ТРУДНЫЙ ПАЦИЕНТ
журнал для врачей
  • Текущий номер
  • О журнале
  • Вебинары
  • Новости партнеров
  • Рекламодателям
  • Авторам
  • Анонсы
  • Разное

Роль антиагрегантной терапии при цереброваскулярной патологии. Клинический опыт применения дипиридамола

Номер журнала: апрель 2011 

М.Н.Дадашева, Л.А.Подрезова, Е.А.Каравашкина, Л.А.Смирнова, Т.И.Вишнякова
МОНИКИ, Москва

Увеличение в популяции числа лиц пожилого возраста является фактором риска роста заболеваемости цереброваскулярными болезнями (ЦВБ), а это в свою очередь ведет к росту инвалидизации и смертности. Основным типом течения ЦВБ является ремиттирующий с повторными чередованиями компенсации и декомпенсации, которая клинически проявляется острым сосудистым событием. По данным ВОЗ, ежегодно происходит от 5,6 до 6,6 млн новых случаев острого нарушения мозгового кровообращения (ОНМК), из них 4,6 млн – с летальным исходом. В России заболеваемость ОНМК неуклонно возрастает, а смертность в структуре общей смертности населения устойчиво занимает второе место после ишемической болезни сердца. Для увеличения продолжительности и улучшения качества жизни больных с ЦВБ имеет значение как лечение, так и профилактика, направленные на контроль факторов риска, их коррекцию как у конкретных людей, так и популяции в целом.
По данным Регистра инсульта, повторные острые нарушения мозгового кровообращения составляют около 20% общего числа случаев инсульта, поэтому важны не только первичная, но и вторичная профилактика. Результаты многочисленных исследований свидетельствуют, что адекватная вторичная профилактика снижает риск повторного острого нарушения мозгового кровообращения на 30%. Профилактические мероприятия включают антигипертензивную, антитромбоцитарную терапию и при необходимости – ангиохирургическое лечение. Антиагрегантная терапия, снижающая активность тромбоцитов, является ключевой стратегией первичной и особенно вторичной профилактики ЦВБ [1, 5, 7].
Лечение больных с ЦВБ представляет сложную задачу, при этом эффективными являются как медикаментозные, так и немедикаментозные методы. Медикаментозная терапия больных с цереброваскулярной патологией осуществляется по нескольким направлениям, включая по показаниям пожизненное курсовое назначение антиагрегантов, антикоагулянтов и антигиперлипидемических средств.
Медикаментозное лечение больных, особенно лиц пожилого возраста, требует внимания, знаний, опыта, поскольку с возрастом изменяются основные фармакокинетические параметры, такие как всасывание, распределение, метаболизм, Так, снижение активности ферментной системы печени приводят к увеличению печеночного метаболизма. Хронические воспалительные процессы обуславливают снижение синтеза связывающих белков плазмы крови и приводят к возрастанию концентрации свободных лекарственных субстанций и их активных метаболитов. Снижение уровня клубочкой фильтрации вызывает замедление процесса выведения препаратов. Наличие нескольких хронических заболеваний часто ведет к полипрагмазии, поэтому назначение каждого нового препарата должно быть тщательно продумано. В связи с этим использование немедикаментозных методов терапии приобретает особое значение. Ее можно рекомендовать всем больным. Сюда входят психотерапевтические методы воздействия (психокоррекционные мероприятия) – беседы о необходимости физической активности, прекращения курения, снижения избыточной массы тела, уменьшения потребления соли и алкоголя [8, 11].
Одним из факторов риска ЦВБ считается активизация сосудисто-тромбоцитарного звена гемостаза и нарушение реологических свойств крови – повышение свертываемости, которое может привести к опасным последствиям для организма, тромбообразованию. В этой связи для предотвращения активации внутрисосудистого тромбообразования патогенетически обоснованным является назначение антитромбоцитарных средств, которые требуют к себе особого внимания как при выборе конкретного препарата, так и в период подбора оптимальной дозы [2-4].
Повышение агрегационной способности тромбоцитов является одной из основных причин развития острой церебральной ишемии. В настоящее время большое значение имеет антиагрегационная терапия. Существует несколько классов антиагрегантов:
I класс – ингибиторы циклооксигеназы-1, к которым относится известная более 100 лет, ацетилсалициловая кислота (АСК), снижающая синтез тромбоксана А2. Результаты многочисленных исследований на нескольких тысячах пациентов показали статистически достоверную как для первичной, так и для вторичной профилактики инсульта эффективность АСК. Ацетилсалициловая кислота остается, несмотря на длительный опыт клинического применения, стандартом антитромбоцитарной терапии как по показателю эффективности, так и по соотношению цена/качество. Действие, проявляющееся при приеме даже низкой дозы АСК (30-50 мг/сут), связано с необратимой блокадой в тромбоцитах и мегакариоцитах простагландин-Н-синтетазы (циклооксигеназы-1), что ведет к нарушению секреции тромбоксана А2 – мощного вазоконстриктора и стимулятора агрегации тромбоцитов. Однако при назначении АСК необходимо помнить о возможном развитии желудочно-кишечных осложнений, в том числе образовании язв желудка и кровотечении, а также аллергических реакций, неэффективности или резистентности к препарату, которая отмечается у 15-20% больных. В течение длительного времени устоявшейся точкой зрения считалась безопасность применения кишечно-растворимых форм АСК, однако, согласно результатам последних исследований, отмечено образование эрозий и язв желудка даже при применении таблеток АСК, покрытых кишечно-растворимой оболочкой [9].
II класс – активаторы аденилатциклазы, повышающие образование простациклина и цАМФ в тромбоцитах и гладкомышечных клетках сосудистой стенки. Представителем этого класса является дипиридамол (Курантил®, Берлин-Хеми АГ, Германия). Дипиридамол относится к производным пиримидина и является эффективным антиагрегантным препаратом.
III класс – антагонисты аденозиновых рецепторов, к которым относятся тиклопедин, клопидогрел.
Учитывая многочисленные осложнения при назначении АСК, было проведено изучение эффективности комбинаций низких доз ацетилсалициловой кислоты и других антиагрегантных препаратов. Эффективность комбинации АСК 50-150 мг/сут с дипиридамолом была подтверждена многочисленными клиническими исследованиями и в настоящее время считается целесообразной и оправданной. Результаты Европейских исследований ESPS-1, а затем и ESPS-2 показали, что применение комбинации АСК и дипиридамола снизило риск ТИА на 35,9%, инсульта – на 37%, смерти от инсульта – на 24,4%. Наблюдение за 6600 пациентами с цереброваскулярными заболеваниями, которые в течение 2 лет принимали 200 мг дипиридамола и 25 мг АСК, позволило констатировать двукратное уменьшение частоты повторных цереброваскулярных эпизодов по сравнению с таковыми у лиц, принимавших лишь АСК [4, 6].
Дипиридамол имеет комплексный механизм действия:

1. Антиагрегационный – нормализует соотношения простациклин-тромбоксан А2, ингибируя ФДЭ-тромбоцитов и снижая в них уровень кальция, уменьшает агрегацию тромбоцитов и тормозит тромбообразование.
2. Антиадгезивный – улучшает микроциркуляцию за счет уменьшения адгезии тромбоцитов и улучшения их деформируемости.
3. Ангиопротективный – стимулирует аденозиновые рецепторы и, усиливая синтез эндотелиального фактора роста и ангиогенеза, увеличивает плотность капилляров и интенсивность коллатерального кровотока.
4. Вазодилатирующий – активирует синтез простациклина сосудистой стенки и эндотелиального оксида азота.
5. Иммуномодулирующий – как производное пиримидина, является индуктором интерферона и оказывает модулирующее действие на функциональную активность системы интерферона и повышает неспецифическую противовирусную резистентность к вирусным инфекциям.

Таким образом, дипиридамол (Курантил®) рекомендуется для лечения и профилактики как острых, так и хронических форм цереброваскулярной патологии, для профилактики артериальных и венозных тромбозов, после операции по протезированию клапанов сердца, для профилактики плацентарной недостаточности при осложненной беременности, для профилактики и лечения гриппа и ОРВИ.
Препарат Курантил® выпускается в виде драже по 25 мг, а также в виде модифицированной формы данного лекарственного препарата в таблетках, покрытых оболочкой, которая называется Курантил N25 и Курантил N75. Доза препарата и продолжительность лечения подбирается врачом индивидуально [8, 10]. Курантил® зарекомендовал себя как безопасное средство, которое разрешено применять даже во время беременности, а также характеризуется отсутствием ульцерогенного действия.
Клиническое наблюдение
Больная Г., 62 лет, была доставлена в отделение нейрореанимации с работы. При поступлении предъявляла жалобы на головную боль, слабость в левой верхней конечности в виде неловкости и дискомфорта в пальцах руки. Заболела утром, на работе, когда после стрессовой ситуации внезапно возникли чувство жара, слабость, боль в затылочной области, головокружение, тошнота, расплывчатость букв на мониторе компьютера и слабость в левых конечностях, более выраженная в левой руке. Отмечалось повышение артериального давления до 160/100 мм рт. ст. (адаптирована к 130/85 мм рт. ст.). Через 30-45 мин состояние несколько улучшилось. При осмотре врачом скорой помощи была возбуждена, временами неадекватна, АД 150/90 мм рт. ст., на ЭКГ – синусовый ритм, гипертрофия левого желудочка. Выявлена слабость в левых конечностях. Бригадой скорой медицинской помощи была доставлена в клинику с направительным диагнозом «Острое нарушение мозгового кровообращения». Из анамнеза: в течение последних нескольких лет беспокоят колебания АД (гипотензивную терапию не принимает), головная боль, ухудшение памяти, снижение работоспособности, неустойчивость настроения, боль в шее. В течение 3 последних дней отмечались подъем АД до 140/90 мм рт. ст., боль в шее. Хроническая язвенная болезнь желудка.
При поступлении объективно: состояние средней тяжести. Контактна, несколько заторможена, вяла. Температура тела 36,6°С. Кожные покровы обычной окраски и влажности, дыхание везикулярное, ритмичное, частота дыхания – 16 в мин. Тоны сердца приглушены, ритм правильный, пульс – 80 уд/мин, АД – 145/95 мм рт. ст. Живот мягкий, безболезненный. Перистальтика выслушивается. Функции тазовых органов в норме. Неврологический статус: менингеальных знаков нет. Глазные щели S меньше D, зрачки S меньше D (элементы симптома Горнера), прямая и содружественная фотореакции живые. Нистагмоид при взгляде влево. Легкая асимметрия оскала за счет незначительной сглаженности левой носогубной складки. Глоточные рефлексы D=S, живые. Осиплость голоса. Язык по средней линии. Сухожильные рефлексы оживлены, асимметричные, слева живее, чем справа. Адиадохокинез. Гемигипостезия слева. Повышение мышечного тонуса в левых конечностях непостоянного характера. Патологических стопных рефлексов нет. Неустойчивость в позе Ромберга с отклонением вправо. Спонтанное промахивание левой рукой при выполнении пальце-носовой пробы. Пяточно-коленную пробу выполняет удовлетворительно. Неуверенность при ходьбе с закрытыми глазами. Суммарный балл по шкале NIHSS – 1.
