ТРУДНЫЙ ПАЦИЕНТ
журнал для врачей
  • Текущий номер
  • О журнале
  • Вебинары
  • Новости партнеров
  • Рекламодателям
  • Авторам
  • Анонсы
  • Разное

Лечение железодефицитных состояний у гинекологических больных

Номер журнала: февраль 2011 

Е.Н.Коноводова1, В.А.Бурлев2, А.А.Подымова, М.В.Бородин
1Первый МГМУ им.И.М.Сеченова,
2ФГУ «НЦАГиП им.В.И.Кулакова Минздравсоцразвития РФ»

Железодефицитные состояния (ЖДС) у женщин развиваются преимущественно в результате острых или хронических кровопотерь, которые наблюдаются у девочек-подростков, женщин детородного и климактерического возраста при обильных и длительных менструациях, дисфункциональных маточных кровотечениях, миоме матки, эндометриозе, наличии внутриматочных контрацептивов, после гинекологических и хирургических операций.
Существует определенная клиническая симптоматика дефицита железа (ДЖ) в организме, ставшая классической. Пациенты жалуются на общую слабость, частые головные боли, головокружение, одышку при физической нагрузке, шум в ушах, мелькание «мушек» перед глазами, тахикардию, мышечную слабость, извращение вкуса и обоняния, снижение аппетита. Считают характерным появление так называемых «эпителиальных» симптомов: отмечается бледность, сухость и шелушение кожи, ломкость и выпадение волос, расслоение, поперечная исчерченность и ломкость ногтей, которые могут иметь ложкообразную форму, атрофия сосочков языка, ангулярный стоматит, диспепсические расстройства и ряд других дополнительных проявлений в зависимости от тяжести и продолжительности существования недостатка железа.
Для диагностики ДЖ в организме проводится определение показателей, характеризующих различные фонды метаболизма железа: транспортного, функционального, запасного и железо-регуляторного. Из показателей транспортного фонда в настоящее время наиболее приемлемым является определение сывороточного железа (СЖ), трансферрина (ТФ) и коэффициента насыщения трансферрина железом (КНТ). Помимо гемоглобина (Hb), как параметра функционального фонда, определяются другие гематологические показатели: количество эритроцитов (RBC) и гематокрит (Ht). Запасной фонд оценивается по уровню ферритина сыворотки (СФ), а железо-регуляторный – по эритрокинетическим показателям: эритропоэтин (ЭПО) и коэффициент адекватности продукции ЭПО.
В ФГУ «НЦАГиП им.В.И.Кулакова Минздравсоцразвития РФ» (директор академик РАМН Г.Т.Сухих) в течение ряда лет проводились научные исследования по проблеме ЖДС у беременных, родильниц и гинекологических больных.


