А.М. Пивоварова, Е.Д. Белоусова
НИИ педиатрии и детской хирургии Минздрава России, Москва

Приступами паники называются внезапные эпизоды сильной тревоги, для которых типично неожиданное начало – без предвестников и видимой причины. Приступы обычно длятся от минуты до часа и возникают в среднем два-четыре раза в неделю. В некоторых случаях приступы исчезают на длительное время, а затем без видимой причины вновь возвращаются. Тяжесть приступов может значительно различаться даже у одного и того же человека.
Приступы паники не опасны в том смысле, что не могут являться причиной смерти, но они могут причинять людям страдания и значительно «отравлять» им жизнь. С течением времени многие люди, испытывающие повторяющиеся приступы паники, становятся все более тревожными. У пациентов может развиться одна или несколько фобий, они могут начать избегать тех мест и ситуаций, в которых их застигли приступы. Если приступы паники существуют долго, то пациенты избегают строить планы, боятся путешествовать. Все это приводит к ограничениям в социальной и семейной жизни [1-3].
Распространенность панического расстройства, по данным эпидемиологических исследований, составляет 1,9-3,6 %, а по некоторым источникам, до 5 % населения, причем оно в два-три раза чаще наблюдается у женщин [3-6]. Паническое расстройство встречается не только у взрослых, но и у детей и подростков школьного возраста [7, 8].

Историческая справка. Еще в конце XIX века З. Фрейд описывал состояния, при которых внезапно возникающая тревога не была обусловлена объективными обстоятельствами, сопровождалась нарушениями сердечной деятельности, дыхания и других соматических функций. Эти состояния назывались «тревожные атаки» (anxiety attacks – англ.). Приступы описывались в составе «невроза беспокойства». Понятие «паника» рассматривалось как разновидность тревоги, т. е. паника – это тревога, характеризующаяся внезапным началом и высокой интенсивностью. Само слово произошло от имени древнегреческого бога стад, лесов и полей Пана. Согласно легенде Пан, неожиданно появлявшийся козлоногий, покрытый шерстью, повергал человека в такой стихийный, беспричинный ужас, что он опрометью бросался бежать, не разбирая дороги, через горы, по краю пропасти, не думая о том, что само бегство может быть опасным и грозить гибелью.
В отечественной медицинской литературе длительное время использовался термин «вегетативный криз». Развитие приступов связывалось с возникновением дисфункции вегетативной нервной системы. Считалось, что клинические проявления приступа зависят от того, какое из звеньев преобладает в этом дисбалансе – симпатоадреналовое или вагоинсулярное. В соответствии с этим выделяли два типа вегетативных кризов: симпатоадреналовый или вагоинсулярный. В настоящее время это разделение вегетативных кризов на типы не используется, так как не доказано, что симптомы, возникающие при данных состояниях, связаны исключительно с гиперактивностью симпатоадреналового или вагоинсулярного звеньев вегетативной нервной системы [9].

Этиология панического расстройства во многом остается неясной. Во всяком случае, при этом состоянии имеет значение взаимодействие многих психологических и биологических механизмов. С точки зрения психодинамики, состояние страха и тревоги – это ответная реакция на жизнеугрожающее проявление в потоке сознания болезненных и недопустимых для пациента мыслей, импульсов или желаний, т. е. имеет место психологический конфликт, связанный с прошлым или настоящим. Поэтому реакция тревоги в данном случае – это попытка мобилизовать и упредить опасность для собственного «Я».
Панические атаки имеют серьезную генетическую основу: обнаружена семейная отягощенность по данному состоянию (заболеванием страдает 15-17 % родственников первой степени), описана также большая конкордантность у однояйцовых близнецов (80-90 %) [9, 10].
Приступы чаще возникают у людей, обладающих определенными личностными особенностями. Так, среди женщин преобладают личности, которым свойственна демонстративность, преувеличенная потребность привлечь к себе внимание и жажда признания. В своем поведении они нередко рисуются, преувеличивая чувства, стремятся заинтересовать собой и быстро остывают к тем, кто не проявляет к ним той степени участия, которой они ждут (так называемые гистрионные личности). У мужчин нередко выявляется совершенно иной тип патохарактерологии – то, что именуется «ипохондрией здоровья». Речь идет об особом, напряженном интересе к своему физическому самочувствию. Для них важно постоянно заниматься оздоровлением и ощущать себя в отличной форме.
