и осложненных абдоминальных инфекций определяется высокой распространенностью, необходимостью повышения эффективности комплексного лечения и снижения экономических затрат, связанных с их лечением. В последнее десятилетие проведены крупные обобщения, позволившие на основе принципов доказательной медицины разработать подходы к антибактериальной терапии и систематизировать практическое применение антибактериальных препаратов [1, 2]. Эффективность применения антибиотиков определяется своевременным началом адекватной терапии, модификацией лечения на основании результатов микробиологического исследования и выбором оптимальной продолжительности лечения. Принципиально важным подходом к выбору антибактериальной терапии абдоминальных инфекций является разделение инфекций на внебольничные и нозокомиальные. Необходимость выделения нозокомиальных инфекций связана с рядом особенностей: они являются осложнением предшествующего планового или экстренного хирургического вмешательства, и их возбудителями обычно бывает нозокомиальная флора, которая попадает в ткани во время операции или позже в процессе лечения в специализированных отделениях.
Этиологическая структура внебольничных инфекций достаточно хорошо известна и, как правило, определяется локализацией перфорации желудочно-кишечного тракта. Этиологическая структура нозокомиальных инфекций значительно более вариабельна и включает возбудителей, обладающих резистентностью к ряду препаратов, которые оказываются высокоэффективными для лечения внебольничных адбоминальных инфекций. Общие закономерности и тенденции распространения резистентной флоры являются теоретической основой разработки локальных рекомендаций и совершенствования антибактериальной терапии тяжелых и осложненных инфекций. Однако данные локального мониторинга флоры способны стать основой для разработки наиболее эффективных рекомендаций по применению антибактериальных препаратов для конкретных стационаров.

Рекомендуемые режимы
При абдоминальных инфекциях может применяться широкий спектр антимикробных препаратов в режиме комбинированной или монотерапии. Рекомендуемые режимы монотерапии или комбинаций антибиотиков для лечения внебольничных абдоминальных инфекций представлены в табл. 1. Нет режимов, которые имели бы существенные преимущества или недостатки. Хотя многие из перечисленных режимов изучены в проспективных клинических исследованиях, часть из них имеют серьезные недостатки дизайна. В отсутствии или ограниченном количестве клинических данных для создания рекомендаций по антибактериальной терапии используются результаты исследования чувствительности клинических изолятов in vitro.
Для определения обоснованности досказательств тактики антибактериальной терапии у больных адбоминальными инфекциями была разработана система рейтинга, которая позволяет оценить обоснованность тех или иных рекомендаций на основе оценки доказательности проведенных исследований. Данные по рейтингу исследований, использованных в рекомендациях, представлены в табл. 2.

Показания и особенности
антибактериальной терапии
Антибактериальная терапия является средством подавления возбудителей инфекционных заболеваний, поэтому для определения показаний к ее проведению необходимо сформулировать диагноз инфекционного заболевания, определить спектр вероятных возбудителей, выбрать наиболее подходящий антибиотик для конкретной клинической ситуации с учетом тяжести состояния пациента, определить дозировку, кратность и метод введения.
У пациентов с перфорацией, тупой или ятрогенной травмой толстого кишечника при адекватной хирургической санации очага в течение 12 часов после возникновения заболевания, продолжительность применения антибиотиков не должна превышать 24 часов. Целью антибактериальной терапии является эрадикация бактерий, попавших в брюшную полость до или во время операции (A-1). При острой перфорации желудка, двенадцатиперстной кишки и проксимального отдела тонкой кишки в отсутствии применения антацидов или опухолевого процесса антибактериальная терапия должна применяться только в режиме интраоперационной профилактики (B-2) [3, 4]. При остром аппендиците в отсутствие гангрены, перфорации, абсцесса или перитонита должна применяться только интраоперационная профилактика препаратами, активными в отношении факультативных и облигатных анаэробов (A-1). При остром холецистите воспалительный процесс часто не имеет инфекционного генеза, поэтому применение антибактериальной терапии должно быть мотивировано наличием клинических и рентгенографических признаков инфекции. При наличии показаний для экстренного хирургического вмешательства необходимо выбирать препараты, активные в отношении энтеробактерий (B-2) [5]. Не доказано участие энтерококков в патогенезе инфекций желчевыводящих путей, поэтому дополнительного назначения препаратов, активных в их отношении (аминопенициллины), не требуется. Применение антианаэробных препаратов требуется только у тех пациентов, которым ранее были наложены билиарно-кишечные анастомозы (C-3).
