ТРУДНЫЙ ПАЦИЕНТ
журнал для врачей
  • Текущий номер
  • О журнале
  • Вебинары
  • Новости партнеров
  • Рекламодателям
  • Авторам
  • Анонсы
  • Разное

Восполнение дефицита магния в комплексной терапии пациенток с угрозой прерывания беременности

Номер журнала: февраль 2005 

Н.К. Тетруашвили, В.М. Сидельникова
Научный Центр акушерства, гинекологии и перинатологии РАМН

Проблема пренатального наблюдения продолжает оставаться актуальной, а в свете широкого применения вспомогательных репродуктивных технологий представляет большой клинический интерес.
В настоящее время все больше супружеских пар планируют беременность в возрасте старше 35 лет, увеличился процент наступления беременностей после экстракорпорального оплодотворения, а также у пациенток с гормональными, аутоиммунными нарушениями, анатомическими проблемами. Как следствие пролонгирование беременности у описанных категорий пациенток представляет собой кропотливый процесс подбора оптимальной терапии, воздействующей как на причинные факторы возникновения клинической картины угрожающего выкидыша, так и на симптомы этого состояния в целом. Так, повреждающее воздействие неблагоприятных патогенетических факторов на трофобласт часто реализуется через нарушение атромбогенности эндотелия, спазм спиральных артерий, микротромбоз, что ведет к ограничению роста и инвазии, нарушению газообмена, снижению гормонопродуцирующей функции плаценты. В этих условиях сопутствующее повышение тонуса матки создает дополнительные препятствия для полноценного развития плодного яйца, вызывает болевой синдром, что также сопряжено с формированием стрессового состояния у беременной. Изменения психоэмоциональной сферы, особенно выраженные у женщин с неоднократными неудачами, проявляются состоянием внутренней напряженности, тревоги, снижением настроения, формированием психологического дискомфорта, что в совокупности с наличием болевого синдрома создает «порочный» круг. Отсутствие коррегирующей терапии психовегетативных нарушений в комплексе лечебных мероприятий объясняет недостаточную эффективность медикаментозного лечения пациенток с угрозой прерывания беременности.
Одним из перспективных путей терапии в клинике невынашивания беременности является использование препаратов магния. В акушерской практике препараты магния получили достаточное распространение в связи со спазмолитическим, седативным, слабым антиагрегантным и стимулирующим моторику кишечника действием. Однако с появлением пероральной формы, удобной в применении, приемлемой в том числе и для длительного приема, лечение магнием приобрело широкие перспективы.
Магний – незаменимый кофактор более чем 300 энзиматических реакций. Этот внутриклеточный катион является одним из 12 основных структурных химических элементов, составляющих 99 % элементного состава организма человека. По количеству в организме магний занимает четвертое место после натрия, калия и кальция. В организме взрослого человека содержится около 25 г магния. В клетках содержится лишь 39 % от общего количества магния, 60 % находится в костной ткани, причем 20-30 % может быть мобилизовано. В межклеточном экстрацеллюлярном пространстве находится 1 % магниевого депо, а в сыворотке крови – 0,8-1,2 ммоль/л. Приблизительно 60 % сывороточного магния ионизировано, причем Mg2+ – это форма, необходимая для восприятия клетками женского организма. Оставшаяся часть магния – это фракции, связанные с белками, фосфатами и цитратами. Магниевый баланс регулируется почками, которые резорбируют до 99 % гломерулярно фильтрованного магния. Ежедневная потребность в магнии для женщин составляет 300-350 мг.
Являясь универсальными регуляторами многих физиологических и биохимических процессов в организме, магний-зависимые ферментные системы принимают участие в синтезе ДНК, нейротрансмиттеров, в работе аденилатциклазной системы, а также в клеточном энергетическом обмене (биосинтезе АТФ). При участии магния происходит образование паратгормона. Ионы магния принимают непосредственное участие в процессах мембранного транспорта, требующего энергетических затрат.
Другим важным моментом является блокирование медленных кальциевых каналов на мембранах клеток, что создает и поддерживает в клетке потенциал покоя [8]. При регулировании мышечной возбудимости магний является естественным антагонистом кальция. В определенных дозах он способен сдерживать сокращение изолированной гладкой и поперечной мускулатуры независимо от причины этих спонтанных сокращений. Магний служит фактором расслабления миоцита, так как активный транспорт кальция в цистерны, обеспечивающий снижение его концентрации в цитоплазме и приводящий к прекращению взаимодействия сократительных белков, осуществляется за счет гидролиза АТФ с участием кальций-магний-зависимой АТФазы саркоплазматического ретикулума.