Часто можно проследить связь панического расстройства с пережитыми отрицательными эмоциями в детстве. Примерно у половины детей, страдающих школьной фобией (т. е. страхом перед школой), при взрослении появляются симптомы панических атак [8, 11]. Условно можно выделить четыре типа психологических травм детского возраста, оказывающих влияние на формирование таких личностных особенностей:
1. Драматические ситуации в детстве возникают, как правило, в тех семьях, где один или оба родителя страдают алкоголизмом, что порождает бурные конфликты в семье, нередко с опасными ситуациями (угрозы убийства, драки, необходимость для безопасности покидать дом, и нередко в ночное время). Предполагается, что в этих случаях возникает возможность фиксации страха по типу импритинга (запечатления), и страх во взрослом состоянии при соответствующих условиях (сходной стрессовой ситуации) может возникнуть внезапно, сопровождаясь яркими вегетативными симптомами, т. е. появляется первая паническая атака.
2. Эмоциональная депривация возможна в тех семьях, где интересы родителей конкретизируются на работе или других обстоятельствах вне семьи. Ребенок растет в условиях эмоциональной изоляции. Такая ситуация часто встречается в неполных семьях, когда мать вынуждена одна воспитывать ребенка, либо оба родителя являются эмоционально холодными личностями, не испытывающими привязанности к нему, либо ребенка воспитывает кто-то из ближайших родственников. В других случаях, когда кто-то из родителей страдает серьезным психическим или физическим заболеванием, вся семья озабочена его здоровьем, и о ребенке временно забывают. Сверхтребовательные родители, как правило, считают, что ребенок должен соответствовать определенным «высоким» требованиям, что также является причиной развития в дальнейшем панических атак. В этой ситуации родители тщательно следят за образованием ребенка, но эмоциональный контакт с ним отсутствует. Пациенты, выросшие в таких семьях, постоянно испытывают повышенную потребность в одобрении и эмоциональных контактах, их устойчивость к стрессу существенно снижается.
3. Сверхтревожное или гиперопекающее поведение. Тревожность как черта поведения одного или обоих родителей также негативно влияет на воспитание ребенка. Родители чрезмерно опекают и контролируют его здоровье, учебу, поступки. Тревога родителей выражается в постоянном ожидании опасности, несчастья и приводит к ограничениям самостоятельности ребенка. Такие родители до старших классов школы могут провожать на учебу и встречать его, сопровождать в походах по врачам, кружкам и различным курсам. Тем самым они поощряют инфантилизм, т. е. крайнюю несостоятельность и неуспешность ребенка в социальном плане.
4. Хронические конфликтные ситуации в семье, возникающие по разным причинам (психологическая несовместимость родителей, трудные материально-бытовые условия и т. д.) создают в семье постоянную эмоциональную нестабильность. В этих условиях ребенок, эмоционально вовлекаемый в конфликт, не может эффективно влиять на него, он убеждается в бесполезности своих усилий, у него формируется чувство беспомощности. В будущем в тех или иных трудных ситуациях, на основании прошлого опыта, пациент начинает считать, что сложившееся положение невозможно разрешить, у него возникает чувство беспомощности, снижается устойчивость к стрессу.
Нужно отметить, что здесь рассмотрены основные стрессовые ситуации, возникающие в семье родителей и приводящие не только к чувству тревожности, но и к другим вариантам психологических расстройств у пациентов. Во всех этих случаях из ребенка вырастает личность, имеющая трудности во взаимодействии с социумом и низкую стрессоустойчивость.
К факторам, непосредственно провоцирующим развитие панических атак, относятся следующие [5, 12, 13]:
• психогенные:
– ситуация кульминации конфликта (развод, объяснение с супругом, уход из семьи);
– острые стрессорные воздействия (смерть близких, болезнь или несчастный случай);
– абстрактные факторы, действующие по механизму идентификации или противопоставления (фильмы, книги и т. д.);
• биологические:
– гормональные перестройки (беременность, роды, окончание лактации, климакс);
– начало половой жизни, прием гормональных препаратов, аборты;
– менструальный цикл (его нарушения, последняя фаза цикла);
• физиогенные:
– злоупотребление алкоголем;
– метеотропные факторы;
– чрезмерные физические нагрузки.