Этиологическая структура инфекционных осложнений панкреонекроза совпадает с этиологической структурой инфекций, возникающих при перфорации толстого кишечника [6], поэтому выбор антимикробных препаратов будет проводиться по тем же принципам. Профилактическое применение антибиотиков у тяжелых пациентов с панкреонекрозом до появления убедительных данных, указывающих на наличие инфекции, является общепринятым, хотя и не имеет под собой строго доказанного обоснования [7]. По-видимому, если пациенту в качестве профилактического лечения были назначены определенные антибактериальные препараты, то при появлении достоверных признаков инфекции необходимо произвести их отмену и назначить препараты, которые обычно применяются для лечения нозокомиальных инфекций (B-3).

Своевременность эмпирической
антибактериальной терапии
Внебольничный характер инфекции устанавливается на основании анамнеза, истории заболевания, данных, полученных при операции или лапароскопии, наличия признаков местного или генерализованного воспаления, наличия гнойного экссудата и воспалительных изменений тканей в области операции.
При наличии клинического диагноза абдоминальной инфекции необходимо начинать антибактериальную терапию до получения микробиологических данных. Целью антибактериальной терапии абдоминальных инфекций является элиминация возбудителей инфекции, снижение вероятности рецидива и укорочение продолжительности периода исчезновения клинических проявлений и симптомов инфекции. Обычно за 30-40 минут до проведения разреза кожи вводят первую дозу антибактериального препарата, распределяющегося в тканях и создающего высокую тканевую концентрацию в области операции, препятствующую развитию флоры, которая неизбежно контаминирует рану во время операции. Эффективность применения антибиотиков с целью профилактики раневой инфекции по указанной методике доказана крупными исследованиями с высокой степенью достоверности. При наличии у пациента гипердегидратации считается рациональным применение антибиотиков начинать после начальной стадии регидратационной терапии, что способствует оптимизации тканевой перфузии органов и лучшей доставке антибиотика в очаг воспаления. Оптимизация почечного кровотока будет способствовать снижению нефротоксичности некоторых препаратов, например аминогликозидов [8].
Выбор эмпирической антимикробной терапии
Возбудителями инфекций при патологии желудка, двенадцатиперстной кишки, билиарной системы и проксимального отдела тонкого кишечника могут быть грамположительные и грамотрицательные аэробы и факультативные анаэробы. При перфорации дистальных отделов тонкого кишечника возбудителями инфекций обычно бывают грамотрицательные аэробы и факультативные анаэробы, при этом степень контаминации брюшной полости может широко варьировать. В области перфорации обычно возникает абсцесс, деструкция которого приводит к развитию перитонита. Часто в процессе формирования абсцессов принимают участие анаэробы, например B. fragilis.
Возбудителями абдоминальных инфекций, связанных с толстым кишечником, могут быть факультативные и облигатные анаэробы, имеются данные об участии в этом процессе стрептококков и энтерококков. Наиболее частым грамотрицательным возбудителем является Escherichia coli.
Антибиотики для эмпирической терапии внебольничных абдоминальных инфекций должны быть активными в отношении грамнегативных аэробов кишечной группы и факультативных анаэробов, чувствительных к b-лактамам грамположительных кокков (A-1). Расширение спектра активности антибактериальных препаратов в отношении анаэробов обоснованно в тех случаях, когда перфорация возникает в толстом и дистальных отделах тонкого кишечника, а при кишечной непроходимости – при еще более проксимальной локализации повреждения (A-1).
