Н.В. Стуров
Кафедра общей и клинической фармакологии РУДН, Москва

Высокий уровень сердечно-сосудистых и ассоциированных с ними заболеваний определяет необходимость тщательного подхода к их лечению с учетом механизмов развития подобных состояний [1, 2]. Детальное изучение патогенеза кардиоваскулярных болезней привело к констатации общности целого ряда патологических звеньев, ведущее место среди которых занимает активация ренин-ангиотензин-альдостероновой системы (РААС). Общеизвестно, что ангиотензин II (АТ II) потенцирует пролиферацию и гипертрофию гладких миоцитов сосудистой стенки, миграцию этих клеток в очаги атеросклеротического поражения [3], участвует в генерации супероксид-радикалов, адгезивных молекул и факторов воспаления, активации моноцитарно-макрофагальной системы, тромбоцитов, в стимуляции выработки ингибитора активатора плазминогена, а также целого ряда других процессов, конечным итогом которых является развитие и прогрессирование сердечно-сосудистой патологии [4, 5].
Существенное воздействие на столь разностороннюю систему оказывают ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента (ИАПФ). Препараты этой группы обладают необходимым спектром активности, потенциально значимым на фоне нарушений нейрогормонального статуса при артериальной гипертензии (АГ), ишемической болезни сердца (ИБС), хронической сердечной недостаточности (ХСН). По современным представлениям, ИАПФ снижают уровень как тканевого, так и плазменного ангиотензинпревращающего фермента (АПФ), который в основном катализирует синтез АТ II и инактивацию брадикинина. Вазодилатация преимущественно обусловлена отсутствием АТ II и сопряженных с ним механизмов констрикции сосудов, депрессорным воздействием брадикинина, повышением синтеза эндотелиального релаксирующего фактора (оксида азота – NO) и депрессорных простагландинов [6]. Оксид азота, кроме того, предупреждает агрегацию тромбоцитов и нивелирует активность моноцитов в очаге атеросклеротического поражения, что играет роль в подавлении их способности трансформироваться в липидсодержащие макрофаги, и препятствует пролиферации гладкомышечных клеток, что имеет значение в торможении процессов атерогенеза [7]. Важно отметить, что наряду с РААС ИАПФ уменьшают возбудимость симпатико-адреналовой системы, гиперреактивность которой занимает важное место в генезе АГ [8].
ИАПФ способны также вызывать регресс сформировавшейся на фоне АГ гипертрофии левого желудочка (ЛЖ), являющейся независимым предиктором неблагоприятных сердечно-сосудистых осложнений. В крупных исследованиях была убедительно доказана способность ИАПФ столь же эффективно, как диуретики и b-адреноблокаторы, предупреждать развитие кардиоваскулярных осложнений при гипертонии [9-12].
ИАПФ являются препаратами выбора при лечении ХСН любой степени тяжести (от бессимптомной дисфункции левого желудочка до IV функционального класса) ввиду наличия у них множественных положительных эффектов. Лекарственные средства этого класса ослабляют нейрогуморальные вазоконстрикторные и антидиуретические звенья и усиливают вазодилатирующий компонент патогенеза ХСН, расширяют периферические сосуды, снижают пред- и постнагрузки на сердце, увеличивают сократительную способность миокарда и сердечный выброс, повышают диастолическое наполнение желудочков и таким образом замедляют прогрессирование заболевания, уменьшают количество госпитализаций и продлевают жизнь пациентов, повышая качество жизни и улучшая отдаленный прогноз [13, 14].
Ремоделирование ЛЖ после ИМ характеризуется расширением и изменением геометрии полости ЛЖ, что в раннем постинфарктном периоде по своей сути является важным компенсаторным механизмом, направленным на сохранение на должном уровне функции пораженного миокарда. Однако с течением времени этот процесс приводит к аномальной ригидности сердечной мышцы, снижению ответа коронарных сосудов на вазодилатационные стимулы, нарушению насосной функции ЛЖ, дилатации полости ЛЖ, появлению симптомов сердечной недостаточности, что в значительной степени ухудшает прогноз заболевания [15]. Назначение ИАПФ при инфаркте миокарда (ИМ) объясняется необходимостью воспрепятствовать развитию скрытой дисфункции ЛЖ или явной сердечной недостаточности. Параллельно с этим подавление активности РААС препятствует дополнительной ишемизации миокарда [16].
