И.В.Жиров
РКНПК, Москва

В настоящее время алгоритмы лечения хронической сердечной недостаточности (ХСН) ишемической этиологии базируются на результатах крупных рандомизированых исследований. В связи с этим, современные клинические рекомендации выделяют три типа лекарственных препаратов для лечения ХСН: основные, дополнительные и вспомогательные. К основным лекарственным средствам относятся группы препаратов, эффект которых доказан, не вызывает никаких сомнений и они рекомендованы именно для лечения пациентов с ХСН. К их числу относятся:
1. Ингибиторы АПФ.
2. Антагонисты рецепторов к ангиотензину II.
3. b-адреноблокаторы.
4. Антагонисты рецепторов к альдостерону.
5. Диуретики.
6. Сердечные гликозиды.
7. Этиловые эфиры полиненасыщенных жирных кислот – эйкозопентаеновой и доксозогексаеновой (Омакор).

Вместе с тем в реальной клинической практике использование этих препаратов сопряжено с определенными сложностями, вследствие неправильного их сочетания между собой, выбора дозировки и схемы лечения. В крупных рандомизированных трайлах выявлена способность этиловых эфиров полиненасыщенных жирных кислот влиять на течение заболевания вследствие уменьшения частоты и интенсивности аритмических эпизодов, что не всегда находит своего применения в практических условиях.
В этой связи приводим клинический пример, иллюстрирующий эффективность применения этиловых эфиров полиненасыщенных жирных кислот у пациента с ХСН ишемической этиологии.
Пациент М., 62 лет, обратился за медицинской помощью с жалобами на: одышку, возникающую при выполнении повседневных физических нагрузок, слабость, повышенную утомляемость, сердцебиение, сжимающие, давящие боли за грудиной, иррадиирующие в челюсть и возникающие при физической нагрузке, эмоциональном стрессе, купирующиеся сублингвальным приемом нитроглицерина (приблизительно 3-5 приступов в неделю).
Отец пациента в возрасте 45 лет и брат в возрасте 60 лет скончались от острого инфаркта миокарда. Мать страдает гипертонической болезнью. Пациент много курит (индекс табакокурения 22 пачки-лет), отмечает высокий уровень психоэмоционального стресса.
Считает себя больным в течение последних двух лет, когда на фоне физического и психоэмоционального стресса впервые возник выраженный приступ загрудинных болей. Амбулаторно принимал b-блокаторы, нитраты длительного действия, аспирин. Прием нитратов короткого действия сопровождается выраженной головной болью, а прием антагонистов кальция – артериальной гипотонией. Артериальное давление и показатели липидограммы не контролирует, попытки бросить курить заканчивались рецидивом (даже на фоне никотин-содержащих лекарственных препаратов). Из сопутствующих заболеваний у пациента отмечается субкомпенсированный гипотиреоз (в прошлом перенес аутоиммунный тиреоидит), хронический холецистит вне обострения.
При осмотре: кожные покровы бледной окраски, чистые, периферических отеков нет. Грудная клетка бочкообразной формы, межреберные промежутки расширены.
Физикальное обследование:

ЭКГ: ритм синусовый, ось сердца отклонена влево, признаки перегрузки правого предсердия, признаки гипертрофии миокарда левого желудочка, рубцовые изменения нижней стенки левого желудочка.
ЭхоКГ: систолическая дисфункция левого желудочка, ФВЛЖ 32%. Зоны гипокинеза в базальных и верхушечных сегментах нижней стенки левого желудочка, регургитация 2 ст. на митральном клапане и клапане легочной артерии.
Спирография: нарушения по обструктивному типу. ЖЕЛ (VC) – 75% от должной величины (норма >80%), ОФВ1 (FEV1) – 64% от должной величины (норма >80%), Индекс Тиффно (FEV1/VC) – 72,5% (норма >75%).
Коронароангиография: левый тип кровоснабжения, множественный стеноз правой коронарной артерии 70-80% (рис. 1).
ЭГДС: эрозивные поражения слизистой двенадцатиперстной кишки. В клиническом анализе крови и мочи – без изменений.
