ТРУДНЫЙ ПАЦИЕНТ
журнал для врачей
  • Текущий номер
  • О журнале
  • Вебинары
  • Новости партнеров
  • Рекламодателям
  • Авторам
  • Анонсы
  • Разное

Современные подходы к диагностике и лечению заболеваний, сопровождающихся синдромом бронхиальной обструкции в раннем детском возрасте

Номер журнала: апрель 2011 

А.Б.Малахов1, Н.А.Геппе1, Л.С.Старостина1, С.А.Макарова2, М.А. Малахова-Капанадзе3, В.С.Малышев4
1ГОУ ВПО Первый МГМУ им. И.М.Сеченова
2Областная детская клиническая больница, Владимир
3МУЗ Центральная районная больница, Коломна
4ГОУ ВПО Московский энергетический институт

Заболевания органов дыхания в детском возрасте имеют наибольший удельный вес в структуре общей заболеваемости детей. Общеизвестно, что часто болеющие респираторными заболеваниями дети составляют группу высокого риска по развитию инфекций нижних дыхательных путей, включая их обструктивные формы. Большинство эпизодов бронхиальной обструкции у детей до 3 лет возникает на фоне острых респираторных инфекций. Следует также иметь в виду, что в раннем возрасте возможно развитие транзиторного состояния бронхиальной обструкции, обусловленное анатомо-физиологическими особенностями на фоне вирусных инфекций, которое исчезает к 6 годам и не ведет к формированию какой либо нозологической формы в более позднем возрасте. Однако рецидивирующий (повторяющийся) обструктивный синдром является главным фактором риска снижения легочной функции. Повторные эпизоды респираторных заболеваний, сопровождающихся бронхиальной обструкцией, как правило, усугубляют бронхиальную гиперреактивность и создают условия для реализации генерализованной реакции и повышенной чувствительности с формированием хронических форм бронхитов или бронхиальной астмы. Поэтому поиск оптимальных лечебно-диагностических технологий, позволяющих проводить донозологическую диагностику и своевременную коррекцию нарушений проходимости бронхов, является актуальной проблемой в практике врача-педиатра и пульмонолога.