В табл. 3 представлены препараты и режимы, которые имеют теоретическое обоснование или адекватно изучены в клинических исследованиях [9]. В сравнительных исследованиях показано, что некоторые препараты с расширенным спектром в отношении грамотрицательных бактерий не имели преимуществ в лечении внебольничных инфекций и способствовали росту резистентности флоры. Очень важным принципом рациональной антибактериальной терапии является то, что антибиотики, которые обычно применяются для лечения нозокомиальных инфекций, не должны применяться для лечения внебольничных инфекций (B-2) [10, 11].
У пациентов со среднетяжелыми внебольничными инфекциями могут применяться препараты узкого спектра активности, например ампициллин/сульбактам, цефазолин, цефуроксим в комбинации с метронидазолом или тикарциллин/клавуланат. Может применяться препарат группы карбапенемов – эртапенем или другие препараты с более широким спектром активности в отношении грамотрицательных микроорганизмов, однако эти препараты имеют существенно более высокую стоимость (A-1). В отличие от оригинальных препаратов генерические препараты, как правило, имеют более низкую стоимость. С другой стороны, некоторые препараты, например аминогликозиды, имеют относительно узкий спектр действия, однако обладают ото- и нефротоксичностью. Поэтому при наличии препаратов с меньшей токсичностью и одинаковой эффективностью аминогликозиды не рекомендуются для рутинного лечения внебольничных инфекций (A-1). Эти препараты обычно применяются при аллергии к b-лактамам или наличии противопоказаний к применению режимов, основанных на фторхинолонах. Аминогликозиды могут быть препаратами выбора эмпирической терапии нозокомиальных абдоминальных инфекций при наличии высокой чувствительности флоры. Особенностью применения аминогликозидов при абдоминальных инфекциях является необходимость подбора индивидуальной дозы препарата (A-1). Методика оптимизации дозы аминогликозидов основана на определении максимальной концентрации препарата после его введения и остаточной концентрации перед последующим введением. Прогнозируемая клиническая эффективность аминогликозидов определяется по соотношению максимальной концентрации препарата в крови и минимальной подавляющей концентрации данного препарата в отношении выделенного микроорганизма, этот показатель должен быть более 10. Необходимость определения концентрации аминогликозидов мотивирована рядом исследований, указывающих на низкую эффективность, связанную с низкой сывороточной концентрацией препаратов у больных абдоминальным сепсисом при применении обычно рекомендуемых доз.
Применение цефокситина и цефотетана не рекомендуется из-за роста резистентности к этим препаратам микробов группы B. fragilis. Считается доказанным ухудшение результатов лечения инфекций вызванных, B. fragilis при применении препаратов, к которым возбудитель обладает резистентностью [12-14].
Стоимость препаратов может играть важную роль в выборе стартовой эмпирической антимикробной терапии, однако точный подсчет затрат, связанных с использованием различных режимов лечения, очень сложен, и эти затраты могут варьировать в разных учреждениях. Стоимость режимов также зависит от кратности введения препарата, необходимости определения сывороточной концентрации. Снижение стоимости лечения с помощью перехода на прием препарата внутрь [(фторхинолон + метронидазол (A-1) или амоксициллин/клавуланат (B-3)] приемлемо не для всех пациентов [16, 23].

Выявление пациентов высокого риска
Проведен ряд исследований по выявлению факторов высокого риска неблагоприятного исхода заболевания. Этими факторами являются: высокая оценка по шкале APACHE II, низкий нутритивный статус, патология сердечно-сосудистой системы, невозможность адекватного контроля очага инфекции [42-46]. Пациенты с иммуносупрессией при трансплантации органов, раке или воспалительных заболеваниях должны получать антибактериальные препараты широкого спектра действия. Пациенты с другими острыми и хроническими заболеваниями также могут иметь иммунологические нарушения, однако их степень трудно оценить. У таких пациентов также необходимо применять режимы лечения, обеспечивающие широкий спектр активности: меропенем, имипенем/циластатин, пиперациллин/тазобактам, ципрофлоксацин + метронидазол или цефалоспорины 3-4-й генерации + метронидазол (C-3).
