ТРУДНЫЙ ПАЦИЕНТ
журнал для врачей
  • Текущий номер
  • О журнале
  • Вебинары
  • Новости партнеров
  • Рекламодателям
  • Авторам
  • Анонсы
  • Разное

Лечение острой боли в спине

Номер журнала: ноябрь 2010 

В.И.Шмырев, С.М.Крыжановский
ФГУ «Учебно-методический центр» УД Президента РФ, Москва

Боль в спине, преимущественно в пояснице, является наиболее частой жалобой, с которой пациенты обращаются к участковому врачу или к неврологу на протяжении последних десятилетий. По данным экспертов ВОЗ, почти 90% людей хотя бы один раз в жизни испытывали боли в спине. Согласно статистическим данным Соединенных Штатов Америки, около четверти взрослого населения испытывали боль в спине на протяжении дня в течение 3-месячного интервала, и 7,6% – отмечали эпизод острых болей на протяжении последнего года [5, 6, 11, 17].

Внедрение МРТ в клиническую практику и результаты проведенных клинических исследований позволили переоценить этиологические факторы болей в спине, что в свою очередь привело к изменению терапевтических подходов к ведению больных.
Исследования показали, что боль может исходить из различных структур: связки, фасеточные суставы, паравертебральные мышцы и связки, фиброзное кольцо, нервные стволы и.т.д. Наиболее частыми причинами являются мышечно-связочные повреждения и возрастные дегенеративные изменения в межпозвоночных дисках и фасеточных суставах. Причинами болей могут быть грыжи диска и стеноз позвоночного канала, как правило, возникающий из-за гипертрофированных дегенеративных изменений позвоночных структур [13]. При этом в 70-85% случаев невозможно установить патологоанатомическую причину болей и достоверную связь между выявленными изменениями при МРТ обследовании больного и его клиническими симптомами. В связи с этим, после исключения специфических причин болей (онкологические, воспалительные и т. д.), в большинстве случаев диагностируют наиболее вероятную причину, которая относится к неспецифическим: грыжа диска, фасеточный, мышечно-тонический синдром и т.д. Неспецифические боли составляют около 70% клинических случаев [11, 13]. Неспецифические боли – термин, объединяющий большую группу причин при невозможности установить анатомический источник боли. Несмотря на то что причины возникновения боли в поясничной или крестцовой области довольно многочисленны, принципы лечения такого рода нарушений в целом существенно не различаются. Уточнение характера изменений, индуцирующих болевые ощущения у большинства больных, не имеет практического значения для определения терапевтической тактики [3, 9]. Принципиальным является клиническая картина и длительность болей, а именно разделение больных с острой и хронической болью, что обуславливает принципиально различную стратегию ведения данных пациентов.
Острая боль в спине может проявляться в виде люмбаго, люмбалгии и люмбоишиалгии. Клиническая картина люмбаго достаточно типична: внезапная боль типа «прострела», пронизывающая, стреляющая (как удар током), длящаяся в течение нескольких секунд, минут или часов, часто внезапно вследствие неловких движений. Боль локализуется по всей пояснице, иногда отдает в подвздошную область и ягодицы, резко усиливается при кашле, чихании, уменьшается в положении лежа, особенно если больной найдет удобную позу. При осмотре выявляется напряжение поясничных мышц, ограничение движений в поясничном отделе позвоночника, развивается анталгическая поза. Симптом Ласега, часто двусторонний, сухожильные рефлексы сохранены, нарушений чувствительности не регистрируется. Первый приступ заканчивается быстрее, чем последующие. Повторные приступы люмбаго имеют тенденцию переходить в хроническую боль в пояснице. В основе люмбаго лежит напряжение или повреждение фиброзного кольца [2, 5]. В отличие от люмбаго, люмбалгия характеризуется ноющими болями, усиливающимися при перемене положения тела, возникает в результате длительного напряжения, охлаждения. Наиболее частой причиной становятся патологические изменения межостистых связок, капсул межпозвоночных суставов, периартроз [2].
