Н.К. Тетруашвили, В.М. Сидельникова
Научный Центр акушерства, гинекологии и перинатологии РАМН
Проблема пренатального наблюдения продолжает оставаться актуальной, а в свете широкого применения вспомогательных репродуктивных технологий представляет большой клинический интерес.
В настоящее время все больше супружеских пар планируют беременность в возрасте старше 35 лет, увеличился процент наступления беременностей после экстракорпорального оплодотворения, а также у пациенток с гормональными, аутоиммунными нарушениями, анатомическими проблемами. Как следствие пролонгирование беременности у описанных категорий пациенток представляет собой кропотливый процесс подбора оптимальной терапии, воздействующей как на причинные факторы возникновения клинической картины угрожающего выкидыша, так и на симптомы этого состояния в целом. Так, повреждающее воздействие неблагоприятных патогенетических факторов на трофобласт часто реализуется через нарушение атромбогенности эндотелия, спазм спиральных артерий, микротромбоз, что ведет к ограничению роста и инвазии, нарушению газообмена, снижению гормонопродуцирующей функции плаценты. В этих условиях сопутствующее повышение тонуса матки создает дополнительные препятствия для полноценного развития плодного яйца, вызывает болевой синдром, что также сопряжено с формированием стрессового состояния у беременной. Изменения психоэмоциональной сферы, особенно выраженные у женщин с неоднократными неудачами, проявляются состоянием внутренней напряженности, тревоги, снижением настроения, формированием психологического дискомфорта, что в совокупности с наличием болевого синдрома создает «порочный» круг. Отсутствие коррегирующей терапии психовегетативных нарушений в комплексе лечебных мероприятий объясняет недостаточную эффективность медикаментозного лечения пациенток с угрозой прерывания беременности.
Одним из перспективных путей терапии в клинике невынашивания беременности является использование препаратов магния. В акушерской практике препараты магния получили достаточное распространение в связи со спазмолитическим, седативным, слабым антиагрегантным и стимулирующим моторику кишечника действием. Однако с появлением пероральной формы, удобной в применении, приемлемой в том числе и для длительного приема, лечение магнием приобрело широкие перспективы.
Магний – незаменимый кофактор более чем 300 энзиматических реакций. Этот внутриклеточный катион является одним из 12 основных структурных химических элементов, составляющих 99 % элементного состава организма человека. По количеству в организме магний занимает четвертое место после натрия, калия и кальция. В организме взрослого человека содержится около 25 г магния. В клетках содержится лишь 39 % от общего количества магния, 60 % находится в костной ткани, причем 20-30 % может быть мобилизовано. В межклеточном экстрацеллюлярном пространстве находится 1 % магниевого депо, а в сыворотке крови – 0,8-1,2 ммоль/л. Приблизительно 60 % сывороточного магния ионизировано, причем Mg2+ – это форма, необходимая для восприятия клетками женского организма. Оставшаяся часть магния – это фракции, связанные с белками, фосфатами и цитратами. Магниевый баланс регулируется почками, которые резорбируют до 99 % гломерулярно фильтрованного магния. Ежедневная потребность в магнии для женщин составляет 300-350 мг.
Являясь универсальными регуляторами многих физиологических и биохимических процессов в организме, магний-зависимые ферментные системы принимают участие в синтезе ДНК, нейротрансмиттеров, в работе аденилатциклазной системы, а также в клеточном энергетическом обмене (биосинтезе АТФ). При участии магния происходит образование паратгормона. Ионы магния принимают непосредственное участие в процессах мембранного транспорта, требующего энергетических затрат.
Другим важным моментом является блокирование медленных кальциевых каналов на мембранах клеток, что создает и поддерживает в клетке потенциал покоя [8]. При регулировании мышечной возбудимости магний является естественным антагонистом кальция. В определенных дозах он способен сдерживать сокращение изолированной гладкой и поперечной мускулатуры независимо от причины этих спонтанных сокращений. Магний служит фактором расслабления миоцита, так как активный транспорт кальция в цистерны, обеспечивающий снижение его концентрации в цитоплазме и приводящий к прекращению взаимодействия сократительных белков, осуществляется за счет гидролиза АТФ с участием кальций-магний-зависимой АТФазы саркоплазматического ретикулума.
Подобный механизм создает условия для спазмолитического и даже противосудорожного (в больших дозах) действия магния [9, 10].
Антитромботический эффект магния реализуется за счет активации синтеза простациклина, подавления тромбоксана А2, стабилизации фибринолиза, а также угнетения выброса катехоламинов из депо. Как следствие описанных изменений улучшается перфузия тканей, в том числе и формирующейся плаценты.
Роль магния во время беременности объясняется еще и тем обстоятельством, что он выступает в роли регулятора клеточного роста и необходим на всех этапах синтеза белковых молекул, ДНК, энергетического обмена клеток.
