ТРУДНЫЙ ПАЦИЕНТ
журнал для врачей
  • Текущий номер
  • О журнале
  • Вебинары
  • Новости партнеров
  • Рекламодателям
  • Авторам
  • Анонсы
  • Разное

Как предупредить хронизацию боли в области спины?

Номер журнала: апрель 2011 

О.В.Воробьева
Кафедра нервных болезней ФППОВ ГОУ ВПО Первый МГМУ им. И. М. Сеченова

Пациент, страдающий хронической, трудно объяснимой болью часто вызывает у врача чувство беспомощности. Это чувство вполне обосновано, поскольку современные медицинские знания не дают четкого понимания механизмов хронической боли, и как следствие, отсутствуют стандарты ведения этой категории больных. На сегодняшний день нет даже единого определения хронической боли, что в первую очередь связано с различными источниками первичного болевого сигнала и различными механизмами хронизации. Существует несколько дефиниций хронической боли, в основе которых лежит либо временной фактор (А), либо резистентность к анальгетикам (В).
А:
• боль, которая персистирует свыше обычного периода заживления после острого повреждения;
• длительно существующая боль, вызванная хроническим патологическим процессом, который является причиной продолжающейся боли, например, хронические воспалительные заболевания суставов;
• боль, длящаяся месяцы или годы.
B:
• персистирующая боль, которая не поддается рутинным методам обезболивания;
• неизлечимая боль.

Понятно, что хроническая боль практически не несет позитивной направленности, превращаясь из сигнального симптома в самостоятельное тяжелое заболевание. Меняется также клиническая картина: боль не контролируется анальгетиками, появляются депрессивные симптомы, снижается работоспособность индивидуума, нарушается сон, чрезвычайно снижается качество жизни. По данным Всемирной организации здравоохранения, к наиболее часто встречающимся региональным болевым синдромам относятся головная боль, боль в пояснице и шее, суставная боль. Хронические боли в спине занимают первое место по распространенности среди региональных болевых синдромов в самом трудоспособном возрастном срезе (35-45 лет). Традиционно считается, что большинство пациентов (около 80%) с острой болью в спине полностью выздоравливают, и только у 17-20% боль начинает персистировать. Однако М.Van Korff и соавт. (1993), основываясь на данных многочисленных исследований, указывают на менее благоприятный прогноз: до 40% пациентов после острого эпизода продолжают испытывать боль в поясничной области в течение 6 мес, а 62% отмечают повторные обострения в течение ближайшего года [1]. Затраты на ведение пациентов с хронической болью в спине поражают, особенно с учетом экономических потерь, связанных со снижением или утратой трудоспособности. Приблизительно у 5-7% больных наблюдается стойкая утрата трудоспособности из-за боли.
В связи с низкой «откликаемостью» хронической боли в спине на лечение, основной задачей клинициста остается предупреждение персистирования боли, т.е. раннее выявление целевых групп пациентов, угрожаемых по хронизации боли с целью проведения:
• более агрессивных терапевтических мероприятий в острый период боли;
• профилактических мероприятий после купирования болевого эпизода.

Факторы риска развития хронической боли и инвалидизации
Многочисленные проспективные исследования позволили с высокой степенью доказательности выделить две группы факторов, ассоциированных с хроническим персистированием боли в области спины:

• прехронизирующие факторы:

– психологические факторы;
– социодемографические факторы
• хронизирующие факторы:
– характеристики ноцицептивного сигнала (интенсивность, длительность);
– неадекватное лечение острой боли.

Психологические факторы. На протяжении последних пятидесяти лет ведется активное изучение роли психологических факторов в формировании болевого ощущения. Было показано, что боль является не только результатом обработки ноцицептивной информации, поступающей с периферии, но и в значительной степени модулируется центральными механизмами.
Наиболее значимые психосоциальные факторы, увеличивающие риск персистирования мышечно-скелетной боли:

• эмоциональный стресс в дебюте заболевания
• ожидание, что боль проявление «опасного» заболевания и может быть причиной инвалидизации;
• избегательное поведение и редукция активной позиции в стратегии преодоления конфликтных ситуаций;
• убежденность, что боль связана с условиями повседневного труда (вторичная выгода от болезни);
• депрессия;
• тенденция к социальной зависимости.