Интенсивные боли в области позвоночника наблюдаются и при формировании грыжи диска. Острая грыжа диска, надрыв наружной трети фиброзного кольца или смещение задней продольной связки сопровождается интенсивной локальной болью в позвоночнике. Болевой синдром в таких случаях опосредован ноцицепторами, которые располагаются в задней продольной связке и наружной трети фиброзного кольца. Дополнительным источником болевых ощущений при грыже диска может стать раздражение или компрессия спинномозговых корешков. Клинической картиной является люмбоишиалгия: боль в пояснице с иррадиацией по ходу страдающего корешка. В значительной мере корешковая боль может быть обусловлена локальным воспалительным процессом. При обследовании больных, подвергшихся оперативному вмешательству, не было отмечено достоверной корреляции между степенью компрессии корешка и выраженностью клинической симптоматики. При исследовании фрагментов диска было обнаружено повышение уровня провоспалительных факторов, таких как лейкотриен В4 и тромбоксан В2, выработки окиси азота, интерлейкина, простагландина Е2, матриксных металлопротеиназ. В грыже содержались также фосфолипаза А2, интерлейкин 1, фактор некроза опухоли. Накапливающиеся в грыже цитокины вырабатывались гистиоцитами, фибробластами, эндотелиальными клетками и хондроцитами. Таким образом, раздражение корешка, скорее всего, происходит не за счет механического фактора, а в результате воздействия широкого спектра биологически активных продуктов, которые продуцирует грыжа диска, вызывающих раздражение нервных структур [3].
Основными задачами лечения данных больных является: обеспечение условий для проведения полноценного курса реабилитационных мероприятий; купирование болей; предупреждение хронизации болевого синдрома; профилактика рецидива обострений [6]. Прежде всего, пациенту необходимо объяснить суть заболевания и благоприятный прогноз восстановления двигательной активности, а также совместно разработать дальнейшую тактику лечения. По нашему мнению, вовлечение пациента в процесс лечения и совместное обсуждение плана лечения снижают тревожность, которая возникает, особенно у пациентов с ограничением повседневной деятельности. Необходимо настроить пациента на быстрое возвращение к повседневному режиму, даже если пациенту требуется на некоторое время соблюдать постельный режим, особенно при сильных болях. С целью экономии времени на разъяснительную беседу пациентам могут быть предложны информационные брошюры, что является дополнением к сказанному врачом. Эффективность других форм предоставления информации пациентам (видеоматериалы, круглые столы, общение по телефону и т.д.) в недостаточной мере изучена [11]. Исходя из нашего опыта, большинство больных в достаточной мере пользуются интернетом, читают форумы, на которых пациенты делятся впечатлениями, страхами, слухами, что в свою очередь оказывает влияние на впечатлительных, эмоционально лабильных больных. В этой связи, предлагать всем больным дополнительные источники информации не является правильным и может быть приемлемо только для определенной категории больных.
Несмотря на общую рекомендацию по наиболее быстрому возвращению к повседневной активности, проведение лечебной физкультуры как под руководством, так и без, в острый период малоэффективно, поэтому рекомендуется упражнения начинать после утихания боли на 2-6-й неделе. Эффективность других методов терапии (массаж, мануальная терапия, йога, рефлексотерапия) в настоящее время не до конца изучена. На результаты лечения большое влияние оказывает опыт врача и используемые методики [7, 13, 14, 16].
Проведенные исследования показали эффективность аналгетиков, НПВП и миорелаксантов. Одним из препаратов для купирования боли может быть ацетаминофен, который по выраженности эффекта уступает НПВС, однако обладает более благоприятным профилем безопасности и ценой и может быть использован для лечения боли как в острый период, так и при хронических болях. В тоже время для ацетаминофена характерно повышение аминотрансферез при применении в суточной дозе 4 г/сут. Неселективные НПВП более эффективны для купирования боли, чем ацетаминофен, но с их применением связано развитие гастроинтестинальных и реноваскулярных осложнений. В частности, один из наиболее частых побочных эффектов НПВП – гастропатия (от 15 до 30%), вследствие чего более 