Результаты обследования. Коагулограмма при поступлении: АЧТВ – 43 с; ПТИ – 73,7%; МНО – 1,09; фибриноген – 280 мг/дл; тромбоциты – 398¥109/л. Гликемия – 6,1 ммоль/л. Общий и биохимический анализы крови без патологии.
ЭКГ – синусовый ритм, гипертрофия левого желудочка, ЧСС – 78.
R-графия грудной клетки: без патологии.
R-графия шейного отдела позвоночника: аномалия Киммерли, гиперлордоз на уровне CI-CIII, остеофиты в унковертебральной области с двух сторон размером 4-5 мм, при функциональных пробах нестабильность CIII-CIV.
Дуплексное исследование МАГ: при дуплексном сканировании общих, внутренних, наружных сонных артерий, позвоночных, подключичных артерий с обеих сторон: стенки сосудов уплотнены, утолщены, внутренний контур стенок ровный. Справа по задней стенке – локальная, атеросклеротическая бляшка, гомогенная, до 20% стеноза. Ход ВСА с обеих сторон не изменен. Просвет исследованных артерий однороден, полностью прокрашивается при цветном допплеровском картировании, без признаков турбуленции потока крови. Спектр допплеровской кривой не изменен, скоростные показатели в норме. Периваскулярные ткани без особенностей, эхо-признаков экстравазальной компрессии не выявлено. Диаметр правой позвоночной артерии – 3,1 мм, ход на протяжении плавно извит, левой – 3,6 мм. Гемодинамически незначимый стеноз в первом сегменте левой ПА за счет гомогенной бляшки в устье левой ПА.
Заключение: УЗ-признаки атеросклероза сонных артерий. Стеноз ВСА справа 20%. Гемодинамически незначимый стеноз левой ПА, УЗ-признаки извитости хода правой позвоночной артерии.
На серии МРТ головного мозга в трех проекциях срединные структуры без дислокации. Желудочки мозга, базальные и тенториальные цистерны не расширены. Субарахноидальные щели конвекса с начальным расширением, больше сильвиевы. Дифференциация на белое и серое вещество сохранена. В режиме FLAIR в белом веществе паравентрикулярно и субкортикально в теменных долях определяются отдельные мелкие гиперинтенсивные очаги без признаков перифокального отека (сосудистого генеза). Гипофиз обычных размеров, расположен интраселлярно, МР-сигнал от аденогипофиза однородный. Диафрагма седла не выбухает, сифоны внутренних сонных артерий не смещены.
Заключение: Участки локального глиоза сосудистого генеза в белом веществе в сочетании с начальными проявлениями гипотрофических изменений коры большого мозга – признаки дисциркуляторной энцефалопатии.
МРА: отмечается неоднородность МР-сигнала за счет турбулентности потока крови. Стеноз ВСА. Стеноз на уровне устья левой позвоночной артерии. Снижение кровотока по левой позвоночной артерии на всем протяжении.
На 2-е сутки больная была в удовлетворительно состоянии переведена из нейрореанимации в неврологическое отделение. Проводимая терапия: АСК 325 мг/сут, крестор 10 мг/сут, актовегин в/в капельно 10% 250 мл №10, цераксон в/м 2000 мг/сут, берлитион 600 мг/сут в/в кап, тенотен 3 таблетки в сутки.
Выписана в удовлетворительном состоянии на 18-е сутки под наблюдение невролога по месту жительства с диагнозом G45.0 Синдром вертебробазилярной артериальной системы.
Рекомендованная терапия: бисопролол 5 мг/сут, аспирин 325 мг/сут, таблетки 3 мес – актовегин 400 мг/сут, таблетки берлитион 600 мг/сут, тенотен 3 таблетки в сутки.
Больной были даны рекомендации:

1. В связи с колебанием АД, гипертрофией левого желудочка на ЭКГ – контроль артериального давления, постоянный прием гипотензивного препарата.
2. Учитывая наличие при обследовании стеноза ВСА и ПА – контроль липидов крови, постоянный прием гиполипидемических средств, соблюдение диеты.
3. Для профилактики ОНМК – антиагрегационные препараты (325 мг АСК).
4. Учитывая наличие на МРТ признаков дисциркуляторной энцефалопатии рекомендованы прием альфа-липоевой кислоты и нейропротектора.
5. В связи с наличием аномалии Киммерли, боли в шее – лечебная гимнастика по программе «Шейный остеохондроз», ношение шейного воротника, ограничение нагрузки на шейный отдел позвоночника.
6. Анксиолитики.

Повторно больная поступила в клинику через 8 месяцев после приступа кратковременной потери сознания, который произошел на работе. В клинике больную беспокоили: сильная головная боль в затылочной области, выраженное головокружение, двоение предметов, слабость в левых конечностях.
Со слов больной рекомендуемую терапию она принимала в течение 3 нед, однако после появления стойкой боли в желудке, самостоятельно прекратила лечение. Артериальное давление практически не контролировала, гипотензивный препарат принимала нерегулярно, только при головной боли. Рекомендации, в том числе ортопедические, не выполняла. За 6 мес на фоне подъема давления, 4 раза отмечались подобные приступы головокружения, головной боли, боли в шее, нарушения зрения, онемения левых конечностей, но к врачу не обращалась, поскольку всегда в течение нескольких часов симптомы проходили самостоятельно. В клинике больной был проведен курс лечения. Учитывая хроническую язвенную болезнь желудка и боль в эпигастральной области при приеме высокой дозы АСК, была назначена комбинированная антиагрегантная терапия – 50 мг АСК и 75 мг дипиридамола (Курантил®) 2 раза в день. С больной была проведена беседа о необходимости профилактического приема антиагрегантной терапии и соблюдения ортопедических рекомендаций. Через 1 год больная поступила в клинику на плановую госпитализацию для прохождения профилактического курса лечения. Со слов больной за этот период боли в желудке не беспокоили, приступы не повторялись.
В данном наблюдении у пациентки на фоне стрессовых ситуаций и подъема АД отмечались множественные, повторяющиеся эпизоды транзиторных ишемических атак, вызывающие обратимую, кратковременную, локальную ишемию мозга в вертебробазилярном бассейне. Учитывая наличие у нее стенозирующего поражения ВСА и левой ПА, непосредственной причиной ТИА, по всей видимости, были артерио-артериальные эмболии, а имевшиеся у больной аномалия Киммерли и извитость ПА могли быть фоном и дополнительным фактором для компрессии ПА и развития преходящего нарушения мозгового кровообращения.
Известно, что риск развития инсульта у больных с ТИА в первые 3 мес составляет приблизительно 10-20%. Поэтому для профилактики ОНМК необходимо как можно раньше начинать терапию, направленную на коррекцию факторов риска: артериальной гипертензии, гиперхолестеринемии, тромбообразования. Важным является восстановление реологических свойств крови, в связи с чем необходимо широко использовать антиагреганты. «Золотым стандартом», как принято говорить, считается ацетилсалициловая кислота, которая и была назначена данной больной. Однако необходимо помнить, что у некоторых больных, особенно с отягощенным гастроинтестинальным анамнезом, возможно развитие побочных симптомов, что может явиться поводом для самостоятельной отмены лекарственного средства. В таких случаях более эффективна комбинация АСК (25-75 мг) и дипиридамола (75 мг) 2 в сутки или монотерапия дипиридамолом (225 мг/сут).
Резюмируя изложенное, следует сказать, что ранняя диагностика и своевременно начатое адекватное лечение больных с цереброваскулярной патологией будут способствовать более быстрому и полному восстановлению их трудоспособности, улучшению качества и продолжительности жизни.

