Н.В.Стуров
РУДН, Москва

В статье приводится краткий обзор по использованию коллоидных растворов на основе гидрокси-этилкрахмала (ГЭК) при проведении больших хирургических вмешательств. Результаты исследований показывают, что применение коллоидных растворов на основе ГЭК, в сравнении с кристаллоидными растворами, способствует снижению частоты осложнений со стороны кишечника, что ускоряет переход на энтеральное питание и восстановление пациента.
Ключевые слова: гидроксиэтилкрахмал, коллоидные растворы, интраоперационные инфузии, большие хирургические вмешательства, дисфункция кишечника, тошнота, рвота.

Intraoperative colloid administration
N.V.Sturov
PFUR, Moscow

The paper briefly reviews experience of hetastarch-based colloid solutions administration during major surgery. Results of reviewed trials show benefits of hetastarch colloid solutions compared with crystalloid solutions, especially in reduction of intestinal complications, which provides faster switching to enteral nutrition and patient recovery.
Keywords: hetastarch, colloid solution, intraoperative administration, major surgery, enteral dysfunction, nausea, vomiting.

Сведения об авторе 
Стуров Николай Владимирович – к.м.н., доцент кафедры общей врачебной практики РУДН

Выбор оптимальной стратегии восполнения объема циркулирующей жидкости во время операции по-прежнему остается предметом дискуссии. Несколько проведенных метаанализов так и не показали существенных преимуществ интраоперационного применения коллоидов в сравнении с кристаллоидами [1–3], однако, скорее всего, причиной подобной неопределенности можно считать методологически неверный подход к дизайну проведенных исследований: в качестве первичной конечной точки принимался смертельный исход, что в виду улучшения хирургических методик происходит все реже. Малое число включенных в исследования пациентов также не дало возможности сделать статистически достоверные выводы.
Известно, что после внутривенного введения раствора Рингера или простого физиологического раствора жидкость занимает только тканевой компартмент, повышая тем самым объем внутрисосудистой жидкости примерно только на 1/5 от введенного объема. В работе [4] показано, что у хирургических больных через 90 мин после введения 1000 мл 6% ГЭК, альбумина или изотонического раствора во внутрисосудистом пространстве сохраняется 75% ГЭК, 50% альбумина и менее 20% изотонического раствора. Остальной объем кристаллоидного раствора распределяется в межклеточном пространстве, а при увеличении объема инфузии развивается отек тканей.
Коллоидные растворы имеют в своей основе молекулы большого размера, поэтому дольше задерживаются во внутрисосудистом пространстве и дают меньше тканевых отеков. На фоне применения коллоидных растворов наблюдается меньшее набухание клеток эндотелия и меньшее повреждение клеток паренхиматозных органов, что показано на животных моделях при сравнении с кристаллоидными растворами [5].
В исследовании [6] было установлено, что у пациентов, перенесших гастропанкреатодуоденальную резекцию (процедуру Уиппла), интраоперационное использование кристаллоидных растворов увеличивает содержание воды в образцах тощей кишки, по сравнению с применением ГЭК или альбумина.
Отек кишки ведет к нарушению работы всего желудочно-кишечного тракта (ЖКТ), осложняет переход на энтеральное питание [7, 8], может способствовать бактериальной транслокации и развитию полиорганной недостаточности [9, 10].
На примере 200 кардиохирургических больных показано, что использование коллоидных растворов на основе ГЭК ведет к достоверному снижению частоты отеков, тошноты/рвоты и потребности в противорвотных препаратах, а также более быстрому восстановлению нормальной работы кишечника [11].
Эффективность интраоперационного введения множества коллоидных и кристаллоидных растворов оценивалась исходя из влияния на функцию легких, почек, коагуляцию [12, 13]. Однако влияние этих растворов на работу ЖКТ в послеоперационном периоде практически не изучалось. Исследование [14] показало, что после проведения даже «рутинных» хирургических вмешательств частота клинически значимых послеоперационных осложнений, способных привести к летальному исходу или удлинить сроки госпитализации, достигает 27%. Расстройство функции ЖКТ, приводившее к невозможности осуществлять энтеральное питание (тошнота, рвота, вздутие живота), были выявлены более чем у 50% больных с послеоперационными осложнениями. Было установлено, что столь высокий процент нарушений функции ЖКТ был связан с избыточной инфузией кристаллоидных растворов и последующему отеку стенки кишки.