Существует несколько теорий патогенеза панического расстройства [14]. Клинические и экспериментальные данные указывают на вовлечение в реакцию организма при панических атаках норадренергических нейронов, особенно тех, которые расположены в верхней части ствола мозга. Гиперактивность норадренергических путей считается ведущим звеном патогенеза панических атак [3, 15, 16]. О значимости норадренергических механизмов свидетельствует тот факт, что норадренергические b-адреноблокаторы с успехом используют для коррекции патологической тревоги.
Предполагается также, что у больных паническими атаками хеморецепторы вентромедулярного центра головного мозга повышенно чувствительны и они неадекватно интенсивно реагируют на подпороговые уровни СО2 и лактата [17]. Установлено, что спровоцировать приступ панической атаки у предрасположенных лиц можно внутривенным введением лактата натрия, вдыханием СО2 и гипервентиляцией.
Другая теория связана с так называемыми бензодиазепиновыми рецепторами, регулирующими метаболизм g-аминомасляной кислоты (ГАМК). ГАМК является основным нейротрансмиттером мозга, снижая возбудимость нервных клеток и тем самым уменьшая тревогу [10]. Полагают, что у больных паническим расстройством выделяются метаболиты, блокирующие гамкэргические рецепторы, что и приводит к появлению тревоги. Эффективность серотонинэргических антидепрессантов при панических атаках позволяет предположить значение повышенного выброса серотонина в появлении панических атак.

Клинические проявления
Паническое расстройство манифестирует в молодом (до 30-35 лет), социально активном возрасте [13, 18]. Согласно МКБ-10 основным признаком панического расстройства (F. 41.0) являются повторные приступы тяжелой тревоги (панические атаки), которые не ограничиваются определенной ситуацией или обстоятельствами и поэтому непредсказуемы. Необъяснимый, мучительный для больного приступ страха или тревоги сочетается с различными вегетативными (соматическими) симптомами [19, 20]. Паническая атака диагностируется в том случае, когда имеет место пароксизмальный страх, часто сопровождающийся чувством неминуемой гибели или тревогой и/или ощущением внутреннего напряжения с симптомами, ассоциированными с паникой. Должно присутствовать четыре или более симптомов из нижеперечисленных [12, 17]:
• учащенное сердцебиение;
• потливость;
• озноб, тремор, ощущение внутренней дрожи;
• ощущение нехватки воздуха или удушья;
• боль или дискомфорт в левой половине грудной клетки;
• тошнота или абдоминальный дискомфорт, жидкий стул;
• ощущение головокружения, неустойчивость или пошатывание при ходьбе, ощущение легкости в голове или предобморочное состояние;
• ощущение дереализации, деперсонализации;
• страх смерти, страх сойти с ума или совершить неконтролируемый поступок;
• ощущение онемения или покалывания (парестезии) в конечностях;
• ощущение прохождения по телу волн жара или холода.
Помимо представленных в списке симптомов в приступ могут включаться и другие – ощущение кома в горле, нарушение походки, нарушение остроты зрения или слуха, судороги в руках или ногах, псевдопарезы. Если у пациента имеется 5-6 атипичных симптомов (не входящих в ассоциированные с паникой), то диагноз панических атак сомнителен.
Клинические симптомы развиваются внезапно и достигают своего пика в течение 10 минут. Постприступный период характеризуется общей слабостью и разбитостью. Некоторые пациенты говорят об ощущении «облегчения» после завершения приступа. Интенсивность основного критерия панической атаки – пароксизмальной тревоги – может варьировать в широких пределах: от выраженной паники до ощущения внутреннего напряжения. Длительность панической атаки варьирует в среднем от 15 до 30 минут, некоторые пациенты описывают более длительные приступы. Большинство атак являются спонтанными, хотя существуют и ситуационно обусловленные приступы, возникающие в «угрожающих» ситуациях (необходимость покинуть собственное жилье, проезд в общественном транспорте и т. д.). Панические атаки возникают в основном во время бодрствования, но некоторые пациенты отмечают появление приступов во сне. Крайне редко панические атаки отмечаются только во время сна [21]. У отдельных пациентов приступы могут возникать до засыпания, будить сразу после засыпания, проявляться в первую и вторую половину ночи (возникать во время сна либо через какой-то интервал после пробуждения среди ночи). При этом нужно отличать панические атаки от кошмарных сновидений. В результате многие пациенты с паническими атаками сна страдают от бессонницы. Как правило, панические приступы имеют тенденцию к повторению, причем с течением времени возникают все чаще, при этом реальных причин для их развития найти уже не удается. Частота приступа варьирует от ежедневных до одного в несколько месяцев. Средняя частота приступов – от двух до четырех за неделю. Поскольку панический приступ для пациента – это крайне неприятное и пугающее его ощущение, то к паническим приступам добавляется еще и постоянный страх перед их возникновением.
