А.В.Бутров1, В.А.Мороз, С.В.Свиридов2
1Кафедра анестезиологии и реаниматологии РУДН, отделение реанимации ГКБ №64, Москва
2Кафедра анестезиологии и реаниматологии л/ф ГОУ ВПО РГМУ Росздрава

Рассмотрены подходы, определяющие тактику коррекции декомпенсированного метаболического ацидоза, путем внутривенного введения ощелачивающих препаратов. Оценивали эффективность препарата Трометамол Н (Берлин-Хеми АГ/Менарини Групп, Германия), как ощелачивающего препарата, у пациентов различного возраста при острых хирургических и терапевтических заболеваниях, сопровождающихся острым развитием ДМА.
Ключевые слова: метаболический ацидоз, трометамол.

Correction of decompensated metabolic acidosis
A.V.Butrov, V.A.Moroz, S.V.Sviridov

Approaches to correction of decompensated metabolic acidosis with intravenous alkalizing medications are considered. Efficacy of trometamol was evaluated in patients with acute surgical and therapeutic diseases accompanied by acute decompensated metabolic acidosis.
Keywords: metabolic acidosis, tromatamol.

Жизнедеятельность человека поддерживается в условиях оптимального значения рН крови, равного 7,35-7,45. Его увеличение или снижение трактуется, как алкалоз или ацидоз. В клинической практике встречаются сложные «конструкции» метаболических и дыхательных нарушений, приводящих к расстройству кислотно-основного состояния (КОС), которые в совокупности формируют такие понятия, как компенсированный, субкомпенсированный, декомпенсированный, смешанный, однонаправленный или разнонаправленный метаболический/дыхательный ацидоз/ алкалоз. В клинической практике крайне важно своевременно определить тип нарушения КОС и осуществить индивидуальный подход к его коррекции.
В данной статье будут рассмотрены некоторые подходы, определяющие тактику коррекции декомпенсированного метаболического ацидоза (ДМА), путем внутривенного введения ощелачивающих препаратов.
Метаболический ацидоз (МА) – это самая частая и наиболее тяжелая форма нарушений со стороны КОС, в основе которого лежит накопление в крови нелетучих кислот (молочной кислоты, оксимасляной, ацетоуксусной и др.) или же потеря организмом буферных оснований.
В условиях нормального кровотока клетки используют глюкозу, которая преобразуется в пировиноградную кислоту, а в дальнейшем в АТФ. При нехватке или отсутствии кислорода пировиноградная кислота восстанавливается до молочной (анаэробный гликолиз), а накопление последней приводит к МА. Аминокислоты и свободные жирные кислоты, которые в нормальных условиях окисляются с образованием энергии, при шоке накапливаются в тканях и также усугубляют МА. В совокупности недостаток кислорода и МА нарушают функцию клеточных мембран, в результате чего К+ выходит из клетки во внеклеточное пространство, а Na+ и вода поступают в клетки, обуславливая их набухание [2].
Клинически при ДМА наблюдаются выраженные расстройства сердечной деятельности, глубокое шумное дыхание Куссмауля, нарастают гипоксия и гипоксемия, а при снижении рН ниже 7,2 обычно наступает коматозное состояние. Поэтому при лечении ДМА, когда рН крови менее 7,29 требуется обязательное проведение инфузионной ощелачивающей терапии, целью которой является устранение отрицательного воздействия МА на свертывающую систему крови, сосудистый тонус и на метаболические функции клеток [3].
С целью коррекции МА в настоящее время применяются различные ощелачивающие средства, но наибольшее клиническое применение, по-прежнему, сохраняют 1 М раствор бикарбоната натрия и 0,3 М р-р трометамола (Трометамол H, Берлин-Хеми АГ/Менарини Групп, Германия) [4, 5]. Это два совершенно различных по механизму действия препарата, требующих конкретных показаний для своего назначения, а в ряде клинических ситуаций диктующих целесообразность и сочетанного применения.
Напомним, что Трисамин – трис(гидроксиметил) аминометан [(HOCH2)3CNH2, (2-amino-2-hydroxymethyl-1, 3-propanediol (Tris; THAM), Trisaminum, Трометамол], органический буфер, предложенный еще в 1959 г. G.G. Nahas [6, 7] в качестве альтернативы бикарбонату-натрия.
На сегодняшний день определены показания для применения трометамола (ТрМ), к которым относятся [1]:

