М.П. Савенков
Российский государственный медицинский университет, Москва

В настоящее время статины применяются на практике с целью снижения общей смертности больных, уменьшения риска коронарной смерти, развития инсульта, преходящих нарушений мозгового кровообращения, профилактики инфаркта миокарда, а также с целью замедления прогрессированию коронарного атеросклероза и снижения вероятности подвергнуться операции по восстановлению коронарного кровотока – аортокоронарному шунтированию или чрескожной транслюминальной ангиопластике. Известно, что статины, ингибируя фермент 3-гидрокси-3-метилглютарил-коэнзим А (ГМГ-КоА) редуктазу, снижают биосинтез холестерина в печени, уменьшают его содержание в плазме крови и замедляют процесс накопления в сосудистой стенке. К терапевтическим эффектам статинов относят стабилизацию и регресс атеросклеротической бляшки, коррекцию эндотелиальной дисфункции, противовоспалительный, иммуномодулирующий и противотромботический эффекты, а также уменьшение пролиферации гладкомышечных клеток сосудов. Современный «терапевтический каскад» статинов включает их применение для лечения и профилактики ИБС (стенокардии, острого коронарного синдрома, инфаркта миокарда), инсульта, периферического атеросклероза, хронической сердечной недостаточности, деменции и остеопороза.
На основании проведенных многоцентровых исследований 4S, HPS, CARE, LIPID, CAPS, ASCOT-LLA, PROSPER, WOSCOPS, AF/Tex и других были разработаны Европейские и Российские национальные рекомендации по применению статинов. Последние наиболее полно отражены в V выпуске Федерального формулярного руководства по использованию лекарственных средств (2004) и рекомендациях Всероссийского научного общества кардиологов (2004) . Тактика применения статинов схематично отображена в табл. 1, 2.
Важнейшими условиями терапии статинами является достижение целевого уровня снижения холестерина (общего – ОХС и в липопротеидах низкой плотности – ХС ЛПНП), а также обеспечение максимальной безопасности лечения. В отечественных рекомендациях целевой уровень снижения ОХС и ХС ЛПНП соответственно составляют На первых этапах разработки гиполипидемической терапии возможный риск от лечения требовал постепенного снижения холестерина с титрованием дозы статина снизу вверх. На достижение терапевтического эффекта уходило несколько месяцев и даже лет. Результаты современных исследований свидетельствуют о необходимости применения больших дозировок статинов для ускорения терапевтического действия этих препаратов, особенно у больных с тяжелой коронарной патологией, более высоким риском развития инфаркта миокарда и смерти. Таким образом, проблема подбора оптимальной дозы гипохолестеринемического средства становится не менее актуальной, нежели выбор самого лекарственного средства.
В настоящее время у практического врача имеется достаточно большой выбор как оригинальных, так и воспроизведенных препаратов из группы статинов. Группу оригинальных препаратов составляют: ловастатин (Мевакор), симвастатин (Зокор), правастатин (Липостат), аторвастатин (Липримар) и флувастатин (Лескол). Дженерики статинов представлены торговыми названиями ловастатина: Ловастеролом, Медостатином, Ровакором, Холетаром и симвастатина: Вазилипом, Вера-симвастатином, Симвагексалом, Симвакардом, Симвором, Симгалом, Симло. Назначение перечисленных препаратов осуществляется с учетом длительности их действия (периода полувыведения), гидро- или липофильности, необходимости метаболической активации в печени, выраженности гипохолестеринемического эффекта и стоимости.
Одним из наиболее изученных оригинальных статинов, значительно снижающим частоту развития сердечно-сосудистых осложнений и смертность больных, является симвастатин – Зокор® (Мерк Шарп и Доум). Произошедшее существенное (на 40%) снижение стоимости препарата несомненно повысило мотивацию его выбора больными. Проведенное многоцентровое исследование HPS (Исследование по защите сердца) убедительно продемонстрировало, что у тяжелых больных, страдающих артериальной гипертонией, сахарным диабетом, цереброваскулярным и периферическим атеросклерозом, а также перенесших инфаркт миокарда, агрессивное снижение атерогенных фракций липидов крови значительно улучшило как выживаемость больных, так и прогноз заболевания. В исследовании HPS симвастатин был применен в ежедневной суточной дозе 40 мг на протяжении 6 лет. Следует отметить, что средняя терапевтичеcки-эффективная дозировка Зокора в исследовании 4S составила 27,6 мг. В отечественной практике дозировка симвастатина 40 мг остается невостребованной, а интенсификация лечения осуществляется с помощью смены гиполипидемического средства.