Клиническая картина панических атак может существенно различаться. В связи с этим выделяют следующие разновидности панических атак:
• по представленности симптомов, ассоциированных с паникой:
– большие или развернутые панические атаки – характерно наличие четырех и более симптомов, ассоциированных с паникой;
– малые – характерно наличие менее четырех симптомов, ассоциированных с паникой.
Большие панические приступы возникают реже, чем малые (как правило, один раз в неделю или месяц), а малые могут возникать до нескольких раз в сутки;
• по выраженности тех или иных составляющих приступа:
– «вегетативные» – с преобладанием вегетативных нарушений и недифференцированных фобий;
– «гипервентиляционные» – с ведущим гипервентиляционным синдромом (частое и глубокое дыхание, рефлекторное апноэ, парестезии, боли в мышцах, связанные с респираторным алкалозом);
– «фобические» – с преобладанием фобий. Возникают при присоединении страха в ситуациях, потенциально опасных, по мнению больного, для возникновения приступов;
– «конверсионные» – с доминированием истеро-конверсионной симптоматики, нередко с сенестопатическими расстройствами. Характерна незначительная выраженность или отсутствие страха и тревоги;
– «сенестопатические» – с высокой распространенностью сенестопатий;
– «аффективные» – с выраженными депрессивными или дисфорическими расстройствами.
Однократно возникшая паническая атака не может рассматриваться как заболевание. Многие люди переживают такое состояние хотя бы один раз в жизни. Паническая атака в таком случае представляет собой физиологический ответ на эмоциональный стресс. Следует обратить внимание, что в случае развития реальной опасной ситуации в жизни появление эмоции тревоги с соответствующими физическими ощущениями является нормальной защитной реакцией, подготавливающей человека к борьбе с возможными источниками угрозы или к бегству от них.
Все-таки чаще всего врачи сталкиваются с феноменом панических атак в составе симптомокомплекса панического расстройства.

Паническое расстройство
Для достоверного диагноза панического расстройства необходимо, чтобы несколько тяжелых панических атак возникали на протяжении периода около месяца при соблюдении следующих условий:
• обстоятельства не должны быть связанны с объективной угрозой;
• атаки не должны быть ограничены известными или предсказуемыми ситуациями;
• между атаками состояние должно быть сравнительно свободным от тревожных симптомов (хотя тревога ожидания является обычной).
Кроме того, панические атаки (не менее чем в течение месяца или более) должны сопровождаться следующими симптомами:
• постоянной озабоченностью по поводу повторения атак;
• беспокойством по поводу осложнений атак или их последствий (утрата контроля над собой, тяжелая органная патология);
• значительными изменениями поведения, связанными с атаками.
Для диагноза панического расстройства возникновение атак не должно быть обусловлено непосредственным действием каких-либо веществ или соматическими заболеваниями (аритмией, тиреотоксикозом, гипертоническим кризом, стенокардией и т. д.).
Заболевание может развиваться медленно в течение месяцев и лет, а может быстро – в течение дней или недель.

Агорафобия в структуре панического
расстройства
Паническое расстройство имеет особый стереотип становления и развития симптоматики. Первые атаки оставляют неизгладимый след в памяти больного, что ведет к появлению синдрома тревоги «ожидания» приступа, который, в свою очередь, закрепляет повторяемость атак. Повторение атак в сходных ситуациях способствует формированию ограничительного поведения, т. е. избегания потенциально опасных для развития панических атак мест и ситуаций. Тревога по поводу возможного развития атаки в определенном месте и избегание данного места и ситуации определяется термином «агорафобия» [16].