Подобный механизм создает условия для спазмолитического и даже противосудорожного (в больших дозах) действия магния [9, 10].
Антитромботический эффект магния реализуется за счет активации синтеза простациклина, подавления тромбоксана А2, стабилизации фибринолиза, а также угнетения выброса катехоламинов из депо. Как следствие описанных изменений улучшается перфузия тканей, в том числе и формирующейся плаценты.
Роль магния во время беременности объясняется еще и тем обстоятельством, что он выступает в роли регулятора клеточного роста и необходим на всех этапах синтеза белковых молекул, ДНК, энергетического обмена клеток.
Дефицит магния встречается довольно часто, но диагностика этого состояния представляет известные трудности. Анализ крови не дает достоверной информации о содержании магния в организме, поскольку при дефиците магния в тканях уровень его в сыворотке может быть не изменен в связи с мобилизацией ионов магния из костного депо. Тем не менее, при обнаружении концентрации ниже 0,8 ммоль/л в плазме крови можно поставить диагноз дефицита магния.
Распространенность дефицита магния в популяции детей составляет от 16 до 42 % [1]. Дефицит магния имеют до 10 % больных в стационаре, в клинике неотложных состояний – 30-70 % пациентов. В результате проведенных анализов в Германии установлено, что 40 % населения старше 18 лет, а также 85 % больных, перенесших инфаркт, страдают от недостатка магния. Данные из Франции свидетельствуют о том, что в стране свыше 25 % населения старше 18 лет имеют гипомагниемию [2].
Дефицит магния во время беременности может возникать вследствие нескольких причин.
Один из факторов – недостаточное поступление с пищей вследствие несбалансированного питания (рафинированная пища, газированные напитки, легкоусвояемые углеводы, мягкая вода). В каждодневном рационе обычно слишком мало продуктов, содержащих магний. К продуктам, содержащим магний, относятся зелень, миндаль, соевая мука, жареные фисташки, фасоль, какао, грецкие орехи, бананы, семечки подсолнечника и т.д. Частой причиной исключения этих продуктов является диета с целью уменьшение массы тела. Современные методы выращивания сельскохозяйственных культур включают применение минеральных удобрений (азотных, калийных), которые приводят к недостатку магния в почве. В результате этого появляется недостаток магния в пищевых продуктах. Кроме того, современные методы переработки сахара, злаковых и соли выводят из продуктов более 80 % магния и остальных олигоэлементов. Во время термической обработки теряется 38-67 %, во время замораживания – до 38 %, в процессе рафинирования – до 99 % магния [2].
Помимо недостаточного поступления с пищей существуют данные о влиянии несбалансированного питания на всасывание и усвоение магний содержащих продуктов. Так, рацион с высоким уровнем протеина и кальция приводит к относительному дефициту магния. В свою очередь недостаток магния вызывает гиперкальциемию и гиперфосфатемию. Витамин В6 способствует удержанию (фиксации) магния в клетке. Его недостаток также ведет к гипомагниемии.
Кроме того возможны нарушения всасывания магния при заболеваниях желудочно – кишечного тракта (гастрите, колите, язвенной болезни и т.д.). Повышенное выведения ионов магния из организма, также приводящее к дефициту магния встречается при систематическом употреблении слабительных и диуретиков, а также при почечной патологии.
Группу риска составляют также женщины с экстрагенитальной патологией – диабетом, гипертиреозом, гипопаратиреозом, заболеваниями сердца, гипертонической болезнью. Женщинам с подобными заболеваниями целесообразно профилактическое назначение препаратов магния как вне, так и во время беременности для предотвращения магниевого дефицита.
Кроме того, существуют состояния, когда потребность в магнии резко возрастает – при стрессах, эмоциональных и физических перегрузках, что неизбежно в условиях современной жизни. К физиологическим состояниям повышенной потребности в магнии, безусловно, относится беременность.
Симптомы дефицита магния можно условно разделить на несколько категорий [9]:
1. Со стороны нервной системы – депрессия, раздражительность, тревожность, страх, бессоница, головные боли, атаксия, общая слабость, головокружение, плохая концентрация внимания, нарушение памяти.
2. Со стороны сердечно – сосудистой системы – боли в области сердца, наклонность к гипертензии, тахикардии, аритмии, экстрасистолии, на фоне гиперкоагуляции, спазма сосудов.
