1Л.В.Покуль, 2А.Н.Шехова
1Краснодарский краевой клинический онкологический диспансер
2Адыгейский филиал Кубанского государственного медицинского университета, Майкоп

Обоснованность дифференцированного подхода к диагностике, прогнозированию и лечению вагинальных атрофий диктует необходимость изучения рецепторного состава урогенитального тракта и влияния на состояние рецепторов гипоэстрогенного фона. Открытие второго изотипа эстрогеновых рецепторов b дало дополнительные возможности для понимания механизма действия эстрогенов. В норме распределение рецепторов может быть раздельным [1]. Данное обстоятельство послужило основой для постановки задачи изучения особенностей экспрессии стероидных рецепторов как в эпителии, так и в строме слизистой оболочки (СО) влагалища, изучения их взаимосвязи между собой и между уровнем эстрадиола в плазме крови – у пациенток в состоянии постовариоэктомии.
Цель исследования – изучить раздельную экспрессию рецепторов стероидных гормонов в слизистой оболочке влагалища у больных в состоянии тотальной гистеровариоэктомии с оценкой влияния на экспрессию препарата Ливиал.

Материал и методы
В соответствии с поставленной целью проведено комплексное исследование с объемом выборки – 116 человек за период с 2008 по 2010 год. Обследованы женщины репродуктивного возраста от 20 до 46 лет в состоянии тотальной гистеровариоэктомии, проживающие на территории Краснодарского края, Республики Адыгея. Базовыми лечебными учреждениями для набора клинического материала явились: ГУЗ Краснодарский краевой клинический онкологический диспансер, клиника «Евромед» (ООО «Современные диагностические технологии») города Краснодара, ГУЗ «Адыгейский республиканский клинический перинатальный центр».
Исследование проводилось по специально разработанной комплексной анкете, включающей сведения о возрасте, социальном положении, анамнезе жизни и заболеваниях, результатах проведенного диагностического поиска.
Пациентки после детального ознакомления с целью исследования подписали текст информированного согласия, соответствующего этическим принципам, предъявляемым Хельсинкской декларацией Всемирной медицинской ассоциации (World Medical Association Declaration of Helsinki) от 1964 года, дополненной в 1975, 1983, 1989, 2000 годах; основами законодательства Российской Федерации «Об охране здоровья граждан, правил проведения клинической практики в РФ»; приказом МЗ РФ № 266 от 19.07.03 года; приказом Росздравнадзора № 2325-Пр/06 от 17.10.06 года.
В основную группу 1 вошли пациентки (n=41) с предраковыми заболеваниями внутренних гениталий после тотальной гистеровариоэктомии; основную группу II (n=38) составили больные в состоянии постовариоэктомического синдрома (ПОЭС) после тотальной гистеровариоэктомии с доброкачественными заболеваниями шейки, тела и придатков матки, и группа сравнения (n=37) была сформирована из здоровых женщин репродуктивного возраста, добровольно включившихся в исследование. Возраст пациенток соответствовал репродуктивному и находился в интервалах от 35 до 45 лет.
Изучение ткани влагалища оценивалось морфологическими и иммуногистохимическими методами. Для этого ткань биоптата размером 0,5×0,5 см фиксировалась в нейтральном 10% формалине в течение 18-24 ч с последующей проводкой в абсолютизированном изопропаноле с минеральным маслом и последующей заливкой в парафиновый блок. Срезы толщиной 5-7 мкм окрашивали гематоксилином и эозином.
Для иммунного окрашивания использовали двухэтапный с демаскировкой антигена стрептавидин-биотин-пероксидазный метод с применением стандартных наборов моноклональных антител фирмы «DAKO», DBS, LabVision (Дания, США) [2]. Определение экспрессии рецепторов эстрогенов (a и b) раздельно, прогестерона проведено на парафиновых срезах по стандартной методике с предварительной демаскировкой антигенов в ЭДТА. Проявление реакции осуществлялось системой визуализации Dako Cytomation EnVision+System-HRP (DAB). Результаты реакции идентифицировались по ядерному или мембранному окрашиванию клеток для соответствующих маркеров с оценкой процента окрашенных клеток (proportion score PS) и интенсивностью окраски клеток (intensity score IS) для рецепторов эстрогенов и прогестерона по системе Allred Scoring Guidline. Окончательный вывод получался суммированием показателей TS = PS + IS. В качестве положительного контроля принималась ткань молочной железы.
Статистическая обработка полученных результатов выполнена с использованием программы STATISTICA 6.0.

Результаты и обсуждение
Анализ результатов экспрессии рецепторов стероидных гормонов влагалища определил наличие эстрогеновых рецепторов (ЭР) a и b в строме и эпителии СО влагалища.