При подготовке исследования [15] авторами было выдвинуто предположение, что использование коллоидных растворов у хирургических пациентов должно привести к снижение частоты послеоперационных осложнений со стороны ЖКТ.
В исследование были включены 90 взрослых пациентов с физическим статусом I–III по ASA, которым предстояло большое хирургическое вмешательство (общехирургическое, гинекологическое, ортопедическое или урологическое) с ожидаемым объемом кровопотери более 500 мл. В исследование не включали больных с коагулопатиями, выраженной почечной или печеночной дисфункцией (уровень печеночных ферментов или креатинина выше нормы на 50% и более), а также при наличии хронической сердечной недостаточности.
Пациентов рандомизировали в 3 группы. В первой – интраоперационно использовали ГЭК на физиологическом растворе (HS-NS), во второй – ГЭК на сбалансированном солевом растворе (HS-BS), в третьей – раствор Рингера с лактатом (RL). Всем больным осуществлялась премедикация с помощью мидазолама (1–2 мг) и фентанила (1–2 мкг/кг). Перед вводным наркозом внутривенно болюсно вводили раствор RL в объеме 7 мл/кг и далее этот же раствор в объеме 5 мл/кг каждый час на протяжении операции. Для вводного наркоза использовали тиопентал (3–5 мг/кг), фентанил (3–5 мкг/кг), сукцинилхолин (1–1,5 мг/кг), поддерживающий наркоз проводился ингаляционно изофлюраном, закисью азота с кислородом, нейромышечная блокада поддерживалась внутривенным введением векурония. Дополнительные дозы фентанила вводили по клиническим показаниям. Уровень Ра(СО2) поддерживали в пределах 35–40 мм рт. ст., температура тела не снижалась ниже 35,5°C. Никаких препаратов в течении операции эпидурально не вводили.
Как показано на рисунке, введение растворов производили в случае снижения количества мочи менее 0,5 мл/кг/ч, увеличении ЧСС на 20% выше исходного или выше 110 уд/мин, падении САД ниже 90 мм рт. ст. или на 20% ниже исходного значения. Учитывался уровень ЦВД и гематокрита. В случае превышения ЦВД 15 мм рт. ст. прибегали к катетеризации легочной артерии и применению вазоактивных средств для поддержания системной гемоциркуляции. Экстубация трахеи производилась или непосредственно в операционной, или в послеоперационной палате.
В послеоперационном периоде проводилась ежедневная оценка функций ЖКТ (наличие тошноты, рвоты, вздутия живота), а также выраженности болевого синдрома и периорбитального отека. Тошнота и болевой синдром оценивались балльно (от нуля, то есть отсутствие тошноты или боли, до 4 – тяжелая тошнота/тяжелая боль). В случае развития двух и более рвотных эпизодов в час (с эвакуацией содержимого желудка или без таковой) или по
просьбе больного назначался дроперидол внутривенно в дозе 1,25 мг.
Общая характеристика пациентов и объем интраоперационной инфузии представлены в табл. 1 и 2. Средний объем вводимых растворов составил 1301±1079 мл, 1448±759 мл и 5946±1909 мл в 1, 2 и 3-й группах соответственно, причем объем инфузии в
3-й группе достоверно превышал таковой в 1 и 2-й группе, где использовались коллоидные растворы на основе ГЭК (p<0,05).
У пациентов, получавших раствор Рингера с лактатом (RL, n=30), достоверно чаще наблюдалась тошнота и рвота, у них чаще прибегали к использованию противорвотных средств, в сравнении с пациентами групп 1 и 2, в которых применяли коллоидные растворы на основе ГЭК. Так же у пациентов группы 3 наблюдались более выражено такие симптомы, как боль при кашле, периорбитальный отек, диплопия.
В группе 1 (ГЭК на изотоническом растворе,
HS-NS) чаще наблюдалось повышение сывороточного креатинина и олигурия в сравнении с группой 2 (ГЭК на сбалансированном растворе, HS-BS) и группой 3, однако эти отличия оказались недостоверными статистически (р=0,65 и р=0,15 соответственно). Подробно оценка послеоперационного состояния больных приведена в табл. 3.
Как показано в табл. 4, частота и степень выраженности всех оцениваемых послеоперационных осложнений была в группах 1 и 2, где использовали коллоидные растворы на основе ГЭК, меньше, чем в группе 3 (кристаллоидный раствор RL). За исключением отеков в области крестца и лодыжек по остальным оценивавшимся параметрам коллоидные растворы продемонстрировали статистически достоверное превосходство над кристаллоидным раствором Рингера с лактатом.
Таким образом, по результатам подробно рассмотренного исследования [15] можно заключить, что интраоперационное использование коллоидных растворов на основе гидроксиэтилкрахмала (ГЭК) способствует уменьшению частоты осложнений со стороны ЖКТ в послеоперационном периоде, облегчает переход на энтеральное питание и общее восстановление пациента после больших хирургических вмешательств.