Удлинение послеоперационного лечения и продолжительное (более двух дней) применение антибиотиков до операции являются достоверными факторами риска неэффективности антимикробной терапии в результате развития резистентности возбудителя или рецидива инфекции, в этих случаях обычно применяются препараты для лечения нозокомиальных инфекций (C-3) [23, 24].

Продолжительность лечения
Антимикробная терапия доказанной инфекции должна проводиться до полного исчезновения ее клинических признаков (нормализация температуры, количества лейкоцитов, восстановление функции желудочно-кишечного тракта) – это снижает риск рецидива [47]. У пациентов с клиническими признаками персистирующей или рецидивирующей инфекции после пяти-семи дней лечения необходимо провести дополнительные диагностические исследования, направленные на уточнение динамики очага (компьютерная томография, ультразвуковое исследование), а антимикробная терапия, активная в отношении первично выявленных микроорганизмов, может быть продолжена (C-3). Для пациентов с персистирующей или рецидивирующей абдоминальной инфекцией может потребоваться дополнительная хирургическая санация очагов. Если у пациента остается клиническая симптоматика хирургического заболевания, но нет признаков новой или персистирующей инфекции, после всестороннего обследования рекомендуется прекратить антибактериальную терапию.

Лабораторные данные
При внебольничных инфекциях обычно флора чувствительна к рекомендуемым режимам лечения. Считается доказанным, что у больных с перфорацией или гангренозным аппендицитом нет необходимости проводить посев из брюшной полости. В нескольких проспективных исследованиях показано, что получение микробиологических данных не давало каких-либо преимуществ и не влияло на результат лечения [48-50]. Имеются предложения экстраполировать эти данные на другие типы абдоминальных инфекций [47, 51]. Указанные исследования получили подтверждение в педиатрической практике у пациентов с перфоративным аппендицитом без образования абсцесса. Неадекватность антибактериальной терапии в этой ситуации исключительно редко приводила к рецидиву инфекции, что связано с надежной хирургической санацией очага инфекции (удаление воспаленного полого органа, отсутствие абсцесса или инфицированных тканей).
Для других абдоминальных инфекций, особенно с вовлечением толстого кишечника, частота неэффективности возрастала в том случае, если эмпирическая терапия оказывалась неактивной в отношении выделенного возбудителя и коррекция режима на основании микробиологического исследования улучшала результаты лечения (C-3) [52-55].
Эпидемиологические данные чувствительности возбудителей внебольничных инфекций важны для оптимизации антибактериальной терапии абдоминальных инфекций. В некоторых регионах имеется необъяснимо высокий уровень P. aeruginosa у больных аппендицитом [53].
Нет необходимости в идентификации и определении чувствительности анаэробов, так как для лечения инфекций с высокой вероятностью участия анаэробной флоры (дистальные отделы тонкого кишечника, аппендикс и толстый кишечник) применяются наиболее активные антианаэробные препараты, даже в случае адекватного дренирования и удаления нежизнеспособных тканей. Имеются данные по возрастанию резистентности возбудителей абдоминальных инфекций к клиндамицину, цефокситину, цефотетану, пиперациллину и фторхинолонам, и эти данные легли в основу рекомендаций по лечению инфекций, вызванных B. fragilis [56-60]. Однако это не исключает необходимости мониторинга резистентности локальной нозокомиальной флоры, результаты которого целесообразно оценивать ежегодно и сравнивать с результатами предшествующих лет [61]. Изучение чувствительности конкретных анаэробов необходимо проводить в том случае, если имеется персистенция возбудителя, бактериемия или необходима продолжительная антибактериальная терапия.