Дефицит магния встречается довольно часто, но диагностика этого состояния представляет известные трудности. Анализ крови не дает достоверной информации о содержании магния в организме, поскольку при дефиците магния в тканях уровень его в сыворотке может быть не изменен в связи с мобилизацией ионов магния из костного депо. Тем не менее, при обнаружении концентрации ниже 0,8 ммоль/л в плазме крови можно поставить диагноз дефицита магния.
Распространенность дефицита магния в популяции детей составляет от 16 до 42 % [1]. Дефицит магния имеют до 10 % больных в стационаре, в клинике неотложных состояний – 30-70 % пациентов. В результате проведенных анализов в Германии установлено, что 40 % населения старше 18 лет, а также 85 % больных, перенесших инфаркт, страдают от недостатка магния. Данные из Франции свидетельствуют о том, что в стране свыше 25 % населения старше 18 лет имеют гипомагниемию [2].
Дефицит магния во время беременности может возникать вследствие нескольких причин.
Один из факторов – недостаточное поступление с пищей вследствие несбалансированного питания (рафинированная пища, газированные напитки, легкоусвояемые углеводы, мягкая вода). В каждодневном рационе обычно слишком мало продуктов, содержащих магний. К продуктам, содержащим магний, относятся зелень, миндаль, соевая мука, жареные фисташки, фасоль, какао, грецкие орехи, бананы, семечки подсолнечника и т.д. Частой причиной исключения этих продуктов является диета с целью уменьшение массы тела. Современные методы выращивания сельскохозяйственных культур включают применение минеральных удобрений (азотных, калийных), которые приводят к недостатку магния в почве. В результате этого появляется недостаток магния в пищевых продуктах. Кроме того, современные методы переработки сахара, злаковых и соли выводят из продуктов более 80 % магния и остальных олигоэлементов. Во время термической обработки теряется 38-67 %, во время замораживания – до 38 %, в процессе рафинирования – до 99 % магния [2].
Помимо недостаточного поступления с пищей существуют данные о влиянии несбалансированного питания на всасывание и усвоение магний содержащих продуктов. Так, рацион с высоким уровнем протеина и кальция приводит к относительному дефициту магния. В свою очередь недостаток магния вызывает гиперкальциемию и гиперфосфатемию. Витамин В6 способствует удержанию (фиксации) магния в клетке. Его недостаток также ведет к гипомагниемии.
Кроме того возможны нарушения всасывания магния при заболеваниях желудочно – кишечного тракта (гастрите, колите, язвенной болезни и т.д.). Повышенное выведения ионов магния из организма, также приводящее к дефициту магния встречается при систематическом употреблении слабительных и диуретиков, а также при почечной патологии.
Группу риска составляют также женщины с экстрагенитальной патологией – диабетом, гипертиреозом, гипопаратиреозом, заболеваниями сердца, гипертонической болезнью. Женщинам с подобными заболеваниями целесообразно профилактическое назначение препаратов магния как вне, так и во время беременности для предотвращения магниевого дефицита.
Кроме того, существуют состояния, когда потребность в магнии резко возрастает – при стрессах, эмоциональных и физических перегрузках, что неизбежно в условиях современной жизни. К физиологическим состояниям повышенной потребности в магнии, безусловно, относится беременность.
Симптомы дефицита магния можно условно разделить на несколько категорий [9]:
1. Со стороны нервной системы – депрессия, раздражительность, тревожность, страх, бессоница, головные боли, атаксия, общая слабость, головокружение, плохая концентрация внимания, нарушение памяти.
2. Со стороны сердечно – сосудистой системы – боли в области сердца, наклонность к гипертензии, тахикардии, аритмии, экстрасистолии, на фоне гиперкоагуляции, спазма сосудов.
3. Со стороны желудочно-кишечного тракта – дисфагия (затруднение глотания), спастические боли в кишечнике, запоры, тошнота, рвота, пилороспазм.
4. Мышечно – тетанические симптомы – судороги, мышечная слабость, тремор, подергивания мышц.
5. У беременных женщин – повышенный тонус матки (угроза прерывания беременности), повышенный риск нефропатии.
Среди эффектов препаратов магния во время беременности описаны:
• снижение тонуса матки (расслабление клеток) [3, 6];
• азодилатация, улучшение кровотока в сосудах плаценты;
• снижение агрегации тромбоцитов;
• регуляция функции кишечника (ликвидация спастических запоров);
• адекватное функционирование центральной и периферической нервной системы, регуляция сосудистого тонуса [4];
• повышение устойчивости тканей плода к гипоксии [5, 7];
• снижение риска кровоизлияний в мозговую ткань у ребенка (энергетическая поддержка клеток).
Ежедневная потребность в магнии для женщин составляет 300 – 350 мг, во время беременности этот показатель возрастает на 150 мг и достигает 450 мг.
По нашему мнению необходимо использовать препараты магния у следующих групп пациентов:
• у пациентов с угрозой прерывания данной беременности (на всех этапах беременности);
• при дефиците магния, проявляющемся клинически;
• при наличии в анамнезе невынашивания беременности, нефропатии;
• При многоплодной беременности, анатомических аномалиях матки;
• у женщин с экстрагенитальной патологией – гипертонической болезнью, заболеваниями сердца, гипертиреозом, сахарным диабетом, гипопаратиреозом, почечной патологией, синдромами мальабсорбции, спастическими запорами.
