ТРУДНЫЙ ПАЦИЕНТ
журнал для врачей
  • Текущий номер
  • О журнале
  • Вебинары
  • Новости партнеров
  • Рекламодателям
  • Авторам
  • Анонсы
  • Разное

Клинико-диагностические аспекты пограничных опухолей яичников у пациенток репродуктивного возраста

Номер журнала: февраль 2011 

Л.В.Покуль, Н.А.Чугунова
Краснодарский клинический онкологический диспансер ФГУ «Новороссийский медицинский центр» ФМБА России

Пограничные опухоли характерны для женщин молодого возраста и в 60-72% случаев могут быть диагностированы в начальной стадии [1]. Известно, что любая опухолевая патология придатков матки служит показанием к оперативному вмешательству. В соответствии с общепринятыми методами лечения инвазивных карцином длительное время хирургическая тактика при пограничных опухолях яичников была традиционной – гистерэктомия с резекцией большого сальника [1, 2]. Поиски и внедрение органосохраняющих методов лечения вселили надежду на сохранение фертильности женщин молодого возраста [3, 4]. Это обусловлено еще и лучшим прогнозом для пациенток, имеющих пограничные опухоли (5-летняя выживаемость составляет 86,2% по сравнению с 41,6% при злокачественных неоплазиях) [5].
Неослабевающий интерес к проблеме восстановление менструально-овариальной функции у женщин с пограничными опухолями яичников определяется их рецидивирующим течением. В свете современных концепций необходимо использование направленной терапии с минимальным риском пролиферативных процессов в яичниках у женщин.
Таким образом, проблема выбора тактики, мониторного наблюдения, восстановление менструально-фертильной функции женщин с пограничными опухолями яичников остается актуальной и до конца нерешенной.
В совокупности вышесказанное обусловило цель проведенного исследования, которая состояла в оценке менструальной функции женщин репродуктивного возраста, перенесших органосохраняющие операции на придатках матки по поводу пограничных опухолей яичников с диагностической ориентацией врача на показатели опухолево-ассоциированных маркеров СА 125 и СА 19,9 и оценке эффективности микродозированного контрацептива в лечении дисменорей.

Материалы и методы
В исследование за период с 2002 по 2010 г. включены 387 женщин, из них 198 больных с пограничными опухолями яичников. Возраст пациенток находился в интервале от 25 до 45 лет.
Критериями включения в исследование явились: возраст женщины, репродуктивный возраст женщины, отсутствие онкологических заболеваний других органов и систем организма, наличие пограничной морфологической структуры опухолей яичников, добровольное согласие пациентки.
Критериями исключения являлись морфогистологические типы опухолей (гранулезоклеточные опухоли, опухоли Бреннера и стромы полового тяжа, эндометриодные кистомы), перименопаузальный и постменопаузальный возраст женщин, наличие верифицированной бластомы яичников, отказ женщины от участия в исследовании.
Объем проведенного оперативного лечения ограничивался односторонней аднексэктомией, резекцией противоположного яичника, биопсией сальника и париетальной брюшины, взятием смывов из брюшной полости.
Все пациенты были разделены на три группы по нозологическим формам опухолей:

I-я группа (n=103) – больные с серозными пограничными опухолями яичников;
II-я группа (n=95) – больные с муцинозными пограничными опухолями яичников;
III-я группа (n=189) – группа сравнения – больные с доброкачественными серозными и муцинозными опухолями яичников (цистаденомы, папиллярные цистаденофибромы).

