Н.А.Шостак, Н.Г.Правдюк, Д.В.Абельдяев, Л.А.Котлярова
Кафедра факультетской терапии им. акад. А.И.Нестерова
Национальный Исследовательский РГМУ им. Н.И.Пирогова Росздрава, Москва

Боль в спине (БС) для большинства людей это первый серьезный недуг, который влечет за собой ограничение трудоспособности. Обоснованность и рациональность диагностической и лечебной тактики в отношении развившегося болевого эпизода, в большинстве случаев, является основополагающим фактором исхода заболевания. Клинически БС может проявляться в соответствии с одним из указанных типов болей:

• механическая (простая) боль, усиливается во второй половине дня, после физической нагрузки и уменьшается после отдыха, может быть обусловлена функциональными или дегенеративными изменениями в структурах спины;
• воспалительная боль – максимально выражена в первой половине дня, проявляется утренней скованностью, уменьшается при физической нагрузке, существенно облегчается от приема нестероидных противовоспалительных средств [1].

БС в рамках механического синдрома имеет наибольшую распространенность и может быть связана как с формирующейся протрузией или грыжей диска, так и с поражением мягких тканей (мышечно-связочной дисфункцией) – спазмом и растяжением мышц и связок.
В происхождении БС особое место занимают серонегативные спондилоартропатии (ССА) – группа взаимосвязанных и клинически пересекающихся хронических воспалительных ревматических заболеваний, которая включает идиопатический анкилозирующий спондилоартрит (АС), реактивный артрит (РеА) (в том числе болезнь Рейтера), псориатический артрит (ПА) и энтеропатические артриты (ЭА), связанные с воспалительными заболеваниями кишечника. Некоторые менее очерченные клинические формы отнесены в категорию недифференцированных спондилоартропатий (табл. 1).
Наиболее характерной клинической особенностью семейства ССА является воспалительная боль в спине. Согласно оценочным данным Международного Общества по Спондилоартритам (The Assessment of SpondyloArthritis international Society – ASAS, 2009), определены следующие критерии воспалительной БС (табл. 2) [3].
В основе болевого синдрома в спине лежит воспалительный процесс в илиосакральных сочленениях, в местах прикрепления связочного аппарата к телам позвонков (энтезиты), а также в телах позвонков (спондилит) с вовлечением межпозвонкового диска (спондилодисцит) и дугоотростчатых суставах.
Наиболее тяжелое поражение позвоночника наблюдается при АС. Боль в нижней части спины при АС обычно имеет скрытое начало и невыраженный характер. Постепенно БС «поднимается» вверх по позвоночному столбу, охватывая шейно-грудной отдел позвоночника, а также реберно-позвоночные суставы. Появляется ограничение подвижности позвоночника, связанное с выравниванием поясничного лордоза, увеличением грудного кифоза, рефлекторным напряжением мышц спины. Ограничение подвижности развивается во всех плоскостях – сагиттальной, фронтальной, а также по вертикальной оси и с течением времени усугубляется за счет анкилозирования дугоотростчатых суставов, оссификации межпозвонковых дисков и образования синдесмофитов.
В дальнейшем у пациентов с АС формируется «поза просителя», проявляющаяся выраженным кифозом грудного отдела позвоночника, наклоном вниз и сгибанием ног в коленных суставах, а также резким ограничением экскурсии грудной клетки. Необходимо отметить, что скорость и результат описанного процесса существенно зависят от адекватности используемой реабилитации и получаемого пациентом медикаментозного лечения. Рентгенографические признаки поражения позвоночника включают симптом «квадратизации» позвонков, формирование синдесмофитов. С течением времени позвоночник приобретает классический «бамбуковый» вид (рисунок).
При развитии энтезопатий в местах прикрепления сухожилий могут быть обнаружены очаги деструкции костной ткани.
Поражение позвоночника при РеА, большинстве случаев ПА является причиной серьезного нарушения функции позвоночника. При хронических формах РеА и ПА известны характерные для этих заболеваний рентгенологические признаки поражения позвоночника – асимметричные грубые синдесмофиты (паравертебральные оссификации). Примерно в 10% случаев реактивного артрита заболевание эволюционирует (в том числе по характеру поражения осевого скелета) в картину АС.
Одним из основных диагностически значимых проявлений БС при ССА является сакроилиит. Последний возникает исподволь, локализуется в области ягодиц, может носить перемежающий характер (т.е. перемещаться с одной стороны на другую) и иррадиировать в проксимальные отделы бедер. Необходимо отметить, что зачастую сакроилиит отчетливо выявляется не клинически, а с помощью инструментальных методов обследования.
