С.Е. Костяков, И.Л. Алимова

Смоленская государственная медицинская академия, Смоленск

В статье приводится описание случая сахарного диабета 1 типа, протекавшего с выраженной инсулинорезистентностью на подкожное и внутримышечное введение инсулина (DRIASM). Обычно для компенсации метаболических нарушений требуется длительное внутривенное введение инсулина. Патогенез данного состояния в настоящее время до конца не установлен, хотя у отдельных пациентов выявлена массивная деградация и нарушенная адсорбция инсулина в подкожной жировой клетчатке и мышечной ткани.
Ключевые слова: сахарный диабет 1 типа, инсулинорезистентность, случай из практики.

Сведения об авторах:
Костяков Сергей Евгеньевич – аспирант кафедры госпитальной педиатрии с курсом неонатологии ФПК и ППС, эндокринолог-диабетолог ОГБУЗ «Смоленская областная детская клиническая больница», ГБОУ ВПО «Смоленская государственная медицинская академия» Минздрава России
Алимова Ирина Леонидовна – д.м.н., профессор, зав. кафедрой госпитальной педиатрии с курсом неонатологии ФПК и ППС ГБОУ ВПО «Смоленская государственная медицинская академия» Минздрава России, главный детский специалист-эксперт эндокринолог Департамента Смоленской области по здравоохранению

Case of Labile Type 1 Diabetes Mellitus with Severe Insulin Resistance

S.E. Kostyakov, I.L. Alimova

Smolensk State Medicine Academy, Smolensk

The paper reports the case of type 1 diabetes mellitus with resistance to insulin administered subcutaneously or intramuscularly (DRIASM). Usually to compensate metabolic disorders long-term intravenous insulin administration is required. Pathogenesis of DRIASM is currently not fully established, although some patients had massive degradation and impaired adsorption of insulin in the subcutaneous fat and muscle tissue.
Keywords: type 1 diabetes, insulin resistance, case report.

===

В современной клинической практике сахарный диабет 1 типа, протекающий с выраженной инсулинорезистентностью встречается редко. Первое клиническое описание экстремальной инсулинорезистентности при подкожных инъекциях инсулина у пациентов с сахарным диабетом 1 типа было сделано A.J.Schneider и R.H.Bennett в 1975 г. [1]. Позднее, в 1976 г. E.P.Paulsen предположил, что инсулинорезистентность у данной группы пациентов обусловлена массивной деградацией инсулина специфическим протеолитическим ферментом подкожной жировой клетчатки [2]. В тоже время действие инсулина, введенного внутривенно, было нормальным и сопровождалось исчезновением инсулинорезистентности у данной категории пациентов [3, 4].

Вследствие перечисленных особенностей данный вариант сахарного диабета 1 типа был назван как сахарный диабет с резистентностью к подкожному и внутримышечному введению инсулина – DRIASM (diabetes mellitus with resistance to insulin administered subcutaneously or intramuscularly) [5]. В мировой литературе насчитывается всего около 30 клинических описаний пациентов с DRIASM [6].

Несмотря на серьезный прогноз больных с DRIASM, до настоящего времени этиология подкожной инсулинорезистентности окончательно не установлена. В современной литературе обсуждается роль массивного распада и нарушенной адсорбции инсулина в подкожной жировой клетчатки и мышечной ткани в качестве основных патогенетических факторов данного состояния [7–10]. Однако следует отметить, что только у 20% пациентов с DRIASM находят перечисленные аномалии локальной кинетики инсулина [6].

Выраженная подкожная инсулинорезистентность, которая способна длиться от нескольких месяцев до нескольких лет, может спонтанно исчезать по неизвестным причинам. Поэтому у больных с DRIASM диабет приобретает характерное волнообразное течение. Периоды подкожной инсулинорезистентности и декомпенсации углеводного обмена с персистирующим кетоацидозом, требующие постоянного внутривенного введения инсулина, чередуются с нормальной подкожной сенситивностью и относительно стабильным течением диабета.

В данной публикации мы приводим собственное клиническое наблюдение синдрома DRIASM.

Пациентка Р.С., 1995 г.р. Сахарный диабет 1 типа диагностирован в 11-летнем возрасте на основании типичной клинической картины заболевания, гипергликемии до 21 ммоль/л, кетонурии до 55,0 ммоль/л. Назначенная заместительная терапия инсулинами аспарт и детемир в базис-болюсом режиме в суточной дозе 35 ед/сут (0,77 ед/кг/сут) привела к нормализации гликемии, общего состояния больной, и до декабря 2010 г. заболевание протекало стабильно, без эпизодов кетоацидоза. В семейном анамнезе отягощенной наследственности по сахарному диабету не выявлено.