Этот термин был введен в 1971 г. для описания больных, которые боялись и не рисковали появляться в общественных местах без сопровождения друзей или родственников. Слово имеет греческое происхождение и означает «страх перед местом, где происходит торговля». Совпадение агорафобии и приступов паники было подмечено З. Фрейдом в 1885 г. Важность этого наблюдения была доказана, когда обнаружилось, что лечение трициклическими антидепрессантами большого числа больных с приступами паники и агорафобии сопровождалось значительным улучшением обоих симптомокомплексов. Термин «агорафобия» трактуется в зарубежной психиатрической литературе шире, чем в отечественной, и применяется для описания любых фобий, тематически и ситуационно связанных с пространством и передвижением: демофобии (страх скопления людей), амаксофобии (страх нахождения в транспорте), агиофобии (страх улиц), базифобии (боязнь прогулок), клаустрофобии (страх замкнутых пространств), ходофобии (страх путешествий) [11]. Таким образом, термин включает в себя целую совокупность взаимосвязанных и обычно частично совпадающих фобий. Несмотря на то что выраженность тревоги и интенсивность избегающего поведения могут быть различны, это наиболее дезадаптирующее из фобических расстройств. Некоторые больные становятся полностью прикованными к дому, многие больные ужасаются при мысле, что могут упасть и быть оставленными в беспомощном состоянии на людях. Нарастание агорафобической симптоматики приводит к социальной дезадаптации пациента. Из-за страха пациенты не в состоянии покинуть дом или оставаться в одиночестве. Наличие агорафобии при паническом расстройстве указывает на более тяжелое заболевание, худший прогноз и требует особой терапевтической тактики. DSM – IV [22] выделяет два основных подтипа панических расстройств – с агорафобией и без агорафобии.
По мере развития панического расстройства заболевание может осложниться появлением симптомов депрессии. Несмотря на то что у трети пациентов депрессивная симптоматика выявляется до манифестации панических атак, частота осложнений депрессией (коморбидность) прогрессивно нарастает.
Вообще паническое расстройство характеризуется высокой частотой коморбидных состояний, которые в целом отягощают прогноз и снижают вероятность ремиссии.

Дифференциальный диагноз
Ниже приведены те состояния и заболевания, с которыми надо дифференцировать панические атаки:
• заболевания сердечно-сосудистой системы [12, 15, 23-25]:
– артериальная гипертензия;
– аритмии;
– стенокардия;
– пролапс митрального клапана;
– идиопатическая кардиомиопатия;
• заболевания дыхательной системы [26]:
– обострение хронических легочных заболеваний;
– острые астматические приступы, бронхиальная астма;
– повторные легочные эмболии;
• заболевания эндокринной системы [25, 27-29]:
– гипертиреоз;
– гипопаратиреоз;
– гиперпаратиреоз;
– гипогликемия;
– синром Кушинга;
– феохромоцитома;
• заболевания центральной нервной системы [23, 30]:
– височная эпилепсия;
– болезнь Миньера;
– гипоталамический синдром;
– синдром «сонных апноэ»;
– шизофрения;
• состояния, связанные с приемом лекарственных препаратов:
– прием стимулирующих препаратов в течение длительного времени;
– синдром отмены препаратов.
Алгоритмы дифференциального диагноза приведены в табл. 1.
Дифференциальный диагноз панических атак и височной эпилепсии
Панические атаки могут напоминать эпилептические приступы височной локализации. В структуру приступа при височной эпилепсии также входят ощущение страха и вегетативные симптомы (бледность или покраснение лица, учащение пульса, расширение зрачков). Отличить приступ височной эпилепсии от панической атаки позволяет стереотипность эпилептических приступов, спонтанность их возникновений, наличие ауры, кратковременность (одна-две минуты), возможное нарушение сознания, автоматизмов. Важно, что, в отличие от многих пароксизмальных состояний, для панической атаки не характерен продромальный период (аура). Наличие постприступной спутанности сознания или постприступного сна делает диагноз панических атак сомнительным.