В клинике профилактики и терапии невынашивания беременности НЦ АГ и П РАМН препарат Магне-В6 применяется как базисная терапия с 1995 года, вне зависимости от патогенетических механизмов привычного невынашивания беременности. Магне-В6 содержит органическую соль – магния лактат (таблетки 48 мг Mg, ампулы 100 мг Mg) вместе с витамином В6 (5 мг). Мы использовали суточную дозу препарата – 4 таблетки в день, (по 2 таблетки 2 раза в день, либо 1 таблетка утром, 1 таблетка днем и 2 таблетки на ночь). Возможно применение препарата с ранних сроков беременности, особенно у пациенток с выраженным болевым синдромом и высоким уровнем тревожности.
Под наблюдением находилось 200 пациенток с привычным невынашиванием беременности различного генеза. Средний возраст пациенток составил 31,0±1,7 лет. В анамнезе от 2 до 12 самопроизвольных прерываний беременности, в среднем 3,4 на пациентку. Лишь у 5,9 % женщин в анамнезе были своевременные роды и только у 2,7 % из них были живые дети. Гиперандрогения как ведущий фактор невынашивания выявлена у 27 % женщин, антифосфолипидный синдром и сенсибилизация к ХГЧ у 42 %, истмико-цервикальная недостаточность у 32 %, совместимость по системе HLA – у 5,9 %, особенности кариотипа супругов – в 7 % случаев. Методом подбора пар из архивного материала отделения за 1994 год выбраны 200 пациенток с аналогичными данными по возрасту, паритету, причинам и срокам прерывания беременности. Проводился сравнительный анализ включения в комплексную терапию препарата Магне-В6.
В результате обобщения опыта по применению препарата Магне-В6 в составе терапии получены следующие результаты:
• у 65% пациенток – быстрая нормализация тонуса матки;
• У 85 % женщин – нормализация сна, снижение тревоги, беспокойства;
• уменьшение сроков пребывания в стационаре с 14,5 до 9,1 койко дня;
• снижение частоты гипотрофии плода на 10 %;
• у пациенток не отмечено тяжелой нефропатии;
• нормализация работы кишечника у всех женщин.
Побочный эффект в виде диареи наблюдался у 1 % женщин.
Кроме того применение препарата Магне-В6 позволило у многих пациенток сократить дозы и длительность использования бета – миметических средств, свести к минимуму тахикардию, как побочный эффект от токолитической терапии.
Процент успешного вынашивания беременностей составил 97,1 %.
Таким образом, Магне-В6 является эффективным и безопасным средством терапии угрозы прерывания беременности на разных гестационных сроках, которое должно быть использовано наряду с этиопатогенетическими методами лечения. Препарат обеспечивает оптимальный уровень клеточного метаболизма, адекватно расслабляет мускулатуру матки, действует как мягкий транквилизатор. Магне-В6 может быть рекомендован для широкого применения в стационарных и амбулаторных условиях, как самостоятельное средство, а также как препарат потенцирующий другие методы лечения у пациенток с угрозой прерывания беременности.
Литература:
1. Громова О.А. Физиологическая роль и значение магния в терапии: Обзор // Терапевтический архив.- 2004.- N10.- С.58 – 62.
2. Межевитинова Е.А., Прилепская В.Н., Назарова Н.М. – Роль магния в развитии предменструального синдрома. – Гинекология – 2003.- Том 5, №2.
3. Arikan G., Panzitt T., Gaucer F. et al. Oral magnesium supplementation and the prevention of preterm labor. Am J Obstet Gynecol 1997; 176: 45.
4. Begum R., Begum A., Bullough C.H., Johanson R.B. Reducing maternal mortality from eclampsia, using magnesium sulphate. Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol 2000; 92 (2): 223-224.
5. Berger R., Garnier Y. Perinatal brain injury. J Perinat Med 2000; 28 (4): 261-285.
6. Crowther C.A., Hiller J.E., Doyle L.W. Magnesium sulphate for preventing preterm birth in threatened preterm labour. Cochrane Database Syst Rev 2002; (4): CD001060.
7. Elimian A., Verma R., Ogburn P. et al. Magnesium sulfate and neonatal outcomes of preterm neonates. J Matern Fetal Neonatal Med 2002; 12 (2): 118-122.
8. Phillippe M. Cellular mechanisms underlying magnesium sulfate inhibition of phasic myometrial contractions. Biochem Biophys Res Commun 1998; 252 (2): 502-507.
9. Raman N.V., Rao C.A. Magnesium sulfate as an anticonvulsant in eclampsia. Int J Gynaecol Obstet 1995; 49 (3): 289-298.
10. Witlin A.G., Sibai B.M. Magnesium sulfate therapy in preeclampsia and eclampsia. Obstet Gynecol 1998; 92 (5): 883-889.