Литература
1. Гусев Е.И., Скворцова В.И. Ишемия головного мозга. М.: 2001; 328.
2. Дифференциальная диагностика нервных болезней / Под ред. Г.А. Акимова и М.М.Одинака. Руководство для врачей. С.Петербург: Гиппократ, 2001; 4: 774.
3. Инсульт: диагностика, лечение, профилактика / Под ред. З.А. Суслиной, М.А. Пирадова. М.: Медпресс-информ, 2008; 288.
4. Косарев В.В., Бабанов С.А., Астахова А.В. Фармакология и лекарственная терапия /Под редакцией В.К. Лепахина. М.: Эксмо, 2009; 482.
5. Неврология / Под ред. М.Самуэльса. Пер. с англ. М.: Практика, 1997; 640.
6. Скворцова В.И., Чазова Е.И., Стаховская Л.В. Вторичная профилактика инсульта. М.: ПАГРИ, 2002; 120.
7. Трошин В.Д. Сосудистые заболевания нервной системы. Ранняя диагностика, лечение, профилактика. Руководство для врачей. Н.Новгород, 1992; 302.
8. Шальнова С.А., Деев А.Д., Оганов Р.Г. Факторы, влияющие на смертность от сердечно-сосудистых заболеваний в российской популяции. Кардиоваскулярная терапия и профилактика. 2005; 4: 1: 4-9.
9. Эффективная и безопасная антиагрегантная терапия в общемедицинской практике / Верткин А.Л., Вовк Е. И., Наумов А.В. и др. Методические рекомендации. М.: 2006.
10. Яковлев Н.А. Вертебрально-базилярная недостаточность. Синдром вертебробазилярной артериальной системы. М.: 2001; 396.
11. Bhatt D.L., Topol E.J. Scientific and therapeutic advances in antiplatelet therapy. NatureReviews. 2003; 2: 15.