Стрессовые события, предшествующие появлению боли – один из сильно действующих факторов в хронизации боли. Многие исследователи считают, что не столько собственно боль, сколько ожидание, что боль это проявление опасного недиагностируемого заболевания, вызывает депрессию. Чувство осознания собственного фатального заболевания индивидуумом относят к чрезвычайным стрессорам. В реакции на стресс, помимо характеристик стрессорного фактора, также играет роль порог стрессодоступности индивидуума, который зависит от личностных характеристик, стратегии преодоления конфликтных ситуаций и социальной поддержки. Через дисбаланс медиаторных систем, вызванный развитием стрессорной реакции и сопутствующей депрессией, воздействует на антиноцицептивные системы, в конечном итоге модифицируя ощущение боли.
Работа нисходящих антиноцицептивных систем может частично изменяться под влиянием различных психопатологических состояний. Например, клиницистам хорошо известна связь между депрессией и хронической болью, с нарастанием симптомов депрессии в популяции увеличивается представленность хронических болевых синдромов. Параллельные исследования убедительно показали, что связь между депрессией и болью имеет двустороннюю направленность: боль повышает риск развития депрессии, и депрессия может стать первопричиной боли.
Боль – выраженная отрицательная эмоция, которая может привести к появлению депрессивных симптомов. Наличие подтвержденного органического источника боли не исключает возможности сопутствующих психических расстройств. Напротив, люди с органическими соматическими заболеваниями чаще страдают психическими расстройствами, чем здоровые лица. Почему патологическая тревога и депрессия усиливают восприятие боли? В основе депрессивных состояний лежит функциональный дефицит моноаминов (норадреналина и серотонина). Оба нейромедиатора – серотонин и
норадреналин играют значительную роль как в модуляции настроения, так и в ощущении боли. Считается, что серотонинергические и норадренергические проекции спинного мозга модулируют болевые ощущения, являясь важной составляющей антиноцицептивной системы. Нарушения баланса серотонинергической и норадренергической медиации в головном мозге могут быть ассоциированы с депрессией. Возможно, что нарушения баланса серотонинергической и норадренергической медиации в головном и спинном мозге могут привести к интерпретации организмом обычных стимулов (физиологических «шумов»), которые подавляются в норме, как дискомфорт или даже боль. Это объясняет, почему неопределенные боли так часто беспокоят пациентов с депрессией. Понятно, что патогенез психогенных болевых синдромов в большой степени также обусловлен воздействием на антиноцицептивные системы через депрессию. Восстановление баланса между серотонинергической и норадренергической медиацией может играть весьма важную роль в лечении широкого спектра эмоциональных и болевых симптомов.
Негативные мысли, ожидания, убеждения оказывают влияние на настроение и стимулируют так называемое неадаптивное болевое поведение. Основными чертами такого типа поведения является чрезмерная зависимость от приема анальгетиков, малоподвижный образ жизни (больной может большую часть времени проводить в постели), ограничение социальных контактов. Медицинская помощь часто играет ключевую роль в развитии болевого поведения. Врачи нередко рекомендуют пациентам ограничить физическую активность, использовать опору при ходьбе, а родственники пациента поощряют и поддерживают такое поведение. Среди больных, пользующихся безусловной поддержкой родных и сталкивающихся с гиперопекой, интенсивность боли выше, а болевое поведение встречается чаще, чем в группе, лишенной этой поддержки. Болевое поведение является не только следствием хронической боли и инвалидизации, но может появляться значительно раньше, отражая процесс хронизации боли. Таким образом, эмоциональный статус пациента, страдающего от боли, требует непосредственного внимания со стороны врача.
Социодемографические факторы. Хроническая боль может возникнуть у индивидуумов всех возрастов, этнических групп, обоих полов. Типично возникновение первой атаки боли в спине в возрасте между 30 и 40 годами. Пик заболеваемости мышечно-скелетными болями приходится на возрастной период 40-50 лет. Но распространенность хронической боли в области спины неуклонно увеличивается с возрастом.
Эпидемиологические, клинические и экспериментальные исследования убедительно показывают, что боль, в том числе хроническая, существенно чаще поражает женщин, чем мужчин. Среди женщин распространенность боли остается выше во всех возрастных срезах по сравнению с мужчинами. Половые гормоны изменяют ответ на болевой стимул, что может, опосредованно приводить к различному восприятию боли мужчинами и женщинами [1]. Психологически женщины могут отличаться по когнитивным и эмоциональным процессам, сопровождающим боль, иметь отличное от мужчин поведение во время боли. Изучение популяции больных с неспецифическими болями в спине в Германии показало, что 16% мужчин и 22% женщин имеют ежедневные боли в спине, длящиеся свыше 3 месяцев [2]. Значимость эффекта пола на боль до сих пор не достаточно хорошо охарактеризована, хотя потенциальная практическая важность вовлечения полового дифференцирования боли не вызывает сомнений.
Боль в спине чаще возникает у физически нетренированных людей. Особенно неблагоприятным фактором является значительная физическая нагрузка в конце недели (выходные дни) после гипокинезии в течение рабочих дней. Лица, занимающиеся умеренной физической активностью регулярно, значительно реже страдают болями в спине.