Нозокомиальные абдоминальные инфекции
Нозокомиальными называют инфекции, возникающие после плановых или экстренных операций, они могут быть вызваны резистентной флорой [62]. Имеются доказательства того, что неадекватность эмпирической терапии приводит к достоверному снижению эффективности лечения и увеличению летальности (C-3) [62]. Возбудителями инфекции оказываются те же микроорганизмы, которые вызывают другие нозокомиальные инфекции, причем анаэробы в этиологии этих инфекций встречаются крайне редко. Антибактериальная терапия таких инфекций должна разрабатываться на основании изучения структуры нозокомиальной флоры и чувствительности, характерных для данного учреждения. Иногда для лечения таких инфекций применяются режимы комбинированной терапии (аминогликозиды, или фторхинолоны, или карбапенемы и ванкомицин). Существенный рост резистентности нозокомиальной флоры к аминогликозидам и фторхинолонам существенно ограничивает их применение для лечения тяжелых нозокомиальных абдоминальных инфекций в большинстве стационаров.

Особенности забора образца
на микробиологическое исследование
Посев крови не дает дополнительной клинической информации в отношении внебольничных абдоминальных инфекций и не рекомендуется в этих случаях (A-1). Образец из очага в брюшной полости должен соответствовать клиническим признакам инфекции, и нет необходимости брать несколько образцов. Посев в аэробные и анаэробные условия может быть проведен из одного образца достаточного объема (примерно, 0,5 мл жидкости или тканей) после транспортировки его в лабораторию, желательно в анаэробных условиях, а не на марлевом тампоне. Марлевые тампоны не являются подходящим материалом для посева анаэробов.

Окраска по Граму
При внебольничных инфекциях нет достоверных данных о клинической значимости окраски по Граму инфицированного материала (B-2). При нозокомиальных инфекциях окраска по Граму позволяеть выявлять резистентные грамположительные микроорганизмы [62]. Локальные особенности резистентности S. aureus и энтерококков могут указывать на необходимость применения в режиме эмпирической терапии ванкомицина до получения результатов чувствительности выделенной флоры. У энтерококков необходимо знать чувствительность к ампициллину и ванкомицину.

Показания к применению противогрибковой терапии
Candida albicans и другие грибы выделяются, примерно, у 20 % пациентов с острыми перфорациями кишечника [63]. Даже в случае выделения грибов проведение противогрибковой терапии не являтся обязательным у пациентов без иммуносупрессивной терапии по поводу опухолей, трансплантации органов, воспалительных заболеваний или рецидивирующей абдоминальной инфекции (B-2) [64, 65].
Препараты, активные против Candida spp, показаны только после получения доказательств того, что именно они являются возбудителями данной инфекции (C-3). Препаратом выбора лечения инфекций, вызванных C. Albicans, является флюконазол (B-2). При выявлении резистентных к флюконазолу Candida spp назначают амфотерицин B, каспофунгин или вориконазол (B-3). Последние два препарата характеризуются существенно более низкой токсичностью по сравнению с амфотерицином В и показаны для пациентов с нарушением функции почек (A-1).

Показания к применению препаратов,
активных в отношении энтерококков
Имеется много проспективных слепых и рандомизированных исследований режимов, активных и неактивных в отношении энтерококков у пациентов с внебольничными абдоминальными инфекциями [53, 15-17, 66, 67]. Ни в одном исследовании не было выявлено преимуществ режимов, активных в отношении энтерококков. Из этого был сделан вывод об отсутствии необходимости включения в режим лечения препаратов, активных в отношении энтерококков у пациентов с внебольничными абдоминальными инфекциями (A-1). Включение препаратов, активных в отношении энтерококков, требуется для лечения нозокомиальных инфекций (B-3). Выбор препарата должен быть основан на результатах мониторинга чувствительности.
Проблемы, требующие решения в будущем
Имеется несколько аспектов лечения абдоминальных инфекций, которые требуют своего разрешения: рациональнальность забора клинического материала для микробиологического исследования, необходимость определения чувствительности флоры во всех случаях ее выделения, изучение эпидемиологии резистентности внебольничной флоры и случаев выделения флоры с необычной резистентностью (полирезистентныe микроорганизмы), определение оптимальной продолжительности антибактериальной терапии, влияние продолжительного лечения с помощью перехода на прием препаратов внутрь, которые могут приводить к увеличению резистентности внебольничной флоры.