Последнее десятилетие привнесло фундаментальные изменения в диагностику и лечение ССА. Приоритетной составляющей пересмотра критериев заболевания явилась проблема ранней диагностики и лечения, внедрение новых инструментальных методов обследования. Предложены диагностические критерии аксиального спондилоартрита, основанные на двух диагностических составляющих: наличия генетического маркера – HLA-B27 или сакроилиита, подтвержденного с помощью магнитно-резонансной томографии или рентгенографии (табл. 3).
Особое внимание уделяется МРТ-диагностике сакроилиита, позволяющей выявить изменения в илиосакральных сочленениях на ранней стадии болезни. Для диагностики ранних признаков (острое воспаление), таких как капсулит, энтезит, синовит, остеит предпочтительно использовать STIR/Т-1 взвешенный режим изображения с контрастированием. Хронические признаки воспалительного процесса: эрозии, склероз, отложения жира, синдесмофиты/анкилоз диагностируются в обычном режиме с использованием Т-1 взвешенного изображения (табл. 4).
При общности клинических проявлений БС при ССА указанной группе присущи значительные вариации в частоте выявления других клинических признаков (табл. 5).
В лечении отдельных форм серонегативных спондилоартропатий (РеА) должна присутствовать этиотропная терапия. В случае, когда при недавнем дебюте заболевания удается установить присутствие этиологического фактора (Clamidia trachomatis при урогенном реактивном артрите), возможно этиотропное лечение соответствующими антибиотиками, дополняемое другими видами терапии. В случае постэнтероколитического артрита антибиотикотерапия не эффективна.
В остальных случаях можно говорить только о патогенетической терапии, которая включает применение медленно действующих («базисных») препаратов, таких как сульфасалазин, метотрексат, лефлюномид (в том числе при АС с поражением периферических суставов). В терапии аксиальной формы АС показано использование генноинженерных антицитокиновых препаратов (инфликсимаб).
Существенное значение в поддержании БС имеет рефлекторный спазм паравертебральных мышц, закономерно выявляемый при клиническом осмотре у каждого пациента, и требующий применения миорелаксантов.
Несмотря на то, что лечение может отличаться в зависимости от нозологической формы, в комплекс медикаментозной терапии обязательно входят симптоматические препараты, непосредственно влияющие на воспаление и боль. Среди последних центральное место занимают нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП). Одним из современных препаратов указанной группы является кетопрофен (Фламакс) – производное арилкарбоксиловой кислоты. Препарат оказывает выраженные противовоспалительное и анальгезирующее действия, связанные с подавлением активности ЦОГ-1 и ЦОГ-2, регулирующих синтез простагландинов. Препарат быстро и полностью всасывается после перорального приема, время достижения пиковой концентрации в плазме крови составляет 1 час, биодоступность – 90%. Преимуществом Фламакса является его представленность в разных формах: таблетки 100 мг, капсулы 50 мг, ампулы 2 мл 50 мг/мл. Клиническая эффективность данного препарата также доказана при хронических болевых синдромах, остеоартрозе, ревматоидном артрите, подагре.
Таким образом, воспалительная боль в спине представлена широким спектром серонегативных спондилоартропатий, отличающихся как по частоте, так и по тяжести проявлений в зависимости от нозологической формы. В соответствие с тем, какое место в клинической картине заболевания занимает поражение позвоночника, определяется и индивидуальный для каждого пациента план медикаментозной терапии и адекватной реабилитации.

Литература
1. Hadler N. M. Low back pain. Arthritis and Allied conditions: a textbook of rheumatology, 13th ed. Ed. by William J. Koopman. Baltimore: Williams & Wilkins, 1997; 2: 1821-1835.
2. Braun J., Sieper J. Building consensus on nomenclature and disease classification for ankylosing spondylitis: results and discussion of a questionnaire prepared for the International Workshop on New Treatment Strategies in Ankylosing Spondylitis, Berlin, Germany, 18-19 January 2002. Ann Rheum Dis. 2002; 61.
3. Dougados M., Hermann K.G., Landewe R. et al. Assess spondyloarthritis to international Society (ASAS) handbook: a guide The Assessment of spondyloArthritis. Ann Rheum Dis. 2009; 68: 1-44.
4. Kataria R.K., Brent L.H. Spondyloarthropathies. Am Fam Physician. 2004; 69 (12): 2853-60.