В соответствии с поставленной целью проводимой работы обследование пациенток проведено по плану, включающему сбор анамнеза, клинико-лабораторное и инструментальное исследование. В частности, сонографический контроль проведен на ультразвуковых сканерах «Aloka3500», «Semiens G-60», работающих в масштабе реального времени, снабженных импульсным допплером с использованием конвексного датчика 3,5 МГц и трансвагинального датчика 5 МГц.
Иммунологический контроль опохолево-ассоциированных маркеров СА 125 и 19,9 проведен твердофазным (гетерогенным) иммуноферментным анализом Г.Фримель (1987) и на основе хемилюминесцентного иммуноанализа на микрочастицах (ХИАМ) и гибкого протокола Кемифлекс (Chemiflex) на автоматизированном оборудовании «Elecsys® 1010/2010 Systems» фирмы «Хоффманн-Ла Рош» (Швейцария), «Abbott» (США), «Labsуstems» (Финляндия).
Математическую обработку проводили с использованием математического пакета Statistica 6.0 и медико-биологической программы BioStat Professional. 5.25.

Результаты исследования и обсуждение
В целом клинические проявления заболевания на дооперационном этапе отмечались многообразием, при этом наиболее частыми жалобами со стороны пациенток были жалобы на тазовые боли. Отмечено отсутствие достоверно значимых различий между группами в проявлении болей различного характера. В частности, у пациенток I-й группы болевой синдром был характерен для 90,3% (n=93), для больных II-й группы для 86,3% (n=82), данное патологическое проявление для женщин III-й группы было отмечено у 85,2% (n=161). Как видно из показателей, выраженность данного проявления заболевания статистически не отличались во всех исследуемых группах (во всех сравнениях tэмпАнализ особенностей нарушений менструальной функции у обследуемых больных в группах также не определил достоверных различий (во всех сравнениях j*эмпНа сегодняшний день наиболее информативным диагностическим критерием опухолей яичников («невидимой» локализации) является сонография и определение уровня секреции опухолево-ассоциированных (СА 125, СА 199) маркеров, которые отражают риск малигнизации опухолей [2, 6, 7]. Данные гликопротеины не являются истинным опухолевым маркером, так как могут синтезироваться и нормальными, и злокачественными клетками эпителиального и муцинозного происхождения. Повышение уровня СА 125 может наблюдаться при эпителиальных опухолях негинекологической локализации, различных воспалительных заболеваниях органов брюшной полости, циррозе печени, беременности и эндометриозе [8-11]. В проведенном исследовании полученные данные являются основанием для предположения о слабой пролиферативной активности доброкачественных опухолей без признаков атипии и малигнизации. Однако это вовсе не исключает необходимость применения данного метода исследования, наряду с другими диагностическими мероприятиями, входящими в алгоритм обследования пациентов с опухолями яичников.
В процессе исследования определилась целесообразность оценки уровня секреции опухолевых маркеров плазмы крови СА 125 и СА19,9 у пациенток в группах с различными морфологическими структурами опухолей.
Среди пациенток I-й группы (пограничные серозные опухоли) маркер СА 125 был повышен и средний уровень маркера составил 74,3±0,439 ЕД/мл (s=4,46). Показатели патологической секреции СА 19,9 в среднем составили 47,16±0,231 ЕД/мл (s=2,35).
Во II-й группе с муцинозными опухолями яичников средний показатель титра СА 125 обнаружен на границе Мср=57,8±0,349 ЕД/мл (s=3,40). При этом опухолевый маркер плазмы крови СА19,9 находился в пределах 67, 6±0,374 ЕД/мл (s=3,64).
Статистический анализ, проведенный с применением критерия Стьюдента и многофункционального критерия углового преобразования Фишера, обнаруживает достоверные различия в выраженности диагностических показателей. В группе пациенток с пограничными серозными опухолями средние показатели титра маркера СА 125 значительно выше, чем у женщин с диагностированными муцинозными опухолями яичников (t=29,4; ри число пациентов с повышенным содержанием
СА 125 в этой группе достоверно выше (при j*=5,88 р≤0,001).
Обратная картина характерна при сравнении высоких показателей по маркеру СА 19,9: они достоверно более выражены во второй группе, т. е. в группе пациентов с муцинозными опухолями яичников как по средним значениям (рВ группе сравнения повышение опухолевых маркеров СА 125 от нормальных показателей было зарегистрировано у 30,2% женщин (n=57) при среднем показателе 46,8±0,478 Ед/мл, что в сравнении с группами наблюдения достоверно ниже (при t=31,1 и j*=9,1; р0,519 Ед/мл (s=3,202), что также достоверно ниже, чем в группах пациентов с серозными и муцинозными опухолями (при t=34,34 и j*=12,34; рДисменорея у женщин репродуктивного возраста является частым нарушением, носящим циклический характер, у небольшого числа женщин эти нарушения могут приводить к потере трудоспособности или значительному стрессу и снижению качества жизни [12].
