Е.Н.Коноводова1, В.А.Бурлев2, А.А.Подымова, М.В.Бородин
1Первый МГМУ им.И.М.Сеченова,
2ФГУ «НЦАГиП им.В.И.Кулакова Минздравсоцразвития РФ»

Железодефицитные состояния (ЖДС) у женщин развиваются преимущественно в результате острых или хронических кровопотерь, которые наблюдаются у девочек-подростков, женщин детородного и климактерического возраста при обильных и длительных менструациях, дисфункциональных маточных кровотечениях, миоме матки, эндометриозе, наличии внутриматочных контрацептивов, после гинекологических и хирургических операций.
Существует определенная клиническая симптоматика дефицита железа (ДЖ) в организме, ставшая классической. Пациенты жалуются на общую слабость, частые головные боли, головокружение, одышку при физической нагрузке, шум в ушах, мелькание «мушек» перед глазами, тахикардию, мышечную слабость, извращение вкуса и обоняния, снижение аппетита. Считают характерным появление так называемых «эпителиальных» симптомов: отмечается бледность, сухость и шелушение кожи, ломкость и выпадение волос, расслоение, поперечная исчерченность и ломкость ногтей, которые могут иметь ложкообразную форму, атрофия сосочков языка, ангулярный стоматит, диспепсические расстройства и ряд других дополнительных проявлений в зависимости от тяжести и продолжительности существования недостатка железа.
Для диагностики ДЖ в организме проводится определение показателей, характеризующих различные фонды метаболизма железа: транспортного, функционального, запасного и железо-регуляторного. Из показателей транспортного фонда в настоящее время наиболее приемлемым является определение сывороточного железа (СЖ), трансферрина (ТФ) и коэффициента насыщения трансферрина железом (КНТ). Помимо гемоглобина (Hb), как параметра функционального фонда, определяются другие гематологические показатели: количество эритроцитов (RBC) и гематокрит (Ht). Запасной фонд оценивается по уровню ферритина сыворотки (СФ), а железо-регуляторный – по эритрокинетическим показателям: эритропоэтин (ЭПО) и коэффициент адекватности продукции ЭПО.
В ФГУ «НЦАГиП им.В.И.Кулакова Минздравсоцразвития РФ» (директор академик РАМН Г.Т.Сухих) в течение ряда лет проводились научные исследования по проблеме ЖДС у беременных, родильниц и гинекологических больных.

Высокая эффективность современных методов диагностики, профилактики и лечения железодефицитных состояний у женщин была подтверждена практикой применения их в ФГУ «НЦАГиП им.В.И.Кулакова Минздравсоцразвития РФ». В ходе выполнения научных исследований для лечении ЖДС применялись различные препараты железа и эритропоэтина. Наиболее полно была изучена клиническая эффективность препарата Ферро-Фольгамма®, который с успехом использовался нами для лечения латентного и манифестного дефицита железа (ЛДЖ и МДЖ) у пациенток акушерского и гинекологического профиля как самостоятельно, так и в сочетании с препаратами эритропоэтина.
Ферро-Фольгамма® (Вёрваг Фарма, Германия) – мультифакторный гемопоэтик, включающий все необходимые компоненты (1 капсула содержит: сульфат железа 112,6 мг, цианокобаламин 0,010 мг, фолиевая кислота – 5,0 мг, аскорбиновая кислота 100 мг), обеспечивающие стимуляцию структурного синтеза Hb и повышающие репродукцию эритроцитов красным ростком костного мозга. Универсальность препарата связана с его избирательно-стимулирующим действием на синтез железосодержащей и белковой частей гемоглобина. Сульфат железа обладает высоким коэффициентом всасывания в желудочно-кишечном тракте и, практически, не образует в нем малодоступных сложных соединений. Абсорбционный коэффициент в значительной степени усилен присутствием в препарате аскорбиновой кислоты. Полученные нами результаты показали, что уникальное соотношение между оптимальным содержанием двухвалентного железа, фолиевой кислоты и цианокобаламина в одной капсуле препарата Ферро-Фольгамма® позволяет добиться отличных результатов в лечении беременных, родильниц и гинекологических больных с МДЖ не только легкой, но и средней, и тяжелой степени тяжести. Наличие в препарате Ферро-Фольгамма® фолиевой кислоты и цианокобаламина является его дополнительным преимуществом, так как при МДЖ у беременных часто имеет место недостаток многих витаминов и, прежде всего, участвующих в кроветворении. По нашим данным, в случае наличия показаний для применения препаратов эритропоэтина оптимальным пероральным препаратом железа для сочетанного лечения МДЖ у женщин вне и при беременности, а также после родов в настоящее время является Ферро-Фольгамма®.