По современным представлениям, стартовыми препаратами при купировании синдрома бронхиальной обструкции в соответствии с его патогенетическими механизмами, должны быть холинолитические препараты. Доказательством такой лечебной тактики является хорошо известный факт превалирующего влияния блуждающего нерва в регуляции бронхиального тонуса в детском возрасте.
Однако эффективность терапии зависит не только от правильно подобранного лекарственного препарата, но и способа его доставки. Ингаляционный путь введения бронхолитических препаратов является наиболее целесообразным при лечении респираторной патологии. В раннем детском возрасте существуют естественные ограничения для использования дозированных аэрозолей бронхолитических средств (поверхностное дыхание, недостаточно эффективный вдох и пр.) даже при наличии вспомогательных средств (аэрочамберы, спейсеры и т.д.). В последнее десятилетие при оказании неотложной помощи и лечении БОС получает более широкое распространение небулайзерная терапия.
К ее преимуществам относятся удобство и простота применения, отсутствие необходимости совершения координированных дыхательных маневров и ингаляции, поступление в нижние дыхательные пути аэрозольных частиц лекарства оптимальной величины менее 5 мкм и создание его высокой концентрации в зоне воспаления.
В данной работе приведено изучение эффективности небулайзерной терапии брохолитическими средствами обструктивного синдрома различной этиологии у детей раннего возраста (табл. 1).
Под наблюдением находилось 316 пациентов в возрасте от 1 мес до 3 лет, в том числе мальчиков – 179, девочек – 136. При анализе факторов риска реализации БОС (табл. 2) у наблюдаемых детей с обструктивным бронхитом значимыми были: отягощенное течение антенатального периода, курение матери во время беременности и отягощенная наследственность по бронхолегочной патологии.
В группе детей с бронхиальной астмой ведущими факторами риска стали: отягощенная наследственность по атопии и наличие аллергических реакций или заболеваний у ребенка, неблагоприятная микроэкология жилища и наличие пассивного курения с первых месяцев жизни. При сравнении времени появления первого эпизода обструкции (рис. 1) у обследованных детей отмечено, что наиболее часто обструктивный синдром (ОС) на первом году жизни встречался у детей первой группы (75,8%), а в группе детей с бронхиальной астмой только у одной четверти (25,3%). Формирование астмы в нозологическую форму чаще всего происходило в возрасте с 1 до 3 лет (74,7%).
Верификация диагноза проводилась по комплексу общепринятых критериев: анамнестических данных, клинических признаков респираторной инфекции (малопродуктивный кашель, одышка с затрудненным выдохом, диффузные аускультативные нарушения в виде сухих и/или влажных разнокалиберных хрипов) и показателей проходимости бронхов, по данным бронхофонографии. Выраженность клинических симптомов бронхиальной обструкции оценивали по 4-балльной системе (табл. 3)
Нарушения бронхиальной обструкции документировались записями бронхофонограмм исходно и в динамике наблюдения и лечения. С помощью компьютерной бронхофонографии (КБФГ) оценивается интенсивность акустического феномена дыхания, связанного с усилением турбулентности воздушных потоков по респираторному тракту. Принцип работы комплекса основан на фиксировании и последующей оценке частотно-амплитудных характеристик дыхательных шумов, что позволяет визуализировать и объективно оценивать выраженность нарушений.
Сканирование респираторной волны производится в частотном диапазоне от 0,2 до 12,6 кГц. Выделяются три зоны частотного спектра: 0,2-1,2 (низкочастотный диапазон), >1,2-5,0 (средние частоты), >5,0 кГц (высокочастотный диапазон). Для оценки обратимости выявленной бронхообструкции проводили КБФГ с бронходилатационными пробами: до и через 40 мин после ингаляции раствора Беродуала (ипратропия бромид + фенотерола гидробромид) через небулайзер (рис. 2).
Для проведения анализа эффективности лечения пациенты были разделены на 2 группы: 1-ю составили 176 детей, у которых терапия БОС проводилась современными медикаментозными комплексами (атровент или беродуал + базисные противовоспалительные средства) (рис. 3).
Пациенты 2-й группы (44) получали традиционный медикаментозный комплекс, основу которого составляли эуфиллин или эуфиллин в сочетании с парентеральным введением преднизолона. При назначении терапии учитывалась степень выраженности синдрома бронхиальной обструкции по клиническим симптомам и функциональным изменениям на бронхофонограмме. По степени тяжести 165 (75,4%) ребенка имели обструктивный синдром средней степени тяжести, остальные (24,6%) – тяжелой. Алгоритм неотложной помощи и последующей интенсивной терапии наблюдаемых детей представлен на рис. 4.
Ингаляции лекарственных средств у детей 1-й группы проводили с помощью небулайзеров Pari Junior Boy (Германия), максимально приспособленных для низких объемов дыхания детей раннего возраста. Для небулайзерной терапии использовались специальные растворы бронхолитиков, не вызывающих повреждения слизистой бронхов и альвеол, а аэрозольные частицы которых сохраняли все терапевтические свойства лекарственного вещества.
Комплекс терапии обструктивного синдрома включал:

• оксигенотерапию;
• ингаляционные b2-агонисты быстрого действия или комбинацию b2-агониста и антихолинергического препарата;
• теофиллин;
• глюкокортикостероиды ингаляционные. При тяжелом течении БОС и недостаточной эффективности у ряда пациентов использовали коротким курсом системные стероиды (как правило, это были тяжелые обострения БА).