В течение 2011 г. пациентка многократно поступала на стационарное лечение с декомпенсацией углеводного обмена, развитием кетоацидоза. На протяжении данного периода времени коррекция инсулинотерапии имела нестойкий положительный эффект, отмечались колебания гликемии в диапазоне 3–27 ммоль/л. В связи с лабильным течением сахарного диабета с мая 2011 г. пациентка была переведена на помповую инсулинотерапию инсулином-лизпро с положительным эффектом, удалось достичь компенсации диабета на суточной дозе инсулина 90-95 ед (1,73–1,82 ед/кг/сут). В октябре 2011 г. госпитализирована в связи с декомпенсацией диабета, развитием кетоацидоза на фоне помповой инсулинотерапии. В ходе лечебных мероприятий отмечалась выраженная инсулинорезистентность. Суточная доза инсулина, вводимого через помпу в подкожно-жировую клетчатку, доходила до 150–170 ед/сут (2,75–3,11 ед/кг/сут). При этом пациентке постоянно требовалась дополнительная внутривенная инфузия актрапида (по 10–20 ед 2–3 р/сут), на которую развивалось отчетливое снижение гликемии (рис. 1). Суммарная суточная доза инсулина, вводимого п/к и в/в, достигала 250–300 ед (5,0–6,0 ед/кг/сут).

Аналогичная тактика лечения применялась при госпитализации пациентки в ФГБУ «Российская детская клиническая больница» и ФГБУ «Эндокринологический научный центр». В очередную госпитализацию была снята инсулиновая помпа по причине возможной ее неисправности и назначена терапия гларгином и глулизином в суточной дозе 80 ед (1,6 ед/кг/сут). На короткий период времени была достигнута компенсация диабета, однако через месяц вновь появились симптомы декомпенсации заболевания.

Больной повторно была установлена инсулиновая помпа с глулизином, доза которого постепенно была доведена до 200–300 ед/сут (4,0–6,0 ед/кг/сут), однако оказалась недостаточной для купирования кетоацидоза. Только при внутривенной инфузии актрапида, которая продолжалась в течение 2-х недель, удалось добиться снижения гликемии и исчезновения кетоацидоза.

В одну из госпитализаций по поводу очередного рецидива тяжелого кетоацидоза, устраненного с помощью длительной внутривенной инфузии актрапида (по 10–20 ед 2–3 р/день), пациентке был назначен метформин в дозе 1500 мг/сут при нормальном индексе массы тела – 22,9 кг/м2. Терапия метформином в сочетании с подкожными инъекциями инсулина (80–90 ед/кг/сут) положительного эффекта не принесла, наблюдалась декомпенсация углеводного обмена, возникновение и нарастание кетоацидоза, в связи с чем метформин был отменен.

В дальнейшем, на протяжении 2012–2013 гг., несмотря на строгий учет съеденных хлебных единиц, отсутствие нарушений режима инсулинотерапии и строгий самоконтроль, пациентка имела 9 случаев продолжительных госпитализаций с гипергликемией, кетоацидозом и выраженной резистентностью к подкожным, в меньшей степени, внутримышечным инъекциям инсулина.

Следует заметить, что во время многократных госпитализаций пациентке проводилось полное лабораторно-инструментальное обследование с целью поиска возможных причин инсулинорезистентности. Каких-либо значимых отклонений выявлено не было. Кроме того, следует отметить:

– уровень гликированного гемоглобина А1с на протяжении этих лет находился в диапазоне от 10,7 до 12,5%, что указывало на хроническую декомпенсацию углеводного обмена;
– содержание антител к инсулину (в период кетоацидоза) оказалось в нормальном диапазоне (1,9 ед/мл; норма <10,0 ед/мл), что исключало возможную иммунологическую нейтрализацию циркулирующего инсулина;
– уровень С-пептида, как индикатора b-клеточного резерва островкового аппарата поджелудочной железы, оказался сниженным (73,0 пмоль/л; норма: 264,0–1390,0 пмоль/л), что подтверждало значительный дефицит эндогенного инсулярного аппарата и низкую вероятность существования инсулинорезистентности инсулинозависимых тканей.

Таким образом, наблюдаемый нами клинический случай, как и большинство других описанных клинических наблюдений, это молодые девушки-подростки или женщины с сахарным диабетом 1 типа, у которых сверхфизиологические дозы инсулина, вводимые подкожно, не в состоянии предупредить декомпенсацию углеводного обмена. В связи с тем, что на вводимый внутривенно инсулин больные реагируют адекватно, длительная внутривенная инсулинотерапия является основным методом лечения данного состояния. Однако длительное использование венозного доступа увеличивает риск развития тромбозов, тромбоэмболических и септических осложнений, что лимитирует длительность его применения [3]. В качестве альтернативного метода лечения в настоящее время предлагается использование имплантируемых инсулиновых помп с интраперитонеальной подачей инсулина [11, 12]. Также имеются отдельные сообщения о положительном опыте использования имплантируемых инсулиновых помп с длительной внутривенной подачей инсулина, а также пересадки поджелудочной железы [5, 6]. В ряде случаев был получен положительный эффект от подкожных инъекций с добавлением к раствору инсулина ингибитора протеазы – апротинина или использование высококонцентрированного раствора инсулина (500 ЕД/мл) [7, 10, 13]. Имеются отдельные сообщения о возможности редукции подкожной инсулинорезистентности с помощью инъекций инсулиноподобных факторов роста 1 и 2 [14, 15].