Дозу ТрМ рассчитывают по следующей формуле: необходимый объем 3,66% раствора трометамола (мл) = 1,1 ¥ дефицит оснований [ВЕ] (ммоль/л) ¥ масса тела (кг). При этом 25-50% расчетной дозы ТрМ рекомендовано вводить внутривенно в течение 5-10 мин, а через 1 ч повторно проверить КОС крови, чтобы при необходимости внести коррекцию в первоначально рассчитанное количество ТрМ.
Темп инфузии ТрМ должен составлять у взрослых 5-10 мл/кг/ч или 500,0 мл/ч. Суточная доза ТрМ составляет 1000,0-2000,0 мл.
Купирование ДМА носит комплексный характер, требующий единовременного восстановления и поддержания у пациентов адекватной сократительной способности миокарда, нормализации кислородной емкости крови, РаО2 и SaO2. В этой цепочке методов интенсивной терапии своевременное ощелачивание плазмы крови играет одну из ключевых ролей. В тоже время в рутинной клинической практике применение бикарбоната натрия нашло более широкое применение при лечении ДМА, чем ТрМ, что на наш взгляд не всегда оправданно.
Цель исследования – оценить эффективность препарата Трометамол Н (Берлин-Хеми АГ/Менарини Групп, Германия), как ощелачивающего препарата у пациентов различного возраста при острых хирургических и терапевтических заболеваниях, сопровождающихся острым развитием ДМА.

Материалы и методы исследования
Исследования выполнены у 43 пациентов хирургического, терапевтического и неврологического профилей в возрасте от 25 до 89 лет, поступивших в отделения реанимации и интенсивной терапии (ОРИТ) ГКБ №64 и ГКБ №4 г. Москвы. Характер заболеваний, на фоне которых развился ДМА, был различным, что отражено в табл. 1.
Критериями включения пациентов в исследование являлись: а) наличие у больных на момент госпитализации рН артериальной крови равного или менее 7,25; б) наличие у пациентов выраженного дефицита НСО3- (менее 18 ммоль/л), что указывает на истощение резервного щелочного запаса в организме человека.
Все пациенты в зависимости от вида ощелачивающего раствора, примененного при срочной коррекции ДМА, методом слепой рандомизации были разделены на 2 группы. В 1-ю группу (n=33) вошли пациенты, у которых при лечении ДМА использовался
0,3 М раствор Трометамол Н (Берлин-Хеми АГ/Менарини Групп, Германия). Схема его применения была определена единым протоколом исследования, который предусматривал первичное введение ТрМ в объеме 500,0-750,0 мл (для взрослых) за 1,5-2,5 ч. Группу сравнения (2-я группа) составили 10 пациентов, у которых для устранения ДМА применялся 1 М раствор бикарбоната натрия в расчетной дозе.
Исследование предусматривало проведение динамического контроля параметров КОС, электролитов крови (К+ и Na+) и глюкозы. Этапы биохимического контроля: а) 1-й этап – оценка исходных показателей КОС и электролитов; б) 2-ой этап – через 1 ч после введения ощелачивающих растворов ТрМ или бикарбоната натрия в расчетной дозе; в) 3-й этап – через 3 ч после введения ТрМ или бикарбоната натрия; г) 4-й этап – через 24 ч после введения ощелачивающих препаратов.
Исследования газов крови и показателей КОС выполнены на газоанализаторах Rapidlab -348 (Bayer) и ABL-800 (Radiometer).