Многолетние исследования говорят о необходимости благоразумного использования b2-агонистов у детей и применения препаратов с большей специфичностью к b2-рецепторам. Для достижения сатурации артериальной крови от 95% и выше проводили оксигенотерапию с помощью интраназального зонда или маски, а у маленьких детей – с помощью шлема. Ингаляционные b2-агонисты быстрого действия применяли через равные интервалы времени. Известно, что комбинации b2-агониста и антихолинергического препарата ипратропия бромида сопровождается более низкой частотой госпитализации и более выраженным увеличением ПСВ и ОФВ1. Поэтому основу современного терапевтического комплекса составил раствор Беродуала (ипратропия бромид и фенотерол) – комбинированный препарат, содержащий b2-адреномиметик фенотерол и холинолитик (ипратропия бромид). Компоненты препарата имеют различные точки приложения и соответственно механизмы действия. Механизм действия фенотерола (b2-адреномиметика) связан с активацией, сопряжённой с рецептором аденилатциклазы, что приводит к увеличению образования ц-АМФ, который стимулирует работу кальциевого насоса. В результате этого снижается концентрация кальция в миофибриллах и происходит дилатация бронхов. Фенотерол расслабляет гладкую мускулатуру бронхов и сосудов и противодействует развитию бронхоспастических реакций, обусловленных влиянием гистамина, метахолина, аллергенов и холодного воздуха (реакция гиперчувствительности немедленного типа). Он блокирует высвобождение медиаторов воспаления и бронхообструкции из тучных клеток, а также усиливает мукоцилиарный клиренс. Ипратропия бромид является блокатором м-холинорецепторов, эффективно устраняет бронхоспазм, связанный с влиянием блуждающего нерва, уменьшает секрецию желёз, в том числе, бронхиальных. Комбинация этих веществ потенцирует бронхолитическое действие и увеличивает его продолжительность. Взаимодополняющее действие таково, что для достижения желаемого эффекта требуется более низкая доза b-адренергического компонента, что позволяет практически полностью избежать побочных эффектов.
В ряде случаев (у детей первых 6 мес при первичном появлении БОС со среднетяжелым течением) лечение начинали с ипротропия бромида (атровента), который назначали в виде ингаляций в возрастной дозировке вместе с физиологическим раствором и муколитиками (лазолван в растворе).
Порядок и объем терапии БОС соответствовал его степени тяжести и всегда подчинялся следующим общим принципам:

• оценивалось состояние больного и проводилась балльная оценка выраженности симптомов;
• уточнялось ранее проводимое лечение (количество доз бронхолитиков, путь их введения и время, прошедшее с момента последнего приема);
• объем терапии соответствовал тяжести бронхиальной обструкции (см. алгоритм). В динамике наблюдения тяжесть могла быть пересмотрена;
• мониторировались клинические симптомы и параметры бронхофонографии и/или спирометрии (исходно, на фоне терапии, в 1, 3-5 и 7-10-й дни).

При нестабильном состоянии и недостаточном эффекте больного госпитализировали, и дальнейшее лечение проводили согласно вышеприведенному алгоритму (рис. 4).
При углубленном анализе основных параметров у большинства больных (68,3%) со среднетяжелым течением БОС симптомы обструкции были купированы к 3-5 дню. Однако при полном регрессе клинических симптомов на КБФГ (рис. 2, 5) нарушения бронхиальной проходимости сохранялись более длительно, что требовало продолжения бронхолитической терапии еще 4-5 дней.
У пациентов с тяжелыми проявлениями бронхиальной обструкции клинические симптомы подвергались обратной динамике медленней. Почти у половины наблюдаемых (47,5%) к 3-у дню наблюдалось уменьшение симптомов до 3-4 баллов, а к 5-7 дню клинические показатели были выражены 1-2 баллами. Аускультативные изменения в легких в этот период не выявлялись. Однако на бронхофонограмме, как правило, нарушения легкой бронхиальной проходимости регистрировались до 10 дня болезни (рис. 6).
На рис. 7 представлена в обобщенном виде динамика основных клинических симптомов на фоне небулайзерной терапии БОС различной степени тяжести.
Ретроспективно проведена оценка переносимости и эффективности небулайзерной терапии бронхолитиками (атровент, беродуал) у детей 1-й группы. Следует отметить, что, по мнению родителей и врачей, эффективность небулирования указанными растворами достаточно высока. Так, в 97,2% случаев врачи регистрировали результат лечения как «отличный» или «хороший». В тоже время имеет место хорошая переносимость антихолинергических препаратов (95,6% не отмечали побочных эффектов или нежелательных реакций).
Проведен также сравнительный анализ регресса симптомов и изменений на бронхофонограмме у детей 2-й группы на фоне парентерального введения при БОС эуфиллина в сочетании с преднизолоном (в/в капельно). Достоверной разницы по совокупности оценки клинических симптомов не наблюдалось. Однако при балльной оценке клинической картины изменения были более длительными по времени при терапии эуфиллином (приблизительно в 1,3 раза), а нарушения проходимости бронхов на бронхофонограмме у детей этой группы были в 1,6 раза выше, чем в 1-й группе (рис. 7, 8).
Обращает на себя внимание и факт значительного процента побочных эффектов или реакций на фоне лечения производными метилксантиновой группы. Так, более 22% детей, получавших раствор эуфиллина, отмечали гастроинтестинальные, кардиоваскулярные нарушения или изменения со стороны ЦНС.
Следовательно, результаты проведенных исследований убедительно показывают, что небулайзерная терапия БОС у детей является более предпочтительной в виду ее высокой эффективности, хорошей переносимости и легкости выполнения. Небулирование современных бронхолитических средств снижает потребность в парентеральном введении эуфиллина. Все выше перечисленное обосновывает необходимость более широкого использования антихолинергических препаратов в качестве стартовых при купировании и последующем лечении синдрома бронхиальной обструкции у детей раннего возраста.