3. Со стороны желудочно-кишечного тракта – дисфагия (затруднение глотания), спастические боли в кишечнике, запоры, тошнота, рвота, пилороспазм.
4. Мышечно – тетанические симптомы – судороги, мышечная слабость, тремор, подергивания мышц.
5. У беременных женщин – повышенный тонус матки (угроза прерывания беременности), повышенный риск нефропатии.
Среди эффектов препаратов магния во время беременности описаны:
• снижение тонуса матки (расслабление клеток) [3, 6];
• азодилатация, улучшение кровотока в сосудах плаценты;
• снижение агрегации тромбоцитов;
• регуляция функции кишечника (ликвидация спастических запоров);
• адекватное функционирование центральной и периферической нервной системы, регуляция сосудистого тонуса [4];
• повышение устойчивости тканей плода к гипоксии [5, 7];
• снижение риска кровоизлияний в мозговую ткань у ребенка (энергетическая поддержка клеток).
Ежедневная потребность в магнии для женщин составляет 300 – 350 мг, во время беременности этот показатель возрастает на 150 мг и достигает 450 мг.
По нашему мнению необходимо использовать препараты магния у следующих групп пациентов:
• у пациентов с угрозой прерывания данной беременности (на всех этапах беременности);
• при дефиците магния, проявляющемся клинически;
• при наличии в анамнезе невынашивания беременности, нефропатии;
• При многоплодной беременности, анатомических аномалиях матки;
• у женщин с экстрагенитальной патологией – гипертонической болезнью, заболеваниями сердца, гипертиреозом, сахарным диабетом, гипопаратиреозом, почечной патологией, синдромами мальабсорбции, спастическими запорами.
В клинике профилактики и терапии невынашивания беременности НЦ АГ и П РАМН препарат Магне-В6 применяется как базисная терапия с 1995 года, вне зависимости от патогенетических механизмов привычного невынашивания беременности. Магне-В6 содержит органическую соль – магния лактат (таблетки 48 мг Mg, ампулы 100 мг Mg) вместе с витамином В6 (5 мг). Мы использовали суточную дозу препарата – 4 таблетки в день, (по 2 таблетки 2 раза в день, либо 1 таблетка утром, 1 таблетка днем и 2 таблетки на ночь). Возможно применение препарата с ранних сроков беременности, особенно у пациенток с выраженным болевым синдромом и высоким уровнем тревожности.
Под наблюдением находилось 200 пациенток с привычным невынашиванием беременности различного генеза. Средний возраст пациенток составил 31,0±1,7 лет. В анамнезе от 2 до 12 самопроизвольных прерываний беременности, в среднем 3,4 на пациентку. Лишь у 5,9 % женщин в анамнезе были своевременные роды и только у 2,7 % из них были живые дети. Гиперандрогения как ведущий фактор невынашивания выявлена у 27 % женщин, антифосфолипидный синдром и сенсибилизация к ХГЧ у 42 %, истмико-цервикальная недостаточность у 32 %, совместимость по системе HLA – у 5,9 %, особенности кариотипа супругов – в 7 % случаев. Методом подбора пар из архивного материала отделения за 1994 год выбраны 200 пациенток с аналогичными данными по возрасту, паритету, причинам и срокам прерывания беременности. Проводился сравнительный анализ включения в комплексную терапию препарата Магне-В6.
В результате обобщения опыта по применению препарата Магне-В6 в составе терапии получены следующие результаты:
• у 65% пациенток – быстрая нормализация тонуса матки;
• У 85 % женщин – нормализация сна, снижение тревоги, беспокойства;
• уменьшение сроков пребывания в стационаре с 14,5 до 9,1 койко дня;
• снижение частоты гипотрофии плода на 10 %;
• у пациенток не отмечено тяжелой нефропатии;
• нормализация работы кишечника у всех женщин.
Побочный эффект в виде диареи наблюдался у 1 % женщин.
Кроме того применение препарата Магне-В6 позволило у многих пациенток сократить дозы и длительность использования бета – миметических средств, свести к минимуму тахикардию, как побочный эффект от токолитической терапии.
Процент успешного вынашивания беременностей составил 97,1 %.
Таким образом, Магне-В6 является эффективным и безопасным средством терапии угрозы прерывания беременности на разных гестационных сроках, которое должно быть использовано наряду с этиопатогенетическими методами лечения. Препарат обеспечивает оптимальный уровень клеточного метаболизма, адекватно расслабляет мускулатуру матки, действует как мягкий транквилизатор. Магне-В6 может быть рекомендован для широкого применения в стационарных и амбулаторных условиях, как самостоятельное средство, а также как препарат потенцирующий другие методы лечения у пациенток с угрозой прерывания беременности.