У тяжелых пациентов с нозокомиальными инфекциями результаты лечения остаются неудовлетворительными. Из-за сравнительно небольшого их количества возможности проведения проспективных сравнительных исследований ограничены. Для улучшения результатов лечения необходимо более подробное изучение этиологической структуры этих инфекций и оптимизация эмпирической терапии. Необходимо изучить оптимальную продолжительность антибактериальной терапии инфекций, возникающих после проведения операций.

Литература:
1. Solomkin J, Mazuski J, Baron E et al. Clinical Infectious Diseases 2003, 37:997-1005.
2. Антибактериальная терапия абдоминальной хирургической инфекции / под ред. Савельева В.С., Гельфанда Б.Р. Москва, 2003.
3. Boey J, Wong J, Ong GB. Am J Surg 1982; 143:635-9.
4. Fong IW. Septic complications of perforated peptic ulcer. Can J Surg 1983; 26:370-2.
5. Westphal JF, Brogard JM. Drugs 1999; 57:81-91.
6. Rau B, Pralle U, Mayer JM, Beger HG. Br J Surg 1998; 85:179-84.
7. Kramer KM, Levy H. Pharmacotherapy 1999; 19:592-602.
8. Kacew S, Bergeron MG. Toxicol Lett 1990; 51:241-59.
9. Solomkin J, Hemsell D, Sweet R et al. Clin Infect Dis 1992; 15(Suppl 1):S33-42.
10. Shlaes DM, Gerding DN, John JF et al. Clin Infect Dis 1997; 25:584-99.
11. McGowan J, Gerding D. New Horiz 1996; 4:370-6.
12. Bieluch V, Cuchural G, Snydman D et al. Diagn Microbiol Infect Dis 1987; 7:119-26.
13. Nguyen M, Yu V, Morris A et al. Clin Infect Dis 2000; 30:870-6.
14. Snydman D, Cuchural G, McDermott L, Gill M. Antimicrob Agents Chemother 1992; 36:540-4.
15. Walker AP, Nichols RL, Wilson RF et al. Ann Surg 1993; 217:115-21.
16. Cohn SM, Lipsett PA, Buchman TG et al. Ann Surg 2000; 232:254-62.
17. Ohlin B, Cederberg A, Forssell H et al. Eur J Surg 1999; 165:875-84.
18. Eklund AE, Nord CE. J Antimicrob Chemother 1993; 31(Suppl A):79-85.
19. Jaccard C, Troillet N, Harbarth S et al. Antimicrob Agents Chemother 1998; 42:2966-72.
20. Allo MD, Bennion RS, Kathir K et al. Am Surg 1999; 65:99-104.
21. Dougherty SH, Sirinek KR, Schauer PR et al. Am Surg 1995; 61:297-303.
22. Solomkin JS, Yellin AE, Rotstein OD et al. Ann Surg 2003; 237:235-45.
23. Solomkin JS, Reinhart HH, Dellinger EP et al. Ann Surg 1996; 223:303-15.
24. Solomkin JS, Wilson SE, Christou NV et al. Ann Surg 2001; 233:79-87.
25. Angeras MH, Darle N, Hamnstrom K et al. Scand J Infect Dis 1996; 28:513-8.
26. Barie PS, Vogel SB, Dellinger EP et al. Arch Surg 1997; 132:1294-302.
27. Brismar B, Malmborg AS, Tunevall G et al. J Antimicrob Chemother 1995; 35:139-48.
28. Brismar B, Malmborg A, Tunevall G et al. Antimicrob Agents Chemother 1992; 36:2766-73.
29. Christou NV, Turgeon P, Wassef R et al. Arch Surg 1996; 131:1193-201.
30. Colardyn F, Faulkner KL. J Antimicrob Chemother 1996; 38:523-37.