Категория : Статьи, Статьи1
Tags : дипиридамол

Архив номеров

  • [+]2020
    • [+]October
      • Номер журнала № 10-2020
    • [+]September
      • Номер журнала № 8-9-2020
    • [+]July
      • Номер журнала № 6-7-2020
    • [+]May
      • Номер журнала № 5-2020
    • [+]April
      • Номер журнала № 4-2020
    • [+]March
      • Номер журнала № 3-2020
    • [+]February
      • Номер журнала № 1-2-2020
  • [+]2019
    • [+]December
      • Номер журнала № 11-12-2019
    • [+]October
      • Номер журнала № 10-2019
    • [+]September
      • Номер журнала № 8-9-2019
    • [+]July
      • Номер журнала № 6-7-2019
    • [+]May
      • Номер журнала № 5-2019
      • Проблема дифференциальной диагностики в общей медицине: шизотипическое расстройство с сенесто-ипохондрическим синдромом под «маской» урологической патологии
    • [+]April
      • Номер журнала № 4-2019
      • Изменения лейкоцитарных индексов при термической травме у детей
    • [+]March
      • Номер журнала № 3-2019
    • [+]February
      • Номер журнала № 1-2-2019
  • [+]2018
    • [+]December
      • Номер журнала № 12-2018
    • [+]November
      • Номер журнала № 11-2018
    • [+]October
      • Номер журнала № 10-2018
    • [+]September
      • Номер журнала № 8-9-2018
    • [+]July
      • Номер журнала № 7-2018
    • [+]June
      • Номер журнала № 6-2018
      • Применение растительных препаратов при лечении запора
    • [+]May
      • Номер журнала № 5-2018
    • [+]April
      • Номер журнала № 4-2018
    • [+]March
      • Номер журнала № 3-2018 (к XXV Российскому национальному конгрессу "Человек и лекарство")
    • [+]January
      • Номер журнала № 1-2-2018
  • [+]2017
    • [+]November
      • Номер журнала № 10-11-2017
    • [+]September
      • Номер журнала № 8-9-2017
    • [+]June
      • Номер журнала № 6-7-2017
    • [+]May
      • Номер журнала № 4-5-2017
    • [+]March
      • Номер журнала № 3-2017
    • [+]February
      • Номер журнала № 1-2-2017
  • [+]2016
    • [+]December
      • Номер журнала № 10-11-2016
    • [+]October
      • Номер журнала № 8-9-2016
    • [+]June
      • Номер журнала № 6-7-2016
    • [+]May
      • Номер журнала № 4-5-2016
    • [+]March
      • Номер журнала № 2-3-2016
    • [+]January
      • Номер журнала № 1-2016
  • [+]2015
    • [+]December
      • Номер журнала № 10-11-2015 (декабрь 2015)
    • [+]September
      • Номер журнала № 8-9-2015
    • [+]July
      • Номер журнала № 7-2015
    • [+]June
      • Номер журнала № 5-6-2015
    • [+]April
      • Номер журнала № 4-2015
    • [+]March
      • Номер журнала № 3-2015
    • [+]February
      • Номер журнала № 1-2-2015
  • [+]2014
    • [+]December
      • Номер журнала № 12-2014
    • [+]November
      • Номер журнала № 11-2014
    • [+]October
      • Номер журнала № 10-2014
    • [+]September
      • Номер журнала № 8-9-2014
    • [+]July
      • Номер журнала № 7-2014
    • [+]June
      • Номер журнала № 6-2014
    • [+]May
      • Номер журнала № 5-2014
    • [+]April
      • Номер журнала № 4-2014
    • [+]March
      • Номер журнала № 3-2014
    • [+]February
      • Номер журнала № 1-2-2014
  • [+]2013
    • [+]December
      • Номер журнала № 12-2013
    • [+]November
      • Номер журнала № 11-2013
    • [+]October
      • Номер журнала № 10-2013
    • [+]September
      • Номер журнала № 8-9-2013
    • [+]July
      • Номер журнала № 7-2013
    • [+]June
      • Номер журнала № 6-2013
    • [+]May
      • Номер журнала № 5-2013
    • [+]April
      • Номер журнала № 4-2013
    • [+]February
      • Номер журнала № 2-3-2013
    • [+]January
      • Номер журнала № 1-2013
  • [+]2012
    • [+]December
      • Номер журнала № 12-2012
    • [+]November
      • Номер журнала № 11-2012
    • [+]October
      • Номер журнала №10-2012
    • [+]August
      • Номер журнала № 8-9-2012
    • [+]July
      • Номер журнала № 7-2012
    • [+]June