Литература:
1. Громова О.А. Физиологическая роль и значение магния в терапии: Обзор // Терапевтический архив.- 2004.- N10.- С.58 – 62.
2. Межевитинова Е.А., Прилепская В.Н., Назарова Н.М. – Роль магния в развитии предменструального синдрома. – Гинекология – 2003.- Том 5, №2.
3. Arikan G., Panzitt T., Gaucer F. et al. Oral magnesium supplementation and the prevention of preterm labor. Am J Obstet Gynecol 1997; 176: 45.
4. Begum R., Begum A., Bullough C.H., Johanson R.B. Reducing maternal mortality from eclampsia, using magnesium sulphate. Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol 2000; 92 (2): 223-224.
5. Berger R., Garnier Y. Perinatal brain injury. J Perinat Med 2000; 28 (4): 261-285.
6. Crowther C.A., Hiller J.E., Doyle L.W. Magnesium sulphate for preventing preterm birth in threatened preterm labour. Cochrane Database Syst Rev 2002; (4): CD001060.
7. Elimian A., Verma R., Ogburn P. et al. Magnesium sulfate and neonatal outcomes of preterm neonates. J Matern Fetal Neonatal Med 2002; 12 (2): 118-122.
8. Phillippe M. Cellular mechanisms underlying magnesium sulfate inhibition of phasic myometrial contractions. Biochem Biophys Res Commun 1998; 252 (2): 502-507.
9. Raman N.V., Rao C.A. Magnesium sulfate as an anticonvulsant in eclampsia. Int J Gynaecol Obstet 1995; 49 (3): 289-298.
10. Witlin A.G., Sibai B.M. Magnesium sulfate therapy in preeclampsia and eclampsia. Obstet Gynecol 1998; 92 (5): 883-889.