Однако различия в клинической картине эпилептических приступов и панических атак весьма условны, кроме того, у пациента с височной эпилепсией нельзя исключить и наличие панических атак. Описаны больные, страдающие одновременно и височной эпилепсией и паническими атаками [12, 31-34]. С целью уточнения диагноза необходимо кроме рутинной ЭЭГ проведение видео-ЭЭГ-мониторинга.

Лечение
В лечении панического расстройства выделяют два направления: первое – купирование приступа панической атаки; второе – предупреждение развития последующих эпизодов панических атак и сопутствующих им синдромов (таких как агорафобия, депрессия, тревога ожидания и т. д.).
В настоящее время выделяют следующие препараты, используемые для лечения панического расстройства: трициклические и тетрациклические антидепрессанты, селективные серотонинэргические препараты, ингибиторы МАО и бензодиазепины [13, 14, 19, 35-41] (см. табл. 2).
К трициклическим и тетрациклическим антидепрессантам относятся: имипрамин (мелипрамин), кломипрамин (анафранил), дезимипрамин (петилил, пертофран), амитриптилин (триптизол), нортриптилин, миансерин (леривон), мапротилин (людиомил), тианептин (коаксил).
Из бензодиазепинов в лечении панических атак используются: алпрозалам (Хелекс), клоназепам (антелепсин, ривотрил).
К антидепрессантам избирательного действия (селективным ингибиторам обратного захвата серотонина) относятся следующие препараты: сертралин (Асентра, золофт, люстрал), флуоксетин (Флувал, прозак), пароксетин (паксил, дероксат, аропакс), флувоксамин (феварин), ципрамил (цитолапрам, ципрам), тианептин (коаксил).
Трициклические антидепрессанты оказывают влияние на такие компоненты панического расстройства, как агорафобия, депрессия, тревога ожидания. Однако у этих препаратов существует очень серьезный недостаток – длительный латентный период. Улучшение наступает спустя две-три недели от начала лечения, а окончательный терапевтический эффект может проявиться спустя 8-10 недель. В первые недели лечения иногда наблюдается обострение симптомов заболевания.
Селективные ингибиторы обратного захвата серотонина считаются наиболее безопасными, для них характерно отсутствие побочных эффектов, встречающихся при приеме трициклических антидепрессантов. Их можно применять в долговременных схемах лечения при длительной профилактирующей терапии. Они воздействуют на панику, агорафобию, депрессию и тревогу. Причем воздействие на тревогу не сопровождается седативным побочным эффектом. Основным недостатком этой группы препаратов является возможность появления в течение первых двух-трех недель лечения таких симптомов, как раздражительность, бессонница, нервозность, усиление тревоги.
Высокопотенциальные бензодиазепины контролируют и панические атаки, и тревогу ожидания. Однако в купировании агорафобических расстройств эти препараты менее эффективны, чем трициклические антидепрессанты и селективные ингибиторы обратного захвата серотонина. Влияние на депрессивные расстройства у высокопотенциальных бензодиазепинов также менее выражено. У этого класса препаратов имеется ряд преимуществ: их применение позволяет добиться быстрого терапевтического эффекта (в течение нескольких дней), отсутствие ухудшения состояния на начальном этапе терапии. Для того чтобы избежать формирования зависимости, курс лечения не должен превышать четырех недель.
Выбор базисного препарата определяется клинической картиной болезни и особенностями действия препарата. Используются средние терапевтические дозы. Для купирования развившейся панической атаки одними из наиболее эффективных препаратов являются бензодиазепины, причем предпочтительнее препараты быстрого действия: алпразолам (Хелекс), диазепам, лоразепам.
Длительность лечения составляет как минимум шесть-девять месяцев (при условии, что приступы полностью купированы). Показанием к отмене препарата является полная редукция панической атаки (период 30-40 дней, свободных от паники) и исчезновение тревоги ожидания.
Помимо фармакотерапии проводятся курсы психотерапии, дыхательной гимнастики, аутотренинга.
Использование так называемых вегетотропных препаратов (анаприлин, пирроксан, беллоид, белласпон) в сочетании с сосудисто-метаболической терапией (циннаризин, кавинтон, трентал, ноотропил, пирацетам, церебролизин) неэффективно и может способствовать хронизации заболевания [25].