В настоящее время ИАПФ являются средствами выбора в профилактике и лечении диабетической нефропатии за счет наличия нефропротективных свойств [17]. Препараты оказывают благоприятное действие на внутрипочечную гемодинамику, ослабляя вазоконстрикторное действие АТ II на эфферентные артериолы клубочков, что ведет к увеличению почечного плазмотока и снижению повышенного внутриклубочкового давления. ИАПФ уменьшают экскрецию альбуминов с мочой, что объясняется снижением не только давления в гломерулах, но и проницаемости стенки клубочковых капилляров [18, 19]. Важную роль в прогрессировании поражения почек до стадии терминальной почечной недостаточности играет активация интраренальной РААС, что проявляется гипертрофией и пролиферацией мезангиальных, канальцевых и интерстициальных клеток паренхимы почек, повышенным синтезом коллагена, фибронектина и других компонентов внеклеточного матрикса. ИАПФ, уменьшая образование АТ II, ослабляют не только его внутрипочечные гемодинамические, но и пролиферативно-профиброгенные эффекты. Эти свойства важно учитывать и при нефропатиях недиабетической этиологии [19, 20].
Таким образом, необходимость назначения ИАПФ при перечисленных выше состояниях не представляет сомнения. В процессе выбора препарата для лечения каждого больного решающая роль принадлежит эффективности лекарственного средства и наличию определенных особенностей фармакокинетики, которые в совокупности должны обеспечить высокий ответ на лечение и комплаентность пациента к назначенной терапии.
Одним из наиболее изученных препаратов является лизиноприл, представленный сегодня в России большим числом генерических препаратов. Генерики могут находиться на рынке под общепринятым непатентованным или под новым оригинальным названием и не всегда соответствуют инновационному лекарственному средству по силе действия. Решающим фактором при определении качества таких препаратов является их фармакокинетическая эквивалентность (биоэквивалентность) оригинальному препарату, которая исследуется путем сравнения концентрации действующего вещества генерического препарата в жидкостях и тканях организма с аналогичными показателями оригинального лекарства. При этом препараты должны быть введены в организм одним и тем же способом, в одинаковых дозах и лекарственных формах. Так, в клинических исследованиях достоверно показано, что препарат Лизинотон (Actavis) биоэквивалентен оригинальному препарату лизиноприла, что свидетельствует о его высокой терапевтической эффективности (рис. 1, 2).
Лизиноприл (Лизинотон) – ингибитор АПФ с пролонгированным действием, по химической структуре являющийся лизированным аналогом эналаприлата [21]. Степень и продолжительность эффекта зависит от величины дозы: препарат выпускается в таблетированной форме, содержащей 5, 10 или 20 мг активного вещества. Начало действия наблюдается через один час, максимальный эффект достигается через шесть-семь часов. При АГ эффект отмечается в первые дни после начала лечения, стабильное действие развивается через один-два месяца постоянного приема. При резкой отмене препарата не наблюдается выраженного повышения артериального давления (АД).
Лизиноприл уменьшает альбуминурию, а у больных с гипергликемией способствует нормализации функции поврежденного гломерулярного эндотелия [22]. Препарат не влияет на концентрацию глюкозы в крови у больных сахарным диабетом и не приводит к учащению случаев гипогликемии.
После перорального приема лизиноприл хорошо всасывается из желудочно-кишечного тракта. Абсорбция составляет в среднем 30 %, биодоступность – 29 %. Употребление пищи на эти параметры не влияет. Антациды и холестирамин уменьшают всасывание препарата.
Лизиноприл практически не связывается с белками плазмы (менее 20 %). Максимальная концентрация в сыворотке крови (90 нг/мл) достигается через семь часов. Проницаемость через гематоэнцефалический и плацентарный барьер низкая.