Литература
1. Schierhout G., Roberts I. Fluid resuscitation with colloid or crystalloid solutions in critically ill patients: a systematic review of randomised trials. BMJ. 1998; 316: 961–4.
2. Human albumin administration in critically ill patients: systematic review of randomised controlled trials—Cochrane Injuries Group Albumin Reviewers. BMJ. 1998; 317: 235–40.
3. Choi P.T., Yip G., Quinonez L.G. et al. Crystalloids vs. colloids in fluid resuscitation: a systematic review. Crit Care Med. 1999; 27: 200–10.
4. Lamke L.O, Liljedahl S.O. Plasma volume changes after infusion of various plasma expanders. Resuscitation. 1976; 5: 93–102.
5. Morisaki H., Bloos F., Keys J. et al. Compared with crystalloid, colloid therapy slows progression of extrapulmonary tissue injury in septic sheep. J Appl Physiol. 1994; 77: 1507–18.
6. Prien T., Backhaus N., Pelster F. et al. Effect of intraoperative fluid administration and colloid osmotic pressure on the formation of intestinal edema during gastrointestinal surgery. J C Anesth. 1990; 2: 317–23.
7. Falk J.L. Fluid resuscitation and colloid-crystalloid controversy: new thoughts on an old debate. Crit Care Med. 1991; 19: 451–3.
8. Moss G. Plasma albumin and postoperative ileus. Surg Forum. 1967; 18: 333–6.
9. Baker J.W., Deitch E.D., Ma L.M. et al. Hemorrhagic shock induces bacterial translocation from the gut. J Trauma. 1988; 28: 896–906.
10. Wilmore D.W., Smith R.J., O’Dwyer S.T. et al. The gut: a central organ following surgical stress. Surgery 1988; 104: 917–23.
11. Bennett-Guerrero E., Frumento R.J., Mets B. Impact of normal saline based versus balanced-salt intravenous fluid replacement on clinical outcomes: a randomized blinded clinical trial. Anesthesiology. 2001; 95: A147.
12. London M., Franks M., Verrier E. et al. The safety and efficacy of ten percent pentastarch as a cardiopulmonary bypass priming solution: a randomized clinical trial. J Thorac Cardiovasc Surg. 1992; 104: 284–96.
13. Martin G., Wakeling H., El-Moalem H. et al. A prospective, randomized comparison of thromboelastographic coagulation profile in patients receiving lactated Ringer’s solution, 6% hetastarch in a balanced-saline vehicle, or 6% hetastarch in saline during major surgery. J Thorac Vasc Anesth. 2002; 16: 441–6.
14. Bennett-Guerrero E., Welsby I., Dunn T.J. et al. The use of a postoperative morbidity survey to evaluate patients with prolonged hospitalization after routine, moderate-risk, elective surgery. Anesth Analg. 1999; 89: 514–9.
15. Moretti E.W., Robertson K.M., El-Moalem H. et al. Intraoperative colloid administration reduces postoperative nausea and vomiting and improves postoperative outcomes compared with crystalloid administration. Anesth Analg. 2003; 96 (2): 611-7.