Рекомендуемая литература
1. Геппе Н.А, Малышев В.С., Лисицын М.Н, Селиверстова Н.А., Малахов А.Б. и др. Бронхофонография в комплексной диагностике бронхиальной астмы у детей. Пульмонология. 2002; 5: 33-38.
2. Геппе Н. А., Батырева О. В., Малышев В. С., Утюшева М. Г., Старостина Л. С. Волнообразное течение бронхиальной астмы. Терапия обострений. Трудный пациент. 2007; 2: 5: 43-46.
3. Геппе Н.А., Малышев В.С., Старостина Л.С. Комплексная диагностика различных заболеваний бронхолегочной системы методом КБДА у детей раннего возраста. Материалы Научно-практической конференции «Совершенствование педиатрической практики. От простого к сложному» – 2010; 77-81.
4. Национальная программа «Бронхиальная астма у детей. Стратегия лечения и профилактика». М.: 2008.
5. Охотникова Е.Н. Синдром бронхиальной обструкции инфекционного и аллергического генеза у детей раннего возраста и муколитическая терапия. Ж. Клиническая педиатрия. 2007.
6. Стенина О.И., Паунова С.С., Чакветадзе С.С., Донин И.М., Ингаляционная терапия бронхообструктивного синдрома у грудных детей с острыми респираторными заболеваниями. Ж. Педиатрия. 2010; 89: 10: 62-65.
7. Everard M.L., Bara A., Kurian M. Elliott T.M. Ducharme F. Anticholinergic drugs for wheeze in children under the age of two years (Cochrane Review). In: The Cochrane Library, Issue. 2002; 3: 1464.
8. Hеland G., Lodrup Carlsen K.C., Sandvik L. et al. Reduced Lung Function at Birth and the Risk of Asthma at 10 Years of Age. New England Journal of Medicine. 2006; 355: 1682-1689.
9. Sanderman R., Wempe J.B., Schokker M.C. Psychological aspects of patients with a chronical disease of the lungs. Graduate School for Health Research, Nederlands, 2007; 1.