Высокая эффективность современных методов диагностики, профилактики и лечения железодефицитных состояний у женщин была подтверждена практикой применения их в ФГУ «НЦАГиП им.В.И.Кулакова Минздравсоцразвития РФ». В ходе выполнения научных исследований для лечении ЖДС применялись различные препараты железа и эритропоэтина. Наиболее полно была изучена клиническая эффективность препарата Ферро-Фольгамма®, который с успехом использовался нами для лечения латентного и манифестного дефицита железа (ЛДЖ и МДЖ) у пациенток акушерского и гинекологического профиля как самостоятельно, так и в сочетании с препаратами эритропоэтина.
Ферро-Фольгамма® (Вёрваг Фарма, Германия) – мультифакторный гемопоэтик, включающий все необходимые компоненты (1 капсула содержит: сульфат железа 112,6 мг, цианокобаламин 0,010 мг, фолиевая кислота – 5,0 мг, аскорбиновая кислота 100 мг), обеспечивающие стимуляцию структурного синтеза Hb и повышающие репродукцию эритроцитов красным ростком костного мозга. Универсальность препарата связана с его избирательно-стимулирующим действием на синтез железосодержащей и белковой частей гемоглобина. Сульфат железа обладает высоким коэффициентом всасывания в желудочно-кишечном тракте и, практически, не образует в нем малодоступных сложных соединений. Абсорбционный коэффициент в значительной степени усилен присутствием в препарате аскорбиновой кислоты. Полученные нами результаты показали, что уникальное соотношение между оптимальным содержанием двухвалентного железа, фолиевой кислоты и цианокобаламина в одной капсуле препарата Ферро-Фольгамма® позволяет добиться отличных результатов в лечении беременных, родильниц и гинекологических больных с МДЖ не только легкой, но и средней, и тяжелой степени тяжести. Наличие в препарате Ферро-Фольгамма® фолиевой кислоты и цианокобаламина является его дополнительным преимуществом, так как при МДЖ у беременных часто имеет место недостаток многих витаминов и, прежде всего, участвующих в кроветворении. По нашим данным, в случае наличия показаний для применения препаратов эритропоэтина оптимальным пероральным препаратом железа для сочетанного лечения МДЖ у женщин вне и при беременности, а также после родов в настоящее время является Ферро-Фольгамма®.
Вне и при беременности выделяют предлатентный (ПДЖ), латентный (ЛДЖ) и манифестный ДЖ или железодефицитную анемию (ЖДА). Первые две стадии характеризуются снижением показателей запасного и транспортного фондов метаболизма железа при сохраненном функциональном, третья – уменьшением уровня показателей всех фондов метаболизма железа.
Предлатентный дефицит железа – скрытая стадия ДЖ, предшествующая развитию ЛДЖ. На практике диагностика ПДЖ у женщин и девочек затруднена, так как отсутствуют клинические и лабораторные признаки ДЖ, и лечение, как правило, не проводится.
Латентный дефицит железа сопровождается сидеропеническими симптомами, обусловленными ДЖ в тканях. Лабораторные показатели характеризуются снижением концентрации СФ, СЖ в плазме, увеличением ТФ. При истощении запасов железа развивается недостаток транспортного железа, хотя синтез Hb на этой стадии не нарушен и, следовательно, показатели красной крови: Hb, Ht, RBC, эритроцитарные индексы (MCV, MCH, MCHC) сохраняются в пределах нормы. Однако при дополнительных стрессах или потерях железа ЛДЖ может перейти в МДЖ. Латентный дефицит железа является ранней стадией ЖДС, предшествующий развитию МДЖ. Распространенность ЛДЖ по сравнению с МДЖ среди девочек-подростков, женщин детородного и климактерического возраста достаточно высокая, вследствие повышенной потери крови при обильных и длительных менструациях, дисфункциональных маточных кровотечениях, миоме матки, аденомиозе и других гинекологических заболеваниях. У каждой женщины, имеющей уровень Hb, Ht, RBC на нижней границе нормативных значений, следует подозревать наличие ЛДЖ. Диагноз подтверждается путем определения феррокинетических показателей (СФ, СЖ, КНТ). В настоящее время убедительно доказано, что своевременное выявление и коррекция препаратами железа ЛДЖ является надежной профилактикой развития МДЖ. Из всех, имеющихся в настоящее время препаратов двухвалентного железа, препарат Ферро-Фольгамма® является самым оптимальным для коррекции ЛДЖ, так как содержит 37 мг элементарного железа в 1 капсуле, что является адекватной для данного случая суточной дозой. Длительность коррекции ЛДЖ должна составлять не менее 1-1,5 мес.
Заключительным этапом ЖДС является МДЖ, развивающийся при снижении функционального фонда железа и проявляющийся симптомами анемии и гипосидероза. Для диагностики МДЖ используются следующие гематологические показатели: Hb, RBC, Ht, цветной показатель (ЦП) – отражает относительное содержание Нb в эритроците (при МДЖ ЦП «Золотым» стандартом патогенетического лечения при МДЖ является применение препаратов железа внутрь. При наличии показаний рекомендуется использовать препараты железа для парентерального применения и препараты эритропоэтина.
В современных условиях существуют следующие способы применения препаратов железа при МДЖ легкой, средней и тяжелой степени:
1. Пероральный (препараты железа Fe2+ или Fe3+).
Препараты железа Fe2+ для приема внутрь: железа сульфат/фолиевая кислота/цианокобаламин; железа сульфат/аскорбиновая кислота; железа сульфат; железа сульфат/фолиевая кислота. Препараты железа Fe3+ для приема внутрь: железа (III) гидроксид полимальтозат; железа протеинит сукцинилат и другие.
2. Парентеральный (внутривенное введение препаратов железа)
Курсовой (дробная инфузия общей дозы железа) – внутривенное введение железа (III) гидроксид сахарозного комплекса или железа (III) гидроксид декстрана железа 2-3 раза в неделю.
Одномоментный (инфузия общей дозы железа за один прием) – внутривенное введение общей дозы железа (III) гидроксид декстрана железа комплекса, в/в капельно, в течение 4-6 ч, однократно.
3. Сочетанный-1 (ПЖ per os + ЭПО):
ПЖ per os + РЭПО – применение пероральных препаратов железа сульфата с препаратами рекомбинантного эритропоэтина. Препараты сульфата железа для приема внутрь: железа сульфат/фолиевая кислота/цианокобаламин, железа сульфат/аскорбиновая кислота, железа сульфат/фолиевая кислота – перорально (200 мг элементарного железа в сутки). Препараты рекомбинантного эритропоэтина – 2-3 раза в неделю, подкожно.
ПЖ per os + ЭПО пролонгированный – применение пероральных препаратов железа сульфата с препаратами пролонгированного эритропоэтина. Препараты сульфата железа для приема внутрь: железа сульфат/фолиевая кислота/; железа сульфат/аскорбиновая кислота; железа сульфат/фолиевая кислота), перорально (200 мг элементарного железа в сутки). Препараты пролонгированного эритропоэтина – однократно, подкожно.
4. Сочетанный-2 (ПЖ в/в + ЭПО)
ПЖ в/в + РЭПО – применение парентеральных препаратов железа с препаратами рекомбинантного эритропоэтина. Внутривенное введение препарата в/в капельно, медленно 2-3 раза в неделю. Препараты рекомбинантного эритропоэтина – 2-3 раза в неделю, подкожно.
(ПЖ в/в, одномоментно + ЭПО пролонгированный) – инфузия общей дозы железа за один прием и введение препаратов пролонгированного эритропоэтина. Внутривенное введение общей дозы железа (III) гидроксид декстрана железа комплекса в/в капельно, в течение 4-6 ч, однократно, препараты пролонгированного эритропоэтина однократно, подкожно.
Для лечения МДЖ легкой степени у гинекологических больных рекомендуемая доза составляет 2 капсулы препарата Ферро-Фольгамма® в день в течение 1,5-2 мес, затем доза снижается до 1 капсулы в день, так как проводится коррекция ЛДЖ. Длительность лечения ЛДЖ составляет 1,5 мес.
Для лечения МДЖ средней и тяжелой степени у женщин вне беременности рекомендуемая доза на 1 этапе лечения составляет 3 капсулы препарата Ферро-Фольгамма® в день в течение 2-4 нед; затем по 2 капсулы в день в течение 6-8 нед (2 этап); затем по 1 капсуле в день (3 этап – лечение ЛДЖ) в течение 6 недель. Оценка эффективности лечения проводится через 2-3 нед от начала лечения препаратами железа путем подсчета процентного роста значений гематологических показателей (Hb, Ht, RBC) по отношению к исходному уровню. Повышения Hb менее чем на 6% (2% в неделю); Ht – менее чем на 1,5% (0,5% в неделю); RBC – менее чем на 3% (1% за неделю) свидетельствуют о неэффективности лечения.
При отсутствии эффекта от лечения гинекологических больных с МДЖ легкой степени тяжести препаратами железа перорально (способ 1), а также в лечение МДЖ тяжелой и средней степени показано применение способов 2, 3, 4 в зависимости от клинической ситуации и имеющихся возможностей.
Таким образом, решение проблемы ЖДС у женщин имеет два направления. Первое направление заключается в осуществлении мероприятий по своевременной диагностике, профилактике и лечению гинекологических заболеваний, позволяющих предупреждать чрезмерные кровопотери. Второе – в использовании современных методов диагностики, профилактики и лечения ЖДС с применением имеющихся различных форм препаратов железа, в том числе жидких и для парентерального применения; а также стимулятора эритропоэза — препаратов эритропоэтина. Основными свойствами ЖДС являются их обратимость и возможность предупреждения. Причина высокой распространенности манифестного дефицита железа заключается в недооценке значения диагностики ранних стадий ДЖ (предлатентного и латентного), а также отсутствие дифференцированного подхода к терапии этих стадий. Основой рациональной коррекции ЖДС у женщин является своевременная диагностика ранних стадий ДЖ и индивидуальный подбор препарата железа в адекватной дозе.
В большинстве случаев для лечения ЖДС у женщин различных возрастных групп оптимальным является препарат Ферро-Фольгамма®, применение которого позволяет добиться хороших и быстрых результатов. Наличие в препарате фолиевой кислоты и витамина В12 является его дополнительным преимуществом, так как при ЖДС часто имеет место дефицит этих витаминов. Наличие аскорбиновой кислоты улучшает всасывание и усвоение железа. Микрокапсулированная форма препарата, исключает местное раздражение желудка и кишечника. Научный и практический опыт неоднократно убеждал нас в целесообразности и высокой эффективности применения препарата Ферро-Фольгамма® в акушерской и гинекологической практике.