Представлялось целесообразным уточнить, имеются ли различия в соотношениях экспрессии ЭРa и ЭРb в эпителии СО влагалища по сравнению со стромой; результаты расчетов представлены в табл. 1. При анализе данных обращает на себя внимание, прежде всего, то обстоятельство, что экспрессия ЭРab более выражена в эпителии, чем в строме, при достоверно более сниженной экспрессии в основных группах, с одной стороны. С другой стороны, результаты свидетельствовали о снижении экспрессии Эрb по сравнению с экспрессией Эрa в целом во всех группах, включая группу сравнения. Данные различия свидетельствовали о преобладании клинических патологических симптомов вагинальной атрофии в представленных группах.
Как показали результаты исследования экспрессии эстрогеновых a-рецепторов в эпителии СО влагалища группы III, у пациенток данной группы показатели были значительно выше, чем у женщин групп I и II (U=3,6 и U=3,8 т. е. pАнализ экспрессии ЭРa в строме влагалища обнаружил, с одной стороны, выраженное снижение во всех основных группах, но и очевидное уменьшение стромальной экспрессии в группе здоровых женщин по сравнению с экспрессией Эрa в эпителии. В частности, экспрессия ЭРa в строме пациенток группы III превышает аналогичную экспрессию в группах I (при U=3,3; рДанные о распределении ЭРb в слизистой оболочке влагалища обследуемых женщин представлены в табл. 2.
При сравнительном изучении экспрессии ЭРb в эпителии и в строме СО влагалища отмечено преобладание экспрессии в эпителии во всех группах, а также тенденция к росту показателей экспрессии в группе сравнения. Вместе с тем определилась закономерность к достоверному снижению стромальной экспрессии ЭРb во всех группах. Однако сравнительный анализ все же определил превышение стромальной экспрессии ЭРb СО влагалища пациенток группы III по сравнению с пациентками группы I и II: U=2,4; рКачественная оценка рецепторов ЭРa в эпителии и в строме каждой группы, с оценкой суммы окрашенных и процента окрашенных клеток (TS=PS+IS), определила, что число высоко экспрессирующихся рецепторов (в сумме TS = от 5 до 8) в группах также имели статистически значимые различия.
Так, в группе III a-рецепторы с высокой экспрессией фиксировались у 100% (n=37) в эпителии; 75,7% (n=28) в строме. Тогда как в группе I данный показатель соответствовал 56,1% (n=23) и 41,5% (n=17). В группе II высоко экспрессирующихся ЭРa в эпителии обнаружено в 63,2% (n=24), в строме они были выявлены в 42,1% (n=16) наблюдениях.
Оценка высокой экспрессии ЭРb (TS = от 5 до 8) показала присутствие наибольшего числа наблюдений с высокой эпителиальной и стромальной экспрессией в группе сравнения III, в частности в 49% (n=18) и 30% (n=11) случаях. При этом резко снижено число высоко экспрессирующихся рецепторов в основных группах: в группе I в эпителии 32% (n=13) и в строме 20% (n=8); в группе II 26,3% (n=10) и 19% (n=7).
Пациенткам основной группы I с целью коррекции урогенитальных расстройств в виде вагинальной атрофии, подтвержденной результатами сниженного спектра экспрессии рецепторов стероидных гормонов, была назначена терапия синтетическим стероидом с особыми свойствами, позволившим выделить его в отдельный класс так называемой STEAR-терапии, Ливиал® (2,5 мг тиболона) [3].
Респондентам основной группы II лечение урогенитальных расстройств проводилось только с использованием симптоматической терапии: общеукрепляющие, витаминные препараты; местные вагинальные мазевые аппликации.
Больным динамично проводились клинические обследования, включающие осмотр локального гинекологического статуса, молочных желез и оценки степени вагинальной атрофии по шкале D.Barlow. Через 6 мес всем пациенткам проведено контрольное иммуногистохимическое исследование биоптата влагалища.
Полученные результаты свидетельствовали о различных терапевтических эффектах проведенного лечения. Два эстрогенных 3-ОН-метаболита тиболона отвечают за позитивные эффекты на мозг, кости, а также влагалище. Третий ΔD4-метаболит имеет дополнительные к своим прогестагенным эффектам андрогенные свойства, которые отвечают за улучшение настроения и либидо. Учитывая, что прямым эффектом улучшения либидо является изменения степени вагинальной атрофии, в проведенном исследовании данному феномену предавалось важное значение. Пациентки заполняли анкету, в которой отмечали изменения в сексуальной сфере до и после лечения тиболоном. Кром-е того, необходимым условием явился и положительный эффект Ливиала на метаболические изменения в организме женщины. Известно, Ливиал имеет преимущества в виду положительного влияния на уровень триглицеридов и свертываемость крови [4], поскольку у больных с ПОЭС имеется патологическая прибавка массы тела, связанная с нарушением метаболизма липидов и углеводов.