10% пациентов прекращают прием лекарств. При необходимости применения НПВП внутрь предпочтение отдается селективным ингибиторам циклооксигеназы 2-го типа [6, 11]. Выбор препарата из группы НПВП или ингибиторов циклооксигеназы основывается на оценке риска осложнений и возможных путей его снижения. Последнее достигается путем назначения более низких эффективных доз НПВП, насколько возможным коротким курсом или же совместным использованием с ингибиторами протонной помпы у пациентов с высоким риском развития гастропатии [11]. Купирование болевого синдрома и снижение дозы НПВП может достигаться комбинированным использованием НПВП с опиоидными аналгетиками, с бензодиазепиновыми транквилизаторами (усиление обезболивающего действия НПВП и уменьшение тревоги вследствие боли) или миорелаксантами. Сочетание миорелаксантов с НПВП способствует не только усилению обезболивающего эффекта, но и снижению дозы последних в 2 раза, тем самым уменьшая риск развития гастропатий [6].
В ряде клинических исследований было показано, что назначение препаратов, содержащих витамины группы Б (тиамин, пиридоксин, цианокобаламин) как в комплексной терапии, так и в монотерапии, ведет к уменьшению продолжительности болевого синдрома у больных с патологией позвоночника [10, 16-19]. Это обусловлено нейротропным действием данных витаминов, обезболивающий эффект связан с участием в ингибировании синтеза и подавлении активности воспалительных медиаторов [15]. В табл. 1 приведены несколько исследований с применением витаминотерапии у больных с болью в спине в результате патологии позвоночника.
В клинической практике иногда применяется способ попеременного введения витаминов В1, В6 и В12 по 1-2 мл внутримышечно с ежедневным чередованием. Курс лечения составляет 2-4 нед. К недостаткам этого метода относится применение малых доз препаратов, снижающих эффективность лечения и необходимость частых инъекций [5]. В настоящее время широко используются препараты, содержащие комплекс витаминов и небольшие дозы лидокаина, что способствует усилению обезболивающего эффекта препарата. Одним из таких препаратов является КомплигамВ, содержащий в ампуле (2 мл): тиамина гидрохлорид – 100 мг, пиридоксина гидрохлорид – 100 мг, цианокобаламин – 1 мг, лидокаина гидрохлорид – 20 мг. При выраженном болевом синдроме лечение целесообразно начинать с внутримышечного введения (глубоко) 2 мл препарата ежедневно в течение 5-10 дней с переходом в дальнейшем либо на прием внутрь, либо на более редкие инъекции (2-3 раза в неделю в течение 2-3 нед) [4]. Данный препарат мы использовали в клиническом наблюдении за 39 больными с люмбоишиалгией на фоне дегенеративно-дистрофических изменений позвоночника (G 54 по МКБ 10). Препарат был предоставлен компанией «Сотекс».
Под наблюдением были пациенты, отвечающие следующим критериям: возможность и желание пациента находиться под наблюдением, возраст от 35 до 75 лет, установленный диагноз остеохондроза позвоночника, острая боль, в поясничном отделе спины, обусловленная остеохондрозом позвоночника с клиническими признаками поражения корешков, балл по шкале Ваш ≥6; два и более баллов по шкале пятибалльной оценки вертеброневрологической симптоматики, при этом по критерию «Корешковый синдром» должно быть не менее 2 баллов, отсутствие противопоказаний к приему препарата в течение предусмотренного исследованием периода, отсутствие тяжелых или нестабильных соматических заболеваний на момент рандомизации, отсутствие других клинически значимых неврологических или психических заболеваний. Критериями исключения стали: эпизод острой боли в поясничном отделе спине в течение последних 6 мес, наличие постоянных болей в области спины, наличие иных причин, вызывающих болевой синдром (травма, объемное образование, заболевания органов малого таза и т.д.), отказ от участия в исследовании, наличие тяжелой депрессии (оценка по шкале Бека >18), беременность и кормление грудью. Контрольную группу составили больные отвечающие критериям включения/исключения, при этом имеющие либо непереносимость к компонентам препарата или изъявившие желание войти в группу контроля, после подписания информированного согласия. Пациенты данной группы не получали препаратов аналогичных компонентам исследуемого.