Течение и прогноз
Чем катастрофичнее первая паническая атака оценивается пациентом, тем тяжелее течет заболевание и быстрее присоединяются коморбидные состояния, особенно агорафобия. Еще более осложняется прогноз при подкреплении медицинскими работниками катастрофической оценки панической атаки. Многие пациенты, впервые испытав ужасающие симптомы паники, прибегают к скорой медицинской помощи. Госпитализация такого пациента по «скорой помощи» убеждает его в «серьезности» заболевания.
Трактовка пациентом панической атаки как проявления какого-либо соматического заболевания приводит к частым посещениям врача, консультациям у специалистов различного профиля, неоправданным диагностическим исследованиям и создает у пациента впечатление сложности и уникальности его заболевания. Неверные представления пациента о сути заболевания ведут к появлению ипохондрических симптомов, способствующих утяжелению течения болезни.
Хронизации панического расстройства также способствуют неадекватные и несвоевременные лечебные мероприятия.

Литература
1. Steven R. Arikian, M.D., and Jack M.Gorman, M.D. A review of the Diagno-sis, pharmacologic treatment, and economic aspects of anxiety disorders. Primary care companion // J Clin Psychiatry. 2001. V. 3. P. 110-117.
2. Abbar M. Panic disorder and panic attack // Encephale. 1996. Dec; V.22 (5). P. 13-8.
3. Weissmann MM, Merikangas KR. The epidemiology of anxiety and panic disorders: an update // J Clin Psychiatry. 1986. V.47 (6). P. 11-17.
4. Katerndahl DA, Realini JP. Lifetime prevalence of panic states // Am J Psy-chiatry. 1993. V. 150(2). P. 246-9.
5. Jeffrey S. Cluver M.D. Mastering panic anxiety. Primary care companion // J Clin Psychiatry. 2002. V. 4(4). P. 155-157.
6. Jeff C. Huffman, M.D.; Mark H. Pollack, M.D.; and Theodore A. Stern M.D. Panic disorder and chest pain: mechanisms, morbidity, and management. Primary care companion // J Clin Psychiatry. 2002. V. 4. P. 54-62.
7. Bernard L. Maria Current. Management in child neurology // Second Edition. BC Decker Inc Hamilton London. 2002.
8. Ковалев В.В. Психиатрия детского возраста. М.: Медицина, 1995. 560c.
9. Вейн А.М., Голубев В.Л. Неврологические синдромы. М.: Эйдос Медиа, 2000. 831с.
10. Харрисон T.Р. Внутренние болезни. М.: Медицина, 1997. C. 394-403.
11. Каплан Г.И., Сэдок Б.Дж. Клиническая психиатрия. М., 1994.
12. Saegusa S, Takahashi T, Moriya J, Yamakawa J, Itoh T, Kusaka K, Kawaura K, Kanda T. Panic attack symptoms in a patient with left temporal lobe epilepsy // J Int Med Res. 2004. V. 32(1). P. 94-6.
13. Nutt DJ. Care of depressed patients with anxiety symptoms // J Clin Psychiatry. 1999. V. 60(17). P. 23-27.
14. Grunhaus L, Gloger S, Weisstub E. Panic attacks. A review of treatments and pathogenesis // J Nerv Ment Dis. 1981. V. 9(10). P. 608-13.
15. Katon W.S. Chest pan, cardiac disease and panic disorder // J. Clin Psyhiatry. 1990. V. 51. P. 27-30.
16. Jobson K.O., Davidson J.R.T., ydiard B.R., et al. Agoritm for treatmen of panic disorder with agoraphobia // Psyhopharmacol Bul. 1995. V. 31. P. 483-485.
17. Goetz RR, Klein DF, Gully R, Kahn J, Liebowitz MR, Fyer AJ, Gorman JM. Panic attacks during placebo procedures in the laboratory. Physiology and symptomatology // Arch Gen Psychiatry. 1993. V. 50(4). P. 280-5.
18. James C. Ballenger, M.D. Anxiety and depression: optimizing treatment. Primary care companion // J Clin Psychiatry. 2000. V. 2. P. 71-79.
19. Rupprecht R, Moller HJ. Diagnosis and treatment of panic disorder // MMW Fortschr Med. 2004. V. 146(42). P. 45-6, 48.