Медианные значения экспрессии Эрab во всех группах, включенных в исследование, составили следующее: экспрессия Эрa в эпителии в группе I определилась значением Ме=7 (6-8), данный показатель приближался по своим диагностическим значениям к группе здоровых женщин (группа III); при этом в группе II, лечение в которой не проводилось тиболоном, обращало на себя внимание отсутствие положительной динамики в экспрессии Эрa. Экспрессия Эрa в строме также определила динамические изменения в группе I: Ме=5 (4-6) Но оставалась достаточно сниженной в группе II (Ме=4 (3-5)).
Изменения были определены и в экспрессии Эрb. Так, в группе I экспрессия эпителиальная и стромальная определилась на уровне Ме=5 (4-6), тогда как в группе II выраженной динамики обнаружено не было: Ме = 3 (2-4). Статистическое сравнение показателей общей (суммирование показателей) экспрессии Эрa и Эрb между группами I и II до и после лечения свидетельствовало о значительном преобладании пациентов с улучшенной экспрессией в группе I по сравнению с группой II (U=4,3; рОценка сексуальной сферы пациенток свидетельствовала о выраженном улучшении либидо у больных группы I. В частности, либидо улучшилось у 76% (n=31) женщин. По сравнению с исходными данными (либидо было снижено у 95% (n=39) пациенток), имелась выраженная положительная динамика. При этом в группе II, по данным анкет, либидо не изменилось у 78% (n=29) респондентов, и только у 13% (n=5) наблюдалось улучшение сексуального здоровья; 11% (n=4) больных не отметили динамики в сексуальном поведении как до, так после лечения.
Достаточно распространенным является мнение, что урогенитальные расстройства (УГР) служат основной причиной снижения сексуальной активности женщин. Эстрогены, прогестерон и андрогены играют интегральную роль в физиологии сексуального желания и поведения [5]. D.R. Rubinow и соавт. [16], продемонстрировавшие своеобразную «модель» выраженной гипоандрогении у женщин, перенесших овариоэктомию, подтверждают феномен развития сексуальной дисфункции в кратчайшие сроки после операции. Эстрогены обеспечивают состояние готовности половых путей к половому акту, в частности активизируют действие вазоактивного кишечного пептида – основного нейромедиатора, обеспечивающего сосудистые и эндотелиальные изменения, приводящие к появлению смазки влагалища. Кроме того, отмечено повышение церебральной возбудимости под воздействием эстрогенов [7]. Эстрогены также повышают уровень церебрального серотонина, заменяя триптофан. Таким образом, яичниковые гормоны влияют на продукцию, высвобождение и поглощение нейротрансмиттеров, также воздействуя на мозговой кровоток [8].
Таким образом, гипоэстрогения, возникшая в ответ на «выключение» функции яичников на фоне тотальной овариоэктомии, является предиктором УГР, одним из патогенетических механизмов которых является изменение экспрессии рецепторов стероидных гормонов. В целом изменения охватывают как эпителий, так и строму слизистой оболочки влагалища. При этом достоверно отмечено, во-первых, снижение экспрессии ЭРb по сравнению с ЭРa, во-вторых, общая тенденция к снижению экспрессии ЭРab в строме (рПовышение уровня экспрессии Эрab, улучшение клинических проявлений вагинальной атрофии и сексуальных дисфункций на фоне медикаментозной терапии Ливиалом можно расценивать как положительный эффект препарата, который может явиться препаратом выбора в качестве медикаментозной терапии УГР у пациенток с ПОЭС.

Литература
1. Krege J.H., Hodgin J.B., Couse J.F. et al. Generation and reproductive phenotypes of mice lacking estrogen receptor beta // Proc. Natl. Acad. Sci. USA. 1998; 95: 15677-15682.
2. Петров С.В., Райхлин Н.Т. Руководство по иммуногистохимической диагностике опухолей человека. Казань, 2004; 456.
3. Kloosterboer Y.J. Tibolone – why is it different? // Clin. Endocrinol. Abstr 11 th World Congr. Gynecol. Endocrinol. 2004; 171.
4. Кузнецова И.В. Гормональная терапия и контрацепция у женщин с избыточной массой тела. М.: 2009; 68.
5. Bachman G. Urogenital ageing: an old problem newly recognized // Maturitas. 1995; 22: Suppl: 1-5.
6. Rubinow D.R., Schmidt P.J. Androgens, brain and behavior // Am. J. Psychiatry. 1996; 153: 76-79.
7. McEwen B.S. Ovarian steroids have diver effects on brain structure and function // The Modern Management of Menopause. 1993; 269-278.
8. Halaris A. Neurochemical aspects of the sexual respons cycle // CNS Spectr. 2003; 8: 3: 211-216.