Рекомендуемая литература
1. Бурлев В.А., Коноводова Е.Н., Гаспаров А.С. и др. Рекомбинантный эритропоэтин в предоперационном лечении анемии у женщин с миомой матки. (Сообщение I). Проблемы репродукции. 2003; 5: 23-27.
2. Бурлев В.А. Гаспаров А.С. Коноводова Е.Н. и др. Эпокрин в лечении железодефицитной анемии у больных миомой матки после гистерэктомии. (Сообщение II). Проблемы репродукции. 2003; 6: 59-64.
3. Бурлев В.А. Коноводова Е.Н. Синдром неадекватной продукции эритропоэтина у больных с миомой матки. Проблемы репродукции. 2004; 3: 27-33.
4. Бурлев В.А. Коноводова Е.Н. Барабанова О.Э. Лечение железодефицитной анемии у больных c миомой матки. Гинекология. 2003; 5: 4: 174-178.
5. Бурлев В.А. Коноводова Е.Н. Современные возможности патогенетического лечения железодефицитной анемии у больных с миомой матки. Русский медицинский журнал. 2004; 12: 1: 20-22.
6. Барабанова О.Э. Оптимизация тактики ведения больных с миомой матки и анемией. Автореферат дисс. … канд. мед. наук. М.: 2004; 25.
7. Гуревич К.Я., Жетишев Р.А.,Казарин В.С., Самарина А.В., Коробицын Л.П. Применение отечественного препарата эритропоэтина «Эпокрин» в клинической практике. Terra Medica. 2000; 3: 40-43.
8. Коноводова Е.Н. Бурлев В.А. Ферро-Фольгамма + Эритропоэтин – новые возможности лечения анемии у больных с миомой матки. Фарматека. 2004; 15: 92: 70-73.
9. Коноводова Е.Н. Железодефицитные состояния у беременных и родильниц (патогенез, диагностика, профилактика, лечение). Автореферат дисс. … доктора мед. наук. М.: 2008; 46.
10. Серов В.Н., Бурлев В.А., Коноводова Е.Н. и др.. Железодефицитные состояния у беременных и родильниц. Учебное пособие/ Под редакцией Г.Т.Сухих, Т.А.Протопоповой. М.: 2009; 80.
11. Bachmann G.A. Epoetin alfa use in gynecology. Past, present and future. J Reprod Med. 2001; 46 (5): Suppl.: 539-44.
12. Dousias V., Paraskevaidis E., Dalkalitsis N., et. Al Recombinant human erythropoietin in mildly anemic women before total hysterectomy. Clin Exp Obstet Gynecol. 2003; 30 (4): 235-8.
13. Kourounis GS.,Michail GD,Adonakis GL Managing anemia in gynecologic surgery with postoperative administration of recombinant human epoetins. Clin Exp Obstet Gynecol. 2005; 32 (1): 68-70.
14. Rohling RG, Zimmermann AP, Breymann C.Intravenous versus oral iron supplementation for preoperative stimulation of hemoglobin synthesis using recombinant human erythropoietin. J Hematother stem Cell Res. 2000 Aug; 9 (4): 497-500.
15. Sesti F., Ticconi C., Bonifacio S., Piccione E.,Preoperative administration of recombinant human erythropoietin in patients undergoing gynecologic surgery. Gynecol Obstet Invest. 2002; 54 (1): 1-5.