После органосохраняющего лечения по поводу пограничной опухоли менструальная функция сохранилась у 99,9% наблюдаемых больных в сроках от 2-х до 9-ти месяцев после проведенного оперативного лечения. Нарушения менструального цикла были зарегистрированы в группе I в 34,0% случаев (n=35), что потребовало в дальнейшем проведения корригирующего лечения и обследования, включающего гистероскопию с раздельным диагностическим выскабливанием цервикального канала и полости матки. Восстановление менструальной функции произошло в срок до 9 мес после операции.
В когорте больных, вошедших в группу II, нарушения менструальной функции обнаружены у 32,6% обследованных (n=31). В группе III нарушение овариально-менструальной функции было зарегистрировано у 15,9% пациенток (n=30), что статистически отличается от двух исследуемых групп (при j*=8,06; рВ дальнейшем пациенты с явлениями дисменореи были внутри каждой группы подразделены на подгруппы. В частности, данная когорта пациентов I-й группы (n=35) эмпирически разделена на подгруппу Ia – 48,6% (n=17) и Ib – 51,4% (n=18); группа II – на IIa – 42% (n=13) и IIb 58% (n=18) и группа III – на IIIa – 43% (n=13) и IIIb – 57% (n=17). Все респонденты подгрупп «а» c целью коррекции получили гормональную терапию. Пациентам подгрупп «b» лечение реализовывалось назначением витаминотерапии по фазам цикла, фитотерапии, ФТЛ.
В качестве гормонального препарата для восстановления менструальной функции был выбран контрацептив НоваРинг. Поскольку в исследование включены пациентки с пограничными опухолями яичников главной задачей явилось исключение возможного системного пролиферативного воздействия препарата на организм женщины. НоваРинг – микродозированный контрацептив в виде гибкого кольца, при использовании которого высвобождается 15 мкг этинилэстрадиола и 120 мкг активного метаболита высокоселективного дезогестрела – этоногестрела ежедневно в течение 3-недельного цикла. Влагалищный путь введения обладает рядом преимуществ по сравнению с пероральным: это отсутствие эффекта первичного метаболизма в печени и желудочно-кишечных взаимодействий, использование меньшей дозы гормонов, минимальное системное влияние. Кроме того, контролируемое постоянное высвобождение посредством влагалищного пути позволяет избежать ежедневных колебаний уровня гормонов.
В наблюдаемых группах менструальный цикл восстановился у 100% у пациенток, использующих влагалищное контрацептивное кольцо. Данное явление, по нашему мнению, было ожидаемым и закономерным. При этом стоит отметить кровотечения прорыва (мажущие выделения на фоне приема контрацептива ) были отмечены в единичных случаях и не потребовали применения дополнительного лечения. Продолженное использование контрацептива в последующих менструальных циклах нивелировало данный симптом. В частности, удельный вес данного патологического состояния был характерен в целом для 15,1% (n=11) обследуемых, при длительности кровотечения прорыва 2,2-2,8 дней.
Положительная динамика восстановления менструальной функции на фоне негормональной терапии в сочетании с ФТЛ у больных, составивших погруппы Ib, IIb и IIIb (совокупно по всей подвыборке), наблюдалась только у 17% (n=9) респондентов.
Оценка уровня маркера опухолево-ассоциированных антигенов СА 125 и 19,9 у больных на фоне использования контрацептива не обнаружила достоверно значимого роста. В частности, в группе I концентрация СА 125 соответствовала 69,3±0,34 Ед/мл; СА 19,9 – 45,3±0,32 Ед/мл. В группе II СА 125 определился на уровне 54,3±0,29 Ед/мл; СА 19,9 – 59,5±0,32 Ед/мл. При условии, что в группе сравнения III только у 30,2% и 20,1% женщин имелись превышающие пороговые значения показателей онкомаркеров, динимики роста обнаружено не было. Средние значения соотвествовали СА 125 – 34,8±0,21 Ед/мл и СА 19,9 – 29,34±0,3 Ед/мл.
Таким образом, проведенное исследование дает основание сделать следующие выводы:
1. Возможность динамичного мониторного иммунологического наблюдения за больными с оценкой уровня концентрации CА125 и СА 19,9 в плазме крови расширяет показания к органосохраняющему лечению пограничных опухолей яичников у больных репродуктивного возраста.
2. Минимальное содержание эстрогенного и гестагенного компонентов в контрацептиве приближает схему стероидных веществ к параметрам нормального менструального цикла и обеспечивает, с одной стороны, его хорошую переносимость, с другой – не обладает выраженным пролиферативным воздействием, что позволяет использовать НоваРинг в качестве препарата выбора для восстановления менструальной функции у пациенток после хирургической коррекции пограничных опухолей яичников.