Хроническая боль реже встречается среди лиц с высоким материальным доходом, по сравнению с лицами с низким доходом. Также хроническая боль чаще наблюдается у лиц с низким образовательным цензом. Очень важна профессиональная занятость. Не работающие лица чаще имеют хронические болевые синдромы. Может играть роль и тип профессиональной занятости. Лица, занимающие высокие профессиональные позиции, реже страдают от хронической боли. Представленные социодемографические факторы должны рассматриваться врачом как маркеры высокого риска хронизации боли в спине.
Медицинские факторы, способствующие пролонгированию боли в области спины. В основе процесса персистирования боли лежит нейропластичность нервной системы. Исследования последних лет позволили получить убедительные доказательства о роли собственно ноцицептивного сигнала в пролонгировании боли. При генерации первичного сигнала поврежденной структурой нервной системой (нейропатическая боль) практически не наблюдается спонтанной ремиссии, и боль начинает персистировать. В случае генерации первичного сигнала периферическими болевыми рецепторами персистирование боли зависит от длительности действия повреждающего фактора. Например, постоянные мышечно-скелетные проблемы влекут за собой развитие ноцицептивного хронического болевого синдрома. С точки зрения патофизиологии, продолжительный и интенсивный болевой сигнал способствует вторичной гипералгезии (феномен «взвинчивания) и, как следствие, персистированию боли, что может быть базой хронизации боли.
Кратковременный болевой стимул вызывает непродолжительное возбуждение ноцицептивных нейронов в спинном мозге, вследствие взаимодействия возбуждающего медиатора глютамата с
АМРА-рецепторами чувствительных нейронов. Повторная и продолжительная стимуляция болевых рецепторов приводит к избыточному выделению глютамата и соединению его с чувствительными нейронами посредством NMDA-рецепторов, в результате чего возникает длительное возбуждение нейронов, приводящее к снижению болевого порога (вторичная гипералгезия). Роль индукции генной экспрессии NMDA-рецепторов после пролонгированного воспаления в генерации хронической боли поддерживается большинством авторов [3]. Адекватное и своевременное обезболивание (подавление первичного болевого сигнала) – высоконадежная защита от хронизации боли.
Ощущение боли на один и тот же повреждающий стимул, как известно, подвержено чрезвычайной модификации у различных индивидуумов в основном за счет работы эндогенных систем, подавляющих боль. Антиноцицептивные системы представлены различными медиаторными трансмиссиями, ведущую роль среди которых играют эндогенные опиоиды, такие как b-эндорфин и динорфин,
норадреналин, серотонин. Активация нисходящих (спинальных) антиноцицептивных систем значительно модифицирует не только высвобождение глютамата из первичных афферентов или интернейронов, но также высвобождение ГАМК и глицина. В дополнение поток ноцицептивной информации о сильной боли в центральные структуры также значительно подавляется. Как следствие, сильное болевое ощущение драматичным образом редуцируется. Недостаточная активность нисходящих антиноцицептивных систем приводит к снижению болевого порога, в том числе болевого порога мышц и фасций.
Хроническая боль в спине может формироваться на основании вовлечения всех трех патофизиологических механизмов: ноцицептивного, нейропатического и психогенного (отражающего сложные компоненты психосоциальной дисфункции). Естественно удельный вес вовлечения различных типов патофизиологических механизмов в формирование боли чрезвычайно индивидуален. Комбинированное происхождение боли наблюдается особенно у пожилых людей.
Этиология хронической боли в спине также вариабельна и включает как структурные изменения (патологию межпозвонковых дисков, спондилолистез, спинальный стеноз, дегенеративные артриты), так и хроническую мышечную дисфункцию (напряжение, спазм), связанную с избыточной массой, чрезмерными физическими нагрузками, неправильным двигательным стереотипом. Этиологические факторы в значительно меньшей степени, чем патогенетические механизмы формирования боли ассоциированы с хронизацией боли. Кроме того, более чем 85% пациентам, испытывающим персистирующую боль в спине, невозможно установить конкретное заболевание или специфическое нарушение структур позвоночного столба.
Поэтому клиницисту с самых ранних этапов ведения больного следует тщательно оценивать тип боли, «откликаемость» ее на терапию, предшествующий болевой опыт пациента. Клиницисту крайне важно понимать, какой тип боли имеет пациент, поскольку нейропатическая и ноцицептивная боль требуют различных терапевтических подходов. В фокусе постоянного внимания клинициста должна находиться меньшая группа пациентов, у которых боль в спине частично обусловлена повреждением и/или раздражением сенсорных волокон нервного корешка (нейропатический компонент боли). Доказательные исследования и опыт практических врачей свидетельствуют, что радикулопатия является чрезвычайно значимым фактором хронизации боли в спине.
Наконец, существенный вклад в развитие хронической боли вносят диагностические ошибки и неадекватное обезболивание острой боли. Необходимо уделить внимание описанию пациентом самого болевого синдрома, его интенсивности, влиянию на боль анальгетиков. В случае если боль не поддается рутинным методам обезболивания, в первую очередь необходимо пересмотреть диагноз. Проведенное нами проспективное исследование на популяции мужчин трудоспособного возраста [4] и анализ данных литературы позволили выделить основные медицинские факторы хронизации боли в области спины:

• более трех болевых эпизодов в анамнезе;
• травмы позвоночника в анамнезе;
• позднее обращение к врачу и позднее начало обезболивания;
• радикулопатия;
• интенсивная боль, приводящая к нарушению двигательного стереотипа;
• ограничение подвижности позвоночника;
• длительная иммобилизация (постельный режим) в острый период;
• сохранение «остаточной» боли свыше 4 нед после купирования острого болевого эпизода.

Возможные пути оптимизации ведения пациентов с острой болью в области спины. Традиционно терапия болей в спине предполагает комплексное применение лекарственных средств и методов немедикаментозного лечения. Основные терапевтические направления в острый период включают избегание постельного режима, избегание значительных физических нагрузок (в т.ч. профессиональных), поддержание «посильной» обычной активности [5]. Обычная «посильная» (толерантная) нагрузка более эффективна, чем постельный режим, физиотерапия, физические упражнения. Однако для поддержания двигательной активности необходимо быстрое и качественное обезболивание пациента. Быстрая активизация способствует регрессу симптоматики и уменьшает риск хронизации боли. Следовательно, уже в первые часы лечения следует использовать мощные, быстродействующие анальгетики. Необходимо информировать пациента о благоприятном прогнозе заболевания и высокой вероятности полного регресса острого болевого эпизода. Пациент должен знать, что возвращение к нормальной активности должно начаться так скоро, как только это возможно. Ориентиром в наращивании ежедневной двигательной активности служит интенсивность болевого синдрома. Расширение двигательных возможностей пациента не должно усугублять болевой синдром.
С практической точки зрения целесообразно рассмотреть стратегии обезболивания в зависимости от патофизиологии боли и мишеней действия лекарственных препаратов. Решение о начале терапии и выборе медикаментов в большинстве случаев диктуется длительностью боли, тяжестью симптомов и степенью дисфункции, вызванной болью. Оценка боли весьма субъективна, косвенно об интенсивности боли свидетельствует ограничение активных движений из-за боли и/или грубые нарушения сна (невозможность заснуть из-за боли). Традиционно инициальная терапия при острой боли в спине включает нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП) в монотерапии или в комбинации с миорелаксантами или синтетическими опиоидами. НПВП имеют приоритетное значение в лечении ноцицептивной (неспецифической) боли в спине.
При болях высокой интенсивности анальгезия проводится препаратами, по силе и скорости анальгезирующего эффекта сопоставимыми с наркотическими анальгетиками (морфином). Выраженной анальгезирующей активностью обладают препараты, блокирующие ЦОГ-1 и ЦОГ-2, такие как декскетопрофен, кеторолак, кетопрофен. Анальгетическая активность кеторолака превосходит другие НПВП, но наличие выраженного антиагрегантного эффекта затрудняет его использование у лиц с отягощенным анамнезом. Считается, что наиболее высокой анальгетической активностью после кеторолака, обладают производные пропионовой кислоты (флурбипрофен, ибупрофен, кетопрофен, напроксен). В свою очередь среди производных пропионовой кислоты лидирующее положение по анальгетической активности занимает кетопрофен.
Кетопрофен представляет собой рацемическую смесь двух стереоизомеров. Активным в отношении анальгетического эффекта является только один из них, в то время как другой обладает слабо выраженными основными эффектами, но значительно повышает частоту развития побочных эффектов. Было установлено, что только S(+)-изомер (правовращающий) ингибирует ЦОГ. Для обеспечения высокой терапевтической эффективности и безопасности из рацемической смеси был выделен S(+)-изомер – декскетопрофен, который в виде водорастворимой соли (трометамоловой) является действующим веществом препарата Дексалгин®. Результаты исследований свидетельствуют, что декскетопрофена трометамол по анальгетической эффективности сопоставим с опиоидным анальгетиком трамадолом. Максимальная концентрация в плазме крови при приеме таблетированной формы препарата Дексалгин® 25 достигается быстрее, чем кетопрофена, и составляет в среднем 30 мин. Наличие