Вне и при беременности выделяют предлатентный (ПДЖ), латентный (ЛДЖ) и манифестный ДЖ или железодефицитную анемию (ЖДА). Первые две стадии характеризуются снижением показателей запасного и транспортного фондов метаболизма железа при сохраненном функциональном, третья – уменьшением уровня показателей всех фондов метаболизма железа.
Предлатентный дефицит железа – скрытая стадия ДЖ, предшествующая развитию ЛДЖ. На практике диагностика ПДЖ у женщин и девочек затруднена, так как отсутствуют клинические и лабораторные признаки ДЖ, и лечение, как правило, не проводится.
Латентный дефицит железа сопровождается сидеропеническими симптомами, обусловленными ДЖ в тканях. Лабораторные показатели характеризуются снижением концентрации СФ, СЖ в плазме, увеличением ТФ. При истощении запасов железа развивается недостаток транспортного железа, хотя синтез Hb на этой стадии не нарушен и, следовательно, показатели красной крови: Hb, Ht, RBC, эритроцитарные индексы (MCV, MCH, MCHC) сохраняются в пределах нормы. Однако при дополнительных стрессах или потерях железа ЛДЖ может перейти в МДЖ. Латентный дефицит железа является ранней стадией ЖДС, предшествующий развитию МДЖ. Распространенность ЛДЖ по сравнению с МДЖ среди девочек-подростков, женщин детородного и климактерического возраста достаточно высокая, вследствие повышенной потери крови при обильных и длительных менструациях, дисфункциональных маточных кровотечениях, миоме матки, аденомиозе и других гинекологических заболеваниях. У каждой женщины, имеющей уровень Hb, Ht, RBC на нижней границе нормативных значений, следует подозревать наличие ЛДЖ. Диагноз подтверждается путем определения феррокинетических показателей (СФ, СЖ, КНТ). В настоящее время убедительно доказано, что своевременное выявление и коррекция препаратами железа ЛДЖ является надежной профилактикой развития МДЖ. Из всех, имеющихся в настоящее время препаратов двухвалентного железа, препарат Ферро-Фольгамма® является самым оптимальным для коррекции ЛДЖ, так как содержит 37 мг элементарного железа в 1 капсуле, что является адекватной для данного случая суточной дозой. Длительность коррекции ЛДЖ должна составлять не менее 1-1,5 мес.
Заключительным этапом ЖДС является МДЖ, развивающийся при снижении функционального фонда железа и проявляющийся симптомами анемии и гипосидероза. Для диагностики МДЖ используются следующие гематологические показатели: Hb, RBC, Ht, цветной показатель (ЦП) – отражает относительное содержание Нb в эритроците (при МДЖ ЦП «Золотым» стандартом патогенетического лечения при МДЖ является применение препаратов железа внутрь. При наличии показаний рекомендуется использовать препараты железа для парентерального применения и препараты эритропоэтина.
В современных условиях существуют следующие способы применения препаратов железа при МДЖ легкой, средней и тяжелой степени:
1. Пероральный (препараты железа Fe2+ или Fe3+).
Препараты железа Fe2+ для приема внутрь: железа сульфат/фолиевая кислота/цианокобаламин; железа сульфат/аскорбиновая кислота; железа сульфат; железа сульфат/фолиевая кислота. Препараты железа Fe3+ для приема внутрь: железа (III) гидроксид полимальтозат; железа протеинит сукцинилат и другие.
2. Парентеральный (внутривенное введение препаратов железа)
Курсовой (дробная инфузия общей дозы железа) – внутривенное введение железа (III) гидроксид сахарозного комплекса или железа (III) гидроксид декстрана железа 2-3 раза в неделю.