Категория : Статьи, Статьи1

Архив номеров

  • [+]2020
    • [+]October
      • Номер журнала № 10-2020
    • [+]September
      • Номер журнала № 8-9-2020
    • [+]July
      • Номер журнала № 6-7-2020
    • [+]May
      • Номер журнала № 5-2020
    • [+]April
      • Номер журнала № 4-2020
    • [+]March
      • Номер журнала № 3-2020
    • [+]February
      • Номер журнала № 1-2-2020
  • [+]2019
    • [+]December
      • Номер журнала № 11-12-2019
    • [+]October
      • Номер журнала № 10-2019
    • [+]September
      • Номер журнала № 8-9-2019
    • [+]July
      • Номер журнала № 6-7-2019
    • [+]May
      • Номер журнала № 5-2019
      • Проблема дифференциальной диагностики в общей медицине: шизотипическое расстройство с сенесто-ипохондрическим синдромом под «маской» урологической патологии
    • [+]April
      • Номер журнала № 4-2019
      • Изменения лейкоцитарных индексов при термической травме у детей
    • [+]March
      • Номер журнала № 3-2019
    • [+]February
      • Номер журнала № 1-2-2019
  • [+]2018
    • [+]December
      • Номер журнала № 12-2018
    • [+]November
      • Номер журнала № 11-2018
    • [+]October
      • Номер журнала № 10-2018
    • [+]September
      • Номер журнала № 8-9-2018
    • [+]July
      • Номер журнала № 7-2018
    • [+]June
      • Номер журнала № 6-2018
      • Применение растительных препаратов при лечении запора
    • [+]May
      • Номер журнала № 5-2018
    • [+]April
      • Номер журнала № 4-2018
    • [+]March
      • Номер журнала № 3-2018 (к XXV Российскому национальному конгрессу "Человек и лекарство")
    • [+]January
      • Номер журнала № 1-2-2018
  • [+]2017
    • [+]November
      • Номер журнала № 10-11-2017
    • [+]September
      • Номер журнала № 8-9-2017
    • [+]June
      • Номер журнала № 6-7-2017
    • [+]May
      • Номер журнала № 4-5-2017
    • [+]March
      • Номер журнала № 3-2017
    • [+]February
      • Номер журнала № 1-2-2017
  • [+]2016
    • [+]December
      • Номер журнала № 10-11-2016
    • [+]October
      • Номер журнала № 8-9-2016
    • [+]June
      • Номер журнала № 6-7-2016
    • [+]May
      • Номер журнала № 4-5-2016
    • [+]March
      • Номер журнала № 2-3-2016
    • [+]January
      • Номер журнала № 1-2016
  • [+]2015
    • [+]December
      • Номер журнала № 10-11-2015 (декабрь 2015)
    • [+]September
      • Номер журнала № 8-9-2015
    • [+]July
      • Номер журнала № 7-2015
    • [+]June
      • Номер журнала № 5-6-2015
    • [+]April
      • Номер журнала № 4-2015
    • [+]March
      • Номер журнала № 3-2015
    • [+]February
      • Номер журнала № 1-2-2015
  • [+]2014
    • [+]December
      • Номер журнала № 12-2014
    • [+]November
      • Номер журнала № 11-2014
    • [+]October
      • Номер журнала № 10-2014
    • [+]September
      • Номер журнала № 8-9-2014
    • [+]July
      • Номер журнала № 7-2014
    • [+]June
      • Номер журнала № 6-2014
    • [+]May
      • Номер журнала № 5-2014
    • [+]April
      • Номер журнала № 4-2014
    • [+]March
      • Номер журнала № 3-2014
    • [+]February
      • Номер журнала № 1-2-2014
  • [+]2013
    • [+]December
      • Номер журнала № 12-2013
    • [+]November
      • Номер журнала № 11-2013
    • [+]October
      • Номер журнала № 10-2013
    • [+]September
      • Номер журнала № 8-9-2013
    • [+]July
      • Номер журнала № 7-2013
    • [+]June
      • Номер журнала № 6-2013
    • [+]May
      • Номер журнала № 5-2013
    • [+]April
      • Номер журнала № 4-2013
    • [+]February
      • Номер журнала № 2-3-2013
    • [+]January
      • Номер журнала № 1-2013
  • [+]2012
    • [+]December
      • Номер журнала № 12-2012
    • [+]November
      • Номер журнала № 11-2012
    • [+]October
      • Номер журнала №10-2012
    • [+]August
      • Номер журнала № 8-9-2012
    • [+]July
      • Номер журнала № 7-2012
    • [+]June
      • Номер журнала № 6-2012
    • [+]May
      • Номер журнала № 5-2012
    • [+]April
      • Номер журнала № 4-2012
    • [+]February
      • Номер журнала № 2-3-2012
    • [+]January
      • Номер журнала № 1–2012
  • [+]2011
    • [+]December
      • Номер журнала № 12–2011
    • [+]November
      • Номер журнала № 11–2011
    • [+]October
      • Номер журнала № 10–2011