только активного изомера, короткий период полувыведения и быстрая элиминация снижают риск развития серьезных побочных явлений. Сходные после однократного и повторного введения фармакокинетические параметры свидетельствуют об отсутствии кумуляции препарата, что также обеспечивает его высокую безопасность. Кроме того, наличие инъекционной формы препарата Дексалгин® (содержащей 50 мг декскетопрофена в 2 мл) позволяет проводить обезболивание при высокой интенсивности болевого синдрома, например в острую фазу радикулопатии. В такой клинической ситуации допускается двукратное обезболивание в течение суток, но при необходимости возможно повторное введение препарата с 6-часовым интервалом. Суточная доза составляет 150 мг. Не рекомендуется использовать инъекционную форму более двух суток. Через сутки или двое следует перейти на его таблетированную форму – Дексалгин® 25.
Мышечно-скелетная боль низкой или средней интенсивности, как правило, купируется НПВП в течение 2 нед. В случае такой боли (шесть и менее баллов по визуальной шкале) НПВП рассматриваются как обезболивающие препараты первой линии. При тяжелой мышечно-скелетной боли рекомендуется использовать комбинированную терапию, включающую инъекционные формы НПВП. Комбинированная терапия также показана при болевых синдромах сложного генеза, возникающих под воздействием нескольких причин.
Применение НПВП в острый период радикулопатии совершенно оправдано, поскольку радикулопатию всегда сопровождает вторичное вовлечение мышц. Кроме того, в острый период радикулопатии главным повреждающим фактором выступают воспалительные изменения в компримированном корешке и спинномозговом ганглии, связанные с выделением биологически активных веществ, в том числе простогландина Е2 из поврежденного диска, и иммунные реакции, инициированные контактом двух чужеродных тканей (диск и периневрий). Воспалительные реакции делают нервное волокно чувствительным к давлению. Фармакотерапия радикулопатии включает: обезболивание с учетом нейропатического компонента, нейропротекцию для «защиты» поврежденных аксонов и ингибиторных вставочных нейронов, терапию коморбидных синдромов.
Учитывая нейропатический компонент боли при радикулопатии, как дополнительное средство лечения могут рассматриваться антиконвульсанты (карбамазепин, габапентин, топирамат). Практически стандартной стала комбинация нестероидных противовосполительных препаратов и миорелаксантов при лечении миофасциального болевого синдрома (МФС), позволяющая уменьшить сроки лечения. Кроме того, одновременное применение миорелаксантов и нестероидных противовосполительных препаратов позволяет снизить дозу последних и, следовательно, их побочные эффекты. Миорелаксанты частично воздействуют на нейропатический компонент боли, частично проявляют эффект через купирование сопутствующего мышечного спазма. Альтернативными препаратами, особенно в острый период радикулопатии, являются синтетические опиоиды или местные анестетики (пластины с лидокаином) [6].
При сохранении боли свыше 4-6 нед полезно в анальгетическую терапию добавлять антидепрессанты. Патогенетически наиболее оправдано использовать для лечения болевых симптомов антидепрессанты, воздействующие на обе нейромедиаторные системы (серотонинергическую и норадренергическую). Действительно трициклические антидепрессанты (ТЦА), блокирующие обратный захват серотонина и норадреналина, обладают некоторыми потенциальными возможностями по сравнению с селективными антидепрессантами. ТЦА успешнее воздействуют на болевые симптомы и приводят к более полноценной ремиссии депрессии. Новый класс антидепрессантов – антидепрессанты двойного действия, блокирующие обратный захват серотонина и норадреналина, обладают высокой аналгетической эффективностью и более благоприятным спектром побочных эффектов по сравнению с ТЦА.
При хронической боли в спине (сохраняется свыше 8-12 нед) позитивный эффект могут оказать нелекарственные методы терапии. Эффективность в отношении хронической боли показали следующие методы: акупунктура, массаж, йога, мануальная терапия, психотерапия. При выборе конкретного метода немедикаментозного лечения, следует учитывать индивидуальные предпочтения пациентов.