Категория : Статьи, Статьи1

Архив номеров

  • [+]2020
    • [+]October
      • Номер журнала № 10-2020
    • [+]September
      • Номер журнала № 8-9-2020
    • [+]July
      • Номер журнала № 6-7-2020
    • [+]May
      • Номер журнала № 5-2020
    • [+]April
      • Номер журнала № 4-2020
    • [+]March
      • Номер журнала № 3-2020
    • [+]February
      • Номер журнала № 1-2-2020
  • [+]2019
    • [+]December
      • Номер журнала № 11-12-2019
    • [+]October
      • Номер журнала № 10-2019
    • [+]September
      • Номер журнала № 8-9-2019
    • [+]July
      • Номер журнала № 6-7-2019
    • [+]May
      • Номер журнала № 5-2019
      • Проблема дифференциальной диагностики в общей медицине: шизотипическое расстройство с сенесто-ипохондрическим синдромом под «маской» урологической патологии
    • [+]April
      • Номер журнала № 4-2019
      • Изменения лейкоцитарных индексов при термической травме у детей
    • [+]March
      • Номер журнала № 3-2019
    • [+]February
      • Номер журнала № 1-2-2019
  • [+]2018
    • [+]December
      • Номер журнала № 12-2018
    • [+]November
      • Номер журнала № 11-2018
    • [+]October
      • Номер журнала № 10-2018
    • [+]September
      • Номер журнала № 8-9-2018
    • [+]July
      • Номер журнала № 7-2018
    • [+]June
      • Номер журнала № 6-2018
      • Применение растительных препаратов при лечении запора
    • [+]May
      • Номер журнала № 5-2018
    • [+]April
      • Номер журнала № 4-2018
    • [+]March
      • Номер журнала № 3-2018 (к XXV Российскому национальному конгрессу "Человек и лекарство")
    • [+]January
      • Номер журнала № 1-2-2018
  • [+]2017
    • [+]November
      • Номер журнала № 10-11-2017
    • [+]September
      • Номер журнала № 8-9-2017
    • [+]June
      • Номер журнала № 6-7-2017
    • [+]May
      • Номер журнала № 4-5-2017
    • [+]March
      • Номер журнала № 3-2017
    • [+]February
      • Номер журнала № 1-2-2017
  • [+]2016
    • [+]December
      • Номер журнала № 10-11-2016
    • [+]October
      • Номер журнала № 8-9-2016
    • [+]June
      • Номер журнала № 6-7-2016
    • [+]May
      • Номер журнала № 4-5-2016
    • [+]March
      • Номер журнала № 2-3-2016
    • [+]January
      • Номер журнала № 1-2016
  • [+]2015
    • [+]December
      • Номер журнала № 10-11-2015 (декабрь 2015)
    • [+]September
      • Номер журнала № 8-9-2015
    • [+]July
      • Номер журнала № 7-2015
    • [+]June
      • Номер журнала № 5-6-2015
    • [+]April
      • Номер журнала № 4-2015
    • [+]March
      • Номер журнала № 3-2015
    • [+]February
      • Номер журнала № 1-2-2015
  • [+]2014
    • [+]December
      • Номер журнала № 12-2014
    • [+]November
      • Номер журнала № 11-2014
    • [+]October
      • Номер журнала № 10-2014
    • [+]September
      • Номер журнала № 8-9-2014
    • [+]July
      • Номер журнала № 7-2014
    • [+]June
      • Номер журнала № 6-2014
    • [+]May
      • Номер журнала № 5-2014
    • [+]April
      • Номер журнала № 4-2014
    • [+]March
      • Номер журнала № 3-2014
    • [+]February
      • Номер журнала № 1-2-2014
  • [+]2013
    • [+]December
      • Номер журнала № 12-2013
    • [+]November
      • Номер журнала № 11-2013
    • [+]October
      • Номер журнала № 10-2013
    • [+]September
      • Номер журнала № 8-9-2013
    • [+]July
      • Номер журнала № 7-2013
    • [+]June
      • Номер журнала № 6-2013
    • [+]May
      • Номер журнала № 5-2013
    • [+]April
      • Номер журнала № 4-2013
    • [+]February
      • Номер журнала № 2-3-2013
    • [+]January
      • Номер журнала № 1-2013
  • [+]2012
    • [+]December
      • Номер журнала № 12-2012
    • [+]November
      • Номер журнала № 11-2012
    • [+]October
      • Номер журнала №10-2012
    • [+]August
      • Номер журнала № 8-9-2012
    • [+]July
      • Номер журнала № 7-2012
    • [+]June
      • Номер журнала № 6-2012
    • [+]May
      • Номер журнала № 5-2012
    • [+]April
      • Номер журнала № 4-2012
    • [+]February
      • Номер журнала № 2-3-2012
    • [+]January
      • Номер журнала № 1–2012
  • [+]2011
    • [+]December
      • Номер журнала № 12–2011
    • [+]November
      • Номер журнала № 11–2011
    • [+]October
      • Номер журнала № 10–2011
    • [+]August
      • Номер журнала № 8–9–2011
    • [+]July
      • Номер журнала № 7–2011
    • [+]June
      • Номер журнала № 6–2011
    • [+]May
      • Номер журнала № 5–2011
    • [+]April
      • Номер журнала № 4–2011
    • [+]February
      • Номер журнала № 2-3–2011
    • [+]January
      • Номер журнала № 1–2011
  • [+]2010
    • [+]December
      • Номер журнала № 12–2010
    • [+]November
      • Номер журнала № 11–2010
    • [+]October
      • Номер журнала № 10–2010
    • [+]September
      • Номер журнала № 9–2010
    • [+]August
      • Номер журнала № 8–2010
    • [+]June
      • Номер журнала № 6–7–2010
    • [+]May
      • Номер журнала № 5–2010
    • [+]April
      • Номер журнала № 4–2010
    • [+]March
      • Номер журнала № 3–2010
    • [+]January
      • Номер журнала № 1–2–2010
  • [+]2009
    • [+]December
      • Номер журнала № 12-2009
    • [+]November
      • Номер журнала № 11-2009
    • [+]October
      • Номер журнала № 10–2009
    • [+]August
      • Номер журнала № 8–9–2009
    • [+]June
      • Номер журнала № 6–7–2009
    • [+]April
      • Номер журнала №4-5-2009
    • [+]March
      • Номер журнала №3-2009
    • [+]January
      • Номер журнала №1-2-2009
  • [+]2008
    • [+]December
      • Номер журнала №12-2008
    • [+]November
      • Номер журнала №11-2008
    • [+]October
      • Номер журнала №10-2008
    • [+]September
      • Номер журнала №9-2008
    • [+]August
      • Номер журнала №8-2008
    • [+]July
      • Номер журнала №7-2008
    • [+]May
      • Номер журнала №5-6-2008
    • [+]April
      • Номер журнала №4-2008
    • [+]February
      • Номер журнала №2-3-2008
    • [+]January
      • Номер журнала №01-2008
  • [+]2007
    • [+]December
      • Номер журнала №12-13-2007
      • Номер журнала №14-2007
      • Номер журнала №15-16-2007
    • [+]November
      • Номер журнала №11-2007
    • [+]October
      • Номер журнала №10-2007
    • [+]September
      • Номер журнала №9-2007
    • [+]August
      • Номер журнала №8-2007
    • [+]June
      • Номер журнала №6-7-2007
    • [+]May
      • Номер журнала №5-2007
    • [+]April
      • Номер журнала №4-2007
    • [+]March
      • Номер журнала №3-2007
    • [+]February
      • Номер журнала №2-2007
    • [+]January
      • Номер журнала №1-2007
  • [+]2006
    • [+]December
      • Номер журнала №12-2006
    • [+]November
      • Номер журнала №11-2006. Спецвыпуск "Онкология"
      • Номер журнала №11-2006
    • [+]October
      • Номер журнала №10-2006
    • [+]September
      • Номер журнала №9-2006
      • Номер журнала №9-2006 "Педиатрия"
    • [+]August
      • Номер журнала №8-2006
      • Номер журнала №8-2006. Спецвыпуск "Урология"
    • [+]July
      • Номер журнала №7-2006
    • [+]June
      • Номер журнала №6-2006. Спецвыпуск "Педиатрия"
    • [+]May
      • Номер журнала №5-2006
    • [+]April
      • Номер журнала №4-2006
    • [+]March
      • Номер журнала №3-2006
    • [+]February
      • Номер журнала №2-2006. Спецвыпуск "Педиатрия"
      • Номер журнала №2-2006
    • [+]January
      • Номер журнала №1-2006
  • [+]2005
    • [+]December
      • Номер журнала №12-2005
    • [+]October
      • Номер журнала №10-11-2005
    • [+]September
      • Номер журнала №9-2005
    • [+]July
      • Номер журнала №7-8-2005
    • [+]June
      • Номер журнала №6-2005
    • [+]May
      • Номер журнала №5-2005
    • [+]April
      • Номер журнала №4-2005
    • [+]March
      • Номер журнала №3-2005
    • [+]February
      • Номер журнала №2-2005