Категория : Статьи, Статьи1
Tags : дети, синдром бронхиальной обструкции

Архив номеров

  • [+]2020
    • [+]October
      • Номер журнала № 10-2020
    • [+]September
      • Номер журнала № 8-9-2020
    • [+]July
      • Номер журнала № 6-7-2020
    • [+]May
      • Номер журнала № 5-2020
    • [+]April
      • Номер журнала № 4-2020
    • [+]March
      • Номер журнала № 3-2020
    • [+]February
      • Номер журнала № 1-2-2020
  • [+]2019
    • [+]December
      • Номер журнала № 11-12-2019
    • [+]October
      • Номер журнала № 10-2019
    • [+]September
      • Номер журнала № 8-9-2019
    • [+]July
      • Номер журнала № 6-7-2019
    • [+]May
      • Номер журнала № 5-2019
      • Проблема дифференциальной диагностики в общей медицине: шизотипическое расстройство с сенесто-ипохондрическим синдромом под «маской» урологической патологии
    • [+]April
      • Номер журнала № 4-2019
      • Изменения лейкоцитарных индексов при термической травме у детей
    • [+]March
      • Номер журнала № 3-2019
    • [+]February
      • Номер журнала № 1-2-2019
  • [+]2018
    • [+]December
      • Номер журнала № 12-2018
    • [+]November
      • Номер журнала № 11-2018
    • [+]October
      • Номер журнала № 10-2018
    • [+]September
      • Номер журнала № 8-9-2018
    • [+]July
      • Номер журнала № 7-2018
    • [+]June
      • Номер журнала № 6-2018
      • Применение растительных препаратов при лечении запора
    • [+]May
      • Номер журнала № 5-2018
    • [+]April
      • Номер журнала № 4-2018
    • [+]March
      • Номер журнала № 3-2018 (к XXV Российскому национальному конгрессу "Человек и лекарство")
    • [+]January
      • Номер журнала № 1-2-2018
  • [+]2017
    • [+]November
      • Номер журнала № 10-11-2017
    • [+]September
      • Номер журнала № 8-9-2017
    • [+]June
      • Номер журнала № 6-7-2017
    • [+]May
      • Номер журнала № 4-5-2017
    • [+]March
      • Номер журнала № 3-2017
    • [+]February
      • Номер журнала № 1-2-2017
  • [+]2016
    • [+]December
      • Номер журнала № 10-11-2016
    • [+]October
      • Номер журнала № 8-9-2016
    • [+]June
      • Номер журнала № 6-7-2016
    • [+]May
      • Номер журнала № 4-5-2016
    • [+]March
      • Номер журнала № 2-3-2016
    • [+]January
      • Номер журнала № 1-2016
  • [+]2015
    • [+]December
      • Номер журнала № 10-11-2015 (декабрь 2015)
    • [+]September
      • Номер журнала № 8-9-2015
    • [+]July
      • Номер журнала № 7-2015
    • [+]June
      • Номер журнала № 5-6-2015
    • [+]April
      • Номер журнала № 4-2015
    • [+]March
      • Номер журнала № 3-2015
    • [+]February
      • Номер журнала № 1-2-2015
  • [+]2014
    • [+]December
      • Номер журнала № 12-2014
    • [+]November
      • Номер журнала № 11-2014
    • [+]October
      • Номер журнала № 10-2014
    • [+]September
      • Номер журнала № 8-9-2014
    • [+]July
      • Номер журнала № 7-2014
    • [+]June
      • Номер журнала № 6-2014
    • [+]May
      • Номер журнала № 5-2014
    • [+]April
      • Номер журнала № 4-2014
    • [+]March
      • Номер журнала № 3-2014
    • [+]February
      • Номер журнала № 1-2-2014
  • [+]2013
    • [+]December
      • Номер журнала № 12-2013
    • [+]November
      • Номер журнала № 11-2013
    • [+]October
      • Номер журнала № 10-2013
    • [+]September
      • Номер журнала № 8-9-2013
    • [+]July
      • Номер журнала № 7-2013
    • [+]June
      • Номер журнала № 6-2013
    • [+]May
      • Номер журнала № 5-2013
    • [+]April
      • Номер журнала № 4-2013
    • [+]February
      • Номер журнала № 2-3-2013
    • [+]January
      • Номер журнала № 1-2013
  • [+]2012
    • [+]December
      • Номер журнала № 12-2012
    • [+]November
      • Номер журнала № 11-2012
    • [+]October
      • Номер журнала №10-2012
    • [+]August
      • Номер журнала № 8-9-2012
    • [+]July
      • Номер журнала № 7-2012
    • [+]June
      • Номер журнала № 6-2012
    • [+]May
      • Номер журнала № 5-2012
    • [+]April
      • Номер журнала № 4-2012
    • [+]February
      • Номер журнала № 2-3-2012
    • [+]January
      • Номер журнала № 1–2012
  • [+]2011
    • [+]December
      • Номер журнала № 12–2011
    • [+]November
      • Номер журнала № 11–2011
    • [+]October
      • Номер журнала № 10–2011
    • [+]August
      • Номер журнала № 8–9–2011
    • [+]July
      • Номер журнала № 7–2011
    • [+]June
      • Номер журнала № 6–2011
    • [+]May
      • Номер журнала № 5–2011
    • [+]April
      • Номер журнала № 4–2011
    • [+]February
      • Номер журнала № 2-3–2011
    • [+]January
      • Номер журнала № 1–2011
  • [+]2010
    • [+]December
      • Номер журнала № 12–2010
    • [+]November
      • Номер журнала № 11–2010
    • [+]October
      • Номер журнала № 10–2010
    • [+]September
      • Номер журнала № 9–2010
    • [+]August
      • Номер журнала № 8–2010
    • [+]June
      • Номер журнала № 6–7–2010
    • [+]May
      • Номер журнала № 5–2010
    • [+]April
      • Номер журнала № 4–2010
    • [+]March
      • Номер журнала № 3–2010
    • [+]January
      • Номер журнала № 1–2–2010
  • [+]2009
    • [+]December
      • Номер журнала № 12-2009
    • [+]November
      • Номер журнала № 11-2009
    • [+]October
      • Номер журнала № 10–2009
    • [+]August
      • Номер журнала № 8–9–2009
    • [+]June
      • Номер журнала № 6–7–2009
    • [+]April
      • Номер журнала №4-5-2009
    • [+]March
      • Номер журнала №3-2009
    • [+]January
      • Номер журнала №1-2-2009
  • [+]2008
    • [+]December
      • Номер журнала №12-2008
    • [+]November
      • Номер журнала №11-2008
    • [+]October
      • Номер журнала №10-2008
    • [+]September
      • Номер журнала №9-2008
    • [+]August
      • Номер журнала №8-2008
    • [+]July
      • Номер журнала №7-2008
    • [+]May
      • Номер журнала №5-6-2008
    • [+]April
      • Номер журнала №4-2008
    • [+]February
      • Номер журнала №2-3-2008
    • [+]January
      • Номер журнала №01-2008
  • [+]2007
    • [+]December
      • Номер журнала №12-13-2007
      • Номер журнала №14-2007
      • Номер журнала №15-16-2007
    • [+]November
      • Номер журнала №11-2007
    • [+]October
      • Номер журнала №10-2007
    • [+]September
      • Номер журнала №9-2007
    • [+]August
      • Номер журнала №8-2007
    • [+]June
      • Номер журнала №6-7-2007
    • [+]May
      • Номер журнала №5-2007
    • [+]April
      • Номер журнала №4-2007
    • [+]March
      • Номер журнала №3-2007
    • [+]February
      • Номер журнала №2-2007
    • [+]January
      • Номер журнала №1-2007
  • [+]2006
    • [+]December
      • Номер журнала №12-2006
    • [+]November
      • Номер журнала №11-2006. Спецвыпуск "Онкология"
      • Номер журнала №11-2006
    • [+]October
      • Номер журнала №10-2006
    • [+]September
      • Номер журнала №9-2006
      • Номер журнала №9-2006 "Педиатрия"
    • [+]August
      • Номер журнала №8-2006
      • Номер журнала №8-2006. Спецвыпуск "Урология"
    • [+]July
      • Номер журнала №7-2006
    • [+]June
      • Номер журнала №6-2006. Спецвыпуск "Педиатрия"
    • [+]May
      • Номер журнала №5-2006
    • [+]April
      • Номер журнала №4-2006
    • [+]March
      • Номер журнала №3-2006
    • [+]February
      • Номер журнала №2-2006. Спецвыпуск "Педиатрия"
      • Номер журнала №2-2006
    • [+]January
      • Номер журнала №1-2006
  • [+]2005
    • [+]December
      • Номер журнала №12-2005
    • [+]October
      • Номер журнала №10-11-2005
    • [+]September
      • Номер журнала №9-2005
    • [+]July
      • Номер журнала №7-8-2005
    • [+]June
      • Номер журнала №6-2005
    • [+]May
      • Номер журнала №5-2005
    • [+]April
      • Номер журнала №4-2005
    • [+]March
      • Номер журнала №3-2005
    • [+]February
      • Номер журнала №2-2005