Одномоментный (инфузия общей дозы железа за один прием) – внутривенное введение общей дозы железа (III) гидроксид декстрана железа комплекса, в/в капельно, в течение 4-6 ч, однократно.
3. Сочетанный-1 (ПЖ per os + ЭПО):
ПЖ per os + РЭПО – применение пероральных препаратов железа сульфата с препаратами рекомбинантного эритропоэтина. Препараты сульфата железа для приема внутрь: железа сульфат/фолиевая кислота/цианокобаламин, железа сульфат/аскорбиновая кислота, железа сульфат/фолиевая кислота – перорально (200 мг элементарного железа в сутки). Препараты рекомбинантного эритропоэтина – 2-3 раза в неделю, подкожно.
ПЖ per os + ЭПО пролонгированный – применение пероральных препаратов железа сульфата с препаратами пролонгированного эритропоэтина. Препараты сульфата железа для приема внутрь: железа сульфат/фолиевая кислота/; железа сульфат/аскорбиновая кислота; железа сульфат/фолиевая кислота), перорально (200 мг элементарного железа в сутки). Препараты пролонгированного эритропоэтина – однократно, подкожно.
4. Сочетанный-2 (ПЖ в/в + ЭПО)
ПЖ в/в + РЭПО – применение парентеральных препаратов железа с препаратами рекомбинантного эритропоэтина. Внутривенное введение препарата в/в капельно, медленно 2-3 раза в неделю. Препараты рекомбинантного эритропоэтина – 2-3 раза в неделю, подкожно.
(ПЖ в/в, одномоментно + ЭПО пролонгированный) – инфузия общей дозы железа за один прием и введение препаратов пролонгированного эритропоэтина. Внутривенное введение общей дозы железа (III) гидроксид декстрана железа комплекса в/в капельно, в течение 4-6 ч, однократно, препараты пролонгированного эритропоэтина однократно, подкожно.
Для лечения МДЖ легкой степени у гинекологических больных рекомендуемая доза составляет 2 капсулы препарата Ферро-Фольгамма® в день в течение 1,5-2 мес, затем доза снижается до 1 капсулы в день, так как проводится коррекция ЛДЖ. Длительность лечения ЛДЖ составляет 1,5 мес.
Для лечения МДЖ средней и тяжелой степени у женщин вне беременности рекомендуемая доза на 1 этапе лечения составляет 3 капсулы препарата Ферро-Фольгамма® в день в течение 2-4 нед; затем по 2 капсулы в день в течение 6-8 нед (2 этап); затем по 1 капсуле в день (3 этап – лечение ЛДЖ) в течение 6 недель. Оценка эффективности лечения проводится через 2-3 нед от начала лечения препаратами железа путем подсчета процентного роста значений гематологических показателей (Hb, Ht, RBC) по отношению к исходному уровню. Повышения Hb менее чем на 6% (2% в неделю); Ht – менее чем на 1,5% (0,5% в неделю); RBC – менее чем на 3% (1% за неделю) свидетельствуют о неэффективности лечения.
При отсутствии эффекта от лечения гинекологических больных с МДЖ легкой степени тяжести препаратами железа перорально (способ 1), а также в лечение МДЖ тяжелой и средней степени показано применение способов 2, 3, 4 в зависимости от клинической ситуации и имеющихся возможностей.
Таким образом, решение проблемы ЖДС у женщин имеет два направления. Первое направление заключается в осуществлении мероприятий по своевременной диагностике, профилактике и лечению гинекологических заболеваний, позволяющих предупреждать чрезмерные кровопотери. Второе – в использовании современных методов диагностики, профилактики и лечения ЖДС с применением имеющихся различных форм препаратов железа, в том числе жидких и для парентерального применения; а также стимулятора эритропоэза — препаратов эритропоэтина. Основными свойствами ЖДС являются их обратимость и возможность предупреждения. Причина высокой распространенности манифестного дефицита железа заключается в недооценке значения диагностики ранних стадий ДЖ (предлатентного и латентного), а также отсутствие дифференцированного подхода к терапии этих стадий. Основой рациональной коррекции ЖДС у женщин является своевременная диагностика ранних стадий ДЖ и индивидуальный подбор препарата железа в адекватной дозе.