Пациентам основной группы был назначен КомплигамВ в дозе 2 мл ежедневно, внутримышечно, на протяжении 10 дней. В обеих группах в комплекс лечения включались препараты из группы миорелаксантов и НПВП.
Для исходной оценки и результатов лечения были использованы шкалы: пятибалльной оценки вертеброневрологической симптоматики, опросник Роланда-Мориса «Боль в нижней части спины и нарушение жизнедеятельности», визуальная аналоговая шкала боли (ВАШ) [8]. Оценка проводилась на 1-й, 5-й, 7-й и 10-й дни. Для статистического анализа подсчитывались средние значения и стандартное отклонение. Сравнения проводились с использованием параметрического t-критерия Стьюдента и непараметрического U-критерия Манна-Уитни, при оценке эффективности лечения использовался дисперсионный анализ повторных измерений. Различия считались достоверными при рОсновную группу составили 22 пациента (средний возраст – 62,3±1,5, 11 мужчин), контрольную – 17 (средний возраст 64,2±1,5, мужчин 9). Группы были сопоставимы по возрасту (р=0,3) и полу (р=0,1).
Динамика интенсивности боли до и в течение курса лечения в исследуемых группах представлена на рис. 1 (результаты изменения баллов ВАШ в процентах по отношению к интенсивности боли до лечения, взятого за 100%). Интенсивность боли в начале лечения была сопоставима в обеих группах и последовательно уменьшалась на протяжении всего периода лечения. К концу наблюдения более отчетливая положительная динамика была отмечена в основной группе, разница достигла статистической достоверности.
Простым и в тоже время информативным и надежным тестом для оценки нарушений жизнедеятельности при болях в спине является опросник Роланда-Мориса «Боль в нижней части спины и нарушение жизнедеятельности». В опроснике даны 18 утверждений, описывающих ограничения в связи с болями в спине. Больной должен отметить те из них, которые соответствуют его состоянию на момент заполнения опросника. Максимальное количество пунктов – 18, нарушения считаются выраженными, если пациент отмечает более 7 [8]. В нашем наблюдении средний балл в обеих группах был около 12. Динамика и результаты анализа опросника представлены на рис. 2 и в табл. 2. Данные на рис. 2 показывают динамику изменения количества пунктов, выраженных в процентах по отношению к первому дню наблюдения. Надо отметить, что динамика восстановления жизнедеятельности была выраженной в основной группе: на 90,5% отмечается улучшение жизнедеятельности к концу наблюдения, по сравнению с 66,7% в контрольной группе. Обобщая результаты исследования, необходимо отметить хороший профиль переносимости препарата: за весь период наблюдения не было отмечено нежелательных явлений, связанных с препаратом, а также положительное влияние на динамику боли и восстановление жизнедеятельности. Таким образом препараты, содержащие витамины группы Б, в частности КомплигамВ могут быть включены в комплексную терапию больных с неспецифической этиологией люмбоишиалгии после оценки противопоказаний.
В большинстве случаев, на фоне медикаментозного лечения отмечается положительный эффект и большая часть больных восстанавливаются к концу первого месяца. В частности, 90% больных с неспецифическими болями в спине восстанавливаются ко второй неделе, в случае если обратились за помощью в течение первых трех дней от появления симптомов [11]. Если болевой синдром сохраняется более 1 мес, необходимо провести переоценку жалоб больного и возможно провести дополнительное обследование с целью уточнения генеза болей и рассмотреть возможность иного лечения [10].
Таким образом, проблема болей в спине является достаточно актуальной в силу высокой распространенности среди взрослого населения. В большинстве случаев боли в спине обусловлены неспецифическими причинами. Своевременно начатая медикаментозная терапия обуславливает более благоприятный прогноз восстановления. Основным направлением терапии больных с острой болью в поясничной области является купирование боли, в основном за счет НПВП, использование миорелаксантов и витаминотерапии. Комбинации препаратов из вышеуказанных групп позволяют потенцировать эффект НПВП и добиться более быстрого регресса болевого синдрома.