Лизиноприл не метаболизируется в организме и элиминируется почками в неизмененном виде. При почечной недостаточности возможна кумуляция, поэтому необходим контроль клиренса эндогенного креатинина. Период полувыведения составляет 12 часов [23].
Препарат показан при АГ в качестве монотерапии или в комбинации с другими антигипертензивными средствами, ХСН (в составе комбинированной терапии), при раннем лечении острого инфаркта миокарда (в первые 24 часа со стабильными показателями гемодинамики для поддержания этих показателей и профилактики дисфункции ЛЖ и сердечной недостаточности).
Противопоказанием к назначению препарата являются редкие случаи повышенной чувствительности к лизиноприлу или другим ИАПФ, ангионевротический отек в анамнезе после приема лекарственных средств, наследственный отек Квинке.
Лизиноприл следует назначать с осторожностью при выраженных нарушениях функций почек различной этиологии, двустороннем стенозе почечных артерий или стенозе артерии единственной почки с прогрессирующей азотемией, состоянии после трансплантации почки, первичном гиперальдостеронизме, гиперкалиемии, некоторых сердечно-сосудистых заболеваниях (ИБС, артериальной гипотензии, гипертрофической обструктивной кардиомиопатии, стенозе устья аорты), цереброваскулярных заболеваниях (в т. ч. при недостаточности мозгового кровообращения), аутоиммунных системных заболеваниях соединительной ткани (при склеродермии, системной красной волчанке). Возможность ИАПФ оказывать влияние на регуляцию гемопоэза необходимо учитывать при назначении препарата на фоне нарушенного костно-мозгового кроветворения [24].
Прием лизиноприла в период беременности противопоказан. При установлении беременности применение препарата нужно прекратить, так как прием ИАПФ (во II и III триместре) оказывает неблагоприятное воздействие на плод: возможно выраженное снижение артериального давления, развитие почечной недостаточности, гиперкалиемии, гипоплазии костей черепа, внутриутробная смерть [25, 26]. Данные о негативном влиянии препарата на плод в случае применения во время I триместра отсутствуют. За новорожденными и грудными детьми, которые подверглись внутриутробному воздействию ИАПФ, рекомендуется вести тщательное наблюдение для своевременного выявления выраженной гипотонии, олигурии и гиперкалиемии. На период лечения необходимо отменить грудное вскармливание, несмотря на отсутствие данных о том, что препарат проникает в молоко матери.
Лицам, страдающим АГ и не получавшим ранее другие гипотензивные средства, лизиноприл назначают в дозе 5 мг один раз в сутки, а при отсутствии эффекта ее повышают каждые два-три дня на 5 мг до средне-терапевтической, которая составляет 20-40 мг в сутки. Следует помнить, что увеличение дозы свыше 40 мг в сутки, как правило, не приводит к дальнейшему снижению АД. Обычно суточная поддерживающая доза составляет 20 мг, а максимальная – 40 мг. При недостаточном клиническом эффекте возможно комбинирование препарата с другими антигипертензивными средствами [27]. При стойкой АГ показана длительная поддерживающая терапия по 10-15 мг в сутки.
Если пациент получал предварительное лечение диуретиками, то прием таких препаратов необходимо прекратить за два-три дня до начала применения лизиноприла, а если это в силу определенных причин невозможно, то начальная доза препарата не должна превышать 5 мг в сутки. В этом случае после первого приема рекомендуется врачебный контроль в течение нескольких часов (учитывая время наступления максимального эффекта), так как может возникнуть выраженное снижение давления.
При реноваскулярной гипертензии или других состояниях с повышенной активностью РААС лизиноприл целесообразно назначать по 2,5-5 мг в день под контролем АД, функции почек, концентрации калия в плазме крови. Поддерживающая дозировка зависит в этом случае от динамики АД [27].
При ХСН лечение начинают с 2,5 мг один раз в сутки с последующим увеличением дозы на 2,5 мг через три-пять дней до поддерживающей – не более 20 мг в сутки.