Партнёры

RSS Новости медицины

  • Новая клеточная терапия дарит надежду пациентам с травмами позвоночника 01/03/2021
  • Лечить застуженный лицевой нерв самостоятельно опасно 01/03/2021
  • Мировые лидеры подняли вопрос введения сертификатов для вакцинированных 26/02/2021
  • Эксперт: аллергия на холод - это не шутки, а серьезная проблема 26/02/2021
  • Фармгиганты собираются опробовать новую методику вакцинации против коронавируса 26/02/2021
  • Лишний вес критически опасен для девочек, предупреждают врачи 26/02/2021
  • Гены покажут, кому грозит язвенная болезнь желудка 26/02/2021

Ключевые слова

реабилитация pediatrics профилактика гинекология ревматология children diagnostics сахарный диабет железодефицитная анемия гастроэнтерология дети arterial hypertension онкология неврология rehabilitation diabetes mellitus артериальная гипертензия клинический случай gynecology хроническая сердечная недостаточность rheumatology бемипарин prevention острый коронарный синдром hypertension хирургия probiotics internal medicine беременность cardiology surgery кардиология endocrinology терапия инсульт treatment педиатрия эндокринология инфаркт миокарда диагностика bemiparin oncology neurology пробиотики pregnancy
ТРУДНЫЙ ПАЦИЕНТ
© 2021 Издательский дом "Академиздат"