Литература
1. Данилов А.Б. Лечение острой боли в спине: витамины группы «В» или НПВП? Русский медицинский журнал 2010; 18: Специальный выпуск « Болевой синдром».
2. Дифференциальная диагностика нервных болезней: руководство для врачей/ Под.ред. Г.А. Акимова и М.М. Одинак. Изд.2-е испр.и доплн. СПб.: Гиппократ, 2000; 230-267.
3. Олюнин Ю.А Острые и хронические боли в области позвоночника. Русский медицинский журнал 2004; 12: 6.
4. Инструкция по медицинскому применению препарата КомплигамB.
5. Манвелов Л.С., Тюрников В.М. Поясничные боли (этиология, клиника, диагностика и лечение). Русский медицинский журнал 2009; 17: 20.
6. Маркин С.П. Современный взгляд на проблему боли в позвоночнике. Русский медицинский журнал 2009; 17: 11.
7. Сурская Е.В. Современные аспекты лечения дорсопатии. Русский медицинский жеурнал 2010; 18: Специальный выпуск « Болевой синдром».
8. Шкалы, тесты и опросники в медицинской реабилитации / Под ред. А.Н.Беловой, О.Н.Щепетовой. М.: Антидор, 2002; 265-285.
9. Bosch M.A., Hollingworth W., Kinmonth A.L., Dixon A.K. Evidence against the use of lumbar spine radiography for low back pain. Clin Radiol. 2004 Jan; 59: 1: 69-76.
10. Brüggemann G., Koehler C.O., Koch E.M. Results of a double-blind study of diclofenac + vitamin B1, B6, B12 versus diclofenac in patients with acute pain of the lumbar vertebrae. A multicenter study. Klin Wochenschr. 1990 Jan; 19: 68: 2: 116-20.
11. Chou Roger, Qaseem A., Snow V. Diagnosis and Treatment of Low Back Pain: A Joint Clinical Practice Guideline from the American College of Physicians and the American Pain Society. Ann Intern Med. 2008; 299: 17: 2066-2077.
12. Coste J., Delecoeuillerie G., Cohen de Lara A., Le Parc J.M., Paolaggi J.B. Clinical course and prognostic factors in acute low back pain: an inception cohort study in primary care practice. BMJ. 1994; 308: 577-80.
13. Deyo R.A., Weinstain J. N Low Back pain. N Engl J Med. 2001; 344: 5.
14. James P. Rathmell A 50-Year-Old Man With Chronic Low Back Pain. JAMA. Ann Intern Med. 2007; 147: 478-491.
15. Franca D.S., Souza A.L., Almeida K.R., Dolabella S.S., Martinelli C., Coelho M.M. B vitamins induce an antinociceptive effect in the acetic acid and formaldehyde models of nociception in mice. Eur J Pharmacol. 2001 Jun: 15: 421: 3: 157-64.
16. Katz J.N, Harris M B. Lumbar Spinal Stenosis. N. Engl. J. Med. 2008; 358: 818-25.
17. Kuhlwein A., Meyer H.J., Koehler C.O. Reduced diclofenac administration by B vitamins: results of a randomized double-blind study with reduced daily doses of diclofenac (75 mg diclofenac versus 75 mg diclofenac plus B vitamins) in acute lumbar vertebral syndromes. Klin Wochenschr. 1990; 68: 2: 107-15.
18. Mibielli M.A., Geller M., Cohen J.C. et al. Diclofenac plus B vitamins versus diclofenac monotherapy in lumbago: the DOLOR study Curr Med Res Opin. 2009; 25: 11: 2589-99.
19. Vetter G., Brüggemann G., Lettko M. et al. Shortening diclofenac therapy by B vitamins. Results of a randomized double-blind study, diclofenac 50 mg versus diclofenac 50 mg plus B vitamins, in painful spinal diseases with degenerative changes. Z. Rheumatol. 1988; 47: 5: 351-62.