У людей пожилого возраста часто наблюдается более выраженное и длительное гипотензивное действие, что связано с уменьшением скорости выведения лизиноприла почками [28], поэтому этой категории больных препарат назначают с 2,5 мг в сутки.
При остром инфаркте миокарда лизиноприл назначают в составе комбинированной терапии [29], учитывая показатели гемодинамики больного. При этом длительность применения не должна быть менее шести недель. В случае длительного выраженного снижения АД (систолическое АД ниже 90 мм рт. ст. в течение часа и более) лечение лизиноприлом надо прекратить.
Лизиноприл характеризуется благоприятным профилем безопасности. Побочные эффекты при применении наблюдаются редко (у 5-6 % больных), носят временный характер и не служат основанием для отказа от приема препарата.
Таким образом, высокая тканевая специфичность, длительность действия после однократного приема, минимальное количество неблагоприятных побочных реакций свидетельствуют в пользу широкого применения лизиноприла при артериальной гипертензии, хронической сердечной недостаточности, остром инфаркте миокарда, а также при диабетических и недиабетических нефропатиях.

Литература
1. Terry D.F., Pencina M.J., Vasan R.S. et al. Cardiovascular risk factors predictive for survival and morbidity-free survival in the oldest-old framingham heart study participants. J Am Geriatr Soc. 2005 Nov; 53(11):1944-50.
2. Taylor A.A., Pool J.L. Clinical pharmacology of antihypertensive therapy. Semin Nephrol. 2005 Jul;25(4):215-26.
3. Mahmud A., Feely J. Arterial stiffness and the renin-angiotensin-aldosterone system. J Renin Angiotensin Aldosterone Syst. 2004 Sep;5(3):102-8.
4. Volpe M, Tocci G, Pagannone E. Activation of the renin-angiotensin-aldosterone system in heart failure. Ital Heart J. 2005 May;6 Suppl 1:16S-23S.
5. Re RN. Mechanisms of disease: local renin-angiotensin-aldosterone systems and the pathogenesis and treatment of cardiovascular disease. Nat Clin Pract Cardiovasc Med. 2004 Nov;1(1):42-7.
6. Lob H., Rosenkranz A.C., Breitenbach T. et al. Antioxidant and Nitric Oxide-Sparing Actions of Dihydropyridines and ACE Inhibitors Differ in Human Endothelial Cells. Pharmacology. 2005 Oct 10;76(1):8-18.
7. Yoshida H., Kusama Y., Kodani E. et al. Pharmacological Preconditioning With Bradykinin Affords Myocardial Protection Through NO-dependent Mechanisms. Int Heart J. 2005 Sep;46(5):877-87.
8. Goldsmith S.R. Interactions between the sympathetic nervous system and the RAAS in heart failure. Curr Heart Fail Rep. 2004 Jul;1(2):45-50.
9. Elmer P.J., Grimm R. Jr., Laing B. Et al. Lifestyle intervention: results of the Treatment of Mild Hypertension Study (TOMHS). Prev Med. 1995 Jul;24(4):378-88.
10. Liebson P.R., Grandits G.A., Dianzumba S. et al. Comparison of five antihypertensive monotherapies and placebo for change in left ventricular mass in patients receiving nutritional-hygienic therapy in the Treatment of Mild Hypertension Study (TOMHS). Circulation. 1995 Feb 1;91(3):698-706.
11. Niskanen L., Hedner T., Hansson L. et al. Reduced cardiovascular morbidity and mortality in hypertensive diabetic patients on first-line therapy with an ACE inhibitor compared with a diuretic/beta-blocker-based treatment regimen: a subanalysis of the Captopril Prevention Project. Diabetes Care. 2001 Dec;24(12):2091-6.
12. Niklason A., Hedner T., Niskanen L. et al. Development of diabetes is retarded by ACE inhibition in hypertensive patients–a subanalysis of the Captopril Prevention Project (CAPPP). J Hypertens. 2004 Mar;22(3):645-52.