Литература
1. Scollo P., Pagano M.R. Borderline ovarian tumors. Case reports and review of literature. Eur J Gyn Oncol. 1995; 16: 3: 232-237.
2. Демидов В.Н., Адамян Л.В., Липатенкова Ю.И. и др. Допплерография при редких опухолях яичников. Современные технологии в диагностике и лечении гинекологических заболеваний. М.: 2006; 51-52.
3. Манухин И.Б., Тумилович Л.Г., Геворкян М.А. Клинические лекции по гинекологической эндокринологии. М.: 2001; 247.
4. Шляхова Е.В., Воробьева Л.И., Свиницкий В.С. Пограничные опухоли яичников. Украинский химиотерапевтический журнал. 2002; 2 (14): 56-59.
5. Bonamy L., Fignon A., Fetissof F. Borderline tumors of the ovary: a multicenter study in 137 patients. J Gynec Obstet Biol Reprod 2001; 30: 3: 272-281.
6. Высоцкий М.М. Молекулярнобиологические факторы в патогенезе опухолей яичников и их роль в выборе объёма операции: Дисс… д.м.н. — М.: 2006.
7. Sherman M.E., Mink P.J., Curtis R. et al. Survival among women with borderline ovarian tumors and ovarian carcinoma: a population-based analysis. Cancer. 2004; 100: 5: 1045-1052.
8. Кузнецова Е.П., Серебренникова К.Г., Тетелютина Ф.К. и др. Значение хирургического этапа в лечении больных с новообразованиями яичников. Медицинский альманах. 2010; 3 (12): 83-86.
9. Манухин И.Б., Высоцкий М.М. Лапароскопическая хирургия в гинекологии // Иллюстрированное руководство по эндоскопической хирургии / Под ред. С.И. Емельянова. М.: МИА, 2005; 188-208.
10. Манухин И.Б., Высоцкий М.М., Харлова О.Г. Избранные лекции по гинекологии. М.: Династия, 2003; 108 .
11. Манухин И.Б., Местергази Г.М., Высоцкий М.М. Пропедевтика эндоскопической хирургии в гинекологии. М.: Династия, 2003; 58 .
12. Dickerson L.M., Mazyck P.J., Hunter M.H. Premenstrual syndrome. Am. Fam. Physician. 2003; 67: 1743-1752.