20. Gelder MG. Panic attacks: new approaches to an old problem // Br J Psychiatry. 1986. V. 149. P. 346-52.
21. Norton GR, Norton PJ, Walker JR, Cox BJ, Stein MB. A comparison of people with and without nocturnal panic attacks // J Behav Ther Exp Psychiatry. 1999. V. 30(1). P. 37-44.
22. Diagnostical and Statistical Manual of Mental Disorders, Fourth Edition.
23. Chen CY, Liu CY, Yang YY. Correlation of panic attacks and hostility in chronic schizophrenia // Psychiatry Clin Neurosci. 2001. V. 55(4). P. 383-7.
24. Huffman JC, Pollack MH, Stern TA. Panic Disorder and Chest Pain: Mechanisms, Morbidity, and Management. Prim Care Companion // J Clin Psychiatry. 2002. V. 4(2). P. 54-62.
25. Вейн А.М. Вегетативные расстройства. М.: Эйдос Медиа, 2001. 502с.
26. Schmaling KB, Bell J. Asthma and panic disorder // Arch Fam Med. 1997. V. 6(1). P. 20-3.
27. Smoller JW, Pollack MH, Wassertheil-Smoller S, Barton B, Hendrix SL, Jackson RD, Dicken T, Oberman A, Sheps DS; Women’s Health Initiative Investigators. Prevalence and correlates of panic attacks in postmenopausal women: results from an ancillary study to the Women’s Health Initiative // Arch Intern Med. 2003. V. 163(17). P. 2041-50.
28. Mauro Giovanny Corta, Andrea Loviseli, Maria Carolina Hardey et al. The Link between thyroid autoimmunity (antithyroid peroxdase autoantibodies) with anxiety and mood disorders in the community: a fild of interest for publik health in the future // BMC Psychiatry. 2004. V. 4. P. 25.
29. Carta M.G., Hardoy M.C., Boy M.F. et al. Association between panic disorder, major depressive disorder and celiac disease. A possible role of thyroid autoimmunity // J. Of Psychsomatic research. 2002. V. 53. P. 789-793.
30. Темин П.А., Никанорова М.Ю. Диагностика и лечение эпилепсии у детей. «Можайск – Терра», 1997.
31. Weilburg JB, Schachter S, Worth J, Pollack MH, Sachs GS, Ives JR, Schomer DL. EEG abnormalities in patients with atypical panic attacks // J Clin Psychiatry. 1995. V. 56(8). P. 358-62.
32. Heinemann F, Assion HJ. Panic attacks with cycloleptic course-differential diagnostic considerations in differentiating panic disorder from epileptic anxiety attacks // Psychiatr Prax. 1996. V. 23(4). P. 192-3.
33. Bernik MA, Corregiari FM, Braun IM. Panic attacks in the differential diagnosis and treatment of resistant epilepsy // Depress Anxiety. 2002. V. 15(4). P. 190-2.
34. Vazquez B, Devinsky O. Epilepsy and anxiety // Epilepsy Behav. 2003. V. 4. P. 20-5.
35. Keller M.B., Hanks D.L. Anxiety symptom relief in depression treatment out-comes // J. Clin. Psychiatry. 1995. V. 56(6). P. 22-29.
36. Gerald M. Fenichel, M.D. Clinical pediatric neurology // Therd edition. W.B. Saunders Company. Philadelphia, London, Toronto, Monterey, Sydney, Tokyo. 1997. P. 69.
37. Gloger S, Grunhaus L, Birmacher B, Troudart T. Treatment of spontaneous panic attacks with chlomipramine // Am J Psychiatry. 1981. V. 138(9). P. 1215-7.
38. Dannon PN, Iancu I, Cohen A, Lowengrub K, Grunhaus L, Kotler M. Three year naturalistic outcome study of panic disorder patients treated with paroxetine // BMC Psychiatry. 2004. V. 4(1). P. 16.
39. Doyle A, Pollack MH. Longterm management of panic disorder // J Clin Psychiatry. 2004. V. 65(5). P. 24-8.
40. Ham P, Waters DB, Oliver MN. Treatment of panic disorder // Am Fam Physician. 2005. V. 71(4). P. 733-9.
41. Schweizer E, Rickels K. Strategies for treatment of generalized anxiety in the primary care setting // J Clin Psychiatry. 1997. V. 58(3). P. 27-33.