При биохимическом анализе крови отмечено повышение общего холестерина до 6,9 ммоль/л, ХС-ЛПНП – до 3,7 ммоль/л, снижение ХС-ЛПВП – до 0,9 ммоль/л.
При пробе с физической нагрузкой отмечена низкая переносимость нагрузки – максимальная ЧСС достигнута при нагрузке 50 Вт.
Тесть 6-минутной ходьбы: 398 м.
С учетом выявленных изменений пациенту был выставлен следующий диагноз: ИБС, постинфарктный кардиосклероз, стенокардия напряжения 2-3 ФК. Хроническая сердечная недостаточность IIА стадии, 2 ФК. ХОБЛ, легкая стадия. Эрозивный дуоденит. Гипотиреоз. Хронический холецистит вне обострения.
Пациенту была предложена реваскуляризация правой коронарной артерии, которая была успешно произведена с установкой стента с лекарственным покрытием радиальным доступом (рис. 2).
Больному была рекомендована следующая терапия: гиполипидемическая диета, бисопролол 1,25 мг с последующей титрацией дозы до 10 мг, фозиноприл 2,5 мг с последующим увеличением дозы до 5 мг, ацетилсалициловая кислота 75 мг, клопидогрел 75 мг, симвастатин 20 мг.
При повторном обследовании с проведением холтеровского мониторирования у пациента были выявлены комплексные нарушения сердечного ритма: желудочковая эктопическая активность зарегистрирована в количестве 3259 желудочковых экстрасистол или в среднем 140,3 в час (4,28%) от общего количества комплексов QRS. Желудочковая эктопическая активность была многофокусной (4 типов) – одиночные (2931), бигеминия – 55, парные (куплеты) – 130, пробежки желудочковой тахикардии – 3, состоящие из 13 экстрасистол. Наибольшая по длительности пробежка ЖТ состояла из 7 комплексов (рис. 3). Максимальная ЧСС при этом составила 120 уд/мин. Наджелудочковая эктопическая активность была представлена 113 комплексами, что составило 0,14% от всех QRS, включая 3 пробежки наджелудочковой тахикардии (максимум из 12 комплексов) с ЧСС 120 уд/мин (см. рис. 3). Паузы не зарегистрированы.
Учитывая наличие в анамнезе пациента гипотиреоза, было предложено назначение амиодарона в дозе 100 мг/сут, что не привело к значимому улучшению ситуации. В связи с этим было принято решение о добавлении к схеме лечения Омакора в дозе 1 г/сут.
После коррекции терапии через 3 мес. наблюдения пациент субъективно отмечает выраженное улучшение самочувствия – боли за грудиной не рецидивируют, одышка значительно уменьшилась и возникает только после выраженной физической нагрузки, сердцебиение не беспокоит. Выявлено повышение ФВЛЖ до 38%, повышение толерантности к физической нагрузке до 150 Вт, увеличение дистанции теста 6-минутной ходьбы до 438 м. ЧСС – 60 уд/мин.
При повторном холтеровском мониторировании: значимое уменьшение желудочковой эктопической активности, общее количество желудочковых экстрасистол 1618 (71,4 в час или 1,84% от общего числа комплексов QRS), все экстрасистолы одиночные, количество наджелудочковых экстрасистол снизилось до 48 (2,1 в час, 0,05% от общего числа комплексов QRS), паузы не зарегистрированы.
Пациент отмечает хорошую переносимость подобранной терапии, отмечает улучшение психологических показателей и «тонуса».
Таким образом, использование в составе комплексной терапии пациента с ИБС и ХСН этиловых эфиров полиненасыщенных жирных кислот привело к значимому уменьшению эпизодов нарушения сердечного ритма, по данным холтеровского мониторирования. Применение Омакора ассоциируется с хорошей переносимостью лечения.