Партнёры

RSS Новости медицины

  • Куркума оказалась настоящим спасением для клеток печени 18/01/2021
  • Российские генетики "прокачали" метод редактирования генома 18/01/2021
  • Дефицит витаминов скажется на вашей коже, предупреждает эксперт 18/01/2021
  • Врачи рассказали, как правильно измерять температуру тела 18/01/2021
  • Ученые смогли обратить вспять развитие остеоартрита 18/01/2021
  • Новый подход позволит точно узнать, насколько пересушена ваша кожа 18/01/2021
  • Неврологи нашли способ излечения паралича 18/01/2021

Ключевые слова

arterial hypertension diagnostics treatment педиатрия инфаркт миокарда cardiology бемипарин острый коронарный синдром неврология дети ревматология железодефицитная анемия pediatrics кардиология surgery терапия артериальная гипертензия oncology children сахарный диабет pregnancy bemiparin диагностика реабилитация probiotics хроническая сердечная недостаточность diabetes mellitus гастроэнтерология endocrinology rehabilitation neurology prevention эндокринология инсульт хирургия профилактика гинекология онкология gynecology internal medicine клинический случай hypertension rheumatology беременность пробиотики
ТРУДНЫЙ ПАЦИЕНТ
© 2021 Издательский дом "Академиздат"