      • Номер журнала № 6-2012
    • [+]May
      • Номер журнала № 5-2012
    • [+]April
      • Номер журнала № 4-2012
    • [+]February
      • Номер журнала № 2-3-2012
    • [+]January
      • Номер журнала № 1–2012
  • [+]2011
    • [+]December
      • Номер журнала № 12–2011
    • [+]November
      • Номер журнала № 11–2011
    • [+]October
      • Номер журнала № 10–2011
    • [+]August
      • Номер журнала № 8–9–2011
    • [+]July
      • Номер журнала № 7–2011
    • [+]June
      • Номер журнала № 6–2011
    • [+]May
      • Номер журнала № 5–2011
    • [+]April
      • Номер журнала № 4–2011
    • [+]February
      • Номер журнала № 2-3–2011
    • [+]January
      • Номер журнала № 1–2011
  • [+]2010
    • [+]December
      • Номер журнала № 12–2010
    • [+]November
      • Номер журнала № 11–2010
    • [+]October
      • Номер журнала № 10–2010
    • [+]September
      • Номер журнала № 9–2010
    • [+]August
      • Номер журнала № 8–2010
    • [+]June
      • Номер журнала № 6–7–2010
    • [+]May
      • Номер журнала № 5–2010
    • [+]April
      • Номер журнала № 4–2010
    • [+]March
      • Номер журнала № 3–2010
    • [+]January
      • Номер журнала № 1–2–2010
  • [+]2009
    • [+]December
      • Номер журнала № 12-2009
    • [+]November
      • Номер журнала № 11-2009
    • [+]October
      • Номер журнала № 10–2009
    • [+]August
      • Номер журнала № 8–9–2009
    • [+]June
      • Номер журнала № 6–7–2009
    • [+]April
      • Номер журнала №4-5-2009
    • [+]March
      • Номер журнала №3-2009
    • [+]January
      • Номер журнала №1-2-2009
  • [+]2008
    • [+]December
      • Номер журнала №12-2008
    • [+]November
      • Номер журнала №11-2008
    • [+]October
      • Номер журнала №10-2008
    • [+]September
      • Номер журнала №9-2008
    • [+]August
      • Номер журнала №8-2008
    • [+]July
      • Номер журнала №7-2008
    • [+]May
      • Номер журнала №5-6-2008
    • [+]April
      • Номер журнала №4-2008
    • [+]February
      • Номер журнала №2-3-2008
    • [+]January
      • Номер журнала №01-2008
  • [+]2007
    • [+]December
      • Номер журнала №12-13-2007
      • Номер журнала №14-2007
      • Номер журнала №15-16-2007
    • [+]November
      • Номер журнала №11-2007
    • [+]October
      • Номер журнала №10-2007
    • [+]September
      • Номер журнала №9-2007
    • [+]August
      • Номер журнала №8-2007
    • [+]June
      • Номер журнала №6-7-2007
    • [+]May
      • Номер журнала №5-2007
    • [+]April
      • Номер журнала №4-2007
    • [+]March
      • Номер журнала №3-2007
    • [+]February
      • Номер журнала №2-2007
    • [+]January
      • Номер журнала №1-2007
  • [+]2006
    • [+]December
      • Номер журнала №12-2006
    • [+]November
      • Номер журнала №11-2006. Спецвыпуск "Онкология"
      • Номер журнала №11-2006
    • [+]October
      • Номер журнала №10-2006
    • [+]September
      • Номер журнала №9-2006
      • Номер журнала №9-2006 "Педиатрия"
    • [+]August
      • Номер журнала №8-2006
      • Номер журнала №8-2006. Спецвыпуск "Урология"
    • [+]July
      • Номер журнала №7-2006
    • [+]June
      • Номер журнала №6-2006. Спецвыпуск "Педиатрия"
    • [+]May
      • Номер журнала №5-2006
    • [+]April
      • Номер журнала №4-2006
    • [+]March
      • Номер журнала №3-2006
    • [+]February
      • Номер журнала №2-2006. Спецвыпуск "Педиатрия"
      • Номер журнала №2-2006
    • [+]January
      • Номер журнала №1-2006
  • [+]2005
    • [+]December
      • Номер журнала №12-2005
    • [+]October
      • Номер журнала №10-11-2005
    • [+]September
      • Номер журнала №9-2005
    • [+]July
      • Номер журнала №7-8-2005
    • [+]June
      • Номер журнала №6-2005
    • [+]May
      • Номер журнала №5-2005
    • [+]April
      • Номер журнала №4-2005
    • [+]March
      • Номер журнала №3-2005
    • [+]February
      • Номер журнала №2-2005