Категория : Статьи, Статьи1

Архив номеров

  • [+]2022
    • [+]February
      • Номер журнала / Issue № 1-2022 (Том / Vol. 20)
  • [+]2021
    • [+]December
      • Номер журнала / Issue № 8-2021 (Том / Vol. 19)
      • Номер журнала / Issue № 7-2021 (Том / Vol. 19)
    • [+]November
      • Клинический случай стимулирования эпителизации длительно незаживающих ран донорских участков путем местного применения бесплазменных лизатов тромбоцитов
      • Номер журнала / Issue № 6-2021 (Том / Vol. 19)
    • [+]October
      • Номер журнала / Issue № 5-2021 (Том / Vol. 19)
    • [+]August
      • Номер журнала / Issue № 4-2021 (Том / Vol. 19)
      • Медицинские аспекты отечественных инновационных технических и технологических возможностей дистанционной и контактной лучевой терапии в онкологии: наука – практическому здравоохранению
    • [+]June
      • Номер журнала / Issue № 3-2021 (Том / Vol. 19)
    • [+]April
      • Номер журнала / Issue № 2-2021 (Том / Vol. 19)
    • [+]March
      • Номер журнала / Issue № 1-2021 (Том / Vol. 19)
  • [+]2020
    • [+]December
      • Номер журнала № 11-12-2020
    • [+]October
      • Номер журнала № 10-2020
    • [+]September
      • Номер журнала № 8-9-2020
    • [+]July
      • Номер журнала № 6-7-2020
    • [+]May
      • Номер журнала № 5-2020
    • [+]April
      • Номер журнала № 4-2020
    • [+]March
      • Номер журнала № 3-2020
    • [+]February
      • Номер журнала № 1-2-2020
  • [+]2019
    • [+]December
      • Номер журнала № 11-12-2019
    • [+]October
      • Номер журнала № 10-2019
    • [+]September
      • Номер журнала № 8-9-2019
    • [+]July
      • Номер журнала № 6-7-2019
    • [+]May
      • Номер журнала № 5-2019
      • Проблема дифференциальной диагностики в общей медицине: шизотипическое расстройство с сенесто-ипохондрическим синдромом под «маской» урологической патологии
    • [+]April
      • Номер журнала № 4-2019
      • Изменения лейкоцитарных индексов при термической травме у детей
    • [+]March
      • Номер журнала № 3-2019
    • [+]February
      • Номер журнала № 1-2-2019
  • [+]2018
    • [+]December
      • Номер журнала № 12-2018
    • [+]November
      • Номер журнала № 11-2018
    • [+]October
      • Номер журнала № 10-2018
    • [+]September
      • Номер журнала № 8-9-2018
    • [+]July
      • Номер журнала № 7-2018
    • [+]June
      • Номер журнала № 6-2018
      • Применение растительных препаратов при лечении запора
    • [+]May
      • Номер журнала № 5-2018
    • [+]April
      • Номер журнала № 4-2018
    • [+]March
      • Номер журнала № 3-2018 (к XXV Российскому национальному конгрессу "Человек и лекарство")
    • [+]January
      • Номер журнала № 1-2-2018
  • [+]2017
    • [+]November
      • Номер журнала № 10-11-2017
    • [+]September
      • Номер журнала № 8-9-2017
    • [+]June
      • Номер журнала № 6-7-2017
    • [+]May
      • Номер журнала № 4-5-2017
    • [+]March
      • Номер журнала № 3-2017
    • [+]February
      • Номер журнала № 1-2-2017
  • [+]2016
    • [+]December
      • Номер журнала № 10-11-2016
    • [+]October
      • Номер журнала № 8-9-2016
    • [+]June
      • Номер журнала № 6-7-2016
    • [+]May
      • Номер журнала № 4-5-2016
    • [+]March
      • Номер журнала № 2-3-2016
    • [+]January
      • Номер журнала № 1-2016
  • [+]2015
    • [+]December
      • Номер журнала № 10-11-2015 (декабрь 2015)
    • [+]September
      • Номер журнала № 8-9-2015
    • [+]July
      • Номер журнала № 7-2015
    • [+]June
      • Номер журнала № 5-6-2015
    • [+]April
      • Номер журнала № 4-2015
    • [+]March
      • Номер журнала № 3-2015
    • [+]February
      • Номер журнала № 1-2-2015
  • [+]2014
    • [+]December
      • Номер журнала № 12-2014
    • [+]November
      • Номер журнала № 11-2014
    • [+]October
      • Номер журнала № 10-2014
    • [+]September
      • Номер журнала № 8-9-2014
    • [+]July
      • Номер журнала № 7-2014
    • [+]June
      • Номер журнала № 6-2014
    • [+]May
      • Номер журнала № 5-2014
    • [+]April
      • Номер журнала № 4-2014
    • [+]March
      • Номер журнала № 3-2014
    • [+]February
      • Номер журнала № 1-2-2014
  • [+]2013
    • [+]December
      • Номер журнала № 12-2013
    • [+]November
      • Номер журнала № 11-2013
    • [+]October
      • Номер журнала № 10-2013
    • [+]September
      • Номер журнала № 8-9-2013
    • [+]July
      • Номер журнала № 7-2013