13. Majumdar S.R., McAlister F.A., Cree M. et al. Do evidence-based treatments provide incremental benefits to patients with congestive heart failure already receiving angiotensin-converting enzyme inhibitors? A secondary analysis of one-year outcomes from the Assessment of Treatment with Lisinopril and Survival (ATLAS) study. Clin Ther. 2004 May;26(5):694-703.
14. Schwartz J.S., Wang Y.R., Cleland J.G. et al. High- versus low-dose angiotensin converting enzyme inhibitor therapy in the treatment of heart failure: an economic analysis of the Assessment of Treatment with Lisinopril and Survival (ATLAS) trial. Am J Manag Care. 2003 Jun;9(6):417-24.
15. Demers C., Mody A., Teo K.K. et al. ACE Inhibitors in Heart Failure: What More Do We Need to Know? Am J Cardiovasc Drugs. 2005;5(6):351-9.
16. Latini R., Santoro E., Masson S. et al. Aspirin does not interact with ACE inhibitors when both are given early after acute myocardial infarction: results of the GISSI-3 Trial. Heart Dis. 2000, 2(3), 185-190.
17. Randomised placebo-controlled trial of lisinopril in normotensive patients with insulin-dependent diabetes and normoalbuminuria or microalbuminuria. The EUCLID Study Group. Lancet, 1997, 349 (9068), 1787-1792.
18. Omata K, Kanazawa M, Sato T, et al. Therapeutic advantages of angiotensin-converting enzyme inhibitors in chronic renal disease. Kidney Int. 1996;49(suppl. 55):S57-S62.
19. Chiurchiu C., Remuzzi G., Ruggenenti P. Angiotensin-converting enzyme inhibition and renal protection in nondiabetic patients: the data of the meta-analyses. J Am Soc Nephrol. 2005 Mar;16 Suppl 1:S58-63.
20. Wittmann I., Molnar G.A., Degrell P. et al. Prevention and treatment of diabetic nephropathy. Diabetes Res Clin Pract. 2005 Jun;68 Suppl1:S36-42.
21. Piepho R. Overview of the angiotensin-converting-enzyme inhibitors. Am J Health Syst Pharm. 2000, 57 (Suppl 1), S3-S7.
22. Vogt L., Navis G., de Zeeuw D. Individual titration for maximal blockade of the renin-angiotensin system in proteinuric patients: a feasible strategy? J Am Soc Nephrol. 2005 Mar;16 Suppl 1:S53-7.
23. Song J.C., White C.M. Clinical pharmacokinetics and selective pharmacodynamics of new angiotensin converting enzyme inhibitors: an update. Clin Pharmacokinet. 2002;41(3):207-24.
24. Van der Meer P., Lipsic E., Westenbrink B.D. et al. Levels of hematopoiesis inhibitor N-acetyl-seryl-aspartyl-lysyl-proline partially explain the occurrence of anemia in heart failure. Circulation. 2005 Sep 20;112(12):1743-7.
25. Shrim A., Berger H., Kingdom J. et al. Prolonged exposure to angiotensin-converting enzyme inhibitors during pregnancy. Fetal toxicity could be reversible. Can Fam Physician. 2005 Oct;51:1335-7.
26. Rosenthal T, Oparil S. The effect of antihypertensive drugs on the fetus. J Hum Hypertens. 2002 May;16(5):293-8.
27. Elliott W.J. Cardiovascular events in hypertension trials of Angiotensin-converting enzyme inhibitors. J Clin Hypertens (Greenwich). 2005 Aug;7(8 Suppl 2):2-4.
28. Lipsitz L.A., Gagnon M., Vyas M. et al. Antihypertensive therapy increases cerebral blood flow and carotid distensibility in hypertensive elderly subjects. Hypertension. 2005 Feb;45(2):216-21.
29. Lipsitz L.A., Gagnon M., Vyas M. et al. Antihypertensive therapy increases cerebral blood flow and carotid distensibility in hypertensive elderly subjects. Hypertension. 2005 Feb;45(2):216-21.