Литература
1. Meana M. The meeting of pain and depression: comorbidity in women. Can J Psychiatry 1998; 43: (9): 893-899.
2. Unruh A.M. Gender variation in clinic pain experience. Pain. 1996; 65: 123-126.
3. Pace M.C., Mazzariello L., Passavanti M.B. et al. Neurobiology of pain. J Cell Physiol. 2006; 209 (1): 8-12.
4. Воробьева О.В., Вауличева А.Л. Хронизация боли в спине у мужчин трудоспособного возраста. Врач. 2010; 9: 47-50.
5. Breivic H., Collett B., Ventafridda V. et al. Survey of chronic pain in Europe: Prevalence, impact on daily life, and treatment. Eur J Pain. 2006; 10: 287-333.
6. Trescot A.M., Helm S., Hansen H. et al. Opioids in the management of chronic non-cancer pain: an update of American Society of the Interventional Pain Physicians’ (ASIPP) Guidelines. Pain Physician. 2008 Mar; 11 (2): Suppl: S5-S62.

Категория : Статьи, Статьи1
Tags : спина, хроническая боль

Архив номеров

  • [+]2022
    • [+]February
      • Номер журнала / Issue № 1-2022 (Том / Vol. 20)
  • [+]2021
    • [+]December
      • Номер журнала / Issue № 8-2021 (Том / Vol. 19)
      • Номер журнала / Issue № 7-2021 (Том / Vol. 19)
    • [+]November
      • Клинический случай стимулирования эпителизации длительно незаживающих ран донорских участков путем местного применения бесплазменных лизатов тромбоцитов
      • Номер журнала / Issue № 6-2021 (Том / Vol. 19)
    • [+]October
      • Номер журнала / Issue № 5-2021 (Том / Vol. 19)
    • [+]August
      • Номер журнала / Issue № 4-2021 (Том / Vol. 19)
      • Медицинские аспекты отечественных инновационных технических и технологических возможностей дистанционной и контактной лучевой терапии в онкологии: наука – практическому здравоохранению
    • [+]June
      • Номер журнала / Issue № 3-2021 (Том / Vol. 19)
    • [+]April
      • Номер журнала / Issue № 2-2021 (Том / Vol. 19)
    • [+]March
      • Номер журнала / Issue № 1-2021 (Том / Vol. 19)
  • [+]2020
    • [+]December
      • Номер журнала № 11-12-2020
    • [+]October
      • Номер журнала № 10-2020
    • [+]September
      • Номер журнала № 8-9-2020
    • [+]July
      • Номер журнала № 6-7-2020
    • [+]May
      • Номер журнала № 5-2020
    • [+]April
      • Номер журнала № 4-2020
    • [+]March
      • Номер журнала № 3-2020
    • [+]February
      • Номер журнала № 1-2-2020
  • [+]2019
    • [+]December
      • Номер журнала № 11-12-2019
    • [+]October
      • Номер журнала № 10-2019
    • [+]September
      • Номер журнала № 8-9-2019
    • [+]July
      • Номер журнала № 6-7-2019
    • [+]May
      • Номер журнала № 5-2019
      • Проблема дифференциальной диагностики в общей медицине: шизотипическое расстройство с сенесто-ипохондрическим синдромом под «маской» урологической патологии
    • [+]April
      • Номер журнала № 4-2019
      • Изменения лейкоцитарных индексов при термической травме у детей
    • [+]March
      • Номер журнала № 3-2019
    • [+]February
      • Номер журнала № 1-2-2019
  • [+]2018
    • [+]December
      • Номер журнала № 12-2018
    • [+]November
      • Номер журнала № 11-2018
    • [+]October
      • Номер журнала № 10-2018
    • [+]September
      • Номер журнала № 8-9-2018
    • [+]July
      • Номер журнала № 7-2018
    • [+]June
      • Номер журнала № 6-2018
      • Применение растительных препаратов при лечении запора
    • [+]May
      • Номер журнала № 5-2018
    • [+]April
      • Номер журнала № 4-2018
    • [+]March
      • Номер журнала № 3-2018 (к XXV Российскому национальному конгрессу "Человек и лекарство")
    • [+]January
      • Номер журнала № 1-2-2018
  • [+]2017
    • [+]November
      • Номер журнала № 10-11-2017
    • [+]September
      • Номер журнала № 8-9-2017
    • [+]June
      • Номер журнала № 6-7-2017
    • [+]May
      • Номер журнала № 4-5-2017
    • [+]March
      • Номер журнала № 3-2017
    • [+]February
      • Номер журнала № 1-2-2017
  • [+]2016
    • [+]December
      • Номер журнала № 10-11-2016
    • [+]October
      • Номер журнала № 8-9-2016
    • [+]June
      • Номер журнала № 6-7-2016
    • [+]May
      • Номер журнала № 4-5-2016
    • [+]March
      • Номер журнала № 2-3-2016
    • [+]January
      • Номер журнала № 1-2016
  • [+]2015
    • [+]December
      • Номер журнала № 10-11-2015 (декабрь 2015)
    • [+]September
      • Номер журнала № 8-9-2015
    • [+]July
      • Номер журнала № 7-2015
    • [+]June
      • Номер журнала № 5-6-2015
    • [+]April
      • Номер журнала № 4-2015
    • [+]March
      • Номер журнала № 3-2015
    • [+]February
      • Номер журнала № 1-2-2015
  • [+]2014
    • [+]December
      • Номер журнала № 12-2014
    • [+]November
      • Номер журнала № 11-2014
    • [+]October
      • Номер журнала № 10-2014
    • [+]September
      • Номер журнала № 8-9-2014
    • [+]July
      • Номер журнала № 7-2014
    • [+]June
      • Номер журнала № 6-2014