    • [+]June
      • Номер журнала № 6-2013
    • [+]May
      • Номер журнала № 5-2013
    • [+]April
      • Номер журнала № 4-2013
    • [+]February
      • Номер журнала № 2-3-2013
    • [+]January
      • Номер журнала № 1-2013
  • [+]2012
    • [+]December
      • Номер журнала № 12-2012
    • [+]November
      • Номер журнала № 11-2012
    • [+]October
      • Номер журнала №10-2012
    • [+]August
      • Номер журнала № 8-9-2012
    • [+]July
      • Номер журнала № 7-2012
    • [+]June
      • Номер журнала № 6-2012
    • [+]May
      • Номер журнала № 5-2012
    • [+]April
      • Номер журнала № 4-2012
    • [+]February
      • Номер журнала № 2-3-2012
    • [+]January
      • Номер журнала № 1–2012
  • [+]2011
    • [+]December
      • Номер журнала № 12–2011
    • [+]November
      • Номер журнала № 11–2011
    • [+]October
      • Номер журнала № 10–2011
    • [+]August
      • Номер журнала № 8–9–2011
    • [+]July
      • Номер журнала № 7–2011
    • [+]June
      • Номер журнала № 6–2011
    • [+]May
      • Номер журнала № 5–2011
    • [+]April
      • Номер журнала № 4–2011
    • [+]February
      • Номер журнала № 2-3–2011
    • [+]January
      • Номер журнала № 1–2011
  • [+]2010
    • [+]December
      • Номер журнала № 12–2010
    • [+]November
      • Номер журнала № 11–2010
    • [+]October
      • Номер журнала № 10–2010
    • [+]September
      • Номер журнала № 9–2010
    • [+]August
      • Номер журнала № 8–2010
    • [+]June
      • Номер журнала № 6–7–2010
    • [+]May
      • Номер журнала № 5–2010
    • [+]April
      • Номер журнала № 4–2010
    • [+]March
      • Номер журнала № 3–2010
    • [+]January
      • Номер журнала № 1–2–2010
  • [+]2009
    • [+]December
      • Номер журнала № 12-2009
    • [+]November
      • Номер журнала № 11-2009
    • [+]October
      • Номер журнала № 10–2009
    • [+]August
      • Номер журнала № 8–9–2009
    • [+]June
      • Номер журнала № 6–7–2009
    • [+]April
      • Номер журнала №4-5-2009
    • [+]March
      • Номер журнала №3-2009
    • [+]January
      • Номер журнала №1-2-2009
  • [+]2008
    • [+]December
      • Номер журнала №12-2008
    • [+]November
      • Номер журнала №11-2008
    • [+]October
      • Номер журнала №10-2008
    • [+]September
      • Номер журнала №9-2008
    • [+]August
      • Номер журнала №8-2008
    • [+]July
      • Номер журнала №7-2008
    • [+]May
      • Номер журнала №5-6-2008
    • [+]April
      • Номер журнала №4-2008
    • [+]February
      • Номер журнала №2-3-2008
    • [+]January
      • Номер журнала №01-2008
  • [+]2007
    • [+]December
      • Номер журнала №12-13-2007
      • Номер журнала №14-2007
      • Номер журнала №15-16-2007
    • [+]November
      • Номер журнала №11-2007
    • [+]October
      • Номер журнала №10-2007
    • [+]September
      • Номер журнала №9-2007
    • [+]August
      • Номер журнала №8-2007
    • [+]June
      • Номер журнала №6-7-2007
    • [+]May
      • Номер журнала №5-2007
    • [+]April
      • Номер журнала №4-2007
    • [+]March
      • Номер журнала №3-2007
    • [+]February
      • Номер журнала №2-2007
    • [+]January
      • Номер журнала №1-2007
  • [+]2006
    • [+]December
      • Номер журнала №12-2006
    • [+]November
      • Номер журнала №11-2006. Спецвыпуск "Онкология"
      • Номер журнала №11-2006
    • [+]October
      • Номер журнала №10-2006
    • [+]September
      • Номер журнала №9-2006
      • Номер журнала №9-2006 "Педиатрия"
    • [+]August
      • Номер журнала №8-2006
      • Номер журнала №8-2006. Спецвыпуск "Урология"
    • [+]July
      • Номер журнала №7-2006
    • [+]June
      • Номер журнала №6-2006. Спецвыпуск "Педиатрия"
    • [+]May
      • Номер журнала №5-2006
    • [+]April
      • Номер журнала №4-2006
    • [+]March
      • Номер журнала №3-2006
    • [+]February
      • Номер журнала №2-2006. Спецвыпуск "Педиатрия"
      • Номер журнала №2-2006
    • [+]January
      • Номер журнала №1-2006
  • [+]2005
    • [+]December
      • Номер журнала №12-2005
    • [+]October
      • Номер журнала №10-11-2005
    • [+]September
      • Номер журнала №9-2005
    • [+]July
      • Номер журнала №7-8-2005
    • [+]June
      • Номер журнала №6-2005
    • [+]May
      • Номер журнала №5-2005
    • [+]April
      • Номер журнала №4-2005
    • [+]March
      • Номер журнала №3-2005
    • [+]February
      • Номер журнала №2-2005