Категория : Статьи, Статьи1

Архив номеров

  • [+]2022
    • [+]February
      • Номер журнала / Issue № 1-2022 (Том / Vol. 20)
  • [+]2021
    • [+]December
      • Номер журнала / Issue № 8-2021 (Том / Vol. 19)
      • Номер журнала / Issue № 7-2021 (Том / Vol. 19)
    • [+]November
      • Клинический случай стимулирования эпителизации длительно незаживающих ран донорских участков путем местного применения бесплазменных лизатов тромбоцитов
      • Номер журнала / Issue № 6-2021 (Том / Vol. 19)
    • [+]October
      • Номер журнала / Issue № 5-2021 (Том / Vol. 19)
    • [+]August
      • Номер журнала / Issue № 4-2021 (Том / Vol. 19)
      • Медицинские аспекты отечественных инновационных технических и технологических возможностей дистанционной и контактной лучевой терапии в онкологии: наука – практическому здравоохранению
    • [+]June
      • Номер журнала / Issue № 3-2021 (Том / Vol. 19)
    • [+]April
      • Номер журнала / Issue № 2-2021 (Том / Vol. 19)
    • [+]March
      • Номер журнала / Issue № 1-2021 (Том / Vol. 19)
  • [+]2020
    • [+]December
      • Номер журнала № 11-12-2020
    • [+]October
      • Номер журнала № 10-2020
    • [+]September
      • Номер журнала № 8-9-2020
    • [+]July
      • Номер журнала № 6-7-2020
    • [+]May
      • Номер журнала № 5-2020
    • [+]April
      • Номер журнала № 4-2020
    • [+]March
      • Номер журнала № 3-2020
    • [+]February
      • Номер журнала № 1-2-2020
  • [+]2019
    • [+]December
      • Номер журнала № 11-12-2019
    • [+]October
      • Номер журнала № 10-2019
    • [+]September
      • Номер журнала № 8-9-2019
    • [+]July
      • Номер журнала № 6-7-2019
    • [+]May
      • Номер журнала № 5-2019
      • Проблема дифференциальной диагностики в общей медицине: шизотипическое расстройство с сенесто-ипохондрическим синдромом под «маской» урологической патологии
    • [+]April
      • Номер журнала № 4-2019
      • Изменения лейкоцитарных индексов при термической травме у детей
    • [+]March
      • Номер журнала № 3-2019
    • [+]February
      • Номер журнала № 1-2-2019
  • [+]2018
    • [+]December
      • Номер журнала № 12-2018
    • [+]November
      • Номер журнала № 11-2018
    • [+]October
      • Номер журнала № 10-2018
    • [+]September
      • Номер журнала № 8-9-2018
    • [+]July
      • Номер журнала № 7-2018
    • [+]June
      • Номер журнала № 6-2018
      • Применение растительных препаратов при лечении запора
    • [+]May
      • Номер журнала № 5-2018
    • [+]April
      • Номер журнала № 4-2018
    • [+]March
      • Номер журнала № 3-2018 (к XXV Российскому национальному конгрессу "Человек и лекарство")
    • [+]January
      • Номер журнала № 1-2-2018
  • [+]2017
    • [+]November
      • Номер журнала № 10-11-2017
    • [+]September
      • Номер журнала № 8-9-2017
    • [+]June
      • Номер журнала № 6-7-2017
    • [+]May
      • Номер журнала № 4-5-2017
    • [+]March
      • Номер журнала № 3-2017
    • [+]February
      • Номер журнала № 1-2-2017
  • [+]2016
    • [+]December
      • Номер журнала № 10-11-2016
    • [+]October
      • Номер журнала № 8-9-2016
    • [+]June
      • Номер журнала № 6-7-2016
    • [+]May
      • Номер журнала № 4-5-2016
    • [+]March
      • Номер журнала № 2-3-2016
    • [+]January
      • Номер журнала № 1-2016
  • [+]2015
    • [+]December
      • Номер журнала № 10-11-2015 (декабрь 2015)
    • [+]September
      • Номер журнала № 8-9-2015
    • [+]July
      • Номер журнала № 7-2015
    • [+]June
      • Номер журнала № 5-6-2015
    • [+]April
      • Номер журнала № 4-2015
    • [+]March
      • Номер журнала № 3-2015
    • [+]February
      • Номер журнала № 1-2-2015
  • [+]2014
    • [+]December
      • Номер журнала № 12-2014
    • [+]November
      • Номер журнала № 11-2014
    • [+]October
      • Номер журнала № 10-2014
    • [+]September
      • Номер журнала № 8-9-2014
    • [+]July
      • Номер журнала № 7-2014
    • [+]June
      • Номер журнала № 6-2014
    • [+]May
      • Номер журнала № 5-2014
    • [+]April
      • Номер журнала № 4-2014
    • [+]March
      • Номер журнала № 3-2014
    • [+]February
      • Номер журнала № 1-2-2014
  • [+]2013
    • [+]December
      • Номер журнала № 12-2013
    • [+]November
      • Номер журнала № 11-2013
    • [+]October
      • Номер журнала № 10-2013
    • [+]September
      • Номер журнала № 8-9-2013
    • [+]July
      • Номер журнала № 7-2013