Какова же доказательная база применения этиловых эфиров w-3 ПНЖК у пациентов с ХСН? Исследование GISSI-HF показало, что длительное назначение препарата Омакор (этиловые эфиры ЭПК/ДГК 90% 1,2/1) в дозе 1 г/сут было эффективным в снижении как общей смертности, так и частоты госпитализаций в связи с сердечно-сосудистыми причинами. И хотя этот благоприятный эффект был менее выраженным, чем в исследовании GISSI-Рrevenzione, следует отметить, что он был достигнут в популяции пациентов, уже получавших другие основные препараты, наблюдался во всех заранее определенных подгруппах пациентов и был подтвержден результатами анализа по протоколу. Лечение препаратом Омакор не сопровождалось какими-либо нежелательными эффектами в популяции пациентов с сердечной недостаточностью, у которых применение w-3 ПНЖК ранее никогда не изучалось, что свидетельствует о безопасности данного препарата.
Особый интерес представляют эффекты w-3 ПНЖК на фатальные и нефатальные аритмические события, поскольку в данном исследовании основная гипотеза заключалась в том, что длительный прием w-3 ПНЖК приводит к снижению частоты указанных исходов. Более того, именно для таких эффектов в экспериментальных, эпидемиологических и клинических пилотных исследованиях были получены наиболее сильные доказательства. Включение w-3 ПНЖК в мембраны клеток и тканей снижает их электрическую возбудимость и, следовательно, риск фатальных и нефатальных аритмических событий (причем независимо от основного патогенетического механизма, установленного на экспериментальных моделях in-vitro и in-vivo). Антиаритмическое действие препарата имеет большое клиническое значение в лечении заболеваний, при которых единственной возможностью специфического вмешательства с целью предотвращения жизнеугрожающих аритмий является имплантация кардиовертера-дефибриллятора. Данное исследование показало, что наибольший вклад в абсолютное снижение риска общей смертности был обусловлен уменьшением частоты предположительно аритмических смертей. Кроме того, практически половина величины снижения абсолютного риска первичной госпитализации по сердечно-сосудистым показаниям была связана с уменьшением числа поступлений в стационар в связи с желудочковыми аритмиями.
Применение этиловых эфиров w-3 ПНЖК в комплексном лечении пациентов с ХСН ишемической этиологии позволяет улучшить выживаемость данной категории больных и сопряжено с высокой безопасностью и оптимальным профилем переносимости.

Рекомендуемая литература
1. Национальные рекомендации ВНОК и ОССН по диагностике и лечению ХСН (третий пересмотр). http://medic.ossn.ru/upload/ ossn_pdf/Recomend/ Guidelines%20SSHF%20rev.3.01%202010.pdf
2. He K., Song Y., Daviglus M.L., Liu K., Van Horn L., Dyer A.R., Greenland P. Accumulated evidence on fish consumption and coronary heart disease mortality. A meta-analysis of cohort studies. Circulation. 2004; 109: 2705-11.
3. London B., Albert C., Anderson M.E. et al. Omega-3 fatty acids and cardiac arrhythmias: prior studies and recommendations for future research: a report from the National Heart, Lung, and Blood Institute and Office Of Dietary Supplements Omega-3 Fatty Acids and their Role in Cardiac Arrhythmogenesis Workshop. Circulation. 2007; 116: e320-35.
4. Leaf A., Albert C.M., Josephson M. et al., for the Fatty Acid Antiarrhythmia Trial Investigators. Prevention of fatal arrhythmias in high-risk subjects by fish oil n-3 fatty acid intake. Circulation. 2005; 112: 2762-68.
5. Brouwer I.A., Zock P.L., Camm A.J. et al, for the SOFA Study Group. Effect of fish oil on ventricular tachyarrhythmia and death in patients with implantable cardioverter defibrillators: the Study on Omega-3 Fatty Acids and Ventricular Arrhythmia (SOFA) randomized trial. JAMA. 2006; 295: 2613-19.
6. GISSI-HF investigators. Effect of rosuvastatin in patients with chronic heart failure (the GISSI-HF trial): a randomised, double-blind, placebo-controlled trial. Lancet. 2008; published online Aug 31. DOI:10.1016/S0140-6736(08)61240-4.