Подписка на журнал

Оформить подписку

Партнёры

RSS Новости медицины

  • Минпросвещения разработало новый порядок проведения ЕГЭ 03/02/2023
  • Bloomberg: Германия и Швеция ведут переговоры о поставке системы противоракетной обороны для Украины 03/02/2023
  • Эксперты оценили вред для России от потолка цен ЕС и G7 на дизель и мазут 03/02/2023
  • Минюст России включил видеоблогера Николая Соболева в реестр иноагентов 03/02/2023
  • "Российская газета" связалась с немецким фермером, который вернул найденную медаль красноармейца на Родину 03/02/2023
  • Песков о западных поставках оружия Киеву: Важно не забывать слова Путина в Волгограде 03/02/2023
  • Пентагон включил в пакет помощи Украине снаряды GLSDB дальностью порядка 150 км 03/02/2023

Ключевые слова

артериальная гипертензия острый коронарный синдром пробиотики урология urology endocrinology хроническая сердечная недостаточность дети сахарный диабет беременность инсульт pregnancy терапия cardiology clinical case онкология bemiparin diabetes mellitus ревматология diagnostics неврология эндокринология arterial hypertension клинический случай реабилитация кардиология surgery педиатрия бемипарин neurology probiotics prevention internal medicine гинекология rheumatology pediatrics инфаркт миокарда профилактика children диагностика gynecology treatment хирургия rehabilitation oncology
ТРУДНЫЙ ПАЦИЕНТ
© 2023 Издательский дом "Академиздат"