В большинстве случаев для лечения ЖДС у женщин различных возрастных групп оптимальным является препарат Ферро-Фольгамма®, применение которого позволяет добиться хороших и быстрых результатов. Наличие в препарате фолиевой кислоты и витамина В12 является его дополнительным преимуществом, так как при ЖДС часто имеет место дефицит этих витаминов. Наличие аскорбиновой кислоты улучшает всасывание и усвоение железа. Микрокапсулированная форма препарата, исключает местное раздражение желудка и кишечника. Научный и практический опыт неоднократно убеждал нас в целесообразности и высокой эффективности применения препарата Ферро-Фольгамма® в акушерской и гинекологической практике.

Рекомендуемая литература
1. Бурлев В.А., Коноводова Е.Н., Гаспаров А.С. и др. Рекомбинантный эритропоэтин в предоперационном лечении анемии у женщин с миомой матки. (Сообщение I). Проблемы репродукции. 2003; 5: 23-27.
2. Бурлев В.А. Гаспаров А.С. Коноводова Е.Н. и др. Эпокрин в лечении железодефицитной анемии у больных миомой матки после гистерэктомии. (Сообщение II). Проблемы репродукции. 2003; 6: 59-64.
3. Бурлев В.А. Коноводова Е.Н. Синдром неадекватной продукции эритропоэтина у больных с миомой матки. Проблемы репродукции. 2004; 3: 27-33.
4. Бурлев В.А. Коноводова Е.Н. Барабанова О.Э. Лечение железодефицитной анемии у больных c миомой матки. Гинекология. 2003; 5: 4: 174-178.
5. Бурлев В.А. Коноводова Е.Н. Современные возможности патогенетического лечения железодефицитной анемии у больных с миомой матки. Русский медицинский журнал. 2004; 12: 1: 20-22.
6. Барабанова О.Э. Оптимизация тактики ведения больных с миомой матки и анемией. Автореферат дисс. … канд. мед. наук. М.: 2004; 25.
7. Гуревич К.Я., Жетишев Р.А.,Казарин В.С., Самарина А.В., Коробицын Л.П. Применение отечественного препарата эритропоэтина «Эпокрин» в клинической практике. Terra Medica. 2000; 3: 40-43.
8. Коноводова Е.Н. Бурлев В.А. Ферро-Фольгамма + Эритропоэтин – новые возможности лечения анемии у больных с миомой матки. Фарматека. 2004; 15: 92: 70-73.
9. Коноводова Е.Н. Железодефицитные состояния у беременных и родильниц (патогенез, диагностика, профилактика, лечение). Автореферат дисс. … доктора мед. наук. М.: 2008; 46.
10. Серов В.Н., Бурлев В.А., Коноводова Е.Н. и др.. Железодефицитные состояния у беременных и родильниц. Учебное пособие/ Под редакцией Г.Т.Сухих, Т.А.Протопоповой. М.: 2009; 80.
11. Bachmann G.A. Epoetin alfa use in gynecology. Past, present and future. J Reprod Med. 2001; 46 (5): Suppl.: 539-44.
12. Dousias V., Paraskevaidis E., Dalkalitsis N., et. Al Recombinant human erythropoietin in mildly anemic women before total hysterectomy. Clin Exp Obstet Gynecol. 2003; 30 (4): 235-8.
13. Kourounis GS.,Michail GD,Adonakis GL Managing anemia in gynecologic surgery with postoperative administration of recombinant human epoetins. Clin Exp Obstet Gynecol. 2005; 32 (1): 68-70.
14. Rohling RG, Zimmermann AP, Breymann C.Intravenous versus oral iron supplementation for preoperative stimulation of hemoglobin synthesis using recombinant human erythropoietin. J Hematother stem Cell Res. 2000 Aug; 9 (4): 497-500.
15. Sesti F., Ticconi C., Bonifacio S., Piccione E.,Preoperative administration of recombinant human erythropoietin in patients undergoing gynecologic surgery. Gynecol Obstet Invest. 2002; 54 (1): 1-5.