    • [+]August
      • Номер журнала № 8–9–2011
    • [+]July
      • Номер журнала № 7–2011
    • [+]June
      • Номер журнала № 6–2011
    • [+]May
      • Номер журнала № 5–2011
    • [+]April
      • Номер журнала № 4–2011
    • [+]February
      • Номер журнала № 2-3–2011
    • [+]January
      • Номер журнала № 1–2011
  • [+]2010
    • [+]December
      • Номер журнала № 12–2010
    • [+]November
      • Номер журнала № 11–2010
    • [+]October
      • Номер журнала № 10–2010
    • [+]September
      • Номер журнала № 9–2010
    • [+]August
      • Номер журнала № 8–2010
    • [+]June
      • Номер журнала № 6–7–2010
    • [+]May
      • Номер журнала № 5–2010
    • [+]April
      • Номер журнала № 4–2010
    • [+]March
      • Номер журнала № 3–2010
    • [+]January
      • Номер журнала № 1–2–2010
  • [+]2009
    • [+]December
      • Номер журнала № 12-2009
    • [+]November
      • Номер журнала № 11-2009
    • [+]October
      • Номер журнала № 10–2009
    • [+]August
      • Номер журнала № 8–9–2009
    • [+]June
      • Номер журнала № 6–7–2009
    • [+]April
      • Номер журнала №4-5-2009
    • [+]March
      • Номер журнала №3-2009
    • [+]January
      • Номер журнала №1-2-2009
  • [+]2008
    • [+]December
      • Номер журнала №12-2008
    • [+]November
      • Номер журнала №11-2008
    • [+]October
      • Номер журнала №10-2008
    • [+]September
      • Номер журнала №9-2008
    • [+]August
      • Номер журнала №8-2008
    • [+]July
      • Номер журнала №7-2008
    • [+]May
      • Номер журнала №5-6-2008
    • [+]April
      • Номер журнала №4-2008
    • [+]February
      • Номер журнала №2-3-2008
    • [+]January
      • Номер журнала №01-2008
  • [+]2007
    • [+]December
      • Номер журнала №12-13-2007
      • Номер журнала №14-2007
      • Номер журнала №15-16-2007
    • [+]November
      • Номер журнала №11-2007
    • [+]October
      • Номер журнала №10-2007
    • [+]September
      • Номер журнала №9-2007
    • [+]August
      • Номер журнала №8-2007
    • [+]June
      • Номер журнала №6-7-2007
    • [+]May
      • Номер журнала №5-2007
    • [+]April
      • Номер журнала №4-2007
    • [+]March
      • Номер журнала №3-2007
    • [+]February
      • Номер журнала №2-2007
    • [+]January
      • Номер журнала №1-2007
  • [+]2006
    • [+]December
      • Номер журнала №12-2006
    • [+]November
      • Номер журнала №11-2006. Спецвыпуск "Онкология"
      • Номер журнала №11-2006
    • [+]October
      • Номер журнала №10-2006
    • [+]September
      • Номер журнала №9-2006
      • Номер журнала №9-2006 "Педиатрия"
    • [+]August
      • Номер журнала №8-2006
      • Номер журнала №8-2006. Спецвыпуск "Урология"
    • [+]July
      • Номер журнала №7-2006
    • [+]June
      • Номер журнала №6-2006. Спецвыпуск "Педиатрия"
    • [+]May
      • Номер журнала №5-2006
    • [+]April
      • Номер журнала №4-2006
    • [+]March
      • Номер журнала №3-2006
    • [+]February
      • Номер журнала №2-2006. Спецвыпуск "Педиатрия"
      • Номер журнала №2-2006
    • [+]January
      • Номер журнала №1-2006
  • [+]2005
    • [+]December
      • Номер журнала №12-2005
    • [+]October
      • Номер журнала №10-11-2005
    • [+]September
      • Номер журнала №9-2005
    • [+]July
      • Номер журнала №7-8-2005
    • [+]June
      • Номер журнала №6-2005
    • [+]May
      • Номер журнала №5-2005
    • [+]April
      • Номер журнала №4-2005
    • [+]March
      • Номер журнала №3-2005
    • [+]February
      • Номер журнала №2-2005

Партнёры

RSS Новости медицины

Ключевые слова

железодефицитная анемия гастроэнтерология хроническая сердечная недостаточность инфаркт миокарда клинический случай rheumatology неврология surgery кардиология пробиотики diabetes mellitus артериальная гипертензия pediatrics реабилитация ревматология diagnostics педиатрия инсульт беременность rehabilitation сахарный диабет cardiology гинекология pregnancy онкология острый коронарный синдром профилактика gynecology эндокринология hypertension neurology probiotics endocrinology бемипарин терапия диагностика treatment internal medicine prevention хирургия дети oncology children arterial hypertension bemiparin
ТРУДНЫЙ ПАЦИЕНТ
© 2021 Издательский дом "Академиздат"