Несмотря на приведенные выше рекомендации, эффективная коррекция выраженной подкожной инсулинорезистентности у больных с сахарным диабетом 1 типа остается по-прежнему открытым и до конца не решенным вопросом клинической практики.

Литература

1. Schneider A.J., Bennett R.H. Impaired absorption of insulin as a cause of insulin resistance. Diabetes. 1975; 24: 393–448.
2. Paulsen E.P. An insulin-degrading enzyme in a diabetic girl causing massive destruction of subcutaneous insulin. Diabetes. 1976; 25: 321–396.
3. Diaz-Pereda L., Yang T.I., Knowles H.C.Jr. Long term use of intravenous insulin because of failure of subcutaneous insulin treatment. Trans Am Clin Climatol Assoc. 1979; 90: 102–108.
4. Dandona P., Foster M., Healey F., Greenbury E., Beckett A.G. Low-dose insulin infusions in diabetic patients with high insulin requirements. Lancet. 1978 Aug 5; 2 (8084): 283–5.
5. Buchwald H., Chute E.P., Goldenberg F.J., Hitchcock C.R., Hoogwerf B.J., Barbosa J.J., Rupp W.M., Rohde T.D. Implantable infusion pump management of insulin resistant diabetes mellitus. Ann Surg. 1985; 202 (3): 278–282.
6. Sa J.R., Alvarenga M.A., Rangel E.B., Melaragno C.S., Gonzalez A.M., Linhares M.M., Salzedas A., Carmona A.K., Tonetto-Fernandes V., Gabbay M.A., Medina Pestana J.O., Dib S.A. Extreme Subcutaneous, Intramuscular and Inhaled Insulin Resistance Treated by Pancreas Transplantation Alone. American Journal of Transplantation. 2010 Jan; 10 (1): 184–188.
7. Paulsen E.P, Courtney J.W. 3rd, Duckworth WC. Insulin resistance caused by massive degradation of subcutaneous insulin. Diabetes. 1979; 28: 640–645.
8. Soudan B., Girardot C., Fermon C., Verlet E., Pattou F., Vantyghem M.C. Extreme subcutaneous insulin resistance: A misunderstood syndrome. Diabetes Metab. 2003; 29: 539–546.
9. Maberly G.F., Wait G.A., Kilpatrick J.A., Loten E.G., Gain K.R., Stewart R.D., Eastman C.J. Evidence for insulin degradation by muscle and fat tissue in an insulin resistant diabetic patient. Diabetologia. 1982; 23 (4): 333–336.
10. Freidenberg G.R., White N., Cataland S., O’Dorisio T.M., Sotos J.F., Santiago J.V. Diabetes responsive to intravenous but not subcutaneous insulin: effectiveness of aprotinin. N Engl J Med. 1981; 305 (7): 363–8.
11. Mounia G., Naceur M., Niar S., Zennaki A., Bessahraoui M., Touhami M. A case of extreme subcutaneous insulin resistance otherwise than by pump at the child. Pediatric Diabetes. 2012; 13: Suppl 17: S121.
12. Riveline J.P., Vantyghem M.C., Fermon C., Brunet C., Gautier J.F., Renard E., Charpentier G. for the EVADIAC group. Subcutaneous insulin resistance successfully circumvented on long term by peritoneal insulin delivery from an implantable pump in four diabetic patients. Diabetes Metab. 2005; 31: 496–498.
13. Braunwald E., Martin J.B., Wilson J.D., Isselbacher K.J., Kasper D.L., Longo D.L., Fauci A.S., Hauser S.L. editors. Harrison’s Principles of internal medicine. 14th ed. McGraw-Hill; 2005.
14. Misbin R.I., Almira E.C., Froesch E.R., Merimee T.J., Zapf J. Resistance to subcutaneous and intramuscular insulin associated with deficiency of insulin-like growth factor (IGF) 2. Metabolism. 1983 Jun; 32 (6): 537–9.
15. Usala A.L., Madigan T., Burguera B., Cefalu W., Sinha M.K., Powell J.G., Usala S.J. High dose intravenous, but not low dose subcutaneous, insulin-like growth factor-I therapy induces sustained insulin sensitivity in severely resistant type I diabetes mellitus. J Clin Endocrinol Metab. 1994 Aug; 79 (2): 435–40.