А.Г.Евдокимова, Е.В.Коваленко, В.В.Евдокимов

В 2010 г. в журнале «Системные гипертензии» опубликованы новые рекомендации Российского медицинского общества по артериальной гипертонии и Всероссийского научного общества, в основу которых легли рекомендации по лечению АГ ЕОАГ/ЕОК (2009 г.). Согласно этим рекомендациям, артериальная гипертония (АГ) в России остается одной из наиболее значимых медико-социальных проблем. По прежнему АГ является важным фактором риска (ФР) основных фатальных сердечно-сосудистых заболеваний (ССЗ): инфаркта миокарда (ИМ), мозгового инсульта (МИ). Кроме того, АГ приводит к медленному поражению почек с развитием хронической почечной недостаточности (ХПН). В соответствии с рекомендациями РМОАГ/ВНОК 2010 г. целевым для всех больных артериальной гипертензией является артериальное давление (АД) Таким образом, последние рекомендации по артериальной гипертонии имеют некоторые отличия от предыдущих в виде более высоких целевых значений АД, что основывается на последних результатах проведенных клинических исследований. В зависимости от уровня АД и установленных факторов выделено четыре степени риска развития сердечно-сосудистых осложнений. У лиц с низким риском (риск 1) вероятность МИ и ИМ составляет менее 15%, у больных со средним риском (риск 2) – 15-20%, с высоким риском (риск 3) – 20-30%, с очень высоким (риск 4) – 30% и более (табл. 1). Следует особо выделять пациентов с высоким и очень высоким риском:

• САД ≥ 180 мм рт. ст. и/или ДАД ≥110 мм рт.ст.;
• САД > 160 мм рт. ст. при низком ДАД (
• Сахарный диабет;
• Метаболический синдром;
• ≥3 факторов риска;
• Поражение органов-мишеней:
– ГЛЖ, по данным ЭКГ и ЭхоКГ;
– УЗ-признаки утолщения стенки сонной артерии (ТИМ >0,9 мм или атеросклеротическая бляшка);
– увеличение жесткости стенки артерий;
– умеренное повышение сывороточного креатинина;
– уменьшение СКФ или клиренса креатинина;
– микроальбуминурия или протеинурия;
• Ассоциированные клинические состояния.

Согласно исследованию АТРIII, 82% больных ишемической болезнью сердца (ИБС) имеют в качестве сопутствующего заболевания артериальную гипертонию. Наличие двух взаимоотягощающих заболеваний диктует необходимость особых подходов к выбору адекватной терапии. Известно, что активация системы ренин-ангиотензин является независимым фактором риска ИМ. Антиишемические эффекты иАПФ были продемонстрированы в эксперименте, а затем впервые были показаны с применением препарата эналаприл в клиническом исследовании SOLVD, причем действие их было значительным и высокодостоверным (23% снижения риска ИМ, рПовышение секреции ангиотензина-II (АТ-II) ведет не только к развитию АГ, но и связанному непосредственно с повышением АД повреждению органов-мишеней, ремоделированию сердца и сосудов. Основной гипотензивный эффект иАПФ заключается в уменьшении образования АТ-II, альдостерона, ослаблении негативных последствий активации ренин-ангиотензин-альдостероновой системы. При этом снижается активность симпато-адреналовой системы и повышается парасимпатический тонус, что приводит к нейрогуморальному балансу. Помимо выраженной антигипертензивной активности иАПФ обладают следующими антиишемическими эффектами:

• нормализуют функцию эндотелия и усиливают эндотелий-зависимую коронарную вазодилатацию;
• приводят к новообразованию капилляров в миокарде;
• стимулируют высвобождение оксида азота и простациклина;
• оказывают цитопротективный эффект, опосредуемый брадикинином через b2-рецепторы;
• уменьшают потребность миокарда в кислороде в результате обратного развития гипертрофии миокарда левого желудочка (ГЛЖ) у больных с АГ;
• способствуют торможению миграции тромбоцитов и усилению фибринолитической активности крови.

