А.Б.Малахов1, Н.А.Геппе1, Л.С.Старостина1, С.А.Макарова2, М.А. Малахова-Капанадзе3, В.С.Малышев4
1ГОУ ВПО Первый МГМУ им. И.М.Сеченова
2Областная детская клиническая больница, Владимир
3МУЗ Центральная районная больница, Коломна
4ГОУ ВПО Московский энергетический институт

Заболевания органов дыхания в детском возрасте имеют наибольший удельный вес в структуре общей заболеваемости детей. Общеизвестно, что часто болеющие респираторными заболеваниями дети составляют группу высокого риска по развитию инфекций нижних дыхательных путей, включая их обструктивные формы. Большинство эпизодов бронхиальной обструкции у детей до 3 лет возникает на фоне острых респираторных инфекций. Следует также иметь в виду, что в раннем возрасте возможно развитие транзиторного состояния бронхиальной обструкции, обусловленное анатомо-физиологическими особенностями на фоне вирусных инфекций, которое исчезает к 6 годам и не ведет к формированию какой либо нозологической формы в более позднем возрасте. Однако рецидивирующий (повторяющийся) обструктивный синдром является главным фактором риска снижения легочной функции. Повторные эпизоды респираторных заболеваний, сопровождающихся бронхиальной обструкцией, как правило, усугубляют бронхиальную гиперреактивность и создают условия для реализации генерализованной реакции и повышенной чувствительности с формированием хронических форм бронхитов или бронхиальной астмы. Поэтому поиск оптимальных лечебно-диагностических технологий, позволяющих проводить донозологическую диагностику и своевременную коррекцию нарушений проходимости бронхов, является актуальной проблемой в практике врача-педиатра и пульмонолога.

По современным представлениям, стартовыми препаратами при купировании синдрома бронхиальной обструкции в соответствии с его патогенетическими механизмами, должны быть холинолитические препараты. Доказательством такой лечебной тактики является хорошо известный факт превалирующего влияния блуждающего нерва в регуляции бронхиального тонуса в детском возрасте.
Однако эффективность терапии зависит не только от правильно подобранного лекарственного препарата, но и способа его доставки. Ингаляционный путь введения бронхолитических препаратов является наиболее целесообразным при лечении респираторной патологии. В раннем детском возрасте существуют естественные ограничения для использования дозированных аэрозолей бронхолитических средств (поверхностное дыхание, недостаточно эффективный вдох и пр.) даже при наличии вспомогательных средств (аэрочамберы, спейсеры и т.д.). В последнее десятилетие при оказании неотложной помощи и лечении БОС получает более широкое распространение небулайзерная терапия.
К ее преимуществам относятся удобство и простота применения, отсутствие необходимости совершения координированных дыхательных маневров и ингаляции, поступление в нижние дыхательные пути аэрозольных частиц лекарства оптимальной величины менее 5 мкм и создание его высокой концентрации в зоне воспаления.
В данной работе приведено изучение эффективности небулайзерной терапии брохолитическими средствами обструктивного синдрома различной этиологии у детей раннего возраста (табл. 1).
Под наблюдением находилось 316 пациентов в возрасте от 1 мес до 3 лет, в том числе мальчиков – 179, девочек – 136. При анализе факторов риска реализации БОС (табл. 2) у наблюдаемых детей с обструктивным бронхитом значимыми были: отягощенное течение антенатального периода, курение матери во время беременности и отягощенная наследственность по бронхолегочной патологии.
В группе детей с бронхиальной астмой ведущими факторами риска стали: отягощенная наследственность по атопии и наличие аллергических реакций или заболеваний у ребенка, неблагоприятная микроэкология жилища и наличие пассивного курения с первых месяцев жизни. При сравнении времени появления первого эпизода обструкции (рис. 1) у обследованных детей отмечено, что наиболее часто обструктивный синдром (ОС) на первом году жизни встречался у детей первой группы (75,8%), а в группе детей с бронхиальной астмой только у одной четверти (25,3%). Формирование астмы в нозологическую форму чаще всего происходило в возрасте с 1 до 3 лет (74,7%).
Верификация диагноза проводилась по комплексу общепринятых критериев: анамнестических данных, клинических признаков респираторной инфекции (малопродуктивный кашель, одышка с затрудненным выдохом, диффузные аускультативные нарушения в виде сухих и/или влажных разнокалиберных хрипов) и показателей проходимости бронхов, по данным бронхофонографии. Выраженность клинических симптомов бронхиальной обструкции оценивали по 4-балльной системе (табл. 3)
Нарушения бронхиальной обструкции документировались записями бронхофонограмм исходно и в динамике наблюдения и лечения. С помощью компьютерной бронхофонографии (КБФГ) оценивается интенсивность акустического феномена дыхания, связанного с усилением турбулентности воздушных потоков по респираторному тракту. Принцип работы комплекса основан на фиксировании и последующей оценке частотно-амплитудных характеристик дыхательных шумов, что позволяет визуализировать и объективно оценивать выраженность нарушений.
Сканирование респираторной волны производится в частотном диапазоне от 0,2 до 12,6 кГц. Выделяются три зоны частотного спектра: 0,2-1,2 (низкочастотный диапазон), >1,2-5,0 (средние частоты), >5,0 кГц (высокочастотный диапазон). Для оценки обратимости выявленной бронхообструкции проводили КБФГ с бронходилатационными пробами: до и через 40 мин после ингаляции раствора Беродуала (ипратропия бромид + фенотерола гидробромид) через небулайзер (рис. 2).
Для проведения анализа эффективности лечения пациенты были разделены на 2 группы: 1-ю составили 176 детей, у которых терапия БОС проводилась современными медикаментозными комплексами (атровент или беродуал + базисные противовоспалительные средства) (рис. 3).
Пациенты 2-й группы (44) получали традиционный медикаментозный комплекс, основу которого составляли эуфиллин или эуфиллин в сочетании с парентеральным введением преднизолона. При назначении терапии учитывалась степень выраженности синдрома бронхиальной обструкции по клиническим симптомам и функциональным изменениям на бронхофонограмме. По степени тяжести 165 (75,4%) ребенка имели обструктивный синдром средней степени тяжести, остальные (24,6%) – тяжелой. Алгоритм неотложной помощи и последующей интенсивной терапии наблюдаемых детей представлен на рис. 4.
Ингаляции лекарственных средств у детей 1-й группы проводили с помощью небулайзеров Pari Junior Boy (Германия), максимально приспособленных для низких объемов дыхания детей раннего возраста. Для небулайзерной терапии использовались специальные растворы бронхолитиков, не вызывающих повреждения слизистой бронхов и альвеол, а аэрозольные частицы которых сохраняли все терапевтические свойства лекарственного вещества.
Комплекс терапии обструктивного синдрома включал:

Многолетние исследования говорят о необходимости благоразумного использования b2-агонистов у детей и применения препаратов с большей специфичностью к b2-рецепторам. Для достижения сатурации артериальной крови от 95% и выше проводили оксигенотерапию с помощью интраназального зонда или маски, а у маленьких детей – с помощью шлема. Ингаляционные b2-агонисты быстрого действия применяли через равные интервалы времени. Известно, что комбинации b2-агониста и антихолинергического препарата ипратропия бромида сопровождается более низкой частотой госпитализации и более выраженным увеличением ПСВ и ОФВ1. Поэтому основу современного терапевтического комплекса составил раствор Беродуала (ипратропия бромид и фенотерол) – комбинированный препарат, содержащий b2-адреномиметик фенотерол и холинолитик (ипратропия бромид). Компоненты препарата имеют различные точки приложения и соответственно механизмы действия. Механизм действия фенотерола (b2-адреномиметика) связан с активацией, сопряжённой с рецептором аденилатциклазы, что приводит к увеличению образования ц-АМФ, который стимулирует работу кальциевого насоса. В результате этого снижается концентрация кальция в миофибриллах и происходит дилатация бронхов. Фенотерол расслабляет гладкую мускулатуру бронхов и сосудов и противодействует развитию бронхоспастических реакций, обусловленных влиянием гистамина, метахолина, аллергенов и холодного воздуха (реакция гиперчувствительности немедленного типа). Он блокирует высвобождение медиаторов воспаления и бронхообструкции из тучных клеток, а также усиливает мукоцилиарный клиренс. Ипратропия бромид является блокатором м-холинорецепторов, эффективно устраняет бронхоспазм, связанный с влиянием блуждающего нерва, уменьшает секрецию желёз, в том числе, бронхиальных. Комбинация этих веществ потенцирует бронхолитическое действие и увеличивает его продолжительность. Взаимодополняющее действие таково, что для достижения желаемого эффекта требуется более низкая доза b-адренергического компонента, что позволяет практически полностью избежать побочных эффектов.
В ряде случаев (у детей первых 6 мес при первичном появлении БОС со среднетяжелым течением) лечение начинали с ипротропия бромида (атровента), который назначали в виде ингаляций в возрастной дозировке вместе с физиологическим раствором и муколитиками (лазолван в растворе).
Порядок и объем терапии БОС соответствовал его степени тяжести и всегда подчинялся следующим общим принципам:

При нестабильном состоянии и недостаточном эффекте больного госпитализировали, и дальнейшее лечение проводили согласно вышеприведенному алгоритму (рис. 4).
При углубленном анализе основных параметров у большинства больных (68,3%) со среднетяжелым течением БОС симптомы обструкции были купированы к 3-5 дню. Однако при полном регрессе клинических симптомов на КБФГ (рис. 2, 5) нарушения бронхиальной проходимости сохранялись более длительно, что требовало продолжения бронхолитической терапии еще 4-5 дней.
У пациентов с тяжелыми проявлениями бронхиальной обструкции клинические симптомы подвергались обратной динамике медленней. Почти у половины наблюдаемых (47,5%) к 3-у дню наблюдалось уменьшение симптомов до 3-4 баллов, а к 5-7 дню клинические показатели были выражены 1-2 баллами. Аускультативные изменения в легких в этот период не выявлялись. Однако на бронхофонограмме, как правило, нарушения легкой бронхиальной проходимости регистрировались до 10 дня болезни (рис. 6).
На рис. 7 представлена в обобщенном виде динамика основных клинических симптомов на фоне небулайзерной терапии БОС различной степени тяжести.
Ретроспективно проведена оценка переносимости и эффективности небулайзерной терапии бронхолитиками (атровент, беродуал) у детей 1-й группы. Следует отметить, что, по мнению родителей и врачей, эффективность небулирования указанными растворами достаточно высока. Так, в 97,2% случаев врачи регистрировали результат лечения как «отличный» или «хороший». В тоже время имеет место хорошая переносимость антихолинергических препаратов (95,6% не отмечали побочных эффектов или нежелательных реакций).
Проведен также сравнительный анализ регресса симптомов и изменений на бронхофонограмме у детей 2-й группы на фоне парентерального введения при БОС эуфиллина в сочетании с преднизолоном (в/в капельно). Достоверной разницы по совокупности оценки клинических симптомов не наблюдалось. Однако при балльной оценке клинической картины изменения были более длительными по времени при терапии эуфиллином (приблизительно в 1,3 раза), а нарушения проходимости бронхов на бронхофонограмме у детей этой группы были в 1,6 раза выше, чем в 1-й группе (рис. 7, 8).
Обращает на себя внимание и факт значительного процента побочных эффектов или реакций на фоне лечения производными метилксантиновой группы. Так, более 22% детей, получавших раствор эуфиллина, отмечали гастроинтестинальные, кардиоваскулярные нарушения или изменения со стороны ЦНС.
Следовательно, результаты проведенных исследований убедительно показывают, что небулайзерная терапия БОС у детей является более предпочтительной в виду ее высокой эффективности, хорошей переносимости и легкости выполнения. Небулирование современных бронхолитических средств снижает потребность в парентеральном введении эуфиллина. Все выше перечисленное обосновывает необходимость более широкого использования антихолинергических препаратов в качестве стартовых при купировании и последующем лечении синдрома бронхиальной обструкции у детей раннего возраста.

Рекомендуемая литература
1. Геппе Н.А, Малышев В.С., Лисицын М.Н, Селиверстова Н.А., Малахов А.Б. и др. Бронхофонография в комплексной диагностике бронхиальной астмы у детей. Пульмонология. 2002; 5: 33-38.
2. Геппе Н. А., Батырева О. В., Малышев В. С., Утюшева М. Г., Старостина Л. С. Волнообразное течение бронхиальной астмы. Терапия обострений. Трудный пациент. 2007; 2: 5: 43-46.
3. Геппе Н.А., Малышев В.С., Старостина Л.С. Комплексная диагностика различных заболеваний бронхолегочной системы методом КБДА у детей раннего возраста. Материалы Научно-практической конференции «Совершенствование педиатрической практики. От простого к сложному» – 2010; 77-81.
4. Национальная программа «Бронхиальная астма у детей. Стратегия лечения и профилактика». М.: 2008.
5. Охотникова Е.Н. Синдром бронхиальной обструкции инфекционного и аллергического генеза у детей раннего возраста и муколитическая терапия. Ж. Клиническая педиатрия. 2007.
6. Стенина О.И., Паунова С.С., Чакветадзе С.С., Донин И.М., Ингаляционная терапия бронхообструктивного синдрома у грудных детей с острыми респираторными заболеваниями. Ж. Педиатрия. 2010; 89: 10: 62-65.
7. Everard M.L., Bara A., Kurian M. Elliott T.M. Ducharme F. Anticholinergic drugs for wheeze in children under the age of two years (Cochrane Review). In: The Cochrane Library, Issue. 2002; 3: 1464.
8. Hеland G., Lodrup Carlsen K.C., Sandvik L. et al. Reduced Lung Function at Birth and the Risk of Asthma at 10 Years of Age. New England Journal of Medicine. 2006; 355: 1682-1689.
9. Sanderman R., Wempe J.B., Schokker M.C. Psychological aspects of patients with a chronical disease of the lungs. Graduate School for Health Research, Nederlands, 2007; 1.