    • [+]June
      • Номер журнала № 6-2013
    • [+]May
      • Номер журнала № 5-2013
    • [+]April
      • Номер журнала № 4-2013
    • [+]February
      • Номер журнала № 2-3-2013
    • [+]January
      • Номер журнала № 1-2013
  • [+]2012
    • [+]December
      • Номер журнала № 12-2012
    • [+]November
      • Номер журнала № 11-2012
    • [+]October
      • Номер журнала №10-2012
    • [+]August
      • Номер журнала № 8-9-2012
    • [+]July
      • Номер журнала № 7-2012
    • [+]June
      • Номер журнала № 6-2012
    • [+]May
      • Номер журнала № 5-2012
    • [+]April
      • Номер журнала № 4-2012
    • [+]February
      • Номер журнала № 2-3-2012
    • [+]January
      • Номер журнала № 1–2012
  • [+]2011
    • [+]December
      • Номер журнала № 12–2011
    • [+]November
      • Номер журнала № 11–2011
    • [+]October
      • Номер журнала № 10–2011
    • [+]August
      • Номер журнала № 8–9–2011
    • [+]July
      • Номер журнала № 7–2011
    • [+]June
      • Номер журнала № 6–2011
    • [+]May
      • Номер журнала № 5–2011
    • [+]April
      • Номер журнала № 4–2011
    • [+]February
      • Номер журнала № 2-3–2011
    • [+]January
      • Номер журнала № 1–2011
  • [+]2010
    • [+]December
      • Номер журнала № 12–2010
    • [+]November
      • Номер журнала № 11–2010
    • [+]October
      • Номер журнала № 10–2010
    • [+]September
      • Номер журнала № 9–2010
    • [+]August
      • Номер журнала № 8–2010
    • [+]June
      • Номер журнала № 6–7–2010
    • [+]May
      • Номер журнала № 5–2010
    • [+]April
      • Номер журнала № 4–2010
    • [+]March
      • Номер журнала № 3–2010
    • [+]January
      • Номер журнала № 1–2–2010
  • [+]2009
    • [+]December
      • Номер журнала № 12-2009
    • [+]November
      • Номер журнала № 11-2009
    • [+]October
      • Номер журнала № 10–2009
    • [+]August
      • Номер журнала № 8–9–2009
    • [+]June
      • Номер журнала № 6–7–2009
    • [+]April
      • Номер журнала №4-5-2009
    • [+]March
      • Номер журнала №3-2009
    • [+]January
      • Номер журнала №1-2-2009
  • [+]2008
    • [+]December
      • Номер журнала №12-2008
    • [+]November
      • Номер журнала №11-2008
    • [+]October
      • Номер журнала №10-2008
    • [+]September
      • Номер журнала №9-2008
    • [+]August
      • Номер журнала №8-2008
    • [+]July
      • Номер журнала №7-2008
    • [+]May
      • Номер журнала №5-6-2008
    • [+]April
      • Номер журнала №4-2008
    • [+]February
      • Номер журнала №2-3-2008
    • [+]January
      • Номер журнала №01-2008
  • [+]2007
    • [+]December
      • Номер журнала №12-13-2007
      • Номер журнала №14-2007
      • Номер журнала №15-16-2007
    • [+]November
      • Номер журнала №11-2007
    • [+]October
      • Номер журнала №10-2007
    • [+]September
      • Номер журнала №9-2007
    • [+]August
      • Номер журнала №8-2007
    • [+]June
      • Номер журнала №6-7-2007
    • [+]May
      • Номер журнала №5-2007
    • [+]April
      • Номер журнала №4-2007
    • [+]March
      • Номер журнала №3-2007
    • [+]February
      • Номер журнала №2-2007
    • [+]January
      • Номер журнала №1-2007
  • [+]2006
    • [+]December
      • Номер журнала №12-2006
    • [+]November
      • Номер журнала №11-2006. Спецвыпуск "Онкология"
      • Номер журнала №11-2006
    • [+]October
      • Номер журнала №10-2006
    • [+]September
      • Номер журнала №9-2006
      • Номер журнала №9-2006 "Педиатрия"
    • [+]August
      • Номер журнала №8-2006
      • Номер журнала №8-2006. Спецвыпуск "Урология"
    • [+]July
      • Номер журнала №7-2006
    • [+]June
      • Номер журнала №6-2006. Спецвыпуск "Педиатрия"
    • [+]May
      • Номер журнала №5-2006
    • [+]April
      • Номер журнала №4-2006
    • [+]March
      • Номер журнала №3-2006
    • [+]February
      • Номер журнала №2-2006. Спецвыпуск "Педиатрия"
      • Номер журнала №2-2006
    • [+]January
      • Номер журнала №1-2006
  • [+]2005
    • [+]December
      • Номер журнала №12-2005
    • [+]October
      • Номер журнала №10-11-2005
    • [+]September
      • Номер журнала №9-2005
    • [+]July
      • Номер журнала №7-8-2005
    • [+]June
      • Номер журнала №6-2005
    • [+]May
      • Номер журнала №5-2005
    • [+]April
      • Номер журнала №4-2005
    • [+]March
      • Номер журнала №3-2005
    • [+]February
      • Номер журнала №2-2005