Указанные протективные антиишемические эффекты были продемонстрированы в клинических исследованиях в первую очередь на примере эналаприла. Так, применение эналаприла приводило к обратному развитию гипертрофии левого желудочка, которая является независимым предиктором ССО; улучшению структурно-функциональных показателей сердца, замедлению процессов ремоделирования, регрессу миокардиофиброза благодаря уменьшению постнагрузки и антипролиферативной активности иАПФ. Известно, что кардиоваскулярный риск повышается при развитии эндотелиальной дисфункции, при которой нарушается эндотелий-зависимая дилатация (в первую очередь дефицит оксида азота NO) и прокоагуляционно-провоспалительной активности на уровне простагландинов. Эналаприл приводил к уменьшению дисфункции эндотелия, что выражалось в достоверном увеличении абсолютного значения диаметра сосудов мелкого калибра на 34,6%, а прирост его при дилатации в процентном отношении составил 32,6% (В.М.Яковлев и др., 2000). Применение эналаприла способствует эндотелий-зависимой вазодилатации, индуцируемой серотонином (J.M.Van Ampting и соавт., 2001). Кроме того, было доказано, что эналаприл способен расширять сосуды за счет стимуляции местной выработки эндотелий-секретируемого гиперполяризующего фактора, действующего помимо оксида азота (M.A.Deja и соавт., 2005). В ретроспетивном анализе исследования SOLVD показана антиаритмическая активность в группе больных, принимавших эналаприл, частота развития мерцательной аритмии составила 5,4%, в группе плацебо – 24% (рАГ способствует ускоренным процессам атерогенеза и клиническим проявлением атеросклероза. В результате применения иАПФ накопление брадикинина приводит к торможению развития атеросклеротических нарушений, повышается синтез липопротеидов высокой плотности (антиатерогенных), распад липопротеидов низкой плотности (антиатерогенных) и триглицеридов. При этом ускоряются процессы стабилизации атеросклеротических бляшек (A.Schmeisser и соавт., 2004). Следует отметить, что положительные эффекты брадикинина продолжают изучаться и рассматриваться как перспективные при лечении больных с ИБС и АГ. У больных АГ и сахарным диабетом (СД) препаратами выбора являются иАПФ, обладающие органопротекцией и предотвращающие развитие диабетической нефропатии. При назначении эналаприла не только нормализуется АД и уменьшается микро- и макроальбуминурия, но и нивелируются макроваскулярные нарушения. Ингибиторы АПФ являются препаратами выбора при лечении диабетической нефропатии ввиду их способности уменьшать как внутриклубочковое давление, так и гипертонию за счет расширения эфферентной (выносной) артериолы клубочков. В целом иАПФ отодвигают у больных ХПН развитие терминальной стадии с необходимостью заместительной почечной терапии на 4 года (Е.Г.Гендлин и др.., 2007). Таким образом, эналаприл способен предотвращать сердечно-сосудистые (макроваскулярные) осложнения, которые чаще всего являются причиной смерти у больных СД) и влиять на микроваскулярные осложнения, улучшающие прогноз у больных АГ и СД. Частым осложнением АГ и ИБС является развитие ХСН. Согласно статистическим данным, достоверное снижение смертности у больных ХСН вызывает эналаприл, тогда как влияние других иАПФ на выраженность проявляется на уровне положительной тенденции, не достигая значимых статистических величин (Л.И.Ольбинская, 2001). Одним из наиболее известных препаратов эналаприла является препарат Берлиприл® (Берлин-Хеми АГ/Менарини Групп, Германия) – эналаприлат малеат – это иАПФ, содержащий карбоксильную группу, с липофильными свойствами и пролонгированным действием (12-24 ч) и всеми класс-эффектами (табл. 2). Биодоступность препарата составляет 40% и не зависит от приема пищи. При приеме препарата Берлиприл® до 60% всасывается в желудочно-кишечном тракте, метаболизируется в печени, образуя активный метаболит – эналаприлат. Начало действия обусловлено самим эналаприлом и проявляется через 1-2 ч, а затем наступает действие эналаприлата, которое становится максимальным через 3-4 ч. Стабильные концентрация и эффект наступают к концу первой недели и сохраняются в дальнейшем на всем протяжении терапии препаратом. Берлиприл® выпускается в упаковках по 30 таблеток в нескольких дозировках: 5, 10, 20 мг, что создает дополнительное удобство для врача при назначении препарата и повышает его комплаентность. Начальная доза при лечении АГ составляет 5 мг, периоды титрования составляют 2 нед, целевая доза – 40 мг/сут. Следует отметить и то, что немаловажное значение в систематическом лечении имеет соотношение цена/эффективность, которая у препарата является весьма привлекательной.
Противопоказания:
• повышенная чувствительность к эналаприлу и другим иАПФ;
• наличие в анамнезе указания на ангионевротический отек, вызванный иАПФ;
• беременность (опасность тератогенного эффекта), лактация, детский возраст;
• двусторонний стеноз почечных артерий (опасность снижения почечного кровотока и провоцирование почечной недостаточности);
• гиперкалиемия.

Заключение
Ингибиторы АПФ, в частности Берлиприл®, благодаря высокой антигипертензивной эффективности, метаболической нейтральности, органопротективным свойствам, способности влиять на макро- и микрососудистые нарушения и улучшать прогноз с успехом можно применять для лечения ИБС, ХСН и АГ у лиц любого возраста и пола, нарушением липидного, углеводного и пуринового обмена, ГЛЖ, атеросклерозом сосудов нижних конечностей, после ИМ, дисфункцией ЛЖ, МА, ХОБЛ, БА, ХПН. У больных с АГ и СД иАПФ являются препаратами выбора, предотвращая развитие инсулинорезистентности, диабетической нефропатии и терминальной ХПН.

Рекомендуемая литература
1. Национальные клинические рекомендации ВНОК М.: 2008; 512.
2. Стуров Н.В. Плейотропные эффекты иАПФ. Трудный пациент. 2006; 7: 4: 18-21.
3. Евдокимова А.Г. Особенности применения эналаприла (Берлиприла) у больных с артериальной гипертонией. Трудный пациент. 2008; 10: 6: 4-9.
4. Бубкова М.Г. Лечение артериальной гипертонии в клинической практике: от общих принципов к конкретному пациенту. Трудный пациент. 2006; 8: 4: 5-13.
5. Dzau V. The cardiovascular continuum and rennin-angiotensin-aldosterone system blockage. J Hypertens suppl. 2005; 23: 1: 9-17.