31. Donahue P, Smith D, Yellin A et al. Am J Surg 1998; 176:53S-61S.
32. Poenaru D, De Santis M, Christou N. Can J Surg 1990; 33:415-22.
33. Basoli A, Meli E, Mazzocchi P, Speranza V. Scand J Infect Dis 1997; 29:503-8.
34. Berne T, Yellin A, Appleman M et al. J Am Coll Surg 1996; 182:403-7.
35. Condon R, Walker A, Sirinek K et al. Clin Infect Dis 1995; 21:544-50.
36. Geroulanos S. J. Antimicrob Chemother 1995; 36(Suppl A):191-205.
37. Huizinga W, Warren L, Baker W et al. J Antimicrob Chemother 1995; 36(Suppl A):179-89.
38. Wilson S, Boswick J, Duma R et al. Am J Surg 1988; 155: 61-6.
39. Luke M, Iversen J, Sondergaard J et al. Eur J Surg 1991; 157:397-401.
40. Angeras M, Darle N, Hamnstrom K et al. Scand J Infect Dis 1996; 28:513-8.
41. Mehtar S, Dewar EP, Leaper D, Taylor E. J Antimicrob Chemother 1997; 39:631-8.
42. Shapiro M, Onderdonk A, Kasper D, Finberg R. J Exp Med 1982; 155:1188-97.
43. Christou N, Barie P, Dellinger E et al. Arch Surg 1993; 128: 193-8.
44. Dellinger E, Wertz M, Meakins J et al. Arch Surg 1985; 120:21-9.
45. Ohmann C, Wittmann DH, Wacha H. Eur J Surg 1993; 159:267-74.
46. Wacha H, Hau T, Dittmer R, Ohmann C. Langenbecks Arch Surg 1999; 384:24-32.
47. Lennard E, Dellinger E, Wertz M, Minshew B. Ann Surg 1982; 195:19-24.
48. Kokoska E, Silen M, Tracy T et al. J Pediatr Surg 1999; 34:749-53.
49. Bilik R, Burnweit C, Shandling B. Am J Surg 1998; 175:267-70.
50. Taylor E, Dev V, Shah D et al. Am Surg 2000; 66:887-90.
51. Lennard E, Minshew B, Dellinger E, Wertz M. Arch Surg 1980; 115:918-21.
52. Berne T, Yellin A, Appleman M, Heseltine P. Am J Surg 1982; 144:8-13.
53. Yellin A, Heseltine PN, Berne TV et al. Surg Gynecol Obstet 1985; 161: 303-7.
54. Falagas M, Barefoot L, Griffith J et al. Eur J Clin Microbiol Infect Dis 1996; 15: 913-21.
55. Mosdell DM, Morris DM, Voltura A et al. Ann Surg 1991; 214:543-9.
56. Aldridge K, O’Brien M. J Clin Microbiol 2002; 40:4349-52.
57. Cuchural G, Tally F, Jacobus N et al. Antimicrob Agents Chemother 1988; 32:717-22.
58. Snydman D, McDermott L, Cuchural G et al. Clin Infect Dis 1996; 23(Suppl 1):S54-65.
59. Snydman D, Jacobus N, McDermott L et al. Antimicrob Agents Chemother 1999; 43:2417-22.
60. Snydman D, Jacobus N, McDermott L et al. Clin Infect Dis 2002; 35:S126-34.
61. NCCLS. Methods for antimicrobial susceptibility testing of anaerobic bacteria; approved standard. 5th ed. NCCLS document M11-A5. Wayne, PA: NCCLS, 2001.
62. Montravers P, Gauzit R, Muller C et al. Clin Infect Dis 1996; 23:486-94.
63. Peoples JB. Surgery 1986; 100: 758-64.
64. Calandra T, Bille J, Schneider R et al. Lancet 1989; 2:1437-40.
65. Solomkin J, Flohr A, Quie P, Simmons R. Surgery 1980; 88:524-30.
66. Sirinek K, Levine B. Surg Gynecol Obstet 1991; 172(Suppl):30-5.
67. Polk H, Fink M, Laverdiere M et al. Am Surg 1993; 59:598-605.