Партнёры

RSS Новости медицины

  • Куркума оказалась настоящим спасением для клеток печени 18/01/2021
  • Российские генетики "прокачали" метод редактирования генома 18/01/2021
  • Дефицит витаминов скажется на вашей коже, предупреждает эксперт 18/01/2021
  • Врачи рассказали, как правильно измерять температуру тела 18/01/2021
  • Ученые смогли обратить вспять развитие остеоартрита 18/01/2021
  • Новый подход позволит точно узнать, насколько пересушена ваша кожа 18/01/2021
  • Неврологи нашли способ излечения паралича 18/01/2021

Ключевые слова

ревматология реабилитация internal medicine пробиотики surgery rheumatology diabetes mellitus neurology pregnancy prevention терапия железодефицитная анемия pediatrics arterial hypertension diagnostics онкология дети инсульт endocrinology кардиология педиатрия артериальная гипертензия children bemiparin диагностика инфаркт миокарда эндокринология treatment gynecology oncology бемипарин острый коронарный синдром probiotics гастроэнтерология cardiology неврология гинекология профилактика беременность сахарный диабет хирургия rehabilitation хроническая сердечная недостаточность клинический случай hypertension
ТРУДНЫЙ ПАЦИЕНТ
© 2021 Издательский дом "Академиздат"