    • [+]May
      • Номер журнала № 5-2014
    • [+]April
      • Номер журнала № 4-2014
    • [+]March
      • Номер журнала № 3-2014
    • [+]February
      • Номер журнала № 1-2-2014
  • [+]2013
    • [+]December
      • Номер журнала № 12-2013
    • [+]November
      • Номер журнала № 11-2013
    • [+]October
      • Номер журнала № 10-2013
    • [+]September
      • Номер журнала № 8-9-2013
    • [+]July
      • Номер журнала № 7-2013
    • [+]June
      • Номер журнала № 6-2013
    • [+]May
      • Номер журнала № 5-2013
    • [+]April
      • Номер журнала № 4-2013
    • [+]February
      • Номер журнала № 2-3-2013
    • [+]January
      • Номер журнала № 1-2013
  • [+]2012
    • [+]December
      • Номер журнала № 12-2012
    • [+]November
      • Номер журнала № 11-2012
    • [+]October
      • Номер журнала №10-2012
    • [+]August
      • Номер журнала № 8-9-2012
    • [+]July
      • Номер журнала № 7-2012
    • [+]June
      • Номер журнала № 6-2012
    • [+]May
      • Номер журнала № 5-2012
    • [+]April
      • Номер журнала № 4-2012
    • [+]February
      • Номер журнала № 2-3-2012
    • [+]January
      • Номер журнала № 1–2012
  • [+]2011
    • [+]December
      • Номер журнала № 12–2011
    • [+]November
      • Номер журнала № 11–2011
    • [+]October
      • Номер журнала № 10–2011
    • [+]August
      • Номер журнала № 8–9–2011
    • [+]July
      • Номер журнала № 7–2011
    • [+]June
      • Номер журнала № 6–2011
    • [+]May
      • Номер журнала № 5–2011
    • [+]April
      • Номер журнала № 4–2011
    • [+]February
      • Номер журнала № 2-3–2011
    • [+]January
      • Номер журнала № 1–2011
  • [+]2010
    • [+]December
      • Номер журнала № 12–2010
    • [+]November
      • Номер журнала № 11–2010
    • [+]October
      • Номер журнала № 10–2010
    • [+]September
      • Номер журнала № 9–2010
    • [+]August
      • Номер журнала № 8–2010
    • [+]June
      • Номер журнала № 6–7–2010
    • [+]May
      • Номер журнала № 5–2010
    • [+]April
      • Номер журнала № 4–2010
    • [+]March
      • Номер журнала № 3–2010
    • [+]January
      • Номер журнала № 1–2–2010
  • [+]2009
    • [+]December
      • Номер журнала № 12-2009
    • [+]November
      • Номер журнала № 11-2009
    • [+]October
      • Номер журнала № 10–2009
    • [+]August
      • Номер журнала № 8–9–2009
    • [+]June
      • Номер журнала № 6–7–2009
    • [+]April
      • Номер журнала №4-5-2009
    • [+]March
      • Номер журнала №3-2009
    • [+]January
      • Номер журнала №1-2-2009
  • [+]2008
    • [+]December
      • Номер журнала №12-2008
    • [+]November
      • Номер журнала №11-2008
    • [+]October
      • Номер журнала №10-2008
    • [+]September
      • Номер журнала №9-2008
    • [+]August
      • Номер журнала №8-2008
    • [+]July
      • Номер журнала №7-2008
    • [+]May
      • Номер журнала №5-6-2008
    • [+]April
      • Номер журнала №4-2008
    • [+]February
      • Номер журнала №2-3-2008
    • [+]January
      • Номер журнала №01-2008
  • [+]2007
    • [+]December
      • Номер журнала №12-13-2007
      • Номер журнала №14-2007
      • Номер журнала №15-16-2007
    • [+]November
      • Номер журнала №11-2007
    • [+]October
      • Номер журнала №10-2007
    • [+]September
      • Номер журнала №9-2007
    • [+]August
      • Номер журнала №8-2007
    • [+]June
      • Номер журнала №6-7-2007
    • [+]May
      • Номер журнала №5-2007
    • [+]April
      • Номер журнала №4-2007
    • [+]March
      • Номер журнала №3-2007
    • [+]February
      • Номер журнала №2-2007
    • [+]January
      • Номер журнала №1-2007
  • [+]2006
    • [+]December
      • Номер журнала №12-2006
    • [+]November
      • Номер журнала №11-2006. Спецвыпуск "Онкология"
      • Номер журнала №11-2006
    • [+]October
      • Номер журнала №10-2006
    • [+]September
      • Номер журнала №9-2006
      • Номер журнала №9-2006 "Педиатрия"
    • [+]August
      • Номер журнала №8-2006
      • Номер журнала №8-2006. Спецвыпуск "Урология"
    • [+]July
      • Номер журнала №7-2006
    • [+]June
      • Номер журнала №6-2006. Спецвыпуск "Педиатрия"
    • [+]May
      • Номер журнала №5-2006
    • [+]April
      • Номер журнала №4-2006
    • [+]March
      • Номер журнала №3-2006
    • [+]February
      • Номер журнала №2-2006. Спецвыпуск "Педиатрия"
      • Номер журнала №2-2006
    • [+]January
      • Номер журнала №1-2006
  • [+]2005
    • [+]December
      • Номер журнала №12-2005
    • [+]October
      • Номер журнала №10-11-2005
    • [+]September
      • Номер журнала №9-2005
    • [+]July
      • Номер журнала №7-8-2005
    • [+]June
      • Номер журнала №6-2005
    • [+]May
      • Номер журнала №5-2005
    • [+]April
      • Номер журнала №4-2005
    • [+]March
      • Номер журнала №3-2005
    • [+]February
      • Номер журнала №2-2005