Подписка на журнал

Оформить подписку

Партнёры

RSS Новости медицины

  • Рогов: ВС России пресекли новую попытку ВСУ зайти в поселок Лобковое Запорожской области 29/05/2023
  • Kosovo online: Миссия НАТО в Косово оцепила здания муниципалитетов на севере края 29/05/2023
  • Итоги II Евразийского экономического форума 29/05/2023
  • Стала известна дата выхода сериала "Райцентр" с Кристиной Асмус и Дмитрием Чеботаревым 29/05/2023
  • Пензенские станкостроители представили новинки на выставке "Металлобработка-2023" 29/05/2023
  • Телевизоры OLED и QD-OLED в этом году начнут резко дешеветь 29/05/2023
  • В Башкирии в продуктовый магазин забрел лось 29/05/2023

Ключевые слова

children clinical case gynecology neurology probiotics rehabilitation сахарный диабет неврология bemiparin treatment diabetes mellitus urology бемипарин ревматология беременность реабилитация терапия онкология pediatrics педиатрия инфаркт миокарда урология инсульт pregnancy хирургия internal medicine профилактика диагностика острый коронарный синдром дети cardiology prevention diagnostics endocrinology гинекология хроническая сердечная недостаточность rheumatology arterial hypertension клинический случай эндокринология surgery артериальная гипертензия кардиология oncology пробиотики
ТРУДНЫЙ ПАЦИЕНТ
© 2023 Издательский дом "Академиздат"