Результаты исследования и обсуждение
Важным аспектом при лечении всех больных отводилось поддержанию адекватной гемодинамики, т.к. гипотензия сама по себе может поддерживать метаболические нарушения и сдвиг показателей КОС в сторону МА. Все пациенты на протяжении исследования получали инфузионную терапию, в состав которой входили растворы кристаллоидов и коллоидов. Суточный объем инфузионно-трансфузионной терапии составлял 3000,0-3500,0 мл.
Наше исследование не ставило целью противопоставить между собой ТрМ и бикарбонат-натрия. В тоже время выявить различия в динамике КОС и электролитов в плазме крови до- и после введения каждого из вышеуказанных ощелачивающих растворов считалось крайне важным для выработки общей тактики их дифференцированного назначения при ДМА.
Изменение КОС и электролитов в плазме крови у пациентов с ДМА после внутривенного введения 0,3 М раствора Трометамол Н
Исходно, у всех пациентов 1-й группы отмечались выраженные изменения со стороны КОС. У большинства пациентов сдвиги ВЕ находились в диапазоне от -6,0 ммоль/л до -17,6 ммоль/л. Также отмечался выраженный дефицит НСО3- (11,3-19,4 ммоль/л). У 3-х больных значения рН артериальной крови были ниже 7,0, а значения ВЕ снижены до
-25,0 ммоль/л. Результаты исследований представлены в табл. 2.
Как было указано выше ТрМ вводился внутривенно в течение 1,5-2,5 ч. Нами отмечено, что значения рН, ВЕ и НСО3- в артериальной крови, взятой через
1 ч (2-й этап) после окончания введения расчетной дозы ТрМ (500,0-750,0 мл), имели достоверные (рВ табл. 3 приведена динамика электролитов и глюкозы в плазме крови после введения 1М раствора ТрМ.
Мы не выявили достоверных изменений со стороны электролитов К+ и Na+ в плазме крови до и после введения ТрМ на этапах исследования. Можно отметить некоторую тенденцию к увеличению уровня К+ по отношению к исходным данным. Мы также не отметили значимых изменений со стороны уровня глюкозы в плазме крови.

Изменение КОС и электролитов в плазме крови у пациентов с ДМА после внутривенного введения 1 М раствора бикарбоната натрия
Результаты исследования параметров КОС у пациентов в группе сравнения приведены в табл. 4, из которой следует, что уже через 1 ч после внутривенного введения расчетной дозы раствора бикарбоната натрия величины рН и НСО3- достоверно повысились (рВ дальнейшем через 3 ч после введения бикарбоната натрия величина ВЕ была ниже исходной уже на 64,8%, а значение рН крови повысилось до 7,36±0,02 против 7,20±0,03 исходных. В целом, положительный эффект коррекции КОС после введения бикарбоната натрия отмечен нами у 70,0% пациентов. У 3-х больных после введения NaHCO3 отмечено развитие метаболического алкалоза.
Согласно протоколу исследования у всех пациентов группы сравнения в динамике также оценивали уровень К+ и Na+, а также глюкозы в плазме крови. Результаты данного мониторинга представлены в табл. 5.
Нами отмечено, что в отличие от пациентов 1-й группы уже к третьему этапу исследования уровень К+ в плазме крови у больных в группе сравнения стал достоверно ниже исходных величин, продолжая свое снижение далее, чего не отмечалось в группе пациентов, получавших Трометамол Н. Также необходимо отметить, что уровень Na+ у пациентов
2-й группы повысился против исходных величин к 4-му этапу исследования на 7%, что имело достоверные (рСопоставив результаты исследований между двумя группами пациентов с ДМА, мы сделали следующие выводы:

Литература
1. Бутров А.В., Мороз В.А. Роль и место трометамола в коррекции кислотно-основного состояния крови. Consilium medicum. 2010; 12: 8: 12-15.
2. Дементьева И.И. Лабораторная диагностика и клиническая оценка нарушений гомеостаза у больных в критическом состоянии. М.: 2007; 162.
3. Малышев В.Д., Свиридов С.В. Интенсивная терапия. Руководство для врачей. М.: «МиА», 2009; 712.
4. Adrogue H.G, Medias N.E. Management of life-threatening acid-base disorders. N. Engl. J. Med. 1998; 338 (1): 26-34.
5. Hoste E. et al. Sodium bicarbonate versus THAM in ICU patients with mild metabolic acidosis. J. NEPHROL. 2005; 18: 303-307.
6. Nahas G.G. Use of an organic carbon dioxide buffer in vivo. Scienceю 1959; 129: 782-3.
7. Nahas G.G. The pharmacology of THAM (hydroxymethyl aminomethane). Pharmacol. Rev. 1962; 14: 447-72.