Подписка на журнал

Оформить подписку

Партнёры

RSS Новости медицины

  • Умер Дин Дотри, основатель, клавишник и автор хитов группы Atlanta Rhythm Section 27/01/2023
  • "Транснефть - Сибирь" в 2022 году направила 979 млн рублей на обеспечение охраны труда 27/01/2023
  • Челябинские врачи удалили пациентке опухоль размером с бутыль для кулера 27/01/2023
  • В Москве пройдет юношеский чемпионат по созданию моделей машин на водородном топливе 27/01/2023
  • Комбат Ходаковский: ВСУ пытаются отрезать штурмовые отряды ВС РФ в Угледаре контратаками 27/01/2023
  • Рогов: Войска РФ в Запорожье ведут разведку боем и захватили стратегическую инициативу 27/01/2023
  • Mazda показала высококлассный интерьер нового CX-90 27/01/2023

Ключевые слова

бемипарин терапия артериальная гипертензия хирургия rehabilitation неврология rheumatology diabetes mellitus урология гинекология oncology инсульт diagnostics endocrinology gynecology probiotics клинический случай bemiparin беременность дети prevention urology профилактика pregnancy children реабилитация диагностика хроническая сердечная недостаточность сахарный диабет кардиология инфаркт миокарда эндокринология онкология clinical case treatment cardiology pediatrics surgery arterial hypertension neurology ревматология педиатрия internal medicine острый коронарный синдром пробиотики
ТРУДНЫЙ ПАЦИЕНТ
© 2023 Издательский дом "Академиздат"