Известно, что у большинства статинов период их полувыведения не превышает 2 часов. У аторвастатина это показатель составляет более 12 часов. С этим свойством связывается его более интенсивное влияние на липидный обмен, а также объясняется предпочтение, которое отдается препарату Липримар® (Пфайзер) больными, стремящимися быстрее достигнуть целевых уровней снижения холестерина.
С помощью аторвастатина были получены новые доказательства необходимости дальнейшей интенсификации гипохолестеринемической терапии. Так, в серии многоцентровых исследований было показано, что применение аторвастатина в максимально разрешенной суточной дозировке 80 мг улучшает прогноз больных, перенесших острый коронарный синдром (исследования MIRACL, 2001; PROVE-IT, 2004), замедляет прогрессирование и вызывает регресс коронарного атеросклероза (исследование REVERSAL, 2004), уменьшает частоту ишемических осложнений у больных со стабильным течением ИБС (исследование AVERT, 1999). Исследование ARMYDA (2004), в котором было показано, что предварительная семидневная терапия аторвастатином в дозе 40 мг снижает риск микроповреждений миокарда, связанных с процедурой ангиопластики, ломает сложившиеся стереотипы о замедленном действии статинов и подтверждает наличие острых терапевтических эффектов, носящих дозозависимый характер.
Вместе с тем следует отметить, что применение статинов в больших дозах может повысить частоту побочных эффектов, создать сложности, связанные с приемом большого количества таблеток и увеличением стоимости лечения. Наиболее реальным путем решения этих проблем является применение более экономичных и качественно воспроизведенных препаратов (дженериков) статинов с широким диапазоном дозировок таблеток.
Одним из таких препаратов, соответствующих приведенным требованиям, является препарат Симвагексал, производимый немецкой фармацевтической компанией Гексал, входящей в группу лидеров рейтинга растущих европейских компаний. В настоящее время компания выпускает более 200 наименований фармакологической продукции, имеет представительства в 40 странах мира и занимает одно из ведущих мест в Германии по числу назначений своих препаратов. Симвагексал зарекомендовал себя в качестве препарата, имеющего высокое качество при доступной цене, он явился первым дженериком симвастатина, произведенным в Германии. В 2004 г. препарат был зарегистрирован в Российской Федерации после подтверждения его биоэквивалентности с оригинальным симвастатином. Симвагексал имеет наиболее широкий диапазон дозировок таблеток: 5, 10, 20, 30 и 40 мг и оригинальное спецпокрытие, облегчающее деление таблетки. Также в качестве оригинальной зарегистрирована дозировка Симвагексала 30 мг, которая является наиболее близкой к средней эффективной дозировке симвастатина 27,6 мг, полученной в исследовании 4S. Применение Симвагексала в различных дозировках позволяет проводить дифференцированную, в том числе и интенсивную, липидснижающую терапию (см. рисунок).
Применение гиполипидемической терапии статинами, особенно в интенсивном режиме, требует организации тесного сотрудничества между врачом и пациентом, основу которого составляет детальное информирование больного как о преимуществах, так и побочных эффектах лечения. В этой связи больные должны быть предупреждены о существующих различиях в доказательной базе у оригинальных и воспроизведенных статинов.
Таким образом, в качестве ответа на поставленный в настоящей публикации вопрос может быть сделано заключение о том, что при проведении гиполипидемической терапии необходимо осуществлять как выбор статина, так и его оптимальную дозировку исходя из конкретной клинической ситуации с учетом степени тяжести и риска сердечно-сосудистого заболевания, при тесном взаимодействии врача с пациентом, каким бы трудным он ни был.

Литература:
1. Комитет экспертов ВНОК. Диагностика и коррекция нарушений липидного обмена с целью профилактики и лечения атеросклероза. Российские рекомендации // Кардиоваскулярная терапия и профилактика. Приложение 2004. № 2. С. 3-36
2. Федеральное руководство по использованию лекарственных средств (формулярная система). Выпуск V. 2004. Москва.
3. Heart Protection Study Collaborative Group. MRC/BHF Heart Protection Study of cholesterol lowering with simvastatin in 20 536 high risk individuals: a randomized placebo-controlled trial. Lancet. 2002. V. 16.N 3. P. 208.
4. Scandinavian Simvastatin Survival Study Group. Randomized trial of cholesterol lowering in 4444 patients with coronary heart disease: the Scandinavian Simvastatin Survival Study (4S) // Lancet. 1994. V. 344. P. 1383.